31 936 Luchtvaartbeleid

Nr. 117 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 23 oktober 2012

De Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) heeft mij de resultaten van de vierjaarlijks evaluatie van de veiligheid van de burgerluchtvaart in Nederland aangeboden, zoals vastgelegd in het Koninklijk Besluit 2008–38, dd. 17 januari 2008.

Bijgesloten doe ik u toekomen de betreffende rapporten, te weten «Veiligheid van de burgerluchtvaart in Nederland anno 2011» (Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium) en «Remmende voorsprong» (DEGAS) en de aanbiedingsbrief *).

DEGAS doet in totaal 15 aanbevelingen. De aanbevelingen zijn verschillend van karakter, maar betreffen het managen van de veiligheid en de wijze waarop het ministerie stuurt op veiligheid. Uiteraard geef ik daarom graag mijn zienswijze op deze aanbevelingen.

Volledigheidshalve zal ik de aanbevelingen voluit in de tekst opnemen gegroepeerd naar onderwerp.

Mondiaal staat de luchtvaart voor een grote uitdaging, te weten de introductie van veiligheidsmanagementsystemen (VMS). VMS is een benadering van het beheer van veiligheidsrisico's, die een systematische aanpak van het beheer van veiligheid, met inbegrip van de nodige organisatorische structuren, verantwoordelijkheden, beleid en procedures omvat.

Dit geschiedt gefaseerd en naast de ICAO (International Civil Aviation Organisation) geeft ook de EASA (European Aviation Safety Agency) richtlijnen voor deze systemen.

In Europa gebruiken luchtverkeersleiding en luchthavens al zeven jaar verplicht een VMS.

Wellicht de grootste uitdaging waar alle partijen in de luchtvaart voor staan is het meetbaar maken van de veiligheid. Nederland stemt dit af met EASA.

Het aantal ongevallen is (gelukkig) dermate laag dat hierop nauwelijks nog valt te sturen. Het huidige ongevallencijfer voor Europa is 0,16 fatale ongevallen per miljoen vluchten.

Aanbeveling 2. Een doelstelling is om te behoren tot de top van de wereld qua veiligheid. Deze doelstelling is niet specifiek, omdat niet duidelijk wat de top is en hoe dit wordt gemeten. Bovendien zijn de doelen geformuleerd in de beleidsagenda Luchtvaartveiligheid 2011–2015 niet altijd SMART geformuleerd. Aanbevolen wordt om beter meetbare doelstellingen op te nemen in het luchtvaartveiligheidsbeleid en om alle doelen SMART te formuleren.

Aanbeveling 3. Volgens het Nederlandse beleid wordt een balans gezocht tussen veiligheid die verder gaat dan de afgesproken standaarden en andere belangen. Aangezien Nederland streeft naar een toppositie qua veiligheid, is het belangrijk om aan te geven welk gewicht moet worden toegekend aan verdergaande veiligheid in deze afweging.

Aanbeveling 8. Veiligheidsprestatie-indicatoren vormen een essentiële schakel in een goedwerkend veiligheidsmanagementsysteem en bij de vaststelling van het veiligheidsniveau in Nederland. Gezien het wezenlijke belang van veiligheidsprestatie-indicatoren bij de toetsing van de goede werking van het veiligheidsmanagementsysteem wordt aanbevolen om een actieve bijdrage te leveren om te komen tot een internationaal overeengekomen set van veiligheidsprestatie-indicatoren.

Het is niet eenvoudig om aan te geven op welke veiligheidsindicatoren moet worden gestuurd.

In Nederland is bijvoorbeeld het aantal vogelaanvaringen een potentiële indicator voor één aspect dat de veiligheid bedreigt. Maar dat speelt vooral rond Schiphol. Welke indicator hanteer je dan rond Maastricht? Dit dilemma wordt wereldwijd erkend en leidt tot talloze discussies. Daarbij speelt dat Nederland zich dan ook moet uitspreken over de aanvaardbaarheid van bijvoorbeeld 4 vogelaanvaringen per 10 000 vliegbewegingen.

Het zoeken naar de juiste indicatoren en daarmee de verantwoordelijkheid dragen dat dit cijfer acceptabel is maar ook voldoende uitdaging voor de toekomst biedt, vergt nog enige tijd.

Aanbeveling 1. Het Nederlandse luchtvaartbeleid en de bijbehorende doelstellingen worden geschetst in een aantal documenten. Hierdoor ontstaat een versnipperd beeld. Aanbevolen wordt om eenduidig het veiligheidsbeleid met bijbehorende doelstellingen te formuleren.

Nederland beschikt reeds sinds 2011 over een Luchtvaartveiligheid programma (State Safety Programme) voor het gehele Koninkrijk en voldoet daarmee aan de ICAO richtlijnen. Voortschrijdend inzicht maakt evenwel duidelijk dat oude veiligheidsdocumenten moeten worden ingetrokken en nieuwe EASA programma’s dienen te worden uitgevoerd.

Het Luchtvaartveiligheid programma zal daarom worden aangepast en samengevoegd met andere veiligheidsdocumenten.

Aanbeveling 4. In Nederland is ervoor gekozen om het opstellen van regelgeving volledig bij DGLM te beleggen. Het is dan noodzakelijk te borgen dat hiervoor voldoende deskundigheid aanwezig is. Aanbevolen wordt om te borgen dat DGLM over voldoende praktische deskundigheid kan beschikken om de regelgevingstaken naar behoren te kunnen uitvoeren. Tevens wordt aanbevolen om samenwerking binnen het ministerie van Infrastructuur en Milieu te bevorderen zodat optimaal gebruik wordt gemaakt van de kennis die binnen het ministerie aanwezig is. DGLM en IVW hebben immers samen een rol bij het realiseren van de strategische doelstelling.

Aanbeveling 5. Het is onbekend wat de implicaties van een verdere reductie in personeel en kennis bij DGLM zijn voor het halen van de doelstellingen. Aanbevolen wordt om een analyse te maken van deze voorgestelde reductie en de effecten daarvan op de veiligheid.

Aanbeveling 6. Het is onbekend wat een verdere reductie in personeel en kennis bij IVW voor een effect gaat hebben op het uitvoeren van de taken van IVW. Als onderdeel van veiligheidsrisicobeheersing, zou bij wijzigingen, bijvoorbeeld een reductie in personeel of een vermindering van ruimte om te werken aan competenties, een analyse gemaakt dienen te worden van de veiligheidseffecten. In het geval van een negatief effect, zouden ermitigerende maatregelen moeten worden voorgesteld. Dit is bij IVW niet gedaan. Daarmee is het in strijd met de principes van veiligheidsmanagement. Het verdient de aanbeveling om dit alsnog te doen. Tevens wordt aanbevolen om in de toekomst bij significante wijzigingen voordat de wijziging wordt ingevoerd een dergelijke analyse te maken.

Tegelijkertijd met de introductie van VMS staat de Nederlandse overheid voor de uitdaging efficiënt en effectief te werken. Het ministerie voert een personeelsreductie door en herverdeelt de beleidstaken. Alle beleidstaken zijn inmiddels ondergebracht bij het Directoraat-generaal Bereikbaarheid en alle taken van de IVW zijn ondergebracht bij de Inspectie Leefomgeving en Milieu (ILT).

Uiteraard mag een dergelijke ingreep geen negatieve consequenties hebben voor de luchtvaartveiligheid en de beschikbaarheid van specialistische kennis. Ik ben er van overtuigd dat de luchtvaartveiligheid gewaarborgd is en dat voldoende kennis aanwezig is. Bij organisatorische veranderingen in de toekomst zal, als onderdeel van veiligheidsmanagement, de impact hiervan op de veiligheid in de afweging worden meegenomen.

VMS en het meetbaar maken van de veiligheid vormen de nieuwe ingrediënten van het toezicht.

Het toezicht in de luchtvaart bestaat nu uit systeemtoezicht. Reeds in de jaren negentig van de vorige eeuw werden alle luchtvaartorganisaties verplicht een kwaliteitsmanagementsysteem (QMS) te introduceren. Het toezicht bestaat uit bedrijfsaudits en daarbij behorende reality checks – inspecties om te controleren wat in de bedrijfsaudit is geconstateerd ook wordt uitgevoerd.

Aanbeveling 7. Het toezicht gaat zich in toenemende mate richten op de goede werking van veiligheidsmanagementsystemen. Hierdoor krijgen

veiligheidsprestatie-indicatoren, veiligheidscultuur en on-desk-inspecties

een prominentere rol. Door het afsluiten van conventanten met

sectorpartijen wil IVW de inspecteurs effectiever inzetten. Met deze

nieuwe manier van toezicht is nog weinig ervaring. Het is dus de vraag of

deze nieuwe systematiek gaat werken. Daarom wordt aanbevolen om een

risicoanalyse te maken van deze nieuwe systematiek. Bovendien wordt

aanbevolen om het aantal systeeminspecties te handhaven op het huidige

niveau totdat deze nieuwe systematiek zich heeft bewezen.

Het toezicht op VMS wordt vooralsnog toegepast naast het toezicht op QMS, middels bedrijfsaudits en inspecties.

Zodra VMS goed functioneert zal dit zeker leiden tot een reductie in de omvang van de bedrijfsaudits en vermindering van het aantal inspecties. Ervaring met de bijdrage van convenanten dient hierin nog te worden opgedaan.

Aanbeveling 15. Ga na of hoogwaardige deskundigheid relatief goedkoop kan worden ingehuurd. Het Veiligheidsonderzoek Luchtvaart Nederland (VON) is bezorgd over het feit dat systeemtoezicht wordt uitgebreid ten koste van on-site toezicht, zonder degelijke onderbouwing. In andere Europese landen is voor het onmisbare on-site toezicht door deskundige vluchtinspecteurs gebruik gemaakt van recent gepensioneerde verkeersvliegers. Het lijkt de moeite waard de ervaring daarmee in kaart te brengen en te bezien of deze aanpak ook in de Nederlandse situatie kan helpen de afname van inhoudelijke expertise bij ILT te compenseren.

DEGAS sluit niet uit dat voor het uitvoeren van inspecties de noodzakelijke hoogwaardige deskundigheid relatief goedkoop kan worden ingehuurd. Ik deel die mening, waarbij ik wel wil aantekenen dat het aantal vluchtinspecties kan worden gereduceerd.

In deze context wil ik ook wijzen op de acties die voortvloeien uit een bezoek van de Federal Aviation Administration (FAA) uit de Verenigde Staten aan de ILT. Daarbij zijn vragen gesteld over de interpretatie en doorwerking van de ICAO-voorschriften in de Europese regelgeving met betrekking tot vluchtinspecties en certificering. Naar aanleiding daarvan voert EASA overleg met de FAA over de Europese interpretatie om eventuele repercussies van de FAA te voorkomen. Door de ILT zijn (vooruitlopend) daarop acties ingezet zodat ruimschoots aan de Europese voorgeschreven standaarden zal worden voldaan. De beschikbaarheid over het aantal inspecteur-vliegers met specifieke vliegtuigtype bevoegdheden zal worden uitgebreid, waarbij gebruik gemaakt wordt van andere Europese overheden en/of gepensioneerde vliegers. De FAA heeft positief gereageerd op de genomen maatregelen.

Aanbeveling 14. Bekijk of sommige taken beter elders kunnen worden ondergebracht. Zo is op het gebied van helikopteroperaties veel kennis aanwezig bij de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA). Wellicht is samenwerking mogelijk.

Hoogwaardige kennis van de luchtvaart is soms ook bij andere ministeries aanwezig. DEGAS noemt als voorbeeld kennis op het gebied van helikopteroperaties die ook bij de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) aanwezig is. In lijn met deze aanbeveling wordt reeds jarenlang nauw samengewerkt met de MLA en deze samenwerking zal de komende jaren nog intensiever worden.

Aanbeveling 9. Omdat meer verantwoordelijkheid bij de sector komt te liggen wordt veiligheidscultuur een belangrijke element van goed veiligheidsmanagement. Daarmee wordt het belangrijk toezicht te houden op de veiligheidscultuur. Toezicht op de veiligheidscultuur is lastig omdat het moeilijk is de veiligheidscultuur van een organisatie te meten. Bovendien is er geen norm beschikbaar die stelt wanneer een veiligheidscultuur goed is. Daarnaast is niet bekend hoe je de veiligheidscultuur van een organisatie kunt verbeteren. Aanbevolen wordt om een actieve bijdrage te leveren aan een systematiek voor het meten en verbeteren van de veiligheidscultuur.

Uit het bovenstaande mag blijken dat de luchtvaart met de introductie van VMS voor grote uitdagingen staat. Maar belangrijker nog dan de introductie van nieuwe veiligheidssystemen is de cultuurontwikkeling die moet plaatsvinden.

Een leidinggevende in de luchtvaart, ongeacht overheid of luchtvaartonderneming, moet zijn of haar verantwoordelijkheid met betrekking tot de veiligheid actief uitdragen. Evengoed is het noodzakelijk dat een medewerker een gevaarlijke situatie meldt zonder schaamte of angst voor represailles.

Veiligheidscultuur is daarmee de belangrijkste ontwikkeling voor de luchtvaart. Het meten van zo’n veiligheidscultuur is moeilijk, maar mijn ministerie heeft daar reeds ervaringen mee opgedaan. Goede interviewtechnieken, toegepast door ervaren auditeurs, verschaffen inzicht. De in de Beleidsagenda Luchtvaartveiligheid 2011–2015 opgenomen enquête meldingsbereidheid biedt inzicht in de stand van zaken.

Aanbeveling 10. Door de schaarste van ongevallen en ernstige incidenten kunnen piekbelastingen ontstaan bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid indien zich een ernstig incident of ongeval voordoet. Hierdoor is het met de huidige capaciteit niet mogelijk bij verkorte onderzoeken een analyse uit te voeren. Aanbevolen wordt te onderzoeken of samenwerking met

andere Europese landen op het gebied van ongevallenonderzoek zou

kunnen leiden tot een betere verdeling van de werkbelasting.

Aanbeveling 11. Rapporten van andere (buitenlandse) onderzoeksraden worden niet routinematig door het ministerie van Infrastructuur en Milieu

geraadpleegd, hoewel deze rapporten belangrijke conclusies en

aanbevelingen voor Nederland kunnen bevatten. Aanbevolen wordt om

systematisch kennis te nemen van onderzoeksrapporten van de

belangrijkste onderzoeksraden en vast te stellen of de daarin gegeven

aanbevelingen ook relevant zouden kunnen zijn voor het ministerie van

Infrastructuur en Milieu of andere Nederlandse partijen.

Naast verdere groei in de luchtvaart die gepaard moet gaan met een nog veiligere luchtvaart, is blijvende aandacht noodzakelijk voor het onderzoeken van incidenten en ongevallen om daar weer van te leren.

Daarbij staat de «waarom-vraag» centraal. Onderzoek moet zich niet richten op het uitspreken van schuld, maar moet het «waarom» onderzoeken van de kleinste «gevaren» die hebben bijgedragen tot het ongeval.

De ICAO ziet dit als essentieel onderdeel van de introductie van VMS.

Uiteraard moet derhalve het ongevallenonderzoek mede hierop worden ingericht. Samenwerking met buitenlandse autoriteiten is een vereiste. Kennis en capaciteit kunnen hierdoor worden gedeeld.

Nederland treedt hierin niet solistisch op. Europese samenwerking is voor de hand liggend. Mijn ministerie zal zich hiervoor inzetten en zich actief inzetten om uitwisseling van ervaringen via EASA en ICAO te bevorderen.

Aanbeveling 12. De analyse van voorvallen is een essentieel element in de terugkoppellus, maar functioneert op dit moment nog onvoldoende. Het is belangrijk dat het ABL analyses maakt en terugkoppelt naar de sector. Om dit te bewerkstelligen moet het ABL actief werken aan het verbeteren van

ECCAIRS en moet de sector betere kwaliteit informatief leveren. In dit

verband wordt aanbevolen om de terms of reference van het Casusoverleg aan te passen zodat overleg frequenter zal plaatsvinden en resultaten van overleg beter zichtbaar worden. Veelvuldiger overleg en vergroting van de zichtbaarheid kunnen bijdragen aan het wegnemen van het wantrouwen tussen partijen.

Luchtvaartvoorvallen worden door de Inspectie geregistreerd en waar mogelijk geanalyseerd.

Deze activiteiten zijn van groot belang voor een goed Luchtvaartveiligheid programma. De registratie van dergelijke voorvallen zouden een aanwijzing kunnen opleveren voor de veiligheidsindicatoren waarover ik hierboven schreef. De verwachtingen zijn (inter)nationaal hooggespannen. De aantallen zijn overweldigend, alleen al in 2011 waren er in Nederland 10 778 meldingen. De classificatie van voorvallen is soms moeilijk.

Ik ben voorstander van een goed overleg in Nederland met alle betrokkenen. Indien noodzakelijk moet dit frequenter plaatsvinden. Voor de analyse van voorvallen wil ik een intensieve samenwerking binnen Europa – EASA.

Aanbeveling 13. Verlos ILT van taken die te maken hebben met handhaving van regelgeving op het gebied van passagiersrechten en geluidsbelasting en zet de vrijgekomen capaciteit in voor luchtvaartveiligheid. Dit vraagt om aanpassing van beleid en meer oplossingsgerichte regelgeving, die ook positief kunnen uitpakken voor passagiersrechten en geluidshinder.

DEGAS stelt voor taken die niet primair te maken hebben met veiligheid elders onder te brengen. Volgens DEGAS vraagt dit om aanpassing van beleid en meer oplossingsgerichte regelgeving. Voor wat betreft de passagiersrechten ben ik het hier maar gedeeltelijk mee eens. De ILT is op basis van haar functie van toezichthouder zeer geschikt voor de handhaving van de passagiersrechten. De ILT is bij uitstek in staat af te wegen of de veiligheid een beroep op buitengewone omstandigheden rechtvaardigt. Hiertoe dient de regelgeving nadrukkelijk de ruimte te bieden. Ik zal mij bij de herziening van de Verordening (EG) nr. 261/2004 dan ook inzetten voor een verduidelijking van het begrip buitengewone omstandigheden.

Ook voor de handhaving van geluid is sprake van een controle op de balans milieu-veiligheid en is de ILT de meest aangewezen instantie voor deze controle en onafhankelijke rapportage.

Tijdelijke instelling van DEGAS

Het hoofdaandachtsgebied van DEGAS was het kritisch volgen van en adviseren over de ontwikkeling van het veiligheidsmanagement binnen het Nederlandse luchtvaartsysteem, mede in het licht van de internationale ontwikkelingen. Over deze adviezen en mijn reactie hierop heb ik u de afgelopen 4 jaren geïnformeerd, met uitzondering van mijn reactie op het advies: Veiligheid als deel van het geheel. Dit advies over «externe veiligheid» en in bijzonder de vraag om te komen tot een herziene invulling van het groepsrisicobeleid rondom Schiphol, maakt onderdeel uit van de nog lopende uitwerking van de Alderstafel-afspraken.

DEGAS en haar commissieleden hebben op constructieve wijze de rol van tijdelijk ingesteld onafhankelijk adviescollege ingevuld. Ik ben van mening dat de door haar uitgebrachte adviezen hebben bijgedragen aan het verbeteren van de veiligheid in het Nederlandse luchtvaartsysteem.

Met het uitbrengen van dit laatste advies is DEGAS klaar. In lijn met het Kabinetsbeleid om het aantal raden en commissies te verminderen is besloten om DEGAS te los te koppelen van het ministerie.

Dat de leden van DEGAS hebben besloten om zelfstandig als adviesgroep te willen blijven functioneren beoordeel ik positief. Dit biedt de mogelijkheid om DEGAS in de toekomst op ad hoc basis in te schakelen voor een beleidsadvies. De opgebouwde kennis blijft behouden en beschikbaar.

Alles overziende ben ik tevreden met het rapport van DEGAS en het onderliggende rapport van het NLR. Het geeft aan dat de Nederlandse luchtvaart veilig is. Terecht wijst het u en mij op het gevaar van de «remmende voorsprong». Ik wil mij inzetten om die voorsprong niet «remmend» te laten zijn.

De staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, J. J. Atsma

*) Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer