29 893 Veiligheid van het railvervoer

Nr. 168 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 28 mei 2014

Met deze brief bied ik u de rapportage aan van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) omtrent «Verscherpt toezicht op NS Reizigers en ProRail naar aanleiding van de botsing te Amsterdam Westerpark op 21 april 2012¹». Tevens bied ik u aan de resultaten van het «ILT themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders»². Dit onderzoek is een vervolg op de in 2012 door de ILT uitgevoerde thema-actie «vakbekwaamheid en veiligheidscultuur treindienstleiders», waarover ik uw Kamer per brief van 30 januari 2013 (Kamerstuk 29 984, nr. 377) heb geïnformeerd.

Bevindingen ILT

Verscherpt toezicht

Ik heb op 11 december 2012 aan uw Kamer het onderzoek van de ILT naar de botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark op 21 april 2012 aangeboden (Kamerstuk 29 893, nr. 137). De conclusie van de ILT was toen dat zowel NSR als ProRail de Spoorwegwet heeft overtreden. Het veiligheidbeheersysteem dat de Spoorwegwet voorschrijft voldeed bij beide partijen niet aan de eisen, omdat beide organisaties bij het maken van de dienstregeling de veiligheidsrisico’s onvoldoende hebben laten meewegen. Naar aanleiding van deze overtreding zijn ProRail en NSR vanaf oktober 2012 onder verscherpt toezicht van de Inspectie komen te staan.

De ILT heeft de periode van onder toezichtstelling onderzocht. Hoofdvraag bij dit onderzoek is of de geconstateerde overtredingen inmiddels zijn opgeheven. De ILT constateert dat NSR de overtreding heeft opgeheven. Wel tekent de ILT hierbij aan dat de veiligheidscultuur onder planners nog verder moet verbeteren. ProRail heeft de overtreding deels opgeheven. Voor de treinen die door ProRail Verkeersleiding worden gepland (ca. 2% van het totaal) bestaat de overtreding nog steeds, dat wil zeggen dat voor deze 2% nog niet conflictvrij gepland wordt. De ILT heeft daarom 20 mei jl. besloten om voor het deel van het planningsproces waarvoor de overtreding nog steeds bestaat het verscherpt toezicht op zowel ProRail als NSR te handhaven. Het opheffen van deze overtreding ziet de ILT als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel ProRail als NSR. Daarom blijft ook voor NSR het verscherpt toezicht in stand.

De ILT concludeert dat ProRail en NSR voor circa 95% van de te plannen treinen actief sturen en monitoren dat «niet gepland wordt op rood». Dat wil zeggen dat als de dienstregeling volgens plan verloopt de machinist geen onverwachte rode seinen tegenkomt. De Inspectie constateert dat planningsnormen zijn aangescherpt, en dat planners de normen in het algemeen naleven. Ook constateert de Inspectie dat de hulpmiddelen die de planners ten dienste staan voldoende ondersteuning bieden om de normen na te leven. Wel stelt de ILT dat de ondersteunende systemen nog uitbreiding behoeven en pleit ervoor om deze uitbreiding waar mogelijk te versnellen, met name waar het gaat om te komen tot een conflictvrije dienstregeling op knooppunten.

De Inspectie stelt dat sinds 2012 door NSR en ProRail inspanning is geleverd om de veiligheidscultuur onder planners te verbeteren. Binnen beide organisaties wordt actief gestuurd op het belang van een conflictvrije dienstregeling. Tegelijkertijd constateert de ILT dat bij beide organisaties de veiligheidscultuur onder planners verder moet verbeteren, om te borgen dat ook op lange termijn de normen door de planners worden nageleefd en voortdurend wordt getracht om de risico’s te verminderen en te leren van (on)veilig handelen.

Tabel: planningsproces

Deel operatie	Plannende partijen	Percentage treinen	Onderdeel ILT rapport
Meer dan 72 uur[1] voor vertrek	ProRail Capaciteitsverdeling Zelfplannende vervoerders (w.o. NS Reizigers, DB Schenker en aannemers) Keyrail	95%	ja
Binnen 72 uur voor vertrek	ProRail Verkeersleiding	2%	ja
Na vertrek (bijsturing)	ProRail Verkeersleiding	3%	nee

1 Het komt voor dat de planning kortere tijd voor het uitvoeren van de dienstregeling wordt geleverd. Voor de bevindingen en conclusies uit het ILT-rapport is het precieze levermoment niet relevant. Vanwege de leesbaarheid is telkens «72 uur» vermeld.

Ongeveer 5% van het totaal aantal treinen wordt gepland of herpland door ProRail Verkeersleiding. Circa 3% van het totaal valt buiten het ILT onderzoek, omdat deze treinen worden herpland op het moment dat ze al vertrokken zijn. Dit wordt de bijsturing genoemd. De resterende 2% van het totaal betreft treinen die in de laatste 72 uur vóór vertrek door ProRail Verkeersleiding worden gepland. De ILT constateert dat voor deze 2% sinds april 2012 niet of nauwelijks verbeteringen met betrekking tot de planning ervan zijn doorgevoerd. Er bestaat, aldus de ILT, onduidelijkheid over de hiervoor te hanteren normen, en de normen die er zijn worden niet altijd toegepast. Ook constateert de ILT dat treindienstleiders en verkeersleiders van ProRail het niet altijd nodig of realistisch vinden om met veiligheidsmarges in de planning rekening te houden.

In het kader van de handhaving van het verscherpt toezicht zal de ILT de komende periode de volgende onderwerpen nauwlettend volgen:

• De ontwikkeling van de veiligheidscultuur onder de planners van NSR en ProRail die voor de planning verantwoordelijk zijn;

• De ontwikkeling en implementatie van hulpmiddelen voor de planning;

• De ontwikkeling en implementatie van verbeteringen naar aanleiding van het onderzoek naar de plannormen dat door NSR en ProRail wordt verricht.

Vakbekwaamheid treindienstleiders

In 2012 heeft de ILT onderzoek gedaan naar de vakbekwaamheid en veiligheidscultuur van treindienstleiders in dienst van ProRail. Op basis hiervan is ProRail gestart met een verbeterslag. In het nu voorliggende themaonderzoek concludeert de ILT dat ProRail op de meeste onderwerpen vorderingen heeft geboekt ten opzichte van de bevindingen uit 2012. De Inspectie constateert dat ProRail Verkeersleiding veel werk heeft verzet en nog steeds verzet om de door haarzelf en de ILT in het verleden ontdekte problemen rond veiligheidscommunicatie, opleiding, open cultuur en veiligheidskritisch handelen te verbeteren en daarbij resultaat boekt. Positief oordeelt de ILT met name over de voortgang die ProRail heeft geboekt met de nieuwe werkwijze voor gespreksdiscipline, die met ingang van 9 december 2012 is ingevoerd. Alleen op het gebied van afwijking van interne regels door treindienstleiders heeft de ILT nog geen duidelijke verbetering geconstateerd. Dit is voor de Inspectie echter geen reden om nu een vervolgonderzoek in te stellen, mits ProRail doorgaat met de in gang gezette verbeteringen.

Reactie NS Reizigers en ProRail

De reacties van NSR en ProRail op het rapport «Verscherpt toezicht» zijn opgenomen als bijlagen E en F bij het ILT rapport.

NSR herkent de constateringen van de ILT. In haar reactie geeft NSR aan de afgelopen drie jaar te hebben gewerkt aan het verder professionaliseren van de veiligheidscultuur. Waar een aantal jaren geleden de nadruk vooral lag op veiligheid in de operatie, geeft NSR aan de laatste drie jaar meer te investeren in veiligheid in alle relevante schakels, dus ook bij het maken van dienstregelingen en planningen. Voor het komende jaar wil NSR verder werken aan het vergroten van het veiligheidsbewustzijn en de kennis en vaardigheden met betrekking tot hoe te handelen omtrent veiligheid. Bijvoorbeeld door het blijven sturen op het opleveren van conflictvrije planningen en het verder werken aan een open cultuur waarin geleerd wordt van fouten.

Ook ProRail geeft aan de conclusies van de ILT te onderschrijven, en zich te herkennen in de bevindingen ten aanzien van het gebruik van normen en hulpmiddelen bij het planningsproces en ten aanzien van de veiligheidscultuur. ProRail geeft aan de afgelopen 2 jaar veel energie gestopt te hebben in het conflictvrij plannen van de 95% van de treindiensten die langer dan 72 uur voor vertrek ingepland worden. Vergelijkbare stappen voor de laatste fase van het planningsproces moeten nog gemaakt worden. Voor wat betreft veiligheidsbewustzijn en -cultuur onderschrijft ProRail dat hierop nog verbetering mogelijk en nodig is. Met name binnen Verkeersleiding zijn hierin nog stappen te zetten. ProRail wijst er op dat de afgelopen twee jaar binnen Verkeersleiding de prioriteit met name heeft gelegen op het verbeteren van een juiste uitvoering van de veiligheidskritische activiteiten en het veilig communiceren, zoals ook blijkt uit het themaonderzoek van de ILT naar de vakbekwaamheid van treindienstleiders. De reactie van ProRail op laatstgenoemd themaonderzoek is opgenomen als bijlage A van het betreffende ILT rapport.

Beleidsreactie

De beide onderzoeksrapportages van de ILT laten zien dat door NSR en ProRail de afgelopen anderhalf jaar veel voortgang is geboekt. Voor circa 95% van alle treindiensten sturen ProRail en NSR in hun planning actief op het vermijden van conflicten, en daarmee onnodige roodseinnaderingen. Dit heeft geresulteerd in een grotendeels conflictvrije dienstregeling voor 2014. Ik heb waardering voor deze inspanningen die in belangrijke mate bijdragen aan het verminderen van het aantal treinen dat door een rood sein rijdt (stoptonend sein (STS) passages). Het borgen van een conflictvrije dienstregeling is in lijn met de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het ongeval bij Amsterdam Westerpark in april 2012, en vormt tevens een belangrijk onderdeel in het STS Verbeterprogramma dat medio 2012 door de sector en mijn Ministerie is ontwikkeld. Centraal hierin staat een aanpak bestaande uit drie elkaar versterkende categorieën van maatregelen, gericht op:

• Het verminderen van de kans op een rood sein, door het conflictvrij plannen en houden van de dienstregeling;

• Het verminderen van de kans om door een rood sein te rijden, bijvoorbeeld door het verder verbeteren van de alertheid van machinisten;

• Het verminderen van de kans op een ongeluk in geval er toch door rood gereden wordt, bijvoorbeeld door een verdere uitrol van ATB-Verbeterde Versie (ATB-Vv).

De voortgang die is geboekt heeft er nog niet toe geleid dat het verscherpt toezicht door de Inspectie kan worden opgeheven. Handhaving van het verscherpt toezicht zie ik als een aansporing aan beide organisaties om voortvarend op de ingeslagen weg verder te gaan en invulling te geven aan de door de ILT aangegeven verbeterpunten. Dit betreft onder meer het waar mogelijk versneld uitbreiden van het planningsysteem DONNA, opdat resterende planningsconflicten bij stations en emplacementen met ondersteuning van DONNA worden gesignaleerd en opgelost.

Aandacht vraagt vooral ook de veiligheidscultuur onder planners en onder treindienstleiders en verkeersleiders die met de planning zijn belast. Ik ben positief over de constatering van de ILT dat NSR en ProRail sinds 2012 veel inspanningen hebben geleverd om de veiligheidscultuur onder planners te verbeteren. Zoals de ILT aangeeft, betekent dit nog niet dat voor de langere termijn structureel is geborgd dat planners uit eigen beweging zich maximaal inzetten om conflicten in de dienstregeling te vermijden en met elkaar te leren van opgedane ervaringen. Ik deel de conclusie van de ILT dat cultuurverandering een proces is dat tijd kost, en dat het niet redelijk zou zijn te verwachten dat een ingrijpend veranderingsproces dat NSR en ProRail twee jaar geleden hebben ingezet qua cultuurverandering verder zou zijn dan het nu is. Dat laat onverlet dat ik van beide organisaties verwacht dat het komende jaar flinke voortgang op dit gebied geboekt wordt.

In een gesprek dat ik met de top van NS en ProRail op 22 mei jl. heb gehad over de bevindingen van de ILT over «verscherpt toezicht» heb ik mijn waardering uitgesproken voor de tot nu toe geleverde inspanningen, maar heb hen tevens opgeroepen voortvarend verder te blijven werken aan de noodzakelijke verandering in de veiligheidscultuur. Werken aan een conflictvrije dienstregeling moet in de genen terechtkomen van allen die voor de planning verantwoordelijk zijn. Dit geldt met name ook voor de circa 2% van de treinen die door ProRail Verkeersleiding worden gepland of herpland. Ik deel de zorgen van de ILT over het gebrek aan zichtbare voortgang ten aanzien van het planproces van treinen binnen 72 uur voor vertrek. In het bijzonder vind ik het zorgelijk dat volgens de ILT bij betrokkenen blijkbaar het belang van de bijdrage van een conflictvrije dienstregeling aan de veiligheid op het spoor onvoldoende wordt beseft. In mijn gesprek met NS en ProRail werd dit gebrek aan voortgang door ProRail erkend.

ProRail heeft de afgelopen periode voorrang gegeven aan het conflictvrij maken van het basisplan voor de dienstregeling (i.c. de 95% van de treinen), alvorens de resterende percentages op orde te brengen.

Ik constateer dat ProRail Verkeersleiding de afgelopen twee jaar veel energie heeft gestoken in een verbeterde veiligheidscommunicatie en een verscherpt veiligheidskritisch handelen. Ik ben content met de positieve conclusies van de ILT in haar themaonderzoek «Vakbekwaamheid treindienstleiders» ten aanzien van de vorderingen die ProRail Verkeersleiding heeft gemaakt. Met name bij de naleving van de normen voor veiligheidscommunicatie en de daarbij te hanteren gespreksdiscipline zijn goede resultaten geboekt. De conclusies van de ILT in dit themaonderzoek laten zien dat er door ProRail Verkeersleiding actief gestuurd wordt op bevordering van de veiligheidscultuur en dat dit tot tastbare resultaten leidt bij management en medewerkers.

Voor het vervolg van het verscherpt toezicht zal de ILT op korte termijn nadere afspraken maken met NSR en ProRail. Ik zal daarbij sturen op voortzetting van de inspanningen door beide organisaties ten einde met ingang van de dienstregeling 2016 een conflictvrije dienstregeling te hebben. In het bijzonder gaat het daarbij om de conflictsignalering op knooppunten en de 2% treindiensten die binnen 72 uur voor vertrek worden ingepland. Verbetering van de veiligheidscultuur van allen die bij de planning betrokken zijn, verdient daarbij bijzondere aandacht. Ik spoor ProRail en NSR aan dat zij hierover de dialoog met medewerkers en vakbonden verder voeren.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, W.J. Mansveld

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl