29 984 Spoor: vervoer- en beheerplan

Nr. 786 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 juni 2018

Tijdens het Algemeen Overleg Spoor van 6 juni 2018 (Kamerstuk 29 984, nr. 784) heb ik toegezegd u voor het AO Spoorveiligheid van 28 juni 2018 een analyse toe te zenden van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) over stoptonend sein-passages (STS-passages). Bijgaand treft u deze analyse aan¹.

De directe aanleiding van de analyse betreft de STS-passages die zich bij Keolis hebben voorgedaan sinds de nieuwe dienstregeling per december 2017 van start is gegaan. Het gaat om negen STS-passages, waarvan er zich zeven hebben voorgedaan in het nieuwe concessiegebied (Zwolle-Enschede) en twee op het traject Zutphen-Hengelo.

Voordat ik specifiek op bovengenoemde STS-passages en de analyse van de ILT inga, hecht ik eraan de generieke aanpak met betrekking tot het voorkomen van STS-passages neer te zetten.

STS-passages

Bij STS-passages wordt door een stoptonend sein gereden, dit is vergelijkbaar bij het rijden door een rood stoplicht. Dit kan een gevaarlijke situatie veroorzaken, maar dat is gelukkig niet altijd het geval. Het voorkomen van STS-passages, evenals het analyseren en leren van de passages die zich voordoen heeft al jarenlang prioriteit. Het aantal STS-passages is in het afgelopen decennium sterk verminderd en lijkt zich nu te stabiliseren op een niveau van ongeveer net boven de 100 STS-passages per jaar. De verantwoordelijkheid voor het voorkomen en aanpakken van STS-passages ligt primair bij de spoorwegondernemingen. De ILT ziet hierop toe.

In het kader van het zogenaamde STS-verbeterprogramma wordt al een geruim aantal jaren gewerkt aan het verder terugdringen van STS-passages en de daaraan verbonden risico’s. De uitvoering van het STS-verbeterprogramma wordt aangestuurd door een stuurgroep waarin vertegenwoordigers van de spoorbranche zijn verenigd, onder leiding van ProRail en in aanwezigheid van het ministerie en de ILT.

Maatregelen in het STS-verbeterprogramma zijn:

• 1. Het verminderen van de kans op een rood sein, door conflictvrij plannen (en behouden) van de dienstregeling.

• 2. Het verminderen van de kans op een STS-passage. Bijvoorbeeld door de verdere implementatie van ATB-Vv², door verdere verbetering van de alertheid van machinisten en door implementatie van het waarschuwingssysteem ORBIT³ en door verzwaring van het zogenaamde remcriterium⁴.

• 3. Het verminderen van de kans op een ongeluk in het geval er toch een STS-passage plaatsvindt, bijvoorbeeld door de verdere implementatie van ATB-Vv en door verzwaring van het remcriterium.

Al deze verbetermaatregelen worden spoorsector-breed geïmplementeerd, inclusief de regionale spoorwegondernemingen, hetgeen zal bijdragen aan het veiligheidsniveau op het Nederlandse spoorwegnet.

Daarnaast hanteert de ILT als toezichthouder een werkwijze waarbij zij erop toeziet dat er op risicovolle momenten extra aandacht en inzet is ter voorkoming van STS-passages. De aanvang van een nieuwe concessie gaat gepaard met een verhoogd risico vanwege bijvoorbeeld nieuw materieel en mogelijk nieuw personeel dat minder bekend is met de trajecten en de bij de onderneming gehanteerde processen. De ILT voert om deze reden bij de start van een nieuwe concessie standaard een audit uit op de wijze waarop een spoorwegonderneming de risico’s op een STS-passage inschat en beheerst. Ook voert de ILT een audit uit op de opleiding van machinisten. Ondanks deze uitgebreide aandacht kan niet worden uitgesloten dat STS-passages zich toch voordoen. Dat geldt niet alleen voor nieuwe vervoerders en nieuwe concessies, maar ook voor vervoerders die al langer op een bepaald traject rijden.

Wanneer zich een STS-passage voordoet, is elke spoorwegonderneming wettelijk verplicht de feitelijke informatie ten behoeve van een analyse aan te leveren bij de ILT. Dit is van belang, omdat de ILT voor iedere afzonderlijke STS-passage mede op basis hiervan bepaalt of aanvullende acties van een spoorwegonderneming, ProRail of van de ILT zelf nodig zijn. Op deze wijze wordt geleerd van incidenten om deze in de toekomst te voorkomen. Voor de verbetering van de spoorveiligheid is dit van groot belang. In voorkomende gevallen heeft de inspectie de bevoegdheid om tegen individuele machinisten of ondernemingen maatregelen te nemen, zoals het schorsen van de machinistenvergunning. Dit is in het recente verleden (bij andere spoorwegondernemingen) enkele malen gebeurd. Jaarlijks voert de ILT een analyse uit en rapporteert zij over STS-passages, het risico en achterliggende oorzaken, zodat maatregelen landelijk bekend worden en daar waar nodig spoorsector-breed worden doorgevoerd. Tevens kan het toezicht daarop worden ingericht.

In de brief aan uw Kamer van 29 juni 2017, Kamerstuk 29 893, nr. 213, bent u geïnformeerd over een onderzoek dat de inspectie uitvoert naar de vakbekwaamheid van machinisten. Onderzocht wordt de aanname, inhuur, opleiding en vakinhoudelijke begeleiding van machinisten bij een representatief deel van de spoorvervoerders. In dit onderzoek wordt tevens betrokken tegen welke problemen spoorwegondernemingen op dit punt aanlopen bij de start van een nieuwe concessie. De rapportage van dit onderzoek zal naar verwachting in het derde kwartaal aan uw kamer worden gezonden.

STS-passages Zwolle-Enschede en Zutphen-Hengelo

De analyse naar de STS-passages op het traject Zwolle-Enschede illustreert dat de aanvang van een nieuwe concessie vraagt om verhoogde aandacht ten aanzien van het voorkomen van STS-passages. Het is wenselijk als bij de aanbesteding rekening wordt gehouden met de omstandigheden (zoals wijziging spoorweginfrastructuur, aantrekken van nieuwe machinisten en nieuwe spoorvoertuigen) die van invloed zijn op een soepele overgang van de concessie. Daarnaast is het van belang dat een nieuwe vervoerder voldoende tijd heeft om zich hierop voor te bereiden. Uit de door ILT uitgevoerde analyse blijkt echter dat bij de overgang van een concessiegebied de voorbereidingstijd voor de nieuwe vervoerder kort is. Verder komt uit de analyse naar voren dat STS-passages zich in het bijzonder hebben voorgedaan bij het vertrekproces en bij piekmomenten die de aandacht vragen van de machinist. Keolis, een organisatie die in korte tijd een sterke organisatiegroei heeft meegemaakt, heeft nieuwe machinisten op dit traject moeten inzetten, omdat de machinisten die op die trajecten reden ervoor kozen bij NS te blijven werken.

Conform de eerder geschetste aanpak, heeft de ILT in 2017 met Keolis gesprekken gevoerd voor aanvang van de nieuwe concessie. Deze gesprekken hebben geleid tot een aanpassing van de identificatie en analyse van potentiële risico’s en het nemen van aanvullende maatregelen om deze risico’s te beheersen. Met betrekking tot de opleiding van de machinisten heeft de ILT een audit en een steekproef uitgevoerd op de aanname en de opleiding van nieuwe machinisten. Naar het oordeel van de ILT was er bij Keolis voldoende aandacht voor deze aspecten.

Keolis heeft na het plaatsvinden van de STS-passages deze gemeld en de benodigde informatie aan de ILT toegezonden. In reactie op de incidenten heeft Keolis adequate maatregelen genomen om het aantal STS-passages terug te dringen. Daar heeft de ILT actief op toegezien. Gelet op de genomen maatregelen en de aard van de STS-passages is er voor ILT geen aanleiding geweest om verdere maatregelen te overwegen. De ILT blijft in gesprek met Keolis om de STS-passsages terug te dringen. De ILT houdt de situatie nauwlettend in de gaten.

Zoals in het Algemeen Overleg Spoor van 6 juni jl. ter sprake is gekomen gaat het hier om spoorverbindingen waarvoor de provincie Overijssel als concessieverlener verantwoordelijk is. Vanuit het rijk worden kaders gesteld om de veiligheid op het spoor te borgen, waaraan de provincies gebonden zijn. De decentrale concessieverleners kunnen wel kwaliteitseisen stellen, zoals over frequentie en stiptheid. Het is aan de ILT om te beoordelen of dit een spanning oplevert met de gewenste veiligheid en of er noodzaak is om eventuele maatregelen te nemen. Dit neemt niet weg dat een spoorwegonderneming er te allen tijde voor moet zorgen dat de veiligheid niet in het gedrang komt, zoals het lid Laçin ook in zijn aangehouden motie (Kamerstuk 29 984, nr. 773) onderstreept.

Ten slotte

Het terugdringen van STS-passages vraagt en krijgt continue aandacht van de ILT en de spoorwegondernemingen. De bijgevoegde analyse en de eventuele verbeterpunten die hieruit volgen zijn hier onderdeel van. Ik hecht eraan dat spoorwegondernemingen, op basis van onder andere de betrokkenheid, analyses en aanbevelingen van de ILT, hier maximaal lering uit trekken. Ik heb er vertrouwen in dat deze werkwijze, als ook de bijdrage van het STS-verbeterprogramma, hier afdoende zorg voor draagt.

Aanvullend heb ik de ILT gevraagd mij specifieke aanbevelingen te doen gericht op het beperken van mogelijke veiligheidsrisico’s gerelateerd aan de overgangsperiode tussen twee concessiehouders. Bij deze aanbevelingen zal ik ook de uitkomsten betrekken van het onderzoek dat Keolis zelf laat uitvoeren naar de recente STS-passages. In het najaar zal ik u hierover schriftelijk informeren.

De ILT is dan graag bereid om uw Kamer in een technische briefing nader te informeren.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat, S. van Veldhoven-van der Meer

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 Automatische Trein Beïnvloeding Verbeterde versie.

3 Oogst Remcurve Bewaking In Trein.

4 Bij het remcriterium gaat het om de mate waarmee door de machinist een remming wordt ingezet, bijvoorbeeld na het passeren van een geel sein. Door het remcriterium te verzwaren moet de machinist zwaarder remmen en wordt voorkomen dat treinen met hoge snelheden een rood sein passeren.