27 575
Café-brand in Volendam

nr. 15
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN BINNENLANDSE ZAKEN EN KONINKRIJKSRELATIES

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 6 februari 2002

Inleiding

In mijn brief aan uw Kamer inzake het kabinetsstandpunt Cafébrand Nieuwjaarsnacht Volendam (TK, 2000–2001, 27 575, nr. 5) deelde ik u mede dat de samenwerking tussen de Commissie Cafébrand Nieuwjaarsnacht 2001 en de rijksinspecties en tussen de rijksinspecties onderling zal worden geëvalueerd. Deze evaluatie is afgerond.

De resultaten zijn vastgelegd in het rapport «Inspectieonderzoeken Cafébrand Nieuwjaarsnacht; Evaluatie Samenwerkingsproces» van Ernst & Young. Hierbij doe ik u dit rapport toekomen,¹ alsmede een reactie op de aanbevelingen in het rapport.

De observaties van de opstellers van het rapport, zoals verwoord in hoofdstuk 8 («Lessons learned») zijn gebruikt bij de uitwerking van de Hoofdlijnennotitie onafhankelijk ongevallenonderzoek (TK 2000–2001, 27 927, nr. 1) in het voorstel van rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid. Dit voorstel is de Raad van State ter advisering aangeboden. Daarnaast zullen de lessen door de rijksinspecties ter harte worden genomen.

Lopende ontwikkelingen betreffende de nieuwe Onderzoeksraad

In de loop van dit jaar zal, afhankelijk van de parlementaire besluitvorming, de nieuwe Onderzoeksraad voor veiligheid worden geïnstalleerd. Deze raad zal ongevallen en rampen als die in Volendam kunnen gaan onderzoeken. Wettelijk wordt vastgelegd dat indien de raad onderzoek uitvoert naar aanleiding van een voorval, deze taak voor de inspecties vervalt. Het onderzoek door de raad zal integraal en bovensectoraal worden opgezet.

Resultaten van het evaluatieonderzoek

De onderzoekers constateren dat de afstemming tussen de inspecties in redelijkheid is geslaagd. De samenwerking heeft een verrijking van de contacten en kennis van de inspecties opgeleverd en werd van hoog tot laag gewaardeerd. Wel kan uit het onderzoek lering worden getrokken. Hieronder ga ik in op een aantal maatregelen dat wordt genomen op grond van de conclusies en aanbevelingen in het evaluatierapport.

De onderzoekers concluderen dat de inspecties onderling hun werkwijze goed hebben afgestemd. Vooral de formele vastlegging van afspraken over samenwerking bij de uitwisseling van informatie en het interviewprotocol waren goed en hebben het onderzoeksproces versneld. Niettemin zal er volgens het evaluatieonderzoek bij toekomstig incidentonderzoek in de planning meer rekening mee gehouden dienen te worden dat er veel tijd nodig is voor de opstart van onderzoek en voor de rapportagefase om ruime gelegenheid te geven voor hoor en wederhoor. Om hieraan tegemoet te komen zal de Onderzoeksraad voor veiligheid worden verplicht een algemeen onderzoeksprotocol op te stellen waarin de werkwijze voor een onderzoek wordt vastgelegd. Daarin zal ook tijd kunnen worden ingeruimd voor de opstart van het onderzoek, de rapportagefase en de tijd die nodig is voor hoor en wederhoor. De (gezamenlijke) inspecties zullen eveneens een algemeen en gezamenlijk onderzoeksprotocol opstellen voor die gelegenheden waarbij zij zelfstandig onderzoek (laten) uitvoeren.

In het evaluatierapport wordt aangegeven dat de werkplanning onaanvaardbaar kort was, zowel voor de inspecties als voor de Commissie Alders. Er wordt in de rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid opgenomen dat het rapport in beginsel binnen een jaar na het ongeval wordt gepubliceerd. Bij het onderzoeken van een ramp mogen de resultaten van het onderzoek immers niet te lang op zich laten wachten. De raad kan wel besluiten om de rapportage te splitsen en bijvoorbeeld het gedeelte over de nazorg later te publiceren.

Het evaluatieonderzoek laat zien dat bij het onderhavige onderzoek over het nut van het maken van een feitenrelaas discussie is ontstaan. Deze discussie leverde de nodige spanning op omdat niet iedere inspectie zich even goed kon vinden in de noodzaak ervan. De onderzoekers menen dat er nooit een perfect kader gevonden zal worden waarin alle inspecties zich kunnen vinden, maar dat het maken van een feitenrelaas echter absoluut noodzakelijk is, niet alleen voor de waarheidsvinding, maar ook voor direct betrokkenen ter plaatse, slachtoffers dan wel nabestaanden. De onderzoekers bevelen aan te allen tijde gezamenlijk een feitenrelaas op te stellen. Ik volg deze aanbeveling op. De Onderzoeksraad voor veiligheid zal in haar onderzoeksprotocol naar verwachting onderscheid maken tussen het feitenonderzoek en de analyse. Bij eventueel onderzoek door de (gezamenlijke) inspecties zal het onderscheid tussen feiten en analyse eveneens gemaakt worden. Daarnaast stellen de onderzoekers dat het opstellen van het feitenrelaas in gezamenlijkheid gedaan moet worden door álle betrokken inspecties en dat er zo snel mogelijk mee gestart moet worden. Hierdoor wordt bewerkstelligd dat de inspecties op dezelfde lijn zitten en de discussie wordt gevoerd op grond van feiten. Ik onderschrijf dat degelijk feitenonderzoek vooraf moet gaan aan de discussie over te trekken conclusies.

In het evaluatieonderzoek wordt geconcludeerd dat met het verzamelen van getuigenverklaringen zo snel mogelijk begonnen moet worden, bij voorkeur in de eerste uren na een incident. Hiermee kan voorkomen worden dat getuigenverklaringen vertroebeld worden door berichten in de pers. In Volendam is dit zeer voortvarend opgepakt. Ik onderschrijf dat een snelle start van getuigenverklaringen wenselijk is. Derhalve moeten in algemene zin afspraken worden gemaakt tussen de Onderzoeksraad voor veiligheid en de politie en Openbaar Ministerie over het horen van getuigen.

De Onderzoeksraad voor veiligheid zal zijn werk pas goed kunnen uitvoeren als hij de beschikking heeft over alle relevante informatie. Dossiers kunnen gevoelige informatie bevatten. Hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld medische gegevens. Het is goed mogelijk dat personen niet willen dat gevoelige informatie wordt vrijgegeven en weigeren mee te werken. De onderzoekers bevelen aan dat bij een weigering één partij (de onafhankelijk voorzitter van de Raad voor Veiligheidsonderzoek) mag beoordelen of de weigering gerechtvaardigd is. Ik volg deze aanbeveling niet op. Indien de Onderzoeksraad voor veiligheid een onderzoek instelt is er een plicht tot medewerking. De medewerking mag worden geweigerd op grond van een uit ambt, beroep of wettelijk voorschrift voortvloeiende geheimhoudingsplicht. Dit wordt wettelijk vastgelegd. Bij geschillen staat de weg naar de rechter open.

Om de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor veiligheid te behouden dient volgens de onderzoekers de raad vooraf zorgvuldig onderzoek te doen naar de onafhankelijkheid van extern in te huren onderzoekers. Ik stem hier mee in. De onafhankelijke positie van de raadsleden is essentieel. De raadsleden dienen bij de keuze van externe onderzoekers en onderzoeksbureaus de onafhankelijkheid zwaar te laten wegen en een verstrengeling van posities van onderzoekers te voorkomen. Ambtelijke deskundigen kunnen aangetrokken worden door de raad om bepaalde werkzaamheden uit te voeren. Er zal een lijst van deskundigen worden aangelegd.

De onderzoekers bevelen aan de onderzoekscommissie pas te ontbinden, c.q. te ontheffen van haar taak, na afloop van de kamerbehandeling, opdat de Commissie de Minister nog kan ondersteunen. Deze aanbeveling wordt opgevolgd in die zin dat de Onderzoeksraad voor veiligheid permanent zal zijn en dus niet ontbonden wordt na publicatie van de aanbevelingen. Dit overigens niet met het oogmerk de minister te ondersteunen zoals de onderzoekers van Ernst & Young opperen, daar dat in strijd zou zijn met de onafhankelijke positie van de Onderzoeksraad voor veiligheid.

Ten slotte wordt in het onderzoek aanbevolen in de periode voorafgaand aan de oprichting van de Onderzoeksraad voor veiligheid na een incident te werken volgens de voorgenomen structuur van deze raad. Hierin wordt voorzien door de door mij op korte termijn in te stellen Tijdelijke Commissie Rampen en Calamiteiten (TCRC) die tot aan de installatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid rampen en grote ongevallen op mijn verzoek gaat onderzoeken. De TCRC wordt opgeheven met de installatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid.

De Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

G. M. de Vries

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.