28 678
Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet financiering volksverzekeringen mede in verband met het scheiden van de financiering van de beheerskosten Zfw en AWBZ

nr. 3
MEMORIE VAN TOELICHTING

I Inleiding

Dit wetsvoorstel beoogt een scheiding aan te brengen in de financiering van de beheerskosten in het kader van de Ziekenfondswet en van de AWBZ.

De uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) ligt in handen van ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en uitvoerende organen van publiekrechtelijke ziektekostenregelingen, in deze hoedanigheid aangeduid als uitvoeringsorganen AWBZ. Hoewel de AWBZ de verantwoordelijkheid voor de uitvoering bij deze organen legt, vindt de feitelijke uitvoering grotendeels plaats door als verbindingskantoor aangewezen ziekenfondsen. Ziekenfondsen hebben in de praktijk dus taken als uitvoeringsorgaan AWBZ (voor een zeer beperkt gedeelte van de AWBZ-uitvoering) en als verbindingskantoor (als feitelijk uitvoerder van de AWBZ). Het ziekenfonds ontvangt voor deze uitvoeringstaken in de AWBZ een beheerskostenbudget krachtens het Besluit financiering uitvoeringsorganisatie Bijzondere Ziektekostenverzekering. De systematiek in deze beheerskostenbudgettering gaat ervan uit dat voor de als verbindingskantoor aangewezen rechtspersoon en het uitvoeringsorgaan de werkelijke beheerskosten AWBZ gelijk zijn aan het toegekende budget. Het toegekende budget beheerskosten AWBZ blijkt echter de laatste jaren lager te zijn vastgesteld dan de werkelijke beheerskosten AWBZ.

In de praktijk werd dit tekort opgevangen door een overloop tussen beheerskostenbudgetten AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: Zfw). In het bestuurlijk overleg tussen de Staatssecretaris van VWS en Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) op 30 augustus 2000 is besloten de tekorten op de beheerskostenbudgetten AWBZ tot en met het jaar 2000 eenmalig af te dekken. Het streven is dat het beheerskostenbudget AWBZ, bij onveranderde taakinhoud, toereikend is voor een adequate taakvervulling. Met dit wetsvoorstel wordt dit ook formeel geregeld door een scheiding aan te brengen tussen beheerskosten AWBZ en Zfw.

II.1 Huidige situatie financiering beheerskosten

Een ziekenfonds maakt kosten bij de uitvoering van de Zfw en de AWBZ. Ten behoeve van de uitvoeringskosten Zfw en AWBZ stelt de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna:VWS) jaarlijks bij ministeriële regeling de onderscheiden macrobudgetten beheerskosten beschikbaar. Daarnaast wordt bij de AWBZ in het lopende jaar via een nadere regeling aangegeven welke middelen extra beschikbaar zijn voor dat jaar. Deze nadere regeling is nodig om de macrobedragen aan te passen aan de definitieve loon- en prijsmutaties en niet voorziene structurele en incidentele ontwikkelingen.

Het College voor zorgverzekeringen (hierna: College zorgverzekeringen) stelt, op basis van het door de Minister van VWS vastgestelde macrobudget beheerskosten AWBZ, de besteedbare middelen van uitvoeringsorganen, verbindingskantoren, regionale contactkantoren en het centraal administratiekantoor vast. Uitvoeringsorganen en verbindingskantoren worden krachtens het Besluit financiering uitvoeringsorganisatie Bijzondere Ziektekostenverzekering voor hun beheerskosten gebudgetteerd.

In het tweede lid van artikel 21 Zfw is geregeld dat beheerskosten van het ziekenfonds worden aangemerkt als kosten voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering, behoudens voorzover zij worden gedekt door vergoedingen voor beheerskosten die het ziekenfonds anderszins ontvangt. Vergoedingen die een ziekenfonds anderszins ontvangt zijn onder andere vergoedingen voor de uitvoering van de AWBZ (het beheerskostenbudget AWBZ), de vergoedingen voor de uitvoering van de subsidieregelingen en vergoedingen voor het verrichten van werkzaamheden voor derden. Het saldo van baten en lasten van de beheerskosten van een ziekenfonds en de hiervoor ontvangen vergoedingen over enig boekjaar vloeien, krachtens artikel 21, tweede lid, van de Zfw in de reserve Zfw.

In de reserve Zfw vloeien dus niet alleen de tekorten en overschotten op het beheerskosten-budget Zfw maar ook de tekorten en overschotten op het beheerskostenbudget AWBZ.

Momenteel worden de beheerskostenbudgetten Zfw en AWBZ afzonderlijk toegekend terwijl de kosten voor de uitvoering van de Zfw en de AWBZ niet gescheiden zijn.

II.2 Gewenste situatie financiering beheerskosten

Het is wenselijk dat niet alleen de beheerskostenbudgetten AWBZ gescheiden zijn maar in de toekomst ook de kosten van de uitvoering van de Zfw en de AWBZ worden gescheiden. Door de beheerskosten AWBZ te scheiden van de beheerskosten Zfw wordt een gescheiden financiering Zfw en AWBZ bewerkstelligd. Daardoor komt een eventueel tekort op het beheerskostenbudget van de AWBZ niet meer ten laste van het beheerskostenbudget van de Zfw of vloeit een eventueel overschot op de beheerskosten AWBZ niet meer in de beheerskosten Zfw. Er wordt voorkomen dat het saldo van baten en lasten op het beheerskostenbudget AWBZ aan het einde van het boekjaar in de reserve Zfw vloeit.

Met deze scheiding van de beheerskosten Zfw en AWBZ wordt voldaan aan een aanbeveling gedaan door het College van toezicht op de zorgverzekeringen (College toezicht) in zijn rapport «budget beheerskosten» van juli 2000. Hiermee wordt tevens formele uitvoering gegeven aan het door VWS, ZN en het College zorgverzekeringen overeengekomen «Convenant inzake taken en beheerskosten zorgkantoren» (hierna: Convenant) dat op 13 maart 2001 tussen deze partijen is gesloten.

II.3 Beheerskosten voor uitvoeringsorganen en voor verbindingskantoren

In het kader van de uitvoering van de AWBZ kan een ziekenfonds verschillende taken uitvoeren. De inschrijving van verzekerden geschiedt door de uitvoeringsorganen AWBZ. Het begrip uitvoeringsorgaan is gedefinieerd in artikel 1 van de AWBZ: een uitvoeringsorgaan is een ziekenfonds, een ziektekostenverzekeraar of een uitvoerend orgaan. Het ziekenfonds is tevens uitvoeringsorgaan AWBZ en ontvangt in die hoedanigheid een beheerskostenbudget voor een beperkt aantal AWBZ-taken waaronder het inschrijven van verzekerden. Daarnaast kan een ziekenfonds ook krachtens artikel 16, eerste lid, van de AWBZ, door de Minister van VWS zijn aangewezen ten behoeve van de administratie en controle. Deze aanwijzing geschiedt overeenkomstig artikel 3, tweede lid, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering telkens voor een periode van vier jaar. Het als verbindingskantoor aangewezen ziekenfonds is een perifere instelling die voor de AWBZ-zorg dat deel van de administratie uitvoert dat is genoemd in artikel 8 van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering. Voor het uitvoeren van de taak van verbindingskantoor ontvangt het ziekenfonds eveneens een beheerskostenbudget. Het ziekenfonds ontvangt dus een beheerskostenbudget voor zijn taak als uitvoeringsorgaan AWBZ en, indien het ziekenfonds is aangewezen als verbindingskantoor, ontvangt het tevens voor de uitvoering van deze taak een beheerskostenbudget.

Door onderhavige wetswijziging zal het beheerskostenbudget dat het ziekenfonds ontvangt in zijn hoedanigheid van verbindingskantoor, worden uitgezonderd van artikel 21, tweede lid, van de Ziekenfondswet. Het saldo van baten en lasten over enig boekjaar van de beheerskosten en de hiervoor ontvangen vergoedingen van een ziekenfonds in de hoedanigheid van verbindingskantoor, dient het ziekenfonds in de toekomst onder te brengen in een reserve uitvoering AWBZ. Deze mogelijkheid tot het aanhouden van een reserve uitvoering AWBZ vormt de uitwerking van het door VWS, ZN en het College zorgverzekeringen overeengekomen Convenant. Om dit mogelijk te maken dient het Besluit financiering uitvoeringsorganisatie Bijzondere Ziektekostenverzekering te worden gewijzigd. Bij de wijziging van het besluit zal tevens een bepaling worden opgenomen over de maximering van de reserve uitvoering AWBZ.

Voor het beheerskostenbudget dat het ziekenfonds ontvangt in zijn hoedanigheid van uitvoeringsorgaan AWBZ, verandert er niets. Dit blijft gewoon onder artikel 21, tweede lid, van de Ziekenfondswet vallen. Dit leidt er dus toe dat de beheerskosten financiering AWBZ niet geheel worden gescheiden van de Ziekenfondswet maar grotendeels. De reden hiervan is dat de activiteiten van een ziekenfonds als uitvoeringsorgaan AWBZ zeer verweven zijn met die van een ziekenfonds als uitvoeringsorgaan Ziekenfondswet. De inschrijving van een verzekerde als ziekenfondsverzekerde bij een ziekenfonds geldt namelijk tevens als inschrijving als AWBZ-verzekerde. De inschrijving als AWBZ-verzekerde lift als het ware mee met de voorliggende ziekenfondsverzekering, particuliere verzekering of publiekrechtelijke ziektekostenregeling voor ambtenaren. Het is praktisch gezien niet goed uitvoerbaar om daarmee samenhangende administratieve handelingen te splitsen in werkzaamheden die ten laste van de AWBZ of die van de Ziekenfondswet zouden moeten worden gebracht. Het gaat hier ook niet om activiteiten waar jaarlijks grote bedragen meegemoeid zijn of waarbij zich jaarlijks grote schommelingen in de uitgaven voordoen. In 2001 bedroegen de beheerskosten van alle AWBZ-uitvoeringsorganen tezamen € 2,9 miljoen (2,79% van het macrobudget beheerskosten AWBZ). Aangezien het hierbij om marginale bedragen gaat, acht ik het ook niet wenselijk om uitvoeringsorganen AWBZ de mogelijkheid te geven een aparte reserve uitvoering AWBZ aan te laten houden.

Verbindingskantoren voeren naast hun eigen wettelijke taken ook werkzaamheden uit die zij van uitvoeringsorganen AWBZ gemandateerd hebben gekregen of subsidieregelingen die worden gesubsidieerd uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten of uit de begroting. Voorbeelden van twee grote AWBZ subsidieregelingen zijn de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) en het ZorgRegistratieSysteem (ZRS). Ook voor deze werkzaamheden ontvangt het ziekenfonds beheersvergoedingen. Deze beheerskosten en de daarvoor ontvangen vergoedingen vallen onder de uitzonderingsbepaling van artikel 21, tweede lid, van de Zfw. Dit betekent dat het saldo van baten en lasten van deze beheerskosten en de daarvoor ontvangen vergoedingen niet in de reserve Zwf vloeit. Na wijziging van het besluit zal dit saldo van baten en lasten in de reserve uitvoering AWBZ vloeien.

III Verantwoording

Het nieuwe artikel 40 van de Wet financiering volksverzekeringen (hierna: WFV) bepaalt dat de uitkeringen (voor verstrekkingen en beheerskosten) die door het College zorgverzekeringen worden toegekend, niet aan andere zaken mogen worden uitgegeven dan ter dekking van de voor de uitvoering van de AWBZ noodzakelijke kosten. Het College toezicht is bevoegd om – achteraf – vast te stellen dat bepaalde uitgaven AWBZ niet verantwoord waren, omdat ze niet als noodzakelijke kosten kunnen worden aangemerkt. Deze niet verantwoorde kosten mogen niet ten laste van de wettelijke middelen worden gebracht en de desbetreffende rechtspersoon zal voor deze uitgaven elders dekking moeten vinden. Het artikel schept echter ook de mogelijkheid tot afwijken van deze regel. Indien daarvoor aanleiding wordt gevonden, kan het College toezicht namelijk oordelen dat bepaalde uitgaven weliswaar niet noodzakelijk waren en derhalve deze niet verantwoord verklaren maar in uitzonderingsgevallen desalniettemin ten laste gebracht mogen worden van de wettelijke middelen. Bij dergelijke gevallen moet bijvoorbeeld gedacht worden aan zorgvernieuwende activiteiten die de doelmatigheid bevorderen. Bij de beoordeling door het College toezicht over dergelijke uitgaven hoeft niet mee te spelen of een rechtspersoon van te voren kon weten of een dergelijke activiteit binnen de bestaande regels zou passen.

Met deze wijziging van artikel 40 in de WFV is de redactie over noodzakelijke en niet-verantwoorde uitgaven meer gelijk getrokken met de Zfw. Bovendien zal door deze wijziging van artikel 40 WFV en de scheiding van de financiering beheerskosten Zfw en AWBZ, de transparantie toenemen wat naar verwachting het toezicht op de Zfw en de AWBZ ten goede komt.

IV Financiële paragraaf

Onderhavig wetsvoorstel heeft geen financiële gevolgen omdat het een technische, administratieve wijziging betreft en geen aanpassing van het beheerskostenbudget.

Het wetsvoorstel beoogt de financiering beheerskosten AWBZ en Zfw grotendeels te scheiden hierdoor vloeit het saldo van baten en lasten voor beheerskosten en ontvangen vergoedingen beheerskosten over enig boekjaar niet meer in de reserve Zfw.

Het wetsvoorstel is voorgelegd aan het Adviescollege toetsing administratieve lasten. In de college-vergadering van 20 juni heeft dit Adviescollege besloten het wetsvoorstel niet te selecteren omdat het wetsvoorstel geen invloed heeft op de administratieve lastendruk van het bedrijfsleven.

Artikelsgewijze toelichting

Artikel I, onderdeel A

De wijziging van artikel 19, vijfde lid, laatste volzin, betreft een redactionele verduidelijking.

Artikel I, onderdeel B

Met de toevoeging aan artikel 21, tweede lid, van de Ziekenfondswet wordt geregeld dat de beheerskosten die een ziekenfonds dat is aangewezen als een rechtspersoon, bedoeld in artikel 16, eerste lid, van de AWBZ maakt, en de vergoedingen die het daarvoor ontvangt, worden uitgezonderd van de Ziekenfondswet. Door deze bepaling zullen, naast de beheerskosten-budgetten AWBZ, nu ook beheerskosten AWBZ van dergelijke ziekenfondsen worden gescheiden van de Zfw.

Artikel II, onderdeel A

De redactie van artikel 40 WFV is gemoderniseerd en meer gelijk getrokken met de bepalingen in de Zfw over de noodzakelijke kosten en niet-verantwoorde uitgaven. Het College zorgverzekeringen doet uitkeringen (voor verstrekkingen en beheer) uit het AFBZ ter dekking van de voor de uitvoering van de AWBZ noodzakelijke uitgaven. Het College toezicht is bevoegd vast te stellen dat indien uitgaven niet noodzakelijk waren, ze als niet-verantwoord worden aangemerkt.

Deze niet-verantwoorde uitgaven worden bij de uitkeringen die het College zorgverzekeringen doet buiten beschouwing gelaten, tenzij het College toezicht anders bepaalt.

Voortaan zal het Besluit financiering uitvoeringsorganisatie Bijzondere Ziektekostenverzekering gebaseerd zijn op artikel 40, eerste lid, van de WFV. De beleidsregels die het College zorgverzekeringen kan stellen over het verlenen van verschotten zullen voortaan gebaseerd zijn op het derde lid van artikel 40.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

A. J. de Geus