29 668
Beleidsplan Crisisbeheersing

nr. 29
BRIEF VAN DE MINISTER VAN BINNENLANDSE ZAKEN EN KONINKRIJKSRELATIES

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 15 februari 2010

Hierbij heb ik het genoegen u twee overzichten toe te sturen van aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor veiligheid (Ovv) over 2007¹ en 2008¹. De Ovv heeft beide overzichten kort op elkaar uitgebracht, waarop ik besloten heb u in één document te informeren over de reacties en de standpunten over de aanbevelingen van de betrokken ministers. Verwijzend naar de betreffende aanbeveling op de pagina van het overzicht van de Ovv, is per vakdepartement de reactie weergegeven, evenals de wijze waarop hieraan gevolg is gegeven.

Ministerie van Verkeer en Waterstaat

De reactie van de minister van Verkeer en Waterstaat is als volgt:

– Over de aanbevelingen van het overzicht 2007

• Leidingbreuk te Stein

Aanbeveling 1, pagina 15, is in overeenstemming met de aanbeveling opgevolgd.

• Verlies van besturing op gladde rijbaan, Easyjet

Aanbeveling 3, pagina 23, over de opvolging: De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) heeft tijdens een audit in december 2005 te Amsterdam Airport Schiphol (AAS) geconstateerd dat de regeling sneeuw- en gladheidbestrijding (S&G) inmiddels binnen het veiligheidsmanagementsysteem is geborgd. Op grond van de huidige techniek is stroefheidmetingen en gladheidbestrijding op adequate wijze beschreven. Daarnaast vindt jaarlijks een risico-inventarisatie (en daaraan gekoppelde veiligheidsdoelstellingen) plaats op basis van expert judgement en het aantal en/of de ernst van gerapporteerde incidenten.

Op basis van deze inventarisatie wordt AAS aanbevolen de procedures aan te passen of opnieuw te ontwerpen. Verder heeft de AAS een werkinstructie om een operationele stroefheidmeting uit laten voeren. Deze werkinstructie geeft onder andere aan dat de Havendienst Schiphol wordt verondersteld in actie te komen wanneer de wrijvingscoëfficiënt van banen en rijbanen als gevolg van bepaalde weersomstandigheden aanleiding geeft tot operationele beperkingen, waaronder zware belasting van de AOM en mogelijk vertraagde besluitvorming. IVW heeft Schiphol verzocht om aan dit aspect expliciet aandacht te besteden. Recentelijk zijn door AAS aan de IVW ten aanzien van de AOM bezetting tijdens bijzondere bedrijfsomstandigheden oplossingen gerapporteerd. De bevindingen op het gebied van de luchtverkeersleiding (LVNL) zijn meegenomen in de hierop volgende inspecties.

• Van startbaan geraakt na afbreken start, Onur Air

Aanbeveling 2, pagina 32, over de opvolging: Naast de bijzondere aandacht die aan Weight en Balance wordt gegeven tijdens de SAFA inspecties, houdt het SAFA inspectieteam toezicht op de grondafhandeling. Tijdens inspecties van het grondafhandelingproces wordt aandacht besteed aan verschillende onderdelen, zoals: check in (type passagiers en bagage), het in- en uitladen van het vliegtuig en het vergelijken van CRS-informatie (Computer Reserveringssysteem) met gegevens afkomstig van de desbetreffende maatschappij en met wet- en regelgeving.

Aanbeveling 3, pagina 32, over de opvolging: In 1997 zijn in de bijlage bij het luchtvaartveiligheidsverdrag uit 1971 afspraken tussen Nederland en Turkije gemaakt over onder andere mededinging, beveiliging en veiligheid. Het primaire doel van deze afspraken was het reguleren van de markttoegang. Echter de bijlage biedt voor Nederland onvoldoende basis om heldere afspraken te maken. Het is wel mogelijk om bijvoorbeeld in het kader van het SAFA programma op Europees niveau afspraken te maken op basis van inspectiegegevens. Bij onvoldoende veiligheidsniveau kan een maatschappij op de Europese zwarte lijst worden geplaatst. De betreffende maatschappij kan dan niet meer in Nederland vliegen.

Ten aanzien van de criteria bij het opschorten van de toelating het volgende.

Buitenlandse luchtvaartmaatschappijen worden getoetst aan compliance met ICAO en EU wet- en regelgeving. In het systeem van toegangverlening in het Nederlandse luchtruim wordt gebruik gemaakt van de beschikbare veiligheidsinformatie. Daarnaast worden buitenlandse luchtvaartmaatschappijen door de IVW toegelaten op basis van een inhoudelijke controle van documenten die door de betreffende maatschappijen worden aangeleverd. Welke documenten dat zijn, is op nationaal niveau vastgelegd in een limitatieve lijst. Er zijn geen internationale afspraken over de inhoud of hoedanigheid van de aan te leveren documenten. De toets van buitenlandse maatschappijen reikt verder dan de toets van naleving van wet- en regelgeving alleen. De gegevens uit de SAFA database van EASA en de toezichtrapporten van ICAO worden eveneens bij de toets betrokken.

De ICAO toezichtrapporten werden voorheen vertaald in uittreksels van de European Civil Aviation Conference (ECAC); de zgn. ECAC Safety Oversight Issues (SOI). Deze werkzaamheid is onlangs overgenomen door de EU. De ICAO toezichtrapporten worden nu door de EU aan de IVW ter beschikking gesteld.

Aanbeveling 4, pagina 32, over de opvolging: Alle bij de IVW beschikbare veiligheidinformatie, zoals de SAFA inspectierapporten, informatie onttrokken aan de SAFA database en de lijst van geweigerde luchtvaartmaatschappijen is beschikbaar voor de medewerkers die bij het proces van toelating betrokken zijn.

Aanbeveling 8, pagina 33, over de opvolging: Het internationale SAFA programma is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Met de implementatie van EU Verordening 2004/36 werden SAFA Inspecties voor alle EU-lidstaten verplicht. Met de komst van de zwarte lijst (EU Verordening 2111/2005) werd een Europese uniforme benadering ingesteld.

Sinds 1 januari 2007 is het management van het SAFA programma verhuisd van de JAA naar de EASA. De EASA heeft kenbaar gemaakt het SAFA programma verder te willen verbeteren. Prioriteit wordt daarbij geschonken aan het verbeteren van de database, het opzetten van een nieuw trainingsprogramma en het verbeteren van de data-invoermogelijkheden. Verder introduceert EASE in 2007 kwalitatieve doelen. Daarmee geeft EASA instructies over welke luchtvaartmaatschappijen geïnspecteerd dienen te worden. In 2008 zal EASA kwantitatieve doelen introduceren. Daarmee schrijft EASA de IVW een minimum aantal te verrichten SAFA inspecties voor.

Op nationaal niveau zijn in 2003 verschillende verbeteringen doorgevoerd. Het Nederlandse SAFA inspectieteam is uitgebreid naar 6 inspecteurs. De IVW maakt gebruik van de moderatorfunctie van de SAFA database. Dit betekent dat SAFA rapporten eerst als concept worden ingevoerd waarna een kwaliteitscontrole wordt uitgevoerd. Na de kwaliteitscontrole krijgt het rapport de definitieve status. De uitkomsten van de kwaliteitscontrole worden onder de inspecteurs besproken. Deze werkwijze resulteert in het hoogst haalbare niveau van standaardisatie en kwaliteit.

Verder verbeteringen van het programma kunnen voorzien in de mogelijkheid om onderscheid te maken in primaire en secundaire veiligheidsfactoren. Een dergelijke tweedeling stelt de inspectie in staat om haar inspectie-items en bevindingen te rangschikken; tevens verschaft deze tweedeling het EASA management meer inzicht in de veiligheidsstatus van de luchtvaartmaatschappijen. De inspectie is reeds begonnen met het doorvoeren van deze wijzigingen onder het JAA-programma en zal het belang van doorvoer op Europees niveau ook bij de EASA aankaarten.

• Plooien van een beunschip, No Limit

Aanbevelingen 1 en 2, pagina 37, is in overeenstemming met de aanbeveling opgevolgd.

• Transavia tailstrike

Aanbeveling 3, pagina 48, over de opvolging: De aanbeveling is niet opgevolgd omdat EASA geen bevoegdheden heeft om algemeen verbindende regels vast te stellen. Wel wordt extra aandacht besteed aan de wijze waarop uitbesteding plaatsvindt en meer specifiek aan de risico’s die ontstaan door verloop van personeel bij bedrijven waaraan uitbestreed wordt. Inmiddels wordt met name tijdens de (herhalings)training(en) van cabineleden veel aandacht geschonken aan crew resource management en de betekenis daarvan voor de veiligheid van de vluchtuitoefening.

• Tankautobranden met gevaarlijke stoffen

Aanbeveling 6, pagina 51, over de opvolging: Het verbeteren van incidentenregistratie en – evaluatie (hieronder valt dus ook de analyse van ongevallen), is één van de activiteiten van Verkeer en Watersraat die in het kader van spoor 2 van de Nota Vervoer Gevaarlijke Stoffen «de permanente verbetering van de veiligheid van het vervoer van gevaarlijke stoffen» wordt opgepakt.

In 2008 is nagegaan hoe incidentregistratie voor het hoofdwegennet en het hoofdvaarwegennet verbeterd kan worden. Dit heeft geresulteerd in een plan van aanpak met als doel om van de zijde van de overheid meer eenduidigheid te brengen in de procedure voor registratie en evaluatie van incidenten bij het vervoer van gevaarlijke stoffen. Hierdoor wordt ook bij bedrijven een betere naleving van de meldingsplicht verwacht. VenW voorziet hiervoor nog wel een wijziging van de regelgeving voor incidentregistratie. Deze wijziging wordt eind 2009 meegenomen in wijziging van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen ten behoeve van het Basisnet Vervoer Gevaarlijke Stoffen. Een optimaal functioneren incidentregistratiesysteem in Nederland kan een meerwaarde hebben om in internationaal verband kennis met elkaar te delen om vervolgens ook hieruit lering te trekken. Dit antwoord sluit in grote lijnen aan op de brief die naar de Tweede Kamer is gegaan op 12 maart 2009 met het oog op het AO Basisnet Vervoer Gevaarlijke Stoffen van 19 maart 2009.

• Ontsporing op Amsterdam Centraal, 6 en 10 juni 2005

Aanbevelingen 1 t/m 4, pagina’s 62 t/m 65, zijn niet altijd volledig, maar volgens de raad wel voldoende overgenomen.

• Het toezicht op in Nederland gestationeerde in het buitenland geregistreerde luchtvaartuigen

Aanbevelingen 1 en 3, pagina’s 74 en 75, zijn in overeenstemming met de aanbeveling opgevolgd.

• Explosie aan boord van een tweemastklipper te Medemblik, 8 juni 2006

Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 93 en 94, zijn in overeenstemming met de aanbeveling opgevolgd.

• Verlies van controle over besturing tijdens het oppikken van een reclamesleep.

Aanbeveling 1, pagina 96, is volgens de raad in voldoende mate opgevolgd.

• Onbedoeld hoogteverlies tijdens de nadering

Aanbeveling 2, pagina 101, over de opvolging: (1) De verplichting om een FDR te onderhouden bestaat reeds. Deze verplichting volgt uit de generieke verplichting om alle onderdelen aan een vliegtuig te onderhouden conform de aanwijzingen van de fabrikant. Bij de IVW is bekend geworden dat de Europese regelgever EASA geen specifieke onderhoudsverplichtingen voor FDR’s gaat opstellen. Dit betekent dat de verplichting om FDR’s te onderhouden conform de aanwijzingen van de fabrikant ongewijzigd zal blijven. Daarnaast geeft de IVW vanaf medio 2008 bijzondere aanacht aan onderhoudsprogramma’s zoals deze door luchtvaarteigenaren worden gebruikt. De IVW keurt deze programma’s, waarbij de FDR’s onderdeel uitmaken van de onderhoudsprogramma’s. De IVW ziet er zo op toe dat de FDR’s conform de eisen van de fabrikant worden onderhouden. (2) De IVW is in 2007 gestart met een kwaliteitsverbeteringtraject op het gebied van informatiebeheer en monitoring. In het kader van de ISO certificering van de IVW is sinds 2008 kwaliteitszorg en monitoring als aandachtspunt in het werkproces van de inspectie opgenomen. Dit houdt in dat wanneer tijdens een inspectie bevindingen zijn geconstateerd, deze bevindingen zorgvuldig worden geformuleerd en geanalyseerd en dat de IVW er op toe zit dat de bevindingen conform de eisen gesteld in wet- en regelgeving, binnen de door de IVW gestelde reparatietermijn worden afgedaan. De IVW onderneemt bestuursrechtelijk stappen teneinde opvolging van de bevindingen te garanderen waneer sectorpartijen onvoldoende actie ondernemen op inspectiebevindingen.

• Ontsporing Amsterdam Centraal, 15 augustus 2005

Aanbeveling 3, pagina 112, de gegevens over de opvolging zijn opgenomen in het overzicht over 2008 pagina’s 24 en 25.

Over de aanbevelingen van het overzicht 2008

• Onbedoeld hoogteverlies tijdens de nadering

Aanbeveling 2, pagina 12, is (grotendeels) opgevolgd.

• Ontsporing Amsterdam Centraal, 15 augustus 2006

Aanbeveling 3, pagina’s 24 en 25, zijn overgenomen.

• Brandveiligheid van passagiersschepen in de binnenvaart

Aanbeveling 2a, pagina’s 47 en 48, over de opvolging:

Vanwege het van kracht worden van de wet Binnenvaart per 1 juli 2009 en in verband met de beoogde taakoverdracht van Toelating en Continuering naar marktpartijen wordt op dit moment nagegaan of het werken met checklijsten – en daarmee het verdergaand protocolleren van inspecties – meerwaarde heeft. Hierbij wordt gekeken naar ervaring die binnen IVW daarmee is opgedaan, in het bijzonder bij Goederenvervoer over de weg. Onder andere speelt hierbij in het domein Binnenvaart de wens om bij de geïnspecteerde een blijk van inspectie achter te laten, bijvoorbeeld in de vorm van een controlelijst waarop staat aangevinkt welke zaken zijn bezien en of zij in orde zijn bevonden. De minister van Verkeer en Waterstaat blijft overigens van mening dat uiterste terughoudendheid gewenst is ten aanzien van verdere verdichting van regelgeving. Bovendien moet de aard van de opgedragen werkzaamheden in ogenschouw worden genomen. Zeker in een situatie waarin lang niet alle omstandigheden en situaties zijn te voorzien, zal een beroep moeten worden gedaan op het analyse- en oordelingsvermogen van deskundigen. In een dergelijke situatie is het eerder gewenst om door middel van standaardisatie van kennis en vaardigheden te zorgen voor een adequaat coördinatiemechanisme dan dat te doen door middel van standaardisatie van werk en werkmethoden.

Aanbeveling 2b, pagina’s 47 en 48, over de opvolging: Het idee achter de aanbeveling is opgepakt middels gezamenlijke inspecties van de IVW met de Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding.

• Ontsporing Randstadrail

Aanbeveling 1 pagina 60, over de opvolging: De door de raad bedoelde wetgeving is in voorbereiding. Met een vertegenwoordiging van de betreffende decentrale overheden vindt hierover met V&W overleg plaats. De nieuwe wet- en regelgeving ten aanzien van lokale spoorwegen heeft tot doel:

1. het eenduidig regelen van verantwoordelijkheden voor lokale en bijzondere spoorwegen, passend bij gedecentraliseerd openbaar vervoer;

2. het eenduidig regelen van de veiligheid met de toepassing van een adequaat veiligheidsmanagement en een onafhankelijk toezicht;

3. het opschonen van de oude regelgeving en het robuust maken van de nieuwe.

  Aanbeveling 2, pagina 60, over de opvolging: De minister van Verkeer en Waterstaat wil niet overgaan tot het wettelijk verankeren van het Normdocument Veiligheid Lightrail, omdat dan afbreuk wordt gedaan aan de noodzakelijke flexibiliteit in verband met technische ontwikkelingen en specifieke omstandigheden. Bovendien is dan ook een wettelijke definitie van het begrip lightrail noodzakelijk. Deze is niet zo eenvoudig te geven omdat zich inmiddels vele hybride vervoervormen tussen tram en trein ontwikkeld hebben. Beter is het te kiezen voor een stelsel met een machtiging tot ingebruikneming, waarbij de toezichthouder een normenkader hanteert, dat de vereiste elementen bevat voor een borging van de veiligheid van de gekozen technische systemen alsmede van de te volgen procedures en van de organisatie van de onderscheiden verantwoordelijkheden. Het Normdocument Veiligheid Lightrail kan daar waar dat nuttig en toepasselijk is dienen als een dergelijk normenkader. Met deze benadering wordt hetzelfde bereikt was waarop de raad met de aanbeveling doelt.

• Bijna botsing, Reims F 152 Soesterberg

Aanbevelingen 1 en 2, pagina 61, over de opvolging: Het onderzoek is besproken in de LuchtVerkeersCommissie-stafoverleg. Bij de Luchtverkeersleiding Nederland wordt momenteel bekeken of en hoe het mogelijk is om op de luchtverkeerskaart (1:500 000) te vermelden wat de maximale lierhoogte per lierlocatie is. Daarnaast is in het ontwerp van de luchtruimcatalogus opgenomen dat in principe de maximale lierhoogte en de hoogte van de betreffende Aerodrome Traffic Zone (indien aanwezig) met elkaar in overeenstemming zijn. De catalogus bevat de uitgangspunten voor het toekennen van bijzondere luchtverkeersgebieden en luchtruimklassen. Tevens geeft de catalogus een systeem waarmee periodiek wordt getoetst of de eerder genomen maatregelen nog steeds valide zijn.

• Bijna Botsing Almere-Haven

Aanbeveling 1, pagina 61, is opgevolgd.

Ministerie van Economische Zaken

De reactie van de minister van Economische Zaken is als volgt:

– Over de aanbevelingen van het overzicht 2007

• Arbeidsongeval bij herstel gaslekkage, Assen 30 september 2004

Aanbeveling 2 en 3, pagina’s 42 t/m 44, over de opvolging: Over het gemelde incident «Arbeidsongeval bij herstel gaslekkage» heeft het ministerie van EZ reeds nogmaals contact opgenomen met betrokken partijen, aangezien de Onderzoeksraad voor veiligheid van mening is dat deze aanbevelingen onvoldoende zijn opgevolgd. Wij zijn op dit moment in afwachting van hun reactie, maar verwachten deze spoedig.

• Explosie aardgascondensaattank

Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 107 en 108, over de opvolging: Het ministerie van EZ heeft geen inhoudelijk commentaar over het gemelde incident «Explosie aardgascondensaattank» uit zowel het overzicht 2007 als het hieronder genoemde overzicht 2008. Voorts heeft het ministerie van EZ geen toevoegingen hierop te melden.

– Over de aanbevelingen van het overzicht 2008

• Explosie aargascondensaattank

Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 17 en 18, over de opvolging: Zie hierboven.

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

De reactie van mij, als minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties is als volgt:

– Over de aanbevelingen van het overzicht 2007

• Tankautobranden met gevaarlijke stoffen

Aanbevelingen 1, 2, 3 en 7, pagina’s 51 en 52, over de opvolging: Hierover is de Tweede Kamer in kennis gesteld, waarbij ik verwijs naar het document «TK 2006–2007, 27 801 en 30 800 XI, nr. 52». Tevens werd door de minister van Verkeer en Waterstaat, mede namens de ministers van VROM, SZW en BZK, op 23 mei 2007 per brief naar de raad gereageerd op de aanbevelingen in het rapport «Tankautobranden met gevaarlijke stoffen». In het kort gezegd zijn de aanbevelingen overgenomen, inclusief de (mede) aan de minister van BZK gerichte aanbevelingen 1, 2, 3 en 7.

• Brand Disco Kingdom Venue, 15 mei 2005 Amsterdam

Aanbevelingen 2 en 3, pagina 82, over de opvolging: Uit deze aanbevelingen valt af te leiden dat het (brand)veiligheidsbewustzijn bij verantwoordelijken in het bouwproces verbeterd kan worden. De minister van BZK heeft, mede namens de minister voor WWI, op 29 april 2009 de eindrapportage van het Actieprogramma Brandveiligheid (TK 2008–2009, 26 956, nr. 66) aan de Tweede Kamer aangeboden. De voornaamste doelstelling van dit Actieprogramma is het verhogen van het brandveiligheidsbewustzijn bij verantwoordelijken in het bouwproces. Een van de belangrijkste resultaten van dit Actieprogramma is de nieuwe visie op brandveiligheid. Enkele kernpunten van deze visie zijn het van regelgericht denken en handelen naar risicogericht denken en handelen, duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling en doelkwantificering. Deze visie wordt de komende jaren geïmplementeerd.

Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer

De reactie van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer is als volgt:

– Over de aanbevelingen van het overzicht 2007

• Veiligheidsproblemen met gevelbekleding

Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 55 en 56, over de opvolging:

* In het verlengde van het Plan van Aanpak constructieve Veiligheid is op 26 november 2008 door VROM-Inspectie de Actieagenda voor de versterking van de constructieve veiligheidsketen gepubliceerd die in samenspraak met alle partijen in de bouw is opgesteld (zie www.vrom.nl). Deze actieagenda bevat acties die de veiligheid van bouwwerken in ons land moeten verhogen en die door de verschillende marktpartijen zullen worden opgepakt. Deze actieagenda behelst alle stappen in het bouwproces van ontwerp, vergunningaanvraag, uitvoering en ook het beheer na gereedkomen. De VROM-Inspectie zal de uitvoering van deze acties monitoren en stimuleren met compliance assistance activiteiten.

* In het rapport van de commissie Fundamentele Verkenning Bouw (Commissie Dekker) van 14 mei 2008 is het verplicht stellen van een hoofdconstructeur (of coördinator constructieve veiligheid) beschouwd. De commissie adviseert de hoofdconstructeur niet verplicht te stellen. In het Kabinetsstandpunt hierover van 17 juli 2008 is gesteld dat in de praktijkproef rond de afschaffing van de gemeentelijke preventieve toets zal dienen te worden vastgesteld welke wettelijke verplichtingen nog nodig zijn om initiatienemers hun verantwoordelijkheid te laten dragen voor het voldoen aan de voorschriften.

* Het Platform Constructie Veiligheid is in 2008 een pilot gestart met een registratie- en analysesysteem voor constructieve incidenten, zodat voorkomen wordt dat in de bouw telkens weer dezelfde fouten worden gemaakt. Aan dit Platform Constructieve Veiligheid nemen onder andere de brancheorganisaties BNA (architecten), Bouwend Nederland en ONRI (raadgevende adviseurs) deel en ook de VROM-Inspectie. Het ministerie van VROM draagt financieel bij aan deze pilot. Medio 2009 is de pilot afgerond en wordt besloten om het systeem definitief in te voeren.

• Explosie aan boord van een tweemastklipper te Medemblik, 8 juni 2006

Aanbeveling 3, pagina 93, over de opvolging: De minister van VROM heeft laten weten dat over dit onderwerp binnen het departement geen beleids- of juridisch instrument aanwezig is. De aanbeveling is daarom schriftelijk onder de aandacht gebracht van de sector (Vereniging Vloeibaar Gas en de Vereniging voor Beroeps Chartervaart) met het verzoek het door de raad aanbevolen onderzoek over de verbetering van detectiemogelijkheden uit te voeren. VROM is in afwachting van een reactie van de sector.

Ministerie van Defensie

De reactie van de minister van Defensie is als volgt:

– Over de aanbevelingen van het overzicht 2007

• Curaçao gewonden door gebruik van rookhandgranaat WP, 26 april 2006

Aanbevelingen 1 en 2, pagina’s 87 en 88, zijn opgevolgd.

Over de aanbevelingen van het overzicht 2008

• Voorval met abseilen tijdens Landmachtdagen, Wezep 2 juni 2007

Aanbevelingen 1 en 2, pagina 32, zijn opgevolgd.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

De reactie van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is als volgt:

– Over de aanbevelingen van het overzicht 2008

• Een onvolledige bestuurlijk proces: Hartchirurgie in UMC St. Radboud

Aanbeveling 3, pagina 41, over de opvolging: Het beleid hieromtrent is in gang gezet om de waarborgen voor kwalitatief goede en veilige zorg en de verantwoordelijkheden met betrekking tot goed bestuur aan te scherpen. De bepalingen over verantwoorde zorg uit de Kwaliteitswet zorginstellingen en de wet BIG zullen worden geïntegreerd in het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz). In de Wcz zal worden geregeld dat de zorgaanbieder – en daarmee het bestuur van de zorginstelling als vertegenwoordiger van de zorginstelling – te allen tijde verantwoordelijk is voor het leveren van goede en veilige zorg. De zorgaanbieder moet er voor zorgen dat iedere zorgprofessional die werkzaam is binnen de instelling de cliëntenrechten (waaronder het leveren van goede zorg) naleeft. Dit doet overigens niets af aan de eigen verantwoordelijkheid van zorgprofessionals op grond van het straf-, tucht- en civiele recht. Het wetsvoorstel ligt nu bij de Raad van State.

Aanbeveling 4, pagina 41, over de opvolging:

Over het overheidstoezicht op naleving van de kwaliteitswet heeft de minister van VROM aangegeven dat het handhavingsinstrumentarium van de IGZ zal worden uitgebreid. Dit wordt op dit moment per wettelijk handhavingsinstrument uitgewerkt. Over de kwaliteit van besturen en governance zal de minister van VWS in de Wcz de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van bestuur en toezichthoudend orgaan aanscherpen en uitbreiden. De IGZ zal toezicht houden op de naleving van deze bepalingen en kan zonodig bestuursrechtelijke handhavingsmaatregelen nemen indien zorgaanbieders de wettelijke eisen niet nakomen.

Aanbeveling 5, pagina 41, over de opvolging:

De gezondheidszorg kent al een uitgebreid systeem van melding van klachten en incidenten. Daarnaast is de minister van VROM van mening dat het aan de sector zelf is om een goede klokkenluiderregeling te ontwerpen. Inmiddels is van de sector vernomen dat zij dit onderwerp zal oppakken. Een wettelijke regeling is dan ook niet nodig. Voor een overzicht van alle maatregelen ten aanzien van kwaliteit, bestuur en governance verwijs ik u naar de brief van de minister van VWS die op 9 juli 2009 aan de Tweede Kamer gezonden is: «Ruimte en Rekenschap voor zorg en ondersteuning» (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 32 012, nr. 2).

• Brand in een operatiekamer, Twenteborgziekenhuis Almelo, 28 september 2006

Aanbeveling 1, pagina 53, over de opvolging:

Als reactie hierop meldt de minister van VWS dat het niet haalbaar is om via het externe toezicht door de IGZ de veiligheid van alle individuele apparatuur te toetsen. Wel zullen verschillende aspecten van medische technologie in het interne en externe toezicht een duidelijkere plaats moeten krijgen. Zo zal het interne toezicht met de implementatie van het Veiligheids Management Systeem (VMS) geprofessionaliseerd worden. Hierdoor kan door het externe toezicht beter getoetst worden op de beheersing van risico’s bij het beheer van medische apparatuur. In de reactie van de minister van VWS op de Staat van de gezondheidszorg 2008 over medische technologie, die op 29 mei 2009 aan de Tweede Kamer werd gezonden, is vermeld dat VWS het voornemen heeft te onderzoeken of en zo ja op welke wijze wettelijk vast te leggen is dat onderhoudsdiensten gecertificeerd dienen te zijn.

Aanbeveling 2, pagina 53, over de opvolging:

De minister van VWS is van mening dat de Raad van Bestuur verantwoordelijk is om de risico’s ten aanzien van het gebruik van medische apparatuur te beheersen. Een goede risico-inventarisatie enanalyse en het nemen van de juiste maatregelen is hierbij essentieel. Dit neemt echter niet weg dat een ziekenhuis binnen deze randvoorwaarden moet kunnen rekenen op de juiste invulling van de verantwoordelijkheid door andere professionele partijen die werk uitvoeren in opdracht van het ziekenhuis. De IGZ heeft in haar onderzoek aangegeven het handelen van de fabrikant in deze casus laakbaar te achten en de minister van VWS heeft in een reactie aan de Tweede Kamer op 21 mei 2008 (d.d. 14 september 2009) aangegeven dit te delen.

De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

G. ter Horst

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.