32 008 (R1883) Evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid

Nr. 2 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 juni 2015

Conform artikel 83 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de Rijkswet) heeft in het jaar 2013 een evaluatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de Onderzoeksraad) plaatsgevonden. De evaluatie was gericht op de doeltreffendheid en doelmatigheid van het functioneren van de Onderzoeksraad. De ingestelde Evaluatiecommissie Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de evaluatiecommissie) bestond uit de volgende leden:

• Mevrouw drs. M. Sint, tevens voorzitter,

• Dr. Ir. A.W. Veenman,

• Prof. Mr. Dr. S. Zouridis, en

• Mr. Dr. P.J.P.M. van Lochem.

De evaluatiecommissie heeft zich laten bijstaan door de algemeen secretaris van het bureau van de Onderzoeksraad en een door de evaluatiecommissie aangewezen onderzoeksbureau, Lysias Consulting Group. Naar aanleiding van de evaluatie stuur ik u hierbij het evaluatierapport toe¹.

Dit is de tweede evaluatie sinds de inwerkingtreding van de Rijkswet per 1 februari 2005. De evaluatiecommissie heeft naar mijn tevredenheid de Onderzoeksraad op doeltreffendheid en doelmatigheid geëvalueerd. In het Besluit instelling Evaluatiecommissie Onderzoeksraad voor veiligheid 2013² is de evaluatiecommissie tevens verzocht om negen aanvullende vragen te betrekken bij de evaluatie. In hoofdstuk 7 van het evaluatierapport beantwoordt de evaluatiecommissie deze vragen.

In het onderstaande wordt eerst op de conclusies en aanbevelingen ingegaan en vervolgens op de negen aanvullende vragen.

Conclusies en aanbevelingen uit het evaluatierapport

Naar aanleiding van het eerste evaluatierapport merkte de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties in 2009 op dat de Onderzoeksraad zijn bestaansrecht als gezaghebbende onderzoeksorganisatie op het gebied van de veiligheid onomstotelijk heeft bewezen.³ De evaluatiecommissie concludeert dat de Onderzoeksraad zich na 2009 verder heeft geprofessionaliseerd en dat aannemelijk is dat de onderzoeken van de Onderzoeksraad bijdragen aan veiligheidswinst. De evaluatiecommissie stelt dus vast dat de Onderzoeksraad doeltreffend opereert. Over de doelmatigheid van de Onderzoeksraad is de conclusie dat het overgrote deel van de capaciteit van de Onderzoeksraad wordt ingezet voor onderzoeken en dat de Onderzoeksraad daarmee op hoofdlijnen doelmatig opereert.

De evaluatiecommissie doet vier aanbevelingen. Deze aanbevelingen, die ik onderschrijf, zijn primair gericht tot de Onderzoeksraad. Het is dan ook aan de onafhankelijke Onderzoeksraad om te bepalen hoe aan de aanbevelingen gevolg wordt gegeven. Ik heb de Onderzoeksraad gevraagd naar een reactie op de aanbevelingen en geef hierna – geparafraseerd – per aanbeveling zijn reactie weer.

Aanbeveling 1 Zorg voor een definitie van het begrip veiligheidswinst en zorg dat veiligheidswinst in de onderzoeken zodanig wordt gedefinieerd dat aannemelijk is te maken of het onderzoek heeft bijgedragen aan veiligheidswinst.

In zijn reactie verwijst de Onderzoeksraad naar de memorie van toelichting bij de Rijkswet, waarin is aangegeven dat indien een onderzoek van de Onderzoeksraad de constatering oplevert van structurele veiligheidstekorten, de Onderzoeksraad moet bezien of hij daarop aanbevelingen kan baseren. Daarbij moet het gaan om «verbeterbare tekorten».⁴ De Onderzoeksraad merkt op dat het begrip veiligheidswinst verwijst naar deze verbeterbare tekorten en dat veiligheidswinst wordt bereikt indien veiligheidsrisico’s zodanig worden beheerst, dat een geconstateerd structureel veiligheidstekort is opgeheven.

De Onderzoeksraad onderschrijft het belang om in elk onderzoek duidelijk aan te geven waaruit de te behalen veiligheidswinst bestaat. Dit krijgt het meest concreet gestalte door het formuleren van aanbevelingen. Opvolging van die aanbevelingen zou moeten leiden tot het wegnemen van de geconstateerde veiligheidstekorten en daarmee tot veiligheidswinst.

Verder meent de Onderzoeksraad dat ook andere partijen dan die waaraan de aanbevelingen zijn gericht een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het behalen van veiligheidswinst, namelijk door het benutten van de inzichten en lessen uit het onderzoek.

De Onderzoeksraad geeft aan zich met de aanbeveling van de evaluatiecommissie gesterkt te zien in zijn streven om bij de onderzoeken nog meer aandacht te besteden aan het expliciteren van de te behalen veiligheidswinst. Naast de gebruikelijke rapportage met aanbevelingen past de Onderzoeksraad steeds vaker ook andere middelen toe om veiligheidswinst te boeken. Hij wijst daarbij op het aangaan van de dialoog met betrokken partijen over de wijze waarop lessen uit een onderzoek concreet vertaald kunnen worden naar acties waarmee die partijen de geconstateerde veiligheidstekorten kunnen opheffen.

Aanbeveling 2 Ontwikkel een systeem van monitoring aan de voorkant ((gemelde) voorvallen), afwegingen (keuze om onderzoek te starten en scope van onderzoek) en aan de achterkant (implementatie aanbevelingen) van het werk van de Raad.

• a) Zorg met dit systeem dat een periodieke analyse van (gemelde) voorvallen inzichtelijk maakt welke ontwikkelingen er zijn in aantal en type voorvallen en ook in de keuzen die de Raad maakt. Dit kan als input worden gebruikt voor zowel nieuwe invalshoeken in onderzoek alsook voor de afweging om nieuwe terreinen te betreden.

• b) Maak de overwegingen om geen onderzoek te doen, expliciet zichtbaar. Benut de monitoring van afwegingen ook om te bevorderen dat onderzoek door de Onderzoeksraad komt in plaats van onderzoek door andere instanties, ter voorkoming van onderzoeksdrukte.

• c) Breng met dit systeem meer structuur en samenhang aan in het monitoren van de implementatie van aanbevelingen zodat resultaten in termen van behaalde veiligheidswinst inzichtelijk wordt gemaakt.

De Onderzoeksraad onderkent het nut van een systeem van monitoring en geeft aan dat op diverse wijzen reeds invulling aan deze aanbeveling wordt gegeven. Wel merkt de Onderzoeksraad op dat het monitoren van de implementatie van aanbevelingen niet alleen een verantwoordelijkheid van de Onderzoeksraad is, maar in de eerste plaats van de partijen aan wie de aanbeveling zijn gericht. Voorts merkt de Onderzoeksraad op dat de vakministers, op grond van artikel 74 van de Rijkswet, de taak hebben om de opvolging van aanbevelingen te monitoren, een standpunt in te nemen en zo nodig maatregelen te nemen.

De Onderzoeksraad neemt kennis van de reactie van geadresseerde partijen op de aanbevelingen en onderneemt in voorkomende gevallen extra activiteiten om de opvolging bij de partijen te bevorderen en daarmee veiligheidswinst te behalen. Ook kan de Onderzoeksraad, op grond van artikel 76 Rijkswet, besluiten een onderzoek in te stellen naar de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van eerdere aanbevelingen van de Onderzoeksraad.

In zijn jaarverslagen maakt de Onderzoeksraad, mede naar aanleiding van de reacties van geadresseerde partijen op aanbevelingen, inzichtelijk hoe het proces rondom opvolging van aanbevelingen van de verrichte onderzoeken is verlopen. De Onderzoeksraad merkt daarbij op dat het behalen van veiligheidswinst in veel gevallen een jaar of langer kan duren en dat het niet in zijn taak besloten ligt om langdurig de opvolging van aanbevelingen van alle onderzoeken te monitoren. Wel geeft de Onderzoeksraad aan de ontwikkelingen in de belangrijkste sectoren waarbinnen hij onderzoek verricht te volgen. Ook daarbij kijkt de Onderzoeksraad naar de wijze waarop partijen met aanbevelingen van de Raad zijn omgegaan. Dit gebeurt onder meer indien de Onderzoeksraad een voorval onderzoekt op een terrein waarop hij eerder al aanbevelingen heeft gedaan.

Aanbeveling 3 Versterk de transparantie van de Raad door naast wat de Raad doet ook waarom de Raad keuzen maakt beter en systematisch zichtbaar te maken in het onderzoeksproces.

• a) Zorg hiermee voor meer robuustheid in de ingezette onderzoeksmethoden als middel om de kwaliteit van analyse verder te verbeteren. Hiervoor is tenminste nodig het eigen kwaliteitshandboek serieus te nemen en in de praktijk toe te passen.

• b) Besteed in onderzoeksvragen, beoordelingskader en conclusies expliciet aandacht aan de mogelijkheid dat culturele factoren onderdeel kunnen uitmaken van achterliggende oorzaken van voorvallen.

• c) Maak in alle rapporten duidelijk hoe de conclusies zich verhouden tot de beantwoording van de onderzoeksvragen en waarom aanbevelingen zich niet richten tot alle in de conclusies genoemde partijen.

De Onderzoeksraad geeft aan deze aanbeveling te omarmen en in lopende onderzoeken reeds met de implementatie hiervan bezig te zijn.

Aanbeveling 4 Maak meer gebruik van sturingsmogelijkheden ter bevordering van doelmatigheid.

• a) Dit kan de Raad doen door prioriteitsafwegingen met betrekking tot volledige onderzoeken versus verplichte kleinere (B-)onderzoeken expliciet te maken.

• b) Het kan hierbij helpen om in focusnotitie of plan van aanpak steeds een begroting op te nemen waarin naast de verwachte periode ook het verwachte totaal aantal onderzoekersdagen is opgenomen.

• c) Evalueer systematisch de doelmatigheid van de inzet in onderzoeken om daar beter op te kunnen sturen.

De Onderzoeksraad geeft aan inmiddels diverse initiatieven te hebben ondernomen om invulling te geven aan deze aanbeveling. Zo wijst de Onderzoeksraad op de inzet van nieuwe instrumenten en methodes (zoals de LEAN-methodiek, het sturen op kengetallen en integrale projectenplanning) die naar zijn oordeel nuttige nieuwe inzichten bieden, de sturingsmogelijkheden verbeteren en de doelmatigheid helpen bevorderen.

Aanvullende vragen

Hierna worden de negen aanvullende vragen die aan de evaluatiecommissie zijn gesteld behandeld. Voor de leesbaarheid worden de aanvullende vragen steeds weergegeven zoals opgenomen in het Besluit instelling Evaluatiecommissie Onderzoeksraad voor veiligheid 2013. Daarna zal telkens (samengevat) de beantwoording van de evaluatiecommissie worden weergegeven en vervolgens mijn reactie.

Vraag 1 Onderzoeksbeperkingen

«In hoeverre zijn de onderzoeksbeperkingen, bedoeld in artikel 1, tweede lid, van de rijkswet, doelmatig en doeltreffend? Daarbij moet onderscheid worden gemaakt naar de verschillende beperkingen zoals die zijn neergelegd in de rijkswet en dient acht te worden geslagen op de aan die beperkingen ten grondslag liggende overwegingen.»

De evaluatiecommissie heeft zich bij de beantwoording van deze vraag beperkt tot de onderzoeksbeperking met betrekking tot onderzoeken naar openbare orde-voorvallen, bedoeld in artikel 1, tweede lid, onder a, van de Rijkswet. Daarbij heeft de evaluatiecommissie zich geconcentreerd op de vraag in hoeverre deze beperking de Onderzoeksraad belemmert in zijn doeltreffend en doelmatig functioneren en hoe een eventuele uitbreiding van het onderzoeksdomein naar openbare orde-voorvallen de doeltreffendheid en doelmatigheid van de Onderzoeksraad zou kunnen bevorderen.

De evaluatiecommissie concludeert dat, zoals zij het formuleert, de logica achter deze onderzoeksbeperking niet overtuigend is aangetoond en dat er in de praktijk van het opereren van de Onderzoeksraad geen belemmeringen zijn aangetroffen voor de verbreding van het onderzoeksterrein met openbare orde-voorvallen. Naar het oordeel van de evaluatiecommissie moet de Onderzoeksraad bovendien in staat worden geacht om ook op het terrein van de openbare orde effectief onderzoek te verrichten. De evaluatiecommissie concludeert dat de beperking van het onderzoeksterrein in de wet dan ook niet nodig is.

Om te bepalen of de onderzoeksbeperking doelmatig en doeltreffend is, is overleg gevoerd met de Onderzoeksraad. Ik zal dat overleg voortzetten en bovendien van gedachten wisselen met andere betrokken partijen, zoals in ieder geval de VNG.

Mijn streven is om, na overleg met genoemde partijen, uw Kamer voor het einde van dit jaar nader te informeren.

Vraag 2 Aantal leden Onderzoeksraad

«In hoeverre is de huidige samenstelling van de Onderzoeksraad voor veiligheid van vijf leden geëigend?»

De evaluatiecommissie stelt dat er geen aanwijzingen zijn dat de huidige werkwijze met drie leden de doelmatigheid en doeltreffendheid van de Onderzoeksraad beperkt. De omvang van de Onderzoeksraad kan volgens de evaluatiecommissie variëren tussen drie en vijf leden.

Op grond van de wet heeft de Onderzoeksraad vijf leden, in de praktijk zijn het er drie. Nu is gebleken dat dat in de praktijk niet tot problemen leidt, zal het wettelijk voorgeschreven aantal leden worden gewijzigd in drie tot vijf leden.

Vraag 3 Benoemingsprocedure leden Onderzoeksraad

«In hoeverre staat de benoemingsprocedure van de leden, inclusief de voorzitter, van de raad de onafhankelijke positie van de raad in de weg?»

De evaluatiecommissie stelt dat de benoemingsprocedure de onafhankelijke positie van de raad niet versterkt, maar daaraan ook niet in de weg staat. Voorts concludeert de evaluatiecommissie dat de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad wordt bepaald door zijn houding en gedrag en dat de benoemingsprocedure daarin geen rol speelt.

Nu de evaluatiecommissie constateert dat de benoemingsprocedure van de leden van de Onderzoeksraad niet in de weg staat aan diens onafhankelijke positie, en de leden van de Onderzoeksraad daarvan met hun onafhankelijke taakvervulling overigens ook blijk geven, kan de bestaande benoemingsprocedure worden gehandhaafd.

Vraag 4 Deelname buitengewone leden raadsvergaderingen

«In hoeverre is de verplichte deelname van buitengewone leden aan raadsvergaderingen wenselijk?»

De evaluatiecommissie concludeert dat verplichte deelname van buitengewone leden aan alle vergaderingen niet wenselijk is, maar dat buitengewone leden wel de mogelijkheid moeten hebben om (ongevraagd) een bijdrage te leveren die verder reikt dan alleen de onderzoeken waarbij zij betrokken zijn.

Voor zover dat niet al volgt uit artikel 6 van de Rijkswet, zal in de Rijkswet worden verduidelijkt dat alle buitengewone leden (ook ongevraagd) aan alle vergaderingen van de Onderzoeksraad kunnen deelnemen.

Vraag 5 Inzagerecht

«Wat zou de kring van personen van het inzagerecht, bedoeld in artikel 56 juncto artikel 48 van de rijkswet, moeten zijn?»

De evaluatiecommissie geeft aan dat in het kader van de evaluatie geen aanwijzingen naar voren zijn gekomen dat de huidige kring van personen met inzagerecht een belemmering vormt.

Nu niet is gebleken dat de huidige kring van personen met inzagerecht een belemmering vormt, kan de bestaande kring van personen met inzagerecht worden gehandhaafd.

Vraag 6 Toezending onderzoeksrapport

«In hoeverre zou een concept van het onderzoeksrapport in alle gevallen in zijn geheel moeten worden toegezonden aan degenen die zijn bedoeld in artikel 48, tweede lid, onder a, of zou ook, indien internationale regelgeving dat toelaat, volstaan kunnen worden met het toezenden van de relevante delen uit het conceptrapport?»

De evaluatiecommissie schat in dat het bijna onmogelijk zal zijn om delen uit het onderzoeksrapport te «knippen» voor separate toezending. Voor geadresseerden, zo betoogt de evaluatiecommissie, is immers juist de samenhang en context van belang. Omdat er een wettelijke verplichting is tot geheimhouding, ziet de evaluatiecommissie niet dat het voorleggen van delen van het rapport op dit punt noodzakelijk is. Overigens heeft de evaluatiecommissie geen gevallen van schending van de geheimhoudingsplicht vastgesteld.

Uit de evaluatie blijkt niet van problemen met het toezenden van het volledige concept van het onderzoeksrapport, zoals artikel 56, eerste lid, Rijkswet voorschrijft. Er is dan ook geen aanleiding om de wet op dit punt aan te passen. Sterker nog, de evaluatiecommissie merkt terecht op dat juist de samenhang en context voor geadresseerden van belang zal zijn. Partiële toezending van het onderzoeksrapport zou het voor geadresseerden moeilijk, zo niet onmogelijk, maken om de samenhang en de context van het rapport te kunnen doorgronden. Nu de evaluatiecommissie bovendien geen gevallen van schending van de geheimhoudingsplicht heeft vastgesteld, lijkt er bovendien geen sprake te zijn van een probleem dat zou moeten worden opgelost met betrekking tot de geheimhouding. Ik ben dan ook niet voornemens de huidige regeling te wijzigen.

Vraag 7 Reactietermijnen op aanbevelingen

«In hoeverre zijn de reactietermijnen, bedoeld in de artikelen 73 en 74 van de rijkswet, doeltreffend?»

Uit de evaluatie blijkt geen eenduidige opvatting over de doeltreffendheid van de termijnen. De termijn van een jaar, zo stelt de evaluatiecommissie, kan ertoe leiden dat een onderzoek «wordt vergeten», maar een snelle reactie is mogelijk «gratuit», in die zin dat partijen dan alleen kunnen zeggen dat ze voornemens zijn iets te gaan doen. De evaluatiecommissie ziet dan ook geen aanleiding om de reactietermijnen aan te passen.

Uit het oogpunt van doeltreffendheid zie ook ik geen aanleiding om de reactietermijnen aan te passen. Wel bestaat er uit anderen hoofde aanleiding om de artikelen 73 en 74 te wijzigen. Zo kent artikel 18, eerste lid, van Verordening (EU) Nr. 996/2010 van het Europees parlement en de Raad van 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart een kortere reactietermijn (namelijk negentig dagen, tegenover respectievelijk een half jaar en een jaar in de artikelen 73 en 74 van de Rijkswet). Ik zal een voorstel voorbereiden waarmee de Rijkswet op dit punt in overeenstemming wordt gebracht met Verordening 996/2010.

Vraag 8 Reactie Minister op aanbeveling aan ander bestuursorgaan

«Moet er in de rijkswet een regeling worden getroffen over een reactie van de Minister op een aanbeveling van de Onderzoeksraad aan een ander bestuursorgaan?»

De evaluatiecommissie constateert dat ministers geen invulling geven aan hun verantwoordelijkheid om te bewaken dat partijen reageren op aanbevelingen. De evaluatiecommissie stelt evenwel vast dat dat de Onderzoeksraad niet belemmert in zijn doeltreffendheid en/of doelmatigheid.

Nu nut en noodzaak van een verplichte reactie van een Minister op een aanbeveling aan een ander bestuursorgaan niet zijn komen vast te staan, zal de Rijkswet op dit punt niet worden gewijzigd. Dit laat onverlet dat in de Rijkswet is bepaald dat ministers een taak hebben bij het bevorderen van de veiligheid naar aanleiding van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad door de opvolging ervan in kaart te brengen.

Vraag 9 Positionering als zelfstandig bestuursorgaan

«In hoeverre staat de huidige positionering als zelfstandig bestuursorgaan het onafhankelijk functioneren van de raad in de weg?»

De evaluatie laat zien dat de positie van de Raad als zelfstandig bestuursorgaan niet in de weg staat aan zijn onafhankelijk functioneren. De status van zelfstandig bestuursorgaan, gekoppeld aan de wettelijke bevoegdheden van de Onderzoeksraad, biedt naar het oordeel van de evaluatiecommissie voldoende garanties voor het onafhankelijk opereren van de Onderzoeksraad.

Uit de eerste evaluatie van de Onderzoeksraad, die in 2008 werd uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, bleek al dat de Onderzoeksraad binnen de gegeven wettelijke kaders onafhankelijk kan opereren.⁵ Die conclusie wordt door deze evaluatiecommissie bevestigd. Er is dan ook geen aanleiding tot het wijzigen van de positionering van de Onderzoeksraad als zelfstandig bestuursorgaan.

Slotoverweging

Zoals ik al aangaf, heeft de evaluatiecommissie naar mijn tevredenheid de Onderzoeksraad op doeltreffendheid en doelmatigheid geëvalueerd. De Onderzoeksraad heeft, getuige zijn reactie, al gevolg gegeven aan de aanbevelingen van de evaluatiecommissie en hij zal ook in de toekomst zijn voordeel kunnen doen met de implementatie van de aanbevelingen.

Uit de evaluatie is gebleken dat er aanleiding is om de Rijkswet op verschillende onderdelen te wijzigen. Ik zal dan ook een daartoe strekkend voorstel van rijkswet voorbereiden. In het kader van de voorbereiding van dat voorstel zal tevens worden bezien of het wenselijk is om de in de rijkswet neergelegde onderzoeksbeperking ten aanzien van openbare orde-aangelegenheden te schrappen.

De Minister van Veiligheid en Justitie, G.A. van der Steur

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 Stcr. 2013, nr. 3945.

3 Kamerstuk 32 008 (R1883), nr. 1.

4 Kamerstuk 28 634, nr. 3, blz. 12.

5 Kamerstuk 32 008 (R1883), nr. 1.