29 893 Veiligheid van het railvervoer

Nr. 178 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 26 november 2014

Bij brief van 27 oktober 2014 (Kamerstuk 29 893, nr. 174) heb ik u bericht dat er aanleiding was om een nadere analyse uit te voeren op een aantal gegevens uit het jaarverslag 2013 van de Nationale Veiligheidsinstantie Spoor (NSA), dat ik u op 30 september 2014 toezond (Kamerstuk 29 893, nr. 173). Hierbij bied ik u het jaarverslag opnieuw aan, dat na de nadere analyse door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) in samenspraak met ProRail op een aantal onderdelen is aangepast¹. Voor de aanpassingen die zijn aangebracht, verwijs ik u naar de bijlage bij deze brief. Bovenal hecht ik er aan te benadrukken dat de cijfers die in het jaarverslag worden gepresenteerd, consistent en controleerbaar moeten zijn. Ik betreur het dat het proces zo is gelopen dat u nu pas het definitieve rapport ontvangt.

De ILT evalueert en verbetert op dit moment de werkprocessen en kwaliteitsborging om te voorkomen dat in de toekomst twijfels kunnen ontstaan over de gegevens in het jaarverslag. Daarnaast hebben ILT en ProRail inmiddels nadere afspraken gemaakt over de samenwerking en de structurering van de reguliere afstemming over de interpretatie van definities en het gebruik van diverse bronnen en cijfers.

Resultaat nadere analyse

De ILT en ProRail hebben bij de totstandkoming van het jaarverslag regelmatig contact om informatie te delen en cijfermatige verschillen te analyseren. De oorzaak van deze verschillen in cijfers is gelegen in het feit dat de ILT onder meer gebruik maakt van bronnen waarover ProRail niet beschikt. Een voorbeeld hiervan zijn de veiligheidsjaarverslagen van een aantal spoorwegondernemingen die, aangezien deze verslagen bedrijfsvertrouwelijke informatie bevatten, niet aan ProRail worden overlegd.

Bij het opstellen van het jaarverslag wordt verder gebruik gemaakt van de definities van de European Railway Agency. Het verschil in cijfers wordt daarnaast veroorzaakt door een andere interpretatie van deze definities door verschillende partijen. De afstemming tussen ProRail en de ILT is er op gericht deze verschillen te verklaren en te onderbouwen.

Uit de analyse van de ILT is gebleken dat de afstemming van cijfers dit jaar, in tegenstelling tot voorgaande jaren, onvoldoende gestructureerd is verlopen, wat er toe heeft geleid dat eerdere signalen van ProRail over inconsistentie in gegevens door de ILT niet zijn opgepakt. Het interne ILT proces voor de totstandkoming van het jaarverslag bleek onvoldoende checks en balances te bevatten. Hierdoor zijn in het jaarverslag op een aantal onderdelen cijfers opgenomen die niet door ProRail werden herkend. ILT neemt naar aanleiding hiervan maatregelen, om dit proces weer gestructureerd te laten verlopen.

Na de analyse is het nodig gebleken het jaarverslag op een aantal punten aan te passen. De wijzigingen zijn zowel tekstueel als cijfermatig van aard.

De belangrijkste wijzigingen zijn:

• het eerder door de ILT vermelde aantal zelfdodingen (220) bevatte een aantal dubbeltellingen. In 2013 waren er 199 zelfdodingen op het spoor te betreuren;

• het oordeel over het halen van de doelstelling bij «aantal relevante ontsporingen» is gewijzigd van «gehaald» naar «niet gehaald». Door het bijstellen van de cijfers is op diverse plaatsen ook de bijbehorende indicator doorgerekend;

• het bijstellen van de FWSI² onder reizigers van «gehaald» naar «niet gehaald» omdat dit jaar de invloed van het ongeluk in Amsterdam Westerpark doorwerkt in de gewogen gemiddelden;

• het wijzigen van het aantal goederenvervoerkilometers van 6,9 naar 11 miljoen kilometers. ILT en ProRail hanteerden hiervoor afwijkende bronnen en benaderingen. De nadere analyse van de ILT in combinatie met de gegevens van ProRail leidde tot het nieuwe getal. In de toekomst zullen ILT en ProRail gebruik maken van eenduidige bronnen.

Ik heb er vertrouwen in dat de maatregelen die de ILT neemt ertoe leiden dat het jaarverslag van de Nationale Veiligheidsinstantie Spoor op een zorgvuldige en correcte wijze tot stand komt.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, W.J. Mansveld

Aanpassingen in NSA jaarverslag 2013

• Onderstaande gegevens zijn gewijzigd als gevolg van dubbeltellingen:

  • Het aantal zelfdodingen op het spoor is aangepast van 220 naar 199.

  • Het aantal botsingen van reizigerstreinen is aangepast van 3 naar 1.

  • Het totale aantal aanrijdingen is bijgesteld van 61 naar 37. Hiervan is het aantal overwegongevallen/aanrijdingen, dat volgens ERA-criteria relevant is, aangepast van 21 naar 17.

  • Het aantal letale letsels onder overweggebruikers is aangepast van 17 naar 14, zwaargewonden van 4 naar 2 en het aantal lichtgewonden van 16 naar 9.

  • Het aantal zwaargewonde reizigers is aangepast van 9 naar 6.

• De tabel van «bijna aanrijdingen» is in lijn gebracht met de categorieën die door de ERA worden onderscheiden. Het aantal bijna aanrijdingen op de vrije baan komt op 32 en op de overweg op 136.

• De categorieën «letsel overweggebruikers» zijn in lijn gebracht met de indeling bij «bijna aanrijdingen». De oorzaak voor de aanpassingen ligt bij interpretatieverschillen tussen de ILT en ProRail over begrippen. In het geval van de «bijna aanrijdingen» bestaat geen eenduidige bron, noch een eenduidige definitie en registratie. ProRail en de ILT zullen daarom komen met een eenduidige benadering.

• Over «foutieve seingevingen» is een verklarende tekst opgenomen. Gerapporteerd worden de aantallen «seinen onveilig falen» volgens ProRail.

• Er is in 2013 één brand in een trein geweest die vanwege de materiële schade aan het criterium «relevant» volgens de ERA voldoet (schade meer dan € 150.000). Het is echter niet duidelijk of de brand is aangestoken (vuurwerk) of het gevolg is van een technische storing. Branden die het gevolg zijn van opzettelijk menselijk handelen (vandalisme) worden niet meegenomen in de categorie «branden» volgens de Europese definitie van «relevante branden». Hiervoor moet het gaan om een brand als gevolg van technisch falen. De brand is daarom niet opgenomen in de cijfers.

• De ontsporing van de goederentrein bij Borne is opgenomen in het jaarverslag 2013. Volgens de Europese definitie van «trein» kan deze ontsporing worden uitgesloten, omdat alleen de laatste wagon is ontspoord. Gezien de omvang van schade en stremming (Europese criteria voor relevantie) en het belang voor de veiligheid is deze wel meegenomen.

• Het aantal goederenvervoerkilometers is aangepast van 6,9 naar 11 miljoen goederenvervoerkilometers. ILT en ProRail hanteerden hiervoor afwijkende bronnen en benaderingen. De nadere analyse van de ILT in combinatie met de gegevens van ProRail leidde tot het nieuwe getal. In de toekomst zullen ILT en ProRail gebruik maken van eenduidige bronnen.

• De categorie «aanleiding tot ongevallen» (spoorstaafbreuken) toonde niet dat er vanaf 2010 een trendbreuk was. Vanaf 2010 werden, naast staafbreuken, ook breuken in lasnaden en wissels gerapporteerd. De grafiek is aangepast.

• Door het aanpassen van de cijfers is op diverse plaatsen ook de bijbehorende indicator doorgerekend. Hierdoor wijzigt het oordeel over het halen van de doelstelling bij «aantal relevante ontsporingen» van gehaald naar niet gehaald.

• De FWSI³ onder reizigers is aangepast van «gehaald» naar «niet gehaald», omdat dit jaar de invloed van het ongeluk in Amsterdam Westerpark doorwerkt in de gewogen gemiddelden.

• De door de ILT gehanteerde toepassing van de Europese methode voor de berekening van de vijfjaargemiddelden bleek onvoldoende consistent, ondermeer doordat onvoldoende rekening is gehouden met de effecten van de diverse wijzigingen in definities, de trendbreuken als gevolg daarvan en interpretaties over de wijze van berekenen van indicatoren. Als gevolg hiervan is voor diverse grafieken het beeld gewijzigd en is voor de grafieken waarvoor eerder in de toelichting bij de grafiek werd gesproken over een vijfjaargemiddelde de toelichting aangepast naar «individual values». Periodiek worden deze doorrekeningen herhaald om aan te sluiten bij de laatste ontwikkelingen.

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 FWSI = Fatal Weighted Serious Injuries: aantal doden + (0,1 x het aantal zwaargewonden).

3 FWSI = Fatal Weighted Serious Injuries: aantal doden + (0,1 x het aantal zwaargewonden).