28 994
Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg)

nr. 15
NOTA VAN WIJZIGING

Ontvangen 1 juni 2004

Het voorstel van wet wordt als volgt gewijzigd:

A

Aan artikel I wordt na onderdeel B een onderdeel toegevoegd, luidende:

BA

Artikel 1x7, onderdeel c, komt te luiden:

c. de accountantscontrole en de inhoud en inrichting van het rapport, bedoeld in artikel 43f.

B

In artikel I wordt in onderdeel L aan artikel 11a een vierde lid toegevoegd, luidende:

4. Voor zover een ziekenfonds in de onmogelijkheid verkeert op voor hem aanvaardbare voorwaarden met een genoegzaam aantal personen of instellingen ter zake van een of meer vormen van zorg overeenkomsten te sluiten als bedoeld in artikel 44, kan het College toezicht hem ontheffen van de verplichting zodanige overeenkomsten te sluiten.

C

Aan artikel I wordt na onderdeel N een onderdeel toegevoegd, luidende:

NA

Aan artikel 43f wordt een lid toegevoegd, luidende:

3. Op aanvraag van een uitvoeringsorgaan is het College toezicht bevoegd voor in zijn besluit aan te wijzen baten en lasten te besluiten dat het ontbreken van een overeenkomst als bedoeld in artikel 44, geen gevolgen heeft voor de inhoud van de verklaring, bedoeld in het eerste lid.

Toelichting

Ziekenfondsen ondernemen de laatste jaren geleidelijk steeds meer activiteiten gericht op doelmatige zorginkoop. Het sterkst geldt dat op dit moment op het terrein van de geneesmiddelen. Deze activiteiten kunnen hen in conflict brengen met zorgaanbieders, die soms andere belangen hebben dan het aanbieden van hun diensten op een wijze en tegen voorwaarden die, vanuit de optiek van de sociale ziektekostenverzekering, het meest doelmatig zijn.

Tot nu toe zijn ziekenfondsen onder alle omstandigheden gehouden om overeenkomsten met zorgaanbieders ten grondslag te leggen aan alle zorg die zij ten behoeve van hun verzekerden betalen. Uitgaven voor zorg, waaraan geen overeenkomst ten grondslag ligt, zijn onrechtmatig. De toezichthouder, het College van toezicht op de zorgverzekeringen (Ctz), heeft enkele jaren geleden de bevoegdheid gekregen om niet-rechtmatige uitgaven van ziekenfondsen toch als verantwoord aan te merken. Het Ctz kan van die bevoegdheid gebruik maken indien bijvoorbeeld een ziekenfonds alles heeft gedaan wat in zijn vermogen lag om overeenkomsten te sluiten, maar daarin desondanks niet is geslaagd. Het Ctz maakt van die bevoegdheid in de praktijk ook gebruik, maar kan daarbij niet zover gaan dat de formele onrechtmatigheid van de betreffende uitgaven wordt opgeheven. Zorgaanbieders weten dat ziekenfondsen gebonden zijn aan de plicht om overeenkomsten te sluiten en weten ook dat ziekenfondsen onrechtmatig handelen indien zij niet aan die plicht voldoen. De eigen externe accountant van het ziekenfonds kan niet de wettelijk voorgeschreven rechtmatigheidsverklaring afgeven indien overeenkomsten ontbreken. Omdat het ontbreken van een rechtmatigheidsverklaring in de openbaarheid komt, voelen ziekenfondsen zich kwetsbaar op dit punt. Het kan immers gemakkelijk de gedachte oproepen dat het ziekenfonds zijn bedrijf niet op orde heeft.

Bepaalde zorgaanbieders maken gebruik van dit gegeven door ziekenfondsen onder druk te zetten met een weigering een overeenkomst te sluiten als de door het ziekenfonds aangeboden overeenkomst hen niet bevalt, of als de bestaande machtsbalans tussen henzelf en het ziekenfonds zich in hun nadeel dreigt te wijzigen.

In gevallen waarin dit voorkomt is geen sprake van een gelijk speelveld tussen zorgaanbieder en ziekenfonds in het onderhandelingsproces. Dit is nadelig voor de uitkomsten van dat onderhandelingsproces, indien dat wordt bezien vanuit het publieke belang van een zo doelmatig mogelijke zorgverlening en een beheerste kostenontwikkeling.

De voorgestelde toevoegingen aan de artikelen 11a en 43f van de Ziekenfondswet hebben tot doel hiervoor een oplossing te bieden. Op grond van het voorgestelde derde lid van artikel 43f kan een ziekenfonds het Ctz verzoeken te besluiten dat de externe accountant van het ziekenfonds in omschreven gevallen bij het afgeven van de rechtmatigheidsverklaring geen rekening hoeft te houden met het feit dat overeenkomsten ontbreken. Het ziekenfonds kan zo'n verzoek doen als het ziet aankomen dat het, bijvoorbeeld door het gedrag van potentiële contractspartners, onmogelijk is om voor een bepaalde vorm van zorg op redelijke condities voldoende overeenkomsten te sluiten. Het Ctz kan dan onderzoeken of inderdaad van een dergelijke situatie sprake is en, voorzover zijn bevindingen daartoe aanleiding geven, het gevraagde besluit nemen. Gebeurt dit, dan is het ziekenfonds voor de situaties waarop het besluit van het Ctz betrekking heeft, gevrijwaard van een negatief oordeel van de eigen externe accountant over de rechtmatigheid van zijn handelen.

Daarmee staat overigens nog niet vast dat het feitelijk handelen van het ziekenfonds ook rechtmatig was. Of dat zo is, moet door het Ctz worden beoordeeld aan de hand van de werkelijke inspanningen die het ziekenfonds heeft gedaan om op redelijke condities voldoende overeenkomsten af te sluiten. Indien het Ctz vaststelt dat die inspanningen voldoende waren, geeft het voorgestelde vierde lid van artikel 11a aan het Ctz de bevoegdheid om het ziekenfonds te ontheffen van de verplichting om in de beoordeelde situaties overeenkomsten te sluiten. Een dergelijk besluit voorkomt dat een ziekenfonds formeel onrechtmatig handelt in situaties waarin het zich juist maximaal inspant om te voldoen aan de wettelijke opdracht om de ziekenfondsverzekering doelmatig uit te voeren.

Het onderzoek dat het Ctz moet doen in het kader van een verzoek op grond van het derde lid van artikel 43f kan samenvallen met het onderzoek dat noodzakelijk is in het kader van de toepassing van het vierde lid van artikel 11a, maar dit hoeft niet. Dit is afhankelijk van de concrete situatie en van het moment waarop een ziekenfonds het verzoek, bedoeld in het vierde lid van artikel 43f doet.

Het Ctz moet achteraf de verantwoording van het ziekenfonds beoordelen over de uitvoering en over de baten en lasten van de verzekering. Daarbij baseert het Ctz zich op de bevindingen van de extern accountant van een ziekenfonds. Deze zal moeten aangeven wat hij op dit onderdeel van de uitvoering heeft waargenomen. Dit vergt dat de extern accountant op vooraf afgesproken wijze rapporteert. Hiertoe wordt een technische aanpassing van artikel 1x7 aangebracht om duidelijker aan te geven dat er regels worden gesteld voor de accountantscontrole en het bedoelde rapport.

De regering acht het van belang voor het bereiken van meer evenwichtige verhoudingen in de onderhandelingen tussen ziekenfondsen en zorgaanbieders, dat de voorgestelde wijzigingen tot stand komen. Deze wijzigingen zullen ook een positief effect hebben op een goede werking van het overeenkomstenstelsel.

Op dit moment hebben de wijzigingen vooral betekenis voor de verhoudingen op de deelmarkten geneesmiddelen en huisartsenzorg. Te verwachten valt dat de voorgestelde wijzigingen in de nabije toekomst ook op andere deelmarkten waarop overeenkomsten moeten worden gesloten, hun nut zullen bewijzen.

Het onderzoek door het Ctz naar de daadwerkelijke inspanningen die ziekenfondsen doen voorkomt dat ziekenfondsen «gemakkelijk» wegkomen met achterover leunen op het punt van het overeenkomstenstelsel.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

J. F. Hoogervorst