26 241
Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 15
BRIEF VAN DE ENQUÊTECOMMISSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

's-Gravenhage, 21 mei 1999

Tijdens het debat over het eindrapport van de enquêtecommissie heb ik toegezegd de Kamer nog nader te informeren over de documenten die ten grondslag liggen aan de conclusies 14 en 15. Bijgaand treft U deze informatie voorzien van een toelichting aan.

De voorzitter van de commissie,

Th. A. M. Meijer

Tijdens het Kamerdebat is door meerder woordvoerder gevraagd om nadere informatie en documenten die ten grondslag liggen aan conclusie 14 en 15.

Conclusie 14: Traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden in combinatie met te weinig uitgaan van klachten en teveel van mogelijke oorzaken heeft uiteindelijk gezondheidsklachten in aantal en aard doen toenemen

Causaliteit

In medisch-wetenschappelijke literatuur is veel gepubliceerd over de relatie tussen een ramp en het optreden van effecten op de gezondheid. Op basis van deze literatuur kunnen drie bronnen van gezondheidsklachten worden onderscheiden:

1. Door de ramp veroorzaakt fysiek letsel

2. Gezondheidseffecten als gevolg van met de ramp samenhangende stress (hetgeen kan resulteren in PTSS).

3. Gezondheidseffecten als gevolg van de afhandeling van de ramp.

Bij conclusie 14 doelt de Commissie op de gezondheidseffecten als gevolg van de afhandeling van de ramp.

De afhandeling van een ramp kan stress veroorzaken. Langdurige stress leidt tot psycho-fysiologische veranderingen, zoals veranderingen in bloeddruk en het immuunsysteem. Hierdoor neemt de weerstand af. Dit leidt tot psychische en lichamelijke klachten.

De belangrijkste oorzaak van stress – uitmondend in lichamelijke en psychische klachten – is onzekerheid.

• Onzekerheid over de gevolgen van de ramp voor de gezondheid

• Onzekerheid over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen

• Onzekerheid over de oorzaak van de ramp

• Onzekerheid over de gevolgen van de ramp op het persoonlijk leven

• Onzekerheid over de toekomst

De media spelen een rol bij het verspreiden en versterken van deze onzekerheid. Ook andere organisaties en groepen kunnen bijdragen aan het verspreiden en versterken van onzekerheid.

Ook de wijze waarop de overheid omgaat met slachtoffers kan stress en uiteindelijk lichamelijke en psychische klachten veroorzaken. Wanneer slachtoffers zich niet serieus en buitengesloten voelen leidt dit tot onzekerheid en stress.

Daar waar de overheid onzekerheid laat voortbestaan, ontstaan verhalen en geruchten. Complottheorieën. Hierdoor wordt de onzekerheid verstrekt.

Een actief optredende overheid kan de onzekerheid reduceren en daarmee de stress en de daaruit voortvloeiende gezondheidsklachten beperken. Ondere een aktief optredende overheid kan worden verstaan:

Een overheid die aandacht heeft voor gezondheidsklachten

Een overheid die aandacht besteedt aan de mogelijke gezondheidseffecten van een ramp

Een overheid die serieus ingaat op vragen die leven bij bewoners en hulpverleners.

Een overheid die complottheorieën bevredigend kan weerleggen.

Bestudering van andere grote rampen toont aan dat overheidoptreden van invloed is op de aard en de omvang van gezondheidsklachten die ontstaan na een ramp.

De afhandeling van de ramp met de Herald of Enterprise laat zien dat adequate informatie over de toedracht en mogelijke gevolgen van de ramp veel onnodige onrust en daarmee gepaard gaande stress en gevolgen voor de gezondgheid heeft voorkomen. Door middel van een blaadje voor en door slachtoffers, mede mogelijk gemaakt door de overheid, zijn slachtoffers geïnformeerd over de toedracht en mogelijke gevolgen van de ramp.

De afhandeling van de ramp met de Estonia, laat zien dat door beperkt onderzoek naar de toedracht, waarbij veel vragen open bleven staan, veel complottheorieën zijn ontstaan met alle gevolgen voor de toename van onzekerheid, stress en gezondheidsklachten van dien.

Een opvallend voorbeeld is de bijna-ramp met de kerncentrale in Harrisburg. Het was een bijna-ramp en zodoende werden geen gevolgen voor de volksgezondheid verwacht. Als gevolg van onzekerheid over de werkelijke gang van zaken en onduidelijke, overvloedige en tegenstrijdige informatie ontstonden desondanks gezondheidsklachten bij omwonenden. Gezondheidsklachten die dus kunnen worden toegeschreven aan het overheidsoptreden bij de afhandeling van de ramp.

Voor de causaliteit tussen een ramp en gezondheidsklachten, zoals hierboven beschreven, heeft de Commissie gebruik gemaakt van een literatuurstudie die het onderzoeksinstituut NIVEL heeft uitgevoerd in het kader van het tweede fase van het inventariserende onderzoek naar gezondheidsklachten in de Bijlmer. De rapportage van deze literatuurstudie is bijgevoegd¹. Daarnaast heeft de Commissie kennis genomen van meerdere publikaties die ten grondslag hebben gelegen aan deze literatuurstudie. Zoals toegezegd tijdens het debat zijn ook enkele van deze publikaties bijgevoegd¹. Het betreft zowel publikaties van voor als van na 1992.

Zoals uit het bovenstaande blijkt heeft conclusie 14 betrekking op overheidoptreden in een brede betekenis van het woord. Conclusie 14 heeft dan ook niet exclusief betrekking op het optreden van de minister van Volksgezondheid. Wat betreft de Bijlmerramp spelen de volgende overheidsinstellingen een rol:

• GG&GD Amsterdam

• Gemeente Amsterdam

• Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg

• Het ministerie van Verkeer en Waterstaat

• Het ministerie van Justitie

• Het ministerie van VWS

• En het Ministerie van VROM

Traagheid en onderschatting

In onderstaande tabellen wordt aangegeven op welke momenten er sprake is van traagheid en onderschatting.

MOMENTEN VAN TRAAGHEID EN ONDERSCHATTING

Traagheid

Moment	wat	Welke instantie	Verantwoordelijk minister	Formele basis/ Kader
Na 1994	Traagheid bij het initiëren van een onderzoek naar gezondheidsklachten	GG&GD Amsterdam	Minister VWS	Gezondheidswet 1956. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid van de minister van VWS t.a.v. de volksgezondheid en de verantwoordelijkheid van de GG&GD hierbij
Na 1994	Traagheid bij het initieren van een onderzoek naar gezondheidsklachten	Inspectie voor de Gezondheidszorg	Minister VWS	Gezondheidswet 1956. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid van de minister van VWS t.a.v. de volksgezondheid en de verantwoordelijkheid van de Hoofdinspectie hierbij
30 september 1997 Traagheid bij de start van het inventariserend onderzoek	Onderzoek van het AMC start pas 8 maanden nadat de Tweede Kamer hierom heeft gevraagd	Het AMC, Inspectie voor de Gezondheidszorg en het ministerie VWS	Minister VWS	Gezondheidswet 1956. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid van de minister van VWS en de onder haar functionerende diensten t.a.v. de volksgezondheid.
Vanaf oktober 1998 Traagheid bij het reageren op signalen omtrent auto immuunziekten	Op diverse momenten wordt door de hoofdinspectie en de minister traag gereageerd op signalen omtrent autoimmuunziekten. Zie ook de bijgevoegde toelichting op conclusie 15	Inspectie voor de Gezondheidszorg	Minister van VWS	Gezondheidswet 1956. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid van de minister van VWS en de Inspectie voor de volksgezondheid t.a.v. de volksgezondheid.

Onderschatting

Moment	Wat	Welke instantie	Verantwoordelijk minister	Formele basis/ Kader
Oktober en november 1992 Onderschatting van de onrust en de mysteries die ontstaan over het verdwijnen van de CVR	Er wordt onvoldoende aandacht geschonken aan het opsporen van de CVR	Openbaar Ministerie	Minister van Justitie	Politiewet 1957 en Wetboek van Strafrecht
Oktober 1992 Onderschatting van het belang van verarmd uranium en de onrust die het veroorzaakt.	De vondst van verarmd uranium vormt geen aanleiding om mensen op de rampplek te informeren	RLD	Minister van V&W	Luchtvaartrampenwet en het verdrag van Chicago regelen de afstemming van ongevalsonderzoek met andere terreinen.
Oktober 1992 Onderschatting van het belang van verarmd uranium en de onrust die het veroorzaakt.	Ambtenaren van VROM besluiten geen melding te maken van de vondst van verarmd uranium	Ministerie van VROM	Minister van VROM	Kernenergiewet en Kernongevallenwet.
Oktober en november 1993 Onderschatting van het belang van verarmd uranium en de onrust die het veroorzaakt.	Het wordt openbaar dat er nog steeds ruim 150 kilo verarmd uranium zoek is. De ambtenaren van VROM gaan er niet naar op zoek	Ministerie van VROM	Minister van VROM	Kernenergiewet en Kernongevallenwet
Vanaf 1994 Onderschatting van de gezondheidsklachten in de Bijlmermeer	De GG&GD heeft onvoldoende uitvoering gegeven aan haar wettelijke taak om inzicht te verwerven in de gezondheidssituatie in Amsterdam Zuidoost.	GG&GD Amsterdam	Minister van VWS	Wet Collectieve Preventie Gezondheidszorg Gezondheidswet 1956. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid van de minister van VWS t.a.v. de volksgezondheid.
Mei 1998 Onderschatting van het aantal en de omvang van de gezondheidsklachten in de Bijlmermeer	Pas 6 jaar na de ramp worden de gezondheidsklachten in de Bijlmermeer geînventariseerd	GG&GD, Inspectie voor de Gezondheidszorg Minister van VWS	Minister van VWS	Gezondheidswet 1956. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid van de minister van VWS en van andere organen t.a.v. de volksgezondheid
Juni 1998 Onderschatting van de onrust die wordt veroorzaakt door de verhalen over mannen in witte pakken	Het onderzoek naar witte pakken is kwalitatief beneden de maat	Rijksrecherche en ministerie van Justitie	Minister van Justitie	Politiewet 1957 en Wetboek van Strafrecht
Oktober 1998 Onderschatting van de gezondheidseffecten die een grote vliegtuigbrand met zich mee brengt	Pas 6 jaar na de ramp wordt er onderzoek verricht naar de effecten van de brand voor de gezondheid	RIVM	Minister VWS	Gezondheidswet 1956. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid van de minister van VWS t.a.v. de volksgezondheid.

Traagheid bij het boven water halen van ladingpapieren

Moment	wat	Welke instantie	Verantwoordelijk minister	Formele basis/ Kader
1996	Niet ingaan op het verzoek tot het opsporen ontbrekende vrachtpapieren	ECD	Minister van V&W	De ECD had zelf de bevoegdheid maar wachtte twee jaar een schriftelijk verzoek af
1996 Het duurt meer dan drie maanden voordat dhr Plettenberg de kans krijgt gevolg te geven aan de oproep van de minister van V&W	Ontvangen en verwerken van de aangifte van dhr Plettenberg 15 mei eerste poging tot aangifte. 25 juli eerste ontvangst aangifte door Amsterdamse politie. 21 augustus overdracht aan de Luchtvaartpolitie	Politie	Minister van Justitie	Wetboek van Strafvordering
1992–1999	Het zoeken en verzamelen van alle vrachtdocumentatie werd ernstig vertraagd door onderschatting van het belang ervan.	RLD, V&W, VWS, Justitie, AZ.	Minister van V&W Minister van VWS Minister van Justitie Minister van AZ	Uitleg van die momenten waaruit de onderschatting blijkt volgen hieronder.

Overzicht van de momenten van onderschatting van het belang van volledige informatie over de lading

Moment	wat	Welke instantie	Verantwoordelijk minister	Formele basis/ Kader
November 1992	Afwijzing van het aanbod door de ECD om ontbrekende vrachtpapieren op te sporen	BVOI	Minister van V&W	Luchtvaartrampenwet
22 juni 1996	De minister verklaart in het overleg dat alles klopt, maar geeft niet duidelijk aan wat die kwalificatie betekent	De minister van V&W	Minister van V&W	Informatierecht van de Tweede Kamer
Augustus 1996	Aanbieding van de 'blauwe map' aan de Kamer met vermelding dat a) het materiaal bestudeerd is, b) de vrachtbrieven in overeenstemming zijn met de het manifest	Minister van V&W	Minister van V&W	Informatierecht van de Tweede Kamer De minister verklaart in het OV dat de papieren «in een map geklapt zijn en zo gauw mogelijk naar de Kamer gestuurd zijn». De papieren kunnen dus niet bestudeerd zijn. De RVI constateert een maand later allerlei verschillen. De vrachtpapieren kunnen dus niet in overeenstemming zijn.
19 september 1996	De Kamer krijgt informatie over de verschillen die in een Nova uitzending geconstateerd zijn De minister verklaart in het OV dat de brief van 19 september op het RVI rapport gebaseerd is. De minister kent dus het RVI rapport met de verschillenmatrix. Het RVI rapport bereikt de Kamer nooit	De minister van V&W	De minister van V&W	Informatierecht van de Tweede Kamer
Najaar 1998	Afwijzing van het verzekeringskanaal voor onderzoek naar de ladingpapieren door de ECD Argument was dat de enquete die in voorbereiding was niet voor de voeten gelopen zou mogen worden	Stuurgroep Bijlmerramp olv de SG van V&W De noodzaak van het snel verzamelen van vrachtdocumenten werd hiermee ontkend	Minister van V&W	Luchtvaartrampenwet

Te weinig uitgegaan van klachten en teveel van mogelijke oorzaken

Uit de reconstructie van gebeurtenissen sinds oktober 1992 blijkt dat de nadruk steeds heeft gelegen op de mogelijke bronnen van ziekte. Overigens zonder goed onderzoek naar de specifieke gevolgen van de ramp in de Bijlmer op de gezondheidsklachten. Er is teveel gefocused op «het geheim van de lading» en te weinig op de klachten zelf. Pas in mei 1998 wordt er serieus aandacht geschonken aan de klachten aan de hand van het inventariserende onderzoek van het AMC.

Door als overheid er steeds op te wijzen dat er geen relatie bestaat tussen gezondheidsklachten en de lading van de El Al Boeing (zie inventarisatie GG&GD en beantwoording van de Kamervragen in 1996 en 1997) voelen slachtoffers met gezondheidsklachten zich buitengesloten en niet serieus genomen. Dit leidt tot stress en dientengevolge gezondheidsklachten.

Conclusie

Lokale en landelijke overheden hebben naar de mening van de Commissie onvoldoende in het werk gesteld om de onzekerheid bij bewoners en hulpverleners in de nasleep van de ramp te reduceren. Hierdoor is stress ontstaan die de afgelopen jaren heeft geleid tot een toename van het aantal klachten naar aard en aantal. De aard van klachten neemt toe wanneer onzekerheid een langdurige periode beslaat en onzekerheid niet wordt weggenomen. De klachten zijn in de jaren na de ramp toegenomen van enkele gesignaleerde gezondheidsklachten in 1994 tot 2146 klachten, geverifieerd aan de hand van huisartsdossiers, in 1998.

Conclusie 15: De Inspectie voor de gezondheidszorg heeft ten aanzien van het initiëren van individueel lichamelijk onderzoek en voor wat betreft auto-immuunziekten, met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend.

De conclusie dat de Inspectie haar taak met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid heeft uitgevoerd is gebaseerd op:

1. het optreden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van de signalen voor auto-imuunziekten en de wijze waarop de minister hierover is geïnformeerd

2. De terughoudende opstelling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij het ten uitvoer brengen van de publiekelijke toezegging van de minister dat alle mensen die zelf een relatie leggen tussen hun gezondheidsklachten en de Bijlmerramp een lichamelijk onderzoek moeten kunnen ondergaan.

3. Het totale optreden van de Inspectie voor de gezondheidszorg in het Bijlmerdossier

1. Signalen voor auto-immuunziekten

Datum	Signaal	(Re)actie Inspectie
2 oktober 1998	Professor Weening (AMC) meldt twee vastgestelde gevallen van auto-immuunziekten	Brief van de minister aan de Kamer, 5 oktober 1998 (bijgevoegd)
18 december 1998	concept-rapport tweede tussenrapportage AMC: 16 mogelijke gevallen van auto-immuunziekten	Geen
18 januari 1999	Eind-rapport tweede tussenrapportage AMC: 16 mogelijke gevallen van auto-immuunziekten	Geen
21 januari 1999	Telefonisch contact tussen IJzermans, coördinator van het inventariserende onderzoek van het AMC, en Verhoeff (Hoofdinspecteur) in aanwezigheid van Plokker (plv. Hoofdinspecteur): Twee nieuwe, enkele dagen daarvoor gesignaleerde, gevallen van auto-immuunziekten	Mededeling wordt voor kennisgeving aangenomen. Er wordt geen nadere informatie ingewonnen of andere actie ondernomen.
29 januari 1999	In een interview met Medisch Contact laat de heer IJzermans zich kritisch uit over de houding van de Inspectie. Over auto-immuungevallen zegt hij het volgende: «Het AMC had wel een actievere opstelling van de Inspectie gewild.» En: «Er zijn aanwijzingen dat het niet bij die twee gevallen blijft.» (artikel bijgevoegd)	Geen
25 februari 1999	Plv. Hoofdinspecteur Plokker neemt contact op met het AMC. AMC maakt melding van twee, enkele dagen daarvoor gesignaleerde, vastgestelde gevallen van auto-immuunziekten.	De heer Plokker informeert dezelfde dag de minister van VWS. De Minister informeert eveneens dezelfde dag de Enquêtecommissie (brief bijgevoegd)^1. In de daarop volgende week wordt nadere informatie ingewonnen ten behoeve van de openbare verhoren van minister Borst en de heer Plokker. Verder wordt geen concrete actie ondernomen.

Tot vier keer toe zijn er signalen dat er sprake is van auto-immuungevallen waarbij wellicht een relatie kan worden gelegd met de Bijlmerramp. De Inspectie pikt deze signalen niet op. De signalen waren overduidelijk. Voor de Enquêtecommissie waren ze aanleiding om contact op te nemen met het AMC en nadere informatie in te winnen. Hierdoor was de Enquêtecommissie al op 12 februari 1999 op de hoogte van de twee nieuwe vastgestelde gevallen van auto-immuunziekten, terwijl de minister hiervan pas op 25 februari op de hoogte was. De Inspectie was al vanaf 18 december 1998 op de hoogte van 16 mogelijke gevallen van auto-immuunziekte en sinds het telefoongesprek tussen de Hoofdinspecteur en de heer IJzermans gaf de Inspectie op 21 januari op de hoogte kunnen zijn van de wtere vastgestelde gevallen van auto-immuunziekten.

Bijgevoegd is tevens een brief van de heer IJzermans van het AMC aan de heer Chang van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, d.d. 10 maart 1999¹. Hieruit blijkt nogmaals dat het AMC de Inspectie al medio december 1998 heeft geïnformeerd over de 16 mogelijke gevallen van systemische auto-immuunziekten en op 21 januari 1999 het AMC de Hoofdinspecteur en de plaatsvervangend Hoofdinspecteur heeft geïnformeerd over de twee nieuwe vastgestelde gevalllen van auto-immuunziekten.

Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aan het auto-immuunsysteem kunnen veroorzaken. Daarom was het naar de mening van de Commissie van het grootste belang om op zo kort mogelijke termijn na signalen voor auto-immuunziekten nader onderzoek in te stellen, meer inzicht te verwerven en wanneer daar aanleiding voor was nadere acties te ondernemen. Bijvoorbeeld om te bepalen of voor de gesignaleerde gevallen een relatie waarschijnlijk is, of dat dit op basis van nadere informatie uitgesloten kan worden.

Op basis van het bovenstaande komt de Commissie in het hoofdstuk Gezondheid tot de deelconclusie dat de Inspectie de signalen over het voorkomen van auto-immuunziekten op onvoldoende waarde heeft geschat.

De Commissie stelt vast dat het Kabinet in haar beantwoording van de vragen van de Kamer geen melding maakt van feitelijke situatie op 18 december 1998, 18 januari 1999 en 29 januari 1999, zoals wel beschreven in het rapport van de Commissie. Derhalve is de beantwoording van de Kamervragen door de regering op dit punt onvolledig.

2. Terughoudende opstelling bij het uitvoeren van de toezegging van lichamelijk medisch onderzoek

De Inspectie onderneemt geen eigen initiatief om de publiekelijke toezegging van de minister van VWS ten uitvoer te brengen. De gemeente Amsterdam neemt medio februari het initiatief. KLM-arboservices wordt belast met het ontwikkelen van het onderzoekprotocol. De Inspectie wordt op initiatief van KLM-arboservices betrokken bij de ontwikkeling van het protocol. Pas in maart 1999 besluit de Minister aan te sluiten bij de ontwikkeling van het onderzoeksprotocol. De Inspectie heeft op eigen initiatief niets ondernomen.

3. Optreden Inspectie in het Bijlmerdossier

De Commissie heeft in het gehele Bijlmerdossier niet kunnen constateren dat de Inspectie een actieve rol heeft gespeeld bij het signaleren van gezondheidsklachten, het inzicht verkrijgen in de de effecten van de brand voor de Volksgezondheid en het initiëren van lichamelijk medisch onderzoek. De Commissie vindt dit onbegrijpelijk in het licht van het feit dat de gezondheidsklachten al geruime jaren onder de aandacht werden gebracht. Ook in de antwoorden van de regering naar aanleiding van deze conclusie, komt het Kabinet niet met feiten waaruit een actieve opstelling van de Inspectie blijkt in het Bijlmerdossier.

Op basis van bovenstaande drie punten komt de Commissie tot de eindconclusie dat de Inspectie haar taak met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid heeft uitgeoefend.

---

1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.

1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.