29 248 Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)

F BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 april 2010

Naar aanleiding van uw verzoek tijdens de procedurevergadering van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 maart jongstleden, stuur ik u hierbij de contouren van de overgangsregeling kapitaallasten zoals ik die bij de algemene ziekenhuizen en academische ziekenhuizen (hierna te noemen instellingen) voornemens ben te treffen. Met deze brief ga ik tevens in op de moties Vietsch, Zijlstra en Van der Veen waarin inzicht is gevraagd in respectievelijk:

• de omvang van de kapitaallastenproblematiek (TK, 2008–2009, 29 248, nr. 89, motie Vietsch);

• de mate waarin en de wijze waarop ik hiervoor een oplossing zal bieden mede in relatie tot de financieringsproblemen waarvoor sommige instellingen zich hierdoor gesteld zien (TK, 2008–2009, 29 248, nr. 90 en 91, moties Zijlstra); en

• de aanwending van de € 160 miljoen stimuleringsgelden voor de cure (TK, 2008–2009, 29 248, nr. 92, motie Van der Veen).

Inleiding

In geval van beëindiging van de budgetbekostiging komt de gegarandeerde, productieonafhankelijke kapitaallastenvergoeding aan instellingen te vervallen. Hiermee ontstaat onzekerheid ten aanzien van de vergoeding die instellingen in de toekomst voor hun kapitaallasten zullen ontvangen. Deze onzekerheid leidt ertoe dat instellingen de waardering van hun vaste activa moeten herzien en mogelijk dienen over te gaan tot afwaardering van vaste activa. Dat kan een behoorlijke aantasting van hun eigen vermogen betekenen en daarmee van hun solvabiliteitspositie. Uit oogpunt van zorgvuldigheid en behoorlijk overheidsbestuur, wil ik daarom snel duidelijkheid bieden aan instellingen over de vergoeding die zij voor hun kapitaallasten kunnen ontvangen. Hiertoe wil ik een overgangsregeling treffen waarin ik zal aangeven hoe ik de overgang op het punt van de vergoeding voor de kapitaallasten wil vormgeven in geval van beëindiging van budgetbekostiging. Daarnaast zal ik, in geval DOT wordt voortgezet, inzicht geven in de vergoedingen voor de kapitaallasten in het A-segment op langere termijn. Mede aan de hand hiervan en de te verwachten productie kunnen instellingen (en banken) een beeld krijgen van de verwachte omzet van instellingen. Hiermee ontstaat meer duidelijkheid over de financierbaarheid van nieuwbouw van ziekenhuizen.

In het vervolg van deze brief zal ik verder ingaan op de aard en omvang van de kapitaallastenproblematiek, de overheidsverantwoordelijkheid inzake deze problematiek en de contouren van de overgangsregeling die ik hiervoor wil treffen.

Aard van de kapitaallastenproblematiek

Tot nu toe heeft de beëindiging van de budgetbekostiging vorm gekregen via een stapsgewijze uitbreiding van het B-segment. Hiermee kwam, met ingang van 2008, de gegarandeerde budgetvergoeding voor de kapitaallasten die samenhangen met het B-segment te vervallen. De gegarandeerde vergoeding voor de kapitaallasten die met het A-segment samenhangen bleef vooralsnog bestaan. Wanneer budgetbekostiging volledig wordt afgeschaft komt echter ook de huidige gegarandeerde kapitaallastenvergoeding voor het A-segment te vervallen. Instellingen moeten vanaf dat moment de kosten die zij maken voor het leveren van zorg (van huisvestingskosten tot kosten van het verpleegkundig personeel) terugverdienen met de opbrengsten die zij voor de geleverde zorg ontvangen (via het declareren van zorgproducten bij de verzekeraar).

De tarieven die instellingen ontvangen voor de geleverde zorg, zowel in het prijsgereguleerde A-segment als in het vrije B-segment, betreffen dan integrale tarieven. De kapitaallastenvergoeding in de tarieven in het A-segment bestaat uit een landelijke uniforme vergoeding gebaseerd op het gemiddelde van de actuele kapitaallastenvergoeding in de instellingsbudgetten in de sector. In het B-segment is de kapitaallastenvergoeding het resultaat van de onderhandelingen met verzekeraars over de integrale tarieven.

Dit houdt in dat sommige kapitaallasten, die onder budgetbekostiging nog werden vergoed, niet langer onafhankelijk van het volume van geleverde prestaties en op individueel instellingsniveau worden vergoed. Dit betreft de kapitaallasten die samenhangen met de immateriële vaste activa (b.v. plan-, aanloop- en ontwikkelkosten), eventuele resterende boekwaarden bij het afstoten van buiten gebruik gestelde gebouwen (spookpanden) en hoger dan gemiddelde kapitaallasten veelal als gevolg van nieuwbouw (exploitatieproblematiek).

Naar aanleiding van de gedeeltelijke afschaffing van de budgetgaranties en de voorgenomen beëindiging van de huidige budgetteringssystematiek heeft de Raad voor de Jaarverslaggeving nieuwe regels opgesteld. Hierin geeft hij aan dat instellingen hun vaste activa (de bezittingen zoals gebouwen en inventaris) niet langer mogen waarderen op basis van de gegarandeerde inkomsten die zij onder de budgetsystematiek hiervoor zouden krijgen (aanschafwaarde). In plaats daarvan moeten zij hun vaste activa voortaan waarderen op basis van de inkomsten die zij verwachten te genereren met deze activa (bedrijfswaarde). Ik hecht eraan op te merken dat de economische gebruiksduur van de diverse gebouwonderdelen sterk kan verschillen en dus ook de afschrijvingen daarop. Voor het OK-complex zal doorgaans een veel kortere gebruiksduur aan de orde zijn dan bijvoorbeeld voor de kantorenvleugel.

Dit houdt concreet in dat immateriële vaste activa (IVA) en eventuele resterende boekwaarden bij het afstoten van buiten gebruik gestelde gebouwen niet langer op de balans mogen worden geactiveerd, omdat zij geen inkomsten meer genereren. Vaste activa met hoger dan gemiddelde kapitaallasten mogen alleen voor de waarde die overeenstemt met de inkomsten die zij naar verwachting zullen genereren, worden geactiveerd.

Zo kan het gebeuren dat instellingen vaste activa moeten afwaarderen. Dat kan een behoorlijke aantasting van het eigen vermogen betekenen en daarmee van de solvabiliteitspositie van instellingen. Het gevolg daarvan is dat het bijvoorbeeld moeilijker en/of duurder wordt om geld te lenen van een bank. Een daling van het eigen vermogen kan bovendien aanleiding zijn voor een bank om de voorwaarden van lopende leningen te herzien. In het ergste geval gaat een instelling technisch failliet.

Omvang van de problematiek

Op grond van een onderzoek door de NZa wordt de kapitaallastenproblematiek geraamd op maximaal € 715 miljoen. Dit bedrag is als volgt opgebouwd:

• IVA: circa € 160 miljoen;

• resterende boekwaarden bij het afstoten van buiten gebruik gestelde gebouwen (kortere afschrijvingstermijnen): maximaal € 300 miljoen;

• hoger dan gemiddelde kapitaallasten (exploitatieproblematiek) gedurende de looptijd van de overgangsregeling: circa € 255 miljoen.

Overheidsverantwoordelijkheid voor deze problematiek

Zoals beschreven kunnen de beleidswijzigingen om instellingen aan te zetten tot meer kwaliteit en doelmatigheid ingrijpende consequenties hebben voor de instellingen. Niet alle individuele financiële problematiek is toe te schrijven aan de beleidswijzigingen ten aanzien van de kapitaallasten. Eventuele knelpunten zullen bovendien sterk door individueel uiteenlopende omstandigheden worden bepaald, niet in de laatste plaats ook door de kwaliteit van het financieel beleid van de instellingen.

Uitgangspunt is dat de overheid bevoegd is haar beleid te wijzigen. Gewijzigde beleidsinzichten kunnen nu eenmaal aanleiding geven tot afwijking van het vroegere beleid. Aangezien het kapitaallastenregime echter langdurig heeft bestaan gelden «verhoogde» eisen van zorgvuldigheid voor de overheid als zij het beleid wil wijzigen. Instellingen hebben in het verleden in hoge mate hun gedrag hierop afgestemd: in vertrouwen op een zekere mate van continuïteit van dat regime is geïnvesteerd, zijn financieringen verstrekt en zijn verplichtingen aangegaan die zich over vele jaren, zelfs decennia in de toekomst uitstrekken.

Bij het bepalen van een overgangsregeling voor de kapitaallasten heb ik de volgende uitgangspunten gehanteerd:

• Het is aangewezen voor de instellingen een voorziening te treffen in de vorm van een ruime overgangsregeling, die de instellingen gedurende een nader vast te stellen periode in de orde van tenminste vijf jaar de daadwerkelijke, maar afnemende, zekerheid biedt van dekking van kapitaallasten.

• De te treffen voorzieningen moeten daadwerkelijk het karakter hebben van een overgangsregeling, in die zin dat zij de instellingen geen verderstrekkende of andersoortige voordelen biedt dan die welke de instellingen bij ongewijzigde voortzetting van het kapitaallastenregime zouden hebben genoten als onderdeel van de reguliere tarieven voor hun dienstverlening.

• In de overgangsregeling moeten criteria worden vermeden die niet objectief zijn, die ongerechtvaardigde onderscheidingen maken tussen instellingen, die gerelateerd zijn aan de vermogens- of solvabiliteitspositie van de instellingen of die selectief voordelen bieden aan bepaalde (groepen van) instellingen.

Specifieke compensatie versus generieke overgangsregeling

Met een evenwichtige, generieke overgangsregeling op basis van de uitgangspunten uit de voorgaande paragraaf is het niet nodig en niet wenselijk om een nadeelcompensatieregeling te treffen voor specifieke groepen instellingen.

Het specifiek compenseren van ziekenhuizen die mogelijkerwijs in financiële problemen komen als gevolg van het uitblijven van duidelijkheid omtrent de vergoeding voor de kapitaallasten is bovendien juridisch zeer kwetsbaar. Het is namelijk niet mogelijk aan de hand van objectieve kenmerken aan te tonen dat deze ziekenhuizen ten gevolge van beleidswijzigingen onevenredig nadeel ondervinden ten opzichte van de andere ziekenhuizen. Mocht het toch wenselijk worden geacht om, al dan niet voor specifieke groepen ziekenhuizen, additionele financiële voorzieningen te treffen, dan zullen deze naar verwachting kwetsbaar zijn in het licht van de Europese staatssteunregels.

Aanpak van de problematiek

Reeds in 2008 heeft de NZa een overgangsregeling kapitaallasten vastgesteld gericht op de stapsgewijze beëindiging van de budgetbekostiging. Op grond van deze regeling worden de kapitaallasten die worden toegerekend aan het B-segment en dus niet langer volgens de budgetbekostiging worden nagecalculeerd nog gedurende een periode van 3 jaar nagecalculeerd. Het percentage van de kosten waarover nacalculatie plaatsvindt, wordt in deze periode van 3 jaar gelijkmatig afgebouwd. Gedurende deze overgangsperiode worden de resterende IVA versneld afgeschreven en worden de materiële vaste activa (MVA) volledig risicodragend.

In geval van volledige afschaffing van budgetbekostiging gaan instellingen naast de kapitaallasten in het B-segment ook risico lopen over de kapitaallasten in het A-segment. De bestaande overgangsregeling voorziet hier niet in. Daarom zal ik de NZa verzoeken naast de bestaande overgangsregeling eveneens een overgangsregeling kapitaallasten op te stellen die voorziet in een zorgvuldige transitie in geval wordt besloten tot volledige beëindiging van budgetbekostiging. Op grond van deze overgangsregeling wordt de huidige kapitaallastenvergoeding op basis van budgetbekostiging geleidelijk aan afgebouwd. Deze overgangsregeling strekt ertoe rekening te houden met en tegemoet te komen aan het geheel en de variëteit van problemen, risico’s en uitdagingen waarvoor ziekenhuizen zich als gevolg van de beleidswijzigingen in aanloop naar prestatiebekostiging gesteld kunnen zien bij het waarborgen van de dekking voor kapitaallasten die een ziekenhuis op basis van het bouwregime op zich heeft genomen. De overgangsregeling beperkt zich tot de kapitaallasten die voortkomen uit projecten die onder de regels van het WTZi bouwregime zijn of worden gerealiseerd.

De overgangsregeling zal bestaan uit twee onderdelen:

• in 2010 een volledige vergoeding van de afschrijving van de IVA op basis van de verwachte stand ultimo 2010;

• met ingang van 2011 voor de duur van 6 jaar een procentueel aflopende garantie wordt geboden van de kapitaallastenvergoeding zoals die werd verkregen op grond van budgetbekostiging.

Hieronder licht ik deze twee onderdelen toe.

Afschrijving immateriële vaste activa

In het kader van de huidige overgangsregeling kapitaallasten (beleidsregel NZa, CI-1085) worden de aan het B-segment toe te rekenen IVA in 3 jaar versneld afgeschreven. Deze regeling blijft onveranderd gehandhaafd.

Voor de in het A-segment opgenomen afschrijvingen voor IVA geldt het volgende:

• in 2009 en 2010 lopen de afschrijvingen ten laste van het budget door;

• de IVA die ultimo 2010, met inachtneming van de reguliere afschrijvingen 2010 resteren, worden ten laste van de budgetten 2010 volledig afgeschreven.

Procentueel aflopende garantie van de kapitaallastenvergoeding

Met ingang van 2011 wil ik de instellingen gedurende een periode van 6 jaar een in omvang afnemende garantie bieden voor de kapitaallastenvergoeding die zij onder budgetbekostiging zouden hebben gehad. Hierbij is het van belang dat instellingen in vertrouwen op continuïteit van het oude bekostigingsregime hebben geïnvesteerd, de exploitatielasten hiervan op korte termijn niet of slechts beperkt kunnen beïnvloeden en zij vooral in de eerste jaren hun kapitaallasten nog voor een belangrijk deel krijgen gegarandeerd. In overleg met de NZa heb ik besloten de garantie als volgt af te bouwen:

Jaar	Garantiepercentage
2011	95%
2012	90%
2013	85%
2014	80%
2015	75%
2016	70%
2017 e.v.	0%

Concreet houdt dit het volgende in:

• een suppletie wordt toegekend als de kapitaallastenvergoeding onder het nieuwe bekostigingsregime lager is dan de genoemde garantiepercentages (b.v. als in 2011 de kapitaallastenvergoeding onder het nieuwe bekostigingsregime lager is dan 95% van de kapitaallastenvergoeding die onder budgetbekostiging zou zijn ontvangen, wordt het verschil gesuppleerd);

• de afschrijving van eventuele resterende boekwaarden bij het afstoten van buiten gebruik gestelde gebouwen zal regulier met het thans toepasselijke jaarlijkse afschrijvingspercentage van de aanschafwaarde in de garantie meelopen (bouw 2%, verbouwingen uit trekkingsrechten 5%)

• indien budgetbekostiging later dan 2011 wordt beëindigd, blijft de ingangsdatum en einddatum van de regeling ongewijzigd¹. Dit houdt in dat indien budgetbekostiging wordt beëindigd in b.v. 2013, er dan een beroep op de overgangsregeling kan worden gedaan met het voor dat jaar geldende garantiepercentage van 85%.

Ik zal de NZa opdragen er voor te zorgen dat gesignaleerde knelpunten rond de uitvoering van de huidige overgangsregeling B-segment worden ondervangen. Verder ga ik er van uit dat deze regeling de onderhandelingen tussen instellingen en verzekeraars niet zal verstoren en zal de Nma en de NZa verzoeken hierop toe te zien.

Ik denk hiermee voldoende garanties te hebben geboden, ook ten behoeve van het overleg tussen ziekenhuizen en banken over de beoordeling van business cases, financiering van bouwplannen en herfinanciering van bestaande leningen. Het is echter de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis aan de hand van een business case een reële en verantwoorde financiering te regelen.

Budgettaire inpassing

De overgangsregeling uit deze brief zal budgettair neutraal worden ingepast. Ik heb de minister van Financiën hierover geïnformeerd.

Voor de dekking van de afschrijving van de IVA, die ultimo 2010 nog resteren, zal ik de € 160 miljoen beschikbaar voor het realiseren van een bouwimpuls in de ziekenhuissector inzetten. Het effect, dat van de aangekondigde maatregelen verwacht mag worden, is immers ook dat met de verkregen zekerheid instellingen in staat zullen zijn voorgenomen investeringen nu op korte termijn te realiseren.

Ik zal dus niet, conform de motie Van der Veen, de € 160 miljoen in het Waarborgfonds storten. Het ophogen van de weerstandskas van het Waarborgfonds draagt niet direct bij aan de versterking van de financiële positie van de individuele instellingen. Deze maatregel draagt in belangrijke mate bij aan een gezonde financiële uitgangspositie van een instelling, één van de noodzakelijke randvoorwaarden voor financiering door banken.

De budgettaire consequenties van de garantie bedragen maximaal € 75 miljoen per jaar voor de duur van de overgangsregeling. Hiervoor zal ik taakstellend passende maatregelen treffen.

Vervolgproces

Ik verwacht dat de inhoud van deze brief nog kan worden meegenomen in de beoordeling van de jaarverslagen over 2009. Ik ga ervan uit dat met de inhoud van deze brief de dreigende afwaarderingen van vaste activa en de mogelijke gevolgen hiervan kunnen worden afgewend. Hiermee verwacht ik ook soelaas te bieden aan instellingen die op dit moment in een moeilijke financiële situatie verkeren. Overigens zal voor de curatieve GGZ en de categorale instellingen een soortgelijke regeling moeten worden getroffen.

Voorhang voorgenomen aanwijzing

Met het voorgaande heb ik u, conform artikel 8 van de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG), geïnformeerd over de zakelijke inhoud van de aanwijzing aan de NZa die ik van plan ben op grond van artikel 7 van die wet aan de NZa te geven. Ik zal niet eerder overgaan tot het geven van de aanwijzing dan dertig dagen na verzending van deze brief. Van de vaststelling van de aanwijzing zal ik mededeling doen in de Staatscourant.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

A. Klink

---

1 De overgangsregeling is bedoeld om instellingen in de gelegenheid te stellen zich aan te passen aan een nieuwe bekostigingssituatie waarbij de kapitaallasten niet langer worden nagecalculeerd. Indien budgetbekostiging later dan 2011 wordt beëindigd, zal de ingangsdatum van de overgangsregeling niet worden aangepast. Immers, zolang budgetbekostiging niet wordt beëindigd, worden instellingen nog voor 100% nagecalculeerd.