29 683
Dierziektebeleid

nr. 42
BRIEF VAN DE MINISTER VAN LANDBOUW, NATUUR EN VOEDSELKWALITEIT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 maart 2010

Bij deze bied ik u het rapport aan naar de effecten en de haalbaarheid van het ontkoppelen van voorschrijven en verkoop van diergeneesmiddelen door dierenartsen.¹ Adviesbureau Berenschot heeft dit rapport in opdracht van mij opgesteld.

Het rapport Berenschot

Aanleiding voor deze opdracht was de toenemende zorg dat de dierenarts als centrale schakel in de voorziening van diergeneesmiddelen onvoldoende in staat zou zijn om antibiotica in de dierhouderij voldoende terughoudend en selectief te laten toepassen. Het gebruik van antibiotica in de dierhouderij is een van de oorzaken van resistentie, getuige de opkomst van de veegebonden MRSA. Inmiddels is bij alle betrokkenen het besef doorgedrongen dat het antibioticumgebruik in de veehouderij aanzienlijk moet verminderen. Zoals u weet is er momenteel een aantal initiatieven om dat gebruik te beteugelen. Ik wijs bijvoorbeeld op het convenant «antibioticumresistentie dierhouderij». Het rapport van Berenschot gaat over de dierenarts als centrale schakel in de keten van antibioticumgebruik. Berenschot geeft inzicht in hoe het functioneren van deze schakel zou kunnen verbeteren.

Het voorschrijven en het afleveren c.q. verkoop van diergeneesmiddelen gebeurt doorgaans door een en dezelfde persoon, de dierenarts. Vanuit de gedachte dat de winst die de dierenarts behaalt op de verkoop van geneesmiddelen een stimulans zou kunnen zijn om zoveel mogelijk medicijnen voor te schrijven, heb ik aan Berenschot gevraagd een onderzoek te doen. Berenschot heeft bekeken of het scheiden van deze functies een doelmatige maatregel is om een vermindering van het antibioticumgebruik te bewerkstelligen.

Berenschot komt in grote lijnen tot de volgende conclusie:

Er is een sterke prikkel voor veehouders om antibiotica te blijven toedienen, omdat daarmee geproduceerd kan worden tegen de laagste kosten.

Volgens Berenschot is de kostprijs helaas nog steeds de doorslaggevende prikkel voor veehouders. Antibiotica zijn veelal goedkoper dan alternatieven die pas op langere termijn vruchten afwerpen, zoals het aanpassen van stallen of diermanagement. Dierenartsen hebben eveneens een economisch belang bij het leveren van diergeneesmiddelen. Niet alleen omdat de levering (verkoop) van diergeneesmiddelen op zichzelf omzet en winst genereert, maar ook omdat dierenartsen voor hun inkomen afhankelijk zijn van hun opdrachtgever, de veehouder. Dat vormt een prikkel om te voldoen aan de wensen van de opdrachtgever, ook als deze zich uitsluitend richt op een korte termijnaanpak.

Het structureel toepassen van antibiotica in een omgeving die niet optimaal is toegesneden op ziektepreventie is zo’n korte termijnaanpak.

Ontkoppeling van voorschrijven en verkoop van medicijnen zal echter volgens Berenschot de positie van de dierenarts ten opzichte van de veehouder niet principieel veranderen, want dierenartsen blijven afhankelijk in de opdrachtgever-opdrachtnemerrelatie met de veehouder. Die afhankelijkheid zorgt ervoor dat dierenartsen bij ontkoppeling genegen zullen blijven antibiotica voor te schrijven uit het oogpunt van behoud van klanten. Ook zullen veehouders sluipwegen kunnen bewandelen om toch over antibiotica te kunnen beschikken (via buitenland of internet). Ontkoppeling zal daarom – als alleenstaande maatregel – niet leiden tot een oplossing van dit probleem, aldus Berenschot.

Berenschot laat eveneens zien dat eventuele ontkoppeling een complexe veelheid van onbedoelde effecten heeft. Berenschot signaleert ondermeer het volgende.

• Zoals vermeld zullen er veehouders zijn die in weerwil van hun dierenarts toch antibiotica willen toepassen. Zij zullen diverse wegen bewandelen om toch hun zin te krijgen. Dit vraagt om extra toezicht op illegale aankoop van antibiotica via internet of buitenland.

• Erosie dreigt van de veterinaire zorgstructuur. Een tendens kan zijn dat dierenartsen in dienst gaan treden van integraties. Dat past ook in de voortgaande schaalvergroting en is niet bevorderlijk voor de gewenste onafhankelijke positie van de dierenarts.

• De consultkosten zullen stijgen waardoor wellicht minder vaak een beroep gedaan zal worden op de dierenarts.

• Misschien blijft een minder fijnvertakt veterinaire netwerk over door de afname van het aantal dierenartsen. Dat vraagt om een vorm van inkomensondersteuning of bijvoorbeeld het verplicht stellen van een minimum aantal jaarlijkse consulten.

• De wijze waarop de apotheekfunctie zich zal ontwikkelen is ongewis. In elk geval is er een risico van afspraken tussen dierenartsen en apotheken. Ook is in de humane geneeskunde het zogenaamde gunstbetoon een bekend fenomeen. Dit vraagt regulering en toezicht.

Berenschot concludeert dat ontkoppeling alleen een haalbare kaart zou kunnen zijn als tevens aanvullende maatregelen worden genomen om de onbedoelde effecten tegen te gaan. Die maatregelen leiden tot een forse toename van administratieve en handhavingslasten voor ondernemers en overheid.

Berenschot benadrukt dat met name de transparantie in voorschrijven en toedienen, ook op zichzelf dus zonder ontkoppeling, kan bijdragen aan het substantieel verminderen van antibioticumgebruik.

Tot slot signaleert Berenschot dat circa 80% van de antibiotica wordt voorgeschreven door hooguit 5% van de dierenartspraktijken. Beteugeling van het antibioticumgebruik is wellicht al haalbaar met een gericht beleid voor deze groep. Het voordeel is dat zo’n aanpak niet de nadelen kent van een generieke maatregel, zoals de onzekere effectiviteit en hoge controle- en handhavingslasten.

Transparantie in voorschrijven en toedienen van antibiotica

Transparantie in voorschrijven en toedienen is naar mijn mening essentieel om te komen tot vermindering van het antibioticagebruik. Dit wordt onderstreept door het rapport van Berenschot en wordt eveneens onderschreven door betrokkenen als de KNMvD en de Raad voor Dierenaangelegenheden (RDA).

Los van de ontwikkelingen rond antibioticumresistentie onderstreepte ook de RDA het belang van centrale registratie van antibioticagebruik («Zichtbaar beter. De rol van de dierenarts voor het algemeen belang»; RDA, mei 2009).

Centrale registratie is ook een belangrijke factor in het recente voorstel van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD) voor haar aanpak van het overmatige antibioticumgebruik in onze dierhouderij («De Veterinaire Diergeneesmiddelen Autoriteit, plan van aanpak antibioticaresistentie door de KNMvD», 02-02-2010).

Tot slot hebben de belangrijkste veehouderijsectoren inmiddels al stevig aan de weg getimmerd door initiatieven te nemen die gericht zijn op centrale registratie van antibiotica. In dat kader heb ik ook al substantieel financieel bijgedragen aan initiatieven die moeten leiden tot centrale registratie van antibiotica in de veehouderijsectoren. Het gaat om de volgende initiatieven:

• Ontwikkeling en opzet van de database gebruiksregistratie «DG-Base» in de varkenshouderij.

• Ondersteuning van de aanschaf van software ten behoeve van de digitale registratie van het gebruik van diergeneesmiddelen in de vleeskalverhouderij.

• Een project in de rundveesector dat onder andere gericht is op het transparant krijgen van en een databank voor antibioticagebruik.

• Een project dat gericht is op verbetering van de gebruiksregistraties in de pluimveehouderij.

• De centrale database VETCIS.

Niet alle veehouders zijn bij deze collectieve initiatieven aangesloten, maar ik vind het van groot belang dat ook de niet-aangeslotenen participeren in centrale registratie. Ik zal de AID dan ook opdracht geven zich bij het reguliere toezicht op de naleving van administratieverplichtingen vooral te richten op veehouders die niet zijn aangesloten bij de in het convenant «antibioticumresistentie veehouderij» genoemde IKB-systemen. Overigens heb ik de mogelijkheid om bij de inwerkingtreding van de Wet dieren ook de niet-deelnemers te binden aan centrale registratie.

De KNMvD heeft, zoals vermeld, een plan gepresenteerd dat moet leiden tot een concrete reductie van antibioticumgebruik. Centraal in dat plan staat een centrale database VETCIS die tevens het verbindende element is voor databases van alle afzonderlijke veehouderijsectoren. Nu al integreert deze database de gebruiksgegevens in de varkenshouderij.

De KNMvD beoogt ook het voorschrijfgedrag van dierenartsen te gaan toetsen.

Daartoe stelt de KNMvD een Veterinaire Diergeneesmiddelenautoriteit (VDA) voor die normen gaat ontwikkelen voor verantwoord antibioticumgebruik. Deze autoriteit zou in een latere fase eveneens sancties moeten kunnen opleggen aan dierenartsen die de normen overtreden.

Ik vind het voorstel voor een VDA een kansrijk initiatief. Gelet op de beoogde taken van de VDA, zoals het toetsen en sanctioneren van dierenartsen, is de VDA een instrument dat de positie van de dierenarts kan versterken in het krachtenveld van de veehouderij. Zowel Berenschot als het RDA-advies van mei 2009 signaleren dat een versterkte positie onderdeel is van een oplossing van de antibioticumproblematiek. Ik wil tezamen met de KNMvD gaan bekijken op welke wijze de positie van de dierenarts verder versterkt kan worden en welke rol een VDA daarin kan spelen.

De KNMvD neemt met het plan van aanpak haar verantwoordelijkheid. Dit verdient dan ook ondersteuning. Ik kan concluderen dat het plan van de KNMvD elementen bevat die essentieel zijn voor een kansrijke aanpak. Bovendien kan de beoogde aanpak op korte termijn van start. Ik hecht echter ook veel waarde aan het traject dat is ingezet met het convenant «antibioticumresistentie dierhouderij».

Ik vertrouw erop dat de veehouderijsectoren vruchtbaar zullen samenwerken met de dierenartsen en dat de veehouderijsectoren zich in het kader van het antibioticaconvenant binnenkort zullen verbinden aan een concrete reductiedoelstelling. Ik vind het van wezenlijk belang dat er snel zicht komt op een concrete vermindering. Ik heb de taskforce «antibioticumresistentie veehouderij» onder leiding van de heer Werner, dan ook gevraagd om met voorstellen te komen die zullen uitmonden in een afname van het gebruik in 2011 van tenminste 20% ten opzichte van 2009. Dit is een eerste forse stap in de richting van een verdere afname in de daaropvolgende jaren.

Aanvullende aanpak

Berenschot signaleert dat circa 80% van de antibiotica wordt voorgeschreven door hooguit 5% van de dierenartspraktijken. Ik zal met de KNMvD bezien hoe activiteiten die specifiek gericht zijn op deze groep dierenartsen de aanpak van het antibioticumgebruik kan versterken. Ik wil daarbij opmerken dat het heel wel mogelijk is dat het dierenartsen betreft die zich specifiek hebben toegelegd op een veehouderijsector waar antibiotica traditioneel veelvuldig gebruikt worden. Daarom zal ook de veehouderij nauw betrokken moeten worden bij zo’n specifiek gerichte aanpak.

Tot slot vind ik het ook nodig om alvast een situatie aan te pakken die in de toekomst een probleem kan vormen. Het betreft antibiotica die als laatste redmiddel in de humane geneeskunde essentieel kunnen zijn. Ik ga in overleg met mijn collega van VWS en de KNMvD bekijken of het nodig en mogelijk is om bepaalde antibiotica in beginsel voor te behouden voor mensen.

Conclusie

Ik heb de in het rapport beschreven gevolgen en effecten van ontkoppeling grondig bestudeerd. Er kleven forse nadelen aan een dergelijke stap, met name op het gebied van de administratieve en handhavingslasten.

De bovengenoemde initiatieven van de KNMvD worden in de conclusies van het rapport ondersteund. Ik vind die initiatieven ook kansrijk.

Wel behoeven ze een gedegen uitwerking en wel op de korte termijn. Ze dragen ertoe bij dat mijn voorkeur nu niet uitgaat naar ontkoppeling. Ik wil ontkoppeling echter niet geheel uitsluiten voor het geval de aanpak die veehouderijsectoren en KNMvD gezamenlijk in gang hebben gezet, onvoldoende resultaat blijkt te geven.

Ik verwacht dat veehouderijsectoren en dierenartsen gezamenlijk zorg dragen voor een geïntegreerde registratie van antibioticumgebruik in de diverse sectoren. Ik verwacht eveneens dat veehouderij en dierenartsen effectief vorm geven aan een vermindering van het antibioticumgebruik van in eerste instantie 20%. Indien onvoldoende resultaat wordt geboekt bij het terugdringen van het antibioticagebruik zal ik alsnog over moeten gaan tot zwaarder ingrijpen.

Zoals gezegd mag ik concluderen dat er veel initiatieven zijn ontplooid die alle tezamen succesvol kunnen zijn om het antibioticumgebruik significant te verminderen. Het is van belang dat alle betrokkenen goed samenwerken en dat er op korte termijn concrete resultaten liggen.

De minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit,

G. Verburg

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.