Kamerstuk
| Datum publicatie | Organisatie | Vergaderjaar | Dossier- en ondernummer |
|---|---|---|---|
| Tweede Kamer der Staten-Generaal | 1998-1999 | 26241 nr. 14 |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Gerelateerd
Printen
Delen
26 241
Enquête vliegramp Bijlmermeer
nr. 14
LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN
Vastgesteld 14 mei 1999
De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat1, heeft over het rapport van de Enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer (kamerstuk 26 241, nrs. 8–11) de navolgende vragen ter beantwoording aan de commissie voorgelegd. Deze vragen, alsmede de daarop op 14 mei 1999 gegeven antwoorden, zijn hieronder afgedrukt.
Vragen over het eindrapport (kamerstuk 26 241, nr. 9)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
De commissie kiest «voor kwaliteit, volledigheid en onderlinge samenhang». In welke mate is de commissie erin geslaagd deze pretenties waar te maken? (blz. 21)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
«De commissie stelt vast dat een doorlooptijd van vier maanden ten behoeve van het haar opgedragen onderzoek, ingaande op de dag dat het instellingsbesluit door de Kamer genomen is, te kort is om tot een verantwoord resultaat te kunnen komen.» Geldt deze vaststelling ook nog voor de periode inclusief het uitstel dat de commissie heeft gekregen? Zo ja, wat is het gevolg van deze vaststelling voor de waarde en het verantwoord zijn van de conclusies die de commissie getrokken heeft?
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
De commissie heeft gesteld dat er onvoldoende tijd was voor een onderzoek naar allereerst het verzamelen van de feiten, dan het doen van onderzoek, vervolgens het verhoren van mensen en tenslotte het schrijven van een eindrapport. Op welke momenten in het rapport blijkt dit en waar dingt het af op de kwaliteit van het rapport?
De commissie heeft getracht in een zo kort mogelijk tijdsbestek de onderzoeksopdracht van de Tweede Kamer af te ronden, daarbij in acht nemend de genoemde criteria (kwaliteit, volledigheid en onderlinge samenhang). Deze criteria zijn zwaarder gewogen dan de tijdsduur die bij aanvang is vastgesteld. De commissie is van oordeel dat het eindrapport voldoet aan de gestelde criteria. Wanneer binnen de gestelde termijn van vier maanden was gerapporteerd, zou de commissie niet tot een verantwoord resultaat hebben kunnen komen, gegeven de vraagstelling. Door de verlenging van de periode heeft de commissie een verantwoord eindrapport kunnen realiseren. Dat oordeel geldt het gehele rapport, inclusief de conclusies.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Acht de commissie het, terugkijkend op de openbare verhoren, ten behoeve van een objectieve waarheidsvinding èn ter voorkoming van onnodige onrust (zoals ontstaan naar aanleiding van onjuiste berichten over de lading tijdens de verhoren), geen aanbeveling verdienen de media enigszins op afstand te houden? (blz. 18)
Het rechtstreeks uitzenden van de openbare verhoren is een beslissing van de media, uiteraard in nauw overleg met de commissie. Deze enquete trok veel media aandacht omdat het om mensen ging. De commissie is van mening dat de redenen om goedkeuring te verlenen voor het rechtstreeks uitzenden toe te staan, nog steeds recht overeind blijven, met inachtneming van de beperkingen die dat met zich meebrengt. Het dichter bij de burger brengen van het functioneren van de democratie en de grote maatschappelijke betrokkenheid van de burger wenste de commissie niet uit de weg te gaan.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Kan uit de stijgcurve van het vliegtuig, in combinatie met de gegevens over de motorbelasting (deel 1, blz. 29) geconcludeerd worden dat overbelading is uitgesloten? Bij welke overbelading ten opzichte van de specificatie van de fabrikant kan een toestel van het verongelukte type nog opstijgen? (blz. 41)
De commissie heeft uitsluitend vastgesteld dat uit de stijgcurve van het vliegtuig, in combinatie met de gegevens over de motorbelasting, niet geconcludeerd kan worden dat het vliegtuig overbeladen was.
De commissie beschikt niet over de concrete technische gegevens (stijgprestatie diagrammen) voor dit toestel om te kunnen vast stellen bij welk gewicht het vliegtuig nog zou kunnen opstijgen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Het uitvallen van de secundaire radarresponsies kan volgens de commissie niet gerelateerd worden aan het afbreken van de motoren. Heeft de commissie wel een andere oorzaak gevonden? (blz. 42)
Zoals door experts van de LVNL is aangegeven, kunnen er diverse oorzaken zijn voor het tijdelijk uitvallen van secundaire radarresponsies. Het komt relatief vaak voor dat er door interfererend verkeer dichtbij de luchthaven een storing in de datalink communicatie optreedt.
Mogelijk heeft dat in dit geval eveneens plaats gevonden. De commissie heeft dit echter niet met zekerheid kunnen vaststellen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Er wordt een uitgebreide verklaring gegeven waarom het afbreken van de motoren door de verkeersleiding niet is opgemerkt. Indien de verkeersleiding op de hoogte was geweest van de afgebroken motoren, zou daarmee een ramp zoals nu heeft plaats gehad voorkomen hebben kunnen worden? (blz. 42 t/m 49)
Het antwoord op deze vraag heeft vanzelfsprekend een speculatief karakter. Gezien het feit dat de verkeersleiding tijdens een noodsituatie slechts een ondersteunende rol heeft, en het initiatief bij de gezagvoerder ligt, verwacht de commissie dat de instructies van de verkeersleiding, ook indien zij op de hoogte zou zijn geweest van de afgebroken motoren, niet anders zouden zijn geweest. Het vliegtuig zou nog steeds naar baan 27 gegaan zijn, en derhalve zou de ramp eveneens hebben plaatsgevonden.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De piloot van de AXG wilde landen op de Buitenveldertbaan terwijl de verkeersleiding aangeeft dat de Kaagbaan een betere optie is. De keuze van de piloot wordt toegeschreven aan het feit dat de Buitenveldertbaan het dichtst bij is en de langste baan van Schiphol is. Een veilige landing zou volgens de commissie op baan 27 waarschijnlijk niet mogelijk zijn geweest als gevolg van de windrichting, de zeer hoge naderingssnelheid, het hoge landingsgewicht, het niet beschikbaar zijn van straalomkeerders en de marginale bestuurbaarheid.
a) Zijn deze feiten door de verkeersleiding aan de piloot gemeld?
b) Was bij de keuze voor de Kaagbaan de extra aanvliegronde niet nodig geweest?
c) Was het vliegtuig bij de keuze voor de Kaagbaan ook over een dichtbevolkt gebied als de Bijlmer gekomen?
d) Had door het opvolgen van de adviezen van de verkeersbegeleiding de ramp voorkomen kunnen worden? (blz. 51 en 52)
Het betreft hier meerdere vragen:
a) Met uitzondering van de windrichting zijn deze feiten niet aan de piloot gemeld. De verkeersleiding beschikte niet over deze gegevens.
b) Bij keuze voor de Kaagbaan was de extra vliegronde niet nodig geweest
c) De Kaagbaan is een zogenaamde preferente baan, hetgeen inhoudt dat het landen op deze baan relatief weinig hinder voor de omgeving oplevert. Inherent daaraan is dat bij een nadering op deze baan er minder kans zou zijn geweest op een crash in dichtbevolkt gebied.
d) Naar de mening van de commissie zou het vliegtuig naar alle waarschijnlijkheid gecrasht zijn.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Komt het draaien van rechterbochten in plaats van linkerbochten overeen met de simulaties die na de ramp zijn uitgevoerd en waarbij het toestel, met de wetenschap dat twee motoren waren afgebroken, telkens heelhuids aan de grond werd gezet? (blz. 55)
Er zijn door diverse instanties simulaties uitgevoerd na de ramp: Boeing, NLR, KLM, TU Delft. Bij sommigen van deze simulaties is het mogelijk gebleken het toestel heelhuids aan de grond te zetten, bij anderen echter niet. Van groot belang hierbij is echter de juistheid van de modellering van de schade aan de vleugel, na het afbreken van de motoren, en van het gedeeltelijk functioneren van de systemen aan boord. Trainingssimulatoren, zoals van de KLM zijn in het algemeen niet in staat dergelijke effecten heel nauwkeurig te simuleren. Het simulatieonderzoek van de TU Delft, van de heer Smaili, is naar de mening van de commissie zeer representatief door de grondige en wetenschappelijke manier waarop de eigenschappen van het vliegtuig zijn afgeleid uit de gegevens van de Flight Data Recorder. Uit deze simulatie blijkt dat het heelhuids aan de grond zetten van het vliegtuig, uiterst moeilijk is, waarbij de piloot een aantal handelingen moet uitvoeren die uitsluitend mogelijk zijn bij volledige kennis van de gedegradeerde eigenschappen van het vliegtuig. Bovendien zijn deze handelingen tegengesteld aan normale reacties van de piloot.
Rechts of linksom vliegen is hierbij niet van doorslaggevende betekenis.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Hoe beoordeelt de commissie het feit dat de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 7 oktober 1992, met bijlagen, onjuiste informatie bevatte? (blz.53–54)
De commissie staat zeer kritisch tegenover het verschaffen van onjuiste informatie aan de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Zijn de mening van dhr. Griffioen en de formele reactie van El Al, die op verzoek van de commissie is gegeven, de enige twee feitelijke bronnen voor de conclusie dat er géén radiocontact is geweest tussen de AXG en Israël? (blz. 56)
De genoemde bronnen, samen met de informatie die de commissie op verzoek heeft gekregen van het defensie-radiostation te Millingen, geven geen aanleiding te veronderstellen dat er radiocontact heeft plaatsgevonden. Daarnaast blijkt uit de registratie van de FDR, die ook radiocontacten registreert, dat er naar alle waarschijnlijkheid geen radiocontacten hebben plaatsgevonden tijdens de noodvlucht.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft U aanwijzingen dat er niet alleen sprake kon zijn van belangenverstrengeling bij de benoeming van de directeur Luchtvaartinspectie van de RLD tot vooronderzoeker, maar dat er ook daadwerkelijk van zulke belangenverstrengeling sprake was? Zo ja, welke aanwijzingen betreft het? (blz. 98)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Acht de commissie sprake van reële belangenstrengeling bij de heer Wolleswinkel in plaats van potentiële/theoretische belangenverstrengeling («kan»), mede gezien de opmerking van minister Maij (blz. 91) dat de heer Wolleswinkel «onafhankelijk optrad»? Waarom mocht de heer Wolleswinkel tijdens de openbare verhoren meestal niet zijn eigen verhaal/bevindingen vertellen, en werd hij meermalen door de commissie onderbroken om alleen kort op gestelde vragen te mogen antwoorden? Bestaat de kans dat de heer Wolleswinkel wellicht relevante informatie niet heeft kunnen geven? Mutatis mutandis geldt deze vraag ook ten aanzien van de heer J.W. Weck van de RLD. (blz. 98)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Deelt de commissie de opvatting dat de heer Wolleswinkel niet alleen op de rand van zijn eigen werkterrein onderzoek verrichte, maar meer algemeen ook de organisatie, waarbinnen hij zelf werkzaam is, namelijk de RLD? (blz. 59)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Deelt de commissie de opvatting dat de vooronderzoeker in meerdere opzichten onafhankelijk moet kunnen functioneren, namelijk t.o.v. de minister én t.o.v. de RLD? (blz. 61)
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie is van mening dat de benoeming van de directeur Luchtvaartinspectie van de RLD, dhr Wolleswinkel, tot vooronderzoeker niet de garantie geeft tot onafhankelijkheid en kan leiden tot belangenverstrengeling. Heeft de commissie signalen van belangenverstrengeling gevonden? (blz. 61)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
De commissie stelt dat de benoeming van de directeur luchtvaartinspectie van de RLD tot vooronderzoeker KAN leiden tot belangenverstrengeling? Is de commissie ook van mening dat dit daadwerkelijk het geval is geweest? (blz. 61)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Is de onafhankelijkheid van de vooronderzoeker in alle gevallen voldoende gewaarborgd? Hoe heeft bijvoorbeeld het onderzoek in het buitenland plaatsgevonden? Bent u van mening dat het BVO voldoende toegerust is voor haar taak? Zo nee, waarom niet? (blz. 61)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Het is de vraag of de heer Wolleswinkel in zijn hoedanigheid van vooronderzoeker volstrekt onafhankelijk kon opereren. Welke personen of instanties zouden volgens de commissie beter in zijn plaats kunnen zijn aangesteld? (blz. 59)
Dat de mogelijkheid tot belangenverstrengeling heeft bestaan, is voor de commissie een feitelijke constatering en is het gevolg van de toenmalige organisatie rond ongevallenonderzoek. De commissie acht deze toenmalige situatie ongewenst. De commissie is van mening dat de vooronderzoeker zoveel mogelijk onafhankelijk moet kunnen functioneren t.o.v. de minister én t.o.v. de RLD.
De commissie staat niet alleen in haar constatering van de ongewenste situatie destijds, en is ook niet de eerste die dit constateert. Ook bij andere ongevallen (bijvoorbeeld Tenerife en Faro) is deze afhankelijkheid bekritiseerd.
Om mogelijke belangenverstrengeling in de toekomst te voorkomen is nu de organisatie rond ongevalonderzoek volledig gewijzigd. Hiertoe is de Raad voor de Transportveiligheid in het leven geroepen. De commissie beschouwt dit als een belangrijke en structurele verbetering rond de organisatie van ongevallenonderzoek.
Binnen het kader van de enquête is het voor de commissie moeilijk vast te stellen in hoeverre de mogelijke belangenverstrengeling feitelijk van invloed is geweest op uitkomsten van het onderzoek. De indruk bestaat echter dat het in het geval van de Bijlmerramp geen prominente rol heeft gespeeld, aangezien de meest direct betrokken partijen toch Boeing en El Al waren. De betrokkenheid van de RLD manifesteerde zich voornamelijk in de rol van de Luchtverkeersbegeleiding (LVB). De LVB blijft niet vrij van kritiek in het eindrapport, hetgeen aangeeft dat de eigen organisatie niet volledig gevrijwaard is gebleven.
In haar verhoor geeft mevrouw Maij-Weggen geeft aan dat de heer Wolleswinkel naar haar mening in ieder geval zeer onafhankelijk optrad (blz. 91)
De reden waarom de heer Wolleswinkel en de heer J.W. Weck van de RLD tijdens de openbare verhoren gevraagd werd kort en zonder veel uitweidingen antwoord te geven was gelegen in het feit dat er door beiden vele concrete vragen beantwoord moesten worden binnen het relatief korte tijdsbestek van het verhoor. De commissie is van mening dat de heren Wolleswinkel en Weck alle relevante informatie hebben kunnen geven.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Een onderzoeker van het BVO (bureau vooronderzoek ongevallen) heeft direct na de ramp een aantal onderdelen van het vliegtuig verzameld. Deze onderdelen zijn later op de avond verdwenen. In de vigerende wetgeving had BVO hier aangifte van moeten doen. a. Gold deze wetgeving in 1992 ook al? b. Is de commissie op de hoogte van de reden waarom het BVO geen aangifte gedaan heeft van het verdwijnen van deze onderdelen? (blz. 63–64)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Heeft het BVO aangegeven, waarom geen aangifte gedaan is van het verdwijnen van enkele voorwerpen? (blz. 148)
a) Deze wetgeving was in 1992 ook reeds van kracht.
b) Neen, voor het niet doen van aangifte heeft BVO nooit een verklaring gegeven. De commissie denkt dat de verklaring gezocht moet worden in het feit dat het onderzoek naar de oorzaak van het ongeval zich gericht heeft op de afgebroken motoren. Wellicht vond men de, door de heer Erhart gevonden, onderdelen in dat licht van mineur belang en vond men aangifte doen niet relevant.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Kan nader worden toegelicht welke oorzaken leidden tot de trage zoekactie naar motor 3? (blz. 59)
De commissie is niet van mening dat de zoekactie naar motor 3 op zichzelf traag is geweest. De commissie heeft aangegeven dat motor 3 wellicht eerder gevonden zou zijn als meer aandacht geschonken zou zijn aan de verslagen van een aantal serieuze ooggetuigen, zoals de heer Kaspers. Nu is kostbare tijd verloren gegaan door op de verkeerde plek te zoeken.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Hoe gebruikelijk is het dat reguliere Israëlische vrachtvliegtuigen een flasher (een apparaat dat vliegtuigen beschermt tegen hittezoekende raketten) met zich dragen? (blz. 63)
De commissie beschikt niet over informatie over hoe gebruikelijk het is dat reguliere Israëlische vrachtvliegtuigen met een flasher uitgerust zijn. De commissie heeft dit ook niet verder onderzocht.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Heeft de commissie ook geen vermoeden hoe cruciale onderdelen van de cockpit spoorloos zijn geworden? (blz. 63)
Het rampterrein was op de avond van de ramp vrij eenvoudig toegankelijk voor allerlei onbevoegden, waaronder ramptoeristen en souvenirjagers. Plunderingen vinden plaats in getroffen flats en nabij gelegen winkelcentra (zie blz. 129 en 130). De commissie acht het dan ook niet onwaarschijnlijk dat de cruciale onderdelen van de cockpit eenvoudigweg gestolen zijn.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wat vindt de commissie van de verklaring van de heer Erhart dat in dit specifieke geval het ontbreken van de Cockpit Voice Recorder-gegevens niet cruciaal is gebleken? (blz. 65)
Aangezien de directe aanleiding tot het ongeval is gelegen in het mechanisch falen van de constructie van de motorophanging kan de commissie begrip opbrengen voor de uitspraak van de Heer Erhart. Immers de gesprekken op de CVR zouden waarschijnlijk niet hebben bijgedragen tot een beter begrip van hoe de motor heeft kunnen afbreken.
De commissie is echter van mening dat de mogelijke bijdrage van de CVR door de heer Erhart te zeer wordt gerelativeerd. De CVR had van grote waarde kunnen zijn bij het vaststellen waarom de piloten gehandeld hebben zoals zij gedaan hebben, met name met betrekking tot de baankeuze en hun reacties op de instructies van de verkeersleiding. De CVR had daarbij meer inzicht kunnen geven in de toedracht van het neerstorten van het vliegtuig in de Bijlmermeer.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom zijn er onvoldoende instructies mbt. het bergen van de FDR en de CVR bij de hulpverleners en bergingswerkers bekend gemaakt? Wie had deze instructies moeten geven? (blz. 64)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wie is verantwoordelijk voor de instructies over de berging van de flight data recorder en de cockpit voice recorder die op de avond van de ramp aan de bergingswerkers zijn gegeven? (blz. 64)
De commissie heeft geconstateerd dat er nauwelijks sprake is geweest van communicatie tussen BVO en hulpverleners cq. bergingswerkers m.b.t. het bergen van de CVR en FDR.
In de openbare verhoren is hiervoor de volgende mogelijke reden aangegeven:
In de ogen van BVO was er sprake van een nationale ramp met honderden slachtoffers. Hulpverlening verdiende derhalve absolute prioriteit te krijgen. BVO wilde daarbij de hulverleners en bergers niet voor de voeten lopen met additionele instructies.
De commissie is van mening dat het wel de verantwoordelijkheid was van BVO om de instructies bekend te stellen, en dat BVO zich daarin actiever had kunnen opstellen.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Is het uitgesloten dat de CVR eenvoudigweg volstrekt verbrand of op andere wijze vernietigd is tijdens de crash? (blz. 65)
De commissie kan niet volledig uitsluiten dat de CVR eenvoudigweg volstrekt verbrand of op andere wijze vernietigd is tijdens de crash. Waarschijnlijk acht de commissie dit echter niet, aangezien de CVR direct naast de FDR in het vliegtuig gemonteerd is, en in een zelfde soort beschermende constructie is ondergebracht. De FDR is in zoverre intact teruggevonden dat dit bruikbare gegevens heeft opgeleverd. Het is naar de mening van de commissie aannemelijk dat de CVR ongeveer in dezelfde staat heeft verkeerd na de crash.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Bij de reconstructie van de vliegbaan wordt gesproken over een eerste en een laatste gedeelte van de vliegbaan. Van waar tot waar lopen deze gedeelten op de kaart? (blz. 65 ev)
Het eerste stuk van de baan betreft het gedeelte vanaf opstijgen tot en met de eerste bocht. Dit loopt ongeveer door tot boven het centrum van Amsterdam.
Het laatste stuk van de baan betreft het stuk vanaf het punt waar de feitelijke radarwaarneming stopt (op 1700 voet hoogte) tot aan de het inslagpunt. Op de routekaart is dit de laatste bocht vanaf richting Noord-West, draaiend tot richting Oost.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Waarom is het aannemelijk dat de door de vooronderzoeker getekende baan in het middenstuk een hoge nauwkeurigheid heeft? (blz. 72)
Het beginpunt en het eindpunt van de vliegbaan kunnen door technische factoren, te weten het bereik van radarsystemen, niet exact gereconstrueerd worden. Over het middenstuk zijn wel gegevens beschikbaar. Op grond hiervan is de commissie van mening dat het middenstuk wel zorgvuldig is gereconstrueerd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De reconstructie van delen van de vliegbaan van de El-Al Boeing door de Raad van de Luchtvaart is onvoldoende nauwkeurig geweest.
a) Wat is de reden voor deze onnauwkeurigheid?
b) In hoeverre behoort een zuivere reconstructie van wat aan een luchtvaartongeval vooraf gaat tot de taak van de Raad voor de Luchtvaart?
c) In hoeverre was het ministerie c.q. de minister op de hoogte van deze onzuiverheid? (blz. 72)
a) Er is wel de nodige aandacht besteed aan een zo nauwkeurig mogelijke reconstructie. Waarom dan toch deze onnauwkeurige reconstructie in het eindrapport is gekomen is niet geheel duidelijk. De heer Wolleswinkel geeft aan dat de kaart voor presentatie doeleinden bedoeld was, en dus niet zo nauwkeurig hoefde te zijn, en dat de kaart voor het meest essentiële gedeelte (rond het moment van afvallen van de motoren tot aan het binnenvliegen van de Bijlmermeer wel nauwkeurig is.
b) Een zuivere reconstructie van hetgeen zich voor het ongeval afspeelt kan van groot belang zijn voor de oorzaaksvinding. Dit behoort dan ook onmiskenbaar tot de taak van de RvdL.
c) Het ministerie, c.q. de minister was niet op de hoogte van de onzuiverheid. Deze onzuiverheid is pas aan het licht gekomen als gevolg van onderzoek van de commissie.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op het gebied van het verarmd uranium geeft de vooronderzoeker aan dat de aanwezigheid daarvan in dit type vliegtuigen algemeen bekend is. In eerste instantie is door minister Maij-Weggen aangegeven dat er geen verarmd uranium aanwezig was. Pas na een jaar werd dit gecorrigeerd. Zij geeft aan dat hier een ernstige inschattingsfout is gemaakt. De commissie gaat hier in haar eindrapportage niet op in. Kan de commissie aangeven, in het licht van de grote onrust die de aanwezigheid van verarmd uranium te weeg heeft gebracht, waarom zij hier niet op in is gegaan? (blz. 74)
De kwestie van het verarmd uranium komt op diverse plaatsen in het rapport uitgebreid aan de orde (par. 2.5.2, 2.5.13, 3.20 en 3.25). Wellicht geeft de eindrapportage echter onvoldoende duidelijk weer dat de commissie beaamt dat sprake is van een ernstige inschattingsfout. Dit heeft met name betrekking op de betrokken onderzoekers die vroegtijdig op de hoogte waren, en ook het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Tast het dubbele olieverbruik van een motor, indien dit niet bekend is en dus geen aanvullende maatregelen (extra olie) genomen worden, de luchtwaardigheid van een vliegtuig aan? (blz. 81)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Wat betekent het als een motor twee maal zoveel olie verbruikt als normaal? (blz. 81)
Controle op het oliepeil maakt onderdeel uit van de reguliere transit check. Een dubbel olieverbruik levert geen direct gevaar op voor de luchtwaardigheid, aangezien voor iedere vlucht zonodig bijgevuld wordt. Het signaleren van een hoog verbruik is wel van belang als indicatie van eventuele lekkages, die mogelijk speciale controles vereisen. Het olieverbruik wordt ook door de vlieger in de cockpit in de gaten gehouden. Bij een onacceptabel verbruik kan de vlieger besluiten een motor uit voorzorg af te zetten.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom zijn de meest betrokken onderhoudstechnici niet door het BVO gehoord? Hoe beoordeelt de commissie dat? (blz. 61)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Heeft de commissie een verklaring voor het feit dat de onderhoudsmonteurs nooit persoonlijk door BVO zijn gehoord? (blz. 84)
BVO is ten behoeve van het onderzoek afgegaan op de processen verbaal van de beide onderhoudstechnici. Voor BVO gaven deze processen verbaal geen aanleiding voor nader verhoor van de onderhoudstechnici.
De commissie vindt dit een tekortkoming van BVO. Een verhoor van de onderhoudstechnici door onderzoekspecialisten had mogelijkerwijs voor het onderzoek relevante informatie kunnen opleveren en derhalve onderdeel moeten zijn van het onderzoek. Met name de heer O'Neill heeft aangegeven zeer verbaasd te zijn geweest dat hij niet door BVO gehoord werd om zijn verhaal aan ter zake deskundigen te doen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Hoe verhouden zich de verklaringen van de heren Gaalman en O'Neill tot het feit dan niet wegens het ontbreken van stempels niet met zekerheid na te gaan is of check zijn uitgevoerd? (blz. 81)
De verklaringen van O'Neill en Gaalman staan volledig los van de ontbrekende stempels met betrekking tot de inspecties van de motorophanging. De heren Gaalman en O'Neill voeren de transit check uit, en hebben geen inzicht in de resultaten van de grotere onderhoudsbeurten, die in Israël plaatsvinden.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Zijn er, naast de conclusie dat El Al zich niet geheel houdt aan de administratieve procedures ten behoeve van de waarborging van de kwaliteit van inspecties, verdergaande conclusies te verbinden aan het niet aftekenen van de onderhoudswerkzaamheden aan de Boeing door El Al? a) Is de commissie op signalen gestuit dat El Al de betreffende Boeing niet goed heeft onderhouden? b) Is de commissie van mening dat het niet aftekenen van de werkopdracht er op wijst dat de breekpennen niet door El Al zijn gecontroleerd? (blz. 79/80)
a) De commissie heeft geen onomstotelijke bewijzen dat het onderhoud aan het betreffende toestel niet goed zou zijn geweest. Wel zijn er aanwijzingen die enige twijfel doen rijzen. Dit betreft onder andere het feit dat Boeing zelf kanttekeningen plaatst bij de wijze waarop in het verleden inspecties werden uitgevoerd (zie blz. 83)
b) De commissie is van mening dat het niet aftekenen van de werkopdracht er niet op wijst dat inspecties niet zijn uitgevoerd. El Al heeft aan de commissie een rapport overlegd dat aangeeft dat de inspecties wel zijn uitgevoerd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Zijn naar aanleiding van de brief van Boeing over het bezoek van twee experts aan El Al voor een nader onderzoek van het onderhoud bij El Al en vooral de procedures voor het uitvoeren van inspecties de uiteindelijke eindconclusies van het vooronderzoek gewijzigd ten opzichte van die in de conceptrapportage? (blz. 84)
Voor zover bekend zijn de conclusies n.a.v. de brief van Boeing niet gewijzigd.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Waarom accepteert u de positieve conclusie na het administratieve onderzoek van de heer van Klaveren bij El Al als onderbouwing voor een goede onderhoudstoestand van het toestel, terwijl uit de interviews met de El Al medewerkers O'Neill en Gaalman gebleken is dat er regelmatig gerommeld werd met onderhoudsbescheiden? Zou de kwalificatie «conclusie op zwakke gronden» (deel 1, blz. 84) niet moeten leiden tot het oordeel dat juist grote twijfels bestaan over de onderhoudstoestand van het toestel?
Vraag van de leden van de SP-fractie
Kan met enige zekerheid een uitspraak gedaan worden over de kwaliteit van het onderhoud, aangezien van Klaveren gesteld heeft dat hij hierover geen oordeel heeft?
De commissie baseert haar bevindingen uitsluitend op feiten. In dit verband is het volgende relevant:
– De commissie heeft de positieve conclusie na het administratieve onderzoek van de heer van Klaveren bij El Al niet als onderbouwing voor een goede onderhoudstoestand van het toestel geaccepteerd.
– De El Al medewerkers O'Neill en Gaalman hebben aangegeven dat, voor zover zij konden beoordelen, de 4X-AXG in een goede en luchtwaardige toestand bevond op het moment van vertrek.
– Los hiervan heeft de heer Gaalman (zie openbaar verhoor) aangegeven, wel eens onregelmatigheden te hebben geconstateerd.
– De commissie is van mening dat in het rapport van de RvdL de conclusie ten aanzien van het onderhoud op zwakke gronden is getrokken. De commissie geeft hiermee geen impliciet oordeel over het onderhoud zelf. De werkelijke staat van onderhoud van het toestel is zes jaar na dato door de commissie niet met grote zekerheid vast te stellen op basis van de nog bestaande informatie.
Vraag van de leden van de SP-fractie
In het verhoor van van Klaveren (deel 3a, blz. 201/202) is toegegeven dat de 400-uurs onderhoudsbeurt, die voor alle vier motoren was afgeparafeerd op 3 oktober, in werkelijkheid slechts voor één motor op 3 oktober is uitgevoerd. De overige onderhoudsbeurten waren volgens van Klaveren eerder uitgevoerd. Wekt dit niet de indruk dat de onderhoudsadministratie op méér onderdelen zou kunnen afwijken van de werkelijkheid?
De commissie is inderdaad van mening dat op meerdere onderdelen er sprake is van «op z'n minst» slordigheden in de onderhoudsadministratie.
Vraag van de leden van de SP-fractie
In hetzelfde verhoor (blz. 202) wordt gemeld dat het airborne vibration monitoring systeem op 25 september was uitgeschakeld, omdat dit regelmatig vals alarm gaf. Is het feit dat op 10 oktober, ruim twee weken later, dit systeem nog steeds buiten gebruik was geen teken dat het onderhoud niet in orde was? Wat waren de voorwaarden die Boeing verbonden had aan haar no-objection statement? Zouden resonanties in de motoren, kort voor het afbreken van de borgpennen, zijn opgemerkt als het waarschuwingssysteem wel gewerkt had?
Het airborne vibration monitoring (AVM) systeem was op 25 september voor onbepaalde tijd uitgeschakeld. Dat het dus ruim twee weken later ook niet werkte is geen teken dat het onderhoud niet in orde was.
De commissie heeft aan Boeing gevraagd welke voorwaarden verbonden waren aan haar no-objection statement. Het antwoord wordt gegeven in een brief aan de commissie (4 maart 1999, kenmerk B-BH200-16631-ASI). Het antwoord luidt: de FAA voorschriften, van kracht tijdens het ongeval, staan toe dat het AVM systeem 10 dagen buiten werking is. Echter omdat het AVM systeem voor het ramptoestel een optioneel systeem was en niet vereist voor certificatie, zou El Al het systeem volledig hebben mogen verwijderen.
Voorts geeft Boeing nog aan dat uit testvluchtgegevens is gebleken dat trillingen van de motor niet significant bijdragen aan vermoeiing van de breekpen.
Voor zover bekend hebben zich kort voor het afbreken van de borgpennen geen grote resonanties voorgedaan in de motoren. Het AVM systeem zou dat derhalve ook niet opgemerkt hebben.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Kan uit de lengte van de lijst van carry-over items (25 blz.'s, 65 punten), vergeleken met de informatie van KLM-zijde (deel 1, blz. 80) dat een lijst met 10 punten als gewoon beschouwd wordt, niet geconcludeerd worden dat er wel degelijk sprake was van achterstallig onderhoud?
Van achterstallig onderhoud is sprake wanneer een bepaalde termijn verlopen is en het onderhoud nog niet gedaan zou zijn. De lengte van de lijst verandert uitgesteld onderhoud niet in achterstallig onderhoud. Uitgesteld onderhoud wil zeggen dat het volgens luchtwaardigheidsvoorschriften toegestaan is met bepaalde mankementen gedurende een bepaalde termijn (soms onbeperkt) te vliegen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Hoe zeker is de conclusie dat de lijst van 25 blz.'s carry-over items niet onverantwoord lang was, als van Klaveren (deel 3a, blz. 203) stelt zijn kwalificatie «verantwoord» uitsluitend te baseren op de mening van een Amerikaanse collega die hem vergezelde tijdens het bezoek aan Israël, en er geen andere deskundigen geraadpleegd zijn?
De commissie kan deze zekerheid niet exact kwantificeren. Aangezien de Amerikaanse collega van Van Klaveren een onafhankelijke FAA deskundige is op het gebied van onderhoudsvoorschriften voor de Boeing 747 ziet de commissie vooralsnog geen redenen om aan deze conclusie te twijfelen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Kan een combinatie van – op zich onschuldige – carry-over items niet tot onverwachte calamiteiten leiden?
Luchtwaardigeheidsvoorschriften houden rekening met de effecten van combinaties van mankementen. Hierdoor zijn onverwachte calamiteiten als gevolg van combinaties van mankementen niet waarschijnlijk.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Eén van de steeds terugkerende punten in de debatten over de Bijlmerramp is de foto van de heer Bertholet van de El Al Boeing voor de landing op Schiphol (komend vanuit New York) waaruit het beeld ontstaat dat de motoren van het vliegtuig scheef hingen. De Raad voor de luchtvaart is van mening dat het TNO-rapport «Onderlinge verschillen in de stand van de motoren van de El Al Boeing» de kwestie van de scheefhangende motoren definitief is afgehandeld. De commissie geeft aan dat op basis van uiteenlopende conclusies van verschillende onderzoeken naar het vaststellen van de stand van motoren aan de hand van fotografisch materiaal het niet mogelijk is tot eenduidige conclusie te komen.
a. Op welke andere onderzoeken dan het TNO-onderzoek baseert de commissie zich bij deze constatering?
b. Vindt de commissie het TNO-onderzoek niet van voldoende onafhankelijke waarde om de conclusies van dit onderzoek over te nemen? (blz. 86)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
In hoeverre is de conclusie dat het besproken fotografisch materiaal niet goed bruikbaar is ten behoeve van analyses in het ongevallenonderzoek bevredigend? (blz. 86)
a) In totaal zijn er drie onderzoeken naar de mogelijke scheefstand gedaan(zoals beschreven in par. 2.5.9); door Boeing, door de heer Bertholet en Latour, en TNO. De drie onderzoeken komen tot verschillende conclusies;
1) Boeing geeft aan dat op basis van fotografisch materiaal het niet mogelijk is de scheefstand voldoende nauwkeurig vast te stellen;
2) Bertholet en Latour geven aan dat het wel mogelijk is, en zij komen tot de conclusie dat de scheefstand 3 graden is;
3) TNO geeft eveneens aan dat het mogelijk is, maar dat door optische illusies onervaren waarnemers misleid kunnen worden. Het onderzoek concludeert dat de scheefstand 1.2 graad is;
De drie onderzoeken leiden dus niet tot eensluidende conclusies.
b) Naar de mening van de commissie is het rapport van TNO onafhankelijk tot stand gekomen. De commissie is echter van mening dat de conclusies van het TNO rapport niet zonder meer overgenomen kunnen worden. De heer Latour heeft ernstige kritiek geleverd op het rapport van TNO. Een aantal van deze kritiekpunten worden door de commissie onderschreven. Vice versa heeft ook TNO weer kritiek geleverd op het onderzoek van de heer Latour. De commissie is van mening dat als specialisten op gebied van menselijke waarneming al niet tot eensluidende conclusies kunnen komen, dat het dan blijkbaar zo is dat geen van beide conclusies met een grote mate van zekerheid getrokken kunnen worden. Vandaar de terughoudendheid van de commissie inzake het overnemen van de conclusie van TNO.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Op basis waarvan stelt de commissie vast dat de wijzigingen die Boeing aan de ophangconstructie heeft doorgevoerd afdoende zijn om een herhaling van een ongeval zoals in de Bijlmer te voorkomen? (blz. 89)
De wijzigingen zijn afdoende omdat Boeing een belangrijke conceptuele wijziging in de constructie van de motorophanging heeft doorgevoerd. Boeing is afgestapt van het «clean separation principe», dat inhoudt dat een motor kan afbreken zonder schade aan te richten aan de vleugel. Dit principe blijkt in de praktijk niet goed te werken. Daarom is Boeing overgestapt op het «fail-safe» principe. Dit houdt in dat er redundante constructiedelen zijn gecreëerd die, wanneer een gedeelte van de constructie faalt, de belastingen overnemen. Hierdoor wordt voorkomen dat een motor afbreekt door een gedeeltelijk falen van de constructie. Dit staat bekend als een «fail-safe» constructie. De commissie is van mening dat deze wijziging van concept afdoende is om een herhaling van een ongeval zoals in de Bijlmer te voorkomen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De directe oorzaak van de ramp was het afbreken van de motoren, waarbij motor drie de motor vier in haar val heeft meegesleept. Bij motor drie is de buitenste breekpen gevonden. Er is aangetoond dat er een vermoedheidsscheur in de pen zat. De binnenste breekpen is nimmer gevonden, waardoor niet zeker is of er ook in deze pen scheuren aanwezig waren. Gezien de constatering dat de binnenste pen het eerste afgebroken zou zijn klopt dan de conclusie van de RvdL dat de oorzaak van de ramp bekend is? (blz. 40)
In het rapport van de RvdL staat dat «verondersteld» wordt dat de binnenste pen het eerst afgebroken is». De RvdL houdt dus dienaangaande een slag om de arm. Dit is het gevolg van het feit dat de binnenste pen nooit gevonden is en dus nooit 100% zekerheid te geven is.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie geeft aan dat er in het rapport van het vooronderzoek geen uitspraken worden gedaan over het met elkaar in overeenstemming brengen van de conclusies dat: een vermoeiingsscheur in de binnenste breekpen het afbreken van motor 3 heeft geïnitieerd, en dat het vliegtuig geïnspecteerd en onderhouden is overeenkomstig El Al en Boeing-onderhoudsprocedures. Waarom zouden naar de mening van de commissie deze conclusies niet samen kunnen gaan? (blz. 88)
De commissie constateert het volgende.
In de buitenste breekpen is een vermoeiingsscheur geconstateerd, die volgens Boeing detecteerbaar had moeten zijn bij de vorige inspectie. Door El Al wordt dit betwist, en vandaar dat in het eindrapport van de RvdL hierover geen eenduidige conclusie getrokken wordt (zie conclusie 19 van het rapport 92–11 van de RvdL)
Aangezien de binnenste breekpen het eerst is afgebroken, als gevolg van vermoeiing, veronderstelt de commissie dat de vermoeiingscheur in de binnenste breekpen groter geweest moet zijn dan in de buitenste breekpen. Hierdoor moet de kans nog aanmerkelijk groter zijn geweest dat de scheur in de binnenste breekpen detecteerbaar was tijdens de laatste inspectie.
Daarbij constateert de commissie dat de scheur in de binnenste breekpen zich in minder dan de helft van de normale inspectietermijn ontwikkeld zou moeten hebben van een niet detecteerbare scheur tot een fatale scheur. Nader onderzoek zou moeten aangeven of dit tot de mogelijkheden zou kunnen behoren. Het eindrapport van der RvdL doet hier echter geen uitspraken over. Dehalve is de commissie van mening dat beide conclusies niet zonder meer verenigbaar zijn.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waaruit blijkt dat Boeing de vraag of de scheur in de breekpen detecteerbaar was tijdens de laatste inspectie bij El Al van de agenda heeft gehaald toen duidelijk werd dat Boeing niet ontkwam aan een grote conceptuele wijziging aan de motorophanging? (blz. 89)
Boeing was en is nog steeds van mening dat de scheur in de breekpen detecteerbaar moet zijn geweest. Dit betekent dat Boeing niet de conclusie kan onderschrijven dat de inspecties op de juiste wijze zijn uitgevoerd. Naar aanleiding van de concept rapportage van de heer Wolleswinkel geeft Boeing dit duidelijk aan (brief van de heer Purvis aan de heer Wolleswinkel, met kenmerk B-U01B-14236-ASI, 5 april 1993). Het belang van Boeing hierbij is duidelijk. Indien El Al de inspecties niet juist uitgevoerd zou hebben, dan zouden gevolgkosten voor Boeing beperkt kunnen blijven. Een eventuele modificatie zou dan beperkt gebleven kunnen zijn tot een verbeterd breekpen ontwerp, dat minder afhankelijk zou zijn van de periodieke inspecties. Echter gedurende het onderzoek wordt door het voortschrijdend inzicht in de oorzaak van twee andere ongevallen (China Airlines op Taiwan, en Evergreen in Alaska) duidelijk dat een volledig herontwerp van de motorophangconstructie onontkoombaar is. Hiermee is het niet langer noodzakelijk de controverse met El Al voort te zetten. Immers de kosten voor de wijzigingen van de constructie zijn voor Boeing onontkoombaar. De commissie is dan ook van mening dat Boeing de controverse in diplomatieke bewoordingen van de agenda afhaalt, door aan te geven dat de specialisten niet in staat zijn eensluidende antwoorden te geven op de nog levende vragen, maar dat dat niet van invloed is op de vastgestelde conclusies en aanbevelingen (waarbij met name gedoeld wordt op het feit dat een herontwerp van de motorophangconstructie noodzakelijk is).
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is de commissie van mening dat als Boeing een punt had gemaakt van de controle door El Al hier in het vooronderzoek meer aandacht aan had besteed? (blz. 89)
De commissie wenst niet te treden in de overwegingen van Boeing.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe ziet de commissie de verschillen in uitvoering van de positie van de respectievelijke ministers van Verkeer en Waterstaat ten opzichte van de BVO en RvdL, mede gelet op het selectief «winkelen» tussen de oude Luchtvaartrampenwet en de nieuwe Luchtvaartongevallenwet? (blz. 94)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Hoe beoordeelt de commissie het dat de minister van Verkeer en Waterstaat tussen twee wetten heeft «gewinkeld»? Is het anticiperen op nog niet inwerking getreden wetgeving aanvaardbaar, mede in het licht van het afwijzende advies van de Raad van State over het voormalig wetsvoorstel Experimenteren en anticiperen? (blz. 91)
Het winkelen tussen twee wetten wijst de commissie af. Voor alle werkzaamheden van overheidsinstellingen is een grondslag noodzakelijk. Het verrichten van onderzoek naar een vliegramp onder nog niet geldende wetgeving is in de ogen van de commissie niet juist omdat een wettelijke basis ontbreekt. Ook voor het selectief gebruik maken van aspecten uit nog niet geldende wetgeving ontbreekt een wettelijke basis. Dergelijk gebruik dient derhalve vermeden te worden.
Het wetsvoorstel Experimenteren en anticiperen is nooit bij de Tweede Kamer ingediend. Wel heeft de minister van Sociale zaken en Werkgelegenheid een wetsvoorstel ingediend met de titel «Wet experimenten WW». De commissie constateert dat dit wetsvoorstel geen enkele relatie heeft met het onderzoeken van vliegrampen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Op blz. 94 kwalificeert de commissie de beantwoording van vragen uit de Tweede Kamer over het eind(-onderzoeks-) rapport van de Raad van de Luchtvaart door de minister van Verkeer en Waterstaat als «zorgvuldig en adequaat». In diezelfde paragraaf (op blz. 95) wordt echter aan «achtereenvolgende kabinetten» verweten dat «het kabinet er wel voor moet zorgen dat vragen in de samenleving op een andere manier worden beantwoord». Wordt hiermee bedoeld dat de Tweede Kamer te weinig als goede controleur van de Regering heeft gefunctioneerd en dat de openliggende vragen door de Tweede Kamer hadden moeten worden opgepakt? Of stelt de commissie een nieuwe staatsrechtelijke en parlementair-democratische regel voor, boven op de regel «de regering regeert, de Kamer controleert», en – zo ja – hoe ziet de commissie die dan meer concreet voor ogen? Als de Tweede Kamer de regering dergelijke vragen niet stelt, waar begint en eindigt dan die verantwoordelijkheid zoals door de commissie verwoord? Wil de commissie een andere staatsrechtelijke regel dan die van de parlementaire democratie, of een wijziging daarop? Had de Regering bijvoorbeeld alle 89 theorieën (blz. 407 ev) serieus moeten onderzoeken? (blz. 94 ev)
De commissie doelt met de kwalificatie «zorgvuldig en adequaat» op de vragen die door de minister zijn beantwoord op het gebied van de uitvoering van de noodvlucht, verkeersleiding en de belading van het vliegtuig.
Met vragen vanuit de samenleving doelt de commissie op vragen die verder reiken dan het puur technische ongevalonderzoek. Met name zijn dit vragen op het gebied van de aard van de lading en vliegtuigconstructie (verarmd uranium, hydraulische vloeistoffen, brandstoffen) en daarmee samenhangende gezondheidsrisico's. Deze zijn naar de mening van de commissie onvoldoende opgepikt.
Naast het controleren van de regering is het parlement ook medewetgever. De commissie heeft conform de opdracht van het parlement onderzocht op welke wijze regering en parlement hebben geopereerd in het dossier Bijlmervliegramp. In haar rapport noemt de commissie alleen de door haar geconstateerde feiten. De suggestie van de van de leden van de VVD-fractie dat de commissie een herziening van het staatsbestel voorstaat kan niet gebaseerd zijn op het rapport van de commissie.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe verhoudt de tweede alinea van blz. 95 (onafhankelijkheid onderzoek en onderhoud in de Kamer nauwelijks aan de orde) zich met de vragen die gesteld zijn tijdens het overleg op 26-04-1995; ondermeer de vraag of de minister de verantwoordelijkheden tijdens het onderzoek kan schetsen en de vraag naar veiligheid en rentabiliteit als gevolg van een andere vlucht van El Al op 14-10-1994? (blz. 95)
De commissie heeft aangegeven dat de onafhankelijkheid van het onderzoek en het onderhoud in de Kamer nauwelijks aan de orde is geweest. Dit betekent niet dat het in het geheel niet aan de orde is gesteld. De heer van Gijzel heeft inderdaad deze vraagstukken aangestipt in het algemeen overleg. De commissie is echter van mening dat deze kwesties slechts marginaal aan de orde zijn geweest. In de antwoorden van de minister op de gestelde vragen wordt niet teruggekomen op de onafhankelijkheid van het onderzoek. Wel wordt het genoemde incident op 14 oktober 1994 behandeld, maar daar wordt verder niet ingegaan op de vraag naar veiligheid en rentabiliteit.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke belangrijke vragen zijn volgens de commissie nu precies blijven liggen? (blz. 95)
Belangrijke vragen die zijn blijven liggen, hebben vooral betrekking op onderwerpen die verder reiken dan de directe technische oorzaaksvinding. Dit zijn met name vragen met betrekking tot de schuldvraag, de aard van de lading en van de constructie van het toestel zelf in verband met mogelijke gezondheidsrisico's, en de gevolgen van de brand als geheel, inclusief de verbranding van flats, lading, vliegtuig en kerosine.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe ziet de commissie het instituut van een «coördinerend minister?» (blz. 95)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe had een coördinerend minister kunnen bewerkstelligen dat de schuldvraag (strafrechtelijk onderzoek), vragen over de lading en over de gezondheidsrisico's wel voldoende zouden worden beantwoord? (blz. 100 ev)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
«De commissie vindt dat de achtereenvolgende kabinetten verantwoordelijk zijn voor het feit dat op dat moment een aantal belangrijke vragen zijn blijven liggen. Een coördinerend minister had moeten worden aangesteld.» Wordt de minister-president hiermee impliciet verweten in dit opzicht te hebben gefaald? Zo nee, wie moet zich dan door deze passage aangesproken voelen? (blz. 95)
De functie van een coördinerend minister kan worden ingevuld op een manier die afhangt van de probleemstelling en de vraagstelling waarop het betrekking heeft. Het zou kunnen worden vergeleken met projectmatig werken waarmee op overheidniveau veel ervaring is opgedaan. Een coördinerend minister draagt dan (voor een deel) de politieke verantwoordelijkheid voor het project. In het huidige kabinet is een minister aangesteld voor het grote stedenbeleid, wat kan worden gezien als een coördinerend minister op dat beleidsterrein.
Coördineren houdt in dat de problematiek ten aanzien van een bepaald onderwerp in samenhang wordt behandeld. Hoe ver de afspraken over coördinatie gaan, is een afspraak die van tevoren moet worden gemaakt. Het kan zich bijvoorbeeld beperken tot het bewaken van termijnen in een project. Ook kan gekozen worden voor een meer uitgebreide taak, waarin procedurele of inhoudelijke zaken worden gecoördineerd.
In het geval van de vliegramp had een coördinerend minister zijn of haar collega's kunnen aanspreken op hun verantwoordelijkheden, uiteraard binnen de coördinatieafspraken die hiertoe dienen te worden gemaakt. De coördinatie had door de Minister President kunnen worden gedaan, maar hij had ook één van de ministers kunnen aanwijzen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
De commissie schetst het feit dat mvr. Maij-Weggen richting heeft gegeven aan het onderzoek van de RvdL. Hierdoor is de onafhankelijkheid van de RvdL aangetast. Vindt de commissie dat het onderzoek in een foutieve richting is beïnvloed? (blz. 94)
De commissie geeft aan dat er procedureel onjuist gehandeld is. De commissie is echter niet van mening dat hierdoor het onderzoek in foutieve richting is beïnvloed
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is de commissie van mening dat door de drie keer dat de minister van Verkeer en Waterstaat «haar invloed liet gelden» ten aanzien van het vooronderzoek de inhoud van het vooronderzoek is gewijzigd? (blz. 91)
Het is voor de commissie niet exact vast te stellen in hoeverre door de invloed van de minister van Verkeer en Waterstaat de inhoud van het vooronderzoek is gewijzigd. De uitspraken van de minister ten aanzien van het functioneren van de Luchtverkeersbegeleiding, hebben niet verhinderd dat er hiernaar in het verloop van het vooronderzoek kritisch gekeken is.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is de commissie van mening dat de minister van verkeer en waterstaat de heer Wolleswinkel niet had mogen aanspreken op het niet melden van de aanwezigheid van verarmd uranium in het vliegtuig? (blz. 92)
Inzake de kwestie van het niet melden van de aanwezigheid van verarmd uranium is de commissie van mening dat de minister van verkeer en waterstaat terecht de heer Wolleswinkel hierop aangesproken heeft. Het verarmd uranium was op zichzelf niet van belang voor het ongevalonderzoek, maar was in verband met mogelijke gezondheidsrisico's en de commotie in de samenleving een kwestie die verder reikte dan louter het onderzoek.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie constateert dat een aantal onderwerpen die in het kader van de ramp aan de orde zijn niet worden meegenomen in het onderzoek van de raad van de Luchtvaart. Het gaat dan onder meer om de schuldvraag (strafrechtelijk onderzoek), vragen over de lading en over gezondheidsrisico's. Als direct in 1992–1993 zou zijn gestart met onderzoek naar deze vragen, was een parlementaire enquête waarschijnlijk niet nodig geweest.
a) Waarop baseert de commissie deze laatste conclusie?
b) Is de commissie uitgaande van de situatie van 92/93, m.a.w. van wat men toen wist, van mening dat het Kabinet toen had moeten besluiten deze onderzoeken te doen?
c) Is de commissie van mening dat het kabinet daar toen nalatig in is geweest? (blz. 95)
a) Het zal de leden van van de leden van de D66-fractie bekend zijn dat de noodzaak van de Bijlmerenquête met name gelegen is in het onvoldoende adresseren van vragen over de lading en de daarmee samenhangende gezondheidsrisico's. Als deze vragen in 1992–1993 wel adequaat zouden zijn opgepikt, dan betekent dit inherent dat de noodzaak tot een parlementaire enquête aanzienlijk minder zou zijn geweest.
b) De commissie is van mening dat de regering, gegeven de situatie van 92/93, zich actiever had moeten opstellen.
c) De commissie is van mening dat een meer (pro-)actieve houding van het kabinet veel onrust had kunnen voorkomen. De kwalificatie van deze te weinig actieve houding van het regering laat de commissie over aan het oordeel van de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Heeft de commissie onderzocht in hoeverre in een noodsituatie een reële keuze gemaakt kan worden tussen wel of niet over dichtbevolkte gebieden? Zo ja: zijn hiervoor naar uw mening algemene richtlijnen te formuleren?
Vraag van de leden van de RPF-fractie
De commissie stelt dat het begeleiden van de piloot niet het enige is wat in een dergelijke situatie zou moeten meewegen. Wordt hiermee bedoeld dat de verkeersleiding in dergelijke situaties zou moeten kiezen voor een andere lokatie om te landen? Hoe zwaar weegt hierbij of sprake is van een vrachtvliegtuig of een passagiersvliegtuig? (blz. 96)
De commissie is van mening dat er niet in alle gevallen sprake zal zijn van een reële keuze. Er zijn echter zeer goed mogelijk situaties denkbaar waarbij er wel een keuze te maken is, en waarbij door geringe aanpassingen in de koersinstructies dichtbevolkte gebieden gemeden kunnen worden.
Naar de mening van de commissie zijn hiervoor wel algemene richtlijnen te formuleren. Hoe deze richtlijnen exact geformuleerd zouden moeten worden vereist echter wel nadere studie.
Ten aanzien van de keuze voor de lokatie om te landen zal de verkeersleiding een sterk adviserende rol moeten spelen. De uiteindelijke keuze zal echter bij de bemanning van het vliegtuig liggen. De commissie is van mening dat geen onderscheid gemaakt kan worden tussen een vracht- of passagiersvliegtuig.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Is conclusie 4 een conclusie of een (feitelijke) uitspraak? Kan de commissie haar antwoord motiveren? (blz. 97)
De commissie beschouwt dit als een conclusie, die zij baseert op de uitspraken van de heer Griffioen, zie paragraaf 2.4.7.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Is conclusie 2 niet eerder een verwachting? Zo neen, kunt u uw antwoord motiveren. (blz. 98)
Zoals de commissie aangeeft in paragraaf 2.4.10 bestaat hierover geen 100% zekerheid, aangezien de CVR niet is teruggevonden. In de conclusie wordt door de commissie de meest waarschijnlijke geachte verklaring gegeven voor het vertraagd reageren van de vlieger op de instructies van de verkeersleiding.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie constateert dat de schuldvraag (strafrechtelijk onderzoek), vragen over de lading en gezondheidsrisico niet zijn meegenomen in het onderzoek van de Raad voor de Luchtvaart, daarom zijn een aantal belangrijke vragen blijven liggen. De commissie vindt dat achtereenvolgende Kabinetten daarvoor verantwoordelijk zijn. Had een coördinerend minister dit kunnen voorkomen? Zijn vragen over de lading niet direct aan de orde geweest bij het eerste Algemeen Overleg met de Kamer? En heeft de CvO niet direct na de ramp de conclusie getrokken dat er wat betreft de gezondheidsrisico's er geen gevaar was voor hulpverleenenden en omwonenden gezien de lading die aan boord was. Is naar de mening van de commissie met de beantwoording van de toedracht van de ramp niet ook de schuldvraag beantwoord? (blz. 95/100)
– Een element van een meer (pro-)actieve houding van het kabinet (zie antwoord 18c. van de leden van de D66-fractie) zou zeker het aanstellen van een coördinerend minister geweest zijn. Of hiermee wel voldoende aandacht zou zijn geweest voor genoemde vragen is moeilijk aan te geven. In ieder geval zou er een betere communicatie tussen de ministeries hebben plaatsgevonden, en zou het voortdurend duidelijk geweest zijn wie aan te spreken was op het beantwoorden van eventuele vragen. Daarmee zouden belangrijke vragen naar verwachting veel sneller en adequater zijn afgehandeld.
– Bij het eerste Algemeen Overleg met de kamer is de lading met name aan de orde geweest in de zin van mogelijke overbelading of foutieve belading. Niet met betrekking tot de aard van de lading in relatie tot mogelijke gezondheidsrisico's.
– Het CVO concludeerde direct na de ramp dat er op basis van de NOTOC geen extra gevaar voor hulpverleners en omwonenden was. Dit wil nog niet zeggen dat er geen gezondheidsrisico's bestonden. Bovendien was de uitspraak van de CvO alleen gebaseerd op de gevaarlijke stoffen die volgens de NOTOC aan boord waren en niet op de combinatie van gevaarlijke stoffen als gevolg van het verbranden c.q. het verpulveren van het vliegtuig zelf en van de als niet gevaarlijk gekwalificeerde lading aan boord van het vliegtuig.
– Met het vaststellen van de toedracht is naar de mening van de commissie de schuldvraag niet inherent vastgesteld. In de Luchtvaartongevallenwet wordt dienaangaande een strikte scheiding aangebracht. Wanneer toedracht en schuldvraag onlosmakelijk zouden zijn, zou de Luchtvaartongevallenwet nooit expliciet een scheiding kunnen aanbrengen.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe moet de toevoeging «voor zover dit door de direct betrokken onderhoudsmonteurs kan worden vastgesteld» begrepen worden t.a.v. de feitelijke luchtwaardigheid? (blz. 99)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe moet de conclusies over de luchtwaardigheid beoordeeld worden in het licht dat het onderzoek van Boeing geen uitsluitsel geeft over de wijze waarop inspecties voor de ramp zijn uitgevoerd? (blz. 99–100)
Onderhoudsmonteurs, die de transit check uitvoeren, kunnen nooit een volledig beeld hebben van de luchtwaardigheid van het vliegtuig, aangezien zij geen inzicht hebben in de kwaliteit en uitvoering van het grotere onderhoud en inspecties. Zij kunnen luchtwaardigheid alleen vanuit hun eigen perspectief bekijken. Dat wil zeggen dat zij luchtwaardigheid alleen kunnen beoordelen aan de hand van klachten die zich op direct voorgaande vluchten hebben voorgedaan.
De algehele toestand van luchtwaardigheid wordt gegarandeerd door de onderhoudschema's (A, B, C checks) die de luchtvaartmaatschappij hanteert, en de kwaliteitsborging die hierop van toepassing is. De commissie heeft wel een document dat aangeeft dat de inspectie aan de motorophanging is uitgevoerd. Aan de procedures van de kwaliteitsborging is echter niet volledig voldaan. Derhalve is de kwaliteit van deze inspectie is niet volledig gegarandeerd. Het feit dat ook het Boeing onderzoek geen uitsluitsel geeft, betekent echter nog niet dat de luchtwaardigheid in het geding is geweest, maar wel dat het niet mogelijk is de staat van de luchtwaardigheid met 100% zekerheid aan te geven.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
In hoeverre is het waarschijnlijk in plaats «mogelijk» dat het gebrek aan voldoende instructies van Bureau Vooronderzoek heeft bijgedragen aan het feit dat de Cockpit Voice Recorder nooit is teruggevonden? (blz. 99)
Een conclusie met het woord «waarschijnlijk» in plaats van het woord «mogelijk» kan de commissie op basis van haar onderzoek niet trekken. De commissie is van mening dat nu niet meer onomstotelijk kan worden aangetoond dat het gebrek aan instructies aangaande de CVR het zoekraken heeft veroorzaakt.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom meldt de commissie zo expliciet, dat de heer Wolleswinkel geen bezwaar heeft gemaakt tegen de beslissing van de Amsterdamse burgemeester om de bergingswerkzaamheden te versnellen? Vindt de commissie dat de heer Wolleswinkel burgemeester Van Thijn daadwerkelijk had moeten belemmeren om te besluiten tot versneld bergen, ook in het licht van de toen geldende overwegingen en situatie en zo ja, hoe dan en zo nee, waarom niet? Welke personen hadden volgens de commissie moeten worden geconsulteerd? (blz. 99)
De commissie heeft haar begrip geuit voor de handelwijze van de burgemeester van Amsterdam ten aanzien van zijn besluit de bergingswerkzaamheden te versnellen. Feit is echter wel dat de vooronderzoeker op grond van internationaal vigerende luchtvaartregels een verantwoordelijkheid heeft ten aanzien van de bergingswerkzaamheden. De heer Wolleswinkel heeft op geen enkele wijze invulling gegeven aan deze verantwoordelijkheid. Hierdoor is het standpunt van de vooronderzoeker over het al dan niet versnellen van de berging niet gehoord in het beleidscentrum. Zijn argumenten hadden in het beleidscentrum kunnen leiden tot een andere conclusie over de versnelling of kunnen leiden tot een andere invulling van de versnelde berging.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
De commissie stelt dat het «party system» geen garantie biedt voor onafhankelijkheid. Welke alternatieven voor de organisatie van onafhankelijk onderzoek kunnen overwogen worden? (blz. 100)
De commissie kan niet zondermeer aangeven wat mogelijke alternatieven zijn voor het «party system». De commissie is van mening dat het «party systeem» goed kan werken als het gewicht (in de zin van kennis, macht en invloed) van de betrokken partijen zoveel mogelijk in evenwicht is. In geval van de Bijlmerramp is er volgens de commissie wat dit betreft sprake geweest van enige on-balans door de ongelijksoortige verhoudingen van BVO, Boeing en El Al. In die zin moet ook de aanbeveling gezien worden om ongevallenonderzoek binnen Europa meer te bundelen. Hierdoor kan de genoemde balans mogelijk hersteld worden.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Bestonden er voor Justitie (OM en/of minister i.v.m. artikel 5 rechterlijke organisatie) voldoende aanwijzingen om tot het instellen van een strafrechtelijk onderzoek naar de schuldvraag te besluiten. Waarom is een strafrechtelijk onderzoek uitgebleven? Wie was hiervoor verantwoordelijk? Zijn hierover afspraken gemaakt tussen de Officier van Justitie en BVO (vooronderzoek). Zijn deze afspraken geëffectueerd? (blz. 100)
Justitie heeft zijn eigen verantwoordelijkheid bij het instellen van een strafrechterlijk onderzoek naar de schuldvraag. Justitie heeft aangegeven dat, toen duidelijk werd dat er geen sprake was van een terroristische aanslag, er verder geen aanleiding meer bestond om een verdergaand strafrechterlijk onderzoek in te stellen. Naar de mening van de commissie had dit echter wel moeten gebeuren, aangezien de schuldvraag nu nooit in strafrechterlijke zin is beantwoord. Onder de Luchtvaartrampenwet, die destijds van kracht was, behoorde de schuldvraag tot het ongevalsonderzoek. Over het onderzoeken van de schuldvraag zijn echter voor zover de commissie bekend, geen afspraken gemaakt tussen de Officier van Justitie en BVO.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Is nagegaan of door betrokken ambtenaren door geen aangifte te doen gehandeld is in strijd met hun aangifteplicht op grond van artikel 162 van het Wetboek van Strafvordering?
Is ooit door het OM op grond van het 2e lid van art. 162 Sv aangedrongen op het doen van een dergelijke aangifte? Hoe verhoudt een en ander zich tot de verplichting uit het Verdrag van Chicago om indien de CVR niet gevonden is binnen 3 dagen aangifte te doen? (blz. 99)
Uit de verhoren blijkt niet dat er is nagegaan of door betrokken ambtenaren in strijd met hun aangifteplicht ex Artikel 162 Wetboek van Strafvordering is gehandeld. Ook van een aandringen door het OM op het doen van aangifte op grond van het tweede lid van het artikel is niet gebleken.
Het Verdrag van Chicago bevat geen uitgesproken verplichting tot het doen van aangifte indien de CVR niet binnen 3 dagen is gevonden. Wel legt Annex 13 van dit Verdrag het land waar het ongeval plaats heeft gevonden de verplichting op alle maatregelen te nemen die redelijkerwijs mogelijk zijn om bewijsmiddelen te beschermen en om het toestel en de inhoud daarvan veilig te stellen voor de periode die noodzakelijk is voor het onderzoek. Dit is een regel van internationaal recht. Het heeft de rechtskracht van een norm(«standard») en geldt dus zwaarder dan een aanbeveling («recommendation»).
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom is in de conclusies op blz. 100 niet verwoord (cq. herhaald ex blz. 94) dat minister Maij-Weggen de onafhankelijke positie van de Raad voor de Luchtvaart heeft aangetast? (blz. 100)
De commissie heeft in de conclusies op blz. 100, abusievelijk, alleen de bemoeienis van de minister met het werk van de vooronderzoeker genoemd. Hier had feitelijk vooronderzoeker en Raad voor de Luchtvaart moeten staan.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Wat is de mening van de commissie over de suggesties voor verbetering van de Nederlandse luchtvaartwetgeving, die door de Anthony Ruijs Stichting zijn gedaan en op 26 november 1998 door de heer van de Belt aan de commissie zijn aangeboden?
De commissie heeft met belangstelling kennis genomen van het rapport van de Anthony Ruys Stichting. Zij heeft groot begrip voor de gevoelens van teleurstelling bij degenen die betrokken zijn geweest bij de vliegramp in Faro op 21 december 1992. Het was echter niet de taak van de commissie om het Faro ongeluk direct te betrekken in haar onderzoek. Wat betreft de verbetering van de Nederlandse luchtvaartwetgeving heeft de commissie na overweging van alle haar bereikte informatie een aantal aanbevelingen gedaan die een gunstig invloed kunnen hebben niet alleen op het ongevallen onderzoek zelf maar ook op de vele maatschappelijke effecten van luchtvaartongevallen inclusief die van direct betrokkenen. Bovendien dient informatie aan nabestaanden en betrokkenen transparant te zijn.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan de commissie aangeven waarom zij besloten heeft ook naar de oorzaak van de ramp te kijken? (blz. 401)
Gedurende het verloop van de enquête heeft de commissie een aantal aanwijzingen gekregen die twijfels hebben doen rijzen ten aanzien van het onderhoud bij El Al. Als gevolg hiervan heeft de commissie het opportuun geacht de oorzaak van de ramp nader te onderzoeken. In het kader van waarheidsvinding vindt de commissie het noodzakelijk eventuele twijfels bij de conclusies van het ongevalonderzoek aan de orde te stellen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Wat bedoelt de commissie met de woorden «onvolledig en oppervlakkig» (conclusie 1) (blz. 401)
Met onvolledig wordt bedoeld dat onder verantwoordelijkheid van BVO geen onderzoek is gedaan naar de kwaliteit van het onderhoud bij El Al, met name gericht op de inspecties van de motorophanging. Het onderzoek van Van Klaveren betrof een onderzoek naar de onderhoudsadministratie, en het onderzoek van Boeing betrof feitelijk alleen een verificatie of de instructies duidelijk waren.
Met oppervlakkig wordt bedoeld dat het onderzoek naar het onderhoud onvoldoende diepgaand is geweest. De heer Van Klaveren maakt geen melding van de onjuist afgetekende formulieren en heeft zich ook niet op de hoogte gesteld van de geldende procedures ten aanzien van kwaliteitsborging.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is het meenemen van de originele onderhoudspapieren (transit check) op de dag na de ramp door El Al toegestaan, zolang deze nog niet door de Nederlandse luchtvaartautoriteiten onderzocht zijn? Is het meenemen van de originele onderhoudspapieren (transit check) op de dag na de ramp door El Al toegestaan, zolang deze nog niet door de Nederlandse luchtvaartautoriteiten onderzocht zijn?
Is achteraf waterdicht vast te stellen of er met deze papieren geknoeid is? Is achteraf waterdicht vast te stellen of er met deze papieren geknoeid is?
Bij een vliegtuigongeval dienen de originele (transit check) onderhoudspapieren in beslag genomen te worden door de voor het onderzoek verantwoordelijke organisatie. Het meenemen van deze papieren door El Al zonder toestemming van BVO is dus feitelijk niet toegestaan. Hierdoor zou achteraf niet meer waterdicht zijn vast te stellen of er met deze papieren geknoeid is. Het is de commissie echter niet gebleken dat El Al de originele onderhoudspapieren zou hebben meegenomen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is nader onderzoek gedaan door welke personen de verantwoordelijke technici overruled werden, als zij van mening waren dat een toestel wegens een onderhoudsgebrek niet mocht opstijgen?
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is nader onderzoek gedaan naar de onderhoudspapieren van de El Al Boeing, die op 14 september 1994 met twee uitgevallen motoren naar Schiphol terugkeerde? Is nader onderzoek gedaan naar de onderhoudspapieren van de El Al Boeiing, die op 14 september 1994 met twee uitgevallen motoren naar Schiphol terugkeerde?
Waren de onderhoudspapieren voor dit vliegtuig voor akkoord afgetekend? Waren de onderhoudspapieren voor dit vliegtuig voor akkoord afgetekend?
De commissie heeft naar beide punten geen verder onderzoek gedaan, omdat de commissie van mening is dat hiermee het onderzoek zicht te ver buiten het kader van de Bijlmerramp zou hebben begeven.
Vraag
Heeft de BVD iets te maken gehad met het onderzoek naar de vermeende fraude in de vrachtpapieren? (blz. 158–160)
De commissie heeft in haar contacten met de BVD deze vraag aan de orde gesteld. De veiligheidsdienst ontkende enig onderzoek verricht te hebben naar fraude met de vrachtpapieren van de AXG. Dit bleek ook uit het dossier dat aan de commissie aan de orde werd gesteld. De commissie concludeerde uit deze bevindingen dat zich in het BVD dossier geen vermeldingswaardige bevindingen bevonden die het onderzoek verder konden helpen.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Waarom is er in dit hoofdstuk gekozen voor een thematische aanpak? Acht u het mogelijk dat door de bestrijding van de ramp niet vanuit een systematisch perspectief op operationeel en bestuurlijk niveau te analyseren er omissies in de analyse van de ramp kunnen optreden? Acht u de thematische aanpak geschikt om gefundeerde conclusies te trekken over een adequaat crisismanagement tijdens en na de ramp van betrokken autoriteiten?
Net zoals in hoofdstuk 2, 4 en 5, is in hoofdstuk 3 gekozen voor een thematische aanpak waarbij steeds afzonderlijke thema's van de ramp worden behandeld. De onderzoeksopdracht van de commissie kende een groot aantal vragen en onderwerpen die allemaal betrekking hadden op verschillende aspecten van de ramp. De commissie is van mening dat door te kiezen voor een thematische aanpak alle facetten van de afzonderlijke thema's op een uitputtende en adequate wijze worden behandeld.
De afzonderlijke conclusies per thema zijn in ieder hoofdstuk samengevoegd. Hierdoor blijft naar de mening van de commissie een systematisch overzicht heel goed mogelijk en worden omissies voorkomen.
Overigens is in eerder evaluatie onderzoek naar de vliegramp door het COT wel gekozen voor een systematische analyse. Het onderzoek van de commissie en het COT wijken voor wat betreft het oordeel over het functioneren van het crisismanagement door betrokken autoriteiten niet van elkaar af.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In hoeverre is de Amsterdamse situatie geschikt om algemene conclusies te trekken over rampenbestrijding? Daarbij kan in het bijzonder gedacht worden aan geografische kenmerken, bestuurlijke structuur en cultuur en de bevolkingssamenstelling van betrokken woonwijk.
Het extrapoleren van conclusies over de Amsterdamse situatie naar een algemeen, landelijk niveau is niet mogelijk. De commissie heeft dit dan ook nadrukkelijk niet gedaan. Wel heeft de commissie algemene aanbevelingen gedaan over de voorbereiding op een ramp.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In hoeverre was een meer systematisch onderzoek van het verloop van het contact tussen het beleidscentrum in het stadhuis en het commando op het rampterrein wenselijk geweest?
Uit het onderzoek van de commissie, maar ook uit de evaluatiestudie van het COT, is gebleken dat op de avond van de ramp de communicatie tussen het beleidscentrum en de rampplek gebrekkig verliep. Het onderzoek van de commissie heeft dit beeld voldoende aangetoond. De commissie is derhalve van mening dat meer onderzoek niet nodig is.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke criteria heeft de commissie gehanteerd bij het selecteren van de aspecten van rampenbestrijding en berging, die wel in het onderzoek zijn betrokken? (blz. 104)
Aspecten van de ramp die al door anderen uitputtend zijn onderzocht en welke niet expliciet tot de opdracht van de commissie behoorde zijn niet in het onderzoek betrokken.
Alle punten waarover in de onderzoeksopdracht vragen staan, zijn in het rapport behandeld. Ook punten welke in het verleden aanleiding hebben gevormd voor het stellen van vragen door de Tweede Kamer zijn nader geanalyseerd.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
De eerste metingen op gevaarlijke en radioactieve stoffen om 22.30 uur op de dag van de ramp leverden een negatief resultaat op. In hoeverre is deze meting van belang geweest bij de beoordeling van de gezondheidsrisico's van de hulpverleners en de bergers op het rampterrein? (blz. 105)
Uitgangspunt bij de beslissing over de inzet van het brandweerpersoneel is de gevaarzetting op dat moment. De mate van gevaar en de risico's voor de volksgezondheid wordt onder andere vastgesteld aan de hand van metingen naar de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. De metingen van 4 oktober 1992 22.30 en de metingen die later plaatsvonden, zijn bepalend geweest voor de beoordeling van de gezondheidsrisico's.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Liggen er aan de overbezetting van de communicatiekanalen technische redenen ten grondslag? (blz. 114)
Ja, de toentertijd beschikbare communicatieapparatuur kon de grote behoefte aan communicatiekanalen bij hulpdiensten niet verwerken.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe zag het overzicht van de soorten rampen die de gemeente kunnen bedreigen eruit in het rampenplan van de gemeente Amsterdam in 1992? (blz.115)
Het rampenplan van de gemeente Amsterdam geeft een overzicht van de betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden. Daarnaast bestaat er een alarmeringschema waarin is opgenomen wie gebeld moet worden. In de bijlage 5 van het rampenplan wordt een overzicht gegeven van de bestaande rampenbestrijdingsplannen. Er bestonden in 1992 rampenbestrijdingsplannen voor de volgende lokaties:
– Akzo Nobel Chemicals BV
– Comos Tanking BV
– General Electric Plastics
– Highpoint Terminals Amsterdam BV
– Mobil Oil BV
– Oil Tanking Amsterdam BV
– Witco BV
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wie was op het moment van de ramp hoofdofficier van justitie van Amsterdam? Kan deze persoon bevestigen samen met commandant Ernst naar de NOTOC te hebben gekeken? Weet deze persoon waar de NOTOC vandaan kwam? Hebben zij nog meer papieren met betrekking tot de lading gezien? (blz. 119)
De hoofdofficier van Amsterdam in 1992 was de heer mr. C. van Steenderen. Deze was niet aanwezig in het beleidscentrum. De heer Ernst maakt in het openbare verhoor melding van aanwezigheid van de hoofdofficier, maar dit moet zijn de officier van justitie wijlen mr. W.G.C. Mijnssen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wat heeft de heer Ernst gezegd over het doorsturen van de vrachtpapieren door de brandweercommandant vanuit het beleidscentrum naar het rampterrein? (blz. 119)
De commissie heeft hierover gesproken met de heer Ernst tijdens het openbaar verhoor. De commissie volstaat hier met het verwijzen naar dit verhoor van 12 februari 1999. Opgenomen in de bijlagen bij dit rapport op blz. 435 e.v.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Had naar de mening van de commissie eerder dan 22.30 uur op 4 oktober 1992 metingen dienen plaats te vinden i.v.m. mogelijk gevaar van gevaarlijke stoffen? Acht de commissie dit ook mogelijk? (blz. 119)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke verontreinigingen heeft de brandweer op de avond van de ramp trachten te meten rond 22.30 uur? (blz. 119)
De commissie heeft op blz. 171 aangegeven welke verontreinigingen de brandweer heeft trachten te meten. Het gaat om zure gassen, blauwzuur, koolmonoxide, basische gassen, nitreuze gassen, zwaveldioxide, chloor, zwavelwaterstof, kooldioxide en fosgeen. Naar het oordeel van de commissie is het moment waarop is gemeten laat.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wanneer was voor het eerst bekend over verrijkt uranium in het toestel? (blz. 120)
Het ramptoestel bevat geen verrijkt uranium. Wellicht is hier sprake van een vergissing bij de leden van de D66-fractie. In het rapport wordt nadrukkelijk altijd gesproken over verarmd uranium. In de constructie van het toestel is namelijk alleen verarmd uranium verwerkt. Ambtenaren van de RLD/BVO weten dit op 7 oktober 1992. Ambtenaren van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer weten dit op 8 oktober 1992. In Amsterdam raakt de aanwezigheid van verarmd uranium pas bekend in het najaar van 1993.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Had de burgemeester niet moeten controleren cq stimuleren dat door de brandweer een worst-case scenario werd opgesteld? (blz. 120)
Hiertoe bestaat geen wettelijke verplichting. Achteraf kan men gezien dat het opstellen van een worst-case scenario beter was geweest.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Als het registratiesysteem niet voldeed, wat had dan een duidelijker registratieregime kunnen zijn? (blz. 122)
De basis voor een goed bevolkingsregistratiesysteem is de GBA, ofwel de Gemeentelijke Basisadministratie. Hierin staan in principe de juiste en meest actuele gegevens in over de bewoners van een stad. Wanneer de gegevens in de GBA niet kloppen staat men bij een onderzoek zoals dat in Amsterdam moest plaatsvinden direct op achterstand.
Er zijn diverse maatregelen denkbaar om de GBA te verbeteren. Zo kan het belang van bewoners bij een juiste registratie van de gegevens worden vergroot door sancties te zetten op het niet, te laat of onjuist doorgeven van gegevens.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan de commissie toelichten op welke specifieke momenten bij de beslissing om de berging te versnellen het aan coördinatie heeft ontbroken tussen vooronderzoeker en burgemeester? (blz. 122)
Er is de commissie niets gebleken van contacten tussen het beleidscentrum Amsterdam en de vooronderzoeker over het versnellen van de berging. Het ontbrak dus op alle momenten aan coordinatie. Als vooronderzoeker was de heer Wolleswinkel niet betrokken bij de beslissing van de burgemeester tot het versnellen van de berging. Dit zou wel wenselijk zijn geweest omdat de belangen van de vooronderzoeker bij een langzame berging niet gewogen zijn bij de beslissing de berging te versnellen.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe verhouden de vijfde conclusie en de laatste conclusie op blz. 122 zich met de toezegging van de minister, tijdens de briefing van de minister en de BVO aan de Vaste commissie Verkeer en Waterstaat en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer op 8-10-1992, om na schifting de resten van berging in ieder geval op één plek te bewaren, hetgeen niet gebeurd is? (blz. 122)
Uit het onderzoek van de commissie is niet gebleken dat een toezegging is gedaan de wrakdelen centraal op te slaan. Er bestaat geen schriftelijk verslag van de briefing van de vaste commissie op 8-10-92, medewerkers van Verkeer en Waterstaat hebben geen herinnering van een dergelijke toezegging.
Alle vliegtuigdelen die van belang zijn geweest voor het ongevalsonderzoek zijn opgeslagen in Hangar 8. In deze zin is wellicht invulling gegeven aan de toezegging.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Had de commissie een minder snelle berging met wellicht meer zorgvuldige opslag van wrakstukken inclusief lading wenselijk geacht? (blz. 122)
Ofschoon de commissie volledig begrip heeft voor de argumenten van de burgemeester om de berging te versnellen, acht de commissie het niet uitgesloten dat door deze beslissing voorwerpen zijn zoekgeraakt die meer informatie hadden kunnen geven over de toedracht van de ramp en de lading van het toestel.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke overwegingen rechtvaardigen het volledige begrip dat de commissie heeft voor de argumenten van de burgemeester van Amsterdam voor de versnelde berging? (blz. 122/209)
De burgemeester van Amsterdam kwam tot zijn versnellingsbeslissing omdat hij vreesde voor een groot aantal dodelijke slachtoffers. Gelet op de daarbij horende emoties achtte hij langzaam bergen niet verantwoord. De burgemeester wilde aan de grote onzekerheid onder de familieleden zo spoedig mogelijk een einde maken.
De commissie onderschrijft deze mening. Deze ramp heeft in eerste instantie betrekking op de mensen die erdoor worden geraakt. Al het andere is daaraan gerelateerd.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wanneer hoorde het beleidscentrum in Amsterdam via het PCC van het aanbod van het RIVM om extra meetwagens in te zetten? (blz. 123)
Uit onderzoek van de commissie van het logboek van het PCC is gebleken dat de melding van het LCC van 20.45 over het paraat staan van de meetwagen door het PCC nooit is doorgegeven aan het beleidscentrum in Amsterdam. In het beleidscentrum Amsterdam wist men dus niet van het beschikbaar zijn van extra meetcapaciteit.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft de commissie onderzocht op welke momenten er van het Nationaal Noodnet gebruik is gemaakt bij gebrek aan adequaat functioneren van andere ter beschikking staande communicatieapparatuur? Wat was de oorzaak van het slecht functioneren van het reguliere telefoonverkeer in het beleidcentrum? (blz. 123/165)
In het beleidscentrum was niemand rechtstreeks aangesloten op het nationaal noodnet. De telefooncentrale van de gemeente Amsterdam was wel aangesloten. De commissie heeft niet kunnen achterhalen op welke momenten gebruik is gemaakt van het Nationaal Noodnet. De telefoonlijnen in het beleidscentrum waren door de grote behoefte aan informatie op de avond van de ramp overbezet. De inkomende telefoongesprekken verliepen via de telefoniste. Deze kon het grote aantal inkomende gesprekken niet voldoende snel afhandelen. Dit veroorzaakte problemen. Later die week is dit gewijzigd.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Vernietiging banden KLPD:
a) Wordt in het opsporingsbelang in de nieuwe Luchtvaartongevallenwet niet bepaald naar aanleiding van het onderzoek van de RvdL?
b) Welke argumenten hebben een rol gespeeld om de videobanden te vernietigen? Waren dit naar het oordeel van de commissie legitieme argumenten?
a) De nieuwe Luchtvaartongevallen geeft in artikel 13 de RvdL de bevoegdheid, zonodig met behulp van de sterke arm, tot inbeslagname over te gaan van alle voorwerpen die kunnen dienen voor het onderzoek naar de vermoedelijke oorzaken van het luchtvaartongeval.
b) Er werd bij de vernietiging verondersteld dat de videobanden geen opsporingsbelang meer dienden. Dit is gebeurd in 1994. In die periode waren er geen grote vragen over de gebeurtenissen op de rampplek. De commissie acht de vernietiging derhalve legitiem.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie Had het rampterrein niet veel beter afgezet en bewaakt moeten worden? (blz. 129)
De commissie stelt vast dat ondanks de inspanningen van de politie het rampterrein op de avond van de ramp niet voldoende afgesloten is geweest, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen van de rampplek die waardevol hadden kunnen zijn voor het onderzoek naar de ongevalsoorzaak, zijn meegenomen. Een betere afzetting van het rampterrein was wenselijk geweest.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Wat is de oorzaak van het minieme contact tussen BVO en bergers op het rampterrein? Welke mogelijke gevolgen heeft dit gehad? (blz. 131)
Het is de commissie niet bekend wat de oorzaak was van het geringe contact tussen BVO en de bergers op het rampterrein. De commissie constateert in haar rapport dat BVO geen instructies heeft verstrekt aan de bergers over hoe om te gaan met wrakstukken of over de CVR en FDR, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen niet bij de ongevalsonderzoekers terecht zijn gekomen waar dit wel had moeten gebeuren.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft het mysterie van mannen in witte pakken dat met enige regelmaat weer opdook bij de bevolking in de Bijlmer bij die momenten tot verergering van de klachten over gezondheid geleid? (blz. 132)
Het verhaal van de mannen in witte pakken staat niet op zichzelf, maar is ook vaak geassocieerd met de lading van het vliegtuig en de aanwezigheid van verarmd uranium in de constructie van het vliegtuig. De voordurende onzekerheid, versterkt door berichtgeving in de media heeft naar het oordeel van de commissie bijgedragen aan stress bij een deel van de bevolking, die vervolgens heeft geleid tot een toename van het aantal gezondheidsklachten naar aard en aantal.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wat verstaat de heer Vrakking onder de term «reproduceren»? (blz. 137)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Welke vragen heeft de commissie gesteld aan mevrouw Sorgdrager om erachter te komen waarom zij in haar brief «juist deze getuige» heeft vermeld? (blz. 141)
De commissie heeft niet expliciet aan de heer Vrakking gevraagd wat hij verstaat onder de term «reproduceren». Wel is hierover gesproken tijdens het verhoor van mevrouw Sorgdrager. Bijlage 3b. Op blz. 1011 zijn verschillende vragen aan mevrouw Sorgdrager gesteld over dit onderwerp.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarop baseert de commissie zich op als zij stelt dat mevrouw Sorgdrager twijfelt aan de bevindingen van de Rijksrecherche nu de heer Caron in zijn verhoor heeft gezegd dat hij niet weet of er mannen in vreemde witte pakken zijn geweest? (blz. 141)
Met de bevindingen van de Rijksrecherche doelt de commissie op de verkregen getuigenverklaringen. Getuigenverklaringen hoeven uiteraard niet altijd overeen te stemmen met het feitelijke verloop van bepaalde gebeurtenissen. De Rijksrecherche heeft geen feitelijke grond kunnen vinden voor de afgelegde getuigenverklaringen. De heer Caron verklaart in het openbare verhoor dat hij nooit personen is tegengekomen die als zodanig zijn aangewezen of zichzelf kenbaar hebben gemaakt als degenen die op de avond van de ramp of de dagen erna vreemde witte pakken droegen, terwijl hij wel getuigenverklaringen over zulke personen heeft. Dan resteren naar de mening van de commissie in principe drie mogelijkheden: de Rijksrecherche heeft niet goed gezocht, de Rijksrecherche heeft wel goed gezocht maar de feitelijke basis is niet meer te achterhalen, of de getuigen hebben zich vergist danwel zijn door hun geheugen in de steek gelaten. In het openbare verhoor geeft de heer Caron aan niet te twijfelen aan deze verklaringen. Mevrouw Sorgdrager laat in het openbare verhoor blijken wel te twijfelen aan (een aantal van) de getuigenverklaringen. Het bestaat volgens haar niet dat er mensen in allerlei varianten van vreemde witte pakken op het rampterrein hebben rondgelopen. Letterlijk zegt de oud-minister in het openbare verhoor: «Dat kan niet. Dat geloof ik niet». Er bestaat derhalve een verschil tussen de mening van de heer Caron over de waarde van betreffende getuigenverklaringen en die van mevrouw Sorgdrager.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Zijn de de gele crash-overalls en een helm met vizier van de brandweer Schiphol van blz. 142 hetzelfde als de geelkleurige blusoveralls met witte en zwarte helmen, waarbij de eerste uren persluchtmaskers werden gebruikt van blz. 143? Is er een foto hiervan beschikbaar? (blz. 142 e.v.)
Het betreft inderdaad dezelfde kleding. Een foto van deze kleding is door de luchthavenbrandweer verstrekt aan de Rijksrecherche in het kader van het onderzoek naar mannen in vreemde pakken.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Welke betekenis hecht de commissie aan «onjuist» en «onvolledig», anders dan in zuivere spreektaal? Eén getuige of negen getuigen is weliswaar onjuist, maar is dit ook verwijtbaar?
Waarom spreekt de commissie, anders dan hoofdofficier Vrakking, over het feit dat de rijksrecherche de uitkomsten van haar onderzoek niet presenteert per deelopdracht? Was er niet sprake van één integrale opdracht die weliswaar in delen uiteenviel? (blz. 146)
Het is onjuist. De vraag of dit verwijtbaar is moet beantwoord worden door de Tweede Kamer. De minister neemt in haar brief aan de Tweede Kamer de letterlijke tekst over van het OM. De minister had in de ogen van de commissie zorgvuldiger de resultaten van het onderzoek analyseren. De Rijksrecherche had drie opdrachten gekregen. In het proces verbaal is niets opgenomen over de vraag of sprake was van 1 integrale opdracht of dat er sprake was van deelvragen. Een integrale opdrachtformulering heeft commisie niet aangetroffen in het dossier. Als het deelvragen waren, dan hadden die afzonderlijk moeten worden beantwoord.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe had de Rijksrecherche het onderzoek systematischer kunnen uitvoeren, mede gelet op de grote tijdsdruk die op het onderzoek werd gezet? Was er eigenlijk niet sprake van een «mission impossible» (al die geruchten-complottheorieën, daarop is toch nauwelijks te rechercheren?) (blz. 146)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie wat precieser aangeven waarin het rijksrecherche onderzoek is tekort geschoten? (blz. 146)
De commissie heeft is van mening dat het feitenonderzoek aan dezelfde standaarden moet voldoen als elk ander onderzoek. De commissie heeft kritiek op de kwaliteit van het onderzoek van de Rijksrecherche, zeker geplaatst tegen de achtergrond van de aandacht die er in Tweede Kamer voor dit onderwerp bestond. Naar het oordeel van de commissie ontbeert het onderzoek een onderzoeksplan, de lijst met getuigen lijkt willekeurig tot stand te zijn gekomen en buiten getuigenverklaringen is nauwelijks gezocht naar ondersteunend of weerleggend bewijs voor het bestaan van de mannen in witte pakken. De Rijksrecherche lijkt de aan haar gestelde onderzoeksopdracht af en toe uit het oog te zijn verloren. In het openbare verhoor geeft heer Caron aan dat hij zich met name op het eerste deel van zijn opdracht heeft gericht, het onderzoek naar de aanwezigheid van mensen in speciale beschermende kleding. Het is de commissie onduidelijk gebleven waarom op sommige onderdelen van de opdracht meer nadruk is gelegd dan andere, welke selectiecriteria zijn gehanteerd bij de horen van getuigen en waarom zoveel aandacht lijkt te zijn besteed aan witte pakken en in mindere mate aan speciale witte pakken. Ook is niet duidelijk waarom wel op aanwijzing van één getuige een tekening is gemaakt van mannen in witte pakken en niet op aanwijzingen van andere getuigen. Dit is te meer relevant omdat de hoofdofficier nu juist deze getuige centraal stelt in zijn ambtsbericht. Met name vindt de commissie het jammer dat de Rijksrecherche heeft gemeend in het onderzoek geen conclusies te moeten trekken. Het niet opnemen van conclusies is bij een strafrechtelijk onderzoek noodzakelijk want daar zijn het trekken van conclusies en het vormen van een oordeel voorbehouden aan de rechter. Bij een feitenonderzoek is er niets dat zich tegen het trekken van conclusies verzet. De grote tijdsdruk die op het onderzoek is gezet, had naar de mening van de commissie geen reden hoeven zijn om aan kwaliteit in te leveren. De commissie meent dat de minister van Justitie de Tweede Kamer had kunnen overtuigen van enig uitstel met het oog op een goed verloop van het onderzoek. Per slot van rekening vond het onderzoek reeds 6 jaar na dato plaats.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De door de minister van Justitie verstrekte informatie wordt onvolledig genoemd onder meer omdat de uitkomsten van het rijksrechercheonderzoek niet worden gepresenteerd per deelopdracht. Waarom wordt bij dit oordeel geen rekening gehouden met het feit dat de rijksrecherche gemotiveerd voor een gecombineerde aanpak had gekozen? (blz. 146)
De Rijksrecherche kreeg bij het eerste vervolgonderzoek van de hoofdofficier een driedelige opdracht. Deze staat vermeld op blz. 134 van het rapport van de commissie. Het rapport van de Rijksrecherche bevat geen verantwoording van de onderzoeksaanpak. De Rijksrecherche heeft niet gemotiveerd voor een gecombineerde aanpak gekozen, althans dat blijkt noch uit het proces-verbaal, noch uit het logboek van de activiteiten van de Rijksrecherche.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Was het radioverslag van een dusdanig zware importantie en leidde het tot een dusdanig nieuwe informatie over de toedracht dat het om die reden had moeten worden gemeld? (blz. 146)
De Rijksrecherche geeft in haar proces-verbaal van bevindingen dat de «enige authentieke verklaring» die zij heeft kunnen achterhalen het betreffende radioverslag betreft. Dit is een belangrijke mededeling. Het feit dat deze bevinding zo nadrukkelijk door de Rijksrecherche zelf als «authentiek» wordt bestempeld, en dat kennelijk geen andere «authentieke» verklaringen zijn verkregen, had naar het oordeel van de commissie voor de minister reden moeten zijn geweest om daarover de Tweede Kamer te informeren.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Was het de commissie bekend dat tot op heden sprake is van een algemene beleidslijn dat rijksrechercherapporten niet naar de kamer worden gestuurd? (blz. 146)
Nee. Deze commissie constateert dat deze beleidslijn niet altijd wordt gevolgd. Het Rijksrecherche-rapport over de mannen in witte pakken is uiteindelijk wel bij de Tweede Kamer ter inzage gelegd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Zou op basis van die algemene beleidslijn de laatste conclusie niet wat moeten worden genuanceerd? (blz. 146)
Integendeel. De commissie beschouwt het bestaan van een dergelijke beleidslijn als een verdere onderbouwing van de conclusie van de commissie dat de minister van Justitie de Tweede Kamer tenminste een samenvatting van de bevindingen van de Rijksrecherche had moeten verstrekken.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Metingen hadden eerder moeten plaatsvinden. Hoeveel eerder en waarom? Was er enige objectieve aanleiding, toen en nu achteraf te constateren? (blz. 147)
De commissie stelt in haar rapport dat de gevoeligheid van het door de brandweer Amsterdam gehanteerde meetinstrumentarium gering is. Deze gevoeligheid neemt verder af naarmate de tijd verstrijkt. De commissie is daarom van mening dat zo snel mogelijk na het ongeval had moeten worden begonnen met het verrichten van metingen aan de lucht, om op die manier concentraties van giftige stoffen op te kunnen sporen. Indertijd was er naar de mening van de commissie aanleiding om zulks te doen, vooral omdat de brandweer van Amsterdam geen ervaring had met luchtvaartongevallen. Alle informatie die verkregen kan worden over het type brand en verbrandingsproducten lijkt de commissie in zo'n situatie wenselijk, zowel met het oog op de brandbestrijding als met het oog op de gezondheid van hulpverleners en omwonenden. Achteraf bezien meent de commissie dat vroegtijdig meten in het belang zou zijn geweest van de besluitvorming over het gebruik van adembescherming van hulpverleners gedurende de eerste uren na de crash. Het na 4 uur meten van gevaarlijke stoffen kwam in die zin op een te laat moment.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Is de commissie bekend waarom de minister van Justitie in haar brief aan de Kamer van 22 juni 1998, ondanks de toezegging van de minister van Verkeer en Waterstaat, niet terug is gekomen op de vragen van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat over de mannen in witte pakken? (blz. 146)
Dat is de commissie niet bekend.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Had de ophef over de mannen in witte pakken kunnen worden voorkomen, wanneer een omvattend onderzoek als gedaan door de enquetecommissie eerder door of vanwege de regering was uitgevoerd? (blz. 146)
De commissie gaat er vanuit dat wanneer vroegtijdig, na de eerste berichtgeving in de media, een omvattend onderzoek naar mannen in witte pakken was verricht, dat dan in elk geval onzekerheden hadden kunnen worden weggenomen en allerlei complottheorieen eerder hadden kunnen worden weerlegd.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Was het een gebruikelijke werkwijze op het Ministerie van Justitie om informatie uit Rijksrecherche onderzoeken op deze wijze naar de Kamer te sturen? (blz.146)
Het is de commissie niet bekend of het een gebruikelijke werkwijze op het ministerie van Justitie was om Rijksrecherche-onderzoeken op deze wijze naar de Tweede Kamer te sturen. De minister van Justitie kan de Tweede Kamer hier nader over informeren.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Op welke tijdstippen verklaarden getuigen te hebben gezien dat personen in vreemde witte pakken op het rampterrein «liepen te speuren» en «af en toe iets opraapten»? (blz. 146)
De commissie heeft dit uitgezocht en verwerkt in een tabel in het eindrapport. Deze tabel is opgenomen op blz. 137.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kan de commissie een overzicht geven van de voorwerpen die zijn vermist of zoekgeraakt volgens de ongevalsonderzoekers? (blz. 147)
Het belangrijkste onderdeel wat is zoekgeraakt betreft de Cockpit Voice Recorder. Deze is nooit teruggevonden.
Tijdens het zoeken naar de CVR op de stortplaats Nauerna zijn toevallig onderdelen van de motorophanging gevonden. Deze waren ten onrechte afgevoerd naar de stortplaats. Het betrof hierbij onder andere een van de fuse-pins. Het was het breken van deze fuse-pins wat de vliegramp veroorzaakt heeft.
Op de rampplek is volgens de heer Erhart, medewerker van BVO, een aantal delen verdwenen. Hij had een aantal delen in een mand verzameld en apart gelegd voor nader onderzoek. Het betrof hier een flasher, dat is een apparaat om hittezoekende raketten af te weren. Daarnaast zaten in de mand een stuurwiel een diverse andere delen van de cockpit.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
In hoeverre is naar het oordeel van de commissie de minister van Verkeer en Waterstaat verantwoordelijk voor nalatigheid van BVO? (blz. 148)
De commissie verwijst naar de wetgeving welke gold in 1992 ten aanzien van luchtvaartrampenonderzoek. In deze wetgeving was voorzien in een onderzoeksbureau, BVO, wat viel onder de verantwoordelijkheid van de minister van Verkeer en Waterstaat. In 1992 was nog geen sprake van een echt onafhankelijk luchtvaartrampenonderzoek.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie de indruk dat de (ontzenuwde) speculaties rond de aanwezigheid van Israeli's, Fransen, helicopters of militaire eenheden op de rampplek in betekenende mate hebben bijgedragen aan de klachten van bewoners? (blz. 148)
De commissie schrijft in haar conclusies op blz. 402 dat de regering onvoldoende aandacht heeft gegeven aan al dan niet op waarheid berustende maatschappelijke onrust. Tevens concludeert de commissie op deze blz. dat er een directe relatie bestaat tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer. Op grond van deze conclusies wil de commissie niet uitsluiten dat er een verband bestaat tussen de speculaties en het voorkomen van klachten.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft het BVO de ramp onderschat? (blz.148)
De commissie heeft een oordeel over het functioneren van het BVO geveld in hoofdstuk twee van haar rapport op blz. 98.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Heeft het BVO aangegeven, waarom geen aangifte gedaan is van het verdwijnen van enkele voorwerpen? (blz. 148)
Neen, voor het niet doen van aangifte heeft BVO nooit een verklaring gegeven. De commissie denkt dat de verklaring gezocht moet worden in het feit dat het ongevalsoorzaakonderzoek zich gericht heeft op de afgebroken motoren. De Flight Data Recorder was teruggevonden. wellicht vond men de CVR in dat licht van mineur belang en vond men aangifte doen niet relevant.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Hoe is te verklaren dat de heer Houtman verklaart meerdere passen te hebben gezien met een diplomatiek stempel, terwijl de commissie denkt dat het om de Israëlische ambasadeur is gegaan in begeleiding van veiligheidsbeambten van de rijkspolitie? Wie waren de dragers van de andere passen met diplomatiek stempel? (blz. 151)
Er bestaat geen enkele twijfel over het feit dat het gezelschap waar de heer Houtman op doelt de ambassadeur en zijn veiligheidsbeambten betreft. Wellicht vergist de heer Houtman zich.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
De commissie concludeert dat er geen reden is te twijfelen aan de verklaring dat naast drie managers van El Al en de ambassadeur van Israël geen andere Israëliërs het rampterrein hebben bezocht. Hoe is dit te rijmen met de conclusie dat de identiteit van de verschillende Israëliërs in de meeste gevallen is vastgesteld? (blz. 152)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe verhoudt de conclusie van de commissie zich, dat zij twee gevallen van Israëliers op de rampplek heeft kunnen achterhalen, die niet kunnen worden verklaard met de conclusie dat de commissie geen twijfel heeft over de verklaringen van El Al en de Israëlische ambassadeur, dat er geen andere dan de genoemde personen in de Bijlmermeer zijn geweest alsmede in relatie tot de conclusie op blz. 160 dat medewerkers van Israëlische inlichtingen en veiligheidsdiensten de rampplek niet hebben bezocht. (blz. 152)
De luchtvaartmaatschappij El Al en de Isrealische ambassadeur hebben de commissie namen verstrekt van Israeliers die op 4 oktober en daarna het rampterrein hebben bezocht. Het hoofd van de Mossad heeft laten weten dat medewerkers van de Mossad of de Shin Bet niet aanwezig of actief zijn geweest op het rampterrein op 4 oktober 1992. Deze verklaringen komen niet overeen met mededelingen over Israëliërs die op de avond van de ramp commandovoertuigen hebben bezocht. De commissie vermeldt twee van zulke gevallen. Het zou gaan om iemand die zich ten overstaan van de politie uitgaf als iemand van de «Israeli Security Service» en iemand die door de brandweer een «officier van de El Al» wordt genoemd. De commissie heeft in haar onderzoek geconstateerd dat zich bij de commandoverbindingswagen diverse personen hebben gemeld. Commissaris Welten meldt in het openbaar verhoor dat het «die avond wel meer» gebeurde dat personen een stuk hout tussen de deur staken om verantwoordelijken te spreken te krijgen. De commissie acht het niet uitgesloten dat personen zich als medewerkers van El Al of een Israëlische veiligheidsdienst hebben uitgegeven.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kunnen de politiemensen die de marechaussee vergezelden die melding heeft gemaakt van 15 à 20 niet geïdentificeerde personen in witte overalls bevestigen wat deze marechaussee heeft gezien? (blz. 157)
De commissie baseert zich in haar rapport op een brief van de minister van Defensie van 22 februari 1999 waarin deze mededeling wordt gedaan. De commissie heeft de betrokken politiemensen niet nader getraceerd. Mogelijk dat de minister van Defensie hierover nadere inlichtingen aan de Tweede Kamer kan verstrekken.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Wat is de reden voor het verschil in woordkeuze tussen de conclusie onder 3.15.5 (derde punt) en 3.23 (tweede punt)? Is hier sprake van twee verschillende conclusies? (blz. 160 en 212)
De Conclusies van 3.15.5 hebben betrekking op de aanwezigheid van inlichtingen en veiligheidsdiensten op de rampplek. De conclusies van 3.23, welke hetzelfde zijn als die in 3.9.7 hebben betrekking op de mannen in vreemde witte pakken. Ten onrechte veronderstellen de leden van de Groen Links fractie blijkbaar dat de mannen in vreemde witte pakken van een buitenlandse veiligheidsdienst afkomstig zijn. Hier is de commissie niets van gebleken.
Het feit dat de conclusies van 3.15.5 en 3.23 betrekking hebben op verschillende onderwerpen verklaard het verschil in woordkeuze.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de arbeidsinspectie geen verantwoordelijkheid in de arbeidsomstandigheden op de rampplek? (blz. 162)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat was de commissie daarvan bekend op het beruchte enquetemoment waarop werd geconstateerd dat de lading wel gevaarlijk zou zijn? (blz. 163/164)
Ja, de Arbeidsinspectie heeft taken en bevoegdheden bij het controleren van arbeidsomstandigheden in het algemeen. Er bestaan echter geen wettelijke verplichtingen voor de Arbeidsinspectie om tijdens een willekeurige brand aanwezig te zijn en ter plaatse de arbeidsomstandigheden te controleren. De taken en bevoegdheden van de Arbeidsinspectie liggen vast in wet en regelgeving en waren tijdens de enquete bekend bij de commissie.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke waarde kan toen resp. moet nu worden toegekend aan de metingen van de brandweer dat geen schadelijke stoffen werden gesignaleerd? (blz. 163)
Door de brandweer van Amsterdam is op de avond van de ramp gemeten op gevaarlijke stoffen in de lucht en op de aanwezigheid van straling. Geprobeerd is met behulp van zogenaamde gasmeetbuisjes de aanwezigheid van 10 soorten giftige gassen vast te stellen. Er wordt geen enkele hoeveelheid van deze stoffen gemeten. In haar rapport merkt de commissie op dat gebruik is gemaakt van een vrij ruwe meetmethode, waarbij tamelijk grote meetfouten kunnen worden gemaakt als het gaat om het bepalen van concentraties. Op straling is gemeten met een doseringssnelheidsmeter en een besmettingsmonitor. Deze metingen leveren eveneens een negatief resultaat op. Er wordt geen straling gemeten. De commissie plaatst hierbij de kanttekening dat de gehanteerde meetinstrumenten beperkt geschikt zijn voor het vaststellen van straling en dat de meetresultaten lastig zijn te interpreteren. In het licht hiervan kent de commissie aan de metingen van de brandweer een beperkte waarde toe. Zij beveelt dan ook aan het meetprogramma van de brandweer te verbeteren.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In hoeverre heeft technisch falen van communicatie-apparatuur bijgedragen aan verwarring over de lading? (blz.169)
Informatie over de aard van de lading heeft uiteindelijk de rampplek bereikt. De commissie kan niet beoordelen of het falen van communicatie-apparatuur heeft bijgedragen aan de verwarring over de lading. Uitgesloten is dit echter niet.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Tussen 23.00 en 01.30 uur worden metingen verricht naar de aanwezigheid van straling. Op welke grond gaf de alarmcentrale aan de chemisch adviseur, dhr. Boom, door dat hij ook naar straling moest meten? Wist de alarmcentrale van de aanwezigheid van verarmd uranium? (deel 1, blz. 171 en 172). Tussen 23.00 en 01.30 uur worden metingen verricht naar de aanwezigheid van straling. Op welke grond gaf de alarmcentrale aan de chemisch adviseur, dhr. Boom, door dat hij ook naar straling moest meten? Wist de alarmcentrale van de aanwezigheid van verarmd uranium? (deel 1, blz. 171 en 172). Tussen 23.00 en 01.30 uur worden metingen verricht naar de aanwezigheid van straling. Op welke grond gaf de alarmcentrale aan de chemisch adviseur, dhr. Boom, door dat hij ook naar straling moest meten? Wist de alarmcentrale van de aanwezigheid van verarmd uranium? (deel 1, blz. 171 en 172). 23.00 en 01.30 uur worden metingen verricht naar de aanwezigheid van straling. Op welke grond gaf de alarmcentrale aan de chemisch adviseur, dhr. Boom, door dat hij ook naar straling moest meten? Wist de alarmcentrale van de aanwezigheid van verarmd uranium? (blz. 171 en 172)
De commissie heeft niet kunnen achterhalen op welke grond de alarmcentrale aan de chemisch adviseur doorgaf om naar straling te meten. Waarschijnlijk is de opdracht daartoe versterkt door de dienstdoend officier Van Rooij, voormalig hoofd van de chemische adviesdienst van de brandweer. De heer Van Rooij heeft de commissie laten weten dat hij indertijd heeft meegewerkt aan het meetprogramma voor de Nederlandse brandweer en dat het voor hem een standaardreactie is om het gehele programma te doorlopen. De betreffende centralist heeft de commissie laten weten niet op de hoogte te zijn geweest van de aanwezigheid van verarmd uranium.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is de commissie van mening dat de regels rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen zou moeten worden aangescherpt? (blz. 174 en 175)
De commissie heeft hierover in haar rapport een aantal aanbevelingen opgenomen. Deze aanbevelingen hebben betrekking op rampenbestrijding in het algemeen en dus ook op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
De commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de meeste signalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra gevaar voor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.» Welke signalen wijzen daar niet op en is daarmee naar het oordeel van de commissie op dat moment voldoende gedaan? (blz.174 en 175)
Dit zijn de signalen welke beschreven worden in paragraaf 3.16.3 en 3.16.5. Naar het oordeel van de commissie is hier op dat moment voldoende mee gedaan. De Brandweer Amsterdam heeft tot tweemaal toe contact gezocht met deskundigen op de luchthaven Schiphol om nadere informatie te krijgen over de aard van de lading. Daarnaast zijn er metingen verricht op de rampplek.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom wordt bij de conclusie dat de aanwezigheid van verarmd uranium in de constructie van het vliegtuig op de rampplek niet bekend was geen melding gemaakt van de brandweerman die hier als gevolg van een gevolgde opleiding wel van op de hoogte was? (blz. 174)
Hier wordt gedoeld op een telefonische melding van een Amsterdamse brandweerman die aan de commissie heeft laten dat hij zich meende te herinneren dat hij bij zijn commandant heeft gemeld dat er in vliegtuigen sprake kan zijn van verarmd uranium. De commissie heeft deze melding uitdrukkelijk onderzocht en heeft diverse naaste collega's van de betreffende persoon benaderd. Desgevraagd kon geen van deze personen zich de betreffende mededeling herinneren. De commissie heeft alleen de feiten onderzocht. Herinneringen van slechts een persoon op een dergelijk cruciaal punt zijn in de ogen van de commissie te vaag. Op basis hiervan concluderen dat de gehele brandweer Amsterdam op de hoogte was van de aanwezigheid van verarmd uranium is niet verantwoord.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom twijfelt de commissie alleen aan de verklaring van de heer Ernst over contacten tussen hem en de heer Diepenbrock, terwijl in dezelfde alinea wordt gezegd, dat niet bepaald kan worden welke verklaring de juiste is omdat bandopnamen ontbreken? (blz. 175)
De commissie twijfelt met name omdat de heer Ernst in het voorgesprek niets over tegenstrijdigheden heeft gemeld en daarover ook niets staat in de brief van de heren Ernst en Patijn aan het personeel van de brandweer Amsterdam welke naar aanleiding van de openbare verhoren begin 1999 werd verstuurd.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Tussen de wrakstukken die terechtkomen in hangar 8 bevinden zich soms resten van de lading. Zo worden er bollen en metalen cilinders gevonden. De commissie geeft aan dat niet meer te achterhalen was wat voor cilinders dit waren en wat de inhoud was. Hiervoor had de commissie Justitie benaderd. Aangezien de bollen en de cilinders nogal specifiek van vorm zijn rijst de vraag of de commissie pogingen ondernomen heeft om via de ladingpapieren erachter te komen wat de bollen en de cilinders geweest kunnen zijn. Heeft de commissie dit inderdaad gedaan? Welke lading zou deze vormen gehad kunnen hebben? (blz. 184)
De commissie heeft dit inderdaad nagegaan. In de luchtvaartwereld worden cilinders gebruikt voor het vervoer van gassen in vloeibare vorm. Meestal betreft het hier monsters van producten. Na bestudering van de ladingpapieren kan die commissie niet aangeven wat er precies in de buisjes gezeten moet hebben. De ladingpapieren geven niet aan welk verpakkingsmateriaal er gebruikt wordt.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Klopt het dat de ruimte in Hangar 8, waar de wrakstukken van het verongelukte vliegtuig opgeslagen lagen, toegankelijk was voor andere personen, dan de direct betrokkenen bij de afhandeling van de ramp? Is deze ruimte op grote schaal betreden, onder meer door personen die cursussen volgden en medewerkers van de koninklijke marechaussee die aan een oefening deelnamen? Zo ja: wat kunnen de consequenties hiervan zijn voor de gezondheid van de betrokkenen?
Er is de commissie tijdens haar onderzoek niets gebleken van een oefening van de Koninklijke Marechaussee of van eventuele cursussen op de werkvloer van hangar 8. Direct na de ramp was de hangar 8 afgesloten en werd ze bewaakt door de politie. Gedurende het ongevalsonderzoek, tot begin 1993, werd de hangar bewaakt door een beveiligingsbedrijf. Mensen die de hangar toch betreden hebben, waren in overtreding. Eventuele consequenties voor de gezondheid voor deze mensen zijn in de ogen van de commissie veroorzaakt door verwijtbaar handelen. Men mocht daar immers niet komen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke conclusie verbindt de commissie aan het feit, dat brandweermannen en reddingswerkers geen instructies krijgen over het zoeken naar CVR en FDR? (blz. 187)
De commissie is van mening dat dit wel had moeten gebeuren. De commissie concludeert dan ook dat het BVO in de eerste week na de ramp onvoldoende heeft gezocht naar de CVR.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waaraan herkende de heer Vervoort de CVR? Wat is er met de betreffende container gebeurd? Wanneer en aan wie heeft de heer Vervoort gemeld dat hij de CVR heeft gezien? (blz. 187)
De heer Vervoort herkende de CVR nadat in het TV-programma Opsporing Verzocht een foto van de CVR werd vertoond en een beloning van f 10 000 werd uitgeloofd. De betreffende container moet zijn afgevoerd naar hangar 8 of stortplaats Nauerna. Op beide locaties is gezocht naar de CVR. Na de uitzending van Opsporing Verzicht, in het najaar van 1992, heeft de heer Vervoort contact gezocht met de heer Beumkes van BVO. Enige tijd daarna heeft hij ook contact gehad met journalist V. Dekker van dagblad Trouw. Tot slot heeft de heer Vervoort gesprokken met zijn collega Woestenburg met wie hij samenwerkte op het rampterrein.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wanneer is op welke afvallocatie gezocht naar de CVR? (blz. 192)
Deze zoekactie start op in de tweede helft van oktober 1992 en neemt een aantal weken in beslag. Op de stortlokatie Nauerna en op TOP/Noodstort, een van de grondopslagterreinen van de gemeente Amsterdam, het bedrijf VBS-puinverwerking en het bedrijf HKS-metals wordt gezocht naar de CVR. De verontreinigde grond bij TOP/Noodstort wordt gezeefd. Er worden een aantal vliegtuigdelen gevonden maar niet de CVR. Op de stortlokatie Nauerna vindt een uitgebreide zoekactie plaats. Medewerkers van de RLD zoeken samen met medewerkers van het RIT, het Rode Kruis en van de stortlokatie naar de CVR. Al het afval wordt hiervoor uitgespreid en doorzocht. De CVR wordt daarbij niet gevonden. Het bedrijf VBS-puinbewerking verwerkt al het betonafval uit de Bijlmermeer. Hierbij gaat het om betonplaten en andere constructiedelen van de getroffen woningen. Het puin wordt in stukken gebroken. Ook hier wordt door het BVO gezocht. De CVR wordt echter niet gevonden. Het BVO zoekt tenslotte ook bij HKS-metals naar de CVR, zonder resultaat.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Wordt de zoektocht naar de CVR nog voortgezet? Wat wordt gedaan met de verklaring van getuige A. Bos, die zegt te weten wie de CVR heeft? (blz. 193)
De commissie heeft in haar rapport geschreven dat ze de Rijksrecherche heeft ingeschakeld bij het onderzoek naar de CVR. De reden hiervoor is gelegen in het feit dat de Rijksrecherche over strafvordelijke bevoegdheden beschikt die de commissie niet heeft. Diverse tips en namen die de commissie heeft ontvangen zijn doorgespeeld in de richting van de Rijksrecherche. Dit onderzoek, waarin ook de getuige genoemd door de heer A. Bos is opgenomen, heeft tot op de dag van vandaag niets opgeleverd. Als alle sporen doodlopen, is verder onderzoek op dit moment in de ogen van de commissie niet zinvol.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Kan de commissie aangeven uit welke bronnen zij haar kennis over verarmd uranium onder meer het smeltpunt van 1132 graden verkregen heeft? (blz. 193)
Het smeltpunt van verarmd uranium wordt in de wetenschap niet betwist. Diverse metallurgische handboeken noemen een temperatuur van 1132 graden. De commissie heeft zich in haar rapport gebaseerd op een ECN-rapport uit 1998 dat is opgenomen in de literatuurlijst.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Heeft de commissie nader onderzocht wat de gezondheidskundige risico's (o.m. longkanker, auto-immuunziekten) zijn van de inademing van uraniumoxiden? Zo ja, waaruit bestond dat onderzoek en welke conclusies zijn daaruit te trekken? (blz. 186, 195–198)
Neen de commissie heeft niet zelfstandig onderzocht wat de gezondheidskundige risico's zijn van verarmd uranium. Wel heeft de commissie diverse deskundigen geraadpleegt. Op grond van deze de gesprekken komt de commissie tot het oordeel dat uraniumoxide een toxische stof is, zowel chemisch als radiologisch, die negatieve gevolgen kent voor de volksgezondheid. In de bijlagen is een overzicht opgenomen van de personen die de commissie heeft gesproken.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom is er niet gezocht naar verarmd uranium op de locaties van HKS, VBS en Nauerna? (blz. 195)
Geen van de betrokken overheidsdiensten, behalve de gemeente Amsterdam, heeft opdracht gegeven op zoek te gaan naar het vermiste verarmd uranium. Hierdoor is op geen van de bovengenoemde locaties gezocht. Alleen de gemeente Amsterdam en haar Stadsdeel Zuidoost hebben geprobeerd het verarmd uranium op te sporen door de bodem afkomstig uit de Bijlmermeer te onderzoeken en de RLD te vragen het vliegtuigwrak te onderzoeken.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wie heeft de rekenfout gemaakt om 33 kg verarmd uranium als «teruggevonden» mee te tellen, terwijl het in werkelijkheid ging om 33 kg gewicht van de afvoervaten waarin het verarmd uranium werd opgeslagen? Deze vergissing komt namelijk (steeds) terug in de antwoorden van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (5-11-'93), minister van Verkeer en Waterstaat (1-11-'94), minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (6–3-'97). (blz. 198)
Waarschijnlijk baseren de medewerkers van de bovengenoemde ministeries zich op informatie van de KLM. Dit bedrijf heeft op verzoek van de RLD/BVO zorggedragen voor de juiste afvoer van het radioactief afval. Op de verzendbonnen van dit afval wordt een bruto gewicht opgenomen, inclusief het vat. De eigenaar van het uranium, zijnde na de ramp de vooronderzoeker als eigenaar van het vliegtuigwrak, heeft de gegevens van de KLM niet meer gecontroleerd of nader bestudeerd zoals de commissie gedaan heeft. Anders was de fout direct aan het licht gekomen.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Hoe moet de zin luiden op blz. 198 na de aankondiging van voetnoot 110? Hier zijn één of meerdere woorden weggevallen. Betreft het slechts het woord «er» dat is weggevallen? (blz. 198.)
De leden van de GroenLinks-fractie constateren terecht dat alleen het woord «er» is weggevallen. De commissie wil zich verontschuldigen voor deze storende fout.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Op welke momenten is er nog meer gesproken over het uranium? En wie heeft daarbij het initiatief genomen? (blz.198)
De commissie heeft in haar rapport slechts een aantal belangrijke momenten genoemd en heeft geprobeerd niet de suggestie te wekken volledig te zijn. Hieronder noemt de commissie nog een viertal momenten waarop het verarmd uranium in de Tweede Kamer aan de orde is.
Op 30 september 1997 worden mondelinge vragen gesteld aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Op 1 april 1998 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Tweede Kamer een brief gestuurd over de gezondheidseffecten van verarmd uranium.
Op 23 juni 1998 is er een gezamenlijk algemeen overleg van de vaste commissies voor Verkeer en Waterstaat en voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tijdens dit algemeen overleg wordt ook gesproken over de gezondheidsrisico's van verarmd uranium.
Op 16 september 1998 stuurt de minister van Verkeer en Waterstaat de Tweede Kamer een brief over de start van het ECN-onderzoek.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Kan beargumenteerd worden aangegeven of in Nederland voldoende know how aanwezig was (en is) met betrekking tot het opsporen en vaststellen van de aanwezigheid van verarmd uranium? (blz. 199)
Ons land beschikt over een tweetal kerncentrales en een opwerkingsfabriek voor uranium. Deze bedrijven voldoen aan alle Nederlandse en internationale regelgeving. Op grond hiervan mag redelijkerwijs wel verwacht worden dat er in Nederland deskundigheid bestaat op het terrein van verarmd uranium.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De conclusies ten aanzien van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer waar het de problematiek van verarmd uranium betreft zijn hard. In de eindconclusies op blz. 401 zijn zij afgezwakt. Wat is daarvoor de reden? (blz. 200)
De leden van de van de leden van de D66-fractie-fractie veronderstellen hier een niet bestaand verband. De conclusies ten aanzien van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer zijn hard. Deze conclusies hebben betrekking op het optreden, of juist het niet optreden, van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer ten aanzien het verarmd uranium. Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer-ambtenaren besloten hun minister niet te informeren. Het is laakbaar dat juist die ambtenaren verantwoordelijk voor verarmd uranium besluiten niets te doen. De eindconclusie op blz. 401 is niet afgezwakt. Deze eindconclusie heeft niet alleen betrekking op het handelen van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer-ambtenaren, maar ook op de andere situaties waarin ambtenaren informatie «onder de pet» hebben gehouden. De commissie doelt op het optreden van de medewerkers van de verkeerstoren die informatie over de lading verzwijgen en over de ambtenaren van de RLD die niet rapporteren over de vondst van het verarmd uranium. In deze beide gevallen betrof het informatie over onderwerpen waarover de betrokken ambtenaren geen directe deskundigheid hadden en verantwoordelijkheid droegen. In het geval van de verkeersleiders en de RLD-ers is daarom sprake van gradueel minder laakbaar gedrag. Daarom heeft de commissie ervoor gekozen in de eindconclusies andere formuleringen te kiezen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Acht de commissie denkbaar dat mensen gezondheidsklachten hebben opgelopen door de aanwezigheid van verarmd uranium? (blz. 200). Indien de commissie deze vraag bevestigend beantwoordt, hadden deze klachten bij een snellere duidelijkheid op een breder niveau over de aanwezigheid van verarmd uranium wellicht voorkomen kunnen worden? (blz. 200)
De commissie heeft geconcludeerd dat een besmetting met uraniumoxide als inadembare deeltjes bij enkele personen niet uitgesloten mag worden. Bij iedere ziekte of besmetting biedt behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium de beste kans op herstel of genezing.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waar staat in de brief van de minister van Verkeer en Waterstaat van 12 september 1997 dat «direct» nadat bekend was dat verarmd uranium aan boord was, contact is opgenomen met de ECN? (blz. 199)
De van de leden van de VVD-fractie constateert een terechte omissie in het rapport van de commissie. Het woord – direct – staat niet genoemd in de brief van de minister van 12 september. In de brief van twaalf september staat het woord – eenmaal –. Dit doet niets af aan de conclusie dat het contact waar de minister naar verwijst pas één jaar later plaatsvindt. De minister van Verkeer en Waterstaat wekt de suggestie dat al in 1992 contact is geweest tussen Verkeer en Waterstaat en ECN. Uit het onderzoek van de commissie is gebleken dat er pas in 1993 sprake is van contact met ECN en niet in 1992. De woorden «eenmaal» of «direct» doen hier niets aan de conclusie af.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Zijn er naar mening van de commissie voldoende instructies gegeven ten tijde van de brand en daarna (smeulfase) mbt. de bescherming van de hulpverleners? Kan de commissie daarbij aangeven welke risico's de hulpverleners en berger hebben gelopen in de verschillende fasen (brand, smeulfase, berging) aan de hand van de DHV rapportage? (blz. 199)
De brandweermensen en andere hulpverleners beschikten tijdens de rampenbestrijding en in de dagen daarna over de reguliere beschermingsmaterialen. Deze materialen worden normaliter als toereikend beschouwd.
Thans is alleen door middel van aannames achteraf te berekenen wat de risico's zijn geweest. De berekeningen, die DHV in haar modelstudie heeft gedaan, betreffen berekeningen waarbij allerhande aannames worden gedaan omtrent de omstandigheden tijdens de vuurzee en de uren daarna. Tevens wordt het gedrag van de hulpverleners gemodelleerd. Dat betreft met name de afstand tot de bron, en het type werk wat werd verricht. Bij de keuze van dergelijke aannames wordt door onderzoekers zo veel mogelijk uitgegaan van wat realistisch kan worden verondersteld. Het blijft echter een reconstructie, met de nodige onzekerheden. Het is daarom niet mogelijk om over de specifieke omstandigheden van een bepaald individu uitspraken te doen. In het rapport is dit ook aangegeven.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wanneer en door wie is de minister van Verkeer en Waterstaat op de hoogte gesteld van de vondst van verarmd uranium op 7 oktober 1992 door de heer Pruis? (blz. 197 ev)
Dat er verarmd uranium in het toestel was verwerkt, was in 1993 bekend geraakt bij mevrouw Maij Weggen, zo is tijdens haar openbaar verhoor gebleken. Zoals ook in het rapport vermeld staat wordt de minister van Verkeer en Waterstaat over het feit dat uranium al op 7 oktober 1992 door haar ambtenaren werd gevonden op 29 september 1997 door de heer Weck geïnformeerd.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Was de Tweede Kamer op 6 oktober 1997 op de hoogte van de vondst van verarmd uranium op 7 oktober 1992 en zo ja per wanneer? (blz. 199)
Neen, de Tweede Kamer was op 6 oktober 1997 niet op de hoogte van het feit dat verarmd uranium al op 7 oktober 1992 werd gevonden. In antwoord op kamervragen schrijft de minister op 6 oktober 1997 dat de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium werd onderkend. Naar de mening van de commissie is het onderkennen van de aanwezigheid van verarmd uranium echt iets anders dan het daadwerkelijk vinden van verarmd uranium. Dat verarmd uranium in de constructie van het vliegtuig was verwerkt, is ook bij de Tweede Kamer in oktober 1993 bekend geworden.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Als de minister van volksgezondheid op 6 maart 1997 antwoordt dat er 163 kilo verarmd uranium is teruggevonden, zijn in die berekening dan de drie afvoervaten van 11 kilo meegenomen (TK 1996–1997, aanhangsel handelingen nr. 792)? (blz. 199)
Ja, ook hier worden ten onrechte de vaten meegeteld.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Als de minister van Verkeer en Waterstaat en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport respectievelijk op 1 november 1994 en 6 maart 1997 antwoorden over het totaalgewicht teruggevonden uranium, volgen zij daarbij dan de rekenmethode zoals die eerder op 5 november 1993 door de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer gebruikt was, waarbij het gewicht van de afvoervaten wordt meegerekend? (blz. 198 ev)
Ja, zoals ook op de bladzijde staat vermeld die door de leden van de VVD-fractie wordt aangehaald, worden ook hier ten onrechte de vaten meegeteld.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer bij de beantwoording op 5 november 1993 bewust de verkeerde rekenmethode gehanteerd waarbij een brutogewicht (inclusief afvoervaten) gemeld wordt? En hebben later de minister van Verkeer en waterstaat en de minister van Volksgezondheid respectievelijk bij hun beantwoording op 1 november 1994 en 6 maart 1997 bewust deze verkeerde rekenmethode voortgezet? (blz. 198)
De commissie kan niet bepalen welke handelingen de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer bewust danwel onbewust verricht. Het is ook niet na te gaan of de ministers van Verkeer en Waterstaat en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport dit bewust danwel onbewust overnemen.
De fout van de vaten wordt gecorrigeerd op 9 september 1998. Dan wordt voor het eerst het juiste gewicht van teruggevonden verarmd uranium genoemd in een brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de Tweede Kamer (22 861 no. 36). Er wordt in de betreffende brief geen melding gemaakt van het feit dat de Tweede Kamer jarenlang foutief is geïnformeerd over het juiste gewicht van het verarmd uranium.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Vindt de commissie de gebrekkige informatievoorziening door het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer enkel nalatig vanwege de maatschappelijke onrust, of ook uit een oogpunt van volksgezondheid? (blz. 200)
Beide. De commissie heeft geconcludeerd dat een besmetting met uraniumoxide bij enkele individuen niet uitgesloten kan worden. Ook de ambtenaren van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer hadden dit kunnen beseffen, zeker gezien de stralingshygienische deskundigheid die bestaat op het departement van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Bij twijfel over volksgezondheidsaspecten had men ook de deskundige ambtenaren bij het departement van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kunnen benaderen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Het grondwateronderzoek van de stort van Nauerna heeft de aanwezigheid van,gemakkelijk in water oplosbare, gevaarlijke stoffen in het restafval van de Bijlmerramp aangetoond.
Is er ook onderzoek gedaan naar de samenstelling van het afval zelf? Zo nee: zou het alsnog uitvoeren van dit onderzoek een bijdrage kunnen leveren aan het verklaren en behandelen van gezondheidsklachten van omwonenden en hulpverleners? (blz. 204 en 208)
Neen, de commissie heeft zich bij de uitvoering van haar onderzoek gehouden aan de onderzoeksopdracht vanuit de Tweede Kamer. Onderzoek naar de samenstelling van het afval behoorde niet tot de onderzoeksopdracht. Overigens is de samenstelling van het afval wat op Nauerna ligt ongeveer bekend. Het betreft vooral resten van de getroffen flats, resten van het huisraad van de slachtoffers, aanhangende grond en onverbrande resten van de lading zoals bijvoorbeeld parfumflesjes. Desgevraagd heeft de beheerder van Nauerna aangegeven dat het betreffende afval tot op de dag van vandaag opgegraven kan worden ten behoeve van nader onderzoek. De kosten van een dergelijk onderzoek zijn naar verwachting erg hoog omdat het afval is afgedekt met een laag betonpuin en daarop weer een laag grond.
De uitkomsten van een onderzoek zouden wellicht een bijdrage kunnen leveren aan het verklaren en behandelen van gezondheidsklachten. De commissie beschikt echter niet over aanwijzingen die een dergelijke veronderstelling onderbouwen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Volgens het eindrapport heeft Omegam in 1994, na het gereedkomen van de bodemsanering, vastgesteld dat de restvervuiling acceptabel was. (deel 1, blz. 206) De Volkskrant van 22 september 1995 berichtte echter dat Omegam later (in 1995) veel hogere waarden uranium in de bodem aantrof dan in 1994. Klopt dit bericht en heeft de commissie hiervoor een verklaring?
De commissie kende dit bericht niet ten tijde van haar onderzoek en heeft dit derhalve niet betrokken in haar rapport.
Vraag van de leden van de VVD-fractie Waar komt de foutieve informatie vandaan die de oorzaak is van de volgens de commissie feitelijk onjuiste beantwoording van de kamervragen (TK 1994–1995, aanhangsel handelingen nr. 95)? (blz. 208)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
De minister van Verkeer en waterstaat baseerde zich met betrekking tot afvalafvoer (verarmd uranium) naar Sliedrecht op een rapport van de lokale overheid (stadsdeel Zuidoost Amsterdam). Hoe zwaar is in dit licht bezien de zware term van de commissie dat de Kamer onjuist is geïnformeerd? (blz. 208 e.v.)
De foutieve beantwoording is gebaseerd op een rapport van de deelgemeente Zuidoost in Amsterdam. Een oordeel over de weging van de onjuiste informatie is niet aan de commissie maar aan de Tweede Kamer, de opdrachtgever van de commissie. De commissie wil hierbij nog opmerken dat de gemeente Sliedrecht aan de commissie heeft laten weten dat het bericht dat in haar gemeente Bijlmerafval zou zijn opgeslagen bij inwoners van Sliedrecht onrust heeft veroorzaakt.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Met betrekking tot de afvalstromen zijn «geen grote fouten» gemaakt. Dus wel kleine fouten, welke zijn deze dan? (blz. 208)
De commissie noemt een drietal haar bekende voorbeelden. De commissie heeft geconstateerd dat resten lading werden afgevoerd naar hangar 8, waar de wrakdelen lagen. Tevens werden in hangar 8 radiatoren en lantarenpalen aangetroffen. Op stortplaats Nauerna zijn vliegtuigdelen gestort waaronder de fuse-pins van het motorophangsysteem.
Bij HKS metals werden stukken romphuidbeplating van het toestel gevonden.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Naar aanleiding van conclusie 5: is het niet zo dat de prioriteiten begin oktober 1992 (terecht) bij andere zaken lag, zoals: hoeveel doden, lijsten met vermisten, gedupeerde illegalen e.d.? (blz. 401)
Een dergelijke opmerking is op zichzelf genomen juist. In eerste instantie gaat het bij een dergelijke ramp om de mensen die slachtoffer zijn. Op de rampplek was sprake van een spanningsveld tussen enerzijds het bergen van het vliegtuigwrak en anderzijds het bergen van slachtoffers. De conclusie 5 heeft tevens ook betrekking op aspecten van de berging die niet plaatsvonden op de rampplek, maar bijvoorbeeld ook in hangar 8.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft de onzorgvuldigheid van de berging van elementen van het vliegtuigwrak uitsluitend te maken met de versnelde berging of tevens met andere onvolkomenheden daarbij? (blz. 401)
Het heeft tevens te maken met andere onvolkomenheden. Als voorbeelden noemt de commissie het ontbreken van overleg tussen het beleidscentrum en de vooronderzoeker over de wijze van bergen. Het ontbreken van instructies aan bergers op de rampplek over hoe om te gaan en te zoeken naar de CVR en FDR. Het in eerste instantie afvoeren van vliegtuigdelen naar stortlocatie Nauerna. En tot slot het onzorgvuldig bewaken van de vliegtuigdelen op de tijdelijke stortplaats het Gulden Kruis.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Onderschrijft de commissie de conclusie van het Crisis OnderzoekTeam (De Bijlmerramp: Leiden 1993) dat het bestuurlijke begrip «caring government» in de dagen na de ramp door het beleidscentrum goed in de praktijk is gebracht? (blz. 403)
De conclusie van het COT over de «caring government» is gebaseerd op diverse aspecten van de afhandeling van de ramp, waaronder de opvang van slachtoffers, de rouwplechtigheid en de hulp aan getroffen illegalen. Dit zijn aspecten van de ramp die niet tot de onderzoeksopdracht behoren van de commissie en die niet zijn onderzocht. Omdat de commissie de bovengenoemde aspecten niet heeft onderzocht kan ze de conclusie van het COT over de «caring government» niet zonder meer onderschrijven.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft het niet-bestaan van een beleidsscenario voor rampenbestrijding met betrekking tot luchtongevallen wellicht ook te maken met het feit dat de Luchthaven Schiphol over zo'n scenario beschikt? (blz. 209)
Het scenario waarover de luchthaven Schiphol beschikt heeft alleen betrekking op rampen die plaatsvinden op het terrein van Schiphol zelf. Het scenerio van de luchthaven Schiphol heeft dus geen betrekking op woonwijken in de omgeving van de luchthaven. De verantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding ligt op grond van de wet bij een ramp, ook een vliegramp, bij de burgemeester. Het is tevens de burgemeester die zorg moet dragen voor een adequate voorbereiding op een ramp. Hiertoe worden rampenbestrijdingsplannen ontwikkeld. In de ogen van de commissie is in de buurt van een luchthaven een rampenbestrijdingsplan dat zich richt op een vliegramp wenselijk.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie naar aanleiding van dit rapport concluderen dat de mysteries nu zijn opgelost voor wat betreft: de lading, de cockpit voice recorder, de mannen in witte pakken, de oorzaak van de ramp en de gezondheidsrisico's? (blz. 402)
De commissie is van mening dat ze met haar rapport alle mysteries rondom de ramp heeft opgelost. De commissie is zeer zeker niet van mening dat de gezondheidsrisico's een mysterie hebben gevormd. De klachten van de mensen in de Bijlmermeer zijn niet mysterieus. De klachten bestaan echt en zijn medisch objectiveerbaar.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In hoeverre kan de commissie de conclusies over het «onwaarschijnlijk» zijn dat de CVR is verbrand en het «niet waarschijnlijk» achten dat de CVR aanwezig is op een van de stortlokaties staven met feiten? (blz. 192–193)
Uit informatie van de fabrikant van de CVR, de firma Fairchild, is gebleken dat een CVR gedurende 30 minuten een temperatuur van 1100 graden kan doorstaan. De CVR is daarna onbruikbaar maar nog wel herkenbaar. Een totale verbranding van een CVR van 10 kilo hoogwaardig staal en aluminium waarbij niets overblijft van het apparaat duurt veel langer dan 30 minuten. De commissie acht het daarom onwaarschijnlijk dat de CVR is verbrand.
Uit feitenonderzoek van de commissie is gebleken dat op alle stortplaatsen is gezocht naar de CVR. Diverse betrokkenen, van zowel de RLD/BVO, het Rode Kruis, politie en medewerkers van de stortplaatsen bevestigen dit. Daarnaast beschikt de commissie over kwitanties van gehuurde apparatuur die gebruikt is bij de zoektocht naar de CVR.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Waarop is de conclusie gebaseerd dat er geen reden is te twijfelen aan de verklaringen van El Al en de Israëlische ambassadeur dat geen andere dan de door hen genoemde personen in de Bijlmermeer zijn geweest (blz. 210)? Dit is toch strijdig met een aantal getuigenverklaringen, alsmede met de conclusie dat er twee gevallen van Israëliërs op de rampplek zijn, die niet kunnen worden verklaard (blz. 211)?
De commissie vraagt zicht af op welke getuigenverklaringen de leden van de SP-fractie doelen. Daarnaast vraagt de commissie zich af hoe deze getuigen wisten dat ze van doen hadden met Israeliers.
Als verklaring voor de twee gevallen stelt de commissie dat het mogelijk is dat mensen zich uitgeven zich als medewerkers van El Al security hebben uitgeven.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Waarop baseert de commissie zijn aanname (blz. 211) dat de Israëlische geheime dienst niet betrokken is geweest bij de ramp en de gebeurtenissen daarna, anders dan op verklaringen van de Israëlische autoriteiten zelf?
Dit antwoord is tevens gebaseerd op dossieronderzoek van de commissie bij de BVD, gesprekken van leden van de staf met medewerkers van de BVD, en een verklaring van het oud-hoofd van de BVD, de heer A. Doctors van Leeuwen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Op grond van welke informatie wordt vervolgens bij de conclusies over de mannen in witte pakken de afwezigheid van Nederlandse en Israëlische veiligheidsdiensten als vaststaand feit opgevoerd? (blz. 212)
In paragraaf 3.15 van haar rapport gaat de commissie uitgebreid in op de aanwezigheid van inlichtingen- en veiligheidsdiensten op de rampplek.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Hoe stellig is de commissie over de afwezigheid van onbekende mannen in witte pakken, in het licht van de resterende getuigenverklaringen, die niet tot bekende hulpverleners herleid kunnen worden? (blz. 212)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
«Voor een klein aantal getuigenissen heeft de commissie geen verklaring kunnen vinden.» Hoe kan worden vastgesteld of hierbij sprake is van betrouwbare verklaringen? (blz. 146)
De commissie heeft een groot aantal verklaringen van getuigen over mannen in vreemde witte pakken kunnen herleiden tot reguliere hulpverleners. Voor een klein aantal getuigenissen heeft de commissie geen verklaring kunnen vinden. Zo kunnen getuigen die spreken over personen in vreemde pakken vlak na de crash, als zij zich dit tijdstip tenminste goed herinneren, niet verwijzen naar hulpverleningsdiensten, aangezien deze op dat moment nog niet ter plekke waren. Niet met zekerheid kan worden vastgesteld of het hier betrouwbare verklaringen betreft. Feit is echter dat reguliere hulpverleningsdiensten op de avond van de ramp en erna geen speciale beschermende kleding hebben gedragen. De brandweer van Schiphol arriveert binnen twintig minuten op de rampplek, in gele crashoveralls en een helm met vizier. Mogelijk heeft men deze brandweermannen aangezien voor de mannen in witte pakken.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Welke gevolgen kan het oxideren of (gedeeltelijk) verspreiden van 150 kilo verarmd uranium hebben voor de volksgezondheid? (blz. 213)
De commissie concludeert dat het niet uitgesloten mag worden dat iemand een schadelijke dosis verarmd uranium heeft ingeademd. Tijdens verhoren van deskundigen op het terrein van verarmd uranium, zoals de heer Keverling Buisman, is duidelijk geworden dat er in Amsterdam geen sprake is geweest van grote risico's voor de volksgezondheid.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Op welk moment en naar aanleiding van welke informatie had het OM volgens de commissie actie moeten ondernemen ten aanzien van de vermiste CVR? (blz. 213)
Het Openbaar Ministerie beschikt over de bevoegdheid om bij het redelijk vermoeden van een strafbaar feit eigenstandig een onderzoek te starten. De commissie is van mening dat de vermissing van de CVR in de weken na de ramp voor het OM voldoende aanwijzing vormde een onderzoek te starten. De benodigde informatie was ruimschoots voor handen. Te denken valt aan merk en type CVR en het horen van relevante getuigen over het al dan niet aanwezig zijn van een CVR.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe beoordeelt de commissie conclusie 19 in het licht van de constatering op blz. 390 dat «in het begin» het ontbreken van coördinatie geen probleem is? (blz. 402)
Coördinatie direct na een ramp acht de commissie wenselijk. Dan kan integraal worden nagegaan welke aanpak het meest wenselijk is in de ontstane situatie.
In het geval van de vliegramp Bijlmermeer heeft het ontbreken van coördinatie in het begin niet tot problemen geleid. Deze problemen ontstonden later, door gebrek aan coördinatie vanaf het begin. Niet in het eerste jaar na de ramp, maar bij het uitkomen van het rapport van de RvdL en de behandeling in de Tweede Kamer ontstond het besef dat het rapport van de RvdL betrekking had op uitsluitend het aspect van de technische oorzaak van de ramp.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Aan welk departement is naar het oordeel van de commissie de onvolledige en of foutieve informatie over verarmd uranium nu vooral te wijten? (blz. 214)
Iedere minister draagt de verantwoordelijkheid voor de juiste beantwoording van vragen die aan hem gesteld worden. De minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer is verantwoordelijkheid voor aspecten aangaande de Kernenergiewet. De commissie heeft geconstateerd dat zowel de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als de minister van Verkeer en Waterstaat de Tweede Kamer foutief hebben geïnformeerd. Het is niet aan de commissie om te bepalen wie er nu meer of minder schuld heeft aan deze foutieve beantwoording. Dit oordeel wil de commissie over laten aan de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
De aanwezigheid van verarmd uranium is bekend bij de RLD op 7 oktober 92 en bij ambtenaren van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer op 8 oktober van dat jaar. Is het de commissie bekend welke argumenten bij de betrokken ambtenaren gespeeld hebben om deze informatie niet alleen naar de betrokken bewindslieden, maar niet ook naar de lokale overheid door te spelen? Vindt de commissie deze argumenten legitiem? (p. 213: par.n. 3.24 en 3.25. de conclusies)
De overwegingen van de ambtenaren van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer zijn aan de orde geweest tijdens het verhoor van de heer Verkerk van dat departement. Daarnaast heeft de commissie interne verslagen en notities bestudeerd van het departement en zijn door de staf van de commissie gesprekken gevoerd met de overige betrokken ambtenaren.
De commissie is een beeld gevormd van ambtenaren die op grond van een beperkt aantal gegevens en de afwezigheid van kennis over uranium in relatie tot vliegtuigrampen besluiten niemand te informeren. De ambtenaren zijn van mening dat het een verwaarloosbaar risico voor de volksgezondheid betreft. De heer Verkerk verwoorde het tijdens zijn verhoor als volgt:
De heer Verkerk:
Ja, omdat de hele situatie, toen die gemeld werd, ook werd beschouwd als een... De mensen hebben dat op vaktechnische wijze – het zijn vakdeskundigen die daarmee bezig zijn – beoordeeld en als een verwaarloosbaar risico ingeschat. Dat is ook nu nog zo; het is ook later door gerenommeerde instituten verder onderschreven. Zij hebben dat als een verwaarloosbaar risico ook behandeld.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom beveelt de commissie niet aan dat de minister van Binnenlandse Zaken coördinerend minister blijft, ook na intrekking van de rampverklaring? (blz. 405)
De aard van de ramp zou een rol moeten kunnen spelen bij de keuze van een coördinerend minister.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan de commissie nog verder ingaan op de aard en de inhoud van de extra vluchten die vlak na de ramp plaatsvonden? (blz. 230)
De commissie heeft inzage gehad in de cargo manifesten van de vluchten El Al LY 1876, en Cargo Airlines ICL 1505. Het zou te ver voeren om deze cargo manifesten hier in detail te bespreken. In grote lijnen betreft het soortgelijke vracht als in de AXG. De commissie heeft niet kunnen vaststellen dat de vervoerde lading op deze vluchten af zou hebben geweken van het normale patroon.
De commissie heeft getracht het nul-cargo manifest te achterhalen van Cargo Airlines vlucht ICL 405 (een Avistar Boeing 707). Dit bleek echter 6 jaar na dato niet meer mogelijk. De commissie heeft zich wel enigszins verbaasd over het feit dat een vliegtuig van Avistar op de dag na de ramp van Oostende naar Schiphol vliegt, en vervolgens leeg (gecharterd door Cargo Airlines) van Schiphol naar Tel Aviv vertrekt. De commissie heeft hiervoor geen verklaring gevonden. Volgens de heer Sirkis van El Al heeft Cargo Airlines echter niets met El Al te maken. Ook dit verbaast de commissie enigszins aangezien de Boeing 747 die door El Al van UPS gecharterd wordt op de dag na de ramp, ter compensatie van de AXG, eveneens onder een Cargo Airlines vluchtnummer (ICL 1505) naar Tel Aviv vertrekt.
De commissie heeft de extra vluchten onderzocht om na te gaan of er reden was om te veronderstellen, dat versneld lading van Schiphol verwijderd is mede in verband met de bevoegdheid van de onderzoeksautoriteiten na de ramp om alle kantoren en opslagloodsen van El Al te onderzoeken. De commissie heeft geen aanwijzingen gevonden dat van een versnelde verwijdering van lading van Schiphol sprake was.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie nader toelichten waarom zowel bij het technisch vooronderzoek als in het strafrechterlijk onderzoek de kwestie van de lading(spapieren) van het vliegtuig al op de tweede dag van de agenda is verdwenen? (blz. 231)
De kwestie van de lading(spapieren) is op de tweede dag van de agenda verdwenen omdat de aanwezige papieren (load en trim sheet, NOTOC) aangaven dat het vliegtuig niet overbeladen en ook niet foutief beladen was. De gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig hadden, naar het zich liet aanzien, geen relatie met de oorzaak van het ongeval. Er waren geen aanwijzingen dat ten aanzien van de lading zich strafrechterlijke feiten hadden voorgedaan. Vanuit oogpunt van het technisch vooronderzoek en het strafrechterlijk onderzoek leken daarmee alle relevante feiten bekend, en was verder onderzoek dus niet nodig.
Hoewel binnen het kader van de Luchtvaartongevallenwet deze houding is te billijken, heeft de commissie aangegeven dat zij dit wel een tamelijke enge opvatting vindt.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Direct na de crash werd door een medewerker van El Al naar later bleek: foutieve informatie over «gevaarlijke lading en explosieven» doorgegeven. Deze had betrekking op de voorafgaande vlucht van de 4X-AXG van New York naar Amsterdam. Deze lading is dus op Schiphol gelost. Kan de commissie aangeven welke gevaarlijke stoffen en explosieven op Schiphol zijn gelost en voor wie deze bestemd waren? Is vastgesteld dat deze lading, zoals door El Al aangegeven, inderdaad voldeed aan de ICAO-voorschriften?
De bevindingen en conclusies over de lading en vlucht New York – Amsterdam zijn in het rapport terug te vinden in de paragrafen 4.3.2 en 4.3.5. Blijkens de vrachtdocumentatie en het onderzoek van de commissie is deze lading door de afhandelaar Aero Groundservices volgens de reguliere procedures verwerkt aan de rechthebbende transporteurs geleverd.
De commissie heeft geen onderzoek verricht naar de wijze van verpakking van gevaarlijke stoffen die niet op het moment van de crash in het toestel aanwezig waren.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie van Overleg (CVO) heeft direct na de ramp geconcludeerd dat op basis van aanwezige vrachtdocumentatie geconstateerd wordt dat er geen gevaarlijke stoffen, of stoffen met een extra risico voor de gezondheid van personen aan boord van het toestel zijn.
Deze conclusies zijn doorgegeven aan de alarmcentrale op Schiphol. Deelt de commissie, na het beschikbaar krijgen van alle vrachtdocumenten, deze conclusie van de CvO. Zo ja, waarom heeft de commissie er van afgezien om, gezien het belang voor hulpverleners en omwonenden, dit in de eindconclusie op te nemen? Staat dit gegeven niet haaks op eindconclusie dertien? (blz. 227)
De commissie concludeert op blz. 290 bij het derde, vierde en vijfde bolletje ten aanzien van het CVO van de 4e oktober 1992, onder meer dat «geen sprake is van gevaarlijke lading in relatie tot de hulpverleners op de rampplek». Naar de mening van de commissie is de conclusie van het CVO slechts een onderdeel in de reeks van gebeurtenissen. De mening van de commissie over de relatie tussen de ramp en gezondheidschade / gezondheidsklachten is verwoord op pagina 337 en is meeromvattend dan alleen de effecten van de gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig tijdens de crash. Het zijn deze conclusies die de commissie brengen tot eindconclusie 13. Er is dan ook geen sprake van een tegenstrijdigheid. De commissie wil juist tot uitdrukking brengen, dat een ramp als die van de 4e oktober 1992 ruimer gezien moet worden dan alleen vanuit het oogpunt van de gevaarlijke stoffen. Hierbij speelt bovendien het gegeven, dat het hier gaat om gevaarlijke stoffen in de zin van de notoc, wat iets anders is dan het gevaar voor hulpverleners en omwonenden.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan de commissie nog verder ingaan op de aard en de inhoud van de extra vluchten die vlak na de ramp plaatsvonden? (blz. 230)
Zie antwoord vraag 190
Vraag van de leden van de SP-fractie
Op 5 oktober 1992 zijn er door Cargo Airlines twee extra vluchten uitgevoerd van Schiphol naar Tel Aviv. (blz. 230). Voor vlucht N68WP heeft de commissie het cargomanifest opgevraagd. Waarom alleen dit manifest? Kreeg de commissie daarmee inzicht of er gevaarlijke stoffen aan boord waren? Was een deel van de lading afkomstig uit het gecrashte vliegtuig? Van het Boeiing 707 vrachtvliegtuig was geen nulcargo manifest op te sporen. Vindt de commissie het normaal dat speciaal gecharterde vliegtuigen leeg rondvliegen? Heeft de commissie getracht via een onafhankelijke bron bevestigd te krijgen dat het vliegtuig dat uit Amsterdam naar Tel Aviv vloog leeg was? Hoe taxeert de commissie de opmerking van El Al dat deze vlucht geen enkele verband had met El Al? (deel 1, blz. 230)
De commissie heeft via de bronnen van het ministerie van Verkeer en Waterstaat, Eurocontrol en El Al gezocht naar zoveel mogelijk gegevens over deze extra vluchten. Andere bronnen dan deze waren niet voorhanden. De gegevens die de commissie heeft kunnen achterhalen zijn vermeld in het rapport.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan een overzicht worden gegeven van de momenten waarop het verzoek tot nader onderzoek naar de lading ter sprake kwam in de contacten tussen de Tweede Kamer en de minister van verkeer en waterstaat? Kan daarbij tevens worden aangegeven wat de aard was van deze contacten en welke actie de minister op welk moment heeft gezegd te ondernemen? (blz. 234)
Zie het overzicht in de bijlage bij deze vraag na de antwoorden over Lading
Vraag van de leden van de D66-fractie
Bij nader onderzoek naar de lading is er weer onrust naar aanleiding van berichten in de pers dat er toch gevaarlijke stoffen aanwezig waren. De conclusie van dit onderzoek geeft aan dat het merendeel van de gevaarlijke stoffen koolwaterstoffen waren en dat de overige gevaarlijke stoffen in dergelijk kleine hoeveelheden aanwezig waren dat er geen direct gevaar voor omgeving of volksgezondheid aanwezig was. Ook de Rijks Verkeers Inspectie (RVI) voert onderzoek uit en de conclusie van dit onderzoek is: «gezien de zeer geringe hoeveelheden andere gevaarlijke stoffen was er geen gevaar voor de volksgezondheid en het milieu te duchten en is dit ook niet te verwachten.» Ook hier de vraag of dit niet haaks staat op conclusie dertien? (blz. 234)
Zie antwoord vraag 193: «de commissie van Overleg (CVO). Ook dit onderzoek van de RVI concentreert zich op aard van de gevaarlijke stoffen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom heeft de commissie geen conclusie getrokken uit het feit dat de minister van Verkeer en Waterstaat bij brief van 16 juni 1994 de Kamer ten onrechte meldt dat de ECD de ladingslijsten van het vliegtuig voor vertrek van Schiphol heeft gecontroleerd? (blz. 235)
De commissie merkt op dat terecht kan worden geconstateerd dat de Minister van Verkeer en Waterstaat op 16 juni 1994 de Tweede Kamer onjuist heeft geinformeerd.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wie van de Tweede Kamerleden heeft daadwerkelijk gebruik gemaakt van de bereidverklaring van de Minister van Verkeer en Waterstaat op 22 juni
1995 om de beladings- en vrachtpapieren in te zien? Is er door Kamerleden enige vervolgactie ondernomen na het inzien van die gegevens? (blz. 236)
De commissie is op de hoogte van de actie van de heer van Gijzel die na toestemming van de minister van Verkeer en Waterstaat op de laatste maandag van januari 1996 (proces verbaal naar aanleiding van de aangifte Plettenberg) de vrachtdocumentatie met de heer Plettenberg bij BVOI is gaan inzien. Deze actie was de aanzet tot de aangifte van de heer Plettenberg en meer vragen in de Kamer.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hebben naast de heer van Gijzel ook andere fracties in het algemeen overleg van 22 juni 1995 vragen gesteld over de mogelijke overbelading van het vliegtuig en de aandacht voor de vergelijking tussen de vracht- en beladingspapieren. (blz. 236)
Nee, zoals uit het openbare kamerstuk blijkt was lid Van Gijzel de enige woordvoerder die de kwestie van de mogelijke overbelading aan de orde stelde.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat bedoelt de commissie met de alinea «De minister antwoordt dat de relevante documentatie (...) over de belading als de aanwezige gevaarlijke stoffen beantwoord worden»? (blz. 237)
De commissie bedoelt hier het antwoord van de minister op de door het lid van Gijzel gestelde vraag weer te geven.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Gaan de twee zinnen «Op 28 augustus 1996 ... De RLD overhandigt ...» over dezelfde documenten? (blz. 237)
Ja. Bedoeld is te zeggen, dat de RLD door tussenkomst van de minister de van El Al verkregen documenten aan de Tweede Kamer doet toekomen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wie had de RvdL op het oog toen zij sprak over «degenen die over die documenten de publiciteit zoeken», gezien de suggestie dat diegenen meer informatie hadden dan werd gegeven? (blz. 239)
De Raad heeft zich hierover niet in het openbaar uitgelaten, zodat de commissie dit een vraag voor de Raad acht.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom zouden house airwaybills desinformatie opleveren? (blz. 239)
De heer van de Rivière laat zich hierover in de hoorzitting van de commissie Hoekstra niet uit. De commissie heeft hier inzicht willen verschaffen in de chronologische gebeurtenissen in het onderzoek naar de lading en de argumenten die partijen hanteerden om nader onderzoek wel of niet te doen.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Waarom begint het overzicht van de richting van de Israëlische regering ondernomen stappen eerst in 1996? Wat is in de periode daarvoor ondernomen resp. wat had in die periode moeten worden ondernomen? (blz. 240)
Uit het dossieronderzoek van de commissie met name bij het ministerie van Buitenlandse Zaken is het beeld ten aanzien van de zoektocht naar de lading naar voren gekomen zoals dat in het onderzoekrapport (pag. 240 en volgende) is weergegeven. Daarvóór hebben de internationale contacten vooral in het licht gestaan van condoleances na de ramp en het onderzoek onder leiding van de vooronderzoeker naar de oorzaak van de ramp.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op dertig september 1998 ontstaat er nogal wat commotie in de pers over een grondstof die in het vliegtuig aanwezig zou zijn voor het gifgas Sarin. De commissie heeft in de verhoren nog al wat vragen gesteld over de aanwezigheid van dit gifgas. Waarom is in het eindrapport niets meer terug te vinden over de mogelijke aanwezigheid van dit gifgas? (blz. 246)
Behalve de tekst waar in de vraag naar verwezen wordt zijn de grondstoffen voor Sarin mee beoordeeld in het toxicologisch onderzoek dat door de commissie is uitgezet. Het rapport is in de bijlagen onder appendix B afgedrukt. Uit de ladingpapieren blijkt dat geen Sarin aan boord van het toestel was.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wil de commissie met de conclusies over de logistiek en de ladingpapieren zeggen dat meerdere uitspraken door de woordvoerders zijn gedaan die gebaseerd waren op onvoldoende kennis van de luchtvrachtdocumentatie? (blz. 251)
De commissie is op grond van het rapport Hoekstra en haar eigen onderzoek tot de overtuiging gekomen, dat het gedegen studie vereist om de logistiek en documentatie in de luchtvrachtwereld te kunnen doorgronden. Dit laat onverlet het recht van de woordvoerders van de Kamer om de minister om informatie te vragen, zeker wanneer de inzage in luchtvrachtdocumentatie wel gegevens maar daarmee nog geen inzicht verschaft.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft de uitspraak over de feitelijke lading op pagina 258 enig verband met het rapport van de commissie Hoekstra (blz. 71) waarin staat: «Voorts werd door de advocaat van El Al vermeld dat staatsveiligheidsredenen El Al verhinderen nadere informatie in te winnen bij het ministerie van Defensie over deze zending»? (blz. 258)
Nee. De commissie wil met de genoemde mededeling uitdrukken, dat elk onderzoek naar de lading van de gecrashte Boeing noodzakelijkerwijs niet anders dan een papieren onderzoek kan zijn. Een definitieve uitspraak over elke lading kan pas gedaan worden na een fysieke controle van de lading die voor de AXG uiteraard onmogelijk is.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Wanneer zou sprake zijn van fraude met de lading? Welke criteria hanteert de commissie wanneer ze tot de conclusie komt dat er geen aanduidingen bestaand dat er met de lading van de AXG niet is gefraudeerd? Welke rol speelt in deze het feit dat er verschil bestaat in de ladingdocumentatie en het wel of niet bestaan van de originele ladingsdocumenten? (p. 258)
Naar de mening van de commissie zou sprake zijn van fraude wanneer in strijd met bestaande nationale of internationale regelgeving gehandeld wordt door enige partij in het luchtvrachtcircuit met de intentie de verantwoordelijke en/of bevoegde instanties informatie of gegevens aangaande vrachtvervoer en/of vrachtinhoud te onthouden dan wel gegevens en/of informatie in strijd met de werkelijkheid weer te geven dan wel met de intentie (illegaal) vracht te (doen) vervoeren.
De commissie is evenals wie dan ook alleen in staat om aan de hand van vrachtdocumentatie, eventueel na mondelinge verklaringen, indicaties van fraude op het spoor te komen. De conclusies van de commissies over de verschillen tussen de diverse vrachtdocumenten zijn op pagina 258 te vinden.
De commissie heeft niet over de gehele lading originele vrachtdocumenten in bezit, maar ook niet nodig om tot haar bevindingen te kunnen komen:
– de onderlinge consistentie dan wel verklaarbare verschillen van diverse vrachtdocumenten is een basis voor de authenticiteit ervan (shipper's declaration house airway bill master airway bill cargo manifest notification to the captain)
– van sommige airwaybills bestaan kopieën van verschillende doorslagen, die niet naar inhoud van elkaar verschillen
– diverse kopieën zijn geleverd met een verklaring van authenticiteit (douane)
– diverse airwaybills zijn in doorslagvorm en dus origineel aanwezig.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom is de lading gedeeltelijk in Amsterdam uitgeladen (gevaarlijke stoffen) en wat is daarmee gebeurd? (blz. 259)
De lading die in Amsterdam is uitgeladen was bedoeld om in Amsterdam uitgeladen te worden, zo ook de gevaarlijke stoffen. Blijkens de documenten die de commissie van Aero Ground Services ontvangen heeft en blijkens het onderzoek van de commissie, is deze lading volgens de gebruikelijke kanalen ingevoerd en vervolgens overgedragen aan de rechthebbenden.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Wanneer wist de commissie dat de voorgelezen NOTOC (tijdens het verhoor van de heer Aaij) niet de juiste was? Wat heeft de commissie eraan gedaan om dit recht te zetten, gezien de heftige maatschappelijke reactie op het verhoor? Heeft de commissie gewacht met het rechtzetten van deze foute informatie? Zo ja, hoe lang en waarom? (pag. 261)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wanneer was het de enquêtecommissie bekend dat de door mevrouw Augusteijn voorgelezen band (cq. de foutief voorgelezen NOTOC door de heer Aaij) niet de juiste cq. waarheidsgetrouwe informatie en dus misinformatie bevatte? (p. 259)
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Waarom heeft de commissie niet in een eerder stadium duidelijk gemaakt, dat de informatie die «onder de pet» moest worden gehouden onjuist was? Had daarmee niet veel maatschappelijke onrust kunnen worden voorkomen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
In het verhoor op 17 februari 1999 met de heer Aaij wordt een verkeerde NOTOC voorgelezen, namelijk het gedeelte betreffende New York/Amsterdam. Daaruit blijkt dat er gevaarlijke stoffen aan boord zouden zijn die, naar later blijkt, uitgeladen zijn in Amsterdam en dus niet in het verongelukte toestel zaten. Door dit bericht is er nogal wat onrust in de samenleving ontstaan. Waarom heeft de commissie dit foutieve bericht pas zo laat gecorrigeerd? (blz. 259)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op welk moment tijdens de parlementaire enquête werd het de commissie duidelijk dat de heer Aaij op de avond van de ramp de verkeerde NOTOC had voorgelezen. Was dit voor of na de openbare verhoren van de heren Knook, Croon en de heer Aaij? (blz. 259)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waren de heer Aaij en de andere betrokkenen zelf op de hoogte van het feit dat op de rampavond de verkeerde NOTOC was voorgelezen of hebben deze mensen 7 jaar gedacht dat er giftige stoffen in het vliegtuig zaten en dit al die tijd voor zich gehouden? Indien deze mensen hiervan op de hoogte waren, waarom is dit dat niet gemeld in het openbare verhoor? (blz. 259)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft de enquêtecommissie de feitelijke juistheid van het gesprokene op de band wel vooraf geverifieerd, bijvoorbeeld in verband met het feit dat deze haaks stond op de bij de enquêtecommissie bekende bevindingen van de heer Van der Maat uit oktober 1992 en oktober 1993, alsmede de gegevens van de commissie Hoekstra van juli 1998, of werden die niet meer als relevant of als kwestieus beschouwd? (p. 259)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Deelt de commissie de mening dat ondanks dat het van belang is te weten dat ambtenaren besluiten informatie achter te houden, de foutieve informatie over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in het vliegtuig tot veel onrust heeft geleid. Is er – gelet op de buitengewoon grote maatschappelijke commotie die er direct ontstond naar aanleiding van deze in de media breed uitgemeten foutieve informatie en beeldvorming – in de commissie overwogen om deze incorrect gebleken beeldvorming aangaande de werkelijkheid direct te rectificeren? Zo nee, waarom niet, en zo ja, wat waren dan de redenen om die onjuiste beeldvorming nog zo lang te laten «hangen»? (p. 259)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Is er – gelet op de buitengewoon grote maatschappelijke commotie die er direct ontstond naar aanleiding van deze in de media breed uitgemeten foutieve informatie en beeldvorming – in de commissie overwogen om deze incorrect gebleken beeldvorming aangaande de werkelijkheid direct te rectificeren? Zo nee, waarom niet, en zo ja, wat waren dan de redenen om die onjuiste beeldvorming nog zo lang te laten «hangen»? (p. 259)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Als de enquêtecommissie wist of kon respectievelijk moest bevroeden dat de geciteerde teksten van de heer Aaij op de band niet de correcte weergave van de werkelijkheid was, hoe taxeert de enquêtecommissie dan nu (achteraf) het feit dat zoveel mensen wellicht onnodig medische problemen hebben gekregen en dat dat wellicht had kunnen worden vermeden als de misinformatie tijdig was rechtgezet, bijvoorbeeld dezelfde of de volgende dag? (p. 259)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom is in het rapport van de enquêtecommissie met geen woord gerept over het feit dat grote maatschappelijke commotie is ontstaan over de onjuist gebleken citaten van de enquêtecommissie, en wordt volstaan met de (overigens terechte) constatering dat ook onder de pet houden van misinformatie onaanvaardbaar is? (p. 259)
Er zijn veel vragen over de wijze waarop de commissie is omgegaan met de NOTOC die door de heer Aaij is voorgelezen. Dit bleek de verkeerde te zijn. Onderstaand geeft de commissie in samenhang antwoord op de vragen die hierover zijn gesteld.
De commissie kreeg 18 januari 1999 van de LVB de transcripten overhandigd van de relevante telefoongesprekken die de avond van de ramp zijn gevoerd vanuit de verkeerstoren. De heer Koopmans, die zorgde voor de overdracht van de transcripten bij zijn voorgesprek, heeft de voorzitter van deze commissie van tevoren opgebeld en van het feit op de hoogte gebracht dat er zoveel jaar na dato opnames waren gevonden van deze gesprekken. Uit niets bleek dat het bekend zou zijn bij de LVB dat de meest belangrijke informatie, die door de heer Koopmans expliciet naar voren is gebracht, gebaseerd was op een foute NOTOC. De commissie heeft de informatie tot zich genomen zoals overhandigd, en meegenomen in het onderzoek. De commissie heeft geen navraag gedaan m.b.t. de juistheid van de verstrekte informatie.
Twee weken later, bij de openbare verhoren in het kader van de Toedracht, zouden medewerkers van de LVB worden gehoord. Dat is in week 5. De commissie heeft besloten dat dit het juiste kader was om het onder de pet houden van relevante informatie door de LVB, aan de orde te stellen.
Ondertussen liep het onderzoek naar de lading door. Dat zou weer twee weken later in de openbare verhoren aan de orde zijn, in week 7. Het onderzoek naar de lading was tijdrovend. Vanaf het begin werd alles op alles gezet om de 20 ton ontbrekende vrachtdocumenten boven water te krijgen. Daarnaast liep het DHV onderzoek naar de betekenis voor de gezondheid van het verbranden van onder meer de lading. Dit onderzoek vergde inzet van de kant van de commissie om DHV in staat te stellen het onderzoek te kunnen afronden binnen het korte tijdsbestek. Voorts was er binnen de commissie een analyse gaande van alle informatie die met betrekking tot de lading reeds beschikbaar was, inclusief de berichtgeving die hierover in media was verschenen.
De commissie heeft gewacht met het rechtzetten van de foutieve informatie tot haar eigen onderzoek daarover uitsluitsel en zekerheid gegeven had. In dit verband was niet alleen van belang om te weten of de verkeerde NOTOC voorgelezen was, maar ook er zeker van te zijn, dat deze lading op Schiphol daadwerkelijk uitgeladen was en volledig inzicht te hebben in de gevaarzetting van de lading op het moment van de crash.
Wel moet worden opgemerkt dat de commissie op dat moment over alle rapporten beschikte die aangaven welke gevaarlijke stoffen volgens reeds afgeronde onderzoeken, in de lading aanwezig waren. Ook was bekend dat de douane de uitgeladen goederen reeds eerder had gecontroleerd. Echter, de commissie had op dat moment nog niet al die informatie onderzocht en gecontroleerd.
In het licht van een onderzoeksproces ten aanzien van de lading, dat ten tijde van de openbare verhoren in week 5, Toedracht nog in volle gang was, kan worden begrepen dat geen toetsing van de informatie van de LVB heeft plaatsgevonden. De vraag van of het ging om de juiste NOTOC, speelde op dat moment niet. De commissie was niet bekend met het feit dat de medewerkers van ElAl een verkeerde lijst van gevaarlijke stoffen voorlas.
Na het openbaar verhoor van de heer Erhard, en later de heer Wolleswinkel, was er reden om na te gaan of het wel de juiste informatie was die de heer Aaij had voorgelezen. Dat bleek niet het geval. De commissie heeft zich dat gerealiseerd daags na het openbaar verhoor van de heer Erhard op woensdag 3 februari 1999.
De informatie die in het openbaar verhoor van de heren Koopmans is vrijgekomen, heeft tot heftige berichtgeving geleid. Deze was in eerste instantie toegespitst op de vermeende aanwezigheid van giftige stoffen. De commissie had dit van tevoren niet goed ingeschat. Het ging de commissie met name om het zgn. onder de pet houden van informatie. De lading zou immers twee weken later aan de orde zijn. Het feit dat dit punt niet goed is overgekomen tijdens het openbaar verhoor van de heer Koopmans, betreurt de commissie zeer. Dit had achteraf gezien, op een andere wijze in de openbare verhoren aan de orde moeten worden gesteld.
De commissie zag zich echter met deze situatie geconfronteerd en heeft uitgebreid stilgestaan bij de wijze waarop hiermee moest worden omgegaan. Daarbij speelden de volgende overwegingen een rol:
Gezien de grote maatschappelijke onrust en de golf van emotie die door de samenleving ging tengevolge van het feitelijk onjuiste bericht over de NOTOC, zoals dat in de openbare verhoren aan de orde kwam, was het zeer gewenst het ontstane misverstand onmiddelijk weg te nemen.
– De commissie was op dat moment het enige orgaan dat hiertoe in staat was.
– Daarbij is mee gewogen dat voor het leeuwendeel de informatie over de ladingspapieren al bekend was. Op hoofdlijnen, Masterairwaybills, was alle informatie openbaar, onder meer door het werk van de commissie Hoekstra, alleen op detailniveau was over de 20 ton lading geen informatie voorhanden.
– Tevens was aan de orde dat het ladingsonderzoek nog in volle gang was: de controle op het justitieel onderzoek naar eventuele fraude met vrachtpapieren, het onderzoek naar de gevolgen van de totale brand, het DHV onderzoek, het onderzoek naar de 20 ton ontbrekende vrachtpapieren en het onderzoek naar onderlinge verschillen tussen de diverse vrachtdocumenten liep nog. Deze onderzoeken stonden reeds onder hoge tijdsdruk, het was niet mogelijk dit te versnellen. Er was dus in week 5 nog geen zicht op wat er nu precies kon worden gezegd over de ladingpapieren.
Samenvattend: het spanningsveld voor de commissie was dat zij het enerzijds bijzonder wenselijk vond een uitspraak te doen over de status van de NOTOC terwijl anderzijds haar eigen onderzoek naar de vrachtpapieren – inclusief de NOTOC – nog volop aan de gang was. Dit spanningsveld werd overigens veroorzaakt door de tijdsdruk waaronder deze enquête heeft plaatsgevonden, waardoor openbare verhoren en onderzoek tegelijk speelden.
De commissie heeft verschillende oplossingen overwogen.
1. Niets doen, en gewoon het eigen onderzoekstraject volgen.
2. Direct een bericht doen uitgaan dat het de foute NOTOC betrof. Dit had een persbericht, een mededeling aan het begin van een nieuwe verhoordag, of een andere mededeling kunnen zijn.
3. Onmiddellijk een of meer extra verhoor inlassen om de juistheid m.b.t. de gevaarlijke stoffen in de lading te verkrijgen.
4. De pers informeel informeren over het feit dat het de foute NOTOC betrof, en aangeven dat het meest belangrijke punt voor de commissie het onder de pet houden was.
Het nadeel van de eerste optie was uiteraard de doorlopende onzekerheid en onrust in de samenleving. De tweede en derde optie hadden als bezwaar dat een bericht waarin duidelijk wordt gesteld dat het onjuiste informatie betrof, mogelijk later wederom zou moeten worden bijgesteld wanneer eventueel zou blijken dat er wel sprake was van gevaarlijke stoffen, fraude of iets anders. Dan zou een onterechte bijstelling van het beeld in de publieke opinie hebben plaatsgevonden. De vierde optie had naar het uiteindelijke oordeel van de commissie de minste nadelen in zich. Dit pad is gevolgd.
In de dagen daarop is de pers actief informeel benaderd met de mededeling dat het de foute NOTOC was, dat het ging om het aspect van het onder de pet houden, en dat de lading twee weken later, in de openbare verhoren in de week van de Lading, uitgebreid aan de orde zou zijn. Dit heeft op zich gewerkt, want het aspect van onder de pet houden was enkele dagen later ten minste zou nadrukkelijk in het nieuws als de NOTOC. Gegeven de ongewenste, ontstane situatie is daarmee zo veel mogelijk geprobeerd om binnen de grenzen van wat mogelijk was, gezien het lopende ladingonderzoek, de berichtgeving te nuanceren. De verhoren van de heren Croon en Knook vonden plaats in de week van de Toedracht. In de berichtgeving daarover was duidelijk te merken dat het punt van het onder de pet houden, sterker naar voren kwam dan de informatie over de NOTOC.
In de week van de Lading werd de heer Aaij verhoord. Hij gaf geen blijk te weten dat het de foute NOTOC betrof. Na afsluiting van de verhoren over de lading was de commissie in staat om een gefundeerd oordeel te geven over de gevaarzetting van de lading als geheel, inclusief de NOTOC. Hierbij is tevens aangegeven dat de gevaarzetting niet zozeer afhankelijk is van de lading, maar van de totale brand die heeft plaatsgevonden. Dit is gebeurd in de persbriefing ter afsluiting van de openbare verhoren in de week van de lading.
De commissie heeft met het citaat in de week van de toedracht en de band in de week van de lading de attitude van El Al en de Luchtverkeersbegeleiding aan de orde gesteld.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom staat de tekst van het bandje van het gesprek tussen de heer Hendriks en de heer Aaij niet afgedrukt bij het stenografische verslag van het verhoor van de heer Aaij terwijl dat toen wel te horen is geweest? (blz. 259)
De Stenografische dienst beslist over de uitwerking van de verslagen. De commissie heeft het stenogram van de LVB van het telefoongesprek tussen de heren Aaij van El Al en Hendriks van de LVB afgedrukt op blz. 532 van de bijlagen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
De dienst Rijkspolitie op Schiphol bestaat niet meer. Hoe is de organisatie nu? Kunnen dezelfde fouten niet meer worden gemaakt? (p. 401)
Met ingang van 1 januari 1994 is de Marechausee formeel de bevoegde instantie voor een deel van de taken van de Rijkspolitie op Schiphol. De commissie heeft geen onderzoek gedaan naar het functioneren van de Marechaussee op Schiphol. De Tweede Kamer is op 25 augustus 1995 door de Algemene Rekenkamer vertrouwelijk op de hoogte gesteld van de resultaten van een onderzoek naar het functioneren van de Marechaussee op Schiphol in 1994.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Waarop baseert de commissie zijn conclusie dat er geen fraude met de ladingpapieren heeft plaatsgevonden, terwijl tegelijk geen uitspraak over de fysieke lading gedaan worden? (conclusie 10, blz. 401)
De commissie concludeert op blz. 258 en 288, dat in de ladingdocumentatie geen indicaties te vinden zijn, dat sprake is geweest van fraude. Tegelijkertijd is de commissie niet in staat evenals wie dan ook een uitspraak te doen over de feitelijke lading, omdat de gehele lading verbrand is. Alleen fysieke controle van de lading zou die uitspraak rechtvaardigen. Dit gegeven benadrukt het belang van fysieke controle door de bevoegde autoriteiten.
De commissie heeft overigens niet verklaard niets te kunnen zeggen over de feitelijke lading op basis van de documenten. Zij heeft alleen verklaard, dat in de documentatie geen indicaties voor fraude te vinden zijn en dat het laatste woord over de lading zelf alleen na fysieke controle te zeggen is.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie van overleg de lading van het vliegtuig bestudeerd op basis van de gezondheidsrisico's en/of op basis van veiligheidsrisico's voor hulpverleners en omwonenden? (blz. 262)
Op blz. 268 en 290 concludeert de commissie dat het CVO constateerde, dat er geen sprake is van een gevaarlijke lading in relatie tot de hulpverleners op de rampplek.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie aangeven waarom zij denkt dat de tegenstrijdige getuigenverklaringen afgelegd over het tijdstip waarop de heer Nix het El Al kantoor verlaat en het moment waarop hij terug is op het politiebureau duidt? Waarom heeft het OM besloten een onderzoek naar deze kwestie te doen? (blz. 265)
Juist omdat de commissie zelf geen eenduidigheid heeft kunnen ontdekken in de verklaringen over de gebeurtenissen van de avond van 4 oktober 1992, heeft zij het Openbaar Ministerie verzocht een nader onderzoek hiernaar te doen. Uit het chronologisch verslag kan echter afgeleid worden dat de commissie geneigd is de lezing van de Rijkspolitie op het punten van de tijdstippen te volgen.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Wie hebben aan de hand van notities op basis van reconstructie het logboek opgesteld? Hoe komt de commissie aan deze conclusie? Wordt dit betrokken bij het onderzoek van het OM? Hoe staat het met het onderzoek van het OM naar de politiefunctionarissen van de Rijksrecherche? Kan de Kamer hierover geïnformeerd worden? Heeft de commissie inzicht in de gronden waarom en het moment waarop de bestanden, die ten grondslag liggen aan aan het logboek, zijn vernietigd? (blz. 268)
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie geeft aan signalen te hebben ontvangen dat het logboek van de Rijkspolitie, Dienst Luchtvaart, afdeling luchtvaartonderzoek vervalst zou zijn. Om welke signalen gaat het hier? Wat zou de reden kunnen zijn om het logboek te vervalsen? (blz. 267)
Het logboek van de afdeling Luchtvaartonderzoek van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie is op de avond van de ramp in eerste instantie met behulp van het beschikbare computersysteem van de dienst bijgehouden. De commissie heeft van de Rijkspolitie een verslag ontvangen dat loopt 18.32 tot 18.55 uur op 4 oktober 1992. Daarin wordt opgemerkt dat verdere notulering niet mogelijk was «in verband met de grote hoeveelheid telefonische meldingen die binnenkwamen van getuigen die hadden gezien wat er mis was gegaan tijdens de vlucht». De gegevens werden verder met de hand genotuleerd. Het verslag meldt dat omstreeks 20.30 uur een commandokamer werd ingericht en dat de verdere berichtgeving per draagbare computer werd vastgelegd. Kennelijk is in de tussenliggende periode niets per computer vastgelegd. Het logboek begint om 19.06 uur. Onbekend is of activiteiten van medewerkers van de luchtvaartpolitie indertijd ook via deze computer zijn vastgelegd, of dat zulks met handgeschreven notities gebeurde.
Het ministerie van Justitie heeft de commissie laten weten dat niet meer valt te achterhalen wat er met de betreffende computer en computerbestanden is gebeurd. De commissie heeft derhalve geen inzicht in de gronden waarom en het moment waarop de bestanden zijn vernietigd. Mogelijk is dat men de bestanden niet meer relevant achtte, omdat er reeds een logboek was opgesteld.
De signalen over een eventuele vervalsing hebben de commissie bereikt tijdens een voorgesprek en via een anonieme tip naar aanleiding van de openbare verhoren.
Hoewel het logboek fouten bevat, heeft de commissie niet kunnen vaststellen dat het logboek is vervalst.
Het is de commissie niet bekend of een eventuele vervalsing van het logboek wordt betrokken in het onderzoek door het Openbaar Ministerie. Ook is de commissie niet op de hoogte van het verloop van het onderzoek door het Openbaar Ministerie. Het informeren van de Tweede Kamer over verloop en uitkomsten van het onderzoek van het Openbaar Ministerie is een verantwoordelijkheid van de minister van Justitie.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Wie hebben aan de hand van notities op basis van reconstructie het logboek opgesteld? Hoe komt de commissie aan deze conclusie? Wordt dit betrokken bij het onderzoek van het OM? Hoe staat het met het onderzoek van het OM naar de politiefunctionarissen van de Rijksrecherche? Kan de Kamer hierover geïnformeerd worden? Heeft de commissie inzicht in de gronden waarom en het moment waarop de bestanden, die ten grondslag liggen aan aan het logboek, zijn vernietigd? (blz. 268)
Zie antwoord op vraag 228.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Gaat de commissie ervan uit dat voorafgaand aan 25-7-1996 (de aangifte van Plettenberg) het instellen van een strafrechtelijk onderzoek naar de lading ooit is overwogen? (blz. 276)
De commissie heeft geen aanwijzingen dat voorafgaand aan de aangifte van de heer Plettenberg door bevoegde instanties of personen is overwogen om een strafrechtelijk onderzoek in te stellen naar de lading. Een dergelijk onderzoek is voordien in elk geval niet verricht.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft de commissie achterhaald waarom door de Heer Plettenberg pas op 25 juli 1996 aangifte is gedaan terwijl deze toch tenminste sedert 9 mei 1996 het vermoeden had dat documenten ontbraken? (Blz. 276)
Kennelijk kon de heer Plettenberg in eerste instantie geen juiste ingang vinden voor het doen van aangifte. In het openbaar verhoor met oud-minister van Justitie mevrouw Sorgdrager is de kwestie aan de orde gesteld. Zij geeft aan dat pas hoorde van het «moeizame traject op het moment dat ik een brief kreeg van de heer Van Gijzel. Toen heb ik meteen gereageerd en gezegd: die aangifte moet opgenomen worden».
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom vraagt de commissie om een strafrechtelijk onderzoek naar de vrachtbrieven als alles «boven water» is en er volgens de commissie niet gefraudeerd is? (blz. 269)
Het verzoek tot strafrechtelijk onderzoek gaat niet in op mogelijke fraude met de vrachtpapieren; het genoemde verzoek aan het OM betreft de handelwijze m.b.t. het verzamelen van de vrachtdocumentatie.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft de commissie de totaal gewichtstelling van de beladingsinstructie vergeleken met de totaalgewichtstelling van de vrachtbrieven? Kloppen deze gewichten exact? (blz. 269)
In paragraaf 4.3 Analyse Ladingpapieren (blz. 251–258 en 288–289) heeft de commissie voor de lading New York –Amsterdam, New York–Tel Aviv en Amsterdam–Tel Aviv de gewichten die op diverse operationele en ladingpapieren figureren, met elkaar vergeleken. De conclusie van de commissie is, dat er verschillen tussen operationele papieren en vrachtdocumenten1 bestaan, maar dat deze te verklaren zijn. De verklaringen hangen samen met:
– de verschillende functies, die lading- en vrachtdocumenten in het vrachtproces hebben,
– het gebruik van informatiesystemen die ertoe leiden, dat niet de feitelijke gewichten weergegeven worden,
– administratieve vergissingen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie geeft aan signalen te hebben ontvangen dat het logboek van de Rijkspolitie, Dienst Luchtvaart, afdeling luchtvaartonderzoek vervalst zou zijn. Om welke signalen gaat het hier? Wat zou de reden kunnen zijn om het logboek te vervalsen? (blz. 267)
De commissie heeft uit haar onderzoek kunnen vaststellen dat het logboek van de Rijkspolitie op basis van reconstructie achteraf is samengesteld. De commissie heeft het OM verzocht om de gang van zaken op de avond van de 4e oktober te reconstrueren en na te gaan of hier, mede gezien de elkaar tegensprekende verklaringen, reden zou kunnen zijn voor een strafrechtelijk onderzoek. In de voorlopige gegevens van het OM werd het beeld van de reconstructie als basis voor het logboek bevestigd. Voor een exemplaar van het onderzoek van de Rijksrecherche verwijst de commissie naar de minister van Justitie. Ten tijde van het drukgereed maken van het rapport van de commissie was een rapport van de Rijksrecherche nog niet beschikbaar. De commissie heeft van Justitie geen informatie ontvangen over de redenen of tijdstippen van vernietiging van bestanden.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Waarom gebruikt de commissie de zware kwalificatie «onaanvaardbaar» met betrekking tot het feit, dat de LVB de haar bekende informatie over de lading niet doorgaf aan de betrokken rampbestrijders, terwijl de LVB – zoals de commissie constateert – daartoe op grond van haar taak helemaal niet is gehouden? (blz. 268)
De commissie acht het handelen van de medewerkers van de LVB onaanvaardbaar omdat:
– De LVB vanwege haar functie over cruciale informatie voor dat moment beschikte
– De informatie essentieel was voor hulpverleners en omwonenden op de rampplek, waaronder de brandweer Schiphol
– De LVB zelf het initiatief nam tot het achterhalen van de lading bij El Al en naar de commissie aanneemt niet zonder bedoeling
– Het in de gegeven omstandigheden – met gevaar voor mensenlevens – niet te verdedigen valt om zich te beperken tot de formele taak en verantwoordelijkheid
– Van de LVB verwacht mag worden, dat, als zij het initiatief neemt om de aard van de lading te achterhalen wat overigens ook buiten haar taakomschrijving valt – ook onder die omstandigheden verwacht mag worden, dat zij die informatie – waarvan zij het cruciale karakter kennelijk zeer goed begreep – aan de hulpverlenende instanties doorgeeft.
Het feit, dat deze informatie later onjuist blijkt te zijn doet aan de onaanvaardbaarheid van het handelen niets af.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Wat had het strafrechtelijk onderzoek (spoor 3) te maken met het opvragen van de ontbrekende vrachtdocumenten? Hoe verhoudt zich de verwijzing naar het onderzoek van het OM hiermee op blz. 238? (blz. 269 en 276)
Uit eerder onderzoek van de ECD in 1992 bleek, dat voor medewerking van de Amerikaanse douane naar de ladingpapieren een formele titel vereist was. De aangifte in verband met fraude in de ladingpapieren zou een formele grond voor een verzoek tot medewerking door de Amerikaanse douane kunnen bieden en de zoektocht naar de ontbrekende ladingpapieren kunnen bespoedigen.
In het vooronderzoek na de aangifte is de systematiek van de ladingdocumentatie uitvoerig bestudeerd om indicaties voor fraude in de aangifte te kunnen duiden. Op het moment dat de minister van Verkeer en Waterstaat haar brief van 19 september 1996 aan de Kamer stuurde, was het onderzoek een week gaande. De minister verwees naar dit onderzoek omdat dit onderzoek naar de mening van de minister de voorkomende verschillen wellicht zou kunnen duiden. Van een directe relatie die de vraag suggereert, is naar de mening van de commissie geen sprake.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke reden heeft de commissie op onder «4.5 zoektocht overheid» de jaren '92–'93–'94–95 buitengewoon summier te beschrijven en te beoordelen? Zijn de mededelingen van de achtereen volgende ministers van Verkeer en Waterstaat over de compleetheid en juistheid van de vrachtdocumenten in de beschouwing betrokken? Tot welke conclusies/beoordeling is de commissie daarbij gekomen? (blz. 269)
Op de blz. 226–246 beschrijft de commissie uitvoerig de zoektocht van de onderzoekautoriteiten en de overheid naar de ladings- en vrachtdocumenten over de volle zeven jaar. In analytische zin behandelt de commissie diezelfde zoektocht op de blz. 259–280. Tot 1995 is de zoektocht van de overheid naar de vrachtdocumenten zeer summier geweest. Na 1995 ziet de commissie een zoektocht die gebrekkig verloopt (zie conclusies pagina 280), de beschrijving vergt meer tekst. De conclusie luidt dat het aantal momenten, waarop vanuit de regering naar de Tweede Kamer sprake is van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie te groot is.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe komt de commissie tot de conclusie dat in 1995 m.b.t. de vrachtdocumenten de nadruk ligt op de vraag of er sprake is van overbelading? (blz. 269)
De commissie heeft onderzocht op welke wijze in de Kamer het vliegtuigongeval en de lading en belading aan de orde is gesteld. De commissie concludeert, dat de lading en belading lang niet de aandacht krijgt die ze later zal krijgen en dat de lading gezien wordt vanuit de oorzaak van het ongeval en zijdelings vanuit het risico voor hulpverleners.
In het Algemeen Overleg van 26 april 1995 van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat met de minister van Verkeer en Waterstaat over het eindrapport met de aanbevelingen van de Raad voor de Luchtvaart wordt de lading besproken zoals in het rapport van de Raad aan de orde gesteld. Dat wil zeggen dat de lading en de belading als oorzaak van het ongeval uitgesloten wordt.
– de minister geeft aan, dat het toestel niet overbeladen is
– de heer Keur gaat in op het gewicht van de kerosine
– mw van 't Riet gaat in op het gewicht van de kerosine in verhouding tot het totale gewicht.
De minister van Verkeer en Waterstaat antwoordt op 15 mei 1995 op vragen van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat in vier opmerkingen over de lading
– het vliegtuig was niet overbeladen en met de belading was niets aan de hand
– er was geen relatie tussen de lading aan boord van het vliegtuig en het ontstaan van het ongeval; tevens gaat zij in op de aard van de gevaarlijke stoffen
– zij herhaalt de opmerking dat de lading noch de belading van het vliegtuig iets met de oorzaak van het ongeval te maken hebben.
De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat overlegt met de minister voor Verkeer en Waterstaat op 22 juni 1995 over het El Al ongeval:
– De heer van Gijzel komt tijdens de nadere gedachtenwisseling terug op de mogelijke overbelading, omdat hij niets gehoord had over een vergelijking tussen vracht- en beladingspapieren. De minister was bereid de beladings- en vrachtpapieren ter inzage te geven. Zij verklaarde tijdens de Kamerbehandeling, dat alles was nagegaan en klopte exact.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe moet de mededeling van de minister van Verkeer en Waterstaat, op 14 mei 1996, dat er in de VS geen vrachtpapieren meer zijn, beoordeeld worden nu de commissie de «20 ton» in de VS heeft aangetroffen. (blz. 269)
Iedere mededeling over vrachtpapieren dient naar de mening van de commissie in zijn historische context gezien te worden. De minister doelde op luchtvrachtbrieven, waarmee toen niet de house airway bills bedoeld zijn. De discussie die de Kamer toen met de minister voerde betrof de correctheid van het cargo manifest. De Kamer stond toen een controle van het manifest voor op basis van de (master) airwaybills.
De house airway bills die de commissie in New York heeft aangetroffen gaven extra informatie over de aard van de «general cargo» die op de master airway bill 114 2913 6251 vermeld stond. Om iedere mogelijke relatie tussen lading en gezondheidsklachten van hulpverleners en omwonenden te kunnen onderzoeken dan wel uit te sluiten was het streven van de commissie om iedere onduidelijkheid omtrent de lading nader te bekijken, waarbij de 20 ton de voornaamste «witte vlek» was.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke informatie heeft nog ontbroken aan de vrachtdocumenten die de minister van Verkeer en Waterstaat op 28 augustus 1996 naar de Tweede Kamer heeft gestuurd? (blz. 270)
In 1996 heeft de minister een map ter dikte van een centimeter aan de Kamer gestuurd. In 1998 bestonden de vrachtdocumenten die zij aan de Kamer stuurde uit twee ordners en een centimeter dikke map. Alle toen voorhanden zijnde onderliggende informatie aan house airwaybills, shipper's declarations en invoices zijn toen gevoegd bij de (master) airwaybills.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waaruit bestaat volgens de commissie het verschil tussen de documenten die aan de kamer zijn verzonden en die in het bezit zijn van Nova (en waar op 12 september 1996 in Nova een uitzending aan gewijd wordt)? (blz. 270)
De commissie geeft op blz. 272 aan, dat de minister de Kamer over deze verschillen informeert met haar brief van 19 september 1996. De minister verwijst daarin naar de ter inzage gelegde bijlage waarin zij verschillen in twee luchtvrachtbrieven uit de set van 150 verklaard en enkele verschillen aan El Al voorlegt om te worden verklaard. Het gaat hier om een verschillende aanduiding van een gevaarlijke stof op twee doorslagen van dezelfde luchtvrachtbrief (114 0022 2213), om twee doorslagen van dezelfde luchtvrachtbrief (114 3167 5921) waarvan de best leesbare gekozen is en twee versies van hetzelfde Cargo Manifest Amsterdam–Tel Aviv waarbij het printtijdstip verschilde en de indeling van gegevens.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan de commissie aangeven of met het schrappen van de conclusies van de RVI door de RLD, relevante informatie is komen te vervallen met betrekking tot de ladingsbrieven van Amsterdam – Tel Aviv? Was de RVI op de hoogte van het laten wegvallen van de conclusies? Was de RLD bevoegd om eigenstandig deze conclusies te laten vervallen? (blz. 271: Conclusies RVI worden geschrapt)
Ja, door het schrappen van de conclusies in het eindrapport van de RVI zijn ook de conclusies over de vlucht Amsterdam – Tel Aviv geschrapt.
Ja, de RLD heeft de RVI gevraagd een rapportversie te leveren zonder de conclusies en alleen met een verwijzing naar de verschillenmatrix. Aangezien de opdrachtgever het schrappen verzocht was de bevoegdheidsvraag niet aan de orde.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Volgens de commissie was de opdracht van de RLD aan de RVI de vrachtdocumenten te controleren op onderlinge consistentie en volgens mevrouw Raadgers was de opdracht om te controleren of alle documenten er waren. Hoe verklaart de commissie dit verschil? (blz. 271)
Naar de mening van de commissie is hier geen sprake van een verschil. Mevrouw Raadgers geeft hier een wat vrijere uitleg van de opdracht. Zij zegt behalve wat in de vraag die hierboven genoemd is ook: «en daarnaast of er iets bijzonders opvalt». Overigens hoort bij een controle op onderlinge consistentie ook de vraag of alle documenten er zijn.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Waarom beoordeelt de commissie de conclusies van het RVI als verstrekkend? Waarom had hierover mededeling gedaan moeten worden aan de Kamer? (conclusie op blz. 280) (blz. 271)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Om welke redenen wordt de onderlinge niet-consistentie van de vrachtdocumenten als alarmerend beschouwd? (blz. 274) Wijzen de conclusies van de commissie juist niet uit dat de complexiteit van de procedures in de luchtvaartsector tot gebreken in de aansluiting van relevante gegevens kunnen leiden?
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom acht de enquêtecommissie het niet-consistent zijn van de vrachtdocumenten «alarmerend»? (blz. 274)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan de commissie nog eens een nadere toelichting geven waarom zij het alarmerend vindt dat de vrachtdocumenten onderling niet consistent zijn? (blz. 274)
De commissie beoordeelt de conclusies van het RVI als «alarmerend signaal», omdat het aantal geconstateerde verschillen (gewicht en aard) tussen diverse documenten groot was en omdat op basis van de toenmalige kennis die verschillen niet verklaard konden worden.
De commissie is van mening, dat de Kamer hiervan op de hoogte gesteld had moeten worden, omdat met de groeiende maatschappelijke bezorgdheid en de groeiende politieke aandacht, die daarmee samenhing, deze informatie voor de Kamer onontbeerlijk was om haar politieke afweging te kunnen maken.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke terminologie zou de commissie in plaats van «verschillen van administratieve aard» gebezigd hebben willen zien teneinde tot een meer adequate beschrijving van de feitelijke situatie te komen? (blz. 272)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarop baseert de enquêtecommissie de conclusie «onjuist» voor de aanduiding dat er «verschillen» van administratieve aard lijken te zijn» met betrekking tot de documenten? Waarom is dit fout? (blz. 280)
Het belang, dat de commissie hecht aan het onderzoek van de RVI is vooral gebaseerd op het feit, dat met de toenmalige kennis – nog vóór het rechercheonderzoek, nog vóór het verkrijgen van de uitvoerige ladingdocumentatie en nog vóór de parlementaire enquête – over de lading van de gecrashte Boeing de geconstateerde verschillen niet op zo'n manier verklaard zouden kunnen worden. De commissie acht de conclusie van de minister hier op zijn minst prematuur.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wie heeft het besluit genomen het rapport van het RVI met de conclusies niet naar de Kamer te sturen? (blz. 273)
De commissie heeft kunnen vaststellen dat de RVI op verzoek van de RLD de conclusies heeft geschrapt. De commissie heeft niet kunnen vaststellen dat andere dan deze twee instanties op de hoogte waren.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom heeft de commissie niet besloten om minister Jorritsma nogmaals te horen nadat bekend werd dat er twee versies bestaan van het RVI-rapport? (blz. 273)
De in de voetnoot (blz. 273) vermelde brief van de minister aan de commissie gaf eenduidige en heldere informatie over de gang van zaken rondom het schrappen van de conclusies van de RVI rapportage.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Heeft de minister van Verkeer en Waterstaat de Tweede Kamer geïnformeerd dat er twee versies van het RVI rapport waren? Waarom heeft de minister dit (mede naar aanleiding van het rapport van de commissie Hoekstra) niet gemeld aan de Kamer? (blz. 273)
Waarom de minister dit niet mede naar aanleiding van Hoekstra aan de Kamer gemeld heeft acht de commissie een zaak van de minister. De commissie concludeert, dat de minister de Kamer van het rapport van de RVI nooit op de hoogte heeft gesteld, laat staan dat zij van het bestaan van twee versies gerept heeft.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie geeft aan dat na haar mening het er in feite niet toe doet welke versie de minister heeft gebruikt voor de brief van 19 september 1996 aan de Kamer. Ook zonder conclusies vormt de verschillenmatrix een alarmerend signaal. Is de commissie van mening dat de verschillenmatrix voor leken goed leesbaar is? Is de commissie van mening dat op basis van de verschillenmatrix geconcludeerd kan worden dat de verschillen niet van administratieve aard zijn zoals minister Jorritsma in het begeleidend schrijven aangeeft? (blz. 273/274)
De commissie is op pagina 288 tot de conclusie gekomen, dat de wereld van luchtvrachtlogistiek en documentatie gecompliceerd is. Zij is daarom van mening, dat de verschillenmatrix voor leken niet goed leesbaar is en dat daarom daaruit niet zonder meer conclusies getrokken kunnen worden, zeker niet met de stand van de kennis over de lading en belading van de AXG van dat moment.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie zegt in haar conclusie dat de minister van Verkeer en Waterstaat de Tweede Kamer niet juist heeft geïnformeerd over de verschillen tussen de informatie op de airway bills, het cargo manifest en de notoc. De minister schrijft de Kamer dat de verschillen alleen maar van administratieve aard zijn. Uit het eindonderzoek van het RVI blijkt dat de minister uiteindelijk gelijk had en dus de Kamer op 19 september 1996 niet onjuist informeert. De commissie is van oordeel dat er in feite niet toe doet welke versie van het rapport van de RVI heeft gebruikt voor de brief van 19 september 1996 aan de Kamer. Gezien het feit dat in de eerste versie een grote fout is gemaakt dat uitgegaan is van de vrachtdocumentatie van New York naar Amsterdam, waar wel gevaarlijke stoffen in zaten, die uitgeladen zijn in Amsterdam. In de tweede versie is deze fout hersteld en bleek het alleen maar te gaan om administratieve verschillen. Hoe komt de commissie tot haar oordeel dat de minister de Kamer verkeerd heeft geïnformeerd? (blz. 273/280)
Het is onjuist om te veronderstellen, dat zonder de vergissing die begaan is met de notoc New York–Amsterdam het alleen maar zou gaan over administratieve verschillen, rekening houdend met de kennis van toen over de lading en belading van de AXG – nog voor de diverse onderzoeken van na die datum. Bovendien heeft de minister de Kamer op geen enkel moment geïnformeerd over het RVI-onderzoek of over de inhoud, anders dan naar aanleiding van de verschillen die in de Nova-uitzending aan de orde zijn geweest en toen zij met vragen daarover door deze parlementaire enquête geconfronteerd werd.
De commissie komt dan ook tot de conclusie dat de handelwijze van de minister onjuist is omdat:
– Zij de Kamer niet op de hoogte heeft gebracht van de conclusie van het RVI rapport die de commissie als «alarmerend signaal» heeft aangeduid en waarover zij op dat moment beschikte, ook niet in een latere fase.
– Zij op 17 september 1997 op de hoogte is van de alarmerende conclusies van de RVI, en de Kamer op 19 september 1997 schriftelijk laat weten dat er in de documenten verschillen zittten «die van administratieve aard lijken te zijn». Naar de mening van de commissie is dit onjuist.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Gaat de commissie ervan uit dat voorafgaand aan 25 juli 1996 (de aangifte van Plettenberg) het instellen van een strafrechtelijk onderzoek naar de lading ooit is overwogen? (blz. 276)
Nee, de commissie is daarvoor geen aanwijzingen tegengekomen. Op de avond van de ramp is het stellen van die vraag wel standaard procedure geweest (zie blz. 263 Taak Luchtvaartpolitie), maar heeft nooit tot verdere maatregelen of onderzoek geleid bij gebrek aan voldoende aanwijzingen voor strafbare feiten.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Heeft de commissie achterhaald waarom door de Heer Plettenberg pas op 25 juli 1996 aangifte is gedaan terwijl deze toch tenminste sedert 9 mei 1996 het vermoeden had dat documenten ontbraken? (blz. 276)
In het Proces Verbaal van de Luchtvaartpolitie van 11 september 1996 beschrijft de heer Plettenberg, hoe hij een dag na het kamerdebat (het debat is van 14 mei 1996) een poging doet om aangifte te doen bij de Amsterdamse politie. Ondanks diverse pogingen van de heer Plettenberg in de weken daaropvolgend lopen zijn pogingen op niets uit. De reden die de Amsterdamse politie hiervoor opgaf was, dat «de Amsterdamse politie er niets mee kon». Uiteindelijk kon de heer Plettenberg op 25 juli 1996 voor een aangifte terecht bij bureau Flierbosdreef in de Bijlmermeer. Op 21 augustus 1996 droeg de Amsterdamse politie deze aangifte «met alle door de politie Amsterdam Amstelland terzake bij elkaar verzamelde informatie1 » over aan de Luchtvaartpolitie en in opdracht van de Officier van Justitie te Haarlem werd een nader onderzoek ingesteld.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wat heeft de politie Amsterdam-Amstelland tussen 25 juli en 21 augustus 1996 gedaan met de aanklacht van de heer Plettenberg? (blz. 276)
Zie vorige vraag. Kennelijk heeft de verwerking van de aangifte, het verzamelen en het overdragen van «alle door de politie Amsterdam–Amstelland ter zake bij elkaar verzamelde informatie» drie weken gekost.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan uit de nota van luchtvaartofficier van justitie Van de Riviere worden afgeleid of 1 of meer argumenten om niet tot opsporing en vervolging over te gaan doorslaggevend was en zo ja, welke? (blz. 276)
Uit de processen-verbaal en het verslag van de Luchtvaartofficier blijkt, dat uitgebreid aandacht is besteed aan alle beschuldigingen en vooronderstellingen van de heer Plettenberg met uitzondering van genoemde lithiumbatterijen, de verdwenen cockpit voicerecorder en een overzicht van alle house airwaybills van de geconsolideerde zendingen. De geuite beschuldigingen en vooronderstellingen richtten zich vooral op de onvolledigheid van de vrachtdocumentatie bij El Al, bij BVOI en op de gewichtsverschillen in de diverse vrachtdocumenten. Uit de bestudering van deze laatste elementen is niet gebleken van strafbare feiten die een relatie zouden hebben met het neerstorten van de AXG of in de zin van fraude met vrachtdocumenten. Nader onderzoek naar alle house airway bills zou volgens de heer van de Rivière tot onevenredig veel werk leiden terwijl het resultaat naar alle waarschijnlijk hetzelfde zou blijven. Bovendien constateert de Officier van Justitie, dat als al sprake geweest zou zijn van strafbare handelingen deze buiten Nederlands grondgebied hadden plaatsgevonden, zodat vervolging door de Nederlandse overheid problematisch zou zijn, nog afgezien van het probleem van verjaring en bewijsbaarheid.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Waarop was de conclusie van de luchtvaartofficier dat Nederlands recht niet toepasbaar zou zijn gebaseerd? (blz. 276)
De Officier van Justitie verwijst in zijn brief van 30 juli 1997 naar de plaats van het mogelijke delict: «Dat (mogelijke vervolging: ECB) raakt immers kwesties als de toepasselijkheid van het Nederlandse recht op niet op Schiphol begane feiten (...). Van belang is, dat het gebruik van strafvorderlijke middelen en bevoegdheden niet in de rede ligt met als enig doel waarheidsvinding, terwijl vaststaat, dat vervolgen niet haalbaar is.»
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Is de commissie op grond van de nota van de luchtvaartofficier van justitie d.d. 17 juni 1998 ook zelf aannemelijk geworden dat de in de NOVA-uitzending door Duitse El-Al medewerkers gedane uitlatingen op onwaarheid berusten? (blz. 277)
Het is de commissie evenals de Officier van Justitie toen onmogelijk om de beweringen van de Duitse El Al medewerkers te toetsen. De anonimiteit van de verklaringen maakt dit onmogelijk. De commissie heeft wel, evenals de Officier van Justitie in 1996–1997, uitvoerig de consistentie van de vrachtdocumentatie van de AXG onderzocht en haar conclusies getrokken (blz. 251–258). De commissie heeft geen indicaties gevonden, dat sprake is van fraude.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie geeft aan dat Nederland de verklaringen van Duitse El Al medewerkers niet kon toetsen omdat Nova de namen niet wil vrijgeven. In de zin daarna geeft de commissie aan dat de Nederlandse overheid de beweringen heeft onderzocht en dat daaruit blijkt dat deze op onwaarheid berusten. Wat is er nu wel en wat niet onderzocht? (blz. 277)
De beweringen zijn onderzocht, deze zijn echter niet betrokken op de betreffende personen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie geeft aan dat naast het vaststellen van vervalsing van vrachtbrieven via getuigenverklaringen het ook mogelijk was geweest om via een diepgravender onderzoek van de ladingpapieren door per onderdeel informatie in te winnen bij de expediteur en de verzekeraar achter mogelijke vervalsing te komen. Heeft de commissie zelf zo'n diepgravend onderzoek gedaan ten behoeve van haar conclusie dat er geen aanduidingen bestaan voor fraude met de lading. Is de commissie van mening dat de regering wel over had moeten gaan tot een diepgravend onderzoek? (blz. 277)
De woorden «diepgravender onderzoek» komen op de genoemde pagina uit de pen van de officier van justitie. De commissie heeft zelf onderzoek verricht naar de totale ladingdocumentatie (par. 4.3) en naar de achterliggende informatie (par. 4.6) die na het rapport van de commissie Hoekstra nog niet bekend was («het restant») om zeker te zijn van de aard van de totale lading en over het bestaan van een mogelijke relatie met de volksgezondheid.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is de commissie van mening dat de minister van justitie toen bleek dat er uit strafrechtelijk oogpunt geen reden was om de ladingsdossier te achterhalen toch door had moeten zoeken ook al was ook de minister van Verkeer en Waterstaat daar mee bezig? (blz. 278)
De commissie concludeert naar aanleiding van de bevindingen op pag. 278 dat een overleg tussen bewindslieden om gecoördineerd op te treden grotere mogelijkheden tot het achterhalen van de ladingdocumentatie hadden bestaan. Zo'n overleg is er nooit geweest: de departementen hebben individueel geopereerd.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom onderneemt de ECD niet direct actie als in mei 1996 wordt gevraagd om alsnog via US Customs de ontbrekende vrachtdocumentatie op te vragen? (blz. 279)
Op blz. 236 en 237 («Chronologie van de lading») behandelt de commissie de beantwoording van de twee vragen die aan de ECD in 1996 gesteld zijn met een citaat van de heer van der Lugt. Als antwoord op de hierboven gestelde vraag antwoord de heer van der Lugt: «Men was aan het inventariseren wat er mogelijk nog gedaan moest worden en wie er eventueel nog wat kon betekenen. Men zou ook daar op terugkomen. Dat heeft men ook gedaan, maar dat was twee jaar later».
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Naar aanleiding waarvan verzoekt de RLD in mei 1996 opnieuw aan de ECD om onderzoek te verrichten? (blz. 279)
Op 8 mei 1996 tijdens een regeling van werkzaamheden stellen de leden van Gijzel en de Rooy vragen aan de minister van Verkeer en Waterstaat over de gecrashte Boeing. De minister antwoordt op 14 mei 1996. Op aandringen van de heer Erhart van BVOI doet de heer Putters van de RLD op 15 mei 1996 het genoemde verzoek aan de ECD. De toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat mw. Jorritsma zegt in haar verhoor dat:«wij de overige luchtvrachtdocumenten zijn gaan zoeken omdat het met de gezondheidsklachten te maken kon hebben als het niet zou kloppen».
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Hoe luiden de vier voorstellen voor nader onderzoek die door de ECD zijn gedaan? (blz. 279)
Afsprakenlijst van 8 oktober 1998 naar aanleiding van overleg van de ECD met de RLD afdeling Vliegzaken:
– Een verzoek om nadere informatie bij Global
– Een verzoek om nadere informatie in Frankfurt
– Een vraag aan de Nederlandse advocaat van de verzekeringsmaatschappij voor gebruik van verzekeringsgegevens
– Nader overleg met US Customs over verdere onderzoekmogelijkheden daar.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke factoren zou de Minister van Justitie bij haar oordeelsvorming over het ladingdossier hebben moeten betrekken buiten de strafrechtelijke optiek»? (blz. 280 en 290)
Ook de (re)organisatie van de Luchtvaartpolitie en de daarbij ontstane problemen in verband met functionering en taakverdeling hadden meegenomen moeten worden door de minister van Justitie bij de oordeelsvorming over het ladingsdossier.
Bovendien had de minister van Justitie reeds vanaf 1992 blijk moeten geven van een bredere visie. Aspecten zoals de (bijzondere) positie van ElAl en eventueel ongeoorloofd vervoer van wapens en munitie hadden meegenomen moeten worden. Samenwerking reeds in 1992 met andere departementen zoals met V BuZa, de BVD en de ECD hadden wellicht geleid tot betere resultaten in het verkrijgen van de juiste ladingdocumenten.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke factoren zou de Minister van Justitie bij haar oordeelsvorming over het ladingdossier hebben moeten betrekken buiten de strafrechtelijke optiek? (pag. 280, 290)
Op blz. 380 schildert de commissie de verkokerde wijze van handelen van de diverse overheidsinstanties: «waar de eerste brandbestrijding en hulpverlening gecoördineerd hebben plaatsgevonden, is de vliegramp in latere instantie sterk verkokerd afgehandeld». In conclusie 4 op pagina 280 is de commissie van oordeel, «dat er een overleg tussen diverse bewindspersonen had moeten zijn over een gecoördineerd onderzoek naar de lading waarbij ook de inzet van andere middelen had kunnen betrokken». De commissie heeft aangetoond, dat een «fishing expedition» tot de mogelijkheden behoorde.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Welke bredere kijk van de minister van Justitie was mogelijk en wenselijk geweest? (blz. 280)
Zie antwoord op vorige vraag.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie signaleert dat het punt van de lading met name is benaderd uit het oogpunt van het zoeken van de oorzaak van de crash. Achteraf beschouwd vindt de commissie dit een gemiste kans. Is de commissie van mening dat met de situatie zoals die toen was de regering een ander uitgangspunt had moeten kiezen? (blz. 280)
Met het succes van de eerste actie door de ECD na de vondst van de luchtvrachtbrief van de militaire goederen in 1992 en het daaropvolgende aanbod tot nader onderzoek was de tijd rijp voor een «hengelactie» naar meer documentatie over de lading. Dit gold temeer daar de ECD niet alle informatie goed kon duiden als gevolg van de summiere omschrijvingen. Nader onderzoek had dat inzicht wellicht kunnen bieden. Met een ander uitgangspunt de gevolgen voor de mensen op de grond zou die informatie interessant geweest kunnen zijn en de gelegenheid geboden hebben meer inzicht te krijgen in de aard van de lading en de mogelijke gevolgen voor de hulpverleners en omwonenden.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Naar aanleiding van de houding van RLD en ECD komt de commissie tot de constatering dat de relatie tussen de lading en de gevolgen voor de volksgezondheid steeds meer gelegd wordt? Kan de commissie deze constatering nader onderbouwen? (blz. 280)
Niet naar aanleiding van de houding RLD–ECD komt de commissie tot de constatering over de genoemde relatie, maar uit de bestudeerde documenten en de verhoren blijkt dat in diezelfde periode (1996) de relatie lading – volksgezondheid meer gelegd wordt. Tegelijkertijd geven beide organisaties op dat moment in 1996 blijk van een weinig actieve houding. De commissie betreurt dat en concludeert, dat het belang van snel onderzoek onvoldoende onder ogen gezien werd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de minister van Verkeer en Waterstaat volgens de commissie voldoende actie ondernomen om de precieze ladingsinhoud te achterhalen? (blz. 280)
In conclusie nummer 12 (blz. 402) oordeelt de commissie dat de inspanningen van de regering – en de minister van Verkeer en Waterstaat maakt daar onderdeel van uit – om alle vrachtdocumentatie te krijgen tot onvoldoende resultaten hebben geleid en dat in een eerder stadium andere wegen hadden moeten worden bewandeld.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Vanuit welke optiek keek naar de mening van de commissie de minister van Verkeer en Waterstaat naar het ladingdossier? (blz. 280)
De minister van EZ, voorheen van Verkeer en Waterstaat heeft in haar openbaar verhoor voor de commissie de fasen uitgelegd zoals zij die vóór de enquête ervaren heeft (zie onder meer blz. 1046 onder van het verslag van het openbaar verhoor)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom komt de onjuiste informatie over de controle door de ECD niet terug in de conclusies? (blz. 280)
De commissie merkt op dat terecht kan worden geconstateerd dat de Minister van Verkeer en Waterstaat op 16 juni 1994 de Tweede Kamer onjuist heeft geinformeerd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke andere middelen had de commissie betrokken willen zien worden bij het onderzoek naar de lading? (blz. 280)
De ECD heeft in 1992 en in 1996 aangeboden om door middel van een fishing expedition zonder een vermoeden van een strafbaar feit meer ladingdocumentatie op te sporen. In 1992 was deze actie succesvol, evenals in 1999 voor de Enquêtecommissie. De commissie ziet hierin een bevestiging van haar vermoeden, dat andere middelen ter beschikking stonden.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Welk departement had naar het oordeel van de commissie het voortouw moeten nemen bij een gecoördineerd onderzoek naar de lading? (blz. 280)
In haar conclusies op blz. 280 is de commissie van oordeel, dat er een overleg tussen diverse bewindspersonen had moeten zijn over een gecoördineerd onderzoek naar de lading, waarbij ook de inzet van andere middelen had kunnen worden betrokken. Afhankelijk van de insteek en opzet van een dergelijk nderzoek dient het kabinet te bepalen wie coordinerend minister zou moeten zijn.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke beoordeling heeft de commissie van de opportuniteit van de instelling van de commissie-Hoekstra? Hoe verhoudt dit oordeel zich tot de gesignaleerde problemen m.b.t. de coördinatie binnen het kabinet? (blz. 281)
De commissie betreurt het, dat de opdracht van de commissie Hoekstra zich beperkte tot de wijze waarop de diverse onderzoeken met betrekking tot de lading zijn uitgevoerd en hoe de instanties hebben geopereerd. In de tweede versie van de onderzoekopdracht was de zinsnede opgenomen, dat de commissie geen onderzoek zou doen naar de juistheid van de lading van de AXG ten tijde van de crash. De commissie vindt hierin aanleiding om te vooronderstellen, dat die discussie kennelijk wel heeft gespeeld.
Ten aanzien van de tweede vraag: de commissie is van mening, dat met de groeiende maatschappelijke onrust over de exacte lading en de gevolgen voor de volksgezondheid de opportuniteit voor het vaststellen van de exacte lading ook groeide. Betere coördinatie en een meer effectieve aanpak binnen het Kabinet had dit proces kunnen versnellen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
In het debat in de Kamer van 8 oktober 1997 geeft de minister van Verkeer en Waterstaat aan dat wettelijk gezien de mogelijkheden om de house airwaybills op te vragen beperkt zijn. Volgens de minister was verdere actie alleen mogelijk als er sprake is van een vermoeden van een strafbaar feit. Steunt de commissie deze redenering van de minister? (blz. 283)
Zowel in 1992 als in 1996 heeft de ECD in contacten met de RLD verklaard, dat zij hun opsporingsbevoegdheden alleen op basis van een wettelijke titel kunnen uitoefenen met name in internationale contacten: een vermoeden van een strafbaar feit na een aangifte zou een wettelijke titel kunnen zijn. Dit geldt tevens voor het Openbaar Ministerie. Niettemin heeft de ECD zowel in 1992 als in 1999 proefondervindelijk gemerkt, dat zonder een vermoeden van een strafbaar feit de resultaten van een «hengelactie / fishing expedition» buitengewoon succesvol kunnen zijn. De commissie is daarom van mening, dat de overheid in eerder stadium andere wegen had moeten bewandelen om betere resultaten te bewerkstelligen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hoe is de constatering van de commissie op bladzijde 288 «In het onderzoek vóór de enquête stond altijd de gecrashte lading centraal, aanvankelijk met de vraag of de lading de oorzaak van de ramp kon zijn, later met de vraag of in de lading stoffen gezeten hebben die de oorzaak voor de gezondheidsklachten van omwonenden en hulpverleners zouden kunnen verklaren.» te rijmen met conclusie 14? (blz. 288)
Op blz. 288 is de genoemde bewering niet te vinden. Conclusie 14 is evenmin op blz. 288 te vinden. Conclusie 14 in de eindconclusies op blz. 402 gaat over het gebrek aan handelen door lokale en landelijke overheden op het gebied van volksgezondheid en het feit, dat deze overheden teveel gefocused zijn geweest op het zoeken naar oorzaken. Het zoeken naar oorzaken heeft zicht geconcentreerd op de lading en de gevaarlijke stoffen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe kan de commissie eerst verklaren dat er volgens de commissie niet gefraudeerd is met de lading en vervolgens dat zij niets kan zeggen over de feitelijke lading op basis van de documenten? (blz. 288 e.v.)
Zie antwoord op vraag 224
Vraag van de leden van de SGP-fractie
De commissie concludeert dat de minister van Verkeer en Waterstaat de Tweede Kamer ten onrechte niet heeft geïnformeerd over de door de RVI gesignaleerde verschillen tussen de informatie op de airwaybills, het Cargo manifest en de Notoc. De minister van Verkeer en Waterstaat heeft dit zelf echter enige maanden later ook weer recht gezet. Is de deelconclusie van de commissie niet te hard derhalve? Geldt ook ten aanzien van andere deelconclusies niet, dat zij gebaseerd zijn op een bepaalde (voor de regering negatieve) wijze van interpretatie van de feiten en daarom soms zo verstrekkend zijn? Zou derhalve gesteld kunnen worden dat de eindconclusies (die milder zijn dan de deelconclusies) nauwer aansluiten bij de feitelijke gang van zaken? (blz. 290)
Uit het onderzoek van de commissie is gebleken, dat de minister van Verkeer en Waterstaat de Kamer nooit op de hoogte heeft gebracht van de RVI rapportage en de verschillen die daarin geconstateerd worden. Wel heeft zij maar dit betreft een ander gegeven de Kamer bericht van haar bevindingen naar aanleiding van de verschillen die Nova gesignaleerd had (zie bevindingen blz. 270 en volgende, conclusie pag. 290 eerste bullit onder Zoektocht overheid)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Naar aanleiding van conclusie 10: moet uit de formulering worden afgeleid dat de enquêtecommissie in beginsel wel van de mogelijkheid van fraude uitging? (blz. 401)
De commissie heeft na alle commotie over de lading, de aangifte die 1996 is gedaan, de onderzoeken die door de RVI en de recherche zijn gedaan, de kamervragen over de lading die gedurende jaren gesteld zijn, gewerkt vanuit de vooronderstelling, dat fraude tot de mogelijkheden behoorde, en heeft alle indicaties hiervoor onderzocht.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Meent de commissie, dat de inspanningen van de regering om alle vrachtdocumenten te krijgen voldoende zijn geweest? (blz 402)
Op blz. 402 (conclusie 12 constateert) de commissie, dat de inspanningen van de regering om alle vrachtdocumenten te krijgen tot onvoldoende resultaten hebben geleid. De maatschappelijke onrust had ertoe moeten leiden, dat in een eerder stadium andere wegen werden bewandeld.
Veel door de Kamer gestelde vragen wekken de suggestie dat de conclusies van de enquêtecommissie en de conclusies van het AMC op basis van het inventariserende onderzoek haaks op elkaar staan. Deze suggestie wijst de commissie van de hand. Zoals zal blijken uit de beantwoording van de Kamervragen over gezondheid sluiten de conclusies van de enquêtecommissie en het AMC veelal op elkaar aan. Het AMC komt net als de enquêtecommissie tot de conclusie dat door traagheid en onderschatting door lokale en nationale overheden gezondheidsklachten in aard en omvang zijn toegenomen. Bovendien verschillen het AMC en de enquêtecommissie niet fundamenteel van mening over de vraag of gezondheidsklachten een directe relatie hebben met de Bijlmerramp. Tevens onderschrijft het AMC de conclusie dat er een directe relatie is tussen de diagnose PTSS en de ramp in de Bijlmermeer. Op een beperkt aantal onderwerpen verschillen de enquêtecommissie en het AMC van mening. Het AMC kan zich niet vinden in de aanbeveling van de enquêtecommissie om bewoners en hulpverleners een behandeladvies aan te bieden en ziet geen aanleiding om nader onderzoek te doen naar de relatie tussen de Bijlmerramp en auto-immuunziekten. De enquêtecommissie sluit een verband tussen de Bijlmerramp en het voorkomen van auto-immuunziekten vooralsnog niet uit en ziet voldoende aanleiding voor nader onderzoek. Op beide onderwerpen wordt naar aanleiding van de beantwoording van de vragen vanuit de Kamer nader ingegaan.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke definitie hanteert de commissie voor slachtoffers van de Bijlmerramp? Zijn dat de direct getroffenen en/of de omwonenden en/of iedereen uit de Bijlmer die zich als zodanig aanmeldt?
De commissie gebruikt de term slachtoffers in een brede betekenis. Het gaat daarbij om direct getroffenen, omwonenden en hulpverleners.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In de volksgezondheid of letselschadepraktijk kennen we geen criteria voor geestelijk letsel. Bij de Faroramp zijn daartoe aanzetten gegeven die nog gepubliceerd moeten worden. Zou ook in een sociaal rampenplan daaraan aandacht besteed moeten worden? En therapie daarop moeten worden afgestemd? (v.a. blz. 293, hoofdstuk Volksgezondheid algemeen)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Ligt het naar de mening voor de hand dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport initiatieven ontwikkelt om tot een dergelijk onderzoek te komen? Had het wellicht niet meer voor de hand gelegen dat de gemeente Amsterdam in overleg met Volksgezondheid, Welzijn en Sport tot een dergelijke actie was gekomen? (blz. 338, par. 5.13 start inventariserend onderzoek).
De commissie heeft zich niet nadrukkelijk beziggehouden met dit onderwerp en heeft hier derhalve geen opvatting over.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
In de rapportage van de Stichting Korrelatie staat vermeld dat er mensen zijn die zich pas na de werkzaamheden van de enquêtecommissie slachtoffer zijn gaan voelen. Wat is hierop de reactie van de commissie?
Het is een bekend fenomeen dat pas jaren na een ramp of een ingrijpende gebeurtenis mensen zich bewust worden van de impact daarvan op hun persoonlijk leven. Met name bij rampen met grote weerslag in de samenleving spelen politiek en media een belangrijke rol bij dit bewustwordingsproces. De commissie kan zich dan ook zeer goed voorstellen dat de werkzaamheden van de enquêtecommissie en de daarmee gepaard gaande publiciteit er toe hebben geleid dat mensen zich slachtoffer zijn gaan voelen. Dit betekent overigens niet dat deze mensen opeens slachtoffer zijn geworden. Al voor de start van de enquêtecommissie en de openbare verhoren voelden deze mensen zich slachtoffer, de werkzaamheden van de enquêtecommissie hebben er toe geleid dat zij zich hier bewuster van zijn geworden. De commissie is van mening dat deze bewustwording uiteindelijk deze mensen zal helpen om de ervaringen te verwerken en het Bijlmerboek te sluiten.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft de enquêtecommissie zich beziggehouden met de nasleep van vergelijkbare rampen elders? (blz. 295)
De commissie heeft kennis genomen van informatie over de nasleep van onder andere de ramp met de Herald of Free Enterprice, de Estonia, de Herculesramp en de vliegramp in Faro. De informatie over de nasleep van deze rampen is vooral gebruikt om bevindingen en aanbevelingen van de commissie te toetsen. Een belangrijke les van de nasleep van de ramp met de Herald of Free Enterprice is dat adequate informatie over de toedracht van de ramp, door middel van een blaadje voor en door slachtoffers, veel onrust heeft voorkomen. De ramp met de Estonia leert dat rondom een ramp tal van (spook)verhalen kunnen ontstaan. Uit de afhandeling van de Herculesramp en de vliegramp in Faro kunnen lessen worden getrokken voor de rampenbestrijding en de wijze waarop het onderzoek naar de oorzaak inhoud wordt gegeven.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom heeft het hoofdstuk Gezondheid van het rapport niet dezelfde opzet als de andere hoofdstukken? (blz. 295)
Het hoofdstuk Gezondheid heeft exact dezelfde opbouw als de andere hoofdstukken in het rapport. Dat wil zeggen dat in het eerste deel een chronologie van gebeurtenissen wordt gegeven. In het tweede deel volgt een analyse. Dit is de weerslag van het onderzoek van de commissie. In deel drie worden de conclusies gerecapituleerd. Op één punt wijkt het hoofdstuk af van de andere hoofdstukken. In deel 1, de feiten, worden eerst enkele ziekten die in verband worden gebracht met de Bijlmerramp toegelicht. Hier is voor gekozen omdat voor een goed begrip van het hoofdstuk het belangrijk is om enige kennis te hebben over deze ziekten.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom achtte de Gezondheidsraad het «niet opportuun om een advies uit te brengen aan de minister», terwijl daarom van de zijde van deskundigen krachtig werd verzocht? (blz. 303)
De commissie heeft dit niet onderzocht en kan hier derhalve geen antwoord op geven.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport «besloten te wachten op het resultaat van de commissie Hoekstra», ondanks dat er sprake was van de aanwezigheid van verarmd uranium als contragewicht in de staart van het vliegtuig en het derhalve niet uitgesloten kon worden geacht dat mensen daaraan op enigerlei wijze hadden bloot gestaan? (blz. 304)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom wordt de indruk gewekt dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te kwader trouw handelde door informatie over het onderzoek van de commissie Hoekstra in haar afwegingen te betrekken? (blz. 330–331)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader uiteenzetten waarom zij tot de conclusie komt dat de commissie Hoekstra door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als excuus is gebruikt voor de late start van het inventariserende onderzoek? (blz. 331)
In paragraaf 5.7.1 gaat de commissie uitgebreid in op de start van het inventariserende onderzoek. Op basis van een reconstructie van de gebeurtenissen vanaf 30 september 1997 komt de commissie tot de conclusie dat de commissie Hoekstra door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gebruikt is als excuus voor de late start van het inventariserende onderzoek. Enkele weken voordat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Kamer informeert over de late start van het inventariserende onderzoek, wordt zij er door de directeur Gezondheidsbeleid er op gewezen dat het ministerie beschikt over voldoende informatie over de gevaarlijke lading van de El Al Boeing en informatie over de hoeveelheid verarmd uranium. De werkelijke reden voor de vertraging was dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereiding van het onderzoek.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
De commissie sluit niet uit dat individuen wel chronische gezondheidsklachten hebben opgelopen afhankelijk van de situatie waarin zij zich bevonden. In hoeverre is blootstelling aan een piekbelasting van dioxine hiervoor mogelijk verantwoordelijk? Is er een mogelijke relatie tussen dioxine belasting en auto-immuunziekten? (blz. 312)
Over de oorzaken van auto immuunziekten is nog niet veel bekend. Er worden door deskundigen meerdere stoffen aangegeven als mogelijke externe oorzaak van auto immuunziekten. Een relatie kan op basis van de huidige stand der wetenschap noch worden bevestigd, noch worden ontkracht.
De berekeningen die RIVM en DHV in hun modelstudies hebben gedaan, betreffen berekeningen waarbij allerhande aannames worden gedaan omtrent de omstandigheden tijdens de vuurzee en de uren daarna. Bij de keuze van de aannames wordt zo veel mogelijk uitgegaan van wat realistisch kan worden verondersteld. Het blijft een reconstructie, met de nodige onzekerheden. Het is daarom niet mogelijk om over de specifieke omstandigheden van een bepaald individu uitspraken te doen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Het onderzoek door Biospectron wordt door professor De Wolff als niet valide beschouwd, deels omdat de hoeveelheid uranium in faeces niets zegt over de hoeveelheid uranium in het lichaam. Is de commissie een methode op het spoor gekomen die de hoeveelheid uranium in het lichaam wel kan aantonen? (blz. 303)
De professoren De Goeij en De Wolff hebben een voorstel ingediend bij de gezondheidsraad. Onderzoek op menselijk of dierlijk weefsel zou meer inzicht kunnen geven. De commissie zelf heeft geen onderzoeksmethode ontwikkeld.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Naar aanleiding van conclusie 8: hoe groot waren de risico's van het verarmd uranium precies? (blz. 401)
Zie hoofdstuk 5.4.2
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie een verklaring voor het feit dat tot 1998 kennelijk niemand aandacht heeft gevraagd voor de mogelijke gevolgen van de totale brand voor de volksgezondheid? (blz. 308)
De signalen uit de samenleving over vermeende zeer gevaarlijke stoffen aan boord van het toestel zijn aanleiding geweest om vanuit de departementen steeds gericht te zijn op fraude in bekende ladingpapieren en op ontbrekende ladingpapieren. Deze zouden mogelijk uitsluitsel kunnen geven over die berichten.
Er is tot 1998 geen poging ondernomen om deze signalen op een meer fundamentele, wetenschappelijke basis in ogenschouw te nemen. Wanneer dat wel was gedaan, was veel eerder duidelijk geworden dat, zoals uit het DHV rapport blijkt, niet gekeken moet worden naar gevaarlijke stoffen op zich, maar naar gevaarlijke stoffen die bij een brand van vliegtuig, flat en lading ontstaan uit de aanwezige stoffen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom spreekt de commissie van een «zogenaamd onderzoek» als het om het RIVM-onderzoek naar gezondheidsaspecten van het vrijkomen van verarmd uranium gaat? (blz. 309)
Hiermee wordt bedoeld dat de aannames van het RIVM onderzoek zodanig beperkend zijn geweest, dat het op een aantal onderdelen niet realistisch is ten opzichte van hetgeen plaatsvond. De beperkingen zijn:
– De tijdsduur van de blootstelling, die zich in de praktijk niet heeft beperkt tot de brand, maar ook plaatsvond tijdens de bergingswerkzaamheden;
– De afstand tot de bron, die voor de bergingswerkers in de praktijk zeer beperkt is geweest;
– De situatie in Hangar 8 is geen onderdeel van het RIVM onderzoek.
Het RIVM onderzoek geeft daarom geen compleet beeld van de feitelijke situatie. Overigens zij opgemerkt dat binnen de aannames die het RIVM hanteert, het een gedegen studie is.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op bladzijde 309 staat dat het RIVM verwacht dat hooguit 0,5 kilogram uraniumoxide is vrijgekomen en dat dit «een» risico vormt. Moet dit niet zijn «geen» risico? (blz. 309)
Dat is correct. Hier is een «g» weggevallen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader uiteenzetten waarom zij concludeert dat professor De Wolff het niet eens is met de conclusie van DHV dat de toxiciteit van aluminium nauwelijks een rol heeft gespeeld bij de gezondheidsrisico's? In de aangehaalde passage uit het verhoor spreekt De Wolff alleen uit dat «het best mogelijk is» dat er aluminiumdeeltjes zijn vrijgekomen. (blz. 312)
De heer De Wolff geeft aan niet uit te sluiten dat aluminiumoxide is ontstaan. In het DHV rapport wordt aangenomen dat dit niet zal ontstaan, en derhalve buiten beschouwing gelaten. Dit zijn verschillende standpunten.
Vraag van de leden van de D66-fractie
«Uranium kan op twee manieren nadelig zijn voor de gezondheid. In de eerste plaats door de chemische eigenschappen als zwaar metaal of als oxide. In de tweede plaats als radioactief element.» Waarom wordt hier gesproken van «kan»? (blz. 312)
Risico's voor de gezondheid treden alleen op wanneer sprake is van blootstelling. Wanneer geen sprake is van mogelijke besmetting, zijn er geen gezondheidsrisico's. Bijvoorbeeld het uraniumerts in de aardkorst: wanneer dit niet wordt gedolven levert het geen gezondheidsrisico's.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is door de commissie ook onderzocht waarvoor Hangar 8 werd gebruikt, voordat de resten van de El Al Boeing daar terechtkwamen? Zo ja, wat is hiervan het resultaat? (blz. 313)
Er was een vliegtuigonderhoudsbedrijf voor kleine vliegtuigen en er vond stalling plaats van autobussen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader ingaan op de conclusies op blz. 315 waarin de commissie nadrukkelijk wenst op te merken dat het niet uit te sluiten is dat onder specifieke omstandigheden enkele individuen zoveel uraniumoxide als in-adembare deeltjes hebben binnengekregen dat zij daardoor een besmetting hebben opgelopen terwijl DHV en RIVM constateren dat ook bij een worst-case-scenario de kans op een radiologische vergiftiging beperkt is? (blz. 314)
Thans is alleen door middel van aannames achteraf te berekenen wat de risico's waren. De berekeningen die RIVM en DHV in hun modelstudies hebben gedaan, betreffen berekeningen waarbij allerhande aannames worden gedaan omtrent de omstandigheden tijdens de vuurzee en de uren daarna. Tevens wordt het gedrag van de hulpverleners gemodelleerd. Dat betreft met name de afstand tot de bron en het type werk dat werd verricht. Bij de keuze van dergelijk aannames wordt door onderzoekers zo veel mogelijk uitgegaan van wat realistisch kan worden verondersteld. Het blijft echter een reconstructie, met de nodige onzekerheden. Het is daarom niet mogelijk om over de specifieke omstandigheden van een bepaald individu uitspraken te doen. In beide rapporten is dit ook aangegeven.
Vraag van de leden van de SP-fractie
De commissie wil nadrukkelijk niet uitsluiten dat onder specifieke omstandigheden enkele individuen zoveel uraniumdioxide als inadembare deeltjes hebben binnengekregen dat zij daardoor een besmetting hebben opgelopen. Sluit de commissie tevens gezondheidsschade als gevolg hiervan niet uit? Is de commissie van mening dat onvoldoende onderzoek gedaan is naar besmetting en gezondheidsschade door uranium? Zo ja, wie is hier voor verantwoordelijk? (blz. 315)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom wil de commissie «nadrukkelijk» opmerken dat het niet uit te sluiten is dat onder specifieke omstandigheden enkele individuen zoveel uraniumoxide als inadembare deeltjes hebben binnengekregen dat zij daardoor een besmetting hebben opgelopen, terwijl deskundigen daarover op z'n minst van mening verschilden? Waarom wordt in dit verband gesproken over «besmetting»? (blz. 315)
De commissie sluit niet uit dat onder specifieke omstandigheden enkele individuen zoveel uraniumoxide als inadembare deeltjes hebben binnengekregen omdat, in de eerste plaats geen onderzoek is gedaan op individueel niveau, zoals in het rapport en in antwoord op bovenstaande vragen is aangegeven. Dit wordt ook niet geclaimd door RIVM en DHV. De commissie wil geen uitspraken doen zonder hiervoor feiten te hebben.
In de tweede plaats is het onderzoek met name gericht geweest op radiologische besmetting. De wetenschappelijke kennis daarvoor is vooral gebaseerd op kanker-incidentie. De heer Keverling Buisman vergeleek de risico's bijvoorbeeld met de risico's van kanker door roken. Er is echter veel minder bekend over niet lethale effecten van uranium. Deze mogelijke effecten hangen niet zozeer samen met de radiologische eigenschappen, maar met de chemische eigenschappen. De heer Weening legt in dit verband een relatie met de ziektes SLE en systemische sclerose. Deze zouden volgens de literatuur kunnen worden veroorzaakt door uranium, kwikchloride, geioniseerd goud en bepaalde toxinen (zie citaat op blz. 314)
De commissie heeft willen aangeven dat studies zoals DHV en RIVM omtrent individuele gevallen en bronnen van auto immuunziekten, geen uitsluitsel geven. Nader onderzoek op dit moment biedt weinig soelaas. Ten tijde van de ramp en in de periode erna hadden de lokale overheden (GG&GD, gemeente Amsterdam), het ministerie van Verkeer en Waterstaat (Hangar 8) het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (gezondheid) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (milieu-inspectie Kernenergiewet) ieder vanuit hun verantwoordelijkheid initiatief kunnen nemen voor nader onderzoek.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Heeft de commissie het idee dat voldoende is uitgezocht welke stoffen zich hebben gevormd in het inferno van de brand en de smeulfase hierna en in welke mate individuen en groepen zijn blootgesteld in relatie met de duur dat zij zich op een bepaalde plaats bevonden? Is de commissie van mening dat hier in voldoende mate en op de goede manier onderzoek naar is verricht? Zo nee, wie is hier voor verantwoordelijk? (blz. 312)
Gegeven de grote onzekerheden bij studies achteraf, zoals het RIVM en het DHV rapport, verwacht de commissie niet dat dergelijk nader onderzoek meer inzicht zal opleveren.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Op blz. 295–299 staat een beschrijving van de bijzondere ziekten die een mogelijke relatie hebben met de Bijlmerramp. Daar is te lezen dat:
– het meemaken van een schokkende gebeurtenis kan leiden tot PTSS;
– chronische vermoeidheid kan ontstaan door contact met giftige stoffen;
– door enkelen gemanipuleerd mycoplasma ten onrechte in verband wordt gebracht met de Bijlmerramp.
Wil de commissie zich nader uitspreken over de mogelijkheid van een causale relatie tussen deze bijzondere ziekten en de op blz. 295 genoemde gezondheidsklachten? (blz. 295)
De commissie heeft zelf geen medisch-wetenschappelijk onderzoek verricht naar gezondheidsklachten van Bijlmerbewoners en hulpverleners, maar heeft wel gesproken met mensen met gezondheidsklachten en heeft diverse publicaties en onderzoeken over het onderwerp bestudeerd en lopende onderzoeken op de voet gevolgd. Op basis hiervan heeft de commissie gerapporteerd. Deze werkwijze maakt het mogelijk om op onderdelen (PTSS en auto-immuunziekten) verantwoorde uitspraken te doen over een mogelijke causale relatie tussen specifieke ziekteverschijnselen en de ramp.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Waarop is de conclusie gebaseerd ten aanzien van het inventariserend onderzoek van het AMC, waarbij wordt gesteld dat een klachtenpatroon ten gevolge van de Bijlmerramp niet uit te sluiten is, welk klachtenpatroon wordt bedoeld? (blz. 318)
Op basis van het inventariserende onderzoek van het AMC, rondetafelgesprekken met bewoners en hulpverleners, voorgesprekken en de openbare verhoren signaleert de commissie een aantal veel voorkomende klachten. Het betreft de volgende klachten: vermoeidheid, spier- en gewrichtsklachten en concentratieverlies.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Komt de in 6% van de gevallen waarschijnlijke relatie met de Bijlmerramp overeen met de 300 waarschijnlijke en 400 zelf aangevulde gevallen uit het eerste deelonderzoek? (blz. 317)
Nee. Het eerst deelonderzoek van het AMC is gebaseerd op diepte-interviews bij huisartsen, waarbij alle patiënten in de praktijk in ogenschouw zijn genomen. In het derde deelonderzoek is alleen gekeken naar dossiers van patiënten die zich hebben gemeld bij het telefonische meldpunt en toestemming hebben gegeven om de informatie te verifiëren bij de huisarts. De percentages en aantallen zij dus gebaseerd op verschillende onderzoeksgroepen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is er in het eerste deelonderzoek van het AMC sprake van in totaal zevenhonderd patiënten die gezondheidsklachten hebben in relatie tot de ramp (door de huisarts aangewezen of zelf de relatie leggen) of in totaal vierhonderd? (blz. 315)
Gezondheidsklachten zijn per definitie subjectief. Iemand voelt zich ziek, heeft hoofdpijn of concentratiestoornissen. Naar de mening van de commissie kan er op basis van het eerste deelonderzoek van het AMC worden geconcludeerd dat er minimaal zevenhonderd mensen zijn met gezondheidsklachten. Aangezien in het eerste deel van het inventariserende onderzoek alleen gesproken is met huisartsen in de omgeving van de Bijlmermeer (circa 50) kunnen het er meer zijn, omdat veel hulpverleners van buiten Amsterdam aanwezig waren op het rampterrein en veel bewoners na de ramp zij verhuisd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hoe verklaart de commissie de toename van het aantal patiënten (naar 903) nadat het gratis telefoonnummer is ingericht? (blz. 316)
Het gratis telefoonnummer maakte deel uit van de onderzoeksopzet van de tweede tussenrapportage van het AMC. Doel van deze fase van het onderzoek was om zoveel mogelijk mensen te bereiken die hun gezondheidsklachten in relatie brengen met de Bijlmerramp. Het AMC heeft, onder andere door middel van advertenties en contact met de diverse groeperingen in de Bijlmer, alles in het werk gesteld om zoveel mogelijk mensen te bereiken. Er is dus geen sprake van een toename.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke conclusie verbindt de commissie aan het feit dat mensen die de slachtoffers hielpen meer klachten aan de luchtwegen noemen dan de andere hulpverleners of de slachtoffers, met andere woorden waarom is dit een relevant gegeven? (blz. 316)
De passage waar met de vraag op wordt gedoeld is een weergave van de conclusies van het AMC op basis van het tweede deel van het inventariserende onderzoek. Het AMC verbindt aan deze constatering geen verdere conclusies.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waaruit dient de aanbevolen voorlichting aan bewoners en hulpverleners over de gevolgen van de ramp te bestaan? (blz. 404)
Zoals in het tweede deel van de aanbeveling is aangegeven: informatie over de gevolgen die deze ramp kan hebben (gehad) op hun welzijn en gezondheid. Tevens dienen de voor- en nadelen van nader medisch onderzoek uitgebreid te worden toegelicht.
Het karakter van deze aanbeveling zou overeenkomstig de aanbeveling die de commissie doet voor eventuele nieuwe rampen (aanbeveling 9) moeten zijn: open, eerlijk en tijdig. Op deze wijze weten betrokkenen waar ze aan toe zijn.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft de enquêtecommissie aan het AMC haar mening meegedeeld dat klachten van bewoners en hulpverleners grote overeenkomsten vertonen? Wat was het antwoord van het AMC? (blz. 316)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader uiteenzetten welke grote overeenkomsten de commissie opvielen tussen de klachten van bewoners en hulpverleners, terwijl het AMC tot de conclusie kwam dat er geen eenduidig klachtenpatroon is? (blz. 316)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader uitleggen waarom zij tot de conclusie komt dat «het inventariserende onderzoek van het AMC een belangrijke bijdrage levert in het inzicht in de gezondheidsklachten die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp»? Welk inzicht in welke klachten bedoelt de commissie concreet? (blz. 318)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op grond van welke analyse sluit de commissie niet uit dat er een klachtenpatroon is als gevolg van de Bijlmerramp? (blz. 318)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
In het rapport staat dat het de commissie opviel dat «de klachten van bewoners en hulpverleners grote overeenkomsten vertonen.» (blz. 316) Hoe is dit te rijmen met de conclusie van het onderzoek van het AMC waarin staat «dat er geen eenduidig klachtenpatroon is bij hulpverleners, slachtoffers en omwonenden». (blz. 316)
Vraag van de leden van de SP-fractie
De conclusies van de commissie en het AMC over een relatie tussen klachten en de ramp verschillen. In tegen stelling tot het AMC sluit de commissie een bepaald klachtenpatroon niet uit. Op grond van welke feiten en argumenten komt de commissie tot deze conclusie? (blz. 318)
Op basis van het inventariserende onderzoek van het AMC, rondetafelgesprekken met bewoners en hulpverleners, voorgesprekken en verhoren onder ede signaleert de commissie een aantal veel voorkomende klachten. Het betreft de volgende klachten: vermoeidheid, spier- en gewrichtsklachten en concentratieverlies.
Overigens is het beeld niet zwart-wit. Het AMC constateert wel enkele klachtenpatronen, maar is van mening dat deze patronen eerder op statistische samenhang zijn gebaseerd, dan op klinisch betekenisvolle beelden.1 Met andere woorden: de klachten duiden niet in de richting van een eenduidig ziektebeeld. Het inventariserende onderzoek levert naar de mening van de commissie een belangrijke bijdrage aan het inzicht in gezondheidsklachten die mensen in verband brengen met de Bijlmerramp.
Aangezien de commissie zelf geen wetenschappelijk onderzoek heeft gedaan naar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp, gaat de commissie niet verder dan de constatering dan dat zij een klachtenpatroon niet uitsluit.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Kent de commissie de kritiek van toxicologen op het onderzoek van het AMC dat er teveel gekeken is naar klinische beelden en geen immunologisch onderzoek is verricht. Deelt de commissie deze kritiek?
Ja. In het licht van deze kritiek is de commissie van mening dat het zinvol is om bij het behandeladvies toxicologische kennis te benutten.
Vraag van de leden van de SP-fractie
De mensen die een vragenlijst hadden verwacht over hun lichamelijke klachten konden hun klachten niet kwijt. Hierdoor kregen zij de indruk dat het AMC te veel de nadruk legt op psychische stoornissen en PTSS. Deelt de commissie deze kritiek? (blz. 318)
De kritiek is begrijpelijk omdat de indruk is gewekt dat het onderzoek alleen gebaseerd was op de schriftelijke vragenlijst, waarbij onvoldoende ruimte was voor het vermelden van lichamelijke klachten. De tweede tussenrapportage is echter niet gebaseerd op de gegevens die zijn verzameld via de schriftelijke vragenlijsten, maar op de daaraan voorafgaande telefonische enquête. De schriftelijke vragenlijst was slechts bedoeld als aanvulling op de informatie zoals verkregen via een uitgebreide telefonische enquête. Gezien de vele kritiek op de schriftelijke vragenlijst heeft het AMC er vanaf gezien de gegevens te gebruiken in de tweede tussenrapportage. In het eindrapport komt het AMC hier nog op terug. De analyse van deze vragenlijsten kan interessante informatie opleveren, omdat het een wetenschappelijk veel gebruikte vragenlijst betreft. Hierdoor is het mogelijk om de bellers die zich hebben gemeld bij het telefonisch meldpunt te vergelijken met andere groepen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Was of is er volgens de enquêtecommissie voldoende kennis aanwezig over rampenpsychologie in Nederland en/of daarbuiten? (blz. 299 e.v.)
Wetenschappers uit de Verenigde Staten zijn al jaren toonaangevend op het terrein van onderzoek naar PTSS. Inmiddels is ook in Nederland veel kennis en ervaring opgebouwd. De expertise op het terrein van rampenpsychologie in Nederland is sterk gegroeid sinds begin jaren tachtig. Er vond toen een aantal schietincidenten plaats bij de Nederlandse politie. De tot dan toe bestaande opvang voor politiemensen schoot tekort. Dit heeft de aanleiding gevormd voor de ontwikkeling van expertise.
Uit de gesprekken die de commissie heeft gevoerd met psychiaters en andere deskundigen over het onderwerp PTSS is de commissie een positief beeld ontstaan van de deskundigheid omtrent rampenpsychologie in Nederland.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Door de GG&GD en de Riagg in Amsterdam worden, in het kader van het voorkomen van psychische schade (in casu PTSS), voor de slachtoffers groepsbijeenkomsten georganiseerd van oktober 1992 tot februari 1993. Was er na enkele vervolgbijeenkomsten nog vraag naar verdere hulpverlening op dit terrein? (blz. 300)
De groepsbijeenkomsten die in 1992 en 1993 zijn georganiseerd, hadden als doel het (leren) verwerken van de vliegramp. In een veilige omgeving werd mensen de mogelijkheid geboden om hun verhaal te vertellen. De groepsbijeenkomsten waren niet bedoeld om PTSS te genezen maar om PTSS te voorkomen. Na de groepsbijeenkomsten bestond er nog behoefte aan psychische hulp en zijn enkele tientallen patiënten individueel behandeld.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Is het mogelijk middels een telefonische enquête zekerheid te krijgen of mensen aan PTSS leiden? (blz. 319)
Nee, aan de hand van een uitgebreide telefonische enquête kan een indicatie worden gekregen voor een post-traumatische stress stoornis. Voor het stellen van een diagnose is een uitgebreider onderzoek noodzakelijk.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe groot is in het algemeen het genezingspercentage (na behandeling) van het PTSS syndroom? (blz. 320)
Voor de grootste groep is een adequate behandeling mogelijk. Tijdens deze behandeling leren mensen om te gaan met hun stoornis. Een volledige genezing van PTSS is niet mogelijk. Er blijven altijd concentratiestoornissen, en soms ook andere klachten bestaan.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kan de enquêtecommissie aantonen dat bij betere psychische nazorg er anno 1999 minder mensen met psychische problemen zouden zijn geweest? (blz. 325)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Als de gemeente Amsterdam al in 1993 een centraal coördinatiepunt had ingesteld op de plaats van de ramp, was er dan volgens de enquêtecommissie een afname van gezondheidsklachten te verwachten geweest? (blz. 319)
Een antwoord op een dergelijke vraag zou in hoge mate speculatief zijn. De commissie kan niet aantonen wat er zou gebeuren als er op een andere wijze zou zijn geopereerd. In het algemeen kan men wel stellen dat voorkomen beter is dan genezen. Men kan redelijkerwijs veronderstellen dat dit ook op gaat voor de psychische nazorg bij een vliegramp.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan een PTSS ook somatische afwijkingen veroorzaken? Zowel bij bevestiging als ontkenning graag een gemotiveerd antwoord. (blz. 293)
PTSS en de nasleep van een vliegramp kunnen leiden tot spanning, stress en depressie. Dit kan leiden tot lichamelijke klachten en symptomen. Enkele voorbeelden van lichamelijke symptomen en klachten die nauw samenhangen met spanning, stress en depressie zijn: angstzweet, een maagzweer, spierpijn als gevolg van angstreacties, hoge bloeddruk, hartritmestoornissen, slapeloosheid en diarree.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
PTSS-klachten kunnen adequaat behandeld worden (psycholoog of psychiater). Hoe kan het zijn dat er in 1998 nog zeker 100 mensen rondlopen met PTSS ondanks het feit dat in 1992 en 1993 een groot aantal mensen is behandeld? (blz. 296 + 337)
Aanmelding voor de nazorg gebeurde in 1992 en 1993 op vrijwillige basis. Het is goed denkbaar dat de bij een aantal mensen pas later de behoefte aan hulp is ontstaan, daar waar die behoefte in 1992 nog niet werd onderkend door de betreffende personen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan de directe relatie tussen psychische klachten, waaronder PTSS en de Bijlmerramp nader onderbouwd worden? (blz. 320)
PTSS-klachten ontstaan als gevolg van het direct meemaken van een ernstige gebeurtenis waarbij de betrokkenen direct worden geconfronteerd met een levensbedreigende situatie. Voor veel mensen die in of bij de getroffen flats verbleven is de Bijlmerramp een gebeurtenis geweest waarbij mensen direct zijn geconfronteerd met een levensbedreigende situatie. Dit heeft bij een aantal mensen PTSS veroorzaakt.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Was de minister op de hoogte dat psychische klachten, naarmate angst, spanning en onrust blijven voortduren, ook lichamelijke klachten kunnen veroorzaken? (blz. 320)
Deze vraag kan naar de mening van de commissie beter worden voorgelegd aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Impliceert het feit dat slechts enkele deelnemers nog vervolgbijeenkomsten bezochten dat de overige deelnemers drie bijeenkomsten voldoende vonden om te kunnen omgaan met de Bijlmerramp? Kan de commissie nader uiteenzetten hoe zich dit verhoudt tot de eindconclusie (blz. 338) dat de psychische nazorg op een aantal punten tekort is geschoten en er hierdoor anno 1999 nog (veel) mensen met psychische problemen zijn? (blz. 300)
Vraag van de leden van de SP-fractie
Op grond waarvan concludeert de commissie dat de psychische nazorg op een aantal punten tekort is geschoten. Welke punten zijn dit? Is de commissie van mening dat met een adequate nazorg er nu minder mensen met psychische problemen zouden zijn? Vind de commissie dit een alleen een verantwoordelijkheid voor de lokale overheid of dient de landelijke overheid hier ook op toe te zien? (blz. 325)
Het feit dat ruim zes en een half jaar na de ramp nog zeker honderd mensen te maken hebben met ernstige psychische stoornissen is voor de commissie aanleiding geweest te concluderen dat de psychische nazorg in 1992 wellicht ontoereikend is geweest. Dit staat los van het feit dat de nazorgbijeenkomsten slechts in beperkte mate zijn bezocht. Deelname aan deze bijeenkomsten gebeurde op vrijwillige basis. Mensen kunnen zeer uiteenlopende redenen hebben gehad om geen gebruik te maken van de bijeenkomsten.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat wordt bedoeld met «Het is een algemeen gevoel dat mensen die iets vreselijks meemaken, daardoor zeer geraakt worden en het op een of andere manier moeten verwerken»? Kan iemand dat voorkomen? (blz. 318)
De commissie bedoelt hier te zeggen dat iedereen geconfronteerd kan worden met ervaringen zoals rampen. Iedereen die geconfronteerd wordt met een vreselijke ervaring kan hierdoor geraakt worden en moet dit verwerken. Niemand kan dat voorkomen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie kunnen achterhalen waarom, ondanks het advies van professor Gersons, de gemeente Amsterdam geen centraal coördinatiepunt op de plaats van de ramp heeft opgezet? Zo ja, wat was hiervan de reden? (blz. 319)
Neen, dit heeft de commissie niet kunnen achterhalen. Wel is het zo dat men in Amsterdam op basis van een GG&GD-notitie uit 1994 al geconstateerd heeft dat nader onderzoek niet nodig was.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie aanwijzingen dat mensen met angst, depressies of PTSS niet serieus zijn of worden genomen waardoor de commissie haar vermoeden uitspreekt dat er een taboe ligt op PTSS omdat opvallend weinig Bijlmerbewoners en hulpverleners deze gevoelens kenbaar maken? (blz. 319)
De commissie heeft gesprekken gevoerd met deskundigen op het terrein van PTSS. Hieruit is gebleken dat er in Nederland in het algemeen een taboe bestaat op het bespreken van psychische klachten. Patiënten krijgen te horen dat «het wel tussen de oren zal zitten». Dit is in de psychiatrie een algemeen bekend fenomeen en gaat ook op voor de mensen in de Bijlmermeer.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hoeveel mensen hebben volgens de commissie last van PTSS? (blz. 319)
Via het telefonisch meldpunt is het AMC nog honderd mensen met een PTSS-stoornis op het spoor gekomen. De aanmelding bij het telefonisch meldpunt was op vrijwillige basis. Het is dus zeer goed mogelijk dat er nog meer mensen rondlopen met PTSS. Naar de mening van de commissie zijn er dus minimaal honderd mensen met PTSS waarbij een relatie kan worden gelegd met de Bijlmerramp.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is het PTSS niet vooral het gevolg van de langdurige onduidelijkheid over de lading van het vliegtuig? (blz. 319)
Vraag van de leden van de SP-fractie
De commissie concludeert dat er een directe relatie is tussen psychische klachten waaronder PTSS en de ramp. De commissie constateert tevens dat er in 1998 nog zeker 100 mensen rondlopen met PTTS en hieraan gerelateerde klachten die een gevolg zijn van de Bijlmerramp. Denkt de commissie dat deze mensen adequater hadden kunnen worden behandeld en dat hun klachten zijn toegenomen vanwege onvoldoende onadequate behandeling of vanwege een niet adequaat reageren van de overheid op gezondheidsklachten en toenemende geruchten over relaties met een deel van de lading? (blz. 320)
De langdurige onzekerheid over de lading is geen oorzaak voor PTSS-klachten. De directe oorzaak van PTSS is de vliegramp. Slachtoffers moeten daarna leren omgaan met PTSS, men moet als het ware leren het boek te sluiten. Onzekerheid over de lading kan wel bij zowel mensen met PTSS als andere betrokkenen leiden tot stress. Langdurige stress kan psycho-fysiologische veranderingen veroorzaken, zoals veranderingen in bloeddruk en het immuunsysteem. De weerstand neemt hierdoor af, hetgeen kan leiden tot psychische en lichamelijke klachten. Bij het antwoord naar aanleiding van vragen over conclusie over conclusie 14 wordt hier nader op ingegaan.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Ondanks het feit dat in 1992 en 1993 een groot aantal mensen is behandeld tegen psychische problemen blijken veel mensen met PTSS rond te lopen, aldus de commissie. Betekent dit volgens de commissie dat de behandeling tekort is geschoten? Is de commissie ook nagegaan hoe groot de percentages van mensen met PTSS zijn na grote rampen, zoals een Wereldoorlog, de vliegramp op Tenerife, bij Faro? Wijken de percentages PTSS in de Bijlmer af bij andere grote rampen? (blz. 320)
De commissie heeft geen vergelijking gemaakt tussen PTSS bij andere rampen en de ramp in de Bijlmer en kan hier derhalve geen uitspraken over doen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Professor Gersons adviseert de gemeente Amsterdam al in 1993 een centraal coördinatiepunt op te stellen op de plaats van de ramp om de nazorg in een eerste acute fase in een zo vroeg mogelijk stadium helder en overzichtelijk te sturen. Dat is niet gebeurd. Vindt de commissie dit een nalatigheid en zo ja, van wie? (blz. 319)
Achteraf gezien was het wellicht beter geweest om een centraal coördinatiepunt in te stellen. Op het moment van de ramp kon men echter niet overzien welke hulpbehoefte zich in de jaren na de ramp zou gaan ontwikkelen. De gemeente Amsterdam heeft met haar nazorgplan geprobeerd de hulpverlening in 1992 te stroomlijnen. De commissie is derhalve niet van mening dat er gesproken kan worden van nalatigheid.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Acht de commissie het denkbaar dat het ene geval van Multiple Sclerose is toe te schrijven aan de ramp? (blz. 320)
De commissie beschikt niet over gegevens om vast te stellen of het ene geval van Multiple Sclerose is toe te schrijven aan de ramp. De patiënt met Multiple Sclerose heeft zichzelf aangemeld bij het telefonische meldpunt en legt dus zelf wel een relatie tussen zijn of haar ziekte en de Bijlmerramp.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Het aantal vastgestelde gevallen van de auto-immuun ziekten varieert. Kan de commissie hiervoor een verklaring geven? (blz. 296 e.v.).
Sinds oktober 1998 ontstaat er stapsgewijs meer inzicht in het aantal auto-immuungevallen dat in relatie wordt gebracht met de Bijlmerramp. Onderstaand een overzicht van het voortschrijdende inzicht in het aantal auto-immuungevallen.
– 2 oktober 1998: professor Weening, patholoog verbonden aan het AMC, meldt twee bevestigde gevallen van auto-immuunziekten, waarbij een relatie kan worden gelegd met de Bijlmerramp
– 18 december 1998 en 21 januari: in respectievelijk het concept en de eindversie van de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek van het AMC wordt melding gemaakt van 16 bellers die aangeven dat bij hun de diagnose auto-immuunziekte is gesteld, deze gegevens moeten nog worden bevestigd op basis van dossieronderzoek.
– Medio januari constateert professor Weening nog twee gevallen van vastgestelde auto-immuunziekten waarbij een relatie kan worden gelegd met de Bijlmerramp. Hiermee komt het totaal aantal bevestigde auto-immuungevallen op vier.
– 31 maart 1999: op basis van de voorlopige resultaten van de derde fase van het inventariserende onderzoek van het AMC stuurt de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg een brief naar alle huisartsen in Nederland. In deze brief wordt melding gemaakt van 28 (mogelijke) auto-immuungevallen waarbij een relatie kan worden gelegd met de Bijlmerramp.
– 13 april 1999: Nadat het AMC de voorlopige resultaten van de derde fase van het inventariserende onderzoek heeft voorgelegd aan een team van deskundigen signaleert het AMC in de derde tussenrapportage 11 bevestigde auto-immuunziekten en 11 mogelijke auto-immuunziekten.
– 22 april 1999: Op basis van informatie van huisarts Makdoembaks en nadat deze informatie is beoordeeld door hetzelfde deskundigenteam als waar het AMC gebruik van heeft gemaakt, komt de commissie nog twee bevestigde en vijf mogelijke auto-immuungevallen op het spoor. Het totaal komt daarmee op 13 bevestigde en 16 mogelijke gevallen van auto-immuunziekten.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wanneer «tijdig» aan een systemische auto-immuunziekte wordt gedacht, kan de diagnose eerder worden gesteld. Kan het begrip «tijdig» nader worden omschreven? (blz. 297)
Tijdig kan ook worden gelezen op een zodanige manier dat voor een betrokken patiënt geen blijvende gezondheidsschade optreedt als gevolg van een te late diagnose.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Welke criteria zijn gehanteerd voor de diagnose van SLE.
Is de onderzoeksgroep, het referentiekader juist gedefinieerd? (blz. 304)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom is de commissie zo voorzichtig met haar uitspraken over de relatie tussen het voorkomen van auto-immuunziekten en de Bijlmerramp waarbij ze zegt dat de relatie «vooralsnog niet kan worden uitgesloten»? Uit statistische gegevens blijkt dat dit 13–29 keer meer voorkomt dan bij een doorsneepopulatie. Waarom is niet gekozen voor de term (meer dan) waarschijnlijk? (blz. 312)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie uiteenzetten waarom zij tot het oordeel is gekomen dat het aantal (mogelijke) auto-immuungevallen veel is? Hoe oordeelt de commissie over het gegeven dat de heer IJzermans naar voren heeft gebracht dat de auto-immuunziekte SLE vier keer zoveel voorkomt bij mensen van afro-caribische afkomst dan bij blanken? (blz. 321)
De commissie sluit voor de definitie van auto-immuunziekten aan bij de definitie zoals gehanteerd door het AMC bij het inventariserende onderzoek. Met een diagnose wordt gedoeld op een diagnose gesteld door een daartoe deskundige arts. De informatie over het aantal SLE-diagnoses en diagnoses voor auto-immuunziekten komen uit verschillende bestanden die elkaar deels overlappen: Het telefonisch meldpunt (waarin allochtone groepen zijn ondervertegenwoordigd), patiënten van patholoog Weening, patiënten die werden aangedragen door huisartsen en die niet in AMC-bestand voorkwamen en informatie van huisarts Makdoembaks (zijn patiëntenbestand bestaat vrijwel geheel uit allochtonen). Hierdoor is het moeilijk om aan te geven welke populatie deze SLE-gevallen vertegenwoordigen en is het moeilijk om op basis van deze gegevens een relatie te leggen tussen de Bijlmerramp en het aantal SLE-gevallen en auto-immuunziekten. Het AMC heeft hiertoe wel een poging gedaan. Dit kan echter niet zonder tal van aannames. De commissie is dan ook verbaasd over de stelligheid waarmee het AMC, op basis van een onderzoek gericht op klachten en klachtenpatronen en niet op het leggen van een relatie tussen de ramp en specifieke diagnoses, een verband van de hand wijst. Het aantal meldingen en met name de afwijkende man-vrouw verhoudingen zijn opvallend en rechtvaardigen naar de mening van de commissie nader onderzoek. Het moet daarbij niet alleen gaan om onderzoek naar de relatie tussen de ziekten, maar ook onderzoek bij de patiënten waarbij signalen wijzen op de auto-immuunziekten. Bij een dergelijk onderzoek moet duidelijk zijn om welke populatie het gaat en moet een controlegroep worden meegenomen. Pas na een dergelijk onderzoek kan naar de mening van de commissie met meer zekerheid een uitspraak worden gedaan over een relatie tussen auto-immuunziekten en de Bijlmerramp.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Orgaanspecifieke auto-immuunziekten komen voor bij ongeveer 3% van de bevolking. In de brief van de Inspectie aan huisartsen in dit land (29/03/99) wordt melding gemaakt van 20 à 40 per 100 000 (0,03%). Welk percentage is juist? (blz. 297)
Beide cijfers zijn juist. Het percentage van 3% heeft betrekking op orgaanspecifieke auto-immuunziekten en het percentage 0,03 op systemische auto-immuunziekten
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom nam de heer Weening pas na berichten in de media, dat wil zeggen in oktober 1998, contact op met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, terwijl hij al in de zomer van 1998 wist met betrokkenen bij de Bijlmerramp van doen te hebben? (blz. 304)
De heer Weening zei hierover tijdens zijn openbaar verhoor het volgende:
«(...) uit het rapport van de heer IJzermans, de voorrapportage, bleek dat er veel patiënten waren met soortgelijke klachten. Zij hadden heel specifieke huidklachten, specifieke gewrichtsklachten. Toen ik dat las, ben ik naar de directie van het ziekenhuis gegaan en heb gezegd: wij hebben deze zomer twee patiënten gehad met die betrekkelijk zeldzame auto-immuunziekten. Het bijzondere van de patiënt met SLE was dat hij een man was. Ik heb toen gevraagd: moeten wij niet nu, nu wij weten dat er meer mensen met klachten zijn, dit melden? De directie heeft gezegd: dat moeten wij meteen doen. Dus toen hebben wij dat bij de inspectie gemeld.»
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader uiteenzetten waarom zij het oordeel uitspreekt dat de Hoofdinspectie voor Volksgezondheid medisch en maatschappelijk onverantwoord heeft gehandeld terwijl het AMC op 13 april 1999 niet geheel zeker is over de gemelde auto-immuunaandoeningen? (blz. 317 en 336)
De commissie constateert dat het AMC op 13 april 1999 aanzienlijk terughoudender is dan in oktober 1998 en januari 1999, toen sprake was van respectievelijk twee en vier auto-immuunziekten waarbij een relatie zou kunnen worden gelegd met de Bijlmerramp. Zowel in oktober als in januari waren de auto-immuun meldingen voor het AMC aanleiding om artsen van het AMC en de huisartsen die deel hadden genomen aan de eerste fase van het inventariserende onderzoek hierover te informeren. Dat op 13 april het AMC nog steeds niet zeker is over de gemelde auto-immuunaandoeningen onderstreept overigens de conclusie van de enquêtecommissie dat de Hoofdinspectie eerder actie had moeten ondernemen. De Hoofdsinpectie had al veel eerder alles in het werk moeten stellen om inzicht te krijgen in het aantal auto-immuunziekten en de (mogelijke) relatie met de Bijlmerramp. Op 3 oktober 1998 heeft de minister dit impliciet toegezegd aan de Kamer. De kern van de conclusie van de enquêtecommissie is dat er verontrustende signalen waren en de Hoofdinspectie niets heeft ondernomen. Er is zelfs geen aanvullende informatie ingewonnen bij het AMC. Bovendien is de minister niet ingelicht over de 16 mogelijke auto-immuungevallen, waar de enquêtecommissie melding maakt van 16 mogelijke auto-immuungevallen waarbij de patiënten een verband leggen met de Bijlmerramp.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie uitleggen waarom de auto-immuunpatiënten van huisarts Makdoembaks niet in het inventariserend onderzoek van het AMC zijn teruggevonden? (blz. 321)
Het AMC-onderzoek is gebaseerd op telefonische meldingen van mensen die zelf een relatie leggen tussen hun gezondheidsklachten en de Bijlmerramp. De aanmelding is op vrijwillige basis. De patiënten van huisarts Makdoembaks met (mogelijk) een auto-immuunziekten hebben, zo blijkt uit de vergelijking die is uitgevoerd, zich niet aangemeld bij het telefonische meldpunt.
Vraag van de leden van de SP-fractie
De commissie vindt het handelen van de inspectie inzake auto-immuunziekten medisch en maatschappelijk onverantwoord. Is de commissie hiermee van mening dat onder verantwoordelijkheid van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onverantwoordelijk is gehandeld?
Aard en omvang van het begrip ministeriële verantwoordelijkheid is nergens vastgelegd. De invulling van het begrip komt tot stand door een wisselwerking tussen regering en Staten-Generaal. Naar de mening van de commissie is het dan ook aan de Kamer om het begrip in deze specifieke situatie in te vullen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De heer R.M. Kurk, gespecialiseerd in het chronisch vermoeidheidssyndroom, heeft een aantal Schipholmedewerkers onder behandeling. Waren deze Schipholmedewerkers allen betrokken bij de ramp of bij de afhandeling van de ramp in en na 1992? Van welke percentages is hierbij sprake? (blz. 298)
De betreffende Schipholmedewerkers hebben voor kortere of langere tijd gewerkt in Hangar 8, de hangar waar de brokstukken van de verongelukte El Al Boeing waren opgeslagen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan het chronisch vermoeidheidssyndroom bij de Schipholmedewerkers ook voortgekomen zijn uit andere (medische) redenen dan genoemd in het rapport? En zo ja, waarom wordt door de commissie dan toch expliciet gewezen op de rol van toxische stoffen? (blz. 298)
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie schrijft op blz. 316 dat de heer Kurk een klachtenpatroon bij Schipholmedewerkers signaleert. In de afsluitende conclusies tijdens het verhoor van de heer Kurk (Bijlage 3B, blz. 804) zegt de heer Kurk in antwoord op de vraag van de voorzitter of er geen verschil zit in het klachtenpatroon van mensen die één uur of drie, vier weken in Hangar 8 gewerkt hebben, «Nee, en ook niet met mensen die chronische vermoeidheidsklachten hebben en nooit op Schiphol zijn geweest». Kan de commissie aangeven welk klachtenpatroon de heer Kurk heeft gesignaleerd? Is dit klachtenpatroon in verband te brengen met de ramp volgens de commissie of de heer Kurk? (blz. 316)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat bedoelt de commissie in haar conclusie met specifieke arbeidsomstandigheden die voor de verklaring van de klachten van chronische vermoeidheid bij de Schipholmedewerkers in ogenschouw moeten worden genomen? Hoe komt de commissie tot de conclusie dat de klachten bij Schipholmedewerkers primair uit de specifieke arbeidsomstandigheden moeten worden verklaard, terwijl de aangehaalde verhoorfragmenten juist niet in die richting wijzen? Hoe staat deze conclusie in relatie met het verhoor met de heer Kurk die dezelfde klachten van chronische vermoeidheid bij mensen waarnam die nooit op Schiphol hadden gewerkt? (blz. 323)
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is de commissie van mening dat een relatie tussen de klachten van zestig Schipholmedewerkers en duur van het verblijf in Hangar 8 niet kan worden uitgesloten? (blz. 322)
Zowel in de groep Schipholmedewerkers als bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom zijn de voornaamste klachten moeheid, concentratie- en/of geheugenverlies en spier- en/of gewrichtsklachten. De klachten worden door de Schipholmedewerkers in verband gebracht met het verblijf in Hangar 8. Uit een analyse van de heer Kurk komt naar voren dat er geen relatie is tussen de duur van het verblijf in Hangar 8 en de klachten die wijze op een chronisch vermoeidheidssyndroom. Op basis van dit gegeven ligt het voor de hand om in de eerste plaats te kijken naar andere gemeenschappelijke kenmerken van deze groep. Aangezien deze groep allemaal werkzaam zijn op Schiphol ligt een relatie met specifieke arbeidsomstandigheden het meest voor de hand. Zowel Kurk als de commissie sluiten een verband met het verblijf in Hangar 8 niet op voorhand uit, maar zijn van mening dat in de eerste plaats gekeken moet worden naar de specifieke arbeidsomstandigheden op Schiphol. Hierbij kan tevens de invloed van toxische stoffen worden meegenomen. In diverse medische publicaties wordt aangegeven dat chronische moeheid onder meer kan ontstaan na langdurige virusinfecties, kwaadaardige aandoeningen, grote chirurgische ingrepen, langdurige lichamelijke stress en contact met giftige stoffen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom wordt in een toelichting op cytoplasma als een conclusie van de commissie verwerkt («ten onrechte»)? (blz. 299)
De commissie vindt de theorie van het genetisch gemanipuleerd Mycoplasma dermate speculatief, er wordt immers gespeculeerd op een geheime lading bestaande uit biologische wapens een bacterie die de hoge temperaturen van een brand kan overleven, dat zij de woorden ten onrechte in de beschrijving heeft opgenomen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie verwerpt de theorie van het genetisch gemodificeerd mycoplasma, op basis van de mening van meerdere deskundigen. Is de volgende conclusie op blz. 324, dat bij Bijlmerbewoners en hulpverleners met gezondheidsklachten wel aandacht moet worden besteed aan mycoplasma, ook gebaseerd op de mening van deze deskundigen? (blz. 324)
Ja, dit is de commissie gebleken tijdens gespreken met deskundigen.
Overheidsoptreden (paragraaf 5.6)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan aangegeven worden op welke punten de psychische nazorg concreet tekort is geschoten, zoals de commissie schrijft in haar conclusie op blz. 325? (blz. 325)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Klopt het dat de commissie het verband legt tussen het bestaan van (veel) mensen met psychische problemen en het tekortschieten van de psychische nazorg? Had betere nazorg alle psychische problemen kunnen voorkomen? Sluit de commissie andere oorzaken voor nog steeds bestaande psychische problemen (zoals het post-traumatisch stress syndroom, de balans tussen draagkracht en draaglast per individu) hiermee verder uit? Zo niet, waarom niet? (blz. 325)
De Bijlmerramp stelde organisaties als de Riagg en de GG&GD voor een enorme opgave. Achteraf constateert de commissie dat de psychische nazorg op een aantal punt tekort is geschoten. Enkele tekortkomingen
– De behandeling vond plaats in groepssessies, terwijl voor een adequate behandeling individuele therapie het meest succesvol is.
– De behandeling bestond uit drie bijeenkomsten. Mede op basis van de ervaringen met de Bijlmerramp weten we nu dat circa 16 individuele behandelingen nodig zijn voor een afdoende behandeling.
– Ondanks inspanningen van Riagg en GG&GD zijn niet alle groeperingen in de Bijlmer bereikt.
– Voor bepaalde groepen was er een taalbarrière.
– Een aantal illegale Bijlmerbewoners maakte geen gebruik van de geboden voorzieningen.
Anno 1999 zijn nog (veel) mensen met psychische problemen. Daarmee is overigens niet gezegd dat ook met een goede psychische nazorg geen mensen meer zouden zijn met gezondheidsklachten. Deskundigen wijzen er wel op dat een goede psychische nazorg mensen kan helpen bij het verwerken van de ervaringen en daardoor minder psychische en lichamelijk klachten optreden. Wat betreft de verantwoordelijkheid voor de psychische nazorg verwijst de commissie naar het gestelde in het wettelijk kader wat is beschreven in hoofdstuk zes van het rapport.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is er sprake van één persoon die op 22 mei 1996 met vermoeidheidsklachten bij de huisarts komt, vervolgens op 4 juli 1996 met haaruitval en op 14 februari 1997 met potentieklachten, zoals de heer Oudkerk in het verhoor met de heer Plokker beschrijft of zijn de klachten van meerdere mensen afkomstig? Wat heeft de behandelende arts met deze klachten vervolgens gedaan? Zijn de klachten gemeld aan de Inspectie of aan de GG&GD? (blz. 326)
De ene persoon waarover het commissielid Oudkerk spreekt is fictief. Het is beeldspraak voor de vragen vanuit de Kamer en de antwoorden van de minister.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hoe oordeelt de commissie over het besluit van de GG&GD en gemeentebestuur van Amsterdam om al na twee jaar het steuncentrum te sluiten? (blz. 326)
Achteraf gezien is het te betreuren dat enkele jaren na de ramp er geen loket meer is waar bewoners en hulpverleners met gezondheidsklachten en andere problemen in relatie tot de Bijlmerramp beschikbaar is. Dit is vooral te betreuren omdat vanaf 1995 er steeds meer mensen zijn die hun klachten in relatie brengen met de Bijlmerramp. Sinds enkele weken is er in het kerkgebouw de nieuwe stad een informatiepunt geopend ten behoeve van het lichamelijk medisch onderzoek.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is de commissie nagegaan waarom de GG&GD geen aanleiding zag tot het doen van nader onderzoek? Zo ja, wat voor reden geeft de GG&GD aan? Welke signalen uit de samenleving bedoelt de commissie? Hebben de huisartsen in Amsterdam Zuidoost of individuele patiënten signalen doorgegeven aan de Amsterdamse GG&GD? (blz. 327)
De GG&GD is van mening dat een relatie tussen gezondheidsklachten en de Bijlmerramp niet aannemelijk is. De GG&GD acht dit ook niet waarschijnlijk. Op basis hiervan komt de GG&GD tot de conclusie dat nader onderzoek niet zinvol is. De GG&GD heeft diverse signalen gekregen dat er mensen waren met gezondheidsklachten die deze klachten in relatie brachten met de Bijlmerramp. In diverse media wordt hier aandacht aan besteed. Er zijn enkele brievenschrijvers die herhaaldelijk overheidsinstanties, waaronder de GG&GD, wijzen op gezondheidsklachten. Vanaf 1996 worden er Kamervragen gesteld over gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie haar conclusie op blz. 383 concretiseren en onderbouwen dat wanneer de Gemeente Amsterdam en de GG&GD hun wettelijke taak beter hadden uitgevoerd minder mensen ziek zouden zijn geworden? (blz. 383)
Door eerder aandacht te besteden aan de door bewoners en hulpverleners naar voren gebrachte klachten, was eerder inzicht verkregen in de aard en de omvang van de klachten en een mogelijke relatie met de Bijlmerramp. Dit inzicht en meer aandacht voor de bewoners en hulpverleners met gezondheidsklachten, had veel stress als gevolg van onzekerheid voorkomen kunnen worden. Langdurige stress kan uiteindelijk leiden tot gezondheidsklachten. Bij het antwoord op vragen naar aanleiding van conclusie 14 wordt hier nader op ingegaan.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie aangeven welke momenten naar haar oordeel aanleiding hadden moeten zijn voor nader onderzoek naar de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid? (blz. 339)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Welk moment had in alle redelijkheid na oktober 1992 voor de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aanleiding moeten zijn voor het starten van een gezondheidsonderzoek? (blz. 386)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan aangegeven worden op welke momenten er volgens de commissie aanleiding was voor een nader onderzoek naar de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid? (blz. 339)
Naar de mening van de commissie is er op diverse momenten aanleiding geweest om een onderzoek naar gezondheidsklachten te starten. Hiermee doelt de commissie niet gelijk op een lichamelijk onderzoek van bewoners en hulpverleners met gezondheidsklachten, maar kan in eerste instantie gedacht worden aan een inventarisatie van gezondheidsklachten, zoals in 1998 en 1999 uitgevoerd door het AMC en een onderzoek naar de gevolgen van de brand voor de gezondheid, zoals in 1998 uitgevoerd door het RIVM. De ramp in oktober 1992 had de aanleiding kunnen vormen voor een epidemiologisch onderzoek, waarbij gezondheidsklachten van bewoners en hulpverleners gedurende langere tijd worden gevolgd en een onderzoek naar de toxische stoffen die vrij zijn gekomen bij de ramp. Vanaf 1993 worden Kamervragen gesteld over de relatie tussen de ramp en de volksgezondheid.
Het verzoek van het stadsdeel Zuidoost in 1994 en de Kamervragen in 1996 en 1997 hadden aanleiding kunnen en moeten vormen om beter inzicht te krijgen in gezondheidsklachten die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp. Ook uit de evaluatie van het de behandeling van de mensen met PTSS blijkt dat er nog diverse bewoners zijn met psychische klachten. Dit had aanleiding kunnen zijn voor nader inventarisatie van de klachten en het monitoren van de klachten gedurende meerdere jaren.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is de commissie van mening dat minister Borst zich te makkelijk en te lang heeft laten geruststellen door een beperkt onderzoek van de GG&GD? Beschouwt de commissie het als een nalatigheid van deze minister vanuit haar verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid dat zij niet noch uitdrukkelijk heeft nagetrokken of nader onderzoek is uitgevoerd noch hierop heeft aangedrongen? (blz. 327)
De commissie constateert dat bij de beantwoording van Kamervragen over gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp niet gerefereerd kan worden aan de werkelijk aktuele gezondheidssituatie van hulpverleners en bewoners in de Bijlmermeer. Kennelijk zag de GG&GD geen aanleiding, ondanks signalen uit de samenleving, nader onderzoek te doen. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zag geen reden om zich te verzekeren van een uitgevoerde actualisatie, of daarop aan te dringen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 19 januari 1999 besloten tot het verrichten van lichamelijk onderzoek. Is de commissie van oordeel dat zij hiervoor al in een veel eerder stadium haar verantwoordelijkheid had moeten nemen? Wat is het oordeel van de commissie over haar argumenten dat een lichamelijk onderzoek zou leiden tot veel onrust en dus meer nadelen dan voordelen zou hebben? Vindt de commissie dat zij hier nu voldoende vaart achter zet? (blz. 327)
De commissie is zich ervan bewust dat er nadelen kleven aan het verrichten van lichamelijk onderzoek. De commissie is van mening dat de grote onzekerheid, angst en onrust bij deze groep mensen de laatste jaren op dusdanige wijze zijn gevoed dat objectiveren van klachten door onafhankelijke derden gerechtvaardigd is. De commissie deelt de mening van minister Borst dat zo snel mogelijk gestart moet worden met het lichamelijk onderzoek.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Op 30 september 1997 zegt de minister een inventariserend onderzoek toe. De commissie stelt vast dat de commissie Hoekstra is gebruikt als excuus voor de late start van het onderzoek door het AMC en dat de werkelijke reden voor de vertraging was dat het AMC meer tijd nodig had voor de (discussie over) de opzet van het onderzoek. Welke rol heeft de minister in deze discussie gespeeld? Heeft de minister hier gehandeld conform de wens van de Kamer en de aangenomen motie van 2 april. Is de commissie van mening dat deze motie nu volledig is uitgevoerd? (blz. 331)
De brief waarin de Kamer wordt geïnformeerd over de vertraging van de start van het AMC onderzoek is van 28 februari 1998. De motie wordt pas enkele weken later ingediend tijdens een debat op 2 april 1998. De discussie over de opzet van het onderzoek was in de eerste plaats een discussie binnen het AMC, de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg was hier op afstand bij betrokken. Voor zover de commissie bekend heeft de minister zelf geen rol gespeeld in deze discussie.
Naar de mening van de commissie is met de inventarisatie van gezondheidsklachten door het AMC, het onderzoek van het RIVM naar de gevolgen van de brand voor de gezondheid en een lichamelijk onderzoek voor bewoners en hulpverleners die daar behoefte aan hebben, de motie uitgevoerd.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In antwoord op kamervragen over gezondheidsklachten die waren ontstaan in 1995,1996 en 1997, is verwezen naar onderzoek GG&GD uit 1994. Daarbij is door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gezegd dat mondeling actuele informatie is opgevraagd bij de heer Van Wijnen of anderen.
Heeft de commissie hierover navraag gedaan bij de GG & GD? Is het de commissie bekend of deze mondelinge informatie intern, op het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, schriftelijk is vastgelegd? Beschikt de commissie over deze documenten? (blz. 1022)
De commissie heeft gesproken met de heer Van Wijnen van de GG&GD Amsterdam. De heer Van Wijnen bevestigde dat er over dit onderwerp contact met hem is geweest. Exacte data kon hij zich niet herinneren. Aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is de vraag voorgelegd om alle documentatie die ten grondslag lag aan de beantwoording van deze Kamervragen ter beschikking te stellen van de enquêtecommissie. Volksgezondheid, Welzijn en Sport antwoordde dat hierover geen schriftelijke documenten aanwezig zijn in het dossier.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Is duidelijk geworden uit het onderzoek waarom «de melding van 16 mogelijke auto-immuungevallen voor de Hoofdinspectie geen aanleiding is om contact op te nemen met het AMC en nadere informatie in te winnen»? (blz. 334)
Nee dit is niet duidelijk geworden.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op welke feiten doelt de commissie in de zinsnede dat de Hoofdinspectie in eerste instantie op initiatief van KLM arbo services betrokken raakt bij het behandelaanbod? Kan van deze feiten een overzicht gegeven worden? (blz. 327)
De commissie doelt op de feiten, zoals weergegeven in de chronologische beschrijving op blz. 306 tot en met 308. Uit deze feiten blijkt dat op 4 maart 1999 de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het College van Burgemeester en Wethouders een brief stuurt waarin zij het lichamelijk onderzoek bij vrijwilligers en omwonenden, op dezelfde wijze uit wil laten voeren als het KLM arbo services onderzoek, «zoals dat op dit moment in opdracht van u wordt voorbereid voor brandweerlieden, politie en andere gemeentelijke hulpdiensten.»
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke verwachting heeft de commissie ten aanzien van de uitkomsten van het individueel lichamelijk onderzoek aan bewoners en hulpverleners? Zijn toxicologische invloeden, zoals van uranium, dioxine, aluminium nog traceerbaar bij mensen? (blz. 328)
Toxicologische invloeden zijn meer dan zes jaar na de ramp waarschijnlijk nauwelijks meer aan te tonen. Overigens staat bij het individueel onderzoek niet de relatie tussen de ramp en gezondheidsklachten centraal, maar de individuele mensen met zijn of haar individuele gezondheidsklachten. Door serieus aandacht te besteden aan de klachten is het wellicht mogelijk om de patiënt uit de impasse te halen waarin zij verzeild zijn geraakt. Belangrijkste doel van het individueel onderzoek is het wegnemen van ongerustheid en daarmee gepaard gaande stress.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie uitleggen waarom zij spreekt over politieke druk (een motie) terwijl de minister alvorens de motie werd ingediend de Kamer reeds had toegezegd een inventariserend onderzoek te starten? (blz. 332)
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zegt het onderzoek pas toe nadat de Kamer in eerste termijn aandringt op een snelle start van het inventariserende onderzoek. Deze toezegging is voor de Kamer onvoldoende. De Kamer besluit daarom om de politieke druk op te voeren en de wens vast te leggen in een motie.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Namen de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC de beslissing om geen of om voorlopig geen (namelijk in afwachting van informatie over de lading, die dankzij de enquête boven water zou komen) lichamelijk onderzoek te doen? (blz. 332)
Naar aanleiding van het Kamerdebat op 2 april 1998 vindt er overleg plaats tussen de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC over de consequenties van de toezeggingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Tweede Kamer. Tijdens dat gesprek wordt afgesproken dat er geen lichamelijk onderzoek wordt verricht zolang de lading van het vliegtuig niet bekend is.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie uiteenzetten waarom de vraag «De commissie vraagt zich af of de Inspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC.» bij de conclusies staat vermeld? Wat wil de commissie hiermee aangeven? (blz. 332)
De commissie geeft hier haar twijfels weer over de vraag of de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg de minister tijdig heeft geïnformeerd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie concludeert dat de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en later de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport eerder nader onderzoek van de ramp voor de volksgezondheid had moeten gelasten. Wat heeft de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur of de staatssecretaris van Volksgezondheid als redenen voor het niet doen van nader onderzoek gelijk na de ramp opgegeven in het voorgesprek? Waarom heeft de commissie besloten de staatssecretaris van Volksgezondheid niet onder ede te horen? (blz. 333)
De commissie heeft een voorgesprek gevoerd met de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, de heer Simons. Tijdens dit gesprek heeft de heer Simons uiteen gezet dat Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur faciliterend betrokken was bij de afhandeling van de Bijlmerramp. Het initiatief lag naar zijn mening in de eerste plaats bij de gemeente Amsterdam. De commissie heeft de heer Simons niet opgeroepen voor een verhoor onder ede, omdat dit naar de mening van de commissie onvoldoende meerwaarde zou hebben opgeleverd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie achterhaald waarom het tweede deelrapport van het AMC geen aanleiding is geweest voor de Hoofdinspectie om contact op te nemen met het AMC? Welke redenen zijn hiervoor aangevoerd? Nam de Hoofdinspectie deel aan elke vergadering van de adviescommissie? (blz. 334)
De commissie heeft niet kunnen achterhalen waarom het concept en het eindrapport van de tweede tussenrapportage geen aanleiding was om nader informatie in te winnen bij het AMC. De Hoofdinspectie nam niet aan alle vergaderingen deel. Wel kregen de leden van de Adviescommissie, voor de Hoofdinspectie waren dat de heren Verhoeff en Plokker (respectievelijk Hoofdinspecteur en plaatsvervangend Hoofdinspecteur), alle agendastukken toegestuurd. Het concept van 18 december 1998 kregen zij zelfs toegestuurd naar hun huisadres.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op welke «schadelijke stoffen» doelt de commissie precies in de eerste conclusie? (blz. 337)
Welke schadelijke stoffen er exact zijn gevormd is alleen op basis van reconstructie in te schatten. Het RIVM en DHV hebben beide een dergelijke reconstructie uitgevoerd. Voor nadere informatie over de gevormde schadelijke stoffen verwijst de commissie dan ook naar het rapport van het RIVM en DHV.
Vraag van de leden van de SP-fractie
De commissie stelt vast dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport niet op de hoogte was van het eerste onderzoek van het RIVM, dat vanuit Volksgezondheid, Welzijn en Sport nauwelijks bemoeienis is geweest inzake gezondheidsrisico's door uranium en dat vragen vanuit de Kamer en samenleving geen aanleiding zijn geweest voor de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om zich gezamenlijk met het ministerie van Verkeer en Waterstaat in te zetten om de ladingbrieven te achterhalen. Is de commissie van mening dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hier haar verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid niet heeft genomen? (blz. 333)
Naar de mening van de commissie had de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en later van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hiertoe eerder haar verantwoordelijkheid moeten nemen.
Rol van de Tweede Kamer (paragraaf 5.8)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe vaak zijn door leden van de vaste kamercommissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport vragen over de gezondheidsaspecten in de Bijlmer gesteld in de periode 1992–1999, en kan dat worden geëxpliceerd? (blz. 396)
Het Groen Links kamerlid Oedayraj Singh Varma heeft drie keer vragen gesteld over gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Voor een korte weergave van de inhoud van de Kamervragen verwijst de commissie naar blz. 301 en 302 van het rapport.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
De commissie concludeert dat de Kamer in de eerste jaren «reactief opereert» op ontwikkelingen van gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Is een vergelijkbare beoordeling van het handelen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar het oordeel van de commissie gerechtvaardigd? (blz. 339)
Ja, dit is in de ogen van de commissie gerechtvaardigd.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Op welke gronden komt de commissie tot de conclusie dat er een directe relatie bestaat tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer? (conclusie 13) (blz. 402)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In hoeverre is de commissie zeker van de directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer bij andere klachten dan klachten van psychische aard? (blz. 402)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Op grond waarvan heeft de commissie een andere mening dan het AMC inzake de relatie tussen de klachten van bewoners inzake hun welbevinden en het ongeluk. Over welke adviezen beschikt de commissie dienaangaande? (blz. 316)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Naar aanleiding van conclusie 13: waarop is conclusie gebaseerd dat er een directe relatie bestaat tussen lichamelijke klachten op grote schaal en de gevolgen van de brand in de Bijlmer? (blz. 402)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kan de bewering «er bestaat een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp» nader worden onderbouwd met gegevens, feiten, cijfers en getallen? Hoe kan het dat het AMC daar zo fundamenteel anders over oordeelt? Waarom heeft de EC gelijk en niet het AMC? Om welke concrete gezondheidsklachten gaat het? Staat de stellige conclusie 13 niet op (enige) gespannen voet met de meer voorzichtige conclusies op p. 321 en 337 (: kan vooralsnog niet worden uitgesloten). Hoe moet de conclusie worden gezien in relatie tot de conclusies op blz. 312 («geen chronische gezondheidsklachten») en blz. 315 (onwaarschijnlijkheid van uraniumvergiftiging), terwijl de commissie zelf geen medisch-wetenschappelijk onderzoek heeft gedaan (blz. 315). (blz. 402)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Mbt.concl.13: Kan er een uiteenzetting worden gegeven waarom er een directe relatie bestaat tussen gezondheidsklachten en de ramp. (blz. 402)
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie constateert dat er een directe relatie bestaat tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer. Kan de commissie nader uiteenzetten welke gezondheidsklachten worden bedoeld en welke facetten van de ramp tot deze gezondheidsklachten hebben geleid? (blz. 402)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
De commissie stelt als eindconclusie dat er een directe relatie bestaat tussen de Bijlmerramp en gezondheidsklachten. Doelt de commissie hier op een statische correlatie, een causale relatie of op een ander verband? Kan de commissie nadere uitleg geven over de samenhang tussen de onderscheiden klachten of klachtencombinaties en de ramp? (blz. 402)
Vraag van de leden van de SGP-fractie
De commissie concludeert dat er nauwe relaties bestaan tussen gezondheidsklachten (in het bijzonder psychische klachten) en de Bijlmerramp. Op basis waarvan stelt de commissie dit zo zeker vast, nu veel deskundigen, zoals het AMC, geen directe relatie kunnen aantonen tussen ziekteverschijnselen en de Bijlmerramp?
In de medisch-wetenschappelijke literatuur is veel gepubliceerd over de relatie tussen een ramp en gezondheidseffecten. In de meeste literatuur worden de effecten van rampen op de gezondheid bestudeerd aan de hand van diagnoses. De meest voorkomende diagnose is PTSS. Daarnaast wordt bij slachtoffers van een ramp angst en depressie geconstateerd. Veel slachtoffers kampen bovendien met een grote diversiteit aan gezondheidsklachten. Een groot deel van deze klachten heeft betrekking op algemeen lichamelijke en psychische klachten. Veel voorkomende lichamelijke klachten zijn hoofdpijn, vermoeidheid/zwakte en klachten aan ledematen, luchtwegen, huid en ogen. Psychische klachten die worden genoemd zijn onder andere: concentratieproblemen, gevoelens van angst, en prikkelbaarheid.
Uit een vergelijking van de algemene effecten van een ramp op de gezondheid met de klachten en diagnoses waarover het inventariserende onderzoek van het AMC rapporteert, blijkt dat de Bijlmerramp een ramp is als vele andere rampen. Na een ramp ontstaan er gezondheidsklachten. De klachten en diagnoses vertonen grote overeenkomsten. Ook als gevolg van de vliegramp in de Bijlmermeer zijn er veel mensen met de diagnose PTSS, kampen veel slachtoffers met angst en depressies en wordt een breed scala aan lichamelijke en psychische klachten gemeld. klachten als moeheid, benauwdheid, hoofdpijn, gewrichts- en spierpijn, slaapproblemen, en geheugen- en concentratiestoornissen.
Het AMC heeft in het kader van de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek de internationale literatuur bestudeerd. Het AMC constateert eveneens een duidelijke overeenkomst tussen de bevindingen in de wetenschappelijke literatuur en de resultaten van het inventariserende onderzoek. Het AMC komt dan ook tot de conclusie dat bij rampen met volstrekt verschillende oorzaken en omstandigheden vrijwel dezelfde gevolgen voor de gezondheid worden gevonden. Het AMC is dan ook niet van mening, zoals in enkele vragen wordt gesuggereerd, dat er geen relatie is tussen gezondheidsklachten en de ramp. Het AMC is alleen van mening dat er geen sprake is van een klachtenpatroon dat duidt op specifieke ziekteverschijnselen. Met andere woorden in de conclusies van het inventariserende onderzoek heeft het AMC het over de relatie tussen klachtenpatronen en ziektebeelden en niet over de relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp.
Wanneer we kijken naar een relatie tussen de diagnoses en de ramp, constateert de commissie dat er een directe relatie is tussen PTSS en de ramp in de Bijlmer en dat psychische klachten als gevolg van de Bijlmerramp over kunnen gaan in lichamelijke klachten. Voor de diagnose auto-immuunziekte sluit de commissie, om redenen zoals aangegeven in het rapport en de antwoorden op eerdere vragen, niet uit.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan de commissie de causaliteit, onder conclusie 14, tussen overheidshandelen enerzijds en de toename van de gezondheidsklachten in aard en aantal aantonen en toelichten? (blz. 402)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Naar aanleiding van conclusie 14: kan de enquêtecommissie aantonen dat bij eerdere hulpverlening minder gezondheidsklachten zouden zijn opgetreden? (blz. 402)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kan conclusie 14 inhoudelijk worden onderbouwd met gegevens, feiten, cijfers en getallen? Moet uit deze eindconclusie worden opgemaakt dat de EC vindt dat Minister Borst debet is geweest cq. verantwoordelijk is voor een toename van gezondheidsproblemen, en kan deze conclusie nader worden onderbouwd? (blz. 402)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Eindconclusie 14 maakt melding van het feit dat de gezondheidsklachten in aantal en aard door traagheid en onderschatting van lokale en landelijke overheden zijn toegenomen. Kan de commissie nader uitleg geven wat hiermee wordt bedoeld? (blz. 402)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke traagheid en onderschatting bij de landelijke overheid was er (conclusie 14)? (blz. 402)
Vraag van de leden van de D66-fractie
In de jaren na de ramp hebben steeds meer bewoners en hulpverleners gezondheidsklachten die wellicht een relatie hebben met de Bijlmerramp. Impliceert «wellicht» hier dat de commissie geen wetenschappelijk bewijs heeft verkregen voor de relatie tussen deze gezondheidsklachten en de Bijlmerramp? Welk bewijs heeft de commissie wel? (blz. 299)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie haar stelling nader onderbouwen dat wanneer het inzicht in de gezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in het bijzonder Amsterdam-Zuidoost, eerder en beter was verkregen, minder mensen waren ziek geworden? (blz. 383)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie kennis genomen van de standpunten en opvattingen in de medische wereld over met name conclusie nr. 14? (blz. 402)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Klopt het dat de commissie concludeert dat door het optreden of niet-optreden van de overheid het aantal ziektegevallen is toegenomen? Zo ja, kan de commissie nader uiteenzetten waarom? Welke ziektegevallen worden door de commissie concreet bedoeld? Heeft de commissie ook een toename van het aantal ziektegevallen geconstateerd sinds de commissie met de parlementaire enquête en later de openbare verhoren is begonnen? Zo ja, hoeveel nieuwe ziektegevallen werden geconstateerd? (blz. 402)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op welke gezondheidsklachten doelt de commissie in conclusie 14? (blz. 402).
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Eindconclusie 14 op blz. 402 is als zodanig niet terug te vinden in hoofdstuk 5. Voor de andere belangrijke eindconclusies geldt wel dat dezelfde formulering in de diverse hoofdstukken terug te vinden zijn. Kan de commissie het verschil in werkwijze op dit punt toelichten? Kan de commissie deze conclusie zo precies mogelijk onderbouwen en antwoorden geven op vragen als: welke gezondheidsklachten zijn in aard en aantal toegenomen? Op welke punten was er sprake van traagheid en onderschatting uitgesplitst naar landelijke en lokale overheden?
Vraag van de leden van de SP-fractie
De commissie concludeert in haar eindconclusies dat traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden in combinatie met te weinig uitgaan van klachten en teveel van mogelijke oorzaken uiteindelijk de gezondheidsklachten in aantal en aard doen toenemen. Op welke feiten en deelconclusies is deze eindconclusie precies gebaseerd? Stelt de commissie de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hiervoor verantwoordelijk of ook de andere betrokken ministers? (blz. 402).
In medisch-wetenschappelijke publikaties worden drie bronnen van gezondheidseffecten als gevolg van een ramp genoemd:
– Door de ramp veroorzaakt fysiek letsel
– Gezondheidseffecten als gevolg van met de ramp samenhangende stress (hetgeen kan resulteren in PTSS)
– Gezondheidseffecten als gevolg van de afhandeling van de ramp.
Bij conclusie 14 wordt gedoeld op de gezondheidseffecten als gevolg van de afhandeling van de ramp. De afhandeling van een ramp kan stress veroorzaken. Langdurige stress kan psycho-fysiologische veranderingen veroorzaken, zoals veranderingen in bloeddruk en het immuunsysteem. De weerstand neemt hierdoor af, hetgeen kan leiden tot psychische en lichamelijke klachten. Volgens sommige deskundigen kan dit zelfs leiden tot auto-immuunfenomenen.1
De belangrijkste oorzaak voor stress bij de afhandeling van een ramp is onzekerheid, bijvoorbeeld over de mogelijke gezondheidsgevolgen van blootstelling aan toxische stoffen. Berichtgeving in de media kan deze onzekerheid versterken, waardoor een situatie kan ontstaat, waarin slachtoffers niet meer weten wat te geloven of wat te verwachten. Ook de wijze waarop de omgeving, inclusief de overheid, omgaat met de slachtoffers is een belangrijke stressfactor. De slachtoffers voelen zich vaak benaderd alsof ze besmet zijn met een of andere geheimzinnige ziekte. Hierdoor voelt de groep zich buitengesloten en niet serieus genomen.2
Bij de afhandeling van de Bijlmerramp heeft de trage reactie van de (lokale en nationale) overheden op signalen voor gezondheidsklachten bij Bijlmerbewoners en hulpverleners geleid tot onrust en onzekerheid. De overheid is er bovendien aan voorbij gegaan dat volledige informatie over de lading van de El Al Boeing niet alleen van belang was voor het leggen van een oorzakelijk verband tussen gezondheidsklachten en de ramp, maar ook van het grootste belang voor het wegnemen van onzekerheid en het weerleggen van de vele theorieen en geruchten. Hierdoor is onnodige onzekerheid ontstaan met als gevolg stress en gezondheidsklachten. Door als overheid er steeds op te wijzen dat er geen relatie bestaat tussen gezondheidsklachten en de lading van de El Al Boeing (zie inventarisatie GG&GD en beantwoording van de Kamervragen in 1996 en 1997) voelen slachtoffers met gezondheidsklachten zich buitengesloten en niet serieus genomen. Door eerder aandacht te besteden aan gezondheidsklachten had dit doorbroken kunnen worden.
De conclusie 14 heeft dan ook niet alleen betrekking op het functioneren van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De traagheid en onderschatting hebben betrekking op een groot aantal overheidsinstanties. Concreet gaat het om de GG&GD Amsterdam, de gemeente Amsterdam, de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, het ministerie van Verkeer en Waterstaat, het ministerie van Justitie en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Kortom: lokale en landelijke overheden hebben naar de mening van de commissie onvoldoende in het werk gesteld om de onzekerheid bij bewoners en hulpverleners in de nasleep van de ramp te reduceren. Hierdoor is stress ontstaan die de afgelopen jaren heeft geleid tot een toename van het aantal klachten naar aard en aantal.
De enquêtecommissie staat in deze conclusie niet alleen. Het AMC komt in de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek met een soortgelijke conclusie: «Als de nasleep van deze ramp iets geleerd heeft, dan is het dat openheid en snelheid van handelen door de overheden angstreducerend werkt. Gebrek aan openheid, traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden leidt daarentegen tot meer angst.» Het AMC komt haar rapport eveneens tot de conclusie dat er waarschijnlijk een relatie is tussen het aantal en de aard van de klachten enerzijds en de voortdurende onzekerheid over de inhoud van de lading anderzijds.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Is er zicht op de omvang van de groep mensen die gebruik willen maken van een grootschalig medisch onderzoek? (blz. 305)
Een totaaloverzicht ontbreekt. Wel hebben zich al vele mensen aangemeld. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kan hierover meer duidelijkheid verschaffen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe wordt de normale (eigen) arts-patïent relatie gewaarborgd bij een grootscheeps gezondheidsonderzoek? (blz.. 315 e.v.)
Naar de mening van de commissie moet het onderzoek uitmonden in een behandeladvies aan patiënten en de behandelend huisarts of specialist. Deze dient te betrokken te worden bij de inhoud van het behandeladvies.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft de enquêtecommissie naar aanleiding van de stellingname van het AMC om geen gericht medisch onderzoek te doen naar aanleiding van de Bijlmerramp een «second opinion» gevraagd bij een andere instantie? Zo nee, waarom niet? (blz. 402)
Het AMC is niet bereid om ongericht lichamelijk onderzoek uit te voeren, om redenen die uitgebreid in het rapport uiteen worden gezet. De commissie onderschrijft de kanttekeningen van het AMC, maar is van mening dat de grote onzekerheid, angst en onrust bij deze groep mensen de laatste jaren op een dusdanige wijze is gevoed dat objectiveren van klachten door onafhankelijke derden gerechtvaardigd is. De commissie heeft hierover gesproken tijdens een ronde-tafelgesprek met huisartsen, arbo-artsen, het Riagg en andere medisch deskundigen. Binnen deze groep liepen de meningen ook uiteen. Iedereen is ervan overtuigd dat zowel aan niets doen als aan een behandeladvies nadelen kleven. Voor de conclusie wegen de voordelen van lichamelijk onderzoek zwaarder dan de nadelen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kan conclusie 15 nader worden onderbouwd op het gedeelte «onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijk»? In hoeverre wordt de stelling «medische onverantwoordelijkheid» door externe deskundigen ondersteund? (blz. 402)
In conclusie 15 staat dat Inspectie voor de Gezondheidszorg met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak heeft uitgeoefend. Er staat niet dat zij haar taak medische onverantwoordelijk heeft uitgeoefend. De inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de taken verantwoordelijkheid om toe te zien op de toereikendheid van medische zorg voor alle geroepen in de samenleving. Naar de mening van de commissie heeft de Inspectie onvoldoende gevoel gehad voor de medische gevolgen van de voortdurende onrust en onzekerheid bij bewoners en hulpverleners.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft epidemiologisch onderzoek nog zin zolang na de ramp? (zoals in de aanbeveling staat op blz. 405) (blz. 405)
Deze aanbeveling heeft betrekking op eventuele toekomstige rampen en niet op de vliegramp in de Bijlmermeer.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Wil de commissie nader toelichten wat zij bedoelt met de aanbeveling dat bij rampen een epidemiologisch onderzoek wordt gestart? (blz. 405)
Bij onderzoek naar gezondheidseffecten van een ramp doet zich vaak het probleem voor dat er geen «voormeting» beschikbaar is. Vooraf is immers niet bekend waar een ramp zich zal voltrekken. Hierdoor is het moeilijk te bepalen of gezondheidsklachten en diagnoses sinds een ramp zijn toegenomen. Hierdoor is het niet mogelijk om «harde» uitspraken te doen over een toe- of afname van het de aarde en omvang van gezondheidsklachten. In de Bijlmermeer was en is dit wel mogelijk, omdat enkele jaren voor de ramp er een uitgebreid epidemiologisch onderzoek heeft plaatsgevonden. De commissie vindt het daarom vanuit medisch en wetenschappelijk oogpunt een gemiste kans om na de ramp geen epidemiologisch onderzoek uit de voeren. Een epidemiologisch in de Bijlmermeer kan een belangrijke bijdrage leveren aan inzicht in gezondheidsklachten na een ramp in het algemeen en na de Bijlmerramp in het bijzonder.
Ook wanneer er geen «voormeting» beschikbaar is, is epidemiologisch onderzoek zinvol. Door een groep mensen (een onderzoeksjargon: een cohort) gedurende meerdere jaren na een ramp te volgen kunnen effecten van de ramp op de gezondheid eerder worden gesignaleerd en kunnen maatregelen worden getroffen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
De commissie is van mening dat het handelen van de Inspectie «medisch en maatschappelijk onverantwoord was». Raakt dit in de visie van de commissie direct aan de ministeriële verantwoordelijkheid? Zo neen, waarom niet? (blz. 339)
Aard en omvang van het begrip ministeriële verantwoordelijkheid is nergens vastgelegd. De invulling van het begrip komt tot stand door een wisselwerking tussen regering en Staten/Generaal. Naar de mening van de commissie is het dan ook aan de Kamer om het begrip in deze specifieke situatie in te vullen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Naar aanleiding van de aanbevelingen 15 en 18: welke nadelen acht de enquêtecommissie verbonden aan de voorgestelde wijze van onderzoek? Wat vindt de EC van de visie van het AMC op dit punt? Is de kans uitgesloten dat dit type onderzoek kan leiden tot het medicaliseren en/of psychiatriseren van rampen (ook toekomstige)? (blz. 404)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Hoe beoordeelt de commissie de weigering van het AMC om «ongericht» lichamelijk onderzoek te verrichten en de argumentatie die aan die houding ten grondslag liggen in relatie tot haar conclusie dat «het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport niet langer moet wachten, maar duidelijkheid moet bieden aan bewoners en hulpverleners door individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheidsklachten, die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp»? Hoe worden in dat licht gezien de argumenten van het AMC tegen een dergelijk onderzoek gewogen? (blz. 328)
Vraag van de leden van de D66-fractie
In een interview met het personeelsblad van het AMC wijst professor Briët (hoogleraar inwendige geneeskunde) op de nadelen van een «ongericht» lichamelijk onderzoek. Deelt de commissie zijn mening dat er veel nadelen aan ongericht lichamelijk onderzoek kleven? (blz. 307)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie bij het opstellen van aanbeveling 15 er rekening mee gehouden dat mogelijk niet alle klachten terug te voeren zijn op een lichamelijke oorzaak? Welke instantie dient ten aanzien van de mensen bij wie geen aanwijsbare lichamelijke oorzaak gevonden wordt deze mensen nazorg te geven en eventueel te behandelen? (blz. 404)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
De commissie beveelt aan dat terstond goede voorlichting wordt gegeven over de mogelijke gevolgen van de ramp en de voor- en nadelen van medisch onderzoek. Kan de commissie expliciet aangeven wat volgens haar de mogelijke gevolgen zijn en wat zij beschouwt als voor- en nadelen? (blz. 405)
De commissie pleit voor een onderzoek onder bewoners en hulpverleners door een team van specialisten, waarbij uitgebreid gekeken wordt naar alle gezondheidsklachten die de patiënt in relatie brengt met de Bijlmerramp. De commissie is zich bewust dat er nadelen kleven aan deze wijze van onderzoek. Deze bezwaren worden door professor Briët van het AMC helder verwoord en de commissie deelt deze bezwaren. De commissie is echter van mening dat de grote onzekerheid, angst en onrust bij deze groep mensen de laatste jaren op dusdanige wijze zijn gevoed dat objectiveren van klachten door onafhankelijke derden gerechtvaardigd is. Het onderzoek moet uitmonden in een behandeladvies aan patiënten en de behandelend huisarts of specialist. Deze dient betrokken te worden bij de inhoud van het behandeladvies (blz. 404). De patiënt moet daarna weer zo spoedig mogelijk worden teruggeleid naar de reguliere medische zorg. Goede voorlichting over de voor- en nadelen van een lichamelijk onderzoek moeten er toe leiden dat de negatieve effecten van lichamelijk onderzoek zoveel mogelijk worden voorkomen.
Het door de commissie voorgestelde behandeladvies heeft alleen betrekking op de verdere afhandeling van de Bijlmerramp. Naar de mening moet een dergelijk behandeladvies geen standaardprocedure worden na rampen. Wanneer reguliere zorginstellingen voldoende worden geïnformeerd en geschoold voor de behandeling gezondheidsklachten na een ramp, moet een apart behandeladvies niet nodig zijn.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Verwacht de commissie dat het lichamelijk medisch onderzoek bij betrokkenen van de Bijlmerramp per 1 oktober 1999 wel van start zal gaan? Waarop berust de mededeling van commissielid Oudkerk, gedaan in NOVA/Den Haag Vandaag op 22 april jl. dat meerdere ziekenhuizen (onder andere het VU-Ziekenhuis) zich bereid hebben verklaard het lichamelijk onderzoek te verrichten, welke tot nu toe door het AMC geweigerd is? (blz. 308)
De commissie betreurt het dat het tot 1 oktober 1999 duurt voordat het behandeladvies kan starten. De commissie beschikt echter niet over de middelen om de start van het behandeladvies te bevorderen. De uitlatingen van commissielid Oudkerk tijdens de NOVA-Den Haag Vandaag uitzending van 22 april jl. zijn gebaseerd op mondelingen en schriftelijke informatie die de commissie heeft gekregen van KLM arboservices, de instantie die bezig is met het ontwikkelen van een adviesprotocol.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
In haar hoofdstuk over gezondheid geeft de commissie een aantal conclusies over de rol van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In het hoofdstuk over de lading ontbreekt een dergelijke beoordeling waar het gaat om de rol van de minister van Verkeer en Waterstaat. Kan de commissie een dergelijke beoordeling van de rol van de minister van Verkeer en Waterstaat alsnog geven? Ook in andere hoofdstukken ontbreekt een beoordeling van de betrokken verantwoordelijke ministers. Kan ook deze alsnog worden gegeven? (blz. 339)
De commissie is van mening dat haar gehele rapport uitgebreid ingaat op het functioneren van de overheid in het algemeen en het functioneren van de verschillende departementen in het bijzonder. Tevens is uitgebreid aandacht voor het functioneren van verschillende ambtelijke diensten. Voor het functioneren van de verschillende departementen zijn de desbtreffende bewindspersonen verantwoordelijk. De commissie is dan ook niet van mening dat een beoordeling ontbreekt in haar eindrapport.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie een verklaring geven voor het verschil in formulering tussen conclusie 15 (onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid) en het gestelde op blz. 387 en op blz. 339 (medisch en maatschappelijk verantwoord)? Als er geen verschil in waardering bestaat, waarom dan toch een verschil in formulering? (blz. 402)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
De Inspectie heeft met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend (blz. 402, eindconclusie 15) Eerder werd de term «medisch en maatschappelijk onverantwoord» gebruikt (blz. 339) Waarom is deze laatste conclusie afgezwakt?
Vraag van de leden van de RPF-fractie
De commissie concludeert in hoofdstuk 5 dat het handelen van de Inspectie medisch en maatschappelijk onverantwoord is geweest. Komt de formulering in de eindconclusie terzake, «met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend» op exact hetzelfde neer als de conclusie in hoofdstuk 5? Waarom is niet voor dezelfde formulering gekozen? (blz. 336 en 402)
Conclusie 15 heeft betrekking op het functioneren van de Gezondheidsinspectie sinds 1992 in het algemeen en meer in het bijzonder ten aanzien van auto/immuuunziekten en het initiëren van lichamelijk onderzoek. De conclusie op blz. 387 en blz. 339 heeft alleen betrekking op het de reactie van het de Inspectie op signalen voor auto/immuunziekten.
Vraag van de leden van de D66-fractie
In welk stadium moet de bijscholing door de Hoofdinspectie plaatsvinden? Bedoelt de commissie hier bijscholing over de mogelijke gevolgen nadat een nieuwe ramp heeft plaatsgevonden, of bijscholing met betrekking tot mogelijke gevolgen van rampen in algemene zin? Indien de commissie het laatste bedoelt: hoe zij dit concreet voor zich, gegeven de diversiteit van mogelijke rampen die zich kunnen voordoen? (blz. 404)
Naar de mening van de commissie verdient het aanbeveling om onmiddellijk na een ramp (huis)artsen die betrokken zijn de nazorg en behandeling van betrokkenen bij de ramp in te lichten over de mogelijke psychische en lichamelijke klachten als gevolg van een ramp. Hierbij kan rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken van een ramp.
In het licht van de Bijlmerramp is een dergelijk bijscholing nog steeds zinvol. De bijscholing moet vooral gericht zijn op gezondheidsklachten die zich na een ramp manifesteren en op welke wijze een patiënt hierbij begeleid kan worden. Bovendien is goede informatie nodig voor de (huis)artsen om de patiënten te informeren over de voor en nadelen van lichamelijk onderzoek.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader aangeven wat zij verstaat onder «de samenleving», nu de commissie stelselmatig spreekt over «niet is afgesloten door de samenleving», allerlei vragen die in de samenleving zijn blijven hangen», en «vragen uit de samenleving (zijn) onvoldoende beantwoord»? (blz. 378)
Onder de samenleving wordt in het rapport verstaan de bewoners van de Bijlmermeer en de betrokken hulpverleners.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie schrijft dat door de jaren heen veel aandacht is geweest voor allerlei verklaringen van de vliegramp, hetgeen nodeloze onrust en onzekerheid tot gevolg heeft gehad, met een negatief effect op de gezondheidsklachten. Kan de commissie dit negatief effect nader aantonen c.q. onderbouwen. Hoe verhoudt zich dit door de commissie geconstateerd negatief effect tot de traagheid van de overheid die , blijkens de conclusies, eveneens van invloed zou zijn op de gezondheidsklachten? (blz. 378)
Voor het antwoord op deze vraag verwijst de commissie naar de antwoorden welke gegeven bij de vragen die gesteld zijn bij conclusie 13 van hoofdstuk 5.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader onderbouwen waarom blijkbaar de bestuurlijke en ambtelijke organisaties niet laagdrempelig genoeg zijn voor de allochtone bevolkingsgroep? (blz. 378–379)
De dodelijke slachtoffers bestaan voor het grootste deel uit allochtonen. Dat zegt iets over de bevolkingssamenstelling van de betreffende flatgebouwen. Omwonenden, gewonden en nabestaanden worden gekenmerkt door deze samenstelling van de bevolking. Aan de andere kant kan worden vastgesteld dat initiatieven van de zijde van de overheid in relatie tot de ramp een participatie van allochtonen kende die veel lager is. Verwezen kan worden naar het AMC-onderzoek. Tevens zijn de woordvoerders richting bijvoorbeeld de gemeente veelal mensen van autochtone achtergrond.
De commissie verbindt daaraan de conclusie dat de betreffende organisaties niet laagdrempelig genoeg zijn.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wil de enquêtecommissie nadere verduidelijking geven op de zin dat «er een tendens is te bespeuren dat in de media wel melding wordt gemaakt van theorieën, maar er veelal geen afdoende toetsing plaatsvindt van het waarheidsgehalte of de waarschijnlijkheid»? (blz. 379)
De commissie heeft 89 theorieën geïdentificeerd (zie aanhangsel eindrapport). Veruit het grootste deel van deze theorieën bestonden reeds voordat de commissie met haar werkzaamheden begon. Vaak is het patroon te zien dat een theorie brede verspreiding krijgt doordat er in een medium aandacht aan wordt besteed (pers, internet). In sommige gevallen is een theorie in het betreffende medium met de nodige kanttekeningen gebracht. In andere gevallen is de theorie als nieuwsbericht aan de orde geweest. Het heeft incidenteel geleid tot vragen vanuit de Tweede Kamer. In het algemeen is door een betreffend departement actie ondernomen op het moment dat de Tweede Kamer daarom vroeg. Andere verhalen zijn verder niet getoetst op waarschijnlijkheid of waarheid. Hierdoor ontstaat de situatie dat (onterecht) onzekerheid ontstaat over wat nu echt is gebeurd. Met name voor direct betrokkenen kan dat leiden tot een gevoel van onrust.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wil de enquêtecommissie in dit verband aangeven waar volgens haar de rol van de overheid begint en eindigt om op mediaberichten te reageren? (blz. 379)
In relatie tot de vliegramp ziet de commissie een rol voor de overheid wanneer berichtgeving over de ramp kan leiden tot onrustgevoelens. Slachtoffers bij rampen, i.c. de vliegramp, kunnen hiervan negatieve gevolgen ondervinden, wat soms leidt tot ziekteverschijnselen. In dat kader ziet de commissie een rol voor de overheid. Goede, inzichtelijke, objectieve informatie kan hierin een belangrijke rol spelen. De commissie heeft hiertoe een aanbeveling opgenomen.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe denkt enquêtecommissie over de rol van de media in het Bijlmer-dossier? (blz. 379)
De rol van de media is zeer divers geweest. Aan de ene kant zijn er berichten die gebaseerd zijn op informatie uit onderzoek; aan de andere kant is er sprake van berichtgeving die niet meer is dan een weergave van iemands persoonlijke mening, waarbij geen toetsing plaatsvindt van het waarheidsgehalte van hetgeen wordt beweerd.
Ongeacht de mate van documentatie die ten grondslag ligt aan berichtgeving hebben de media ertoe bijgedragen dat het Bijlmerdossier niet werd gesloten. Vanuit de optiek van de slachtoffers heeft dit een positief effect, en dat is dat ze daardoor niet zijn vergeten. Mogelijk is echter door dezelfde berichtgeving het aantal gezondheidsklachten toegenomen vanwege de onzekerheden die daar het gevolg van zijn geweest.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie de indruk dat het beeld van fragmentatie uniek is voor het door de commissie onderzochte overheidsoptreden? (blz. 378–379)
Aangezien de commissie dat niet heeft onderzocht en de vraag geen deel uitmaakt van de onderzoeksopdracht, heeft de commissie hierover geen oordeel. De indruk bestaat wel dat het beeld van fragmentatie bij de vliegramp Bijlmermeer nadrukkelijk naar voren komt, omdat de afhandeling van de ramp betrekking heeft op verantwoordelijkheden van veel verschillende overheidsdiensten.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kan de voetnoot op blz. 379 door het lid Van den Doel nader worden toegelicht? (blz. 379)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Is het commissielid Van den Doel het oneens met de commissie over al haar kritische opmerkingen ten aanzien van het verbrokkelde overheidsoptreden, de verkokerde overheidsorganisatie als wel de gebrekkige afstemming tussen de diverse bestuurslagen? (blz. 379)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Betekent de voetnoot op blz. 379 en 380 dat commissielid Van den Doel van mening is dat de overheid niet initiërend, maar slechts reagerend had hoeven optreden na de ramp («vragen dienden zich ad hoc aan»)? (blz. 379)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Kan de stelling in de voetnoot (van commissielid Van den Doel) dat in veel gevallen een integrale aanpak niet mogelijk was nader worden onderbouwd? Hadden bijvoorbeeld niet zeer veel vragen betrekking op de lading en valt te verdedigen dat geen afstemming plaatsvond tussen de departementen van Verkeer en Waterstaat en Volksgezondheid, Welzijn en Sport, toen vragen aan de orde waren over de lading in relatie tot de volksgezondheid?
Het beeld dat in hoofdstuk 7.2 van de overheid wordt geschetst is te generaliserend voor het totale proces van de afgelopen zes jaar. Het beeld van een verkokerde en gefragmenteerde overheid doet naar mijn mening afbreuk aan al die zaken die wel goed zijn verlopen bij de rampenbestrijding, bij de berging en bij de nazorg.
Het feit dat bepaalde zaken, achteraf beschouwd, door de lokale- dan wel rijksoverheid niet tijdig of in onvoldoende mate zijn opgepakt is naar mijn mening meer een gevolg geweest van de ad hoc wijze waarop de vragen werden gepresenteerd en de diversiteit in de aard van de vragen dan dat e.e.a. een gevolg is geweest van een verbrokkeld en verkokerd overheidsoptreden.
In het betreffende hoofdstuk 7 (blz. 380) wordt gesproken over een luchtvaartkoker, een justitiekoker en een gezondheidskoker. «Waar luchtvaart en gezondheid in de dagelijkse praktijk vrijwel nooit bij elkaar komen gebeurt dat na deze ramp ook niet». Ook dat is naar mijn mening een te eenzijdig beeld. Het suggereert dat overheidsdiensten volledig langs elkaar heen werken en dat in dit dossier gezondheidsaspecten bijv. door andere ministeries zoals Verkeer en Waterstaat, volledig buiten beschouwing werden gelaten en niet werden gecoördineerd.
Daarnaast kan worden opgemerkt dat bijvoorbeeld de Raad van de Luchtvaart in haar onderzoek zaken betrokken die niets met haar primaire opdracht (vaststellen technische oorzaak van het ongeval) van doen hadden. Zo heeft de Raad een poging gedaan om de onrust die was ontstaan over de aanwezigheid van verarmd uranium en de eventuele risico's voor de volksgezondheid weg te nemen.
Eveneens zijn in de periode 1994–1998 met de direct betrokken ministers van Verkeer en Waterstaat en Volksgezondheid, Welzijn en Sport – gezamenlijk – overleggen en debatten gevoerd.
Achteraf, wanneer men over alle informatie beschikt en het totaal kan overzien, is het altijd gemakkelijk te concluderen dat de aanpak van de overheid anders had moeten zijn. Maar de aard en de omvang van het probleem werd naar mijn mening pas vanaf 1996/1997 duidelijk. In die periode namen de signalen over gezondheidsklachten toe. Toen er bij verschillende departementen veel vragen lagen die om beantwoording vroegen en de onrust onder hulpverleners en bewoners toenam had er naar mijn mening een «departementsoverstijgende» aanpak moeten komen. De minister-president als voorzitter van de ministerraad had hierin een initiërende rol kunnen vervullen.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Waarom heeft het lid Van den Doel tegen de media gezegd (VNU dagbladen, 29-4-'99) dat hij in de commissie gepleit heeft voor het zo snel mogelijk corrigeren van de verklaring dat er giftige stoffen in het verongelijkte toestel zaten? Als hij het eens is met fractievoorzitter Dijkstal van de van de leden van de VVD-fractie dat hier sprake is van een kardinale fout? Waarom heeft hij zich dan bij het meerderheidsstandpunt neergelegd? Draagt hij op deze wijze dan ook niet de volle verantwoordelijkheid voor deze keuze van de commissie? Is het naar het oordeel van de commissie verstandig dat interne discussies die uiteindelijk hebben geleid tot een unaniem standpunt naar buiten worden gebracht. Wil de commissie ervoor zorgen dat de eenheid gehandhaafd blijft, behoudens datgene wat in het rapport als voetnoot van de heer Van den Doel is opgenomen?
Voor de wijze waarop de commissie is omgegaan met het foutieve bericht over de giftige gassen enz. in de lading wordt verwezen naar de beantwoording van de vragen hieromtrent bij hoofdstuk 4.
Aangezien de regels voor de werkwijze van een enquetecommissie nergens zijn vastgelegd, mag niet worden geconcludeerd dat een commissielid dat een minderheidsstandpunt inneemt, desondanks medeverantwoordelijkheid draagt voor het meerderheidsstandpunt van een commissie. Dit is in de Tweede Kamer ook niet het geval bij meerderheidsbesluiten al hoewel de minderheid zich er wel bij neer moet leggen. De zienswijze, zoals door een van de fracties in de vraag weergegeven dat het commissielid Van den Doel de volle verantwoordelijkheid draagt voor het besluit van de commissie, wordt dan ook niet door het commissielid Van den Doel gedeeld.
Over de dagelijkse gang van zaken in de commissie, de handelwijze, haar optreden, de vele besluiten die zijn genomen enzovoort, wordt in het rapport niet gerapporteerd. Dit is ook begrijpelijk omdat «het optreden van de commissie» voortvloeit uit het onderzoek en daardoor van een andere orde is dan de primaire onderzoeksopdracht.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Het eindrapport gaat niet in op de uitspraken die toenmalig minister Maij-Weggen op de avond van de ramp deed over de lading. Waarom wordt deze activiteit niet geanalyseerd? Hoe beoordeelt de commissie deze uitspraken?
De commissie heeft de berichtgeving van de eerste dagen na de ramp richting de media, onderzocht en geen aanleiding gevonden om hierop nader in te gaan in het eindrapport.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Hoe verhoudt zich zijn voetnoot hier tot de unanieme conclusie nr. 19 waar de verontrusting wordt uitgesproken over onvoldoende coördinatie bij o.a. de departementale werkwijze? Moet uit deze unanieme eindconclusie worden afgeleid dat de afstand in opvatting tussen de heer Van den Doel en de overige commissieleden bepaald niet groot is? (blz. 379).7.2
Het verschil van inzicht tussen de heer Van den Doel en de overige commissieleden t.a.v. fragmentatie, verkokering en gebrekkige afstemming bij verschillende departementen komt neer op het feit dat de overige commissieleden van mening zijn dat er de afgelopen 6,5 jaar zeker een vijftal momenten is geweest dat coordinatie tot een effectieve aanpak had kunnen leiden.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe had de enquêtecommissie moeten anticiperen op allerlei deelvragen (noodvluchten, technische aspecten, berging, lading, gezondheid, verarmd uranium, El Al, witte pakken) die vaak ad hoc in de publiciteit kwamen en die (zelfs) achteraf vaak niet reële aspecten bleken te zijn, zoals de enquêtecommissie zelf heeft aangegeven? (blz. 380)
De commissie heeft vanaf het begin aangegeven alle theorieën te willen onderzoeken. Dat is onder meer gebeurd door in het dossieronderzoek en tijdens de openbare verhoren uitgebreid aandacht te besteden aan alle verhalen en theorieën. Hierdoor heeft de commissie de feiten boven tafel gekregen op grond waarvan een theorie als waar of onwaar kan worden beoordeeld. Hetgeen de commissie als de werkelijke gang van zaken beschouwt, staat in het eindrapport beschreven.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke onderdelen van de overheid hadden in een veel eerder stadium en via veel meer gezamenlijkheid onzekerheden bij delen van de bevolking kunnen en moeten wegnemen? (blz. 380)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat stelt de commissie zich voor bij de gewenste «veel meer gezamenlijkheid» in diverse overheidsonderdelen? (blz. 380)
De locale overheid, gemeente Amsterdam, en de centrale overheid, met name ministeries Verkeer en Waterstaat, Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en Justitie, hadden in een eerder stadium berichten over gezondheidsklachten, gevaarlijke stoffen, waaronder uranium, mannen in witte pakken en theorieën over de toedracht kunnen kortsluiten.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader uiteenzetten wat zij bedoelt met de zinsnede «al deze vragen worden steeds afzonderlijk behandeld. Periodes van vragen worden afgewisseld met windstiltes»? (blz. 380)
De vragen die in de zinnen voorafgaand aan het citaat waaraan wordt gerefereerd, zijn opgenomen, worden niet in samenhang behandeld. Dit draagt bij aan het beeld van fragmentatie, en loopt niet in de pas met de onderlinge samenhang die in de samenleving wordt gezien. Elke keer dat een afzonderlijke vraag is behandeld, is het onderwerp daarmee afgedaan. Er wordt niet gekeken waarom een vraag aan de orde wordt gesteld, waarom wilde theorieen en speculaties de ronde doen. Het patroon van steeds weer nieuwe vraagtekens bij aspecten van de ramp wordt niet gesignaleerd.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie schrijft «De overheid reageert vooral en anticipeert niet». Hoe kon de overheid anticiperen op vragen die de overheid niet kende voordat zij werden gesteld? (blz. 380)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Op welke onderdelen van de afhandeling van de ramp had de overheid meer anticiperend moeten optreden? (blz. 380)
Wanneer de overheid niet alleen had gereageerd op vragen, maar tevens had gesignaleerd dat er vragen vanuit de samenleving blijven komen, had naar aanleiding hiervan een aanpak kunnen worden opgesteld, waarin wordt geanticipeerd op de doorlopende stroom van vragen, theorieën, speculaties, etc. De oorzaak van deze stroom vragen, theorieën, etc. ligt in ieder geval voor een deel in het gevoel bij slachtoffers dat niet serieus wordt geluisterd naar hun vragen en signalen. De overheid had na enkele jaren kunnen constateren dat de geruchten over de vliegramp niet zouden stoppen door incidenteel optreden. Wanneer bijvoorbeeld de regering de vragen die gesteld zijn door de werkgroep Vliegramp Bijlmermeer in een eerder stadium uitgebreid had beantwoord, zoals gebeurd in de brief van de minister van Verkeer en Waterstaat op 9 september 1998 TK 22 861, nr. 36, had er wellicht nooit een enquête plaats gehad.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie constateert dat «verkokering leidt tot afschuiven van verantwoordelijkheden». Heeft de commissie hiervan voorbeelden? (blz. 380)
Als voorbeelden noemt de commissie:
– Verantwoord omgaan met het aanwezige verarmd uranium in Hangar 8 wordt door Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer in oktober 1992 afgeschoven naar de stralingsdeskundige van de KLM, die daar geen verplichting of bevoegdheid toe had. Verder wordt de arbeidsinspectie niet betrokken. Wanneer de RLD en Inspectie van het Ministerie Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer gezamenlijk hadden overlegd, zou direct een adequate aanpak van het probleem hebben kunnen worden opgezet.
– De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de gemeente Amsterdam verwachten beide dat de ander actie zal ondernemen ten aanzien van de toenemende gezondheidsklachten vanuit de slachtoffers van de ramp. Gezamenlijke actie, zoals de opzet van een grootschalig bevolkingsonderzoek blijft uit.
– Strafrechterlijke aspecten waar het ministerie van Verkeer en Waterstaat tegenaan loopt tijdens de periode van het vooronderzoek (zoals vermissing CVR en de schuldvraag van het ongeluk) leiden in 1992 niet tot actie bij het Ministerie van Justitie en het Openbaar Ministerie.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is het überhaupt mogelijk dat burgers voor alle problemen en onzekerheden die in hun beleving bij de ramp horen, bij één instantie terecht zouden kunnen? (blz. 380)
De 1-loket gedachte is bij diverse overheidsorganen een gebruikelijke werkwijze. Het wordt vaak toegepast om burgers of instanties de service te bieden dat de overheid zelf zorgt dat vragen met betrekking tot een bepaald onderwerp op de bestemde plaats terecht komen. Het komt voort uit de opvatting dat de overheid zo toegankelijk mogelijk moet zijn voor haar burgers, en de interne organisatie van de overheid geen obstakel moet zijn voor deze toegankelijkheid. In het kader van een ramp vindt de commissie dat deze service op zijn plaats zou zijn.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat zou in de zienswijze van de commissie de precieze taak hebben moeten zijn van een coördinerend minister voor de afhandeling van de vliegramp Bijlmermeer? (blz. 380)
Een coördinerend minister zou kunnen zorgdragen dat de afhandeling van de ramp op een goede wijze verloopt. De belangrijkste opgave is te zorgen dat het dossier in samenhang wordt behandeld.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie voorbeelden noemen van onzekerheden bij de bevolking die hadden moeten en kunnen worden voorkomen als de overheid minder verbrokkeld had geopereerd? (blz. 380)
Een aantal voorbeelden:
In de eerste plaats zijn onzekerheden over de inhoud van het vliegtuig langer blijven bestaan dan nodig. Over de risico's van zowel de lading als het verarmd uranium had eerder duidelijkheid kunnen worden gegeven. In de tweede plaats had vroegtijdig strafrechterlijk onderzoek naar de CVR onzekerheden kunnen wegnemen over eventuele ontvreemding hiervan. Ditzelfde geldt voor het factfindingsonderzoek naar mannen in witte pakken, wat pas in 1998 is gestart. Als laatste voorbeeld noemt de commissie dat over gezondheidsaspecten pas in 1998 voor het eerst actie wordt ondernomen (AMC, RIVM), waardoor duidelijkheid over een eventuele relatie tussen gezondheid en de ramp lang onzeker is gebleven.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Welk departement is naar het oordeel van de commissie het best in staat om na de ramp de coördinatie te verzorgen? (blz. 380)
In het kader van deze vliegramp ligt coördinatie door de Minister van Verkeer en Waterstaat het meest voor de hand vanwege de grootste inhoudelijke betrokkenheid. Op grond van andere overwegingen zou ook gekozen kunnen worden voor een andere coördinerend minister.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Feitelijk lag de coördinatie na de ramp bij het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Komt de aanbeveling op blz. 380 voort uit een oordeel over de wijze waarop Verkeer en Waterstaat die coördinatie gestalte heeft gegeven? (blz. 380)
Er is geen afspraak gemaakt over de coördinatie. De minister van Verkeer en Waterstaat wordt door enkele woordvoerders als coördinerend gezien, maar hiervoor is geen formele legitimatie. De tekst op blz. 380 over coördinatie is derhalve niet een oordeel over de minister van Verkeer en Waterstaat. Wel is het zo dat de minister van Verkeer en Waterstaat inhoudelijk een grote betrokkenheid heeft bij de ramp.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Wie moet naar het oordeel van de commissie het initiatief nemen bij het aanwijzen van een coördinerend minister? (blz. 380)
Op initiatief van een vakminister, of de minister-president zou dit in de Ministerraad kunnen worden geagendeerd. Vervolgens zou in de Ministerraad hierover een besluit kunnen worden genomen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie de stelling nader onderbouwen dat fragmentatie een belangrijke oorzaak van de gebrekkige informatie richting samenleving was en dat daardoor het vertrouwen van tenminste een deel van de samenleving was geschaad? (blz. 381)
Over informatie over de lading en de zoektocht naar de ladingspapieren, eventuele gezondheidsaspecten en mogelijke bronnen van gezondheidsklachten is niet, of pas in een laat stadium gecommuniceerd. Dat betekent dat soms jarenlang vragen in de samenleving onbehandeld bleven. Door de fragmentatie ontbrak bij de overheid het zicht op het gegeven dat er een complex aan vragen was die in gezamenlijkheid grote onzekerheid veroorzaken. Zie ook het bovenstaande antwoord op de vraag van van de leden van de GroenLinks-fractie met betrekking tot onzekerheden bij de bevolking (blz. 380)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke zijn de signalen die aangeven dat er een situatie zou zijn ontstaan in de praktijk van een speciale positie die verder gaat dan de beveiliging? Vindt de commissie ook niet dat deze zinsnede meer vragen oproept dan beantwoordt? (blz. 382)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie de 2e conclusie op blz. 382 nader toelichten? Is dit wel een conclusie? (blz. 382)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
De commissie stelt t.a.v. de speciale positie van El Al dat «gedurende het onderzoek van de commissie echter wel signalen zijn binnengekomen die aangeven dat er een situatie zou zijn ontstaan in de praktijk van een speciale positie die verder gaat dan de beveiliging»? (blz. 382). Welke signalen zijn binnengekomen? Kunt u deze opnoemen? Wat bedoelt de commissie met de zin bij de conclusies: «De commissie vindt dat de overheid hier in voorkomende gevallen corrigerend moet optreden»? Heeft de overheid t.a.v. El Al niet corrigerend opgetreden? Zo ja, wanneer en over welke voorvallen ging het?
Vraag van de leden van de SP-fractie
Heeft de commissie onderzocht hoe ver de «status aparte» van El Al op Schiphol zich in oktober 1992 uitstrekte?
In de openbare verhoren, maar ook in reacties van mensen die in de luchtvaartsector werkzaam zijn of zijn geweest, is aangegeven dat er een speciale positie is van El Al. Daarbij is niet aangegeven of het zich uitsluitend beperkt tot de beveiligingssituatie. In een enkel geval is de commissie vertrouwelijk gemeld dat de speciale positie zich expliciet niet zou beperken tot de beveiligingssituatie. Het zou dan gaan om speciale afspraken op de werkvloer over de controle van goederen, van papieren en van personen die aan boord van El Al vrachttoestellen meevliegen. Ook zijn opmerkingen gehoord over de arbeidsomstandigheden en de controle op onderhoudsactiviteiten.
Een dergelijke attitude is bijvoorbeeld duidelijk geworden tijdens de openbare verhoren van medewerkers van de Luchtverkeersbeveiliging. De commissie constateert dat op de werkvloer de speciale positie mogelijk breder wordt ervaren dan met de instructies van de overheid in overeenstemming is. De commissie vindt dat de overheid hier in voorkomende gevallen corrigerend moet optreden.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Bedoelt de commissie met aanbeveling 22 dat de gebruikelijke staatsrechtelijke verhoudingen mogen/moeten worden doorbroken? Hoe zit het in dit soort situaties dan met de ministeriële verantwoordelijkheid? Kan de commissie een fundamenteel staatsrechtelijke en parlementaire beschouwing geven over de omvang en gevolgen van deze aanbeveling? (blz. 405)
De aanbeveling beperkt zich tot de mogelijkheid van het verzamelen van achtergrondinformatie en toelichtende informatie om het dagelijks kamerwerk beter te kunnen uitvoeren. Een dergelijke mogelijkheid kan overbodige vragen of onduidelijkheden bij de leden voorkomen.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan per eindconclusie worden aangegeven welke bewindspersoon de politieke verantwoordelijkheid voor het betreffende onderwerp draagt? (blz. 401)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Waarom wordt bij geen enkele eindconclusie expliciet verwezen naar een verantwoordelijk bewindspersoon? (blz. 401 en 402)
Het onderzoek beperkt zich tot feiten en analyses van de feiten. Hierbij is de verantwoordelijkheid van (overheids)organisaties uitgebreid besproken. Het verbinden van politieke verantwoordelijkheid aan individuele bewindspersonen is echter geen onderdeel van het werk van de commissie.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wat moet in conclusies 12 en 16 precies worden verstaan onder «maatschappelijke onrust»? Hoe ver reikt die? Kan die preciezer worden ingekaderd? (blz. 402)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
In welk opzicht is de Regering te kort geschoten in het geven van aandacht aan al dan niet op waarheid berustende maatschappelijke onrust? (conclusie 16) (blz. 402)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Waarom zou de Regering aandacht moeten schenken aan «niet op waarheid berustende» onrust? Op basis van welke criteria moet deze aandacht geschonken worden? (conclusie 16) (blz. 402)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Kan de zinsnede «al dan niet op waarheid berustende» (maatschappelijke onrust) in conclusie 16 nader worden uitgewerkt? Hoever reikt in deze de verantwoordelijkheid van de regering? (blz. 402)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
M.b.t. concl.16: Welke bewindspersonen hebben onvoldoende aandacht gegeven aan al dan niet op waarheid berustende maatschappelijke onrust? Welke berichten betrof dit? (blz. 402)
De afgelopen zesenhalf jaar zijn met regelmaat signalen in de samenleving opgedoken die betrekking hadden op de ramp. Soms waren het signalen van individuen, soms van vertegenwoordigers van groeperingen, soms vanuit de belangenbehartiging van nabestaanden. Veelal vonden deze signalen hun weg naar de locale of landelijke media. Qua inhoud betrof het alle aspecten die in dit rapport aan de orde zijn geweest (ondergebracht in de hoofdstukken toedracht, rampenbestrijding en berging, lading, gezondheid), inclusief het aanhangsel met de 89 theorieën. Het zijn zeer veel signalen die echter niet allemaal op waarheid berusten.
De maatschappelijke onrust is voor een groot deel te verklaren uit het feit dat deze signalen, of ze nu op waarheid berusten of niet, maar voor een zeer beperkt gedeelte zijn weersproken. Op het moment dat dergelijke maatschappelijke onrust ontstaat, had de regering dat moeten constateren en via objectieve, onderbouwde informatie de onrust moeten wegnemen. Het gegeven dat theorieën worden ontwikkeld is volgens de commissie op zich geen aanleiding voor de overheid om onmiddellijk te reageren. Naar het oordeel van de commissie wordt dit anders wanneer sprake is van een structureel patroon van berichten over de vliegramp, die onder de betrokkenen onrust veroorzaakt. Op het moment dat hiervan sprake is, had de regering moeten ingrijpen.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan de commissie aangeven op basis waarvan zij tot de conclusie (18) komt dat de niet doorgegeven informatie maatschappelijk gezien cruciaal is? Welke vraagtekens zet de commissie bij de bestuurlijke aansturing en op grond waarvan (conclusie 18)? (blz. 402)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
M.b.t. concl 18: Welke vraagtekens worden gezet bij de bestuurlijke aansturing? Op welke momenten is informatie die bekend was, achterwege gebleven of te laat bij bewindslieden gekomen? (blz. 402)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat bedoelt de commissie met vraagtekens bij de bestuurlijke aansturing? (blz. 402)
Maatschappelijk gezien cruciale informatie die niet of te laat is doorgegeven, is bijvoorbeeld de informatie over het verarmd uranium (Verkeer en Waterstaat, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer), signalen over auto-immuunziekte (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en de zoekmogelijkheden in het kader van de ontbrekende ladingpapieren (Verkeer en Waterstaat). In al deze gevallen is de informatie vaktechnisch gezien mogelijk van minder groot belang, terwijl in de samenleving deze onderwerpen van eminent belang worden gezien. Dat is een conclusie over het maatschappelijk gevoel bij de medewerkers van de betreffende departementen, en heeft alleen betrekking op hetgeen door de commissie is onderzocht.
De commissie vraagt zich echter tevens af of een medewerker is aan te rekenen dat informatie niet naar de minister wordt doorgegeven, wanneer op de ambtelijke werkvloer niet het gevoel bestaat dat de minister prijs stelt op deze informatie. De bestuurlijke aansturing van een departement zal in sterke mate bepalen of een ambtenaar maatschappelijke signalen doorspeelt.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan er een overzicht gegeven worden, waarbij geen dan wel gebrekkige afstemming heeft plaatsgevonden (conclusie 19)? (blz. 402)
Zie antwoord op vraag van de van de leden van de PvdA-fractie met betrekking tot moment van afstemming in paragraaf 7.4.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Stoelt de commissie conclusie 19 op meer dan alleen de bestudering van de afhandeling van de vliegramp Bijlmermeer? (blz. 402)
Ja.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Is er direct na de ramp en in de jaren daarna voldoende aandacht geweest voor de effecten van de rook die bij de brand ontstond en die bestond uit een combinatie van allerlei vrijgekomen stoffen? (blz. 383)
Neen, uit het onderzoek wat in opdracht van de commissie is uitgevoerd door DHV, is gebleken dat zich met name in de fase na de brand gevaarlijke stoffen kunnen hebben gevormd.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Dient de positie van de Rijksluchtvaartdienst (RLD) bij het onderzoek naar ongevallen, gezien haar grote betrokkenheid bij het faciliteren van de luchtvaart, naar uw mening heroverwogen te worden?
De op handen zijnde nieuwe regeling van de Raad voor de Transportveiligheid voorziet in een meer onafhankelijke positie van het onderzoek bij een (luchtvaart) ongeval, zie paragraaf 6.3.7.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hoe kunnen kanttekeningen van de commissie onder de verantwoordelijkheid van de minister van Verkeer en Waterstaat vallen? (blz. 385)
Hiermee is aangegeven dat hetgeen in de eerdere paragrafen is gezegd over de LVB en BVO moet worden gezien als onderdeel van hetgeen de commissie opmerkt over het Ministerie van Verkeer en Waterstaat.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is het de RLD of de minister van Verkeer en Waterstaat die zonder toelichting de bekende blauwe map richting de Tweede Kamer stuurde? (blz. 386)
De minister is verantwoordelijk voor haar gehele ministerie. De RLD is hier een onderdeel van. De minister is ook verantwoordelijk voor de beantwoording van de vragen van de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Geldt de opvatting van de commissie dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport eerder haar verantwoordelijkheid had moeten nemen, ook voor de tussen 1992 en 1994 verantwoordelijke staatssecretaris en minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur? Zo ja, waarom worden zij dan niet genoemd? (blz. 386)
Het onderwerp gezondheid komt vanaf 1994/1995 pas op de politieke agenda. Uiteraard geldt voor de periode 1992–1994 dat de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur verantwoordelijk is, maar in die periode speelt gezondheid zeer beperkt en met name locaal (Amsterdam) een rol.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Op welke onderdelen bemoeit de minister van Verkeer en Waterstaat zich met het werk van de vooronderzoeker? (blz. 386)
Voor het antwoord op deze vragen verwijst de commissie naar de vragen en antwoorden welke gesteld zijn bij hoofdstuk 2 van haar rapport.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Wie is verantwoordelijk voor het ontbreken van het strafrechtelijk onderzoek naar de schuldvraag? (blz. 386)
Uitgaande van de vigerende wetgeving in 1992 is het strafrechtelijk onderzoek onderdeel van het vooronderzoek. Voor de strafrechtelijke aspecten van een dergelijk onderzoek is de minister van Justitie verantwoordelijk.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Door wie had aangifte moeten worden gedaan van het verdwijnen van de CVR en ander materiaal? (blz. 386)
De eigenaar van een vermist object is in eerste instantie verantwoordelijk voor het doen van aangifte. De Vooronderzoeker is ten tijde van het oorzaaksonderzoek op grond van internationale verdragen eigenaar van het vliegtuigwrak en dus ook van de CVR. De Vooronderzoeker is dus de eerst aangewezene om aangifte te doen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Meent de commissie dat het ministerie van Justitie (strafrechtelijk) onderzoek had moeten starten of bedoelt zij de politie dan wel het openbaar ministerie? Vindt de commissie dat de minister van Justitie hieromtrent een aanwijzing aan het Openbaar Ministerie had moeten geven? Is de commissie op de hoogte van de bijzondere (wettelijke) relatie tussen minister van Justitie en Openbaar Ministerie? (blz. 386)
Het Openbaar Ministerie start een strafrechtelijk vooronderzoek. De minister van Justitie is politiek verantwoordelijk voor het handelen van het Openbaar Ministerie. In de betreffende zinsnede wordt alleen gedoeld op de gebeurtenissen welke plaatsvonden op de avond van de ramp. De commissie wil zich niet uitspreken over de vraag of achteraf gezien het geven van een aanwijzing als opportuun moet worden beoordeeld.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie aangeven waar en wanneer de wijze van rapporteren aan de Tweede Kamer over het onderzoek naar de mannen in witte pakken onvolledig en feitelijk onjuist is? (blz. 388)
De minister van Justitie heeft de Tweede Kamer naar het oordeel van de commissie feitelijk onjuist en onvolledig geïnformeerd in haar brief op 23 juni 1998.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is de commissie van mening dat de minister van Verkeer en Waterstaat bij het opsporen van de ladingpapieren succesvoller zou zijn geweest indien zij dezelfde middelen als de enquêtecommissie had ingezet?
Verwijzend naar het resultaat van handelen wil de commissie het oordeel over het handelen van de minister en de commissie overlaten aan de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Acht de commissie het systeem dat ten tijde van de ramp bestond om de lading van een vliegtuig aan de luchtvaartautoriteiten te melden, adequaat uit het oogpunt van tijdige beschikbaarheid en volledigheid ten behoeve van rampenbestrijding?
De commissie heeft overeenkomstig de opdracht van de Tweede Kamer de vliegramp van de 4 oktober 1992, de afhandeling en de nasleep onderzocht. De conclusies daarover zijn in het rapport van de commissie opgenomen. Naar de actuele stand van zaken van procedures heeft de commissies geen onderzoek verricht.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Acht de commissie het woord «excuus» niet pejoratief? Waarom is dit woord hier gebruikt en niet bijvoorbeeld «reden»? (blz. 387)
In dit hoofdstuk wordt op basis van de feiten in eerdere hoofdstukken, het oordeel van de commissie over onder meer het optreden van ministeries weergegeven. Met het woord «excuus» wordt een oordeel gegeven dat op onterechte gronden het werk van de commissie Hoekstra wordt gebruikt als argument om later te starten met het inventariserend onderzoek.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Terzake van welke strafbare feiten had het Ministerie van Justitie nu precies een strafrechtelijk onderzoek moeten bevorderen? (blz. 387)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie de zelfstandige verantwoordelijkheid t.a.v. strafrechtelijk onderzoek in het kader van het ongeval nader toelichten? (blz. 387)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader toelichten wat wordt bedoeld met «in dit geval had het instrumentarium van het ministerie van Justitie mogelijk beter kunnen worden ingezet bij het achterhalen van de ladingpapieren»? Welk instrumentarium bedoelt de commissie? (blz. 388)
Wanneer er mogelijk sprake is van een strafrechtelijk feit kan het Ministerie van Justitie hiernaar onderzoek verrichten. In dit geval zijn er 39 dodelijke slachtoffers en een aantal gewonden als gevolg van menselijke activiteiten. Dat zou naar het oordeel van de commissie aanleiding moeten zijn voor de Minister van Justitie om zorg te dragen voor strafrechtelijk onderzoek. Ander onderzoek dat door het ministerie van Justitie (eerder) geëntameerd had kunnen worden is onderzoek naar vermiste vliegtuigonderdelen inclusief de CVR, naar mannen in witte pakken of anderszins die zich op de rampplek of in Hangar 8 onbevoegd zouden hebben opgehouden, berichtgeving over het functioneren van de politie op Schiphol bij het verzamelen van de vrachtpapieren en vermeende fraude met ladingpapieren. In het laatste geval zou justitieel onderzoek hebben kunnen bijdragen aan het uitoefenen van internationale druk om de ladingpapieren te krijgen.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Welke informatie is door de inspecties van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en Volksgezondheid, Welzijn en Sport niet of traag doorgespeeld? Welke onderdelen van dit falen heeft geleid tot verhoogde gezondheidsrisico's? (blz. 387)
Het betreft hier de informatie over verarmd uranium welke door Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer ambtenaren niet wordt doorgespeeld aan de minister in 1992 en de informatie over de voortgang van het onderzoek onder Bijlmerslachtoffers door ambtenaren van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 1998.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waaraan wijt de commissie de gebrekkige medewerking van El Al en de Israëlische autoriteiten in de afgelopen zesenhalf jaar? (blz. 389)
De commissie heeft in haar onderzoek naar de vrachtpapieren niet anders gedaan dan de zoekmogelijkheden die reeds eerder waren geschetst, met kracht invulling gegeven.
Hierbij is aan de Israëlische autoriteiten, de Amerikaanse autoriteiten en aan El Al duidelijk gemaakt dat het voor de commissie van buitengewoon groot belang was de papieren te krijgen. Dit signaal is helder overgekomen.
De regering heeft in de afgelopen jaren meermalen contact gehad met dezelfde betrokken partijen. De commissie weet niet waarom de regering er niet in geslaagd is de ontbrekende vrachtdocumentatie boven water te krijgen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Vindt de commissie het onbegrijpelijk dat de Bijlmerramp nooit op de agenda van de ministerraad is geplaatst of dat de minister-president niet op enigerlei wijze het initiatief tot coördinatie tussen betrokken bewindspersonen heeft genomen? (blz. 390)
De afhandeling van de Bijlmerramp heeft nooit inhoudelijk op de agenda gestaan van de ministerraad. De commissie vindt het onbegrijpelijk dat het onderwerp nooit inhoudelijk in de ministerraad aan de orde is geweest.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Op welk moment ligt afstemming voor de hand? Na het eerste jaar «wanneer de situatie veranderd» (1993) of «vanaf dat moment» (1994–1995)? (blz. 390)
In 1992 wordt de rol van het kabinet na de rampenbestrijding onterecht beperkt tot het onderzoek naar de technische oorzaak. In 1993 ontstaat een eerste afstemmingsmoment, wanneer vragen over verarmd uranium eerst aan de minister van Verkeer en Waterstaat en vervolgens aan de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer worden gesteld. Daarna blijft het onderwerp enige tijd van de politieke agenda. Bij de presentatie van het rapport van de RvdL, en later bij de behandeling daarvan in 1995, onstaan meer momenten waarop afstemming voor de hand ligt. Het gaat in ieder geval om:
– Afstemming Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Verkeer en Waterstaat inzake gezondheid
– Afstemming Justitie en Verkeer en Waterstaat inzake mogelijk strafrechtelijke zaken
– Afstemming Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Verkeer en Waterstaat inzake verarmd uranium
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Op welk(e) moment(en), binnen welke context en op welke manier had de M.P. dit onderwerp als voorzitter van de ministerraad moeten invullen? (blz. 390)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Vindt de commissie dat de minister-president zijn positie onvoldoende heeft ingevuld. (blz. 390)
Er zijn volgens de commissie verschillende overwegingen voor de minister-president om initiatief te nemen:
– Op het moment dat er voortdurend signalen uit de samenleving komen dat de ramp niet is afgesloten voor de betrokkenen. Dit speelt vooral vanaf 1995.
– Op het moment dat er via fractievoorzitters of andere lijnen (informele) politieke signalen komen dat de behandeling van het Bijlmerdossier niet bevredigend verloopt.
– Op het moment dat wordt geconstateerd dat diverse ministers ieder op hun eigen terrein met het dossier bezig zijn, en er geen bevredigende resultaten komen.
– Op het moment dat diverse ministers met dezelfde vraag bezig zijn en er geen bevredigende afstemming plaatsvindt.
Wanneer het onderwerp was geagendeerd in de Ministerraad, en er afspraken waren gemaakt over coördinatie en over de integrale behandeling van de resterende vragen, had het dossier in een eerder stadium bevredigend kunnen worden afgewikkeld.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan systematisch worden aangegeven welke stappen onder verantwoordelijkheid van welke bewindspersonen zijn of hadden moeten worden genomen in het eerste volle jaar na de ramp? (blz. 390)
– De minister van Verkeer en Waterstaat had moeten zorgdragen voor het technisch oorzaak-onderzoek en tevens voor strafrechtelijk onderzoek. Omdat in de geest van de nieuwe wet werd gehandeld, is dit laatste niet gebeurd. Deze taak had bij Justitie terecht moeten komen.
– Het lag in de rede dat het ministerie van Justitie op dat moment reeds ander onderzoek had ingesteld, zie antwoord op vraag 47. van de leden van de PvdA-fractie, 142. van de leden van de D66-fractie en 141. van de leden van de D66-fractie.
– Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer had eerder duidelijkheid moeten scheppen over het verarmd uranium, waarbij tevens rekening gehouden had moeten worden met de mogelijkheid van verspreiding van uraniumstof.
– Terugkijkend was het wenselijk geweest dat het ministerie van Binnenlandse Zaken spoedig had gezorgd voor adequate informatie voor betrokkenen.
– Eveneens terugkijkend ware een epidemiologisch onderzoek geëntameerd door Volksgezondheid, Welzijn en Sport wenselijk geweest.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie aangeven naar aanleiding van welke signalen uit de samenleving welk onderwerp in de ministerraad aan de orde had moeten worden gesteld? (blz. 390)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Op welke «signalen uit de samenleving» doelt de commissie? (blz. 390 onderaan)?
Als voorbeelden noemt de commissie:
– Voortdurende speculaties over de speciale positie van El Al, welke pas gedurende deze parlementaire enquête daadwerkelijk is onderzocht door het kabinet.
– Berichtgeving over de lading en suggesties dat er sprake zou zijn van zeer gevaarlijke stoffen.
– Signalen over gezondheidsklachten bij hulpverleners en bewoners.
– Berichtgeving over gebeurtenissen op de rampplek (mannen in vreemde witte pakken, verdwijnen CVR)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe verhouden de laatste twee zinnen van blz. 390 zich tot de conclusies in par. 7.5.3. en tot eindconclusie nr. 19? (blz. 390)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Heeft de minister-president de bevoegdheid om maatschappelijk relevante zaken op de agenda van de ministerraad te plaatsen, of is hij hiervoor afhankelijk van de vakministers? (blz. 390)
De maatschappelijke onrust is in eerste instantie een zaak voor de regering. Het kabinet had door gecoördineerd optreden maatschappelijke onrust eerder en beter kunnen ondervangen. Gezien het aantal signalen van maatschappelijke onrust vindt de commissie het onbegrijpelijk dat het onderwerp nooit inhoudelijk in de ministerraad aan de orde is geweest. Elke vakminister had dit kunnen agenderen, maar wanneer dat achterwege blijft, ziet de commissie hierin een taak voor de voorzitter van de ministerraad.
De Tweede Kamer controleert. Wanneer het kabinet ten aanzien van dit dossier signalen uit de samenleving niet voldoende oppakt, kan hierin worden bijgestuurd. Het onderwerp blijft echter met name beperkt tot de vaste kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat. Het dossier vliegramp Bijlmermeer wordt in de Tweede Kamer niet in samenhang behandeld. Alle deelsaspecten werden in de verschillende vaste commissies behandeld. In die zin heeft bijsturing door de Tweede Kamer niet optimaal plaatsgevonden.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Hoe beoordeelt de commissie de uitspraak van de heer Lubbers dat in zijn herinnering de coördinatie berustte bij de minister van BiZa, mede in het licht van het feit dat deze coördinerende verantwoordelijkheid nog in de maand oktober 92 was beëindigd? (blz. 390)
De commissie deelt de mening van de heer Lubbers op dit punt niet voor zover het de periode vanaf oktober 1992 betreft. Tot het moment dat een rampenverklaring van kracht is, is de minister van Binnenlandse Zaken de eerstverantwoordelijke bewindspersoon. Na intrekking van deze verklaring eindigt deze positie.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom is de commissie van mening dat de minister van Verkeer en Waterstaat in de praktijk gezien werd als de eerstverantwoordelijke minister? (blz. 390)
De vraag citeert onjuist uit het rapport van de commissie. Op blz. 390 wordt gesproken over eerst aangesprokene en niet over eerst verantwoordelijke. Door de woordvoerders in de Tweede Kamer werd de minister van Verkeer en Waterstaat als eerst aangesproken. De woordvoerders voor Verkeer en Waterstaat namen hiertoe het initiatief.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Is de commissie van mening dat de minister-president ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft? (blz.390)
Ja, de minister president heeft als niet vakminister een brede verantwoordelijkheid.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Bij welke aspecten was de maatschappelijke onrust groot? (blz. 391)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Bij welke aspecten hebben verschillende bewindslieden de signalen uit de samenleving niet op de goede wijze opgepakt? (blz. 391)
Als voorbeelden noemt de commissie:
– Voortdurende speculaties over de speciale positie van El Al, welke pas gedurende deze parlementaire enquête daadwerkelijk is onderzocht door het kabinet.
– Berichtgeving over de lading en suggesties dat er sprake zou zijn van zeer gevaarlijke stoffen.
– Signalen over gezondheidsklachten bij hulpverleners en bewoners.
– Berichtgeving over gebeurtenissen op de rampplek (mannen in vreemde witte pakken, verdwijnen CVR).
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke overheidsdiensten hebben te weinig gevoel voor de signalen uit de samenleving gehad? (blz. 391)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Vindt de commissie de conclusie dat «vanuit de verschillende overheidsdiensten te weinig gevoel (is) voor signalen uit de samenleving» niet erg vaag en algemeen geformuleerd? Kan de commissie deze conclusie nader toelichten? (blz. 391)
Zie paragraaf 7.4. Voor elke overheidsdienst staat daar genuanceerd een beschrijving van de mening van de commissie weergegeven. De tekst op blz. 391 moet worden gezien als een afsluiting die gebaseerd is op de gehele paragraaf. Uiteraard is dan de beschrijving generiek.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wat verstaat de commissie onder «de verantwoordelijkheid van een bewindspersoon om te zorgen dat signalen uit de samenleving op een goede wijze worden opgepakt»? (blz. 391)
De betreffende bewindspersoon wordt geacht te weten wat er op zijn beleidsterrein speelt in de samenleving. Het gaat niet om individuele gevallen, maar om signalen die door meer mensen worden gedragen en kenbaar worden gemaakt, bijvoorbeeld via de media. Het is de verantwoordelijkheid van een bewindspersoon hiervan kennis te nemen, en vervolgens te bepalen of er al dan niet aanleiding is voor nadere stappen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie voorbeelden geven van antwoorden die wel naar de letter maar niet naar de geest van de vraag zijn? (blz. 391)
Een van de meer pregnante voorbeelden is de beantwoording van vragen van mevrouw Maij-Weggen op 20 september 1993 waar ze aan de Kamer schrijft dat er geen radio actieve stoffen aan boord waren. Op dat moment was op haar departement echter al wel bekend dat in de constructie van het toestel verarmd uranium was verwerkt.
Vraag van de leden van de RPF-fractie
De commissie constateert dat een bewindspersoon te allen tijde verantwoordelijk is voor alle activiteiten die op het betreffende departement worden verricht. Hoe moet in dit licht het geconstateerde falen van RLD, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rijksrecherche, enz. politiek worden vertaald? (blz. 391)
De commissie heeft zich beperkt tot feitenonderzoek, analyse van de feiten en conclusies ten aanzien van hetgeen is onderzocht. De politieke conclusies die hieraan worden verbonden, is een zaak van de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan de commissie per onderwerp (lading, gezondheid, witte pakken en uranium) aangeven in waar de Kamer onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geïnformeerd? (blz. 391)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Kan de commissie per departement aangeven waar sprake is van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatieverstrekking aan de Kamer? (blz. 391)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Naar aanleiding van conclusie 17: kan deze «container-conclusie» nader worden uitgesplitst naar concrete feiten en betrokken bewindspersonen en per onderdeel worden voorzien van een kwalificatie met betrekking tot de ernst en/of de mate van verwijtbaarheid? (blz. 402)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie aangeven op welke momenten er sprake was van onduidelijke, onvolledige ontijdige dan wel onjuiste informatie en welke bewindspersonen hier een primaire verantwoordelijkheid voor hadden? (blz. 396)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie een overzicht geven van het aantal momenten waarop sprake is geweest van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuist informatie, met daarbij per geval de volgens de commissie aangewezen kwalificatie? (blz. 392)
Vraag van de leden van de SP-fractie
Kan de commissie per bewindspersoon een overzicht geven van de gevallen waarin de Kamer onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geïnformeerd?
Wat wordt bedoeld met de term «te groot»?
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kunt U een overzicht geven waarin U specificeert op welke momenten de Tweede Kamer uw inziens onderscheidenlijk onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geïnformeerd, met daarbij een aanduiding van de bewindsperso(o)n(en) die daarvoor verantwoording draagt (dragen) of behoort (behoren) te dragen? (blz. 402)
In het antwoord op deze vragen worden alle momenten genoemd waarop de Tweede Kamer onduidelijk, onvolledig, ontijdig en onjuist is geïnformeerd.
Informatie over verarmd uranium (hoofdstuk 3. § 3.20.4, blz. 198, 199, 200)
– Op 20 september 1993 schrijft mevrouw Maij-Weggen in antwoord op schriftelijke vragen dat er geen radioactieve stoffen aan boord zijn. Er waren wel radioactieve stoffen verwerkt in de constructie. Binnen de RLD was een aantal ambtenaren hiervan al vanaf 7 oktober 1992 op de hoogte.
– Op 5 november 1993 schrijft de heer Alders van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer dat er wel uranium aan boord is, namelijk 385 kilo, waarvan 112 kilo terug is gevonden. Het gewicht van de twee vaten waarin het uranium is afgevoerd, wordt onterecht opgeteld bij de teruggevonden hoeveelheid uranium.
– Op 20 september 1994 worden opnieuw kamervragen gesteld over uranium. Ook hier worden drie afvoervaten van 11 kilo meegerekend.
– Tijdens een algemeen overleg van de vaste kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat vraagt het lid de heer D.J. Stellingwerf waarom pas in een dergelijk laat stadium melding is gemaakt van de vondst van verarmd uranium In de uiteindelijke schriftelijke antwoorden wordt hierop niet ingegaan.
– Op 12 september 1997 schrijft de minister van Verkeer en Waterstaat een brief aan de vaste kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat. Deze brief bevat onjuistheden ten aanzien van het moment waarop de RLD weet dat er verarmd uranium aan boord is en ten aanzien van het moment waarop en door wie het ENC is ingeschakeld. Tevens werd geschreven dat geprobeerd is het verarmd uranium op te sporen. Uit het onderzoek van de commissie is gebleken dat niet op alle bij de ramp betrokken locaties is gezocht.
– In antwoord op de kamervragen schrijft de minister op 6 oktober 1997 dat op 7 oktober 1992 de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium balansgewichten werd onderkend, terwijl het uranium op dat moment reeds is aangetroffen.
Informatie over witte pakken (hoofdstuk 3, § 3.9.5, blz. 140,141, 142)
– Op 23 juni 1998 rapporteert de minister aan de Tweede Kamer over witte pakken. De suggestie dat er slechts één getuige is geweest, die de mannen in vreemde witte pakken heeft gezien is feitelijk onjuist. Het zijn er 9.
– Deze brief is tevens onvolledig omdat de bevindingen niet zijn gerelateerd aan de uitgebreide vragen die in de Kamer over de mannen in witte pakken zijn gesteld tijdens een debat op 8 oktober 1997 en 1 april 1998.
Informatie over gezondheid (hoofdstuk 5, § 5.6 en 5.7, blz. 326–338)
– Op 23 februari 1998 schrijft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een brief aan de Kamer. Zij suggereert dat de commissie Hoekstra nieuwe informatie over de inhoud van de lading boven tafel zal krijgen, terwijl de commissie Hoekstra hiertoe geen opdracht had. Verder maakt de minister geen melding van de belangrijkste reden voor de vertraging van de start van het inventariserende onderzoek.
– De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geeft geen uitvoering aan de toezegging aan de tweede Kamer om in het kader van inventariserend onderzoek te krijgen naar een gestoorde nierfunctie. De Kamer wordt hierover niet geïnformeerd.
– De opmerking van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport dat het inventariserende onderzoek geheel is voorbereid en van start kan, is geen volledige juiste weergave van de werkelijkheid.
– Het antwoord van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 10 april 1998, op de vraag van de Tweede Kamer of bewoners daadwerkelijk onderzocht zullen gaan worden, is dat op dat moment overleg gaande is met het AMC over de verdere invulling van het onderzoek. De minister zegt niet dat ze eerder al heeft besloten dat, zolang de lading niet bekend is, geen lichamelijk onderzoek zal plaatsvinden.
– De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zegt, naar aanleiding van een melding van twee gevallen van auto-immuumziekten, toe expliciet aandacht te besteden aan auto-immuumziekten en hier in het kader van het AMC-onderzoek nader op terug te komen. Diverse signalen dat er meer mensen met auto-immuum-aandoeningen zijn, vormen geen aanleiding om de Kamer hierover nader te informeren of aanvullende maatregelen te nemen.
Informatie over de lading (hoofdstuk 4, § 4.5., blz. 269 t/m 275)
– Op 28 augustus 1996 schrijft de Minister van Verkeer en Waterstaat een brief aan de Tweede Kamer, waarin de vrachtpapieren worden aangeboden ( de zgn. blauwe map). Daarin staat dat de ladingspapieren niet afwijken van eerdere papieren. Dat lijkt later echter wel het geval.
– In de aanbiedingsbrief wordt gesproken over alle vrachtbrieven. Later blijken het echter niet alle vrachtbrieven te zijn die nodig zijn om een compleet beeld te krijgen van de lading.
– Tevens wordt de Tweede Kamer bij deze gelegenheid niet geïnformeerd over de aanwezigheid van DMMP in de lading.
– Op 19 september 1996 bericht de minister de Tweede Kamer dat een goede verklaring is te geven voor de verschillen tussen de documenten die NOVA in bezit heeft en de stukken die de Tweede Kamer heeft ontvangen. Over de bevindingen van het onderzoek door de RVI, die tot heel ander, ander alarmerende conclusies is gekomen, informeert ze de Tweede Kamer niet.
Vraag van de leden van de SP-fractie Kunt u een overzicht geven van de tegenstrijdige uitlatingen van bewindslieden en de rol die de minister-president in deze gevallen had kunnen spelen?
Over de uitlatingen van de bewindslieden tijdens hun openbaar verhoor is door de commissie in haar rapport een uitgebreid overzicht opgenomen. De commissie volstaat met het verwijzen naar deze passage.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke betekenis krijgt de conclusie onder 17 wanneer de commissie zelf aangeeft dat het niet in alle gevallen cruciale onderwerpen of essentiële punten betreft? (blz. 392)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke gevallen acht de commissie niet cruciaal of essentieel en welke gevallen wel? Welk criterium is hierbij gehanteerd? (blz. 392)
Vraag van de leden van de D66-fractie
In welke gevallen betreft de gebrekkige informatie «cruciale punten die onrust en bezorgdheid in de samenleving veroorzaken». Kon de commissie dit aantonen? (blz. 396)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke voorvallen van onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist informeren, acht de commissie cruciale onderwerpen of essentiële punten? (blz. 392)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Welke van deze voorvallen hadden direct of indirect gevolgen voor het welzijn van burgers? (blz. 392)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Bij welke momenten was er sprake van inadequate informatie? En op welke van deze momenten was het daardoor niet mogelijk de controlerende taak van de Kamer goed uit te voeren? (blz. 392)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
«De commissie vindt het aantal momenten waarop sprake is geweest van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie te groot.» Kan deze uitspraak nader worden toegelicht? Is een kleiner aantal momenten wel acceptabel? (blz. 392)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
«De commissie vindt het aantal momenten waarop sprake is geweest van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie te groot.» Welke opvatting heeft de commissie over de politieke implicaties van deze uitspraak? (blz. 392)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan zij tevens aangeven in welke gevallen er sprake was van «cruciale punten» die onrust en bezorgdheid in de samenleving veroorzaakten? (blz. 392 en 396)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Bij welke van deze of andere punten is sprake van inadequate informatie die het voor de Tweede Kamer niet altijd goed mogelijk maakte haar controlerende taak goed uit te voeren? (blz. 392)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Kan de commissie aangeven in welke gevallen het voor de Tweede Kamer niet mogelijk is geweest de controlerende taak goed uit te voeren ten gevolge van de in adequate informatie van de zijde van de Regering? (blz. 392)
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Kan de commissie nader toelichten wat zij bedoelt met de zinsnede «te groot» in eindconclusie 17? (blz. 402)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Wanneer is er naar de zienswijze van de commissie sprake van te groot aantal momenten? (blz. 392)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Moet worden geconcludeerd dat de enquêtecommissie vindt dat vooral het aantal momenten dat informatie «onduidelijk, onvolledig, ontijdig, of onjuist» is geweest, te betreuren valt, gelet op het feit dat het niet in alle gevallen cruciale of essentiële punten betreft? (blz. 392)
Vraag van de leden van de SP-fractie
Wat vindt de commissie van de mening dat, wanneer je het handelen van een willekeurige bewindspersoon voor een willekeurig dossier enige tijd volgt, de Kamer altijd wel op een onderdeel onduidelijk, onvolledig, onjuist of ontijdig wordt geïnformeerd?
Valt het aantal gebeurtenissen in de categorie vier «O's» voor het dossier Bijlmerramp naar de mening van de commissie binnen de grenzen van hetgeen gebruikelijk is?
Uit de eerdergenoemde lijst, blijkt dat er een aantal malen sprake is van onduidelijk, onvolledig, onjuist of ontijdig informeren van de Tweede Kamer. Dit is een lijst die is samengesteld aan de hand van hetgeen tijdens het onderzoek naar voren is gekomen.
De commissie vindt het aantal malen dat onduidelijke, onvolledige, onjuiste of ontijdige informatie naar de Tweede Kamer is geconstateerd, te groot. Het informeren van de Tweede Kamer is iets dat zorgvuldigheid vereist. Anders is het niet mogelijk de controlerende taak uit te voeren.
De commissie heeft niet onderzocht of bij andere onderwerpen dan de Bijlmerramp eenzelfde patroon optreedt.
De vraag of het essentiële informatie betreft, hangt sterk af van de individuele interpretatie van de afzonderlijke gevallen. De een zal foutieve informatie over verarmd uranium anders wegen dan de ander. De commissie vindt in ieder geval dat wanneer het informatie betreft over onderwerpen die directe gevolgen hebben voor het welzijn van burgers, er niet zomaar voorbijgegaan kan worden aan deze wijze van informatievoorziening aan de Tweede Kamer. Vanuit die optiek worden in elk geval de gevallen waar het betrekking heeft op de gezondheid van betrokkenen, als essentieel gezien.
De commissie vindt dat het aan de Tweede Kamer is zich hierover een oordeel te vormen, omdat het de Tweede Kamer als geheel aangaat, en niet zozeer de commissie. Ook het antwoord op de vraag of dit binnen de grenzen valt van hetgeen gebruikelijk, is niet aan de commissie maar aan de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Welke betekenis moet gehecht worden aan de woorden «te groot» en «te» bij de conclusie onder 17? (blz. 402)
Vraag van de leden van de SGP-fractie
De commissie concludeert dat het aantal malen dat de Tweede Kamer onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geïnformeerd, te groot is. Wie van de bewindspersonen heeft de Kamer echter ontijdig geïnformeerd en waarop had dat betrekking? Op welke plaats is het «ontijdig informeren» in het commissierapport terug te vinden? (blz. 402)
Zie hoofdstuk 7.5 en de beantwoording van de vragen met betrekking tot deze paragraaf.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Betekent de derde conclusie in hoofdstuk 7.5.3 dat de fouten gemaakt op punt van de gevolgen voor de volksgezondheid er voor de commissie uitspringen en zwaarder moeten worden gewogen dan gemaakte fouten bij de lading, uranium, witten pakken of andere punten? (blz. 396)
Het wegen van fouten is niet aan de commissie. Dit oordeel laat de commissie aan de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe beoordeelt de enquêtecommissie het feit dat de Tweede Kamer doorgaans reactief opereert op signalen uit de media, die niet altijd de realiteit weerspiegelen, zoals later blijkt of is gebleken? (blz. 392)
Het feit dat achteraf gezien signalen niet altijd de realiteit weerspiegelen is op zich niet alarmerend voor het functioneren van de Tweede Kamer. De commissie zet wel vraagtekens bij het gegeven dat doorgaans reactief wordt geopereerd, en dat de agendering van de vliegramp door de Tweede Kamer daardoor haperend is verlopen. Een kritische houding ten aanzien van de gebruikte bronnen is bij ieder orgaan met controlerende taken belangrijk.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarop baseert de commissie de stelling dat de Tweede kamer bij de ramp een rol van ogen en oren van de samenleving vervolg? Is dat altijd zo of alleen bij een ramp? Wat is dan de rol van de media? (blz. 392)
De Tweede Kamer heeft vele taken en functies; een daarvan is dat signalen uit de samenleving door volksvertegenwoordigers worden betrokken bij de werkzaamheden. In die zin zijn het ogen en oren van de samenleving. Dat geldt niet alleen in het kader van deze ramp.
De media hebben een eigen, zelfstandige rol die veelal is gerelateerd aan nieuwsgaring.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Als de commissie meent dat de Tweede Kamer de rol van ogen en oren van de samenleving vervolg, waarom is het dan niet goed dat het onderwerp weer van de agenda verdwijnt als de maatschappelijke onrust vermindert? (blz. 392)
De commissie vindt dat de Tweede Kamer een eigen verantwoordelijkheid heeft in het nagaan van de waarde van signalen uit de samenleving. Wanneer de Tweede Kamer een signaal oppakt, mag worden verwacht dat het op een goede wijze wordt afgewikkeld. De burger moet kunnen vertrouwen op een goede behandeling, die op zich niet afhangt van de vraag of er in de media doorlopend aandacht aan wordt besteed.
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Bedoeld de commissie dat (voormalige) politici c.q. bestuurders bewust niet zorgvuldig en compleet zijn geweest bij het openbaar verhoor onder ede? Indien dit niet bewust is gebeurt wat is dan de strekking/betekenis/relevantie van deze zin? (blz. 397)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Waarom heeft de enquêtecommissie een overzicht bijgevoegd, waarin in de linker kolom wordt aangegeven dat drie bewindspersonen tijdens de verhoren dingen hebben gezegd, die niet of niet volledig sporen met de onderzoeksgegevens van de commissie zelf zoals die in de rechter kolom zijn vermeld? Kan de enquêtecommissie per geconstateerde afwijking aangeven hoe zij deze beoordeelt, nu de enquêtecommissie op vele andere plaatsen in haar rapport (toch?!) ook beoordelingen van gedragingen geeft, en waarom heeft de enquêtecommissie deze beoordelingen niet uit zichzelf gegeven? (blz. 398)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hebben ministers en Kamerleden een extra plicht tot zorgvuldigheid en compleetheid ten overstaan van een enquêtecommissie vergeleken met bijvoorbeeld ambtenaren en zo ja, waarop baseert de commissie dat? (blz. 397)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Zijn er meer (voormalige) bewindslieden en (top)ambtenaren waarbij kan worden aangegeven dat er verschillen bestaan tussen wat er in het openbaar verhoor is gezegd en hoe de feitelijke gang van zaken is geweest? Kan de commissie deze verschillen op dezelfde wijze weergeven als op blz. 398/399? (blz. 398)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Is de tabel op blz. 398/399 uitputtend of slechts een selectie? Indien het slechts een selectie is waarom en op basis waarvan is deze gemaakt? Indien het slechts een selectie is kan deze commissie deze dan uitputtend aanvullen? (blz. 398/399)
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Waarom is er een selectie gemaakt van drie (voormalige) bewindslieden? (blz. 398)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie een nadere toelichting geven op de bedoeling van de tabel op pp. 398–399? Waar dient deze toe? Waarom trekt de commissie geen conclusie uit deze tabel en als de commissie dat niet wil, waarom is de tabel dan opgenomen? (blz. 398–399)
Vraag van de leden van de D66-fractie
Meent de commissie dat door enig (voormalig) bewindspersoon tegenover de enquêtecommissie in het openbaar verhoor verklaringen zijn afgelegd die in strijd met de waarheid zijn? Zo ja, welke? (blz. 398–399)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Op blz. 398 en 399 worden onderdelen van het openbaar verhoor afgezet tegen uitkomsten van onderzoek van de commissie. Dit gebeurt voor de oud-minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister-president. Betreft het hier een selectie of is dit een totaal overzicht. Zijn er ook voor andere betrokkenen vergelijkbare overzichten met de nodige discrepanties te maken? Mocht hier sprake zijn van een selectie, wil de commissie dan een totaal overzicht maken?
Ten aanzien van de heer Alders en Mevr. Borst wordt er ook een oordeel uitgesproken dan wel een conclusie getrokken. Waarom gebeurt dat niet ten aanzien van de tegenstrijdigheden in het overzicht van de minister-president? Hoe luidt het oordeel van de commissie in dit geval? Hoe moet in dit geval het antwoord van de commissievoorzitter tijdens de persconferentie worden gezien toen hij niet direct afstand nam van de woorden leugen en meineed? (blz. 398/399)
Vraag van de leden van de PvdA-fractie
Staat de constatering dat drie fractievoorzitters met de minister-president hebben gesproken over de voortgang op enigerlei wijze op gespannen voet met de in de eerste kolom aangegeven uitlatingen van de minister-president zelf? Zo ja, hoe? (blz. 399)
De commissie is tijdens het onderzoek gestuit op een aantal momenten in de openbare verhoren van (voormalig) bewindspersonen waarbij sprake is van verschil in formulering in het openbaar verhoor en de feitelijke gang van zaken. De bewindspersonen waarbij dit is opgetreden, zijn in de tabel opgenomen. Het is voor de commissie een illustratie dat de feitelijke gang van zaken soms niet geheel overeenkomt met het beeld tijdens een verhoor. Het baart zorgen dat bij het ultieme middel van het parlement, wat een parlementaire enquête is, dit kan worden geconstateerd. De commissie heeft de Tweede Kamer hiervan in kennis willen stellen.
Een ieder heeft de plicht de waarheid en niets dan de waarheid te vertellen bij een verhoor onder ede. De betrokken (voormalig) bewindslieden hebben echter een publieke functie en staan vanuit dien hoofde in de schijnwerpers. Er is extra aandacht op hen gericht. Tevens hebben zij vanuit hun positie bij uitstek invloed kunnen uitoefenen op het proces en een rol gespeeld in het proces. Vanuit het feitelijk belang van dergelijke verhoren voor het onderzoek, in combinatie met de uitstraling vanwege de functie, komt de commissie tot het oordeel dat extra zorgvuldigheid en compleetheid mag worden verwacht. Dit is geen plicht die anders is dan bij anderen, maar een verwachting die de commissie heeft.
De commissie heeft geen oordeel over het bewuste of niet bewuste karakter van het niet compleet en zorgvuldig zijn. Ook wil de commissie geen andere waardeoordelen uitspreken over hetgeen is geconstateerd. Het toetsen hiervan is geen onderdeel van de opdracht. De commissie wil het signaal geven dat wanneer de beantwoording niet zorgvuldig en compleet gebeurt, het instrument van de parlementaire enquête aan kracht inboet.
De commissie is van mening dat niet zij, maar de Tweede Kamer een oordeel moet hebben over de waarneming van de commissie. Dit vanwege het feit dat het niet zozeer gaat om de vraagstelling die de commissie heeft bestudeerd, maar betrekking heeft op het instrument parlementaire enquête.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De voorzitter van de commissie heeft in een interview (Eindhovens Dagblad, 23-04-1999) over het openbaar verhoor van de minister-president gezegd: «Ik was stomverbaasd dat een minister-president zo gemakkelijk probeerde weg te komen. Toen hij zei dat hij nooit formeel of informeel was benaderd, was mijn eerste reactie: dat kan toch niet. Wij beschikten over gegevens waaruit blijkt dat dit wel is gebeurd». Over welke gegevens beschikte de commissie ten tijde van het verhoor van de Minister-president? Waarom zijn deze gegevens niet vermeld in het rapport van de commissie? Heeft de MP in strijd met de waarheid geantwoord? (blz. 398–399). 7.6.2
Tijdens het openbaar verhoor van de minister-president beschikte de commissie over informatie uit de besloten voorgesprekken die tot de bovenstaande opmerking hebben geleid. De tabel uit het eindrapport spreekt voor zich. De Tweede Kamer velt uiteindelijk een oordeel over het eindrapport.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Zijn er over de reeds genoemde bewindslieden nog meer feiten en gegevens uit openbare en besloten verhoren te geven die strijdig met elkaar zijn? (blz. 398)
De relevante feiten zijn weergegeven in het eindrapport. Dit betreft tevens de onderwerpen waar sprake is van strijdige gegevens en feiten.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Zijn er verschillen tussen de verstrekte informatie tijdens de besloten gesprekken en de openbare verhoren? Zo ja, bij welke personen (politici en ambtenaren), wat was de aard van de verschillen, om welke aspecten ging dit, en is er wel altijd sprake geweest van juiste informatie? (blz. 398)
De voorgesprekken hebben een vertrouwelijk karakter en een informele status. Informatie die daarin naar voren is gekomen, is voor zover relevant gebruikt in openbare verhoren en het eindrapport. Vanwege de aard van de gesprekken zijn deze niet geanalyseerd op consistentie in relatie tot de openbare verhoren.
Vraag van de leden van de CDA-fractie
Is er door (voormalige) bewindslieden persoonlijk gecorrespondeerd met de commissie ten tijde van de enquête, anders dan op verzoek van de commissie. Uit welke feiten bestaat deze correspondentie? (blz. 398)
Ja. Overigens, niet alleen door (voormalig) bewindslieden, ook andere gehoorden hebben in sommige gevallen de commissie ongevraagd nader geïnformeerd. Kortheidshalve is niet al deze correspondentie opgenomen in de bijlagen. De commissie heeft zich beperkt tot datgene wat in het eindrapport van belang was voor een juiste weergave van de gang van zaken.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
Kan de commissie een nadere toelichting geven op de verhouding van de deelconclusies tot de eindconclusies? Hier lijkt enig licht tussen te zitten. Zo geeft eindconclusie 13 bijvoorbeeld aan dat er een directe relatie bestaat tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer. In de deelconclusies wordt echter slechts expliciet aangegeven dat er een directe relatie bestaat tussen de psychische klachten en de Bijlmerramp. De relatie tussen overige gezondheidsklachten en de Bijlmerramp wordt veel minder stellig gelegd («Een relatie met de Bijlmerramp kan naar de mening van de commissie dan ook vooralsnog niet worden uitgesloten» (blz. 337)). Kan de commissie dit toelichten? (blz. 402)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wat wordt precies verstaan onder «finale afwegingen op basis van eerder getrokken conclusies in de hoofdstukken»? En wat is de diepere betekenis van het hoofdstuk Eindconclusies? (blz. 401)
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Kan de commissie een reactie geven op de door diverse personen in de media geventileerde kritiek dat de eindconclusies minder zwaar zijn dan de conclusies die aan het eind van de diverse hoofdstukken geformuleerd worden?
Vraag van de leden van de SP-fractie
Op basis van welke criteria zijn deelconclusies ook in de eindconclusies terechtgekomen?
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke betekenis moet worden gegeven aan de zinsnede aan het begin van hoofdstuk 8 (blz. 401) dat de in dit hoofdstuk opgenomen eindconclusies een finale afweging op basis van eerder getrokken conclusies bevatten? (blz. 401)
Vraag van de leden van de RPF-fractie
Kan precies worden aangegeven wat de verhouding is tussen de eindconclusies en de conclusies per hoofdstuk? Is de commissie van oordeel dat er geen licht kan zitten tussen beide? (blz. 401 en 402)
De deelconclusies geven in detail weer wat de bevindingen van de commissie zijn. De eindconclusies zijn een generiek beeld, waarbij uiteraard niet het detailniveau van de deelconclusies kan worden meegenomen. Dat heeft als gevolg dat de eindconclusies iets algemener moeten worden geformuleerd.
De eindconclusies staan echter niet op zichzelf en moeten worden gezien als integraal onderdeel van het gehele eindrapport. De bevindingen van de commissie zijn weergegeven in de analyse van het onderzoek, de conclusies per hoofdstuk, de eindconclusies, de aanbevelingen en de beschrijving van de procedures en werkwijze.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hoe komt de commissie tot de kennelijke conclusie dat de mogelijkheid van aanbeveling 22 thans niet bestaat? (blz. 405)
Het rechtstreeks contacten leggen met ambtenaren of vertegenwoordigers van ambtelijke diensten is zonder toestemming van de verantwoordelijk minister voor de leden van de Tweede Kamer niet toegestaan.
Vragen inzake procedures en werkwijze (deel 2 Bijlagen, kamerstuk 26 241, nr. 10)
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hadden de medewerkers of hebben zij directe of indirecte binding gehad met één of meerdere Tweede Kamerfracties en zo ja met welke en wanneer? (blz. 5)
Slechts een van de medewerkers van de commissie is op basis van detachering door een van de fracties uit de Tweede Kamer aan de commissie uitgeleend. Het betreft een secretariaatsmedewerker van de van de leden van de PvdA-fractie-fractie.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Is er contact geweest tussen de voorzitter dan wel de leden enerzijds en de woordvoerders op dit dossier anderzijds, buiten de contacten die hebben plaatsgevonden ten behoeve van de voorgesprekken en de openbare verhoren? Zo ja, met wie? Wat was de frequentie van die contacten? Wat was de inhoud van die contacten?
Het is ondoenlijk na te gaan of en zo ja, hoe vaak, met wie en waarover individuele commissieleden contact hebben gehad met woordvoerders inzake dit dossier. Dat neemt niet weg dat de commissie van mening was dat gedurende het onderzoek in beginsel geen externe contacten gelegd moesten worden.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Zijn er leden van de commissie die gedurende het onderzoek formeel en/of informeel contact hebben gehad met de media en daarbij inhoudelijke zaken hebben besproken? Indien dit het geval mocht zijn:
– wanneer zijn die contacten geweest? (gaarne specificeren)
– met welk doel?
– en met welke inhoud? (blz. 7 e.v.)
Conform interne werkafspraken liepen alle formele contacten met de media via de voorzitter van de commissie en mochten individuele commissieleden slechts met toestemming van de voorzitter naar buiten treden. De griffier was verantwoordelijk voor het contact tussen de media en de staf van de commissie. Evenals bij de voorgaande vraag moet ook hier opgemerkt worden dat niet valt na te gaan of er informele contacten hebben plaatsgevonden tussen commissieleden en de pers, laat staan met wie, wanneer en waarover.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Is er door leden van de enquêtecommissie tijdens de week vóór het verschijnen van het eindrapport informatie over de inhoud daarvan gegeven aan journalisten, en zo ja, aan wie dan en waarom aan deze wel en andere niet? (blz. 7 ev)
Het is de commissie niet bekend dat haar leden in de week voor het verschijnen van het eindrapport informatie over de inhoud naar buiten hebben gebracht. Wel zijn er in overleg met de afdeling Voorlichting van de Tweede Kamer enkele embargo-interviews afgegeven.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Welke nieuwe feiten zijn uit de openbare verhoren naar voren gekomen, die niet reeds uit de voorgesprekken of anderszins bij de commissie bekend waren? (blz. 7 e.v.)
De commissie stelt vast dat er, enkele uitzonderingen daargelaten, weinig nieuwe feiten aan het licht zijn komen in de openbare verhoren, welke niet reeds aan de orde waren geweest in de voorgesprekken. De voorgesprekken waren doorgaans grondig voorbereid en uitvoerig van aard. Wel is de commissie gedurende de periode van de openbare verhoren en ook daarna nog geconfronteerd met nieuw feitenmateriaal dat als gevolg van extern onderzoek boven tafel kwam, in het bijzonder betreffende het onderwerp van de lading en de gezondheid.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Hoe en op basis waarvan heeft de enquêtecommissie getuigen voor openbare verhoren geselecteerd? Bijvoorbeeld waarom wel de heer Gaalman, maar niet – eventueel aanvullend – diens superieur(en), die daarover ook nog heeft geklaagd in het Nieuws Israëlitisch Weekblad? (blz. 7 e.v.)
De commissie heeft een selectie gemaakt van in het openbaar te horen getuigen op basis van de volgende criteria:
– de noodzaak van het onder ede horen van een getuige in verband met de waarheidsvinding
– de relevantie van de betrokken getuige in relatie tot de ramp
In antwoord op de vraag waarom de heer Gaalman wel, maar diens leidinggevende niet in het openbaar is verhoord, moet worden opgemerkt dat de selectie van getuigen mede gebaseerd is op de aard van de onderzoeksvragen, die in het kader van de opdracht beantwoord moeten worden. Het algemeen onderhoud van vliegtuigen door ElAl behoorde niet tot de onderzoeksopdracht van de commissie.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Wat is het oordeel van de commissie over het in de publiciteit treden van Kamerleden over het onderwerp van de enquête, nog gedurende het onderzoek? (blz. 7 ev)
In het algemeen kan gesteld worden dat het niet aan de commissie is te bepalen waarover Kamerleden in de publiciteit treden, ook niet indien dit het onderwerp van de enquête betreft. Wel moet worden opgemerkt dat dit gebruikelijk noch gewenst is.
Uit de voorliggende vraag blijkt echter niet of er gedoeld wordt op een algemene beleidslijn dan wel een specifiek voorval.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie meer duidelijkheid geven over de inhoud van de oriënterende gesprekken, de expertmeetings en de rondetafelgesprekken? Hoe verhouden deze gesprekken zich tot de besloten gesprekken en de openbare verhoren? (blz. 9, 10, 11)
De oriënterende gesprekken, die plaatsvonden in de aanloopfase van het onderzoek, hadden tot doel de commissie van informatie te voorzien van personen of organisaties die zich in (aspecten) van de ramp hadden verdiept. Bij de rondetafelgesprekken lag het accent op het gezondheidsaspect van de ramp. In drie sessies werd met bewoners, hulpverleners en artsen over de medische hulpverlening na de ramp gediscussieerd. Met de expertmeetings beoogde de commissie haar kennis van en inzicht in een aantal specifieke terreinen te vergroten, bijvoorbeeld de formele aspecten van de rampenbestrijding of noodprocedures bij vliegtuigongevallen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op grond van welke criteria is de commissie tot een selectie van bewoners gekomen die voor openbaar verhoor worden opgeroepen? (blz. 11)
De commissie heeft ervoor gekozen in de eerste week van de openbare verhoren het verhaal van en de beeldvorming rond de ramp centraal te stellen. Burgers, die te maken hebben gehad met de ramp, kregen zo de gelegenheid hun primaire waarnemingen onder de aandacht van de commissie te brengen. Op basis van de oriënterende gesprekken en de rondetafelgesprekken heeft de commissie een selectie gemaakt van bewoners, die voor een openbaar verhoor zijn opgeroepen. Bewoners die de ramp van nabij hadden meegemaakt en die bereid en in staat waren daarover te vertellen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Van welke aard zijn de juridische vraagstukken waarover de commissie de landsadvocaat heeft geraadpleegd? (blz. 12)
De juridische vraagstukken die aan de landsadvocaat zijn voorgelegd, waren hoofdzakelijk van procedurele aard en hadden betrekking op (onderdelen van) de Wet op de Parlementaire Enquête. Er is met name advies gevraagd over de rechtsbescherming van getuigen. De behoefte aan advies werd vooral ingegeven door de constatering dat er nog betrekkelijk weinig ervaring bestaat met de toepassing van de wet en de jurisprudentie zodoende beperkt is.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom was de samenloop van een deel van de voorgesprekken met de openbare verhoren onvermijdelijk? Waarom speelt de termijn een rol in de keuze voor samenloop van de voorgesprekken en de verhoren, gegeven het feit dat de commissie bij zowel de voorgesprekken als de verhoren in principe voltallig aanwezig was? Impliceert de samenloop dat de commissie over onvoldoende informatie beschikte toen zij met de verhoren begon? (blz. 12)
Vanwege de korte doorlooptijd van het onderzoek was samenloop van voorgesprekken met openbare verhoren onvermijdelijk. De voorgesprekken die betrekking hadden op het thema van een bepaalde verhoorweek, waren in nagenoeg alle gevallen afgerond voor de aanvang van de betreffende week. Tijdens de openbare verhoren beschikte de commissie niet op alle deelterreinen over volledige informatie, omdat haar onderzoek nog niet was afgerond en zij nog niet kon beschikken over de resultaten van enkele externe onderzoeken.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Kan de commissie nader aangeven hoe zij het onderzoek heeft gestructureerd? Waarom was de commissie nog bezig met haar primaire onderzoek tijdens de verhoren? Had een betere planning van de organisatie van het onderzoek misinformatie tijdens de verhoren niet kunnen voorkomen? (blz. 13)
Voor het antwoord op deze vraag zij verwezen naar voorgaande vragen alsmede naar hoofdstuk 3 van de Bijlagen bij het rapport betreffende de procedures en werkwijze.
De commissie is van mening dat de door haar gevolgde werkwijze, gegeven de tijdslimiet, zonder reserves valt te verantwoorden.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom heeft de commissie twee keer om uitstel gevraagd? Was vooraf niet al duidelijk dat het onderzoek van de commissie veel meer tijd zou vergen dan de commissie had aangegeven? (blz. 13)
De commissie heeft de Tweede Kamer twee keer om verlening van de onderzoekstermijn gevraagd omdat bij de planning van het onderzoek geen rekening gehouden is met:
– de voorbereidingstijd die met het opzetten van een onderzoeksorganisatie gemoeid is
– de voortdurende stroom aan informatie die, mede als gevolg van het uitstaan van een aantal externe onderzoeken, tot in de laatste fase van het onderzoek beschikbaar kwam, bijvoorbeeld met betrekking tot de aard en de inhoud van een deel van de lading
– de organisatie van negentig openbare verhoren
In dit verband hecht de commissie eraan op te merken dat zij er in een periode van zes maanden in geslaagd is meer informatie over de ramp te vergaren dan vele ministeries in zesenhalf jaar.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom staat in de tekst dat het resultaat van het onderzoek van het AMC in principe op 9 april 1999 ter kennis van de commissie wordt gebracht? (blz. 13)
Op verzoek van de commissie is het AMC bereid gevonden en in staat gebleken haar voortgangsrapportage over het gezondheidskundig onderzoek, anders dan gepland was, reeds begin april aan de commissie te presenteren. De commissie wenste dit resultaat bij haar eindrapport te betrekken en heeft dit zodoende als argument gebruikt in haar verzoek aan de Tweede Kamer om haar mandaat dat op 1 april afliep tot 22 april te verlengen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Zijn er volgens de commissie openbare verhoren die geïsoleerd een ander beeld kunnen oproepen dan wanneer zij in samenhang met andere openbare verhoren worden beluisterd? Heeft de commissie stilgestaan bij het feit dat de volgorde van de verhoren van invloed is op de beleving ervan in de samenleving, ook gezien het feit dat de Bijlmerramp in de eerste plaats over mensen gaat, ieder met zijn eigen gevoelens? (blz. 14)
Voor elk openbaar verhoor geldt dat dit niet alleen in samenhang met andere verhoren, maar ook in relatie tot ander bronnenmateriaal beoordeeld moet worden. Met andere woorden: geen enkel verhoor staat op zichzelf. In antwoord op het tweede deel van de vraag zij opgemerkt dat de commissie na zorgvuldige afwegingen de keuze heeft laten vallen op de thematische indeling, zoals die tijdens de openbare verhoren is gevolgd.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
In hoeverre heeft de commissie overwogen dat openbare behandeling kan leiden tot het onderbreken van verwerkingsprocessen bij slachtoffers? (blz. 14)
Vanaf het begin van het onderzoek heeft de commissie stil gestaan bij de vraag welke gevolgen het onderzoek en de publiciteit daaromheen zouden kunnen hebben voor diegenen die als gevolg van de ramp traumatische ervaringen hebben opgedaan. De commissie was van mening dat alleen al de instelling van de parlementaire enquête zelf confronterend kan werken voor de slachtoffers van de ramp, laat staan het verloop van het onderzoek en de publieke discussie daaromtrent. Dat neemt niet weg dat de commissie zich op het standpunt stelt dat, hoe confronterend ook, de publieke discussie over de ramp een positieve uitwerking kan hebben op de verwerkingsprocessen bij slachtoffers. Vanwege het bijzondere karakter van de openbare verhoren heeft de stichting Korrelatie op eigen initiatief en na overleg met de commissie, gedurende de verhoren de telefoonlijnen opengesteld voor mensen met een hulpvraag.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft de commissie gedurende en na het onderzoek inzicht in de werking (gekregen) van de openbaarheid op de slachtoffers? (blz. 14)
In aanvulling op het antwoord op de voorgaande vraag kan gemeld worden dat de Stichting Korrelatie naar aanleiding van de telefonische reacties een evaluatie heeft gemaakt die aan de commissie ter beschikking is gesteld. Tevens heeft de commissie naar aanleiding van de openbare verhoren vele schriftelijke reacties ontvangen, waarin overwegend positief werd gereageerd op de werkwijze van de commissie.
Vraag van de leden van de SGP-fractie
De commissie concludeert dat na zes jaar de herinneringen vervagen en door betrokkenen veelal geen eenduidig beeld meer is te reconstrueren. In welke mate mag de waarheidsvinding dan op deze verhoren worden gebaseerd? (blz. 18)
De informatie die tijdens de openbare verhoren naar boven komt, staat niet op zichzelf maar moet in onderlinge samenhang alsmede in relatie tot andere informatiebronnen, bijvoorbeeld schriftelijke documenten, beoordeeld worden. Vergelijking en weging van alle gegevens uit de verschillende informatiebronnen tezamen completeren het beeld van de waarheid, voor zover de commissie dat heeft kunnen reconstrueren.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Is met de planning van de voorgesprekken rekening gehouden met de volgorde van de parallel lopende openbare verhoren? Heeft de commissie zich rekenschap gegeven van de mogelijkheid dat er een essentiële samenhang was tussen informatie die verschillende personen konden geven? (blz. 21)
Ja. De commissie was zich terdege bewust van de mogelijkheid dat er een essentiële samenhang zou kunnen bestaan tussen informatie die verschillende personen konden geven. Sterker nog: die samenhang was in veel gevallen nadrukkelijk aanwezig. Dat neemt niet weg dat de commissie vanwege de tijdsdruk geen mogelijkheid had een andere werkwijze te kiezen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie heeft de openbare verhoren volgens een thematische indeling gehouden. In hoeverre was het mogelijk deze thematische indeling te volgen? Welke maatregelen heeft de commissie intern getroffen om alle leden van de commissie primair vragen te laten stellen over het onderhavige thema? (blz. 22)
In het algemeen was het goed mogelijk de door de commissie gekozen thematische indeling tijdens de openbare verhoren te volgen. In sommige gevallen bestond er een relatie tussen een getuige en verschillende thema's. Door het verhoor van deze getuigen in de planning zoveel mogelijk achteraan te plaatsen, konden betrokkenen geconfronteerd worden met het resultaat van de voorafgaande verhoorweken. Om de verkokering te vermijden, die de overheid bij de nasleep van de Bijlmerramp zo vaak parten heeft gespeeld, heeft de commissie er doelbewust voor gekozen al haar leden zo intensief en gelijkwaardig mogelijk bij de verschillende thema's te betrekken. Achteraf gezien kan de commissie vaststellen dat zij in deze opzet geslaagd is.
Vraag van de leden van de VVD-fractie
Heeft de commissie de mogelijke invloed van de openbaarheid op de getuigenverklaringen afgewogen? Welke invloed zou hiervan op de getuigen kunnen uitgaan? Door wie heeft de commissie zich op dit punt laten voorlichten? Heeft de commissie overwogen dat met het openbaar maken van de verhoren onafgewogen delen van de informatie beschikbaar kunnen komen die voor nieuwe onrust bij de slachtoffers had kunnen leiden? (blz. 22)
De commissie heeft in incidentele gevallen de mogelijke invloed van de openbaarheid op de getuigenverklaringen afgewogen, maar in geen enkel geval wenste zij af te wijken van het openbare karakter van dit deel van het onderzoek, dat de burger de mogelijkheid gaf een beeld te krijgen van wat zich op die bewuste avond heeft afgespeeld en de nasleep daarvan.
Ongeacht het karakter van een verhoor onder ede, wordt de getuige/deskundige geacht de waarheid te vertellen. Daarbij moet worden opgemerkt dat elke getuige/deskundige die in het openbaar is verhoord een besloten voorgesprek met de commissie heeft gehad waarin doorgaans uitvoerig op de voorgelegde vragen werd ingegaan. Over de mogelijke invloed van de openbaarheid op getuigenverklaringen heeft de commissie zich laten voorlichten door het hoofd van de vakgroep gedragswetenschappen van de Rechercheschool te Zutphen alsmede door de landsadvocaat. Het antwoord op het laatste deel van de vraag luidt bevestigend, maar heeft de commissie niet doen besluiten in een enkel geval een uitzondering te maken op het beginsel van openbaarheid.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
De wijze van ondervragen van sommige ambtenaren(bijv. Weck, Wolleswinkel) was anders, steviger dan bij sommige (ex)-politici (Lubbers, Kok). Waarom heeft de commissie op verschillende momenten een verschillende verhoormethode toegepast?
De commissie stelt vast dat er geen sprake is van een op de persoon van de getuige toegesneden verhoormethode. Wel moet worden vastgesteld dat de ene getuige een meer directe verantwoordelijkheid in relatie tot de ramp droeg dan de andere. Het gaat om specifieke informatie versus algemene verantwoordelijkheid. In dit verband moet ook worden opgemerkt dat het vooraf moeilijk is in te schatten hoe een verhoor zal verlopen en tot welk resultaat dit leiden zal. In het algemeen kan worden gesteld dat de commissie zonder onderscheid des persoons heeft getracht de feiten boven tafel te krijgen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport noemt het optreden van de commissie nogal inquisitieachtig. Wat is de mening van de commissie hierover, wat is dat inquisitieachtig?
De commissie stelt voor dat de vragensteller zich voor een begripsomschrijving richt tot de in de vraag genoemde persoon. Met betrekking tot de handelwijze van de commissie, kan worden opgemerkt dat zij naar eer en geweten die vragen aan getuigen heeft voorgelegd die zij relevant achtte voor het onderzoek. Uit hoofde van haar opdracht, namelijk waarheidsvinding, was de commissie in voorkomende gevallen genoodzaakt door te vragen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke lessen heeft de commissie getrokken uit de training van de docent van de rechercheschool? Heeft de commissie onderling afspraken gemaakt over de toepassing van verhoortechnieken dan wel een bepaalde lijn gekozen? Heeft de commissie zich ook deskundig laten informeren m.b.t. de psychologische aspecten van de verhoren, gelet op het feit dat de verhoren zowel voor de verhoorde zelf als voor het publiek een grote emotionele lading konden hebben? (blz. 23)
De commissie heeft gedurende een dagdeel algemene informatie over ondervragingsmethodieken gekregen. Daarbij werden videobeelden van vorige enquêtes getoond en van commentaar voorzien. Overigens heeft de commissie er doelbewust voor gekozen terughoudend te zijn in het aanleren en toepassen van verhoortechnieken opdat de spontaniteit van de ondervraging niet verloren zou gaan. Met betrekking tot het laatste deel van de vraag zij verwezen naar het antwoord op de vragen inzake verwerkingsprocessen bij slachtoffers en werking van de openbaarheid op de slachtoffers (zie blz. 14)
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie spreekt op blz. 23 over het eenmalig afnemen van een besloten verhoor. Op blz. 11 van het eindrapport wordt geciteerd uit een besloten gesprek. Hoe verhouden deze twee passages zich met elkaar? (blz. 23)
Op passage op bladzijde 11 van het eindrapport is met toestemming van betrokkene in de tekst opgenomen. Het besloten verhoor waarvan sprake is op bladzijde 23 van de Bijlagen bij het rapport m.b.t. de procedures en werkwijze, moest noodgedwongen plaatshebben omdat de betrokken getuige in het openbaar verhoor weigerde de namen te noemen van personen die zijn verhaal over mensen met witte pakken op het terrein van de ramp konden onderschrijven.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Verschillende getuigen hebben zich laten bijstaan door een raadsman. Welke afspraken waren met deze getuigen en hun raadsmannen gemaakt over hun rol tijdens het openbaar verhoor? (blz. 23)
Voorafgaande aan het openbaar verhoor is met de getuige en diens raadsman de afspraak gemaakt dat, mocht er behoefte bestaan aan overleg tussen beiden, aan de voorzitter een schorsing van het verhoor zou worden gevraagd. Dit is enkele keren voorgekomen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft het feit dat de verhoren op 17 februari 1999 fysiek nauwelijks vol te houden waren een nadelig effect gehad op de kwaliteit van de verhoren, dan wel gezondheidsklachten veroorzaakt bij de commissieleden? (blz. 24)
Neen. Alle commissieleden hebben de verhoren op 17 februari 1999, maar ook op de andere dagen, fysiek goed doorstaan. Over hun psychische gesteldheid kunnen helaas geen uitspraken worden gedaan.
Vraag van de leden van de D66-fractie
In het rapport wordt een enkele keer geciteerd uit de besloten verhoren. In hoeverre is in de besloten verhoren andere informatie gegeven en zijn andere uitspraken gedaan dan in de openbare verhoren? Waarom zijn de personen die in het besloten zijn verhoord en waarvan in het eindrapport citaten zijn opgenomen niet in het openbaar verhoord? In hoeverre kunnen deze besloten verhoren of gesprekken alsnog openbaar worden gemaakt?
Vraag van de leden van de SP-fractie
Zijn door de commissie discrepanties tussen de openbare verhoren en de voorgesprekken systematisch onderzocht? Zo ja, hoe zijn deze verwerkt in de rapportage?
De veronderstelling als zou de commissie een enkele keer geciteerd hebben uit de besloten verhoren berust op een misverstand. Op een uitzondering na, hebben geen besloten verhoren plaatsgevonden. Waarschijnlijk worden hier de besloten voorgesprekken bedoeld die informatief van aard zijn en op basis waarvan een selectie gemaakt is van de in het openbaar te horen getuigen/deskundigen. De meest essentiële discrepanties tussen de voorgesprekken en openbare verhoren komen in het rapport zelf aan de orde. Van de 106 personen die voor een voorgesprek zijn uitgenodigd, worden 24 niet voor een openbaar verhoor opgeroepen, omdat zij niet beschikken over (additionele) informatie die een openbaar verhoor onder ede rechtvaardigt. De woordelijke verslagen van de voorgesprekken worden niet openbaar gemaakt. (blz. 21)
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie heeft tijdens het onderzoek met enige regelmaat in de media vergaande uitspraken gedaan. Kan de commissie toelichten welke afspraken binnen de commissie gemaakt zijn over uitspraken in de media tijdens het onderzoek?
Reeds bij aanvang van het onderzoek heeft de commissie besloten zoveel mogelijk openheid te betrachten met betrekking tot de te volgen procedures. Bovendien besluit de commissie dat alle contacten met de media in beginsel via haar voorzitter lopen. Gedurende het onderzoek verloopt de communicatie met de media voornamelijk via persberichten en tijdens de verhoorperiode via de wekelijkse persconferenties van de voorzitter.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Heeft de commissie beveiligingsmaatregelen getroffen voor haar werkruimte in de Eerste Kamer?
Ja. Door middel van een elektronische toegangscode konden alleen de directe medewerkers van de commissie alsmede enkele medewerkers van de ondersteunende diensten de werkruimten van de commissie betreden. Daarenboven werden vertrouwelijke documenten in een kluis opgeslagen en konden alleen medewerkers van de commissie toegang krijgen tot het computernetwerk.
Vraag van de leden van de D66-fractie
De commissie maakt in de deel 2 Bijlagen meerdere malen melding van grote tijdsdruk waaronder zij heeft moeten werken. Heeft deze grote tijdsdruk gevolgen gehad voor de zorgvuldigheid waarmee in de laatste fase van het onderzoek de deel- en eindconclusies zijn opgesteld? In hoeverre heeft de samenloop van verschillende activiteiten gezorgd voor een te snelle afronding van het rapport?
De commissie stelt vast dat de doorlooptijd van het onderzoek kort is geweest, maar dat de zorgvuldigheid met betrekking tot het vaststellen van de deel- en eindconclusies daar niet onder geleden heeft.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Waarom heeft de commissie zo lang onzekerheid laten bestaan over de inhoud van de lading en in het bijzonder over de uitspraken van tijdens de openbare verhoren over giftige lading? Was de commissie op dat moment al op de hoogte van de inhoud van de lading? Is hier sprake van een regiefout van de commissie?
Tijdens de openbare verhoren beschikte de commissie weliswaar over algemene ladingdocumenten, maar meer gedetailleerde informatie over de aard en de inhoud van een deel van de lading ontbrak op dat moment. Zodoende kon zij nog niet oordelen over uitspraken over giftige lading die tijdens de openbare verhoren zijn gedaan.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Op welke wijze heeft de commissie ondervonden dat de landsadvocaat waakt voor de verstrengeling van belangen? Heeft deze opstelling van de landsadvocaat het contact, dat overigens volgens de commissie naar volle tevredenheid is verlopen, beïnvloed? Heeft de commissie voor ogen hoe de meer structurele juridische advisering ten behoeve van enquêtecommissies vorm moet krijgen? (blz. 26)
De landsadvocaat heeft de commissie, steeds op haar verzoek, welwillend van deskundig advies gediend, maar daarbij steeds aangegeven dat in het geval van belangenverstrengeling slechts de belangen van een partij behartigd kunnen worden, zijnde (een van) de ministeries.
Dit uitgangspunt van de landsadvocaat heeft het contact met de commissie niet beïnvloed, omdat er in dit geval geen sprake was van tegenstrijdige belangen. Naar het oordeel van de commissie zou de Tweede Kamer in voorkomende gevallen juridische expertise moeten inhuren, bij voorkeur bij een advocatenkantoor, zodat daar kennis wordt opgebouwd inzake toepassing van de Wet op de Parlementaire Enquête.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Hoe denkt de commissie de formele verantwoordelijkheid van een enquêtecommissie voor werkzaamheden van controle en/of opsporingsambtenaren te regelen? Dient de Kamer een eigen opsporingsinstantie in te stellen? (blz. 26)
De commissie heeft geen oplossing voorhanden voor het vraagstuk van de aansturing van ambtelijke diensten, die onder de formele verantwoordelijkheid van een ander bevoegd gezag vallen. Zij heeft slechts willen aangeven dat deze situatie tot problemen zou kunnen leiden, indien er sprake mocht zijn van conflicterende belangen tussen bevoegd gezag en opdrachtgever. Vooralsnog ziet de commissie geen aanleiding om de Tweede Kamer voor te stellen een eigen opsporingsorgaan in te stellen.
Vraag van de leden van de D66-fractie
Welke regeling stelt de commissie zich voor ten aanzien van de verbetering van de rechtsbescherming van getuigen? In hoeverre biedt artikel 24 WPE onvoldoende bescherming? Heeft de commissie zelf tijdens de openbare verhoren in haar vraagstelling rekening gehouden met de mogelijke rechtspositionele gevolgen voor degene die onder ede op alle vragen dient te antwoorden? (blz. 26)
Aangezien er nog betrekkelijk weinig ervaring bestaat met de interpretatie en de uitvoering van de Wet op de Parlementaire Enquête en zodoende ook jurisprudentie ontbreekt, is het niet mogelijk na te gaan of in dit geval artikel 24 voldoende rechtsbescherming biedt aan een getuige die een belastende verklaring ten aanzien van zijn werkgever aflegt. Er kan niet worden uitgesloten dat als gevolg hiervan problemen van rechtspositionele aard ontstaan. Daarnaast kunnen er problemen in de werksfeer ontstaan, waarop geen controle kan worden uitgeoefend. Hoewel de commissie gepoogd heeft een inschatting te maken van de rechtspositionele gevolgen van de vraagstelling die zij tijdens de openbare verhoren heeft gebruikt, hecht zij eraan te benadrukken dat alleen de ervaring zal leren welke mogelijke gevolgen kunnen optreden.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Zijn er maatregelen genomen om te verzekeren dat de verhoorde getuigen, die verklaringen hebben afgelegd die op gespannen voet kunnen staan met de belangen van hun werkgever, beschermd worden tegen eventuele sancties?
Overeenkomstig artikel 24 van de Wet op de Parlementaire Enquête «kunnen nimmer verklaringen voor een commissie, of op haar vordering afgelegd, als bewijs in rechte gelden, hetzij tegen degene door wie zij is afgelegd, hetzij tegen derden.» Dat laat echter onverlet dat de commissie geen middelen ter beschikking staan om getuigen te beschermen tegen eventuele sancties door hun werkgever.
Vraag van de leden van de GroenLinks-fractie
Ware het niet beter geweest als de commissie na de presentatie op donderdag 24 april in de publiciteit terughoudender had opgesteld?
Na de openbare verhoren zijn tientallen verzoeken bij de commissie binnengekomen voor interviews, en of optredens in tal van radio en televisieprogramma's. De commissie is buiten de wekelijkse persconferentie op geen van deze verzoeken ingegaan, teneinde eerst in haar eindrapport in alle rust en objectiviteit te kunnen schrijven. Aan de media is gemeld dat op een aantal verzoeken zou worden teruggekomen nadat de eindconclusies en aanbevelingen waren vastgelegd, een aantal verzoeken zou worden gehonoreerd. Deze afspraak is de commissie nagekomen
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is de commissie van mening dat achteraf bezien de parlementaire enquête in het geval van de Bijlmerramp het juiste middel is geweest voor de waarheidsvinding en het trekken van lessen?
Zo ja: wat is uw reactie op de uitspraken van de heer Dijkstal die vraagtekens zet bij het gebruik van dit instrument?
Ja, waarheidsvinding en daarmee de onderste steen boven proberen te krijgen kan alleen maximaal worden verkregen door dit middel, het openbaar verhoor onder ede, in te zetten. Complottheorieën hadden zonder de parlementaire enquetê nooit kunnen worden ontzenuwd en waren als spookverhalen blijven hangen. Voor de enquete als middel voor het trekken van lessen voor de toekomst ligt dit genuanceerder. De uitspraken van de heer Dijkstal staan mijn inziens los van de inhoud van het rapport en hebben meer betrekking op het aantal malen en wijze waarop het instrument zou moeten worden ingezet. Een dergelijke discussie is aan de Tweede Kamer.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Is de commissie van mening dat de parlementaire enquête en de parlementaire werkgroep vaker moeten worden ingezet als instrument van de Kamer?
Zo ja, in welk type situaties?
De kracht van het inzetten van het instrument van de enquete is met name gelegen in het feit van het sporadisch inzetten. Als laatste controlemiddel dat over parlement en regering gaat. Vaker inzetten zal wellicht ten koste gaan van de uitstraling die het heeft. Sneller inzetten kan een aanbeveling zijn. Een parlementaire werkgroep zou, mits kort van duur, vaker ingezet kunnen worden. Overigens dient de Tweede Kamer hier uiteindelijk zelf een oordeel over te vormen.
Vraag van de leden van de SP-fractie
Wat vindt de commissie van de gedachte om een permanent enquêtebureau op te richten dat als taak heeft op verzoek van de Kamer opmerkingen van de regering te verifiëren als ook het controleren van cijfermateriaal van aan de overheid gelieerde instellingen zoals het CPB, het RIVM etc.?
De commissie heeft hierover geen standpunt en verwijst naar de discussie die hierover in de Tweede Kamer wordt gevoerd.
BIJLAGE
Bijlage bij vraag over contacten tussen Tweede Kamer en de minister van Verkeer en Waterstaat inzake de lading (hoofdstuk 4 van het eindrapport)
| Vraag vanuit de Kamer | Antwoord aan de Kamer |
|---|---|
| 17 september 1993: Kamervragen Van Gijzel aan de minister van Verkeer en Waterstaat | 20 september 1993: Antwoord minister van Verkeer en Waterstaat |
| 1. Bevatte de El Al-Boeing die vorig jaar oktober in de Bijlmer is verongelukt, grote hoeveelheden brandbare en gevaarlijke stoffen? | 1. het verongelukte vliegtuig bevatte circa 75 ton kerosine + circa 10 000 kilo bruto lading gevaarlijke stof (netto ca. 6,5 ton) |
| 2. Zo ja, welke stoffen, en in welke hoeveelheden, waren aan boord?1 | 2. cosmetica vormde het grootste deel van de lading aan gevaarlijke stoffen (ruim drie kwart van het brutogewicht). Aan boord waren onder andere stoffen zoals lijmen, spuitbussen, verfstoffen en bijtende stoffen. Er is voldaan aan internationale normen en regels inzake het vervoer van brandbare en gevaarlijke stoffen door de lucht.2 |
| 24 september 1993: Kamervragen Van Gijzel aan de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer | 5 oktober 1993: Antwoord minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer |
| Beschikt u over informatie dat er, onmiddellijk na het neerstorten, geen gevaar bestond voor de volksgezondheid die direct herleidbaar is tot de lading van het toestel?3 | Ja. Tot de lading van het verongelukte toestel behoorden geen extreem giftige, zeer gevaarlijke of radioactieve materialen. Aan boord bevonden zich o.a. cosmetica, machine- en vliegtuigonderdelen, electronica en brandbare vloeistoffen zoals lijmen, verven en nafta (gevaarsklasse 3), geringe hoeveelheden brandbare vaste stoffen en gassen (spuitbussen) en zeer geringe hoeveelheden bijtende stoffen. |
| 16 juni 1994: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat in reactie op een aan de Vaste Kamercommissie Verkeer en Waterstaat gerichte brief van de heer C. Boer en Y.B. Paulis-Olf | |
| De ladinglijsten zijn voor het vertrek van Schiphol door de Economische Controle Dienst gecontroleerd. Uit de controle is gebleken dat met het transport van de ingeladen militaire goederen geen wetten werden overtreden. Het ging om goederen die – vrij vertaald – onder meer hebben bestaan uit «uitrusting voor militair geschut».4 | |
| 28 oktober 1994: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat In de brief van 16 juni 1994 is een fout gemaakt wat betreft het vermelde tijdstip waarop door de Economische Controledienst onderzoek is gedaan naar de ladinglijsten. Abusievelijk is vermeld dat deze lijsten vóór vertrek van het toestel zijn gecontroleerd, terwijl dat in feite pas naderhand is gebeurd. Dat is op 17 september 1993 ook zo verwoord in antwoorden van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer op vragen van het kamerlid Van Gijzel.5 | |
| 26 april 1995: Algemeen overleg van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat met de minister van Verkeer en Waterstaat | 15 mei 1995: Schriftelijke reactie van de minister van Verkeer en Waterstaat op de vragen die zijn gesteld tijdens het Algemeen Overleg van 26 april 1995 |
| Vraag Van Gijzel aan de minister van Verkeer en Waterstaat: «Ook wat de lading betreft, bestaat er nog onvoldoende duidelijkheid, iedere keer een andere lijst en andere informatie. Kan de minister nu wel een compleet beeld geven van hetgeen er in het toestel heeft gezeten? Kan zij ook een vergelijking overleggen van de beladingsinstructie en de vrachtpapieren?»6 | Noch de lading, noch de belading hebben iets te maken met de oorzaak van het ongeval. «Kosmetica vertegenwoordigde het grootste deel van de lading aan gevaarlijke stoffen, ruim driekwart van het brutogewicht van de lading. Daarnaast waren er andere stoffen als lijmen, spuitbussen, verfstoffen en bijtende stoffen als gevaarlijk lading aangemerkt.» In het antwoord is een uitsplitsing van de gevaarlijke stoffen opgenomen. |
| 22 juni 1996: Algemeen overleg van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat met de minister van Verkeer en Waterstaat | De minister was bereid de beladings- en vrachtpapieren ter inzage te geven. Zij verklaarde, dat alles was nagegaan en klopte exact. |
| De heer van Gijzel komt tijdens de nadere gedachtenwisseling terug op de mogelijke overbelading, omdat hij niets gehoord had over een vergelijking tussen vracht- en beladingspapieren. | |
| 8 mei 1996: Regeling van werkzaamheden | 13 mei 1996: Reactie op de vragen gesteld tijdens de regeling van werkzaamheden van 8 mei 1996 |
| De Kamerleden Van Gijzel en Van Rooy stellen vragen over de documenten met betrekking tot de lading van de El Al Boeing. | |
| 1. Is het waar dat geen van de betrokken onderzoeksinstanties de beschikking heeft of heeft gehad over de orginele vrachtbrieven van de vracht tussen New York en Tel Aviv met uitzondering van dat deel dat door de Economische Controle Dienst later is opgevraagd bij de douane in de Verenigde Staten en dat slechts betrekking heeft op een zesde deel van de bedoelde vrachtbrieven? | 1. Ja; voor het onderzoek zijn de originele documenten niet benodigd. Bij het onderzoek is gebruik gemaakt van de relevante documentatie in kopievorm. |
| 2. Kan de minister in haar brief nader ingaan op de vraag hoe, gelet op het ontbreken van deze stukken, de beantwoording beoordeeld moet worden op schriftelijke vragen mijnerzijds van 17 en 24 september 1993 over de inhoud en de aard van de vracht en de consequenties daarvan voor de volksgezondheid? | 2. Bij de beantwoording van uw vragen destijds is, zoals is boven reeds heb opgemerkt, gebruik gemaakt van de gegevens afkomstig van de relevante kopieën. Aangezien er derhalve geen documenten ontbreken, zie ik geen aanleiding om mijn standpunt van destijds te herzien. |
| 3. Hoe kan, gelet op het eventuele ontbreken van de stukken, eerst gemeld zijn dat de Economische Controle Dienst alle vrachtbrieven vooraf gecontroleerd heeft en dit later, op 28 oktober 1994, gecorrigeerd worden met de mededeling dat dit achteraf gebeurd is, terwijl ook de Economische Controle Dienst nu zegt niet over de vrachtbrieven noch over de originele gevaarlijke stoffen lijst te beschikken? | 3. De Economische Controle Dienst had tot taak het nagaan van de «uitrusting voor militair geschut» en had daartoe – naderhand – in de V.S. het betreffende deel van de vrachtbrieven van niet-gevaarlijke lading opgevraagd. De Economische Controle Dienst had voor haar taak noch de overige vrachtbrieven, noch de NOTOC nodig. |
| 4. Hoe kan de minister, gelet op het eventueel ontbreken van de stukken, in het algemeen overleg van 22 juni van het afgelopen jaar op mijn vragen medegedeeld hebben, dat de vrachtbrieven zijn gecontroleerd en alles exact klopt?7 | 4. In het Algemeen Overleg op 22 juni 1995 richtte de discussie zich in belangrijke mate op de mogelijke overbelading van het vliegtuig. In dat verband heb ik opgemerkt dat «alles is nagegaan en exact klopt». De relevante documentatie, i.c. het samenvattende overzicht van de lading met bijbehorende informatie over het gewicht van de lading (Cargo Manifest), heeft immers niet ontbroken. De vragen op 22 juni 1995 konden derhalve zowel voor wat betreft de belading als met betrekking tot de aanwezige gevaarlijke stoffen worden beantwoord.8 |
| 14 mei 1996: Kamerdebat | 14 mei 1996: Reactie minister van Verkeer en Waterstaat |
| Van Gijzel: | |
| «Ik ben tot de conclusie gekomen dat belangrijke delen van de vrachtbrieven en de geparafeerde gevaarlijke stoffenlijst voor de goederen uit New York niet aanwezig waren. Hierover heb ik de minister schriftelijke gerapporteerd en haar gevraagd welke mogelijkheden zij nog zag om de documenten nader in te zien.» | «El Al heeft nog dezelfde avond, ruim een uur na het ongeval, de NOTOC New York Amsterdam Tel Aviv doorgegeven, althans een printout daarvan. De vorm waarin die gegeven wordt is niet relevant.» «Nu heb ik begrepen – dat had ik een paar weken geleden overigens ook al begrepen – dat de heer Van Gijzel het buitengewoon op prijs zou stellen om de geparafeerde versie van de NOTOC te zien. Ik heb die vraag voorgelegd aan El Al.» «Het lastige is dat ik nu in een positie gemanouvreerd word waarin ik blijkbaar onderzoek moet doen naar iets waarvan de Raad voor de luchtvaart geconstateerd heeft dat het voldoende onderzocht is. Ik moet zeggen dat ik daar verdomd weinig voor voel. Waar ik geen enkele reden heb om aan te nemen dat er gemalverseerd is – dat is het geval, totdat het tegendeel bewezen is – kan ik er toch niet nog een onderzoek overheen gaan gooien, dat nog steeds op niets gebaseerd is.» Hierop reageert de heer Van Gijzel: «Het gaat er om of alle stukken er zijn.» |
| 7 juni 1996: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat | |
| De minister van Verkeer en Waterstaat informeert de Kamer tussentijds over de stand van zaken met betrekking tot het verkrijgen van een geparafeerd exemplaar van de NOTOC. «Daags na het debat in de Kamer heb ik de Israëlische autoriteiten langs diplomatieke weg laten weten dat u ook zo spoedig mogelijk kennis zou willen nemen van het hierboven genoemde materiaal. Op 24 mei 1996 is opnieuw aandacht gevraagd voor het Nederlandse verzoek. De Directeur-Generaal van de Israëlische burgerluchtvaartdienst heeft daarop uitdrukkelijk laten weten dat El Al hem inmiddels alle medewerking heeft toegezegd om aan het verzoek te voldoen. Het spreekt voor zich dat ik de Kamer nader zal informeren zodra ik materiaal uit Israël heb ontvangen.»9 | |
| 28 augustus 1996: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat | |
| Op 28 augustus 1996 stuurt de minister van Verkeer en Waterstaat de volgende vrachtdocumenten naar de Kamer: – Alle vrachtbrieven NY-AMS-TLV en AMS-TLV – De ondertekende NOTOC NY-AMS-TLV en AMS-TLV – Het Cargomanifest NY-AMS-TLV en AMS-TLV «Bestudering van het materiaal geeft aan dat de inhoud van de extra ter beschikking gestelde vrachtbrieven in overeenstemming is met het Cargomanifest dat ten behoeve van het onderzoek is gebruikt. Ook de ondertekende NOTOC New York–Amsterdam–Tel Aviv wijkt niet af van de reeds eerder beschikbare en bij het onderzoek naar het ongeval gebruikte printout van het document. Naar aanleiding van het ontvangen materiaal zie ik derhalve geen aanleiding voor verdere acties.» | |
| 13 september 1996: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat | |
| «Uit de media is inmiddels tot mijn teleurstelling gebleken dat er twijfels bestaan rond enkele vrachtbrieven die op mijn verzoek ter beschikking zijn gekomen en die ik vervolgens aan de Kamer heb doen toekomen.» «Het spreekt voor zich dat ook ik van mening ben dat er snel helderheid moet worden verschaft over de nieuwe verwarring. Daarom heb ik opdracht gegeven om de gerezen vragen zorgvuldig te bezien.» | |
| 19 september 1996: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat | |
| «Uit onderzoek naar de in NOVA naar voren gebrachte verschillen tussen documenten die aan de Kamer zijn toegezonden en de stukken die NOVA in zijn bezit heeft is gebleken dat daarvoor een goede verklaring is te geven. In de bijgevoegde bijlage treft u deze verklaring aan. De verkregen documenten bevestigen de al eerder bekend zijnde informatie over de lading welke gebruikt is bij het onderzoek naar de oorzaak van de ramp en die eveneens van belang is geweest met het oog op de volksgezondheidsaspecten. Wel moet geconstateerd worden dat er in de documentatie nog nader te verklaren verschillen aanwezig zijn, die van administratieve aard lijken te zijn. In dit verband wacht ik overigens vanzelfsprekend nog de reactie af die de Raad voor de Luchtvaart mij zal geven.»10 | |
| 23 september 1996: Reactie van de Raad voor de Luchtvaart | |
| De minister van Verkeer en Waterstaat stuurt de Kamer de reactie van de Raad voor de luchtvaart. In deze brief geeft de Raad voor de Luchtvaart te kennen dat zij zich om twee redenen zal onthouden van commentaar. In de eerste plaats brengen de nieuwe gegevens geen verandering in de met zekerheid vastgestelde oorzaak. In de tweede plaats krijgt de Raad de indruk dat degenen die over de ladingbrieven de publiciteit zoeken telkens weer gegevens achterhouden, zodat commentaar steeds onvolledig zal zijn.11 | |
| De minister geeft in het begeleidend schrijven aan dat de reactie haar geen aanleiding geeft tot het maken van nadere opmerkingen.12 | |
| 11 september 1996: Vergadering van de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat | 1 oktober 1996: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat |
| De vaste Kamercommissie verzoekt de minister van Verkeer en Waterstaat de nog niet aan de Kamer gezonden stukken met betrekking tot het ongeluk met de El Al Boeing alsnog toe te zenden, in het bijzonder de zogenaamde «House Airway Bills»13 | De minister merkt op dat een beperkt aantal House Airway Bills indertijd beschikbaar is gekomen bij het door de Economische Controle Dienst op verzoek van de Luchtvaartpolitie ingestelde onderzoek. Aangezien kopieverstrekking aan derden alleen mogelijk is na toestemming van de US-autoriteiten, zal de Luchtvaartpolitie indien gewenst de stukken ter inzage leggen. >.Daarnaast wijst de minister er op dat het lopende justitiële onderzoek mogelijk de juridische gronden kan leveren om meer «House Airway Bills» op te vragen. De minister heeft de Luchtvaartpolitie verzocht aan El Al informatie te vragen over onduidelijkheden die door de Luchtvaartpolitie zijn gesignaleerd in de vrachtdocumenten. |
| 15 augustus 1997: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat | |
| In een brief aan de Vaste Kamercommissie komt de minister terug op de vragen die de Luchtvaartpolitie voor zou leggen aan El Al.14 Voor de beantwoording verwijst zij naar blz. 35 van het door de Luchtvaartpolitie opgemaakte proces-verbaal15 | |
| 7 oktober 1997: Interpellatievragen Van Gijzel | 8 oktober 1997: antwoorden van de minister tijdens een interpellatiedebat |
| 1. Kan de minister bevestigen dat er nooit, door welke Nederlandse autoriteit dan ook, een poging is ondernomen om bij de douane van de Verenigde Staten een complete set van vrachtbrieven te verkrijgen? | 1. «Voor zover mij bekend, zijn bij de douane van de Verenigde Staten door de ECD diverse sets opgevraagd. Er is echter nooit een volledige ster opgevraagd, in die zin dat alle house airway bills daarbij betrokken waren. Navraag leert overigens dat de house airway bills bewaard worden door de afzender en de expediteur. In dit verband is het van belang vast te stellen waarover wij praten als wij het hebben over een complete set van vrachtbrieven. De Kamer is in het bezit van de complete set documenten die op grond van de luchtvaartwetgeving vereist zijn. (...) daaronder vallen de airway bills, maar niet de house airway bills.» |
| 2. Acht de minister het wenselijk dat alles in het werk gesteld wordt om de openstaande vragen en onduidelijkheden, in het bijzonder ten aanzien van de inhoud en aard van de lading, van een antwoord te voorzien? | 2. «Gezien de steeds weer terugkomende vragen en vraagtekens bij het handelen van diverse instanties als het gaat over de vrachtdocumenten, wil ik absoluut proberen om zoveel mogelijk onduidelijkheden weg te nemen.» |
| 3. Komt volgens de minister, gelet op de vele tegenstrijdige verklaringen in de afgelopen jaren, het grote aantal vragen waar tot op de dag van vandaag geen antwoord op gegeven kan worden en het ontbreken van cruciale documentatie zo langzamerhand ook niet het vertrouwen in het geding over de wijze waarop het onderzoek in dit kader heeft plaatsgevonden? | 3. «Ik ben het met de Kamer eens. De wijze waarop het onderzoek in dit kader heeft plaatsgevonden, en ik heb het dan over het beschikbaar hebben van informatie over de vracht, verdient bepaald geen schoonheidsprijs. Het onderzoek naar de pure oorzaak van het ongeval is mijns inziens wel naar tevredenheid uitgevoerd.» |
| 4. Is de minister bereid om, gelet op het voorgaande, een, van alle staatsinstellingen, onafhankelijke commissie, onder directe verantwoordelijkheid van de regering, in te stellen die de opdracht krijgt om: – alles in het werk te stellen de ontbrekende documentatie alsnog te verkrijgen; – een onderzoek te doen naar de wijze waarop de afhandeling van deze heeft plaatsgevonden? | 4. «Nu zit ik met een lastig probleem, want het instellen van zo'n commissie om de specifieke ontbrekende documentatie alsnog te verkrijgen, lijkt mij niet zo heel erg zinvol, omdat zo'n commissie geen enkel rechtsmiddel heeft om dergelijke papieren op te vragen. Dat kan natuurlijk wel via het OM en ik heb zojuist al gezegd dat ik aanleiding zie om in elk geval het OM te verzoeken het onderzoek te heropenen.» Verderop in het debat: «Voor mij ligt daar een reden om dit soort dingen in de toekomst te willen voorkomen en dus even goed op een rij te zetten hoe wij daarmee moeten omgaan. Het is heel goed dat daar eens een club mensen naar kijkt.» Daarnaast zal de minister nog een poging doen om zelf house airway bills zelf op te vragen. |
| 1 april 1998: Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de ambtgenoten van Binnenlandse Zaken en Verkeer en Waterstaat | |
| De minister informeert de Kamer over de aanvang van de werkzaamheden van de commissie Luchtvrachtdocumentatie. Daarnaast schrijft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het volgende: «Overigens heeft de minister van Verkeer en Waterstaat in verband met de vragen die nog leven over de lading van het verongelukte vliegtuig in het debat van 8 oktober 1997 ook toegezegd een poging te doen om nog ontbrekende House Airway Bills op te vragen. Door tussenkomst van de Israëlische Ambassade is aan El Al verzocht alle alle mogelijke inspanningen te verrichten om naast de beschikbaar gestelde luchtvrachtbrieven ook de zogenaamde House Airway Bills op te vragen. El Al heeft daartoe in november 1997 wereldwijd 23 bedrijven aangeschreven. Eind januari 1998 is El Al gevraagd over de stand van zaken te rapporteren. Nadere informatie is nog niet ontvangen, maar gezien het belang hiervan zal de voortgang nauwlettend worden bewaakt.» | |
| Over het justitieel onderzoek wordt het volgende opgemerkt: «Het Openbaar Ministerie onderzoekt de mogelijkheden tot heropening van het onderzoek. Die mogelijkheden lijken beperkt te zijn.» | |
| 2 april 1998: Kamerdebat naar aanleiding van de brief van 1 april 1998 | 2 april 1998 Reactie minister van Verkeer en Waterstaat |
| In dit debat, waar met name de gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp centraal staan, wordt door vrijwel alle partijen in de Kamer het belang van het boven water halen van de House Airway Bills benadrukt. | De minister licht de inhoud van de brief van 1 april 1998 nader toe. |
| 29 april 1998: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat | |
| De minister informeert de Kamer over het overleg dat zij op 21 april 1998 heeft gevoerd met haar Israëlische ambtgenoot van Transport, minister Shaul Yahalom. Tijdens het overleg overhandigd minister Jorritsma een overzicht van de lading waarvan de detailinformatie (House Airway Bills) nog ontbreekt. Het betreft nog een kwart van het bruto-ladinggewicht ter grootte van circa 29 000 kilogram. «In zijn reactie verklaarde minister Yahalom van zijn kant al het mogelijke te zullen doen om de nog ontbrekende detailinformatie te verschaffen. Van de 23 wereldwijd in november 1997 aangeschreven «forwarding agents» (...) hebben er inmiddels vier, waaronder het Israëlische ministerie van Defensie, gedetailleerde informatie verstrekt. De overige 19 bedrijven blijken volgens Israël of niet meer in het bezit te zijn van de House Airway Bills (daartoe bestaat ook geen wettelijke plicht in Israël) of behoeven de toestemming van de eigenaars om deze ter beschikking te kunnen stellen.» | |
| De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ontvangt een copie van de vrachtbrieven. | |
| 22 juni 1998: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat | |
| Na overhandiging door El Al van het pakket vrachtdocumenten die als bijlage bij de brief van 29 april waren gevoegd ontvangt de minister op 25 mei 1998 en 3 juni 1998 van de advocaten van El Al nog meer vrachtdocumenten ontvangen. Als bijlage bij de brief zijn de ontvangen vrachtdocumenten gevoegd. | |
| De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ontvangt een copie van de vrachtbrieven. 16 | |
| 23 juni 1998: Brief van de minister van Justitie | |
| De minister van Justitie informeert de Kamer over de mogelijkheid tot het heropenen van het strafrechtelijk onderzoek, zoals door de minister van Verkeer en Waterstaat toegezegd tijdens het interpellatiedebat van 8 oktober 1997. «Het College van procureurs-generaal heeft mij bericht dat er in redelijkheid geen sprake kan zijn van verdenking van strafbare feiten en dat beweerdelijk handelen c.q. nalaten geen strafbaar feit oplevert. Gelet op de resultaten van de reeds verrichte onderzoeken en het ambtsbericht van het openbaar ministerie te Haarlem, waarin wordt aangegeven dat NOVA niet bereid is gevonden mee te werken aan het verkrijgen van de identiteit van de voormalige Duitse El Al medewerkers, de Luchtvaartpolitie niet gebleken is van overtreding van de Wet Wapens en Munitie en niet kan worden aangenomen dat de gezagvoerder van het vliegtuig het toestel en anderen opzettelijk in verder gevaar heeft gebracht, deel ik de mening van het College van procureurs-generaal dat heropening van het strafrechtelijk onderzoek niet zinvol is.17 | |
| 25 juni 1998: Brief van de Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer | 9 september 1998: Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat |
| Op 8 april 1998 stelt de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat uit haar midden een werkgroep in, belast met het in kaart brengen van witte vlekken inzake de toedracht en afwikkeling van de Bijlmerramp. De werkgroep moet de Kamer informeren over het eventueel instellen van een parlementair onderzoek. Op 25 juni 1998 doet de werkgroep verslag van haar bevindingen tot op dat moment. «De werkgroep stelt vast dat ruim vijf-en-een-half jaar na de ramp twijfels omtrent de toedracht, de afwikkeling en de gevolgen voor de volksgezondheid niet zijn weggenomen. Niettegenstaande deze waarnemingen is de werkgroep van mening dat het al dan niet inzetten van het instrument van een parlementair onderzoek een goed onderbouwde motivatie vereist.» De werkgroep heeft een lijst met vraagpunten opgesteld over de ramp die zij voorlegt aan de regering om haar in de gelegenheid te stellen de tot nu toe aan de Kamer verstrekte informatie over de ramp te bevestigen, aan te vullen en/of te wijzigen. Over lading worden de volgende vraagpunten aan de regering voorgelegd: | |
| 1. Welke lading bevatte het vliegtuig en welke risico's bracht dit met zich mee? Wat is er met het materiaal gebeurd? | 1. «Voor de beantwoording van deze vragen is gebruik gemaakt van de gegevens zoals deze voortschrijdend in de tijd zijn verkregen. Thans worden nog steeds inspanningen geleverd om detailinzicht in de lading te maximaliseren. De Economische Controledienst is bij deze informatievergaring betrokken.» De minister verschaft verder informatie over de vracht, het gewicht, de belading van het vliegtuig en de stand van zaken met betrekking tot de detailinformatie. |
| 2. Is met betrekking tot de lading onjuiste en/of onvolledige informatie verstrekt? Welke informatie betreft het? Geschiedde dit bewust en zo ja, wat waren de beweegredenen? | 2. «Er hebben voor zover bekend geen onregelmatigheden plaatsgevonden inzake de verstrekte informatie.» |
| 3. Hebben met betrekking tot de documenten betreffende de lading onregelmatigheden plaatsgevonden en zo ja, welke? Waren die documenten juist en volledig?18 | 3. «De Tweede Kamer is regelmatig geïnformeerd over de dezerzijds bekende informatie over de lading en al hetgeen daarmee samenhangt. Indien dat door voortschrijdend inzicht mogelijk was heeft, zoals reeds is opgemerkt, aanvulling van informatie plaatsgevonden.» |
| 15 juli 1998: Rapport van de commissie Hoekstra | |
| De minister stuurt het rapport van de commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie naar de Tweede Kamer.19 | |
| 9 september 1998: Reactie minister van Verkeer en Waterstaat op het rapport van de commissie Hoekstra20 |
1 TK, 1993–1994, Aanhangsel, 858.
2 idem.
3 TK, 1993–1994, Aanhangsel 108.
4 Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de voorzitter van de Vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, DGRLD/DB/L 94.003405.
5 Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de voorzitter van de Vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, DGRLD/DB/L 94.008306.
6 TK, 1994–1995, 22 861, nr. 11.
7 PM.
8 TK, 1995–1996, 22 861, nr. 13.
9 TK, 1995–1996, 22 861, nr. 14.
10 TK, 1996–1997, 22 861, nr. 17.
11 Brief van de Raad voor de Luchtvaart aan de minister van Verkeer en Waterstaat, 212896/ALG-111, 19 september 1996.
12 TK, 1996–1997, 22 861, nr. 18.
13 Brief van de griffier van de Vaste Kamercommissie van Verkeer en Waterstaat aan de minister van Verkeer en Waterstaat, 96/51a/VW, 12 september 1996.
14 Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de Vaste Kamercommissie van Verkeer en Waterstaat, DGRLD/DB/L 97.200100.
15 Nummer proces-verbaal 96 0821 0452.01.
16 TK, 1997–1998, 22 861, nr. 26.
17 TK, 1997–1998, 22 861, nr. 27.
18 TK, 1997–1998, 22 861, nr. 28.
19 Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, DGRLD/DB/L98.200.84, 15 juli 1998.
20 Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de voorzitter van de Vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat, DGRLD/DB/L98.200191, 9 september 1998.
XNoot
1Samenstelling: Leden: Blaauw (VVD), voorzitter, Van den Berg (SGP), Reitsma (CDA), Biesheuvel (CDA), Rosenmöller (GL), Van Gijzel (PvdA), Valk (PvdA), Leers (CDA), ondervoorzitter, Van Heemst (PvdA), Feenstra (PvdA), Verbugt (VVD), Giskes (D66), Stellingwerf (RPF), Crone (PvdA), Van Zuijlen (PvdA), Klein Molekamp (VVD), Hofstra (VVD), Van der Knaap (CDA), Ravestein (D66), Van der Steenhoven (GL), Niederer (VVD), Nicolaï (VVD), Van Bommel (SP), Eurlings (CDA), Herrebrugh (PvdA).
Plv. leden: Te Veldhuis (VVD), Bakker (D66), Th. A. M. Meijer (CDA), Stroeken (CDA), Van Gent (GL), De Boer (PvdA), Waalkens (PvdA), Atsma (CDA), Witteveen-Hevinga (PvdA), Duivesteijn (PvdA), Voûte-Droste (VVD), Augusteijn-Esser (D66), Schutte (GPV), Bos (PvdA), Spoelman (PvdA), Geluk (VVD), Luchtenveld (VVD), Buijs (CDA), Van Walsem (D66), M. B. Vos (GL), Weekers (VVD), Balemans (VVD), Poppe (SP), Dankers (CDA), Dijksma (PvdA).
XNoot
1Waaronder de Load instruction: zie voor een afbeelding pag. 221 van het eindrapport, voor de notoc Amsterdam–Tel Aviv zie pag. 223, voor de Load message zie pag. 217.
XNoot
1AMC, gezondheidsklachten naar aanleiding van de de Bijlmerramp, tweede tussenrapportage, Het telefonisch meldpunt, januari 1999, p. 50.
XNoot
1IJzermans, C.J; Oosterbeek, M; Spreeuwenberg, P.; Van der Zee, J.; Donker, G.; Kerssens, J.J.; Schadé, E.; AMC; NIVEL, Onderzoek gezondheidsklachten Bijlmerramp: derde tussenrapportage. Dossieronderzoek bij de huisarts (p. 42).
XNoot
2Voor een uitgebreidere beschrijving verwijst de commissie naar hoofdstuk 5 van de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek van het AMC en naar de wetenschappelijke publikaties die zijn opgenomen in de bijlage bij dat hoofdstuk.
Directe link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-26241-14.html