Datum publicatie	Organisatie	Vergaderjaar	Dossier- en ondernummer
25-05-1999	Tweede Kamer der Staten-Generaal	1998-1999	26241 nr. 13

26 241
Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 13
LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN

Vastgesteld 12 mei 1999

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat1, heeft over het verslag van de Enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer de volgende vragen aan de regering voorgelegd. De vragen hebben betrekking op deel 1 (Eindrapport) en deel 3b (Verhoren). De regering heeft deze bij brief d.d. 12 mei beantwoord. De vragen en antwoorden staan hieronder afgedrukt.

De voorzitter van de commissie,

Blaauw

De waarnemend griffier van de commissie,

Floor

INHOUDSOPGAVE blz.

1.	Inleidende opmerkingen van de regering	3

2.	Inleidingen per thema en antwoorden op vragen	8

2.1.	Rampenbestrijding en berging	8
2.1.1.	Positie rijksoverheid met betrekking tot rampenbestrijding	8
2.1.2.	De verantwoordelijkheid van het Ministerie van Justitie	17
2.1.2.1.	De zelfstandige verantwoordelijkheid van het Ministerie van Justitie	17
2.1.2.2.	Onderzoek naar mannen in witte pakken	18
2.1.3.	Overige vragen	23

2.2.	Ongevalsonderzoek	25
2.2.1.	Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval	25
2.2.2.	Initiatieven ter vergroting van de luchtvaartveiligheid vanaf 1992	35
2.2.3.	Overige vragen	39

2.3.	Lading	41
2.3.1.	Het juridisch kader	41
2.3.2.	Overzicht zoektocht naar vrachtdocumenten	42
2.3.3.	Verarmd uranium	55
2.3.4.	Functioneren van de dienst Luchtvaart Rijkspolitie te Schiphol	61
2.3.5.	Overige vragen	64

2.4.	Volksgezondheid	67
2.4.1.	Inleiding	67
2.4.2.	Hoofdthema's	69
2.4.2.1.	Het onderzoek van het RIVM naar gevolgen voor de volksgezondheid van de ramp	69
2.4.2.2.	Het GG & GD-onderzoek uit 1994	70
2.4.2.3.	Het inventariserend klachtenonderzoek door het AMC	71
2.4.2.4.	Auto-immuunziekten (AIZ)	76
2.4.2.5.	Het lichamelijk medisch onderzoek door KLM-Arbo Services	80
2.4.3.	Slotopmerkingen en aanbevelingen	83
2.4.4.	Overige vragen	84
2.4.5.	Overzicht beantwoorde vragen in hoofdtekst Volksgezondheid	96

2.5.	Coördinatie, informatie en ministeriële verantwoordelijkheid	106
2.5.1.	Algemene beschouwing	106
2.5.2.	De eerstverantwoordelijke bewindspersoon	111
2.5.3.	De ministeriële verantwoordelijkheid	112

3.	Afsluitende opmerkingen	115

1. INLEIDENDE OPMERKINGEN VAN DE REGERING

Naar aanleiding van de door de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat van de Tweede kamer aan haar gestelde vragen over het rapport van de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer wil de regering ter inleiding op haar antwoorden enkele meer algemene opmerkingen maken.

De Bijlmerramp was een schokkende gebeurtenis: een vliegtuig dat neerstort op een dichtbevolkte woonwijk, een ramp die een grote brand veroorzaakt. Veel menselijk leed, direct en naderhand, was het gevolg. In zo'n situatie moeten de betrokken burgers erop kunnen vertrouwen dat de overheid doet wat redelijkerwijs van haar verwacht mag worden, bij het lenigen van de nood en bij het beperken van de gevolgen van de ramp. Aan de betrokken overheidsinstanties moet de eis worden gesteld dat zij zo doeltreffend en efficiënt mogelijk optreden.

Een bijzonder aspect van de Bijlmerramp was, dat in de nasleep ervan de klachten en zorgen van vele betrokkenen in verband werden gebracht met onzekerheden over de toedracht van de ramp en alle daarmee verband houdende aspecten, in het bijzonder waar deze gevolgen zouden kunnen hebben voor de gezondheid.

Tenslotte is het tot een parlementaire enquête gekomen omdat daaromtrent twijfels en onbeantwoorde vragen bleven bestaan.

Bij ongevallen van deze aard heeft de overheid een vanzelfsprekende taak die vastligt in op wet- en regelgeving gebaseerde plannen en procedures. Van de overheid mag worden verwacht dat zij zo goed mogelijk daarop is voorbereid. Het kenmerkende van rampenbestrijding is dat het daarbij naar haar aard bijna altijd om over onvoorziene feiten en ontwikkelingen gaat waarop snel en afdoend moet worden gereageerd.

In het geval van de Bijlmerramp bestonden de reguliere taken uit de eigenlijke bestrijding van de ramp en alles wat daarmee direct verband hield en uit het onderzoek naar het ongeval. Dat optreden is uitgevoerd volgens van tevoren opgezette structuren, die taken en bevoegdheden van de betrokken overheidsdiensten vastleggen en hun onderlinge afstemming regelen.

Voor het verdere verloop was er geen draaiboek. Dat werd – zij het met soms grote tussenpozen – gekenmerkt door onvoorziene ontwikkelingen en moeilijk te verklaren verschijnselen. Deze hebben in sterke mate de nasleep van de eigenlijke ramp beïnvloed. Ook dan mag van de overheid aandacht en zorg worden verwacht en dat zij doet wat zij vermag, zo doeltreffend en grondig mogelijk. In haar pogingen houvast te verkrijgen, heeft zij haar toevlucht moeten nemen tot werkwijzen die zonder precedent zijn, zoals de poging tot reconstructie van de exacte samenstelling van de lading aan de hand van de zogenaamde house air waybills. In dit geval moest de overheid daarbij, zeker aanvankelijk, als het ware op de tast handelen, want ook zij wist speculaties, veronderstellingen en «theorieën» niet te plaatsen.

De overheid kan zich niet zonder meer laten leiden door geruchten en niet onmiddellijk te verifiëren verhalen, die bron kunnen zijn van maatschappelijke onrust. Ook de commissie concludeert in haar rapport dat vele theorieën omtrent de ramp ongegrond zijn.

De commissie verdient dan ook naar het oordeel van de regering waardering voor de klaarheid die zij heeft weten te verschaffen over de nog resterende vragen omtrent de toedracht van de ramp en de daarmee verband houdende geruchten en verhalen. Daarmee heeft zij veel onzekerheden weggenomen die een belasting waren voor de gezondheid van de bij de ramp betrokken bewoners en hulpverleners. Tevens heeft de regering er waardering voor dat het onderzoek naar de lading dat reeds door de ECD was begonnen, door de volhardendheid en druk van de kant van de commissie succesvol is afgerond.

Een onderzoek naar een omvangrijk en ingewikkeld complex van feiten en handelingen naar aanleiding van een wel heel uitzonderlijke ramp, waarbij verschillende bestuurslagen zijn betrokken en dat zich uitstrekt over een reeks van jaren, brengt onvermijdelijk tekortkomingen, fouten en fricties aan het licht. Dit plaatst de regering voor de vraag kritisch en zorgvuldig na te gaan wat – met de wetenschap van nu – in het verleden beter had gekund en gemoeten en wat voor de toekomst moet worden verbeterd. De analyse, bevindingen en conclusies van de commissie kunnen daarbij tot leidraad strekken.

Ook waar de regering, zoals bij de navolgende beantwoording van de afzonderlijke vragen zal blijken, de appreciatie van de feiten, respectievelijk bevindingen en conclusies van de commissie niet steeds volledig kan delen, blijft zij van mening dat de spiegel die het rapport aan de overheid voorhoudt, noopt tot kritisch en grondig zelfonderzoek. Hierop komt zij aan het slot van deze reactie terug.

Deze inleidende opmerkingen wil de regering afsluiten met een algemene reactie bij een meer algemene bevinding van de commissie. In hoofdstuk 7 van haar rapport uit de commissie ernstige kritiek op de organisatie en werkwijze van de overheid als zodanig. Zij, de overheid, zou gefragmenteerd handelen in een verkokerde organisatie, terwijl de afstemming tussen de internationale, nationale en lokale bestuurslagen te wensen overlaat. Daarin zou een belangrijke oorzaak van de «gebrekkige informatie richting de samenleving» liggen, die afbreuk zou doen aan het vertrouwen in de overheid als zodanig.

Indien dit verwijt in zijn algemeenheid juist zou zijn, dan zou dat nopen tot een grondige herbezinning op de organisatie en werkwijze van het openbaar bestuur in Nederland.

Overheidsorganisaties handelen in onze rechtsstaat naar hun bij of krachtens de wet toegekende bevoegdheden. Het legaliteitsbeginsel brengt mee dat ieder overheidsoptreden aan wettelijke regels gebonden is. De organisatie van de nationale overheid kent drie bestuurslagen en daarnaast vormen van functionele decentralisatie. De rijksoverheid is op haar beurt opgedeeld in dertien departementen van openbaar bestuur, waarvoor de betrokken ministers individueel politiek verantwoordelijk zijn. Het openbaar bestuur in Nederland is voor zijn competenties en interventies aan de wet gebonden. De rechtmatigheidseisen waaraan het moet voldoen zijn door wetgever en rechter in een lange ontwikkelingsgang verdiept en verbreed. In toenemende mate spelen daarbij internationale regels een rol. Dat heeft het voordeel van brede – Europese dan wel mondiale – toepassing van deze regels, maar heeft ook de beperking dat het Nederlandse standpunt slechts één uit vele visies vertegenwoordigt en dat beleidsontwikkeling in de internationale rechtsgemeenschap een lange adem vergt.

Sinds het begin van de jaren tachtig zijn ook de eisen aan de comptabele rechtmatigheid van het overheidshandelen omvangrijker en scherper geworden, een reactie op de eis van de volksvertegenwoordiging naar een transparanter en beter afrekenbaar financieel beheer bij de overheid.

Voorts heeft de parlementaire controle op het overheidsbeleid zich de laatste twintig jaar onmiskenbaar verplaatst van de beleidsvorming naar de beleidsuitvoering. De parlementaire onderzoeken en enquêtes getuigen daarvan.

De consequentie hiervan is dat ieder onderdeel van het openbaar bestuur in Nederland in meer dan één opzicht rekenschap en verantwoording moet kunnen afleggen.

Inderdaad is de overheidsorganisatie in Nederland geen monoliet, maar veelvormig. De pijlers en lagen waaruit zij is opgebouwd, zijn echter de resultante van keuzen die in ons grondwettelijk bestel opgesloten liggen. Die keuze houdt een verdeling in tussen internationale, nationale en lokale bestuurslagen. Het is terecht die bestuurslagen op de onderlinge afstemming aan te spreken wanneer het daaraan kennelijk ontbreekt. Het uitvoerende overheidsbeleid zoals de burger dat waarneemt en ondergaat is een samenstel van in onderling verband handelende overheidsorganisaties: verdeelde bevoegdheden en taken dwingen tot overleg, tot afstemming en samenwerking. Juist in de uitvoerende sfeer wordt binnen de totale overheidsorganisatie intensief samengewerkt. Zonder overdrijving mag gesteld worden dat niemand daarbij het doel heeft gefragmenteerd te handelen in een verkokerde organisatie. Zonder zo'n op resultaten gerichte samenwerking zou ons complexe openbaar bestuur onmiddellijk vastlopen. De ervaringen met de bestrijding van de Bijlmerramp, maar ook met de evacuatie van een deel van de Betuwe ten tijde van het hoge rivierwater enkele jaren geleden, laten zien dat het openbaar bestuur in Nederland tot gestructureerd en effectief optreden in staat is bij rampen en crisissituaties. Het stemt positief dat ook in het rapport wordt onderkend dat de rampenbestrijding en het ongevalsonderzoek in het algemeen adequaat zijn geweest.

Naar het oordeel van de regering ligt het probleem voor de overheid in de nasleep van de Bijlmerramp niet in de eerste plaats in de complexiteit van haar organisatie, maar veeleer in het diffuse, onduidelijke en soms mede door speculaties belaste karakter van de problemen in de nasleep van de ramp. Daarbij kwam nog dat in de loop van de tijd het zwaartepunt in de aandacht van publiek en pers meermalen is verschoven. Voor een aan duidelijke taken en bevoegdheden gebonden openbaar bestuur is het waarlijk niet eenvoudig daarop onmiddellijk en afdoend te reageren, hoezeer het zich ook bewust is van de persoonlijke problemen van de getroffenen. De gevoeligheid voor wat maatschappelijk leeft en het doorgeven van deze signalen naar het niveau waarop de beleidsmatige reacties worden voorbereid, verdienen terecht aandacht. Het is goed dat de commissie in haar rapport daar expliciet op wijst in de eindconclusies 8, 12 en 16.

Er zij echter op gewezen dat zodra een bepaald aspect van de problematiek, zoals de wens tot meer gedetailleerde zekerheid over de samenstelling van de lading van het verongelukte vliegtuig, was gedefinieerd, de betrokken overheidsorganisatie tot handelen overging. Niet alleen, maar ook in samenspraak en samenwerking met andere delen van de overheid. De zoektocht naar de ladingpapieren geeft daarvan verschillende voorbeelden.

Tenslotte een enkele opmerking over de samenwerking en coördinatie op het niveau van het kabinet zelf.

In de sfeer van de beleidsuitvoering plegen de verantwoordelijke bewindspersonen regelmatig met elkaar te overleggen. Dat gebeurt in, of en marge van de ministerraad, onderraden, maar ook daarbuiten in directe ontmoetingen, telefonisch en schriftelijk. De frequentie en mate waarin een bepaald onderwerp in de notulen van de ministerraad voorkomt, geeft een weinig trefzekere indicatie van de intensiteit van daaromtrent gevoerd overleg en gepleegde afstemming.

Waar een effectieve reactie op zich voordoende maatschappelijke problemen steeds minder mogelijk is binnen het competentiedomein van één departement of bestuurslaag, zijn overleg en samenwerking gemeengoed binnen het openbaar bestuur. Dat daarbij wel eens fouten worden gemaakt is onloochenbaar en dat het nog beter kan, is juist. Het in eindconclusie 19 naar voren komende beeld van een gefragmenteerd openbaar bestuur dat in zijn kokers gevangen tot ondoeltreffendheid veroordeeld is, geeft echter een diagnose die de werkelijkheid geweld aandoet.

Bovenstaand zijn de vragen 27, 218, 221 en 222 beantwoord.

Op bladzijde 94 kwalificeert de Commissie de beantwoording van vragen uit de Tweede Kamer over het eind(-onderzoeks-)rapport van de Raad van de Luchtvaart door de Minister van Verkeer en Waterstaat als «zorgvuldig en adequaat». In diezelfde paragraaf (op blz. 95) wordt echter aan «achtereenvolgende kabinetten» verweten dat «het kabinet er wel voor moet zorgen dat vragen in de samenleving op een andere manier worden beantwoord». (blz. 94 en 95). Wat is de mening van de regering hierover? (blz. 94).

218

Wil de regering in dit verband aangeven waar volgens haar de rol van de overheid begint en eindigt om op media-berichten te reageren? Hoe denkt de regering over de rol van de media in het Bijlmer-dossier? (blz. 379).

221

Onderschrijft de regering het oordeel van de commissie dat «de diverse onderdelen van de overheid in een veel eerder stadium en via veel meer gezamenlijkheid onzekerheden bij delen van de bevolking hadden kunnen en moeten wegnemen»? Zo nee, waarom niet? (blz. 380).

222

Wat vindt de regering ervan dat de regering volgens de enquêtecommissie had moeten anticiperen op allerlei deelvragen (noodvluchten, technische aspecten, berging, lading, gezondheid, verarmd uranium, El Al, witte pakken) die vaak ad hoc in de publiciteit kwamen en die (zelfs) achteraf vaak niet reële aspecten bleken te zijn, zoals de enquêtecommissie zelf heeft aangegeven? (blz. 380).

Het is goed om af te sluiten met een enkele opmerkingen naar aanleiding van vragen die de Kamer heeft gesteld over de reactie van de regering na de verschijning van het rapport.

De minister-president heeft daarover al het een en ander gezegd in de media. Hij heeft in een korte verklaring een globale reactie gegeven op het verschenen rapport. Het geven van een globale eerste reactie getuigt naar de mening van de regering niet van een gebrek aan respect voor het werk van de commissie. In de verklaring van de minister-president is in de eerste plaats waardering uitgesproken voor het rapport omdat het nuttig en belangrijk materiaal bevat. Ook heeft de minister-president gezegd het belangrijk te vinden dat de commissie nieuw inzicht heeft toegevoegd over een aantal openstaande vragen en dat daarmee veel onrust is weggenomen (vraag 254).

De minister-president heeft gezegd dat het rapport uitgebreid, systematisch en nauwgezet door de regering zal worden bestudeerd. De opmerking dat bij eerste lezing niet altijd glashelder is hoe het materiaal zich tot de conclusies verhoudt, werd gevolgd door de mededeling dat dit geen waardeoordeel inhield en dat het een aanduiding was van de nadere studie die de regering nog voornemens was te doen. De minister-president heeft in dit verband gewezen op de belangrijke conclusies ten aanzien van de gezondheid en de informatievoorziening aan de Tweede Kamer. In het hiernavolgende is naast de vragen van de Vaste Commissie per thema ingegaan op de eindconclusies en aanbevelingen (vragen 1, 269 en 291); in de bijlage is een overzicht opgenomen van de vindplaatsen van vragen, eindconclusies en aanbevelingen.

254

Waarom hebben de verantwoordelijk bewindslieden zo snel gereageerd op de conclusies van het eindrapport? Waarom is niet gewacht tot het Kamerdebat? (blz. 396).

269

Enkele uren na presentatie van het rapport van de commissie zei de minister-president: «Hoe verhouden de conclusies zich tot de inhoud van het rapport? Bij eerste lezing was dat niet direct glashelder». Hoe zit dat bij tweede lezing? Kan de regering aangeven op welke punten in het rapport conclusies afwijken van de inhoud van het rapport? (blz. 401).

291

Op welke passages in het rapport doelde de minister-president toen hij zei dat de conclusies niet juist waren? (blz. 405).

2. INLEIDINGEN PER THEMA EN ANTWOORDEN OP VRAGEN

2.1. Rampenbestrijding en berging

2.1.1. Positie rijksoverheid met betrekking tot rampenbestrijding

De minister van BZK is systeemverantwoordelijk voor de brandweerzorg en de rampenbestrijding. Verantwoordelijkheden en taken ten aanzien van de voorbereiding op en de daadwerkelijke uitvoering van de rampenbestrijding zijn neergelegd in wet- en regelgeving (Wet rampen en zware ongevallen, Brandweerwet en de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen). Verder stelt BZK randvoorwaarden o.m. middels een financiële bijdrage aan de regio's, het aanreiken van een Handleiding rampenbestrijding, diverse leidraden gericht op het grootschalig optreden, enz. Daarnaast is er de bijdrage van BZK in de realisatie van de noodzakelijke materiële infrastructuur en de uitrusting voor de brandweer en rampenbestrijding zoals het verbindingsproject C-2000, Geïntegreerde Meldkamers, Nationaal Meetnet Radioactiviteit, uitrusting voor grootschalig brandweeroptreden en de geneeskundige hulpverlening, enz.

De gemeente is primair verantwoordelijk voor de rampbestrijding. De burgemeester heeft het opperbevel bij de rampenbestrijding en B&W is belast met de voorbereiding van die rampenbestrijding.

De gemeenteraad stelt een rampenplan (organisatorisch kaderplan) vast en de burgemeester rampbestrijdingsplannen voor die rampsituaties die naar aard, plaats en gevolgen voorzienbaar zijn.

De regionale brandweer heeft, op basis van de Brandweerwet, een aantal taken in het kader van de voorbereiding en uitvoering van de rampenbestrijding, zoals het voorbereiden van de coördinatie, het voorzien in de operationele leiding en het verzamelen en evalueren van gegevens voor de waarschuwing en alarmering van de bevolking en het verkennen (meten) van gevaarlijke stoffen.

De commissaris van de koningin van de provincie kan, indien zich een ramp voordoet van meer dan plaatselijke betekenis, aan betrokken burgemeesters aanwijzingen geven met betrekking tot de bestrijding.

De minister van BZK kan, ingeval van een ramp of zwaar ongeval en indien het algemeen belang zulks dringend eist, aanwijzingen geven aan de CdK.

Feitelijke gegevens m.b.t. afhandeling van de Bijlmerramp

De bestrijding van gevolgen van de ramp is in Amsterdam verlopen conform de gebruikelijke procedures. Opstartend vanuit de dagelijkse hulpverlening van brandweer, politie en geneeskundige diensten en opschalend naar noodzakelijke capaciteit voor deze extreme situatie. De operationele leiding ligt daarbij normaliter bij de brandweer. Sprake was van een commando rampterrein ter plaatse van de ramp en sturing op hoofdlijnen vanuit het gemeentelijk beleidscentrum. In het beleidscentrum werd leiding gegeven door de burgemeester van Amsterdam aan een staf van diensthoofden en andere betrokkenen. Deze structuur is standaard voor de aanpak van de rampenbestrijding. Er is, toen niet en achteraf ook niet, enige noodzaak gezien om tot opschaling naar andere bestuurslagen over te gaan. Provincie en BZK hebben volstaan met informatie-uitwisseling en de regeling van gevraagde bijstand.

Opvallend is dat er ten aanzien van het functioneren van het beleidscentrum en het hanteren van het gemeentelijke rampenplan niet eerder expliciet geoefend was. Dit betekent dat er toch in hoge mate gewerkt is op basis van dagelijkse routine, «latent» aanwezige achtergrondkennis en improvisatie. Dit heeft voor zover bekend niet geleid tot problemen. Het COT noemde de hulpverlening zelfs voorbeeldig.

De commissie merkt echter op dat een aantal zaken, achteraf gezien, beter hadden gekund. Genoemd is onder meer de afstemming van de burgemeester met de vooronderzoeker in verband met het besluit tot versnelde berging, het inschatten van de mogelijke risico's van verbrandingsproducten en het meten van de brandweer daaromtrent, het gebruik van beschermende middelen voor het ingezette personeel en het afgrendelen van het rampterrein door de politie. De verantwoordelijkheid voor dit soort van zaken ligt primair bij de burgemeester, de operationele leiding en de diensthoofden van betrokken hulpverleningsdiensten.

Veel van de geconstateerde verbetermogelijkheden zijn niet uniek terug te voeren op de ervaringen tijdens de Bijlmerramp maar passen in het lopende traject van versterking van de rampenbestrijding. Hierop wordt later in de tekst van de beantwoording nog nader op teruggekomen.

Onderstaand worden de vragen 40, 42, 43, 44, 45, 46, 51, 52, 225 en 244 beantwoord en wordt tevens ingegaan op de aanbevelingen op pagina 171 en 174 van het rapport.

«Om 20.00 uur zijn de burgemeester, de hoofdcommissaris van politie, de brandweercommandant en de plaatsvervangend directeur van de GG & GD in het gemeentelijke crisiscentrum (beleidscentrum) aanwezig». Op basis van welke criteria kan worden besloten de hoofdofficier van justitie bij een ramp te betrekken? Waarom is het hier niet gebeurd? (blz. 104).

Welke richtlijnen heeft het LCC bij een ramp waarbij meer problemen, zoals vliegtuig (onbekende lading, materiaal bouw, Israëlische firma), bewoners (met name bevolking met een bovennormaal aantal met een vluchtelingen of een illegale status), gebouwen (in de jaren zestig snel gebouwd), etc., een rol spelen? Wie dient zij te informeren en wat dient zij te coördineren? (blz. 105 en blz. 209).

Had naar de mening van de regering eerder dan 22.30 uur op 4 oktober 1992 metingen dienen plaats te vinden in verband met mogelijk gevaar van gevaarlijke stoffen? (blz. 119).

Bestaat er wets- of regelgeving over het tijdstip van vernietiging van data en datadragers na een ramp? Zo niet, zou deze dan moeten worden opgesteld? (blz. 121).

Werd de toenmalige minister van Binnenlandse Zaken in de ministerraad gevraagd naar de voortgang en follow-up van de rampenbestrijding? Werd zij tot coördinerend minister benoemd of als zodanig beschouwd? Op welke datum hield de coördinerende verantwoordelijkheid op? (blz. 124).

Kan de regering uiteenzetten waarom zij geen reden heeft gezien om contact op te nemen met El Al of de regering van Israël ook nadat al snel gebleken was uit een TEC-onderzoek dat er geen sprake was van een terroristische aanslag? De regering was toch op de hoogte van de bijzondere positie van El Al? (blz. 124).

Welke waarde kon toen respectievelijk moet nu worden toegekend aan de metingen van de brandweer dat geen schadelijke stoffen werden gesignaleerd? (blz. 163).

Waarom zijn in Nederland nooit circulaires uitgegeven over verarmd uranium bij vliegtuigbrandbestrijding? (blz. 172).

225

Verdient het geen aanbeveling materiaal dat betrekking heeft op een ramp langer dan 5 jaar, de periode die gebruikelijk is bij archivering, te bewaren? (blz. 384).

244

Wat is binnen het ministerie van Binnenlandse zaken gebeurd met de evaluatie van de bestrijding van de ramp? Wanneer is welke actie ondernomen teneinde deze evaluatie te doen plaatsvinden? Was dit wettelijk verplicht? Hoe heeft de overdracht van de bevindingen door de minister van Binnenlandse Zaken van de tot haar verantwoordelijkheid behorende eerste fase van de bestrijding van de ramp plaatsgevonden? (blz. 390).

Bij rampenbestrijding zijn zowel locaties als situaties van belang. De commissie beveelt aan dat niet alleen rampenbestrijdingsplannen, maar ook rampenplannen vaker worden gebaseerd op beleidsscenario's, waarin voor verschillende rampsituaties wordt uitgewerkt welke consequenties in het verzorgingsgebied van een gemeente kunnen optreden en welke prestaties derhalve van hulpverleners moeten worden verwacht (aanbeveling 5).

In het achterliggende traject van het Project Versterking Brandweer (PVB) (gestart in 1995) is landelijk onderkend dat de voorbereiding van de rampenbestrijding te weinig is gebaseerd op een gedegen analyse van de mogelijke ongevallen en rampen die de gemeente dan wel regio kunnen treffen en de bestuurlijke keuzes ten aanzien van de operationele prestaties die daarbij van de rampbestrijdingsorganisatie worden verwacht. De eerste stap die gezet moet worden om tot een verbetering van de voorbereiding van de rampenbestrijding te komen is daarom uitvoeren van deze risico-analyses en het maken van de keuzes ten aanzien van de ontwerpscenario's. Daarna kan de planmatige invulling van deze ontwerpscenario's worden geoptimaliseerd en worden de afspraken vastgelegd in bijgestelde rampenplannen, procesdraaiboeken en rampbestrijdingsplannen. Vervolgens is het zaak de plannen te operationaliseren, m.a.w. om te vormen tot een werkbare organisatie door het selecteren en opleiden van personeel, het verwerven van noodzakelijke infrastructuur en voorzieningen en het beoefenen van de plannen, eerst in gedeelten en vervolgens in zijn totaliteit en in samenhang. Daarmee komt de voorbereiding dan geleidelijk in een beheersfase waarin de bereikte kwaliteit aan organisatie, werkwijzen, mensen en middelen in stand gehouden moet worden en regelmatig moet worden getoetst.

In de beleidsnota inzake rampenbestrijding die de staatssecretaris van BZK de TK zal doen toekomen voor het zomerreces, zal onder meer op dit punt nader worden ingegaan.

Het toezicht op het beoefenen van rampenplannen, met name op beleidsniveau, dient te worden geïntensiveerd. Over deze controle moet worden gerapporteerd aan de Commissaris van de Koningin (aanbeveling 6).

De regering staat achter de aanbevelingen van de commissie met betrekking tot het oefenen en het toezicht daarop.

De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de voorbereiding en bestrijding van rampen en zware ongevallen. Zij bevorderen in het bijzonder het houden van oefeningen en de totstandkoming van afspraken, die nodig zijn voor een doelmatige bestrijding van rampen en zware ongevallen (art. 2 Wet rampen en zware ongevallen). Het is aan de gemeenten om te beoordelen wanneer men toe is aan het oefenen en in welke mate (kwaliteit en kwantiteit) het beoefenen van rampenplannen op beleidsniveau dient plaats te vinden. Momenteel wordt de staatssecretaris van BZK door de CdK's reeds periodiek geïnformeerd over de stand van zaken met betrekking tot de voorbereiding van de rampenbestrijding en het oefenen in het bijzonder. Aard en diepgang van de rapportages verschilt echter nog aanzienlijk. Momenteel wordt gewerkt aan meer stroomlijning van zo'n rapportagesysteem. Zo'n rapportagesysteem dient te worden gezien in samenhang met invoering van de resultaten van het project Versterking Brandweer in de regio's, waarbij immers ook sprake is van het cyclisch toetsen en rapporteren over de kwaliteiten van de voorbereiding van de rampenbestrijding.

Een ramp eindigt niet wanneer de rampverklaring wordt ingetrokken. De commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat rampenplannen een paragraaf bevatten waarin de afhandeling van een ramp wordt geregeld en gecoördineerd. Hierbij dient aandacht te zijn voor nazorg op lange termijn en voor monitoring en evaluatie gedurende een langere periode (aanbeveling 10).

De regering staat positief tegenover deze aanbeveling. Reeds in lijn met deze aanbeveling is een apart hoofdstuk over de nazorg in de Handleiding Rampenbestrijding toegevoegd. De regering zal nader onderzoeken in hoeverre een en ander ook een wettelijke basis dient te krijgen.

De commissie beveelt aan dat bij de besluitvorming over de bestrijding van rampen en zware ongevallen steeds uitgegaan wordt van een «worst case scenario» waar het gaat om de risico's voor hulpverleners.

De veiligheid van het ingezette hulpverleningspersoneel is een primaire verantwoordelijkheid van het lokale gezag. Hoewel hierin plaatselijk erg veel wordt geïnvesteerd zal het praktisch nooit geheel te voorkomen zijn dat achteraf gezien er bepaalde risico's zijn genomen met betrekking tot het eigen personeel. Dit houdt het karakter van het werk nu eenmaal in. Om risico's voor het personeel te voorkomen en beperken wordt een arbeidsomstandighedenbeleid gevoerd binnen de gemeenten dat, rekening houdend met deze doelgroep, hierin voorziet binnen de kaders van de arboweten regelgeving.

Belangrijke algemene uitgangspunten voor de arbo-regelgeving zijn:

– verplichting van de werkgever (voor de brandweer is dit het gemeente- of regiobestuur): deze moet er voor zorgen dat de werkzaamheden zo veilig mogelijk kunnen worden uitgevoerd, voor zover dat van de werkgever kan worden verlangd;

– verplichting van de werknemer: deze moet voldoende voorzichtig en zorgvuldig handelen om gevaren voor eigen veiligheid en die van collega's en derden te voorkomen;

– beleid: de werkgever moet systematisch werken aan verbetering van de veiligheid, de bescherming van de gezondheid en het welzijn van de werknemers. Zijn beleid moet zijn gebaseerd op een inventarisatie en evaluatie van de risico's voor het personeel. Voor het brandweerwerkveld zijn hier bijvoorbeeld speciale checklisten beschikbaar. Daarnaast is er speciale aandacht voor uitrusting, gereedschap, werkprocedures, opleidingen, preventie, enz. die als totaal pakket een zo veilig en effectief mogelijk brandweeroptreden dienen te verzekeren.

Het altijd en zonder meer hanteren van worst-case scenario's staat op gespannen voet met de slagvaardigheid van de hulpverlening. De lokale operationele leiding zal in voorkomende gevallen, op basis van de dan beschikbare kennis, keuzes moeten maken die vervolgens achteraf moeten worden geëvalueerd en verantwoord.

De Commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat gegevens die betrekking hebben op handelingen en beslissingen van organisaties en personen tijdens en na rampsituaties bewaard blijven voor een periode van tenminste 10 jaar. Daarbij gaat het zowel om gegevens die schriftelijk zijn vastgelegd als om gegevens op beeld- en geluidsdragers. Dit kan de afhandeling van een ramp, onderzoek naar een ramp en het afleggen van verantwoording over de bestrijding van een ramp sterk vereenvoudigen (aanbeveling 7).

Er bestaat geen specifieke wet- of regelgeving over het tijdstip van vernietiging van dat en datadragers na een ramp. Voor die data en datadragers geldt voor zover van toepassing de algemene wet- en regelgeving met betrekking tot vernietiging en bewaartermijn. De regering staat positief tegenover de aanbeveling om data en datadragers voor een periode van tien jaar na een ramp te bewaren en zal de mogelijkheden daartoe onderzoeken. Niet alleen de bewaring is daarbij van belang, maar vooral ook het daadwerkelijk en structureel vastleggen van de gang van zaken met betrekking tot de afhandeling van de ramp.

De Commissie vindt het noodzakelijk dat tijdens en na rampen sprake is van een open, eerlijke en tijdige voorlichting. Hoe futiel een kwestie voor gezagsdragers ook mag lijken, indien een verhaal blijft opkomen, toont het negeren ervan slechts een gebrek aan maatschappelijk invoelingsvermogen. Dit aspect dient extra aandacht te krijgen bij de uitvoering van taken binnen overheidsorganisaties (aanbeveling 9).

Op grond van artikel 11a van de Wet rampen en zware ongevallen (dit artikel is eind 1993 in werking getreden) moet de burgemeester aan de bevolking informatie geven over de ramp die de bevolking en het milieu treft, alsmede over de te volgen gedragslijn. Deze bepaling is uitgewerkt in artikel 11 van het Besluit informatie inzake rampen en zware ongevallen. In dat artikel is onder meer voorgeschreven dat deze informatie in ieder geval ook gaat over de te verwachten gevolgen voor de bevolking of het milieu. Deze informatie moet zo spoedig mogelijk en bij herhaling worden gegeven.

Het geven van voorlichting geruime tijd nadat de gevaarsbron is weggenomen valt niet onder het aspect van nazorg dat in de wettelijke definitie van ramp of zwaar ongeval besloten ligt. Van de specifieke bevoegdheden van de Wet rampen en zware ongevallen hoeft dan immers niet meer gebruik te worden gemaakt. Dit ontslaat bestuurders niet van hun maatschappelijke verplichting om in te gaan op bij de bevolking levende vragen.

Aanwijzing coördinerend minister voor de nazorg (aanbeveling 19)

Op 28 februari 1997 werd het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming, door de ministerraad geaccordeerd. Het is een praktische leidraad voor eenduidige coördinatie- en besluitvormingsstructuren voor de beheersing van crises enmet inachtneming van bestaande afspraken over specifieke incidentenbestemd voor álle crisissituaties die een optreden van de rijksoverheid vereisen.

Kern is dat de betrokken minister een Departementaal Coördinatiecentrum (DCC) activeert, ingeval van een crisis die zich in hoofdzaak afspeelt op het beleidsterrein van één ministerie. Hij stelt, ongeacht de aard of de mogelijke uitstraling van de crisis, in ieder geval de minister-president en de minister van BZK van dit besluit in kennis en informeert hen over het verloop.

Bij een crisis met directe, ingrijpende gevolgen voor beleidsterreinen van meerdere departementen volgt interdepartementale coördinatie, welke in beginsel onder verantwoordelijkheid van de minister van BZK wordt verzorgd door het Nationaal Coördinatie Centrum (NCC).

Het lijkt goed hier te vermelden dat coördinatie van het NCC afhankelijk van het incident dat zich voordoet ook kan geschieden onder verantwoordelijkheid van een andere minister. In het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming staan enkele voorbeelden aangegeven. Recent voorbeeld is de gijzeling in de Griekse residentie: coördinatie vond plaats vanuit het NCC, onder verantwoordelijkheid van de minister van Justitie, die ook het ministeriële beleidsteam voorzat.

Volledigheidshalve zij vermeld, dat in het Nationaal Handboek ook een hoofdstuk is opgenomen over evaluatie. Zo kunnen gewijzigde omstandigheden en inzichten leiden tot aanpassing van bestaande afspraken. De minister van BZK doet hiertoe voorstellen aan de ministerraad.

Deze afspraken over interdepartementale coördinatie laten onverlet dat ieder departement zelf verantwoordelijk is en blijft voor de te nemen crisisbeheersingsmaatregelen op het eigen beleidsterrein. Vorm en inhoud van de coördinatie zijn in sterke mate incidentafhankelijk. Coördineren is in ieder geval niet het overnemen van bevoegdheden en verantwoordelijkheden.

In lijn met het gestelde in genoemd handboek, lijkt het een logisch vervolg om, indien daartoe de noodzaak aanwezig lijkt, deze structuur ook te handhaven na afloop van een incident om in de fase van herstel, onderzoek, schade-afhandeling etc. de noodzakelijk geachte coördinatie te verzorgen. Op ambtelijk niveau kan in die gevallen een interdepartementaal beleidsteam de zaken afstemmen en frequent rapporteren naar betreffende ministers. Daarbij zal een bewuste keuze aan de orde zijn voor het al dan niet aanwijzen en de keuze van het coördinerend departement voor dat specifieke incident.

De regering zal dit nader uitwerken en een voorstel doen voor een nieuw hoofdstuk «Nazorg» in het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming, dat in de MR zal moeten worden vastgesteld.

Bovenstaand is vraag 289 beantwoord.

289

Wat is de mening van de regering naar aanleiding van aanbeveling negentien over het coördinerend ministerschap? (blz. 405).

Het meten door de brandweer

De uitrusting van de brandweer is in beginsel afgestemd op enerzijds de risico's waarmee men kan worden geconfronteerd en anderzijds de praktische beschikbaarheid van specialistische kennis en ervaring om situaties te kunnen inschatten en meetresultaten te kunnen interpreteren. Om die reden werkt de brandweer standaard met betrekkelijk eenvoudige meetapparatuur (apparatuur voor stralingsdetectie en dosisbewaking, apparatuur voor het detecteren van explosiegevaar en z.g.n. gasdetectiebuisjes waarmee indicatief kan worden aangetoond of bepaalde schadelijke stoffen al dan niet aanwezig zijn in relevante concentraties). Complexere meetapparatuur vraagt naast aanzienlijke investeringen ook de beschikbaarheid van de daarvoor noodzakelijke kennis en vaardigheid. Deze meetapparatuur is in Nederland binnen de brandweer alleen operationeel beschikbaar bij grotere korpsen als Rotterdam en Amsterdam en deze korpsen hebben dan ook de beschikking over daarvoor speciaal ingerichte specialistische dienstonderdelen. Verder is het verstandiger en efficiënter als de brandweer voor de complexere meettechnologie beter samenwerkt met specialistische diensten en organisaties als milieudiensten en bijvoorbeeld het RIVM. Daartoe dienen dan wel sluitende afspraken te worden gemaakt met die diensten, lokaal en verder middels landelijk voor te bereiden assistentieregelingen. In samenwerking met VROM wordt daar reeds invulling aan gegeven. Met het interdepartementale project (VROM, VWS, V&W, BZK en LNV) om te komen tot een parate organisatie van een Beoordeling Team voor milieu-incidenten (BOT-MI) zijn op rijksniveau de diverse deskundigheden van rijksinstituten en betrokken departementen samengebracht. Dit platform kan ook in de richting van de regionale brandweerorganisaties gecoördineerd optreden ter ondersteuning bij de uitvoering van de ongevals- en rampenbestrijding.

In Amsterdam is volgens onze informatie in verschillende stadia van de afhandeling van de ramp gemeten. Tijdens de eerste inzet is met eenvoudige gasdetectiebuisjes gemeten door de leidinggevende officier van dienst. De gebruikte apparatuur kan alleen een indicatie geven met betrekking tot de aanwezigheid van schadelijke rookgascomponenten en ondersteunt de besluitvorming over de te nemen beschermingsmaatregelen voor het brandweerpersoneel zoals het dragen van adembescherming en het zoveel mogelijk bovenwinds benaderen van het ongevalsterrein. Bij deze globale metingen, waarvan de resultaten helaas niet zijn bewaard, zijn géén schadelijke stoffen in hogere concentraties aangetoond die tot extra veiligheidsmaatregelen aanleiding gaven. Over het tijdstip waarop de brandweer het nodig oordeelde zelf metingen op de plaats van de ramp uit te voeren heeft de regering geen oordeel. Dit zal toentertijd bepaald zijn door de omstandigheden ter plaatse. Later op de avond van 4 oktober is de chemisch adviesdienst van de brandweer Amsterdam ter plaatse gaan meten. Deze beschikt over nauwkeuriger apparatuur. Zoals door de commissie terecht is geconstateerd ontbreekt echter een duidelijke verslaglegging van de meetresultaten. In de huidig in bewerking zijnde leidraad «Regionale dienst ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen en de inlichtingen- en meetplanorganisatie» zal hieromtrent een nadere instructie worden opgenomen.

Onafhankelijk onderzoek naar transportongevallen

Reeds gedurende enige tijd wordt gewerkt aan de instelling van de Raad voor Transportveiligheid (RvTV). Naar verwachting kan deze raad per 1 juli 1999 worden geïnstalleerd. Daarnaast wordt binnenkort een onderzoek gestart naar de wenselijkheid van een onafhankelijk onderzoek naar ongevallen die buiten het werkterrein vallen van de RvTV en de op te richten Defensieongevallenraad. Het gaat dan om onder meer milieu- en natuurrampen, industriële rampen, kernongevallen, ernstige verstoringen van de openbare orde en gevaren voor de volksgezondheid. Daarbij wordt ook de rol van de diverse inspecties binnen departementen betrokken. De regering streeft ernaar al het ongevallenonderzoek, in welke sector dan ook, zoveel mogelijk te stroomlijnen en vorm te geven vanuit dezelfde uitgangspunten.Te zijner tijd zal de Tweede Kamer daaromtrent nader worden geïnformeerd.

De Raad voor de Transportveiligheid zal een draaiboek opstellen voor het onderzoek van grote luchtvaartongevallen (aanbeveling 1). Met het opstellen van een dergelijk draaiboek zal zo snel mogelijk na de start van de RvTV worden begonnen, waarbij als basis het bestaande ICAO onderzoekshandboek kan worden genomen.

Tevens zal bezien worden of ook voor de andere sectoren waarop de RvTV zich richt een dergelijk draaiboek zinvol is.

De aanbeveling van de commissie de taak van de RvTV te verbreden tot aandacht voor aspecten op de omgeving en ook mogelijke maatschappelijke aspecten acht de regering te algemeen gesteld (aanbeveling 2). Uiteraard zal de RvTV een belangrijke rol spelen waar het gaat om communicatie over (de toedracht van) het ongeval.

De regering waardeert echter de aanbeveling in deze zin, dat het zeker wenselijk is om bij een groot ongeval ook de effecten op de omgeving en de maatschappelijke effecten te onderzoeken. Het gevraagde in de aanbeveling ligt echter meer in de lijn van de normale taken van de overheid.

Gezien het in de regel gelokaliseerd karakter van (transport-)ongevallen, ligt deze taak primair bij de direct betrokken overheid. De regering zal met de gemeenten, en mogelijk ook de provincies, bezien in hoeverre de lokale overheid is toegerust voor deze taak. Indien nodig zal een aanvullende regeling worden besproken met de Kamer.

Ten aanzien van de taak van de RvTV wil de regering het volgende opmerken. De Raad heeft tot taak de oorzaak of oorzaken van concrete ongevallen en incidenten te onderzoeken, op basis van de conclusies eventueel veiligheidstekorten te signaleren en desgewenst veiligheidsaanbevelingen te formuleren, alles met het uitsluitende doel toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen. De terzake geldende internationale regelingen (o.a. Annex 13 van het Verdrag van Chicago) bakenen het terrein van de onafhankelijke onderzoeksinstantie op dezelfde manier af. Richtlijn 94/56/EEG van 21 november 1994 van de Raad van de EU houdt in dat er onderzoek van ongevallen en ernstige incidenten in de luchtvaart moet worden verricht dat «uitsluitend ten doel heeft toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen». Een onderzoek moet, zo nodig, uitmonden in veiligheidsaanbevelingen, waarbij dit begrip wordt gedefinieerd als voorstellen op basis van uit het onderzoek voortvloeiende informatie met de bedoeling ongevallen en incidenten te voorkomen.

De grootte van Nederland is in de mening van de regering niet bepalend voor het voldoende grondig en tevens onafhankelijk uit te voeren van een grootschalig vliegtuigongeval (aanbeveling 3).

De Raad voor de Luchtvaart / RvTV is onafhankelijk, zowel van de Nederlandse overheid, als van buitenlandse overheden, luchtvaartmaatschappijen en vliegtuigbouwers. Bepalend is de kwaliteit om de regiefunctie van het onderzoek op zich te nemen en de benodigde expertise – de eigen inhoudelijke deskundigheid en waar nodig externe, ook buitenlandse, deskundigheid – in te schakelen.

Overigens worden al enige tijd door Nederland ontwikkelingen voor een Europese aanpak gestimuleerd. De regering erkent dat het nog beter mogelijk is om onafhankelijkheid en grondigheid te waarborgen wanneer een grotere (Europese) organisatie zich zou richten op ongevalsonderzoek.

De Nederlandse initiatieven hebben nog niet geleid tot resultaat. Met name voor de grotere Europese landen weegt de «winst» van een Europese organisatie niet op tegen het verlies van de eigen soevereiniteit in deze. Nederland zal zich blijven inzetten op dit punt.

Evaluatie rampenbestrijding

Ten aanzien van vraag over de evaluatie van de bestrijding van de ramp, kan worden geantwoord dat het initiatief tot de evaluatie door het Crisis Onderzoeks Team is uitgegaan van de gemeente Amsterdam zelf. De Wet rampen en zware ongevallen schrijft voor dat burgemeester en wethouders van de gemeente waar de ramp of zwaar ongeval zich heeft voorgedaan zorg dragen voor een volledige analyse van de ramp of zwaar ongeval en zo nodig aanbevelingen doen om een soortgelijke ramp of een soortgelijk zwaar ongeval in de toekomst te voorkomen en de gevolgen ervan te beperken. De gemeente Amsterdam heeft betreffende rapportage en een eigen interne brandweerevaluatie ter kennisgeving aan BZK gestuurd. BZK heeft in later stadium de vertaling van deze rapportage in het engels voor zijn rekening genomen, aangezien er vanuit buitenlandse contacten bijzonder veel belangstelling was. BZK heeft deze COT-rapportage ook niet actief verspreid in bredere kring in Nederland omdat het in beginsel een openbaar document betrof.

De COT-rapportage heeft, door de positieve teneur van de conclusies, binnen BZK géén aanleiding gegeven om extra beleidsinitiatieven te starten. Overigens moet mede in overweging worden genomen dat op dat moment het brandweerveld net gestart was met heroverwegingen ten aanzien van organisatie en taakstellingen ten aanzien van de rampenbestrijding. In 1993 constateerde het Afstemmingsorgaan Regionale Brandweren dat het opbouwproces van de organisatie van de rampenbestrijding tot stilstand was gekomen. Naar aanleiding van deze constatering en enkele ongevalsrapportages is gestart met inleidende discussies over plannen van aanpak om te komen tot structurele verbeteringen. Na overleg met het bestuurlijk veld is uiteindelijk medio 1995 gestart met het project Versterking Brandweer (PVB) en enkele jaren later met het project Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (PGHOR).

Uit de boven beschreven evaluaties en de daarmee samenhangende informatie komen, voorzover de regering zich daarover een oordeel mag vormen, gegevens naar voren die draagvlak kunnen bieden voor de eindconclusies 4, 5 en 9.

Rol LCC (in 1992) bij afhandeling ongevallen en rampen

De rol van het LCC was in 1992 nog niet zo duidelijk uitgekristalliseerd als nu en was met name gericht op coördinatie van de informatievoorziening. Zoals in het rapport van de commissie is aangegeven is er onder bepaalde omstandigheden de mogelijkheid om de feitelijke coördinatie naar het provinciale of landelijke niveau te brengen. Een dergelijke stap zal evenwel alleen genomen worden indien dat ook een toegevoegde waarde heeft voor de bestrijding van de ramp.

In de afgelopen jaren is daarbij te denken aan de verschillende periodes van wateroverlast, waarbij de gevolgen niet beperkt bleven tot bijvoorbeeld een provincie. In zo'n situatie zijn de gevolgen van de beslissingen in de ene provincie ook direct merkbaar in andere provincies. Dat is tevens een belangrijk criterium om coördinatie op landelijk niveau te overwegen. Bij de Bijlmerramp waren dergelijke redenen niet aanwezig en beperkte de rol van het toenmalige LCC zich tot informatievoorziening naar andere departementen, het regelen van bijstand, het coördineren van bezoeken. De enige meer inhoudelijke rol was die van de Technische evaluatiecommissie (vraag: aanslag of niet) die een duidelijke landelijke taak heeft. De vraag wie te informeren en wat te coördineren kan niet in zijn algemeenheid worden beantwoord. Van belang is de aard van het incident: is het een rampsituatie, is het een openbare orde verstoring etc. De coördinatie van de informatievoorziening strekt zich overigens in verticale richting uit tot de gehele bestuurlijke kolom en in horizontale richting tot alle departementen.

In het Nationaal handboek Crisisbesluitvorming dat in 1998 aan de Tweede Kamer werd toegezonden wordt in hoofdstuk 6 nader uiteengezet wat het huidige NCC aan coördinerende taken heeft en hoe daaraan vorm wordt gegeven.

Betrokkenheid hoofdofficier van justitie

Betrokkenheid van de hoofdofficier van justitie bij een ramp ligt in de reden indien verwacht wordt dat strafbare feiten, al dan niet in het kader van verstoringen van de openbare orde, zich (zullen) voordoen. Op de avond van de Bijlmerramp is de voormalig fungerend Hoofdofficier van Justitie, de heer W.G.C. Mijnssen, op eigen initiatief naar het crisiscentrum op het stadhuis gegaan. Aldaar heeft hij de avond en een gedeelte van de nacht doorgebracht. Dit is de commissie reeds bij brief van 27 januari 1999 bericht. De voormalig minister van Justitie, de heer Hirsch Ballin, heeft in zijn besloten verhoor bij de commissie op 8 februari 1999 hier ook melding van gemaakt.

Beëindiging coördinerende rol minister Binnenlandse Zaken

Op de avond van 4 oktober en de periode van twee weken daarna is de minister van Binnenlandse Zaken coördinerend opgetreden vanuit haar verantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding. De regering verwijst naar de inhoud van de brief die de minister op 14 oktober 1992 naar de Tweede Kamer zond. Na nog eens een periode van ongeveer twee weken waren alle werkzaamheden die betrekking hadden op de rampenbestrijding afgerond en werd ook in Amsterdam het beleidscentrum gesloten.

Overleg met Israëlische autoriteiten

Al op de avond van 4 oktober 1992 werd door de Technische Evaluatie Commissie vastgesteld dat er geen sprake was van een terroristische aanslag. Dat – gecombineerd met de mededelingen over de technische problemen van het vliegtuig – heeft geen aanleiding gegeven om daarover nader met de Israëlische autoriteiten te spreken.

Circulaires BZK m.b.t. verarmd uranium

Bedoelde circulaires hebben veelal de functie bij de uitvoerende organisaties speciale aandacht te vragen voor bijzondere risico's bij de hulpverlening in specifieke omstandigheden of situaties. Diverse onderzoeken hebben bevestigd dat de noodzaak van speciale op uraan betrekking hebbende maatregelen in de bestrijdingsfase bij incidenten waarbij verarmd uraan betrokken is, niet direct aanwezig is. Relevant bij de oordeelsvorming daaromtrent is dat enerzijds de normale werk- en veiligheidsprocedures dienen te worden gehanteerd en anderzijds de eventuele extra risico's van het uranium gerelateerd moeten worden aan het risico dat bijvoorbeeld aanwezige verbrandingsproducten reeds vormen en de veiligheidsmaatregelen die daarvoor reeds genomen moeten worden.

2.1.2. De verantwoordelijkheid van het ministerie van Justitie

2.1.2.1. De zelfstandige verantwoordelijkheid van het ministerie van Justitie

In hoofdstuk 7.4 van het eindrapport van de commissie wordt gesteld dat het ministerie van Justitie een zelfstandige verantwoordelijkheid heeft ten aanzien van strafrechtelijk onderzoek in het kader van het ongeval, buiten het onderzoek naar een terroristische aanslag. Deze is volgens de commissie niet ingevuld. Hierover wordt het volgende opgemerkt.

Uitgangspunt van strafvordering is, dat er eerst aanleiding voor een opsporingsonderzoek is indien sprake is van een verdenking. Volgens artikel 27 van het Wetboek van Strafvordering is er sprake van een verdenking wanneer «uit feiten en omstandigheden een redelijk vermoeden van schuld aan enig strafbaar feit voortvloeit». Dit uitgangspunt wordt ook in het wetsvoorstel bijzondere opsporingsbevoegdheden intact gelaten. Daarnaast brengt het materieelrechtelijke legaliteitsbeginsel zoals verwoord in artikel 1 Wetboek van Strafrecht met zich mee, dat opsporingsambtenaren zich niet mogen concentreren op gedragingen die buiten wettelijke delictsomschrijvingen vallen.

Met het bovenstaande is aangegeven dat slechts de verdenking van een strafbaar feit aanleiding tot strafrechtelijk onderzoek kan geven. Politie en openbaar ministerie kunnen niet alle feiten opsporen. Opsporing is, zo wordt door het wetsvoorstel bijzondere opsporingsbevoegdheden in een nieuw artikel 132a Wetboek van Strafvordering vastgelegd, slechts mogelijk indien het op strafvorderlijke beslissingen gericht is. Het inzetten van strafvorderlijke bevoegdheden voor andere dan strafvorderlijke beslissingen wordt door dit wetsvoorstel, dat een uitvloeisel is van de parlementaire enquête inzake de opsporing, terecht als misbruik van bevoegdheid aangemerkt. Het beginsel van zuiverheid van oogmerk of het verbod van detournement de pouvoir houdt in dat de overheid, in casu Justitie, een bevoegdheid niet voor een ander doel mag gebruiken dan waarvoor deze is gegeven.

De zelfstandige verantwoordelijkheid van de Minister van Justitie moet in het licht van het bovenstaande worden gezien. Die verantwoordelijkheid is als zodanig ingevuld, ook buiten het onderzoek naar een terroristische aanslag. Hoewel er geen aangifte is gedaan van vermissing van de Cockpit Voice Recorder (CVR) – waarvan in de eindconclusie 3 en 6 wordt gesteld dat het had moeten gebeuren –, is naar aanleiding van de tips die zijn binnengekomen naar aanleiding van het opsporingsbericht van het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) en het opsporingsbericht uitgevaardigd in opdracht van het openbaar ministerie, in 1992 en 1993 onderzoek verricht. De relevante tips zijn nagetrokken, maar hebben niet tot enig resultaat geleid. Ook is in 1999 naar aanleiding van informatie die bekend werd bij de openbare verhoren van de commissie onderzoek verricht. Voorts is naar aanleiding van de aangifte van fraude met vrachtbrieven gepleegd door El Al in 1996/1997 en 1998 opsporingsonderzoek verricht. Daarnaast heeft de Rijksrecherche in 1998 opdracht gekregen een feitenonderzoek in te stellen naar de berichten over mannen in witte pakken op de rampplek. De Kamer is bericht over de conclusies van dit onderzoek.

2.1.2.2. Onderzoek naar mannen in witte pakken

De commissie heeft kritiek op het onderzoek verricht door de Rijksrecherche naar mannen in witte pakken. In 3.9.7 stelt de commissie dat het onderzoek systematischer uitgevoerd had moeten worden. In 7.4.2 stelt de commissie dat het onderzoek van de Rijksrecherche weinig systematisch is en niet aansluit bij de oorspronkelijke vraagstelling. In de eindconclusies hoofdstuk 8 stelt de commissie dat het onderzoek naar de mannen in witte pakken onzorgvuldig is uitgevoerd.

De kwalificatie onzorgvuldig wordt voor het eerst in eindconclusie 7 gebruikt en is niet nader onderbouwd. Ook het verschil tussen systematischer en onzorgvuldig wordt niet nader omschreven.

De commissie is bij haar beoordeling uitgegaan van de volgende 2 taakopdrachten van de Rijksrecherche (3.9.4):

1. Onderzoeken of mannen in speciale beschermende kleding op de plaats van de ramp zijn geweest.

2. Onderzoeken of er Israëlische functionarissen ter plaatse zijn geweest.

De taakopdracht aan de Rijksrecherche zoals de commissie die omschrijft is niet de oorspronkelijke opdracht aan de Rijksrecherche geweest. Onderstaand wordt chronologisch aangegeven hoe de opdracht aan de Rijksrecherche is ontstaan en hoe die luidt.

En marge van een ministerraad vergadering, voorafgaand aan het Kamerdebat op 2 april 1998, vraagt de Minister van V&W aan de Minister van Justitie de berichten over een groep «geheimzinnige» personen in witte, ruimteachtige pakken na te trekken en zo mogelijk op juistheid te verifiëren. Op 30 maart 1998 vraagt de fungerend hoofdofficier van Justitie aan de Rijksrecherche om een onderzoek in te stellen naar de aanwezigheid van vreemde personen (mannen in witte pakken) bij de Bijlmerramp in 1992. De onderzoeksopdracht wordt als volgt geformuleerd: «Vaststellen of er al dan niet een groep personen in witte pakken ter plaatse onderzoek hebben verricht». Dit is de oorspronkelijke opdracht aan de Rijksrecherche geweest.

Bij brief van 8 april 1998 biedt de hoofdofficier van Justitie te Amsterdam de eerste bevindingen, gerelateerd in het proces verbaal 981 099-015, aan de secretaris generaal van Justitie aan. Dit onderzoek richtte zich op een eerste vaststelling / verificatie van de berichten over mannen in witte pakken op de rampplek. De hoofdofficier van Justitie te Amsterdam heeft binnen een week schriftelijk gerapporteerd over de stand van zaken van het Rijksrecherche onderzoek. Zie ook het antwoord van de minister van Justitie op de Kamervragen van het lid Rosenmöller over het uitlekken van dit onderzoek van de Rijksrecherche (TK 1997–1998 aanhangsel handelingen nr. 1296 en 1353). Binnen deze ene week konden niet alle getuigen worden gehoord, waaronder de getuigen die bekend waren bij advocaat van der Goen, advocaat van enkele Bijlmerbewoners. De heer van der Goen wilde de betreffende getuigen eerst zelf benaderen en hun toestemming voor medewerking aan het onderzoek van de Rijksrecherche hebben. Dit is ook opgenomen op pagina 2 van het eerste proces verbaal van de Rijksrecherche (nr. 981 099-015).

Het onderzoek is vervolgens voortgezet en het doel daarvan is, naar aanleiding van de eerste bevindingen bijgesteld en uitgebreid. De onderzoeksopdracht luidt:

1. Vaststellen of er al dan niet een groep personen in witte pakken ter plaatse onderzoek hebben verricht.

2. Vaststellen of er Israëlische functionarissen ter plaatse zijn geweest.

3. Onderzoek naar de heimelijkheid waarmee de lading van het verongelukte vliegtuig is omgeven en mogelijke discrepanties in reeds gedane onderzoeken.

In deze fase van het onderzoek is onderzocht of reeds verrichte onderzoeken enige aanleiding zouden geven tot een nader onderzoek. Voorts zijn de getuigen gehoord wiens personalia waren aangedragen door de heren B. van der Goen en de ex-journalist P. Heijboer. Deze onderzoeken resulteerden in proces verbaal 981099-015A. Bij brief van 16 juni 1998 doet de hoofdofficier van Justitie te Amsterdam de resultaten van dit vervolgonderzoek toekomen aan de Minister van Justitie en aan het College van procureurs-generaal. Naar aanleiding van het ambtsbericht van de hoofdofficier heeft de Minister de Kamer, bij brief van 23 juni 1998, de uitkomsten van het onderzoek naar de mannen in witte pakken doen toekomen. De uitkomsten zijn:

1. Vast is komen te staan dat Israëliërs het rampgebied hebben bezocht.

2. Er is één getuige die heeft verklaard dat zich direct na het voltrekken van de ramp, twee personen, van wie hij de indruk heeft dat het Israëliërs waren, beschermende pakken droegen.

3. Er zijn verder geen aanwijzingen gevonden dat zich Israëli in witte pakken of beschermende kleding op het rampterrein hebben bevonden.

4. Door getuigen zijn verschillende verklaringen afgelegd over personen in witte pakken.

5. Op het terrein van de ramp zijn vele personen in witte pakken geweest. Naar het zich laat aanzien betroffen dit personen van het zogenaamde LOTT-team (Landelijk Opvang Trauma Team), de GG & GD, van het SIGMA-team (Snel Inzetbare Groep Medische Assistentie) van het Rode Kruis, en ander hulpverleners.

6. Er is één getuige die een beschrijving reproduceert over duidelijk afwijkende kledij. Zijn verklaring wordt evenwel niet gestaafd door andere getuigen die toen ook ter plaatse waren.

7. Niet, althans onvoldoende is komen vast te staan dat lading of wrakstukken, door Israëli of anderen, op onregelmatige wijze zijn meegenomen.

De minister heeft in de brief van 23 juni onverkort de conclusies van de Hoofdofficier overgenomen. In de brief van 23 juni gaat de Minister ook in op het derde punt genoemd in de onderzoeksopdracht van het proces verbaal van de Rijksrecherche (de uitkomsten van de heropening van het Haarlemse strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude met de vrachtbrieven).

In het vervolgonderzoek van de Rijksrecherche zijn diegenen gehoord die zichzelf op de valreep hadden gemeld bij de Rijksrecherche en zijn onderzoekshandelingen verricht om nog openstaande vragen te beantwoorden. Dit resulteerde in het derde proces-verbaal 981099-015B. In de laatste fase van het onderzoek, dat resulteerde in het vierde proces verbaal 981099-015C, is nader onderzoek verricht naar de berichten over mannen in witte pakken die uit een auto met Frans kenteken zouden zijn gestapt (de Franse bergingsploeg ASAR).

Voor zover de commissie met de kwalificaties systematischer/onzorgvuldig doelt op het niet aansluiten van het onderzoek op de oorspronkelijke vraagstelling, blijkt uit het bovenstaande dat het onderzoek van de Rijksrecherche verder gaat dan de oorspronkelijke opdracht. Door de uitbreiding van de opdracht konden bovengenoemde zeven conclusies worden getrokken.

Dat er bij de aanvang van het onderzoek geen fysieke, zoals de commissie dit noemt, onderzoeksopzet was, wil niet zeggen dat het onderzoek niet systematisch of onzorgvuldig is uitgevoerd. De onderzoeksopdracht is destijds niet verwerkt in een onderzoeksplan, maar dat was in eerste instantie ook niet nodig gelet op de informatie die toen beschikbaar was. Het onderzoek van de Rijksrecherche is voortvarend opgepakt. Op basis van het feitenmateriaal uit het omvattend onderzoek heeft de hoofdofficier de zeven conclusies kunnen trekken, die vervolgens door de minister van Justitie aan de Kamer zijn bericht. Het onderzoek van de Rijksrecherche is – ook achteraf bezien – naar onze mening naar behoren uitgevoerd.

De commissie meent dat de Tweede Kamer door de Minister van Justitie onjuist is ingelicht over de resultaten van het Rijksrecherche-onderzoek naar de mannen in witte pakken. Voorts meent de commissie dat de in de brief van de Minister van Justitie van 23 juni 1998 gewekte suggestie dat er tussen de vele getuigen slechts één getuige is geweest die mannen in vreemde witte pakken heeft gezien, feitelijk onjuist is. Het Rijksrecherche-onderzoek bevat minstens 9 van zulke getuigenissen. De commissie verwijt de hoofdofficier van Justitie te Amsterdam in paragraaf 3.9.4. ook deze feitelijke onjuistheid.

Bij de berichtgeving aan de Tweede Kamer is er voor gekozen de Kamer noch het aantal getuigenverklaringen noch een kwalificatie wel of niet «vreemd» mee te delen. Reden hiervoor was dat het gelet op de diversiteit aan getuigenverklaringen niet raadzaam leek een sluitende definitie te hanteren over wat dient te worden verstaan onder «vreemde» witte pakken. In de brief van 23 juni 1998 wordt gesproken over «verschillende verklaringen afgelegd over personen in witte pakken». De verklaring van die ene getuige, C.O. Boer, die een beschrijving reproduceert over duidelijk afwijkende kledij is er uitgelicht omdat die getuige van relatief nabij mannen in witte pakken heeft waargenomen en een gedetailleerde verklaring over hun kledij kon geven. Met de opmerking in het ambtsbericht van de hoofdofficier van Justitie van 16 juni 1998 aan het College van procureurs-generaal dat de verklaring van de getuige Boer niet wordt gestaafd door andere getuigen die toen ook ter plaatse waren, wordt bedoeld dat er geen andere getuige op die dezelfde dag als de getuige Boer op het rampterrein is geweest, die eenzelfde beschrijving als door hem gedaan geeft over afwijkende kledij (zie ook de foto van de tekening in het rapport van de Rijksrecherche).

Met deze wijze van berichtgeving aan de Kamer is niet beoogd bovengenoemde suggestie te wekken. De regering betreurt het dat dit misverstand is ontstaan.

De rapportage aan de Tweede Kamer is afgeleid van het ambtsbericht van de hoofdofficier en gebaseerd op kennis van het dossier. Nu de Kamer in eerste instantie niet beschikte over het proces verbaal van de Rijksrecherche was het beter geweest de brief van 23 juni 1998 vergezeld te doen gaan van een samenvatting van de bevindingen van de Rijksrecherche.

Overigens is precies een maand na de brief van 23 juni, het proces-verbaal van de bevindingen van de Rijksrecherche (waarin is opgenomen hoeveel getuigen mannen in witte pakken hebben gezien, het tijdstip waarop, de beschrijving van de witte pakken, de plaats waar deze mannen in witte pakken zijn gezien en de waargenomen handelingen), naar de Kamer gestuurd. Daarnaast is naar aanleiding van de vraag van de vaste Commissie van Verkeer en Waterstaat, bij brief van 29 september 1998 het volledig verslag van het onderzoek van de Rijksrecherche vertrouwelijk bij de Kamer ter inzage gelegd.

De commissie is in haar eindrapport van oordeel dat de Tweede Kamer door de Minister van Justitie onvolledig is geïnformeerd. De uitkomsten van het onderzoek van de Rijksrecherche worden niet gepresenteerd per deelopdracht, de bevindingen zijn niet gerelateerd aan alle vragen die in de Kamer over de mannen in witte pakken zijn gesteld en de Minister maakt geen melding van de enige authentieke verklaring die de Rijksrecherche heeft kunnen achterhalen (namelijk een radioverslag), aldus de commissie.

Ten aanzien van de verschillende punten van kritiek op de onvolledigheid van de berichtgeving aan de Kamer meent de Regering dat die kritiek terecht is voorzover wordt gedoeld op het niet ingaan van de Minister van Justitie op de vraag van de Vaste Commissie van Verkeer en Waterstaat naar aanleiding van krantenberichten over mannen in witte pakken die uit een helikopter zouden zijn gestapt. Onderstaand wordt afzonderlijk ingegaan op de kritiekpunten van de commissie.

– De uitkomsten van het onderzoek van de Rijksrecherche zijn niet per deelopdracht aan de Tweede Kamer gepresenteerd.

Hiervoor is al aangegeven hoe de oorspronkelijke opdracht van de Rijksrecherche tot stand is gekomen en hoe deze later luidde:

1. Vaststellen of er al dan niet een groep personen in witte pakken ter plaatse onderzoek hebben verricht.

2. Vaststellen of er Israëlische functionarissen ter plaatse zijn geweest.

3. Onderzoek naar de heimelijkheid waarmee de lading van het verongelukte vliegtuig is omgeven en mogelijk discrepanties in reeds ingedane onderzoeken.

Over alle drie punten is wel degelijk in de brief van 23 juni 1998 aan de Kamer gerapporteerd. Er wordt in twee separate alinea's aandacht besteed aan de witte pakken en de aanwezigheid van Israëliërs. Het derde punt wordt besproken onder «heropenen van het strafrechtelijk onderzoek». In de bij de brief van 23 juni 1998 bijgevoegde brief van de Hoofdofficier van Justitie te Haarlem van 18 juni 1998 en de bijbehorende nota en bijlagen van de behandelend officier van Justitie, wordt uitvoerig gerapporteerd over de uitkomsten van de heropening van het Haarlemse strafrechtelijk onderzoek naar mogelijke fraude met de vrachtbrieven.

– De bevindingen zijn niet gerelateerd aan alle vragen die in de Kamer over de mannen in witte pakken zijn gesteld.

Blijkens p. 140 van het eindrapport, wordt hiermee gedoeld op de vragen die de Vaste Kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat op 22 april 1998 aan de Minister van Verkeer en Waterstaat heeft gesteld. Eén daarvan, vraag 8, heeft betrekking op de mannen in witte pakken die uit een helikopter en/of een auto met Frans kenteken zouden zijn gestapt. Daarop is, volgens de commissie, de Minister van Justitie in haar brief van 23 juni 1998, ondanks de toezegging daartoe van de Minister van V&W niet terug gekomen, zij het dat de commissie dit beperkt tot mannen in witte pakken die uit een helikopter zouden zijn gestapt.

Op voorstel van de Minister van Justitie heeft de Minister van V&W de Tweede Kamer bericht dat, zodra het Rijksrecherche-onderzoek is afgerond, de Minister van Justitie, onder wiens verantwoordelijkheid dit onderzoek plaatsvond, de Tweede Kamer over de uitkomsten zal informeren. In het proces-verbaal van de Rijksrecherche nr. 981099–015A, p. 12 en 192 wordt aandacht besteed aan vraag 8 van de vaste Kamercommissie van Verkeer en Waterstaat over mannen in witte pakken die uit een helikopter en/of uit een auto met Frans kenteken zouden zijn gestapt. Aan de getuigenverklaringen over helikopters op de plek van de ramp, – en de op basis daarvan te trekken conclusie dat geen van deze getuigen mannen in witte pakken uit de betreffende helikopters heeft zien stappen – is inderdaad geen aandacht besteed in de brief van 23 juni 1998 aan de Kamer. Ook in de latere brieven aan de Tweede Kamer, waarbij meer helderheid werd gegeven over de aanwezigheid van mannen in witte pakken in een auto met Frans kenteken (ASAR) op de rampplek, wordt aan deze vraag geen aandacht meer besteed.

– De Minister maakt geen melding van de enige authentieke verklaring die de Rijksrecherche heeft kunnen achterhalen (namelijk een radioverslag).

Dat is feitelijk juist. De vraag is of het enkele feit dat het de enige «authentieke» verklaring is, een bijzondere behandeling rechtvaardigt. Gezien de inhoud van de verklaring werd er geen reden gezien tot aparte vermelding omdat betrokkene in zijn radioverslag er reeds melding van maakt dat het ging om brandweermannen in beschermende kleding. Het ging hier dus niet om mannen in «vreemde» witte pakken.

Tot slot wordt ten aanzien van dit onderwerp naar aanleiding van Kamervraag 48 opgemerkt dat de ophef over mannen in witte pakken mogelijk voorkomen had kunnen worden wanneer eerder onderzoek daarnaar door of vanwege de regering was uitgevoerd. Gelet op de geruchten in de krantenberichten was er destijds voor Justitie geen aanleiding om eerder onderzoek te doen. Reden voor onderzoek in 1998 was er wel naar aanleiding van de aanhoudende berichten in de media, de brief van de heer van der Goen, advocaat van enkele Bijlmerbewoners van 11 maart 1998, waarin melding wordt gemaakt van zeer stellige, met elkaar in hoofdlijnen overeenstemmende, verklaringen van getuigen die een ploeg van in witte, ruimtevaartachtige pakken gestoken personen die kort na de ramp ter plaatse zijn geweest waarbij andere diensten (politie, brandweer) moesten wijken en de resultaten van de consultatieronde van de minister van V&W onder de hulpverleners naar de berichten over mannen in witte pakken.

Bovenstaand zijn de vragen 47, 48, 49, 50 en 270 beantwoord.

Hoe kan het verstrekken van feitelijk onjuiste en onvolledige informatie door de minister van Justitie aan de Kamer inzake de mannen in witte pakken worden verklaard, gelet op de resultaten van het Rijksrecherche-onderzoek? Dit geldt in het bijzonder de suggestie van de minister richting de Kamer dat er slechts één getuige is geweest die mannen in vreemde pakken heeft gezien. (blz. 140).

Had de ophef over de mannen in witte pakken kunnen worden voorkomen, wanneer een omvattend onderzoek als gedaan door de enquêtecommissie eerder door of vanwege de regering was uitgevoerd? (blz. 146)

Hoe beoordeelt de regering dat de Rijksrecherche niet tot een afgerond oordeel over de mannen in witte pakken is kunnen komen, terwijl de enquêtecommissie daar wel toe in staat is gebleken? (blz. 146).

Hoe oordeelt de regering over de conclusie van de commissie dat de toenmalige minister van Justitie de brief vergezeld had moeten doen gaan door tenminste een samenvatting van de bevindingen van de Rijksrecherche? (blz. 146).

270

Waarom zijn niet direct (bij het eerste onderzoek) alle beschikbare getuigen over de mannen in witte pakken door de Rijksrecherche gehoord? (blz. 401).

2.1.3. Overige vragen

Hoe staat de regering tegenover de aanbeveling om de Wet op de Parlementaire Enquête in die zin te wijzigen dat de gebleken beperkingen inzake die situaties waar bedrijfsbelangen in het geding zijn en indien getuigen niet op Nederlands grondgebied verblijven, kunnen worden ondervangen?

De regering heeft kennis genomen van de opmerking van de commissie dat zij aanbevelingen doet om de Wet op de Parlementaire Enquête op verschillende punten te wijzingen. Deze opmerking wordt gemaakt in hoofdstuk 1, de inleiding van het eindrapport. In het verdere verloop van het rapport, met name bij de conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 8, wordt hier niet meer op teruggekomen. Alvorens een uitspraak te kunnen doen over de wenselijkheid van aanpassing van de wet, zal allereerst meer duidelijkheid moeten bestaan over de aard en omvang van de belemmeringen die de commissie heeft geconstateerd en de specifieke wijzigingen die nodig zouden zijn om deze beperkingen te ondervangen. Hoofdzaak blijft echter dat de wet met name voor het parlement zelf is ontworpen. Het parlement zelf zal zich daarom een oordeel moeten vormen over de wenselijkheid van wijziging, dan wel aanvulling van de Wet op de Parlementaire Enquête.

Is de regering voornemens de positie van de RLD kritisch tegen het licht te houden, gelet op het feit dat deze organisatie sterk in zichzelf is gekeerd? Zo ja, hoe krijgt e.e.a. gestalte? (p. 93)

In december 1998 heeft het kabinet de nota Strategische beleidskeuze toekomst luchtvaart (Kamerstuk 24 786, nr. 52) uitgebracht. In deze nota is onder andere opgenomen dat het kabinet streeft naar een nieuwe structuur van de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en de luchtvaartsector (zoals gebruikelijk tussen overheid en bedrijfsleven). Deze ontvlechting van verantwoordelijkheden kan leiden tot aanpassing van de weten regelgeving.

Daarnaast wordt, binnen de kaders van de huidige wetgeving, gewerkt aan een scheiding van de functies van beleid, uitvoering en handhaving bij de RLD. Daarmee wordt beoogd op korte termijn, d.w.z. nog dit jaar, te komen tot concrete voorstellen die er toe moeten leiden dat de verschillende functies niet meer verweven zijn met elkaar en die de transparantie van de RLD vergroten.

Zoals al eerder is toegezegd zult u in juni een brief over de meer gedetailleerde aanpak van de ontvlechting ontvangen.

In hoeverre hebben de aanbevelingen uit de onderzoeken «Berenschot ongeval met de EL AL Boeing, Utrecht, 8 maart 1993» en «B&A Groep, Eén meting communicatie-onderzoek DG Rijksluchtvaartdienst, Den Haag, 27 februari 1996» geleid tot een aanpassing van de communicatie bij de RLD bij ongevallen? (blz. 93).

De evaluatie van het optreden van de RLD bij het ongeval met de El AL Boeing heeft geleid tot een nieuwe crisisregeling voor de RLD. Hierin wordt beschreven welke taak en rol de RLD heeft bij ongevallen. Volgens den opschalingssystematiek wordt al naar gelang de ernst van het ongeval een hoger niveau bij de afwikkeling ervan betrokken. Een communicatie-paragraaf maakt deel uit van de regeling. Het «Een meting communicatie-onderzoek DG-RLD, uitgevoerd door B&A-groep, van februari 1996 was een onderzoek dat met name gericht was op de interne communicatie in algemene zin. De Directie Voorlichting van V&W is belast met de woordvoering bij ongevallen. Na de Bijlmerramp is in de in- en externe communicatie rekening gehouden met de lessen die toen geleerd zijn. Dit geldt bijvoorbeeld voor de ongevallen in Faro en met de PH-DDA in de Waddenzee.

Acht de regering het verantwoord dat een dag na de ramp de voorlichting vanuit het ministerie van V&W wordt over gelaten aan de voorlichter van de uitvoerende dienst?

De vraag zoals hier gesteld noodzaakt enige nuancering. Ten eerste is de woordvoering vanuit het ministerie, de dag na de ramp, niet overgelaten aan de voorlichter van de uitvoerende dienst. Slechts de avond van de ramp had de voorlichter van de LVB als enige toestemming van de directeur voorlichting om de audiovisuele media te woord te staan. Ten tweede heeft de coördinatie van de voorlichting over de ramp altijd bij de directeur voorlichting van het ministerie van Verkeer en Waterstaat gelegen.

De voorlichting op die avond viel onder directe verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat.

Als voorlichter van de LVB was de heer Knook op dat moment de best geïnformeerde voorlichter. Vanwege dit feit is tussen de heer Knook en de directeur voorlichting, de heer De Waard afgesproken dat de heer Knook als enige voorlichter op dat moment de elektronische media te woord kon staan. Deze afspraak gold alleen voor de avond van de ramp. Ook de informatie die nodig was om de eerste vragen van de pers te beantwoorden moest van de LVB komen.

Op de avond van de ramp werd overigens, in samenspraak met de heer Knook, ook door de heer de Waard en andere voorlichters van het ministerie veelvuldig woordvoering verricht.

Hoe is het oordeel van de regering over de maatregelen genomen tegen ambtenaren van RLD en LVB naar aanleiding van de openbare verhoren van de PEC (p. 100)?

Dat een vermoeden van achterhouden van informatie door ambtenaren in een dergelijke gevoelige situatie, mede gezien de zwaarte van de informatie-verplichting, aanleiding geeft tot de vraag, vooral ook bij de betrokkenen zelf, of zij gedurende het onderzoek van de commissie nog wel onbelemmerd hun functie zouden kunnen vervullen, acht de regering juist.

223

Kan de regering aangeven op welke punten de formele positie van El Al in oktober 1992 afweek van die van andere luchtvaartmaatschappijen?

In welke stukken is dit geformaliseerd?

Is de formele positie van El Al sinds die tijd gewijzigd?

In welke stukken is die geformaliseerd?

Is er namens de verantwoordelijke ministers ooit gecontroleerd of de feitelijke behandeling van El Al op Schiphol strookte met de formeel vastgelegde positie? (blz. 381–382).

De positie van El Al week ten opzichte van de meeste andere luchtvaartmaatschappijen in oktober 1992 alleen af voor wat betreft het verzwaard beveiligingsregime. De in dit kader getroffen maatregelen vonden hun basis in het verdrag van Chicago (Annex 17) en de Luchtvaartwet. Gelet op de constante verhoogde dreiging gelden tot op heden deze maatregelen onverkort. Tot de dagelijkse werkzaamheden van de dienst die belast is met de beveiliging van de burgerluchtvaart (1992: Dienst Luchtvaart van het Korps Rijkspolitie, vanaf 27 januari 1994: Koninklijke marechaussee) behoort ook de controle op de uitvoering van de aanvullende beveiligingsmaatregelen.

224

Kan de regering reageren op de constatering van de Commissie dat op de werkvloer de speciale positie van El Al mogelijk breder wordt ervaren dan de officiële instructies van de overheid? (blz. 382).

Van overheidswege vindt, aanvullend op de dagelijkse toezichtstaak, over de aanvullende beveiligingstaak regulier overleg plaats. Corrigerend optreden is mogelijk en wordt in voorkomende gevallen ook geïnitieerd vanuit dit gremium.

2.2. Ongevalsonderzoek

2.2.1. Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval

Het onderzoek naar de oorzaak van het ongeval is nog op de avond van de ramp gestart. Formeel was ten tijde van de ramp de Luchtvaartrampenwet nog van kracht. Voorzienbaar was echter dat de Luchtvaartrampenwet op niet al te lange termijn «opgevolgd» zou worden door de Luchtvaartongevallenwet. Laatstgenoemde wet was op 18 juni 1992 reeds door het parlement aanvaard. Dat de bekendmaking van de wet in het Staatsblad eerst op 30 december 1992 is geschied (waarna de wet op 29 januari 1993 in werking is getreden) hield verband met de activiteiten nodig om te komen tot een optimale samenstelling van de te vernieuwen Raad voor de Luchtvaart.

De Luchtvaartongevallenwet bevat geen overgangsbepalingen, bijvoorbeeld dat een onderzoek dat is aangevangen onder de vigeur van de Luchtvaartrampenwet, na de inwerkingtreding van de Luchtvaartongevallenwet, op basis van de Luchtvaartrampenwet nog zou kunnen worden afgerond. Tegen die achtergrond wachtte het minder aanlokkelijke perspectief dat het lopende onderzoek vanaf het moment van inwerkingtreding van de Luchtvaartongevallenwet alsnog aan de eisen zou moeten gaan voldoen die in laatstgenoemde wet aan het onderzoek worden gesteld.

Temeer daar deze eisen nadrukkelijker gericht zijn op het waarborgen van de onafhankelijkheid van het vooronderzoek is in de gegeven situatie ervoor gekozen op de inwerkingtreding van de Luchtvaartongevallenwet te anticiperen. Als gevolg hiervan geschiedde het onderzoek vanaf de start onder het toezicht van de bestaande Raad voor de Luchtvaart. De formele verantwoordelijkheid lag bij de minister van Verkeer en Waterstaat. De vooronderzoeker rapporteerde regelmatig aan de Raad. Ter operationalisering hiervan is een set van concrete werkafspraken opgesteld. Deze werkafspraken zijn bij brief van 5 november 1992 aan de Kamer toegestuurd.

Een belangrijk argument om tot dit anticiperen te besluiten was gelegen in het feit dat – zoals gezegd – de regels van de Luchtvaartongevallenwet reeds door het parlement waren aanvaard. Dat was een andere situatie dan het (in vraag 20) gememoreerde voorstel van wet Experimenteren en anticiperen. Daarbij was immers sprake van het – vooruitlopend op aanvaarding van nieuwe regelgeving door het parlement – reeds overeenkomstig die beoogde nieuwe regelgeving gaan werken.

Bij dit alles is verder geen sprake geweest van «selectief winkelen», waarbij kennelijk bedoeld wordt dat nu eens overeenkomstig de Luchtvaartrampenwet en dan weer volgens de Luchtvaartongevallenwet tewerk is gegaan. Veeleer is, in de lijn van de gekozen beeldspraak, sprake geweest van «zorgvuldig winkelen', in die zin, dat niet alleen aan de regels van de Luchtvaartrampenwet is voldaan, maar dat tevens zoveel mogelijk overeenkomstig de eisen neergelegd in de Luchtvaartongevallenwet is gehandeld. Dit via een consequente handelwijze overeenkomstig hetgeen is neergelegd in de hierboven genoemde brief.

Van belang is verder dat binnen de door de regelgeving gestelde voorwaarden het feitelijke onderzoek ook daadwerkelijk op onafhankelijke wijze kan worden verricht. Met het oog daarop moet de vooronderzoeker ten aanzien van zowel de minister van Verkeer en Waterstaat alsook ten opzichte van de onder de minister ressorterende Rijksluchtvaartdienst (RLD) onafhankelijk kunnen functioneren.

De heer Wolleswinkel heeft grote kennis en ervaring op het gebied van luchtvaartuigen. Personen met dergelijke capaciteiten zijn in Nederland dun gezaaid. Daarnaast was hij onmiddellijk beschikbaar om direct met het vooronderzoek aan te vangen, hetgeen van belang was. Gelet op deze omstandigheden zou het op dat moment zeer moeilijk zijn geweest een ander als vooronderzoeker aan te wijzen. Bij de aanwijzing van de heer Wolleswinkel – toentertijd Directeur Luchtvaartinspectie – is in de overwegingen mede betrokken dat het belasten van een functionaris, werkzaam bij een dienst waartoe de ministeriële verantwoordelijkheid zich uitstrekt, op zich het gevaar in zich bergt dat dit kan leiden tot een botsing van verschillende belangen. Gevaar voor belangenverstrengeling zou er hebben kunnen zijn indien er sprake zou zijn geweest van een Nederlands toestel of van een in Nederland gebouwd toestel, hetgeen niet het geval was.

In de praktijk is niet gebleken dat de resultaten van het onderzoek beïnvloed zouden zijn door enige belangenverstrengeling aan de kant van de vooronderzoeker. De Raad voor de Luchtvaart heeft de grondigheid van het vooronderzoek en de gedegenheid van de resultaten ervan uiteindelijk beoordeeld. Daarbij is geen (vermoeden van) belangenverstrengeling aan het licht gekomen.

Tijdens de loop van het onderzoek is een aantal malen contact geweest tussen de minister van V&W en de vooronderzoeker. In deze contacten ging het met name over vragen omtrent de opportuniteit van de publicatie van bepaalde gegevens, deels in combinatie met het daartoe meest geëigende moment. Met name de opvatting dat eerst zaken in de publiciteit dienden te worden gebracht nadat de Tweede kamer was geïnformeerd, heeft de minister ertoe bewogen de vooronderzoeker ervan te weerhouden op bepaalde momenten naar buiten te treden. Nimmer is door de minister invloed uitgeoefend op de inhoud van het door de vooronderzoeker te verrichten werkzaamheden of de door hem op te stellen conclusies.

Dat ook de vooronderzoeker zulks aldus heeft ervaren blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat opmerkingen van de minister over adequaat en professioneel optreden van de Luchtverkeersbeveiligingsorganisatie (LVB) voor de onderzoeker geen reden is geweest om van onderzoek naar het optreden van de LVB af te zien.

Gevraagd is naar de visie van de regering op het niet doorgeven van – achteraf gebleken onjuiste – informatie door enkele medewerkers van de LVB hetgeen pas onlangs in het onderzoek van de commissie via «de banden» aan het licht kwam.Er mag geen misverstand over bestaan dat het niet geven van relevante informatie, waarover een minister dient te beschikken om zijn ministeriële verantwoordelijkheden te kunnen uitoefenen, als onzorgvuldig en zelfs als laakbaar moet worden beschouwd. Daaraan doet niet af dat het gewicht van de informatie op een later tijdstip als minder relevant gekarakteriseerd kon worden. Overigens moet het voorval als een op zichzelf staand incident worden bestempeld. In dit verband zij vermeld dat er geen enkele reden is om in algemene zin aan te nemen dat relevante informatie de Directeur-generaal van de RLD niet bereikt.

Bovenstaand zijn de vragen 4, 6, 7, 8, 19, 20, 24, 25, 26, 31, 32, 35, 89, 91, 92, 93, 215, 216, 226 en 227 beantwoord.

Deelt de regering de opvatting dat de heer Wolleswinkel niet alleen op de rand van zijn eigen werkterrein onderzoekt verrichtte, maar meer algemeen ook de organisatie, waarbinnen hij zelf werkzaam is, namelijk de RLD? (blz. 59).

Het is de vraag of de heer Wolleswinkel in zijn hoedanigheid van vooronderzoeker volstrekt onafhankelijk kon opereren. Zijn er personen of instanties die volgens de regering deze opdracht ook hadden kunnen vervullen? (blz. 59).

Hoe beoordeelt de regering het belasten van de heer Wolleswinkel als directeur Luchtvaartinspectie met het vooronderzoek, mede gelet op het feit dat er een directe relatie bestaat tussen het onderzoek naar de luchtwaardigheid van de Boeing 747 en het Nederlandse type-certificaat dat onder verantwoording van de heer Wolleswinkel aan dit toestel is verleend en belangenverstrengeling derhalve niet is uitgesloten? (blz. 60).

Deelt de regering de opvatting dat de vooronderzoeker in meer opzichten onafhankelijk moet kunnen functioneren, namelijk ten opzichte van de minister én ten opzichte van de RLD? (blz. 61).

Op welke wijze is te voorkomen dat tijdens een overgangssituatie tussen twee wetten – i.c. Luchtvaartrampenwet en Luchtvaartongevallenwet – de gebleken inconsequenties optreden? (blz. 90).

Hoe beoordeelt de regering het achteraf dat de minister van V&W tussen twee wetten heeft «gewinkeld»? Is het anticiperen op nog niet inwerking getreden wetgeving aanvaardbaar, mede in het licht van het afwijzende advies van de Raad van State over het voormalig wetsvoorstel Experimenteren en anticiperen? (blz. 91).

Wat was de reden voor de toenmalige minister van V&W om regelmatig te interfereren in het vooronderzoek? Bestonden daar concrete aanleidingen toe? Stond dit interfereren niet op gespannen voet met de Luchtvaartongevallenwet? (blz. 93).

Hoe beoordeelt de regering de door de commissie genoemde drietal concrete punten waarop mevrouw Maij-Weggen haar invloed deed gelden. (blz. 93).

Hoe ziet de regering de verschillen in uitvoering van de positie van de respectievelijke ministers van V&W ten opzichte van de BVO en RvdL, mede gelet op het selectief «winkelen» tussen de oude Luchtvaartrampenwet en de nieuwe Luchtvaartongevallenwet? (blz. 94).

Acht de regering dat er sprake is van reële belangenverstrengeling bij de heer Wolleswinkel in plaats van potentiële/theoretische belangenverstrengeling («kan»), mede gezien de opmerking van toenmalig minister Maij (blz. 91) dat de heer Wolleswinkel «onafhankelijk optrad»? (blz. 98).

Waarom is de directeur Rijksluchtvaartinspectie benoemd tot vooronderzoeker, als de RLD ook als partij betrokken is bij de ramp? (blz. 98).

Waarom heeft de minister van Verkeer en Waterstaat zich bij enkele gelegenheden bemoeid met het werk van de vooronderzoeker, in tegenspraak met het door haarzelf geformuleerde uitgangspunt? (blz. 100).

Hoe beoordeelt de regering het gegeven dat ambtenaren informatie «onder de pet houden»? Wie is daarvoor verantwoordelijk? (blz. 261).

Op welke wijze wordt gegarandeerd dat ambtenaren van de LVB, in het belang van de risico's van omwonenden en hulpverleners op de rampplek, gevaren onderkennen? Als de regering het schokkend vindt dat ambtenaren van de LVB kennelijk het belang van de risico's van omwonenden en hulpverleners op de rampplek niet onderkennen, welke verantwoordelijkheid draagt de minister dan in deze? (blz. 261).

Hoe is het mogelijk dat op het ministerie van Verkeer en Waterstaat bepaalde ambtenaren volgens de huidige minister van Verkeer en Waterstaat een «ambtelijke doodzonde» begaan? (blz. 261).

Is het normaal dat relevante informatie van de LVB de directeur-generaal RLD niet bereiken? Waarom in dit geval niet? (blz. 268).

215

Betekende de gelding van de verplichtingen van het Verdrag van Chicago, al dan niet vanwege het bestaan van direct werkende bepalingen in de zin van artikel 94 Grondwet, dat een gedeelte van de Luchtvaartrampenwet ten tijde van de ramp en daarna feitelijk niet meer kon worden toegepast? (blz. 354).

216

Waarom is de van 30 december 1992 daterende Luchtvaartongevallenwet, mede met het oog op de afhandeling van de ramp, niet eerder dan 12 mei 1993 in werking getreden? (blz. 354).

226

Hoe beoordeelt de regering het achterhouden van (foutieve) informatie door de LVB inzake de lading? Zijn dergelijke incidenten binnen de LVB vaker voorgekomen? (blz. 385).

227

Deelt de regering de mening van de commissie dat het achterhouden van informatie door ambtenaren van de LVB onaanvaardbaar is? (blz. 385).

Het Verdrag van Chicago geeft ruimte voor diversiteit in de wijze van uitvoering van het ongevalsonderzoek. Lidstaten zijn verplicht onderzoek te doen naar de oorzaak van het ongeval conform de regels van het Verdrag en Annex 13 daarbij, maar in de wijze van uitvoering mogen verschillen bestaan. Om de Nederlandse wetgeving meer in lijn te brengen met het Verdrag van Chicago zijn in de Luchtvaartongevallenwet enkele wijzigingen opgenomen ten opzichte van de Luchtvaartrampenwet (bijvoorbeeld vervallen van bepalingen van tuchtrecht). Het Verdrag van Chicago richt zich met name tot de Lidstaten, die moeten zorgen dat de hoofdlijnen ervan in de nationale wetgeving zijn opgenomen.

De feitelijke uitvoering van het ongevalsonderzoek naar de Bijlmerramp werd in de avond van 4 oktober 1992 gestart door het hoofd en plv. hoofd BVO. Te Hoofddorp werd het kantoor van het BVO opengesteld als communicatiecentrum en werd de vooronderzoeker ingelicht. Eerstgenoemden begaven zich omstreeks 20:30 uur per helikopter van de Luchtvaartpolitie naar de plaats van het ongeval. De derde medewerker van het BVO fungeerde op het Bureau als contactpersoon.

Ook is door de dienst Luchtvaart in samenwerking met de gemeentepolitie Amsterdam een onderzoek gestart naar de oorzaak van de vliegramp. Bij dit onderzoek is gekeken of er sprake was van opzet of schuld als bedoeld in de artikelen 168 en 169 van het Wetboek van Strafrecht.

Controle van de NOTOC van de El Al Boeing, waarbij een deskundige van Dangerous Goods Management-Support in het overleg werd betrokken, gaf aan dat er geen sprake was van extra risico's van de lading voor de redders en onderzoekers. Deze informatie was al eerder bekend op de rampplek via het bericht van de brandweer Schiphol en via contacten vanuit het CVO.

De initiële taak van de onderzoekers ter plaatse van het ongeval, volgens annex 13, bestond uit het trachten een indruk te krijgen van de wijze waarop het ongeval zich had toegedragen, alsmede om de Flight Data Recorder (DFDR) en Cockpit Voice Recorder (CVR) te bergen. Op die avond was het de onderzoekers reeds bekend dat het vliegtuig de twee rechter motoren had verloren en het boven de Bijlmer besturingsproblemen had gekregen.

In de dagen na het ongeval kreeg het onderzoeksteam – wat betreft de berging – assistentie van een aantal deskundigen van de RLD en werd een aanvang gemaakt met het selecteren van vliegtuigwrakstukken en het overbrengen hiervan naar hangar 8 te Schiphol-Oost. Deze deskundigen waren ervan op de hoogte dat de DFDR en de CVR nog niet waren gevonden. Hun taak tijdens de berging van het puin en metaaldelen, zowel van het vliegtuig als van de flats, bestond uit het selecteren van de vliegtuigwrakstukken en aanwijzingen te geven om deze vliegtuigdelen naar hangar 8 over te laten brengen. Intussen werd door hen naar de DFDR en de CVR gezocht. Om deze reden werd ervan afgezien de bergingswerkers zelf te instrueren over het formaat en mogelijk aanzien van de beide recorders.

Als gevolg van de – naar de mening van de regering goed begrijpelijke – beslissing van de burgemeester van Amsterdam om de berging te versnellen werden de mogelijkheden om overal voldoende selectie toe te passen tijdens de berging beperkt. Als gevolg hiervan zijn belangrijke vliegtuigdelen op de vuilstort terechtgekomen, welke pas na een aparte zoekactie konden worden teruggevonden. Een groot deel van het metaalafval was echter reeds door de gemeente Amsterdam verkocht en was bij de firma HKS te 's-Gravendeel verschroot. Het wordt dezerzijds zeer waarschijnlijk geacht dat hierdoor de CVR verloren is geraakt. Hoezeer dit ook te betreuren is, de regering acht het minder voor de hand liggend om te spreken van onzorgvuldigheid bij de berging van elementen van het vliegtuigwrak, hetgeen in eindconclusie 5 van de commissie wordt gesteld.

In het rapport van de Deelraad Zuid-Oost van de Gemeente Amsterdam van 4 oktober 1994 was ten onrechte sprake van een metaalverwerkingsbedrijf in Sliedrecht. In de beantwoording van Kamervragen door de minister van V&W (TK 1994–1995, aanhangsel handelingen nr. 95) werd deze – dus foutieve – informatie overgenomen.

Van de vermissing van de CVR is geen aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie, noch van de vermissing van cockpitonderdelen in het mandje. In het onderhavige geval bestond er bij BVO geen vermoeden van een strafbaar feit, maar werd verondersteld dat zowel de CVR als de onderdelen in het inmiddels beruchte mandje tezamen met de overige vliegtuigonderdelen waren geborgen en uiteindelijk in hangar 8 zouden terecht komen. Toen gaandeweg het onderzoek met name de CVR na een uitgebreide zoekactie niet kon worden gevonden, bestond er bij BVO nog steeds geen vermoeden van een strafbaar feit, maar werd als meest waarschijnlijke reden aangenomen dat de CVR terecht was gekomen in het afgevoerde metaalafval. In sommige media zijn vervolgens berichten verschenen, dat er sprake zou zijn geweest van een complot, waarbij de CVR alsmede het mandje ontvreemd zouden zijn. Enigerlei bewijs hiervoor is echter nooit gevonden.

Hoewel er geen formele aangifte was gedaan, zijn er kort na de ramp de nodige stappen ondernomen, waarbij zowel het BVO als het Openbaar ministerie en de Luchtvaartpolitie betrokken waren. Zo is op 14 november 1992 een beloning van f 10 000 uitgeloofd aan diegene die inlichtingen kon verstrekken die zouden leiden tot het (terug-)bezorgen van de CVR en is in het tv-programma Opsporing Verzocht aandacht hiervoor gevraagd. Voorts is namens de Officier van Justitie in Haarlem op 17 december 1992 een opsporingsbericht uitgevaardigd tot opsporing en inbeslagneming van de CVR. In dit opsporingsbericht is tevens de opsporing, aanhouding en voorgeleiding verzocht van de onbekende dader(s). Geen van beide opsporingsberichten heeft geleid tot enig resultaat. Daarnaast is in september 1993 door de Dienst Luchtvaartonderzoeken aanvullend onderzoek ingesteld naar de vermissing van de CVR, dit naar aanleiding van berichten dat de CVR in bezit zou zijn van een particulier. Het aanvullend onderzoek naar de getuigenverklaringen over de particulier die de CVR in zijn bezit zou hebben heeft niet tot resultaat geleid. Bedacht moet ook worden, dat veel tips naar aanleiding van Opsporing Verzocht te vaag of onbetrouwbaar waren voor verder gericht onderzoek.

Voor nader strafrechtelijk onderzoek door het openbaar ministerie is zoals eerder gemeld nodig een redelijk vermoeden, gebaseerd op feiten en omstandigheden, dat een strafbaar feit is gepleegd (art. 27 lid 1 van het Wetboek van Strafvordering). Gelet op de feiten die kort na de ramp en de periode daarna bekend waren, was er – ook achteraf bezien – geen aanleiding om omvattender onderzoek te verrichten, naast het onderzoek dat door de politie is verricht, namelijk het natrekken van de binnen gekomen tips over de vermiste CVR. Na de verklaring van de getuige A. Bos in het openbaar verhoor bij de commissie is door het openbaar ministerie te Amsterdam een gerechtelijk vooronderzoek gevorderd. Vooralsnog heeft het onderzoek niet geresulteerd in het achterhalen van de CVR of van een persoon die (weet wie) de CVR in zijn of haar bezit heeft. Evenmin is bevestiging gevonden voor de verdenking dat destijds de CVR door iemand is meegenomen. Gelet op de stand van zaken waarin het strafrechtelijk onderzoek zich thans bevindt en gezien het feit dat ook het onderzoek van de commissie hiernaar geen resultaten heeft opgeleverd, bestaat niet de verwachting dat (nader) onderzoek zal leiden tot (nieuwe informatie) met betrekking tot de CVR. De minister van Justitie heeft het laatste reeds bij brief van 13 april 1999 aan de commissie bericht.

Gezien het bovenstaande is de regering er niet van overtuigd dat wanneer er een formele aangifte zou zijn gedaan, de CVR wél (terug-)gevonden zou zijn. Naar de mening van de regering is er bij de conclusies van de commissie dat er aangifte gedaan had moeten worden van de verdwijning van de vermiste elementen en dat het OM tot begin van de enquête nooit strafrechtelijk onderzoek heeft verricht naar de verdwijning van de CVR en te passief is geweest, onvoldoende rekening gehouden met het bovenstaande.

Inzake het al dan niet door BVO persoonlijk horen van onderhoudsmonteurs wordt gewezen op de samenwerkingsafspraken tussen het Korps Landelijke Politiediensten, Afdeling Luchtvaartpolitie, en de vooronderzoeker (toenmalige versie dd. 30-9-1991). Daarbij is het gebruikelijk dat wederzijds assistentie wordt verleend bij het onderzoek van luchtvaartongevallen. Deze afspraken hebben zich in de loop van de jaren bewezen als praktisch en doeltreffend. Mede als gevolg van de veelheid van taken tijdens het onderhavige ongeval en de beperkte bezetting van het BVO heeft de Luchtvaartpolitie op verzoek van BVO het horen van getuigen, onder wie ook de onderhoudsmonteurs van El Al, en het verzamelen van vliegtuigdocumenten overgenomen. De resultaten van deze verhoren waren zodanig dat er geen twijfel bestond aan de bruikbaarheid van de verklaringen. Er is daarom naderhand geen aanleiding gevonden deze monteurs opnieuw – door het BVO – te horen.

Naast de onderzoeken in de Bijlmer en in hangar 8 werd een zoekactie gestart naar de afgebroken motoren. Hierbij is wel degelijk gebruik gemaakt van de aanwijzingen van de getuigen, die de motoren hebben zien vallen. Dit heeft ertoe geleid dat motor 4 reeds de volgende dag nabij de ingang van de jachthaven kon worden geborgen. De aanwijzingen voor de positie van motor 3 leidden niet tot terugvinden van deze motor. Gebruik van locatieapparatuur als sonar was gelet op de geringe diepte van het Gooimeer niet mogelijk, zodat een beroep werd gedaan op de Universiteit Utrecht welke seismische meetapparatuur had ontwikkeld. Gebruik van deze apparatuur leidde evenmin tot het terugvinden van de motor. Uiteindelijk werd motor 3, welke bleek te zijn weggezakt in een turfput in de bodem van het Gooimeer, gevonden met behulp van een simpele, doch tijdrovende dregmethode. Overigens wordt opgemerkt dat de in de vraagstelling genoemde aantasting van de breukvlakken weliswaar het onderzoek ernstig heeft bemoeilijkt, doch dat de resultaten van dit onderzoek duidelijk zijn geweest en niet voor andere uitleg vatbaar.

Voorzover uit het bovenstaande blijkt dat tekortkomingen in het onderzoek zouden kunnen worden geconstateerd, zoals in het rapport van de commissie wordt gesuggereerd, hebben deze in ieder geval geen invloed gehad op het uiteindelijk resultaat van het onderzoek. Het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart heeft nationale en internationale erkenning gekregen en heeft geresulteerd in een belangrijke verhoging van de veiligheid in de luchtvaart.

Bovenstaand is antwoord gegeven op de vragen 5, 9, 10, 17, 18, 33, 53, 54, 55, 70, 71, 230, 265, 266 en 268.

Waarom is niet eerder en grondiger naar ooggetuigeverklaringen geluisterd, opdat motor 3 zo snel mogelijk geborgen kon worden. (blz. 59).

Waarom is geen aangifte gedaan van vermissing van goederen? (blz. 63).

Waarom zijn er onvoldoende instructies met betrekking tot het bergen van de FDR en de CVR bij de bergingswerkers bekend gemaakt? Wie had deze instructies moeten geven? (blz. 64).

Onderschrijft de regering de conclusie dat het onderzoek van BVO niet voldoende grondig is geweest? In welke mate kan onvoldoende grondig onderzoek van BVO de minister van V&W worden aangerekend? (blz. 84).

Heeft de regering een verklaring voor het feit dat de onderhoudsmonteurs nooit persoonlijk door BVO zijn gehoord? (blz. 84).

In hoeverre is het naar de mening van de regering waarschijnlijk in plaats van «mogelijk» dat het gebrek aan voldoende instructies van Bureau Vooronderzoek heeft bijgedragen aan het feit dat de Cockpit Voice Recorder nooit is teruggevonden? (blz. 99).

«De commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de meeste signalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra gevaar voor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.» Welke signalen wijzen daar niet op en is daarmee naar het oordeel van de regering op dat moment voldoende gedaan? (blz. 174).

Hoe valt te verklaren dat het Openbaar Ministerie tot het begin van de enquête nooit strafrechtelijk vooronderzoek heeft verricht naar de verdwijning van de CVR? (blz. 190).

Wordt de zoektocht naar de CVR nog voortgezet? Wat wordt gedaan met de verklaring van getuige A. Bos, die zegt te weten wie de CVR heeft? (blz. 193).

Op welke informatie heeft de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat haar antwoord gebaseerd dat «niet-vliegtuig gerelateerde metaaldelen» zijn afgevoerd naar een sloopbedrijf in Sliedrecht? (TK 1994–1995, aanhangsel handelingen nr. 95)? (blz. 208).

Had de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat op het moment van het beantwoorden van deze vragen kennis van feiten die aangaven dat deze informatie niet zou kloppen? (blz. 208).

230

Waarom is er geen aangifte gedaan van en geen (strafrechtelijk) onderzoek gestart naar het verdwijnen van de cockpit voicerecorder? (blz. 386).

265

Wat vindt de regering van conclusie vijf? (blz. 401).

266

Waarom is geen aangifte gedaan van de verdwijning van vermiste elementen? (blz. 401).

268

Waarom is de berging van elementen van het vliegtuigwrak onzorgvuldig verlopen? Werd dit veroorzaakt door incorrecte procedures, door foutieve beslissingen of door het niet naleven van vastgestelde procedures? (blz. 401).

Hieronder wordt antwoord gegeven op de overige vragen ten aanzien van het feitelijke onderzoek.

Wat vindt de regering van de verklaring van de heer Erhart dat in dit specifieke geval het ontbreken van de CVR-gegevens niet cruciaal is gebleken? (blz. 65)

Bij dit ongeval is reeds in een vroeg stadium gebleken dat de oorzaak lag in een fout in de constructie, en niet in een fout van de vliegers. De beschikbaarheid van de gegevens uit de Digital Flight Data Recorder is van cruciale invloed geweest op het vaststellen van de oorzaak. De gegevens uit de CVR hadden een beter inzicht kunnen geven hoe de vliegers zich tijdens dit noodgeval hadden gedragen. Voor de vaststelling van de oorzaak echter waren de gegevens uit de CVR niet cruciaal.

Waarom heeft het BVO feitelijk geen rol gespeeld bij de analyse van de vrachtdocumenten m.b.t. de risico's bij de ramp? (p. 73)

De acties van het BVO waren de avond van de ramp gericht op het vaststellen van de mogelijke risico's van de lading voor redders, hulpverleners en onderzoekers, e.e.a. volgens de richtlijnen van de onderzoeksvoorschriften. Als gevolg van acties van andere instanties werd reeds kort na het ongeval bekend, dat de lading geen risico's inhield voor de redders. Hiermee was, zij het volgens een andere weg, aan de doelstelling van het BVO voldaan.

Kan de regering aangeven of er signalen zijn dat de door de commissie gesignaleerde fraude bij El Al t.a.v. het onderhoud van de vliegtuigen (het tekenen voor vertrek terwijl de technicus het vliegtuig niet luchtwaardig vindt) meer structureel voorkomt? Op welke manier kan de controle op onderhoud verbeterd worden? (blz. 82)

De commissie concludeert dat er zich gevallen hebben voorgedaan bij El Al op Schiphol, waarbij vrachtvliegtuigen tegen het advies in van onderhoudsmonteurs een goedkeuring voor vertrek hebben gekregen. Wanneer was dit bekend bij de regering en wat is vervolgens ondernomen om aan deze praktijken een einde te maken? (blz. 100)

Het vaststellen van de technische staat van vliegtuigen berust deels op de inschatting van de daartoe bevoegde technicus. De minimum norm ligt wel duidelijk vast. Een vliegtuig kan niet worden vrijgegeven zonder de autorisatie van een bevoegde technicus. Uit de onderzoeken van het huidige RLD-SAFA team, ook bij vliegtuigen van El Al, (zie m.b.t. SAFA verder hoofdstuk 2.2.2.) en de reguliere RLD audits is niet gebleken dat overschrijdingen van de minimum norm voorkomen.

De in de luchtvaart gehanteerde systematiek van erkenning van (onderhouds)bedrijven, de inherente kwaliteitsborging van de betreffende bedrijven en het (steekproefsgewijze) toezicht daarop is naar de mening van de regering een waarborg voor een voldoend veiligheidsniveau in de luchtvaart.

De regering was tot de betreffende openbare verhoren niet bekend met de gevallen, zoals bedoeld in de conclusie op blz. 100 van het eindrapport. De informatie zoals die tijdens de openbare verhoren naar boven is gekomen geeft op zich onvoldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat zich inderdaad (meer dan) 6 jaar geleden onveilige situaties hebben voorgedaan bij El Al vliegtuigen. Na de Kamerbehandeling van het eindrapport zal de regering zich, op basis van de dan beschikbare informatie, beraden op vragen richting de Israëlische luchtvaartautoriteiten.

Deelt de regering de mening van de commissie dat de conclusies van de vooronderzoeker met betrekking van het onderhoud op zwakke gronden zijn gebaseerd? (blz. 84)

In het kader van het vooronderzoek van de ramp, waarbij de vooronderzoeker de onderhoudsstatus van de betreffende vliegtuig-motorophanging heeft onderzocht, is het resultaat van het deelonderzoek voldoende beeldvormend geweest voor de analyse functie van het ongevalsonderzoek. Voor een gedetailleerd beeld van de totale onderhoudstoestand van het betreffende vliegtuig zou het onderzoek op diverse aspecten dieper moeten zijn geweest. Voor zo'n diepergaand onderzoek was evenwel geen aanleiding.

De Raad voor de Luchtvaart zal nog separaat reageren.

Kan de regering aangeven waarom bij het technisch vooronderzoek de kwestie van de lading(-spapieren) van het vliegtuig al op de tweede dag van de onderzoeksagenda is verdwenen? (p. 231)

Wat is de reden van het verdwenen zijn van de lading van het vliegtuig in het technisch onderzoek en het strafrechtelijk onderzoek? Waarom is geen actie ondernomen? (p. 231/232)

Ingevolge de wettelijke voorschriften voor het ongevalsonderzoek wordt de lading van een verongelukt vliegtuig bij het onderzoek betrokken voor zover deze lading oorzakelijk is geweest voor het ontstaan van het ongeval, dan wel wanneer de lading risico's kan opleveren voor de redders en onderzoekers, in de vorm van radioactieve of giftige stoffen. Aangezien kort na de ramp er geen aanwijzingen waren dat de lading oorzakelijk is geweest voor het ontstaan van het ongeval dan wel risico's opleverde voor de reddingswerkers en onderzoekers is hieraan geen aandacht meer besteed.

Wie van de TK-leden heeft daadwerkelijk gebruik gemaakt van de bereidverklaring van de minister van V&W op 22 juni 1995 om de beladings- en vrachtpapieren in te zien? Is er door Kamerleden enige vervolgactie ondernomen na het inzien van die gegevens? Is de regering er van uitgegaan dat de Kamer deze gegevens na de (mogelijkheid van) inzage accepteerde? (p. 236)

Het Kamerlid Van Gijzel heeft de ladingdocumenten ingezien. Overigens hebben de media eveneens de gelegenheid gehad de ladingdocumenten in te zien, waarvan op ruime schaal gebruik is gemaakt. Er is niet van uitgegaan dat de Kamer met deze inzagemogelijkheid de gegevens accepteerde. Anderzijds heeft de inzage kennelijk op dat moment ook geen aanleiding gegeven tot nadere vragen c.q. commentaar.

2.2.2. Initiatieven ter vergroting van de luchtvaartveiligheid vanaf 1992

Er zijn sedert de vliegramp in de Bijlmermeer op 4 oktober 1992 verschillende activiteiten verricht ter verbetering van de veiligheid in het algemeen en ten aanzien van Schiphol in het bijzonder. Hieronder worden de ontwikkelingen in het kort beschreven, waarbij de nadruk zal liggen op de internationale aspecten.

Onderstaand worden de vragen 13, 14 en 214 beantwoord.

Welke maatregelen hebben de opeenvolgende ministers van Verkeer en Waterstaat sinds oktober 1992 genomen om de controle op adequaat onderhoud van vliegtuigen die opstijgen vanaf Nederlands grondgebied te verbeteren? (blz. 76).

Betreft het alleen papieren controles of worden ook daadwerkelijk steekproeven genomen van de onderhoudstoestand van vliegtuigen? (blz. 76).

214

Welke initiatieven in internationaal verband hebben de opeenvolgende ministers van Verkeer en Waterstaat sinds oktober 1992 genomen om de veiligheid van de luchtvaart te verbeteren? (blz. 342).

De afgelopen jaren werd op Schiphol al een aantal veiligheidsverhogende maatregelen getroffen. Belangrijk in dit verband is de implementatie van het Integrale Veiligheidsmanagementsysteem Schiphol (IVMS) in 1993. De instelling van het IVMS was één van de aanbevelingen van de RAND-studie1 naar veiligheidsverbeteringen op Schiphol. Bovendien werd ter uitvoering van aanbevelingen van de RAND-studie de Veiligheids Advies Commissie Schiphol (VACS) ingesteld. De VACS heeft primair tot taak de Minister van Verkeer en Waterstaat gevraagd en ongevraagd van advies te dienen over veiligheidsvraagstukken. De VACS zal worden betrokken bij het EMSO-traject en de Safety audit van Schiphol.

Het interne veiligheidsbeleid wordt beschreven in de Nota Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart (NVB). De NVB is in 1996 vastgesteld. In de Nota zijn een aantal beleidsintensiveringen opgenomen, aan de uitvoering waarvan hard wordt gewerkt. Door de minister van V&W is in 1998 aan de Kamer toegezegd dat zou worden nagegaan welke prioriteiten aangebracht konden worden in het kader van het actieprogramma van de NVB2, om maatregelen gericht op verbetering van de veiligheid sneller te realiseren.

Het in de NVB gepresenteerde beleid heeft primair tot doel het veiligheidsniveau van de burgerluchtvaart in Nederland en daarbuiten (interne veiligheid) verder te verbeteren om, ondanks groei van het vliegverkeer, het aantal ongevallen en slachtoffers niet te laten toenemen. De acties uit de NVB hebben enerzijds betrekking op actieve controle op de veiligheid van bezoekende vliegtuigen en op gerichte hulp aan minder ontwikkelde landen. De acties hebben anderzijds betrekking op onafgebroken en actief onderzoek naar mogelijkheden om de luchtvaartveiligheid verder te optimaliseren. Daarbij wordt nauwe aansluiting gezocht bij internationale activiteiten. Dit is evenwel een proces dat veel inspanning, toewijding, geduld en geld vraagt. In een aantal gevallen zullen de resultaten slechts langzaam en zeer geleidelijk zichtbaar worden.

Op Europees niveau is door de Joint Aviation Authorities (JAA), ter vervanging van reeds bestaande regelgeving, recent de invoering tot stand gebracht van nieuwe JAR's (Joint Aviation Requirements) voor de burgerluchtvaart. Het betreft hier vooral regelgeving die toeziet op respectievelijk de werkwijze en vliegoperaties van luchtvaartmaatschappijen van JAA-landen (JAR-OPS) en op erkende bedrijven die onderhoud voor luchtvaartmaatschappijen verrichten (JAR-145). Voorts zullen op 1 oktober 1999 de voorschriften van JAR-FCL van kracht worden. Deze voorschriften houden een internationale harmonisering en aanscherping in van de opleiding en training van vliegers en vinden hun weerslag in de brevetterings- en exameneisen. De voorschriften van deze JAR's, waaraan de betreffende bedrijven strikt dienen te voldoen, beogen expliciet de kwaliteit en de veiligheid te waarborgen van vliegoperaties en van het onderhoud van vliegtuigen.

In de Verenigde Staten heeft de Federal Aviation Administration (FAA) zich, op grond van de aanbevelingen van een commissie onder leiding van de vice-president Al Gore, gecommitteerd aan de verwezenlijking van de doelstelling de ongevalskans binnen 10 jaar met een factor 5 te reduceren. Recentelijk is daartoe door de FAA het programma Safer Skies – A Focused Agenda gelanceerd, waarin de Amerikaanse overheid, samen met de industrie, initiatieven aankondigt om de meest voorkomende oorzaken van luchtvaartongevallen aan te pakken. Inmiddels blijkt dat dit programma met grote voortvarendheid wordt uitgevoerd.

In navolging van dit Amerikaanse initiatief hebben de Joint Aviation Authorities eveneens de noodzaak onderkend van het opzetten van een programma ter verdere verbetering van de luchtvaartveiligheid. Dit heeft medio 1998 geleid tot de start van het JAA Safety Strategy Initiative (JSSI). Dit initiatief moet een bijdrage leveren aan het verder terugdringen van luchtvaartongevallen en -incidenten, ondanks de groei van de burgerluchtvaart. Het JSSI actieprogramma moet in de loop van 1999 in concept gereed zijn. Het wordt dan ter goedkeuring voorgelegd aan de besluitvormende vergadering van de JAA. Nederland is lid van de JAA-stuurgroep die deze veiligheidsstrategie mede gestalte moet geven en speelt dus een belangrijke rol bij de ontwikkeling daarvan. In het kader van JSSI wordt door de JAA nauw samengewerkt met de uitvoerders van het Amerikaanse Safer Skies programma.

Op Europees niveau is recent het EUROCONTROL Verdrag tot stand gekomen. De onder dit verdrag in te stellen Safety Regulation Commission, alsmede het binnen het European ATC Harmonization and Integration Program (EATCHIP) opgestelde beleid ten aanzien van kwaliteitsborging van de luchtverkeersleiding en de vorderingen op het gebied van het Global Navigation Satellite System zijn alle inspanningen om de veiligheid van het luchtverkeer verder te verhogen.

Voorts is er nog sprake van een samenwerkingsverband tussen de RLD, het NLR en de Britse Civil Aviation Authority, dat zich momenteel richt op twee veiligheidsstudies, die in het eerste kwartaal van 1999 afgerond moeten zijn. Deze studies spitsen zich toe op enerzijds de veiligheid van vrachtvliegtuigen en vrachtoperaties en anderzijds het ontwikkelen van factsheets over luchtvaartveiligheid.

Tenslotte wordt nog gewezen op het werk van de task force van de Flight Safety Foundation (FSF). Dit betreft het reduceren van ongevallen tijdens de naderings- en landingsfase, hetgeen een significante bijdrage kan leveren aan het verbeteren van de veiligheid op en rond luchthavens.

Bovengenoemde internationale initiatieven zijn van directe invloed op de veiligheid van vliegtuigen, vliegtuigonderhoud en vliegoperaties. Zij zullen dan ook een positief effect hebben op het luchtvaartveiligheidsniveau in het algemeen.

In april 1998 is de Kamer geïnformeerd over de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van de NVB1. In het eerste volledige uitvoeringsjaar zijn ruim driekwart van de in de NVB aangekondigde acties op gang gebracht. Inmiddels is de voortgangsrapportage over de rest van 1998 gereed gekomen. Deze zal op zeer korte termijn naar de voorzitter van de Tweede Kamer worden gezonden.

De volgende tekstdelen hebben betrekking op relevante elementen met internationaal «effect» van het NVB actieprogramma.

SAFA-inspecties

Sinds medio 1997 beschikt Nederland over een SAFA inspectieteam dat op Nederlandse vliegvelden platform-inspecties uitvoert aan boord van buitenlandse vliegtuigen. Het SAFA (= Safety Assessment of Foreign Aircraft) programma is een Europees inspectieprogramma, dat in alle EU Lidstaten is opgezet. SAFA teams controleren bezoekende buitenlandse luchtvaartuigen op (EU) luchthavens volgens een door de JAA opgestelde procedure. Het Nederlandse SAFA team heeft in 1998 228 platform-inspecties uitgevoerd. Hiervoor heeft een zodanige selectie van vliegtuigen plaats gevonden dat aan het einde van het jaar ten minste één vliegtuig was geïnspecteerd van alle op Nederland vliegende luchtvaartmaatschappijen (lijndienst en charter)1. Op deze wijze wordt een globaal inzicht verkregen in het veiligheidsniveau van buitenlandse luchtvaartmaatschappijen. Vervolgens kunnen op grond van dit inzicht luchtvaartmaatschappijen geselecteerd worden die frequenter zullen worden geïnspecteerd.

Het is belangrijk dat de harmonisatie binnen het Europese SAFA programma verder wordt verhoogd. Op dit moment hebben nog niet alle EU Lidstaten de implementatie van hun nationale SAFA programma afgerond. Sommige Lidstaten hebben daarin nog een achterstand of hebben nog niet het uitvoeringsniveau bereikt dat in Nederland en Duitsland al wel bereikt is. Nederland zal, binnen haar mogelijkheden, de achterblijvende landen assisteren bij het verbeteren van hun aanpak en werkwijze.

Tevens werkt Nederland actief mee aan de totstandkoming van de JAA-SAFA-databank en aan de uitwisseling van inspectiegegevens. De gegevens van deze databank moeten de participerende Lidstaten in staat stellen tijdig te identificeren welke buitenlandse luchtvaartmaatschappijen moeten worden aangemerkt als «risky carriers», zodat SAFA-inspecties nog gerichter kunnen worden uitgevoerd.

Gebreken welke tijdens SAFA-inspecties aan het licht komen moeten voor vertrek van het vliegtuig worden hersteld, zodanig dat het vliegtuig in alle opzichten luchtwaardig is. Van deze mogelijkheden tot interventie gaat een belangrijke preventieve werking uit.

Door optimaal gebruik te maken van de mogelijkheden van het SAFA programma wordt de doeltreffendheid verder vergroot en wordt het veiligheidsniveau van vliegtuigen van bezoekende luchtvaartmaatschappijen op systematische wijze gecontroleerd. Met name het signaal dat SAFA-inspecties overal in Europa kunnen plaatsvinden versterkt de preventieve werking. Nederland zal zich blijven inzetten voor het verder versterken van het SAFA programma.

Verbetering van de luchtvaartveiligheid in «derde» landen

De ongevallenstatistieken laten zien dat de ongevalkans van vliegtuigen in niet-westerse regio's beduidend hoger is dan die in de westerse regio's (JAA-landen, USA/Canada, Australië/Nieuw Zeeland en Japan).

Internationaal bezien ligt het primaat voor de vaststelling van veiligheidseisen voor de burgerluchtvaart bij de International Civil Aviation Organization (ICAO). Dit orgaan van de Verenigde Naties kent sinds 1996 het Safety Oversight Program, dat erop is gericht de luchtvaartautoriteiten van minder ontwikkelde ICAO Lidstaten, op hun eigen verzoek, door te lichten. Deze doorlichting gebeurt op effectiviteit, op de mate waarin de ICAO veiligheidseisen worden nageleefd en op de potentie van hun bestuurlijke infrastructuur om überhaupt aan voorschriften te kunnen voldoen. Nadat de ICAO heeft vastgesteld dat er tekortkomingen zijn kan, wederom op verzoek van de betreffende ICAO Lidstaat, gerichte assistentie worden verleend ter verbetering van het luchtvaartveiligheidsniveau.

Naast dit ICAO actieplan zal er ook ruimte blijven voor bilaterale hulpprogramma's waarin Nederland, op eigen initiatief of in samenwerking met andere landen, hulp biedt aan «derde landen» ter verhoging van zowel de luchtvaartveiligheid in die landen zelf, als het operationele veiligheidsniveau van hun luchtvaartmaatschappijen. Zo heeft Nederland in het afgelopen jaar verschillende projecten geïnitieerd in een aantal landen in Afrika, in Suriname en op de Nederlandse Antillen. Deze projecten liggen op technisch en vlieg-operationeel vlak, op het gebied van infrastructuur, op bestuurlijk/administratief terrein en op het gebied van wet- en regelgeving. Door deze projecten worden de autoriteiten en luchtvaartmaatschappijen van die landen extra gestimuleerd om zich actiever op te stellen terzake van hun verantwoordelijkheden met betrekking tot de luchtvaartveiligheid. Tenslotte leidt dit ertoe dat de veiligheid op Schiphol verbetert doordat het veiligheidsniveau van bezoekende vliegtuigen uit landen die betrokken zijn bij bilaterale hulpprogramma's naar verwachting verbetert. Het laat zich aanzien dat met behulp van deze programma's nog veel veiligheidswinst is te boeken. Het ligt in het voornemen om, binnen de budgettaire mogelijkheden, deze hulpprogramma's in de komende jaren voort te zetten en, waar nuttig en noodzakelijk, uit te breiden. In 1999 zal Nederland voor de betrokken «derde landen» een speciaal seminar/workshop organiseren over operationele zaken en veiligheidszaken.

Overige acties en maatregelen

In het kader van de zorg voor een hoog niveau van veiligheid, is de luchtvaartsector zelf uiteraard ook actief betrokken bij het nemen van de noodzakelijke maatregelen. De sector wordt daarbij ondersteund door materiaal verkregen uit nationaal en internationaal onderzoek. Het gaat daarbij in het bijzonder om technische en vliegoperationele aspecten, zoals bijvoorbeeld het voorkomen van controlled flight into terrain (CFIT) en de ontwikkeling van nieuwe, verbeterde navigatiesystemen.

Tenslotte

Zoals uit het bovenstaande blijkt zijn met betrekking tot de luchtvaart de afgelopen jaren een aanzienlijk aantal initiatieven genomen en zijn acties in gang gezet. Zowel nationaal als internationaal stelt Nederland zich actief op en vervult daarbij in een aantal gevallen zelfs een voortrekkersrol.

2.2.3. Overige vragen

Wordt er door de Nederlandse luchtvaartautoriteiten anders dan op papier vastgesteld of vliegtuigen overbeladen zijn? Zo nee: is er reden om te veronderstellen dat in de luchtvaart minder overbelading voorkomt dan bij het wegtransport? (blz. 41)

In principe wordt de controle middels papieren gedaan, alleen in uitzonderlijke gevallen wordt de lading gewogen om te kunnen achterhalen of een vliegtuig overbeladen is dan wel het zwaartepunt niet correct bepaald is. Dit laatste is gebeurd bij het Evergreen incident vorig jaar op Schiphol.

Er is inderdaad reden om te veronderstellen dat er minder overbelading bij de luchtvaart voorkomt. In de eerste plaats omdat de luchtvaartmaatschappij alleen de vervoerder is en de vracht per kilo laat betalen en er dus alles aan zal doen om het gewicht zo nauwkeurig mogelijk te laten bepalen en in de tweede plaats omdat de gezagvoerders weten wat de risico's zijn die ze lopen als ze te zwaar beladen zouden vertrekken.

De commissie stelt dat het «party system» geen garantie biedt voor onafhankelijkheid. Welke alternatieven voor de organisatie van onafhankelijk onderzoek kunnen overwogen worden? (blz. 100).

Bij ongevallenonderzoek wordt internationaal het party system gehanteerd. Dit biedt een goede waarborg voor de waarheidsvinding bij een luchtvaartongevalsonderzoek. Dit systeem draagt bij aan de mogelijkheden voor een zo onafhankelijk mogelijke uitvoering van het onderzoek. Voorts wordt verwezen naar de passages inzake de Raad voor Transportveiligheid in hoofdstuk 2.1.1.

Zijn de procedures voor de luchtverkeersleiding sinds de ramp zodanig veranderd, dat wanneer een vliegtuig in een noodsituatie verkeert, in beginsel niet meer over een dichtbevolkt gebied wordt gevlogen? (blz. 101)

Op welke manier is voor de toekomst te bewerkstelligen dat, ingeval een vliegtuig in een noodsituatie verkeert, in beginsel niet meer over een dichtbevolkt gebied wordt gevlogen? (blz. 101)

Zie voor een uitgebreide beantwoording van deze vragen de antwoorden op Kamervragen naar aanleiding van aanbeveling 10 van het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart:

24 februari 1995 DGRLD/LI95.900020

Bijlage 2 bij brief 18 april 1995 RvdL/92-11/58

15 mei 1995 DGRLD/LI95.900060

Kort samengevat: Standaard procedure voor zowel de normale als de noodsituatie is het volgen van gepubliceerde routes en radarvectoring. Deze zijn zodanig gekozen dat er zo min mogelijk over bebouwde gebieden wordt gevlogen en dus maximaal met de externe veiligheid rekening wordt gehouden. Het kan echter zijn dat in noodgevallen de gezagvoerder besluit om af te wijken van de opgegeven route door de verkeersleider. Reden kan zijn de bestuurbaarheid van het vliegtuig. De verkeersleider wordt dan in plaats van sturend meer ondersteunend. De gezagvoerder is uiteindelijk degene die kan bepalen wat de mogelijkheden van een vliegtuig zijn in een noodsituatie en is verantwoordelijk voor het veilig afhandelen van de problemen.

Sinds het Bijlmerongeval is dit benadrukt in de procedures van de verkeersleiders en heeft deze de beschikking over een checklist en een handzaam document met belangrijke informatie te gebruiken bij noodsituaties.

In dit kader kan ook worden gerefereerd aan aanbeveling 4 van de commissie met betrekking tot externe veiligheid.

Over de daarin genoemde Aanbeveling 10 van de Raad van de Luchtvaart is de afgelopen jaren veelvuldig overleg gevoerd, echter nog zonder zicht op resultaat.

In ogenschouw dient hierbij genomen te worden dat de bestaande, hierboven aangegeven werkwijze, namelijk dat de vlieger verantwoordelijk is voor de uitvoering van de vlucht en daarmee de keuze van de route, is gebaseerd op de – internationaal gehanteerde – aanname dat de vlieger het best in staat is de situatie in te schatten. De luchtverkeersbegeleiding of enige andere partij kan deze verantwoordelijkheid onmogelijk overnemen, echter wel ondersteunen met relevante informatie.

Een andere mogelijkheid is om in reguliere trainingen/briefings van vliegers aan te geven wat per vliegveld de te prefereren aanvliegroutes zijn in noodsituaties.

De regering ondersteunt deze aanbeveling. Overeenstemming over deze aanbeveling zal echter nog veel (internationaal) overleg, alsmede onderzoek vragen. Eventuele implementatie zal vooraf moeten worden gegaan door training van zowel luchtverkeersbeveiliging, als vliegers.

Heeft de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat overwogen om een vergelijking te trekken tussen haar conclusies en aanbevelingen en die van andere (wetenschappelijke) onderzoeken naar vliegtuigrampen in het nabije verleden; in het bijzonder de ramp bij Faro, het verongelukken van het Herculestoestel en de Dakotaramp? (blz. 102)

Een vergelijking is op een aantal punten niet goed mogelijk. Bedacht moet worden dat alle genoemde rampen naar aard verschillen. Een eenduidige lijn in conclusies in aanbevelingen kan dan ook niet worden getrokken.

2.3. Lading

2.3.1. Het juridisch kader

Door de internationale burgerluchtvaartorganisatie ICAO zijn in de zogenaamde «Annex 18» bij het Verdrag van Chicago (oprichtingsverdrag van ICAO) regels gesteld m.b.t. het vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht. Annex 18 is van toepassing voor alle lidstaten, waaronder Nederland. Deze regels zijn verder uitgewerkt in de zogenaamde «Technical Instructions» (ICAO-TI) die onder meer betrekking hebben op vrachtbelading enafhandeling, classificatie, acceptatie en verpakking van gevaarlijke stoffen.

In Nederland zijn in de Regeling Toezicht Luchtvaart (RTL) en de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen door de lucht (1988) de nationale regels inzake dit type vervoer opgenomen.

Ten aanzien van het vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht is de RLD o.a. verantwoordelijk voor de ontwikkeling van beleid en regelgeving. Namens de RLD verzorgt de Rijksverkeersinspectie (RVI) de handhaving van genoemde regelgeving.

In het Aircraft Accident Investigation Manual, behorende bij «Annex 13», is een aanbeveling opgenomen voor de ongevalsonderzoeker om na een vliegtuigongeval na te gaan of er zich explosieve of radioactieve stoffen aan boord van het verongelukte vliegtuig bevinden.

Op basis van Annex 18 is de luchtvaartmaatschappij na een vliegtuigongeval verplicht om de samenstelling van de gevaarlijke lading door te geven aan de autoriteiten. Aan deze verplichting wordt voldaan door de NOTOC, waarin een opsomming wordt gegeven van de gevaarlijke lading aan boord van het vliegtuig, beschikbaar te stellen aan de autoriteiten.

Mede naar aanleiding van aanbeveling 8 nog het volgende.

Op basis van het verdrag van Chicago zijn in de luchtvaart een beperkt aantal documenten met betrekking tot de vracht verplicht. Ten eerste is op basis van artikel 29 van het Verdrag inzake de Internationale Burgerluchtvaart (ICAO, Verdrag van Chicago) en de bij het Verdrag behorende Annex 9, alsmede op basis van artikel 98 van de Regeling Toezicht Luchtvaart in de Luchtvaartwet het cargo manifest verplicht. Dit is de ladinglijst waarop alle goederen aan boord kort samengevat worden weergegeven en die met name door de douane wordt gebruikt. Ten tweede is op basis van Annex 18 en op basis van artikel 10 van de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen door de lucht (1988) in de Luchtvaartwet de «Special Load Notification to Captain» (NOTOC) verplicht. Dit document geeft een overzicht van de aan boord vervoerde gevaarlijke stoffen en hun UN-nummer, gevaarsklasse, netto-gewicht of -volume, aantal verpakkingen, verpakkingsgroep en air waybillnummer. In 1992 was er geen wettelijke verplichting voor de gezagvoerder om de NOTOC voor het begin van de vlucht te ondertekenen. Tot slot is op basis van Annex 18 en op basis van artikel 7 van de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen door de lucht in de Luchtvaartwet het dangerous goods transport document of shipper's declaration for dangerous goods verplicht. Middels dit document verklaart de afzender dat de aangeboden gevaarlijke stoffen volgens de regels zijn verpakt, dat de formulieren correct zijn ingevuld en dat de afzender zich heeft gehouden aan nationale en internationale regelgeving. De NOTOC wordt opgesteld aan de hand van de shipper's declarations.

De zogenaamde (master)air waybill en house air waybill zijn geen wettelijk verplichte documenten maar volgen uit de afspraken die zijn vastgelegd in o.a. het Verdrag van Warschau. De (master) air waybill vormt het bewijs van een vervoerscontract («proof of contract») tussen luchtvaartmaatschappij en vrachtagent of afzender (verlader). De house air waybill vormt het bewijs van een vervoerscontract tussen vrachtagent, afzender (verlader) en ontvanger.

2.3.2. Overzicht zoektocht naar vrachtdocumenten

Uit onderstaande figuur kan worden afgelezen hoe het zwaartepunt van de zoektocht naar documenten gedurende de jaren 1992 t/m 1998 verschoof. Documenten in de categorieën A t/m C zijn voor het luchtvervoer verplicht op basis van ICAO-regelgeving en de categorieën D en E zijn privaatrechtelijke documenten op basis van het Verdrag van Warschau (master air waybill voor luchtvervoer en house air waybill voor wegvervoer).

Chronologisch overzicht

Zoals in het rapport van de commissie is beschreven hebben op de avond van de ramp verschillende instanties zich bezig gehouden met de inhoud van de lading.

In de uren en dagen na het ongeval lag de nadruk voor wat betreft het onderzoek naar de lading op het achterhalen van de aan boord van het luchtvaartuig vervoerde gevaarlijke stoffen. Dat wil zeggen gevaarlijke stoffen conform de definitie die ICAO daarvoor stelt, namelijk stoffen die een risico kunnen vormen voor de gezondheid van de inzittenden, de veiligheid van de vluchtuitvoering en de persoonlijke eigendommen aan boord van vliegtuigen.

Zoals hierboven is beschreven is de NOTOC het geëigende document om vast te stellen welke gevaarlijke lading aan boord is vervoerd. Door V&W is een ongetekende computer print-out van de NOTOC als uitgangspunt gebruikt om vast te stellen welke gevaarlijke stoffen aan boord werden vervoerd. Aan de hand van deze NOTOC kon worden vastgesteld dat er geen sprake was van radioactieve lading of van goederen in de lading die bij een grote brand extra risico's met zich mee zouden brengen.

Uit het cargo manifest viel op te maken dat het een normale vrachtvlucht was met een doorsnee, niet gevaarlijke lading. Meteen na de brand verrichtte de brandweer metingen, die geen radioactiviteit of gevaarlijke stoffen uitwezen. De conclusie was derhalve dat er geen bijzondere gezondheidsrisico's waren anders dan gebruikelijk bij een grote industriële brand.

De Luchtvaartpolitie had in opdracht van BVO o.a. de bovengenoemde vrachtdocumentatie veilig gesteld bij El Al.

In de dagen vlak na het ongeval zijn er voor wat betreft air waybillnummer, stofnaam, gevaarsklasse en hoeveelheid cross checks gemaakt tussen de informatie op de NOTOC, het cargomanifest, shippers declarations for dangerous goods en air waybills voor zover beschikbaar. Hieruit kwamen geen significante verschillen tussen de informatie op de verschillende documenten naar voren.

Verder wordt met betrekking tot de lading uit de aanwezige documenten het volgende geconcludeerd:

– het merendeel van de gevaarlijke lading koolwaterstoffen betrof, welke chemisch vergelijkbaar zijn met de vliegtuigbrandstof kerosine en in een brand soortgelijke verbrandingsreacties opleveren;

– de overige gevaarlijke stoffen (geen explosieven en geen radioactieve stoffen) in de lading aan boord in dermate kleine hoeveelheden aanwezig waren, dat geen direct gevaar voor de omgeving aanwezig was;

– de gevaarlijke lading aan boord voldeed (voorzover aan de hand van de beschikbare documenten kon worden beoordeeld) aan de voorschriften van ICAO Technical Instructions for the Safe Transport of Dangerous Goods by Air (ICAO-TI).

In oktober 1992 verzoekt BVO/Luchtvaartpolitie de ECD om een onderzoek in te stellen naar de legaliteit en samenstelling van de zending die betrekking heeft op een gevonden snipper van een house air waybill en bijbehorende master air waybill. In november 1992 geeft US Customs aan dat de betreffende vervoerde goederen de Verenigde Staten legaal hebben verlaten en dat er geen sprake is van enig strafbaar feit of van enige onrechtmatigheid. De van US Customs ontvangen vrachtdocumenten worden overhandigd aan de Luchtvaartpolitie. Aangezien in november 1992 uit het lopende vooronderzoek van BVO bleek dat er geen relatie was tussen de lading en de oorzaak van het ongeval vond BVO, belast met het vooronderzoek naar het achterhalen van de oorzaak van het vliegtuigongeval, op dat moment het niet noodzakelijk om via de ECD nader onderzoek naar de vrachtpapieren te laten verrichten. Een door de commissie vermeld aanbod van de ECD tot nader onderzoek in 1993 moet op een misverstand berusten: een dergelijk aanbod is er toen niet geweest.

In 1995 heeft de minister van V&W op een vraag uit de Tweede Kamer naar de lading en belading verklaard dat «alles exact klopt». De minister doelde toen op het gewicht van het vliegtuig. Deze conclusie werd gebaseerd op de op dat moment beschikbare operationele en/of vrachtdocumenten (o.a. load messages, load sheet, weegbrieven, weight & balance sheet, etc.). Op basis van deze documenten kon een afdoende beoordeling uitgevoerd worden naar de beladingstoestand van het vliegtuig in relatie tot het feitelijk gewicht van de lading aan boord tijdens de vlucht.

Niettemin bleven er vragen leven over de lading. Naar aanleiding van de door het kamerlid Van Gijzel in 1996 gestelde Kamervragen over de vrachtdocumenten zijn pogingen gedaan om ook de door de gezagvoerder ondertekende NOTOC alsmede de nog ontbrekende zogenaamde master air waybills boven water te krijgen.

De Minister van V&W slaagde er in – na vele codeberichten, telefoontjes en zelfs een gesprek tussen minister Van Mierlo en premier Netanyahu – in de zomer van 1996 de volgende papieren bijeen te krijgen voor zowel het traject New York–Amsterdam–Tel Aviv als voor Amsterdam–Tel Aviv: de ondertekende NOTOC, een aantal nog ontbrekende (master) air waybills en shippers declarations for dangerous goods. Aangezien de inhoud van deze door El Al ter beschikking gestelde vrachtdocumenten in overeenstemming is met het cargo manifest en de ondertekende NOTOC inhoudelijk niet afwijkt van de eerder beschikbare ongetekende NOTOC, wordt in de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 28/8/96 aangegeven dat de documenten kloppen. Gesteld voor de keuze deze papieren eerst grondig te onderzoeken òf prioriteit te geven aan het snel informeren van de Tweede Kamer, koos de minister voor het laatste. Korte tijd later ontstond er verwarring over verschillende versies (naar later bleek 2 van de 110) aan de Tweede Kamer toegezonden air waybills. De minister liet het onderzoeken en informeerde de Kamer bij brief van 19 september 1996 (één week later) over de reden van de verschillen. De verschillen tussen house air waybills bleken goed verklaarbaar, de overige verschillen in de toegezonden documentatie leken van administratieve aard te zijn, of om met de commissie te spreken «uit de dagelijkse praktijk van de logistieke keten».

Overigens is in mei 1996 ook de ECD door BVO gevraagd om te helpen bij het verzamelen van niet-verplichte vrachtdocumenten. De ECD gaf telefonisch door aan BVO bereid te zijn – met opgaaf van redenen, zoals eventuele vermoedens van fraude – contacten bij US Customs te benaderen. Dergelijke redenen konden overigens niet worden aangetoond. Aangezien ook door de RLD/BVO al een traject was ingegaan om langs diplomatieke weg vrachtdocumenten van luchtvaartmaatschappij El Al te verkrijgen, werd in onderling overleg besloten dat het niet opportuun was een parallel traject te starten via US Customs en dat het reeds ingeslagen traject de voorkeur had en diende te worden afgewacht. De luchtvaartmaatschappij vormt immers de eerst aangewezen verantwoordelijke partij. Derhalve is toen geen schriftelijk verzoek naar de ECD gegaan om via deze weg de ontbrekende vrachtdocumenten boven tafel te krijgen.

Wat in september 1996 nog niet beschikbaar was, waren een aantal van de house air waybills: vrachtdocumenten waarbij afzender, expediteur en ontvanger partij zijn (niet de luchtvaartmaatschappij). Er was tot dan toe voor de RLD geen aanleiding geweest om te trachten resterende en nog ontbrekende house air waybills boven water te halen. Er was immers op grond van de beschikbare informatie geen enkele reden om te veronderstellen dat die documenten andere informatie zouden geven dan de reeds beschikbare.

In september 1996 verzoekt de Tweede Kamer de Minister van V&W om de ontbrekende house air waybills toe te zenden. De minister schrijft op 1 oktober 1996 aan de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat dat het lopende justitiële onderzoek, dat was ingesteld naar aanleiding van de aangifte van de heer Plettenberg over vermeende fraude in de El Al-vrachtdocumenten, mogelijkerwijs de juridische gronden kan leveren om de resterende en nog ontbrekende house air waybills op te vragen. Uit het door het Openbaar Ministerie ingestelde onderzoek bleek in 1997 echter niet van strafbare feiten, gepleegd door El Al. Het Openbaar Ministerie zag dan ook geen aanleiding tot enige verdere strafrechtstoepassing waardoor dit traject ten behoeve van het inzamelen van documenten geen vervolg kon krijgen. De uitkomsten van dit onderzoek zijn door de minister van Justitie bij brief van 20 augustus 1997 aan de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat toegestuurd.

In oktober 1997 kwamen er in de media opnieuw berichten over mogelijke malversaties bij El Al, dit maal in Duitsland. Het Openbaar Ministerie is door de Minister van Justitie gevraagd de mogelijkheid tot het heropenen van het strafrechtelijk onderzoek te onderzoeken.

Bij brief van 23 juni 1998 heeft de minister van Justitie de Tweede Kamer bericht dat in redelijkheid geen sprake is van verdenking van strafbare feiten en dat heropening van het strafrechtelijk onderzoek niet zinvol is. De minister heeft voorts gewezen op de opmerkingen gemaakt in de brief van de hoofdofficier van Justitie te Haarlem over de beperkingen van de Luchtvaartwet en strafrechtelijk onderzoek ter zake. Voorts heeft de minister de Kamer bericht dat het verkrijgen van meer inzicht in de precieze samenstelling van de lading van het neergestorte vliegtuig niet langs de lijn van verdenking van strafbare feiten kan worden bereikt (Tweede Kamer 22 861, nr. 27). Zoals hiervoor in paragraaf 2.1.2.1. is aangegeven kan van de inzet van strafvordelijke bevoegdheden voor anderen dan strafvorderlijke beslissingen geen sprake zijn. Naar de mening van de regering heeft de commissie bij het trekken van de conclusie, dat de minister van Justitie zich teveel heeft gericht op de strafrechtelijk-technische invalshoek en onvoldoende rekening heeft gehouden met de maatschappelijke commotie die bestaat over dit onderwerp en dat het instrumentarium van het ministerie van Justitie mogelijk beter ingezet had kunnen worden bij het achterhalen van de ladingspapieren, met het bovenstaande onvoldoende rekening gehouden.

In het belang van het gezondheidsonderzoek werd in oktober 1997 besloten om te proberen de nog ontbrekende house air waybills boven water te krijgen. Daartoe is El Al zowel direct als toen indirect via diplomatieke kanalen benaderd. El Al benaderde de klanten, maar de informatie kwam maar langzaam binnen. De Minister van V&W heeft haar Israëlische collega hierop aangesproken. De vervolgens nog binnengekomen vrachtdocumentatie is meteen doorgeleid naar het RIVM met het oog op het gezondheidsonderzoek.

In september 1998 kon aan de Tweede Kamer een dossier worden aangeboden, waarin alle vrachtdocumentatie die tot dan toe was ontvangen was samengebracht. De zoektocht naar detailinformatie over de laatste 20 ton lading ging door. Op 29 juli 1998 maakt El Al aan de RLD duidelijk dat niet te verwachten is dat de resterende ontbrekende house air waybills nog zullen worden ontvangen. In een tweetal gesprekken, op 27 en 28 juli 1998, was door de RLD aan de ECD reeds gevraagd om de resterende house air waybills betreffende 20 ton lading via US Customs te verkrijgen.

Als op 14 oktober 1998 de commissie aan het werk gaat, blijft deze zoektocht van de ECD naar de vrachtdocumenten doorgaan. In januari 1999 raakt de commissie hierbij betrokken. Van het starten van nieuwe trajecten wordt door V&W afgezien, om de commissie bij haar werk niet voor de voeten te lopen.

De regering is van mening dat het feit dat haar inspanningen niet tot voldoende resultaat hebben geleid (eindconclusie 12), niet veroorzaakt is doordat zij zich onvoldoende heeft ingespannen om de precieze samenstelling van de lading boven water te krijgen. Daarbij kon zij niet steunen op formele bevoegdheden, noch wettelijk, noch via de Justitie-lijn. Het feit dat de laatste house air waybills boven water zijn gekomen tijdens de parlementaire enquête doet daaraan niets af. Een sluitende verklaring voor dat feit heeft de regering niet. Wel is het denkbaar dat het uitgevoerd worden van een parlementaire enquête, met alle publiciteit van dien, bij sommige buitenlandse betrokkenen nèt dat extra gevoel voor urgentie teweeg heeft gebracht, dat mede daardoor de zoektocht naar de house air waybills met succes kon worden afgerond. Daarbij kan vooral gedacht worden aan het traject via El Al.

Voor wat betreft het traject via de ECD is dit veel minder waarschijnlijk. Dit traject was immers al in de zomer van 1998 op verzoek van de RLD ingezet. De parlementaire enquêtecommissie was toen nog niet ingesteld. Eerst op 15 december 1998 vernam de commissie in haar kennismakingsgesprek met de ECD dat dit onderzoek liep. De ECD maakte in dit onderzoek gebruik van haar goede collegiale contacten met US Customs.

Op 8 februari 1999 werd de ECD blij verrast door een fax van US Customs, waaruit bleek dat US Customs bekend was met de verblijfplaats van de house air waybills. Een medewerkster van het bedrijf Satin Air Cargo, de opvolger van Satin Airfreight Inc, wist zich te herinneren dat zij een doos met papieren na de crash apart had gezet, omdat dat wellicht nog van pas kon komen in verband met eventuele verzekeringskwesties. Daardoor waren de papieren langer bewaard gebleven dan de wettelijke bewaartermijn.

US Customs had er bij de leiding van Satin Air Cargo op aangedrongen om bij àl haar medewerkers navraag te doen naar de bewuste papieren.

In de dagen na 8 februari 1999 is er intensief contact geweest tussen de plv. SG van het ministerie van Economische Zaken en H.M. Ambassade te Washington. Van de zijde van de Ambassade werd contact opgenomen met het State Department, met een verzoek om bijstand. Ook werd een Amerikaanse advocaat ingeschakeld. Beiden hadden contact met Satin Air Cargo en troffen daar in eerste instantie een bereidwillige houding aan, maar het bedrijf wilde wel graag een brief van de Nederlandse regering, waarin aard en doel van de parlementaire enquête uiteen werden gezet. Die brief werd op het ministerie van Economische Zaken geconcipieerd en op 16 februari door de advocaat van de Nederlandse Ambassade in Washington aan Satin Air Cargo verzonden. Daarna sloeg de houding van het bedrijf – waarschijnlijk als gevolg van tv-publiciteit in de US – om in een meer terughoudende. Ook contacten via de advocaat van de Nederlandse ambassade en via US Customs leverden geen concrete vooruitgang op. Toenemende druk van de kant van de commissie had echter tegen het eind van februari als resultaat dat werd ingestemd met het verzoek om inzage in de documenten.

Hoe uiteindelijk óók werd ingestemd met het verzoek om kopieën van de stukken is beschreven door de commissie op blz. 283.

Het is goed denkbaar dat in deze fase het feit dat een parlementaire enquête werd uitgevoerd een doorslaggevende rol heeft gespeeld bij het verkrijgen van de medewerking van de directie van Satin Air Cargo. Anderzijds is denkbaar dat indien er geen parlementaire enquête was geweest de zoektocht van de ECD uiteindelijk wel met succes zou zijn afgerond.

De gedetailleerde informatie over de gehele lading, die in maart 1999 bekend werd, bevestigt het beeld dat men in 1992 had en dat in de periode van 1992 tot en met 1999 regelmatig vanuit de regering in contacten met het parlement naar voren is gebracht: er zijn geen aanwijzingen dat het toestel iets anders vervoerde dan in de officiële reeds beschikbare overzichtsdocumenten stond. De regering is dan ook verheugd met eindconclusie 10: de ladingpapieren zijn compleet en er zijn geen aanwijzingen dat fraude heeft plaatsgevonden.

Bovenstaand zijn de vragen 75, 79, 82, 83, 87, 96, 97, 102, 106, 107, 108, 110, 111, 114, 115, 116, 228, 229 en 239 beantwoord.

Kan een overzicht worden gegeven van alle acties die zijn ondernomen om het totaal aan vrachtpapieren boven tafel te krijgen? Kan tevens worden aangegeven welke aanleiding welke actie tot gevolg had en B per actie B wat de uitkomsten waren? (blz. 234).

Waarom is er geen schriftelijk verzoek naar de ECD gegaan om de ontbrekende vrachtdocumenten boven tafel te krijgen? (blz. 236).

Waarom heeft de minister van V&W in 1995 verklaard dat «alles exact klopt», terwijl later bleek dat dit onjuiste informatie was? (blz. 237).

Hoe is het mogelijk om te concluderen dat ten aanzien van de lading en belading alles exact klopt, als het geheel aan vrachtdocumenten niet compleet is? (blz. 237).

Waarom heeft de ECD niet eerder formeel opdracht gekregen om de ontbrekende vrachtdocumenten en de ontbrekende detailinformatie boven tafel te krijgen? (blz. 246).

Over hoeveel vrachtbrieven die op 28 augustus 1996 naar de Tweede Kamer zijn gestuurd waren er op 13 september 1996 volgens de regering twijfels? (blz. 270).

Hoe kan de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat op 28 augustus 1996 beweren dat de documenten bestudeerd zijn en kloppen, terwijl later (september 1996) grote twijfels rond enkele vrachtbrieven naar voren komen? (blz. 270).

102

Waarom is er een exemplaar van het RVI-rapport naar de Kamer gestuurd waar de conclusies uitgehaald waren? Op wiens gezag zijn deze conclusies uit het rapport gehaald? Waarom berichtte minister Jorritsma de commissie pas na haar verhoor over het bestaan van twee versies van het RVI-rapport? (blz. 274).

106

Waarom is door de regering geen opdracht gegeven aan de ECD om de volledige set vrachtpapieren op te vragen? (blz. 277).

107

Welke redenen had de RLD om het aanbod van de ECD tot nader onderzoek in 1993 af te wijzen? (blz. 279)

108

Wat is uw oordeel over het feit dat BVO het niet noodzakelijk vond om via de ECD nader onderzoek naar de vrachtpapieren te verrichten? Waarom leidt het verzoek in 1996 niet tot actie? (blz. 279).

110

Waarom heeft de minister van V&W nooit het door de ECD verlangde schriftelijke verzoek tot nader onderzoek door de ECD gegeven? (blz. 279).

111

Wat is de verklaring van de regering voor het feit dat de parlementaire enquêtecommissie in zes maanden gelukt is (het achterhalen van de complete ladingpapieren), wat drie opeenvolgende kabinetten in zes jaar niet gelukt is? (blz. 280).

114

Vindt de regering achteraf dat zij voldoende inspanningen heeft verricht om de samenstelling van de lading boven water te krijgen? Zo ja, hoe moet in dat licht de succesvolle zoektocht van de commissie worden beoordeeld? (blz. 280).

115

Wat vindt de regering van de conclusie van de enquêtecommissie «onjuist» voor de aanduiding dat er «verschillen van administratieve aard lijken te zijn» met betrekking tot de documenten? (blz. 280).

116

Hoe beoordeelt de regering het feit dat de RLD koos voor een sterk strafrechtelijke benadering van het ladingsprobleem, gelet op het feit dat reeds in 1993 aandacht werd gevraagd voor de daarmee samenhangende risico's voor de volksgezondheid? (blz. 290).

228

Kan worden verklaard waarom de RLD de ladingpapieren zonder toelichting naar de Kamer stuurde? Als de oorzaak is gelegen in grote haast, waarom is die toelichting dan niet enkele dagen later aan de Kamer gestuurd? (blz. 386).

229

Heeft de regering een verklaring voor het feit dat de ECD een aantal keren niet volop werd benut? (blz. 386).

239

Is bekend waarom de ECD het onderzoek naar de lading niet vanuit de eigen verantwoordelijkheid verder heeft uitgevoerd? (blz. 389).

Onderstaand worden de vragen 84, 85, 98, 99, 100, 101, 103, 104, 105, en 112 beantwoord. Deze vragen hebben een relatie met de rapportage aan de Kamer omtrent de bevindingen van het onderzoek naar de consistentie van de vrachtdocumentatie zoals o.a. verwoord in de brief van de Minister van V&W van 19 september 1996.

Welke overwegingen hebben ten grondslag gelegen aan de conclusie dat «nog nader te verklaren verschillen tussen de documenten van administratieve aard lijken te zijn»? (blz. 238).

Waarom kwam de minister van V&W niet zelf tot de conclusie dat er verschil bestond tussen bepaalde luchtvrachtbrieven? (blz. 238).

Hoe beoordeelt de regering de conclusies op bladzijde 280 met betrekking tot de informatie van de RVI? Waarom heeft de regering hierover geen mededeling gedaan aan de Kamer? (blz. 271).

Heeft de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat zich bij het geven aan informatie aan de Tweede Kamer op 19 september 1996 gebaseerd op het eerste concept-rapport van de RVI (met een analyse inclusief Notoc New York Amsterdam) of op het eindrapport? Welke verschillen stonden in dat eindrapport? (blz. 271).

100

Heeft de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat de Tweede Kamer geïnformeerd dat er twee versies van het RVI rapport waren? Waarom heeft de minister dit (mede naar aanleiding van het rapport van de commissie Hoekstra) niet gemeld aan de Kamer? (blz. 273).

101

Welke versie van het RVI-rapport is gebruikt voor de brief van 19 septem- ber 1996 aan de Tweede Kamer? (blz. 273).

103

Waarom zijn in de vragen die de RLD via de Luchtvaartpolitie aan El Al laat stellen niet de door de RVI geconstateerde verschillen meegenomen? (blz. 274).

104

Waarom heeft de minister van V&W de Kamer niet geïnformeerd over de door de RVI gesignaleerde verschillen tussen de informatie op de airwaybills, het Cargo manifest en de Notoc? (blz. 274).

105

Wat vindt de regering van de mening van de enquêtecommissie dat het niet-consistent zijn van de vrachtdocumenten «alarmerend» is? (blz. 274).

112

Wat is de reactie van de regering op de conclusies in de eerste twee punten onder 4.5.4.? (blz. 280).

Op 28 augustus 1996 stuurt de Minister het zogenaamde «blauwe» dossier vrachtdocumenten met hoge spoed naar de Tweede Kamer. In een begeleidende brief schrijft de Minister dat het nieuwe materiaal is bestudeerd en overeenkomt met de reeds beschikbare informatie.

In een uitzending van NOVA van 12 september 1996 worden verschillen naar voren gebracht tussen de documenten die aan de Kamer zijn toegezonden en stukken in het bezit van NOVA.

Naar aanleiding daarvan geeft de RLD aan de RVI de opdracht om een helder overzicht te creëren van de verschillen in gegevens op diverse vrachtdocumenten (verschillenmatrix).

Omstreeks 17 september ontvangt de RLD een concept rapportage van de RVI. Deze concept rapportage omvat een verschillenmatrix, die een overzicht geeft met informatie over ontbrekende documenten en over de consistentie tussen documenten in relatie tot onderwerpen, zoals gewichten, aantallen verpakkingen, UN-nummers. Tevens werden door de RVI een aantal, op basis van informatie uit de verschillenmatrix opgestelde, concept-conclusies getrokken.

In het luchtvaartproces zijn verschillende administratieve processen te onderscheiden. Deze verschillende processen dienen verschillende doeleinden en leveren daarom verschillende soorten documenten op. Deze documenten leveren daarom ook verschillende vormen van informatie op die, gezien de oorspronkelijke doelstellingen, zeker niet één op één te vergelijken zijn. Operationele documenten zijn vooral gericht op de operatie van het vliegtuig, zij dienen ter ondersteuning van een adequate belading van het vliegtuig uit het oogpunt van veiligheid en het efficiënt gebruik van het laadvolume. Vrachtdocumenten daarentegen zijn vooral gericht op de vracht, zij vormen de papieren weergave van de vracht om het eigendomsrecht van de lading veilig te stellen of om de vrachtprijs te bepalen.

Op basis van bovenstaande en overige bij de RLD reeds beschikbare informatie en expertise werd geoordeeld dat de bevindingen van de RVI i.c. de geconstateerde verschillen tussen de gegevens op de beschouwde documenten zeer wel te verklaren zijn. In het bijzonder het feit dat door de RVI ook documenten in beschouwing waren genomen die geen relatie hadden met de vlucht Amsterdam – Tel Aviv, maar met de vlucht New York – Amsterdam, en de inzichten inzake het bestaan van de bovengenoemde verschillende administratieve processen in de luchtvaart maakten dat de geconstateerde verschillen verklaarbaar en niet significant waren. Deze feitelijkheden hebben geleid tot de voorlopige conclusie dat de nog nader te verklaren verschillen tussen de documenten van administratieve aard lijken te zijn en zeker niet alarmerend waren. De RLD heeft daarop de RVI gevraagd de concept-rapportage op deze punten aan te passen en enkel de verschillen aan te geven. In de brief van 19 september 1996 aan de Tweede Kamer worden derhalve de conclusies uit de concept-rapportage van de RVI niet gemeld. De minister was niet op de hoogte van het bestaan van de concept-rapportage.

Overigens werden middels het aan de Luchtvaartpolitie toesturen van het Kamer-dossier El Al-vrachtdocumenten, de verschillenmatrix van de RVI, de verwijzing naar de door NOVA geconstateerde verschillen en een aantal additionele vragen, ook de door de RVI geconstateerde verschillen in het justitieel onderzoek (n.a.v. de aangifte van Plettenberg) meegenomen. In het licht van deze aangifte is mede op grond van de uitkomsten van een onderzoek naar de samenstelling en gewichten van de vracht en het onderzoek met betrekking tot vragen van de RLD door de Luchtvaartpolitie geconcludeerd «dat niets is gebleken van enig strafbaar feit».

Het bovenstaande en de bevindingen van de Commissie Hoekstra bevestigen het beeld dat de informatie op de beschikbare vrachtdocumentatie consistent was en dat de geconstateerde verschillen niet significant waren en duidden op oorzaken van administratieve aard of om met de commissie te spreken «uit de dagelijkse praktijk van de logistieke keten». De bevindingen van de commissie doen geen afbreuk aan dit beeld. De regering kan zich daarom niet vinden in de conclusie van de commissie dat er sprake zou zijn van niet of onjuist informeren van de Kamer.

Onderstaand worden de vragen 78, 94, 109, 113, 217 en 288 beantwoord.

Waarom is de ECD niet verzocht een verklaring af te geven ten behoeve van de Tweede Kamer waaruit blijkt dat hetgeen op de vrachtbrieven staat malversatie wel of niet uitsluit? (blz. 236).

Door BVO en ECD is vastgesteld dat alleen een fysieke controle van de vracht kan uitwijzen of de vrachtbrieven correct zijn. Aangezien de lading was verbrand was een dergelijke controle niet meer mogelijk en derhalve kon een verklaring zoals bedoeld in de vraagstelling niet worden gegeven.

Kan nader worden aangegeven waarom «het feit dat de vraag om het soort informatie verschoof» aanleiding was om niet een diepgaand onderzoek naar de lading in te stellen? (blz. 269).

De vraag om het soort informatie is in de loop der tijd verschoven. Uiteindelijk is op verschillende momenten in de tijd en vanuit verschillende invalshoeken, onderzoek naar de lading verricht. Achteraf geredeneerd was het wellicht beter geweest om direct na het ongeval een meer in de breedte (multidisciplinair) opgezet onderzoek naar de lading in te stellen. Om dit in de toekomst structureel te kunnen doen is echter wel aanpassing van de (internationale) regelgeving noodzakelijk.

109

Moet achteraf worden vastgesteld dat ten onrechte niet is gekozen voor het verzekeringstraject? Zo nee, waarom niet? (blz. 279).

De beslissing van de stuurgroep van het ministerie van V&W om het verzekeringstraject af te wijzen voor nader onderzoek was enerzijds genomen om de commissie niet te belemmeren bij haar zoektocht naar de lading en anderzijds omdat navraag bij El Al leerde dat de kans om ontbrekende house air waybills via de verzekeringsweg te achterhalen gering zou zijn. De commissie heeft het verzekeringstraject wel nader onderzocht, maar dit traject liep dood op het probleem dat onderzoek gepleegd zou moeten gaan worden bij vele verzekeringsmaatschappijen, die zouden kunnen beschikken over de gezochte detailinformatie, waarmee naar verwachting veel tijd gemoeid zou zijn. Het was inderdaad verstandiger geweest het besluit van V&W om niet het verzekeringstraject in te gaan kort te sluiten met de commissie.

113

Als moest worden gekozen voor een gecoördineerd onderzoek naar de lading, welk departement zou daarbij naar het oordeel van de regering dan het voortouw moeten nemen? (blz. 280).

Teneinde dit vast te kunnen stellen zal eerst duidelijkheid moeten komen omtrent strekking en diepgang van het voorgenomen onderzoek. Dit is afhankelijk van het doel van het onderzoek.

217

Is het juist dat in februari 1999, op het moment dat een Boeing van El Al op Schiphol naast de baan terechtkwam, noch bij de Nederlandse luchtvaartautoriteiten, noch bij de douane, de samenstelling van de lading exact bekend was?

Zo ja, wat is er in de periode tussen oktober 1992 en februari 1999 ondernomen om een tijdige bekendheid van de lading (voor het binnenvliegen van het Nederlands luchtruim) te verzekeren? (blz. 367)

Ja, op het moment dat de Boeing van El Al op Schiphol in februari 1999 naast de baan terechtkwam was de samenstelling van de lading bij de Nederlandse luchtvaartautoriteiten inderdaad niet exact bekend. Echter, vrijwel direct na het optreden van dit incident zijn alle vereiste vrachtdocumenten bij de autoriteiten beschikbaar gekomen, zodat een compleet beeld omtrent de samenstelling van de lading werd verkregen.

Deze vraag sluit aan bij de aanbevelingen 8 en 11 t/m 14 van de commissie, gericht op het verkrijgen van eenduidige informatie over de verschillende categorieën lading met het oog op mogelijke calamiteiten, maar ook terwille van effectieve controle.

De regering deelt overigens de wens van de commissie om tijdig te kunnen beschikken over juiste en volledige ladingdocumentatie.

Zoals bekend betreft de benaming gevaarlijke stoffen de «dangerous goods» die volgens de ICAO een gevaar kunnen opleveren voor de vlucht, de bemanning, passagiers of lading. Voor deze stoffen gelden scherpere regels voor het vervoer.

De definitie van gevaarlijke lading in de luchtvaart is afgeleid van de definitie die door de Verenigde Naties is opgesteld t.b.v. alle transport modaliteiten. In deze definitie worden aspecten ten aanzien van de veiligheid op de grond en de gevolgen van de volksgezondheid niet meegenomen. Een aanpassing van onderhavige definitie zal dus via de VN moeten plaatsvinden.

De externe veiligheid is het meest gebaat bij het voorkomen van een ongeval ten gevolge van de aard van de lading; voor dit doel zijn de bestaande regels voor het vervoer van gevaarlijke stoffen, zoals gedefinieerd door de VN en ICAO, toereikend.

Ingeval van een ongeval zijn het niet specifiek de gevaarlijke stoffen die een gevaar voor de anderen in de directe omgeving opleveren; denk hier aan het vliegtuig, de overige lading, de brandstof en bij het neerstorten op gebouwen de materialen waarvan het gebouw is gemaakt, alsmede de inhoud. Belangrijk is om de consequenties van een ongeval te kunnen inschatten. In die zin is toegang tot gegevens m.b.t. de lading onmisbaar om de risico's ook in samenhang met mogelijke andere stoffen te kunnen inschatten.

De regering acht het verstandig dat bij een dergelijk ongeval rampbestrijders er van uit gaan dat hun gezondheid in gevaar is, net als bij een grote (industriële) brand. Om deze reden dienen rampbestrijders ingezet te worden in beschermende kleding, alsmede voorzien van adembescherming in de vorm van perslucht. Andere betrokkenen, zoals ambulance- en politiepersoneel en omwonenden, dienen buiten de rook te blijven. De brandweer dient snel meetinstrumenten in te zetten.

Daarnaast dient de leiding van de brandweer zo snel mogelijk op de hoogte te worden gesteld van elementen in de lading, zoals explosieven en radioactief materiaal, die wel een specifiek extra risico vertegenwoordigen. Deze informatie kan sneller gegeven worden als de benodigde informatie direct (elektronisch) beschikbaar en toegankelijk is voor de nationale luchtvaart-autoriteiten (bijvoorbeeld de luchtverkeersorganisaties), voordat een vliegtuig opstijgt of het Nederlands luchtruim betreedt, bijvoorbeeld middels het vliegplan.

In maart 1999 is in ICAO-verband door Nederland het onderwerp van de informatievoorziening over het luchtvervoer van gevaarlijke stoffen richting rampenbestrijders aan de orde gebracht. De discussie die n.a.v. dit onderwerp vervolgens plaatsvond heeft direct geleid tot een verscherping van de ICAO-voorschriften inzake het luchtvervoer van gevaarlijke stoffen in die zin dat van luchtvaartmaatschappijen wordt vereist dat informatie over de aan boord vervoerde gevaarlijke stoffen op elk moment gedurende de vlucht toegankelijk moet zijn voor de autoriteiten.

Op initiatief van Nederland is verder een internationale werkgroep ingesteld die voorstellen moet doen voor verbetering van de informatievoorziening. Er wordt door de werkgroep bijvoorbeeld onderzocht om middels de reeds ontwikkelde datalink technologie (ACARS), instanties op de grond een permanent inzicht te geven in de samenstelling van de gevaarlijke lading/stoffen aan boord van het vliegtuig.

Hierdoor kunnen de partijen betrokken bij b.v. de rampenbestrijding in een vroegtijdig stadium voorzien worden van de juiste informatie noodzakelijk voor adequate optreden.

Deze (elektronische) beschikbaarheid zal de Nederlandse overheid in internationaal verband verder willen bevorderen. Voorts zal worden overlegd met de brandweer om de standaard-voorzorgsmaatregelen bij een vliegtuig-ongeval gelijk te stellen met die bij een grote (industriële) brand.

De bewering dat ladingdocumentatie vaak onzorgvuldig is gebleken deelt de regering niet onverkort. Niet uit het oog verloren mag worden wat het doel is van welke soort documentatie.

Er kan sprake zijn van onnauwkeurigheid op het punt van gewichten, wanneer een zending bij het beladen van een vliegtuig wordt opengebroken of eerder opengebroken zendingen worden gecombineerd; dan wordt voor het Cargo Manifest bijvoorbeeld gewerkt met gemiddelden, i.p.v. feitelijk gewicht, aangezien met name de aard van de goederen hier van belang is.

De NOTOC en Shippers Declarations vermelden overigens de netto-gewichten en/of -volumes van de gevaarlijke stoffen in het vliegtuig.

De handhaving van de ICAO-voorschriften inzake het luchtvervoer van de gevaarlijke stoffen door de nationale autoriteiten vormt momenteel reeds een standaard in Annex 18 bij het Verdrag voor de Internationale Burgerluchtvaart. De hoogte van de boete op een overtreding van de ICAO-voorschriften kan door ICAO niet worden bepaald, maar is een bevoegdheid van de nationale autoriteiten. Overtreding van de ICAO-voorschriften is in Nederland gesanctioneerd en kan leiden tot een boete. Het OM bepaalt op grond van haar discretionaire bevoegdheid of, hoe en wanneer zij de boete oplegt.

Namens de RLD houdt de RVI toezicht en vervult zij een aantal opsporingstaken m.b.t. de regelgeving inzake het luchtvervoer van gevaarlijke stoffen. Het toezicht krijgt gestalte door bedrijfscontroles, controles in de loodsen en controles op ladingen in vliegtuigen. Met diverse instanties werkt de RVI samen op dit terrein. De RVI mag daartoe ook transit-vrachtstromen inspecteren en luchtvaartuigen betreden hetgeen ook steekproefsgewijs gebeurt.

Met betrekking tot deze steekproefsgewijze controles dient een afweging gemaakt te worden tussen de noodzaak te controleren en de tijdrovendheid van een controle. Zo zou een controle van een onmiddellijk door te voeren lading, die bijvoorbeeld (diep) in het vliegtuig blijft, betekenen dat het vliegtuig compleet wordt uitgeladen en zendingen worden opengebroken en vervolgens gecontroleerd. Het tijdverlies dat dit oplevert kan vluchtschema's gedurende langere tijd ernstig verstoren en de maatschappij grote (economische) schade lijdt.

De regering wil, zoals reeds aangegeven, de aanbeveling overnemen voor wat betreft de (elektronische) beschikbaarheid van de benodigde ladingdocumentatie. Daarbij wil de regering ook verder gaan dan de tot nu toe wettelijk vereiste ladingdocumentatie, die mogelijk te weinig informatie bevat om een gezondheidkundig onderzoek te starten. De internationale werkgroep waarnaar hierboven wordt gerefereerd heeft ook tot taak om te inventariseren welke documenten minimaal verzameld moeten worden na een vliegtuig incident of ongeval en zal tevens aanbevelingen doen op welke elektronische wijze dit kan geschieden.

De in aanbeveling 14 genoemde strijdigheid met het Nederlands buitenlands beleid, c.q. het beleid ten aanzien van doorvoer van strategische goederen, is onder de aandacht van de regering ingevolge van het Regeerakkoord. Aan de Kamer is in december 1998 een notitie gezonden onder de titel «Het Regeerakkoord, nieuwe accenten in het wapenexportbeleid», waarin een wijziging van de In- en Uitvoerwet wordt aangekondigd. Deze wijziging is gericht op introductie van een vergunningplicht voor het op Nederlands grondgebied gedurende een langere tijd laten verblijven of laten ondergaan van een economisch relevante handeling van doorvoerzendingen van militaire goederen. De Kamer kan deze wijziging in de komende maanden tegemoet zien.

288

Voor welk percentage van de vliegtuigen die Schiphol aandoen werd in 1998 gecontroleerd of de lading overeenstemt met de vrachtpapieren? Welk percentage van de El Al vliegtuigen werd in 1998 gecontroleerd? (blz. 404).

De documenten van zendingen worden, al dan niet indien daartoe aanleiding bestaat op grond van door derden aangedragen informatie, geïnspecteerd door verschillende diensten. Hiertoe behoren o.a. ECD, Douane, RVI.

Binnen het ministerie van V&W inspecteert de RVI gevaarlijke lading. In 1998 hebben er door de RVI in de luchtvaart 2448 steekproefsgewijze inspecties plaatsgevonden op zendingen dangerous goods in de loodsen. Daarnaast zijn er 128 bedrijfscontroles geweest bij afzenders en vervoerders, waarbij in dezelfde bedrijfsinspectie naast het bedrijfsproces alle aanwezige zendingen worden beoordeeld. Er wordt niet bijgehouden op hoeveel vluchten de geïnspecteerde zendingen vertrekken of binnenkomen. Een percentage van inspecties naar aantallen vliegtuigen is dan ook niet te geven.

Bij de 2448 steekproefsgewijze controles in de loodsen worden een aantal aspecten belicht. De RVI controleert de fysieke zendingen aan de hand van de wetgeving. Tijdens een inspectie wordt geverifieerd of de documenten, de verpakking, labelling/marking en de inhoud van de zending met elkaar corresponderen. In 1998 is op de 2448 inspecties een overtredingspercentage van 5,4% geconstateerd bij Nederlandse afzenders, bij buitenlandse afzenders een overtredingspercentage van 6,7% (zie Jaarrapportage RVI 1998).

De vraag «in hoeveel gevallen stemt de lading overeen met de vrachtpapieren» is echter niet eenduidig te beantwoorden. Immers indien de lading niet overeenstemt met de ladingpapieren kunnen hier verschillende oorzaken aan ten grondslag liggen. Een overtreding kan duiden op een administratieve fout, een onjuiste verpakking, een verschrijving, een misdeclaratie of een verborgen zending. Het totaal van deze overtredingen wordt uitgedrukt door de hierboven aangegeven percentages.

Aangezien de luchtvaartmaatschappij in deze geen partij is wordt niet regulier bijgehouden welke de vervoerder is. Slechts in gevallen wanneer de luchtvaartmaatschappij iets te verwijten valt (bijvoorbeeld verkeerde stuwage of onvolledige NOTOC) wordt de luchtvaartmaatschappij genoteerd.

Er is dan ook niet aan te geven welk percentage El Al vliegtuigen in 1998 werd gecontroleerd.

2.3.3. Verarmd uranium

In de eerste 550 vliegtuigen van het type Boeing 747 is verarmd uranium in de constructie verwerkt in de vorm van balansgewichten, vanwege het hoge soortelijke gewicht. Van een gedeelte van deze vliegtuigen is het verarmd uranium intussen vervangen door wolfraam.

Bekendheid met verarmd uranium

De Amerikaanse Federal Aviation Administration (FAA) heeft een «advisory circular» over dit soort balansgewichten uitgegeven. De daarin gegeven instructies gelden in principe alleen voor onderzoekers die tijdens een ongevalsonderzoek ermee in aanraking komen. Het betreffende bulletin spreekt niet over de mogelijkheid van verstoffing of een wijde verspreiding van uraniumstof, omdat het niet waarschijnlijk geacht werd dat de gewichten smelten of verbranden. Deze FAA advisory circular behoorde niet tot de parate kennis van de ongevalsonderzoekers. Aan de mogelijke gevaarszetting van dit metaal – met betrekking tot de luchtvaart – wordt in slechts één enkele module van het opleidingspakket van de brandweer (in 1992) beperkte aandacht gegeven. Daaruit kan niet worden geconcludeerd dat daarmee deze kennis bij de brandweer genoegzaam bekend is, laat staan paraat aanwezig is. Het uitvoeren van metingen naar radio-activiteit door de brandweer was dan ook niet ingegeven door kennis omtrent de aanwezigheid van verarmd uranium als balansgewicht doch als check i.v.m. mogelijke aanwezigheid van radio-actieve stoffen in de lading.

Vondst van en zoektocht naar verarmd uranium

Op 7 oktober 1992 is in hangar 8 door leden van het onderzoeksteam verarmd uranium aangetroffen. Het onderzoeksteam, waarvan Boeing, Pratt and Whitney en El Al deel uit maakten, dat in hangar 8 de brokstukken van de El Al-Boeing bestudeerde, achtte de vondst niet uitzonderlijk. Het was immers niet ongewoon was dat er verarmd uranium aan boord van een Boeing 747 aanwezig was. Het ministerie van VROM werd in kennis gesteld van de aanwezigheid van het verarmd uranium. Het ministerie van VROM gaf vervolgens opdracht om het verarmd uranium op te sporen en volgens de daarvoor geldende regelgeving af te voeren. Op basis van de kennis die men had, werden beschermingsmaatregelen genomen.

De aanwezigheid van verarmd uranium werd in september 1993 in de media aan de orde gesteld. Eerst toen vernamen de bewindslieden van V&W en VROM, alsmede de directeur-generaal van de RLD, van de aanwezigheid van verarmd uranium. Gelet op het ingeschatte verwaarloosbare gezondheidsrisico van het verarmd uranium had de Inspectie niet eerder aanleiding gezien om contact op te nemen met het crisiscentrum, of de eigen minister te informeren. De minister van VROM was derhalve niet in staat de burgemeester van Amsterdam daarvan eerder op de hoogte te stellen. Het ware beter geweest dat informatie over de aanwezigheid van verarmd uranium al direct na de vondst zou zijn doorgespeeld naar de politieke leiding binnen de betrokken ministeries. De Inspectie Milieuhygiëne had de maatschappelijke reactie op de aanwezigheid van verarmd uranium moeten voorzien en had meer pro-actief moeten inspelen op de later ontstane emoties.

Het versneld verwijderen van gebouw- en vliegtuigrestanten van de locatie van de ramp kreeg voorrang boven het onderzoek naar de oorzaak van de ramp. Als gevolg van deze versnelling is niet al het verarmd uranium teruggevonden en is een deel van het verarmd uranium waarschijnlijk met het overige metaalafval afgevoerd.

In 1994 is door BVO opnieuw naar verarmd uranium gezocht in containers met vliegtuigonderdelen die buiten hangar 8 stonden. De Inspectie Milieuhygiëne heeft niet gekozen voor het verder zoeken naar verarmd uranium op de stortplaats. De reden hiervoor is dat de milieuhygiënische grond voor een dergelijke activiteit ontbreekt. Er kan van worden uitgegaan dat restanten van het verarmd uranium met het overige afval ontstaan bij de ramp zijn afgevoerd naar de stortplaats. De stortplaats is ingericht volgens de zwaarste technische eisen en het is ondenkbaar dat het verarmd uranium zich vanuit het stortlichaam in de omgeving kan verspreiden. Daarnaast is de straling van verarmd uranium zo zwak dat vanwege de afschermende laag op maaiveldhoogte niets kan worden gemeten.

Omdat de volksgezondheidsrisico's van verarmd uranium als verwaarloosbaar kunnen worden ingeschat en omdat de vindkans gering was, is door het ministerie van VROM besloten ook niet op andere locaties te gaan zoeken. Er is uiteindelijk in totaal 152 kilo niet teruggevonden.

Inschatting van risico's van verarmd uranium

Ten aanzien van de risico's van verspreiding van het verarmd uranium merkt de regering op dat deze reeds in een vroeg stadium zijn herkend. Stralingsdeskundigen van de Inspectie Milieuhygiëne van VROM hebben, na het bekend worden van de aanwezigheid van verarmd uranium in het verongelukte vliegtuig, op 8 oktober 1992 gesteld dat verarmd uranium in vaste vorm een verwaarloosbaar risico oplevert voor de volksgezondheid. Toen in de weken na de ramp duidelijk werd dat een deel van het verarmd uranium nog steeds ontbrak, is de mogelijkheid van oxidatie tijdens de brand geopperd. Naar aanleiding hiervan heeft de Inspectie globale schattingen gemaakt over het risico van de stralingsbelasting bij eventueel inademen van stofdeeltjes verarmd uranium tijdens de ramp. Deze schattingen leverden waarden op die ver beneden de normen bleven. In haar rapport «Gezondheidsrisico's brand El Al Boeing» van 12-11-98, ondersteunt het RIVM die inschatting.

Bij de beantwoording van de Kamervragen van de heer Van Gijzel van 24 september 1993 gaat de minister van VROM in op de mogelijkheid van de vorming van stofdeeltjes uranium. De minister van VROM heeft op 5 november 1993 in antwoorden op Kamervragen gesteld dat inademing van uraniumoxidestof schadelijk kan zijn en dat de hoeveelheid in stofvorm vrijgekomen uranium niet bekend is.

Mede naar aanleiding van maatschappelijke signalen in 1993 hebben de Raad voor de Luchtvaart en BVO bij Boeing geïnformeerd naar de risico's van verarmd uranium. Het ECN is om een second opinion op de informatie van Boeing verzocht.

Boeing schatte toen in dat de temperaturen van een kerosine brand in de orde van 600 tot 700 graden Celsius lag, en gaf aan dat het verbranden, smelten of verstoffen een onwaarschijnlijk scenario was. Het ECN meldde in een notitie d.d. 12 oktober 1993 dat balansgewichten naar verwachting intact blijven en dat ze bij de gebruikelijke temperaturen van een kerosinebrand niet smelten of verbranden. Van een stralingsrisico boven de norm was geen sprake. Deze informatie spoorde met de Advisory Circular van de FAA en de informatie van Boeing. Deze informatie werd aan andere betrokken instanties (GG&GD, VROM, stadsdeel Zuid-Oost) gestuurd. Ook een rapport van het RIVM (28/10/93, in opdracht van VROM) gaf aan dat het stralings- en toxicologische risico gering is.

Op 2 april 1998 heeft de minister van V&W aangegeven dat een kerosinebrand niet heet genoeg was voor het verbranden en verstoffen van verarmd uranium, op basis van de informatie van Boeing en ECN. Naar aanleiding van het debat met de Kamer in april 1998 heeft de minister van V&W het ECN gevraagd nader onderzoek te verrichten naar de gevolgen van een kerosinebrand op verarmd uranium. Uit dit onderzoek bleek dat het verstoffen van verarmd uranium niet onmogelijk was.

In 1999 is bij de FAA nogmaals informatie opgevraagd van vliegtuigongevallen waarbij er sprake was van verarmd uranium. Uit de gegevens van de FAA kwam naar voren dat de gemiddelde temperaturen van een kerosinebrand ca. 1000–1100 graden Celsius bedragen (terwijl het smeltpunt van uranium ca. 1132 graden Celsius is). Tevens geeft de FAA aan, dat geen enkel ongeval bekend is waarin uranium gewichten zijn gevonden die gesmolten zijn. Vanwege de relatief lange opwarmtijd van het materiaal wordt het onwaarschijnlijk geacht dat verarmd uranium smelt. Daarnaast zit op de verarmd uranium balansgewichten altijd een laagje nikkel, dat een smeltpunt heeft van ca. 1450 graden Celsius.

De enquêtecommissie stelt dat de Tweede Kamer verschillende keren onvolledige en/of foutieve informatie heeft ontvangen over het verarmd uranium van de ministers van V&W, VROM en VWS. Daarbij gaat het om verschillende aspecten die van elkaar onderscheiden dienen te worden.

1. de vraag wanneer verarmd uranium gevonden is

Het rapport citeert het antwoord op Kamervragen van 6 oktober 1997: «Op 7 oktober, dus op de derde dag na het ongeval, toen al meer bekend was over het bewuste vliegtuig werd de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium balansgewichten onderkend». De Commissie schrijft dat onderkennen iets anders is dan aantreffen en vindt dat uit de gekozen terminologie niet duidelijk blijkt dat al op 7 oktober 1992 verarmd uranium is gevonden.

De Kamervraag die op 6 oktober 1997 werd beantwoord luidt: «Kunt u verklaren waarom de RLD, als hij al sinds 1985 in het bezit is van de advisory circular van de FFA, toch niet heeft gewezen op de gevaren verbonden aan het vrijkomen van verarmd uranium?» De minister geeft in het antwoord aan dat de RLD die kennis niet direct paraat had, maar pas op 7 oktober, toen meer bekend was over het bewuste vliegtuig, de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium onderkende. Dat is ook de dag waarop de eerste staafjes zijn gevonden. Er zijn toen – n.a.v. de kennis die men op dat moment had – maatregelen genomen t.a.v. het demonteren en afvoeren van de balansgewichten. Noch de vraag, noch het antwoord ging over wanneer precies het verarmd uranium is gevonden. Dat er verarmd uranium was gevonden, was overigens al in 1993 aan de Kamer gemeld (Tweede Kamer, 1992–1993, Aanhangsel, 108).

2. De melding van het vinden van verarmd uranium

De enquêtecommissie concludeert dat op 7 oktober 1992 uranium gevonden is, dat RLD-ers in de hangar daar toen van op de hoogte waren en dat het is gemeld in een overleg in de hangar die middag, waarbij ook de heer Wolleswinkel aanwezig was. Die informatie is op de werkvloer blijven steken en niet bij de beleidsverantwoordelijken terecht gekomen; dat gebeurde eerst een jaar later. De personen die op de hoogte waren, achtten op basis van de technische kennis die met had de vondst niet van bijzonder belang. De aanwezigheid van verarmd uranium is wel tijdig onderkend, het emotionele belang ervan echter is onderschat.

De enquêtecommissie haalt voorts aan de brief van 12-9-1997 van de minister van V&W waarin zij schrijft «dat direct nadat bekend was dat verarmd uranium aan boord is, contact is opgenomen met ECN.». De enquêtecommissie concludeert dat het contact pas in oktober 1993 plaatsvond en niet in 1992.

De formulering in de brief van de minister was iets anders: «Toen eenmaal bekend was dat het vliegtuig met contragewichten van verarmd uranium was toegerust is contact opgenomen met ECN». Er is actie genomen meteen nadat bij de beleidsverantwoordelijken bekend was dat er uranium aan boord was. Dat neemt niet weg dat dit helderder had kunnen worden geformuleerd.

3. De vraag wanneer bekend was dat er radioactieve stoffen aan boord waren

Op 20-9-1993 werd in een antwoord op Kamervragen aangegeven dat er geen radioactieve stoffen aan boord waren. Daarmee werd gedoeld op de lading. De enquêtecommissie stelt daar tegenover dat er wel radioactieve stoffen aan boord waren in de vorm van de gevonden uraniumstaven.

Dat gedoeld werd op de lading is echter onmiskenbaar. Het betreft de vragen 858 (TK 1992–1993, aanhangsel handelingen). Vraag 3 luidt: «Is de burgemeester (als hoofd crisisteam) en of de commandant van de brandweer in de uren na de ramp door luchtvaartautoriteiten meegedeeld dat het betreffende vliegtuig geen gevaarlijke stoffen aan boord had?» Het antwoord was: «Onmiddellijk na het ongeval heeft de brandweer van Schiphol aan de Amsterdamse brandweer mededelingen gedaan met betrekking tot de lading. Kernpunt hiervan was, dat de lading van het toestel, mede in relatie tot de hoeveelheid brandstof aan boord, niet van dien aard was, dat deze relevant was voor de blus- en bergingswerkzaamheden. Er waren geen radioactieve, dan wel extreem gevaarlijke stoffen aan boord....»

Hierbij is verwarring ontstaan, omdat « aan boord zijn» voor tweeërlei uitleg vatbaar is. Aanvankelijk ging de belangstelling vooral uit naar de vraag of zich radioactieve stoffen onder de lading bevonden. Later bleek dat verarmd uranium deel uitmaakte van de constructie van het vliegtuig zelve.

Op 12-9-1997 schrijft de minister: «De RLD was op het moment van het ongeval niet bekend met het feit dat het betreffende vliegtuig van contragewichten van verarmd uranium was voorzien». De Commissie stelt daar de opmerking van de heer Wolleswinkel tegenover: «In principe weet ik dat al twintig jaar. Er zijn diverse vliegtuigen die met verarmd uranium rondvliegen».

Duidelijk is, dat deze opmerking van de heer Wolleswinkel een algemene strekking heeft en niet betrekking heeft op de Boeing 4X AXG. In de verhoren is als feitelijkheid wel helder geworden dat op 7-10-1992 de aanwezigheid bij een klein aantal mensen bekend was. Duidelijk is ook dat de beleidsverantwoordelijken pas een jaar later op de hoogte werden gebracht.

4. Het gewicht van het verarmd uranium

De enquêtecommissie memoreert dat er op diverse momenten informatie is gegeven over het gewicht van het aanwezige en gevonden uranium.

Een opsomming:

1e. op 5-11-1993 door minister VROM: er was 385 kilo aan boord waarvan 112 kilo is teruggevonden. Het gewicht van de twee vaten waarin het gevonden uranium is afgevoerd wordt opgeteld bij de teruggevonden hoeveelheid.

2e. op 1-11-1994 door minister van V&W: er was 385 kilo aan boord waarvan 163 is teruggevonden. Hierbij zouden 3 vaten van elk 11 kilo zijn meegerekend.

3e. op 6-3-1997 door de minister van VWS die de cijfers heeft dit overgenomen uit de brief van 1-11-1994.

4e. op 9-9-1998 door de minister van V&W die schrijft dat er een meer nauwkeurige berekening is gemaakt. De totale hoeveelheid uranium bedraagt dan 282 kilo waarvan 130 kilo (netto, 163 kilo bruto) teruggevonden. Er is dan volgens de minister nog 152 kilo uranium kwijt.

De Inspectie Milieuhygiëne is destijds (5-11-1993), waar het betreft het gewicht van het teruggevonden uranium, afgegaan op de informatie verstrekt door de stralingsdeskundige van de KLM. Dat gewicht van het teruggevonden uranium is achteraf onjuist gebleken.

De minister van V&W heeft in haar door de enquêtecommissie aangehaalde brief van 9-9-1998 aangegeven dat de aanvankelijke berichtgeving aangaande de hoeveelheid verarmd uranium als balansgewichten door Boeing was opgegeven (tussen 340–430 kilo voor dit type vliegtuigen). Boeing heeft later op haar verzoek een nauwkeuriger berekening gemaakt voor dit vliegtuig. Daarbij bleek dat in dit vliegtuig minder aanwezig was, nl. 325 kilo, waarvan bovendien later 43 kilo van het uranium door wolfraam was vervangen. Vandaar dat het nog ging om 282 kilo. Hiervan is 163 kilo bruto (met vaten) en 130 kilo netto (zonder vaten) teruggevonden.

De enquêtecommissie heeft gelijk wanneer zij stelt dat de aanvankelijke berichten over de omvang van het aanwezige uranium van 385 kilo onjuist waren. Dat was 325 kilo bij dit vliegtuig. Er is afgegaan op informatie van Boeing inzake het type vliegtuig. Pas later bleek dat 43 kilo vervangen was door wolfram. Uiteindelijk ging het dus om 282 kilo.

Bij de berichten rondom de hoeveelheid teruggevonden uranium is – op de eerste melding na van de minister van VROM (die was gebaseerd op KLM-gegevens) – steeds hetzelfde aantal kilo's genoemd, waarbij hoogstens een misverstand zou kunnen zijn ontstaan over het al dan niet meerekenen van de vaten.

De feitelijke hoeveelheid verarmd uranium in dit vliegtuig was niet bekend bij V&W of VROM. Navraag bij Boeing was nodig en is gebeurd. Meer nauwkeurige informatie bij Boeing had eerder kunnen zijn opgevraagd.

Al met al is de regering van mening dat, waar het de informatieverstrekking inzake verarmd uranium betreft, er sprake is van een aantal oneffenheden in de berichtgeving aan de Kamer. Zij heeft de Kamer niet onvolledig en/of foutief geïnformeerd. Onverlet het feit dat de aanvankelijke inschatting van verwaarloosbare risico's (1993) in elk volgend deskundigenrapport is onderschreven en onverlet het feit dat belangrijke informatie van derden moest komen en de regering daarvan afhankelijk was, had gezien gevoeligheid van een dergelijk onderwerp adequater moeten worden gecommuniceerd.

Bovenstaand zijn vragen 56, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 65, 66, 67, 68, 69, 201 en 264 beantwoord.

Wat is de oorzaak van het feit dat de Inspectie voor de Milieuhygiëne, maar ook de minister van VROM nooit heeft aangedrongen op het terugvinden van het zoekgeraakt uranium? (blz. 195).

Wie heeft de rekenfout gemaakt om 33 kg verarmd uranium als «teruggevonden» mee te tellen, terwijl het in werkelijkheid ging om 33 kg gewicht van de afvoervaten waarin het verarmd uranium werd opgeslagen? Deze vergissing komt namelijk (steeds) terug in de antwoorden van de Minister van VROM (5-11-'93), Minister van V&W (1-11-'94), Minister van VWS (6-3-'97). (blz. 198).

Was de regering na het bij de RLD en het ministerie van VROM bekend worden van de aanwezigheid van verarmd uranium in het verongelukte vliegtuig van mening dat deze aanwezigheid wel of geen risico's voor de volksgezondheid oplevert? En waarop baseerde de regering deze mening? (blz. 199).

Waarom schrijft de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat in haar brief dat er direct nadat bekend was dat de Boeing verarmd uranium bevat, contact is opgenomen met de ECN, terwijl de commissie meldt dat dit pas een jaar later plaatsvond? (blz. 199).

Hoe kon de minister van V&W aan de Kamer schrijven dat direct nadat bekend was dat zich verarmd uranium aan boord van het vliegtuig bevond, contact is opgenomen met ECN, terwijl dit contact pas een jaar later heeft plaatsgevonden tussen het stadsdeel Zuidoost in Amsterdam en ECN? (blz. 199).

Wanneer is de minister van Verkeer en Waterstaat op de hoogte gesteld van de vondst van verarmd uranium op 7 oktober 1992 door de heer Pruis? (blz. 199).

Wat is de verklaring dat op 12 september 1997 aan de Tweede Kamer is bericht dat de RLD op het moment van het ongeval niet bekend was dat er verarmd uranium in het toestel zat; dat op 6 oktober 1997 wordt gemeld dat op 7 oktober 1992 de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium werd «onderkend» (wat betekent dat begrip trouwens?), terwijl de heren Pruis en Korenromp (RLD) al op 7 oktober 1992 zeker wisten dat er verarmd uranium aan boord was (geweest)? Hoe is de interne communicatie verlopen? (blz. 199).

Waarom heeft de minister van VWS de Kamer onjuist geïnformeerd over de hoeveelheid verarmd uranium aan boord? (blz. 199 en 214).

Waarom is niet in de beantwoording van de schriftelijke vragen vermeld dat uranium reeds na drie dagen werd aangetroffen? (blz. 199).

Waarom is er één jaar later niet op alle plaatsen gezocht naar het verarmd uranium? (blz. 199).

Hebben de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat en de toenmalige minister van Volksgezondheid respectievelijk op 1 november 1994 en 6 maart 1997 bij hun antwoorden over het totaalgewicht teruggevonden uranium, de rekenmethode gevolgd zoals die eerder op 5 november 1993 door de minister van VROM gebruikt was – waarbij het gewicht van de afvoervaten wordt meegerekend? (blz. 199).

Waarom heeft de minister van VROM de burgemeester van Amsterdam niet geïnformeerd over de vondst van het verarmd uranium? (blz. 200).

201

In het debat van 2 april 1998 heeft minister Jorritsma in de Kamer verklaard, dat de kerosinebrand niet heet genoeg was voor het verbranden van uranium, waardoor het niet tot verstoffing kon overgaan. Op welk onderzoek baseerde de minister destijds haar uitspraak? Is de regering inmiddels overtuigd dat deze uitspraak onjuist was (blz. 336).

264

Wat vindt de regering van conclusie acht? (blz. 401).

2.3.4. Functioneren van de dienst Luchtvaart Rijkspolitie te Schiphol

De commissie concludeert in paragraaf 4.4.4., in hoofdstuk 7.4 en in eindconclusie 11 dat de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie op 4 oktober 1992 chaotisch heeft gefunctioneerd. Hierdoor is volgens de commissie lange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de vraag of de juiste en volledige vrachtpapieren te bestemder plekke zijn aangekomen. Volgens de commissie vindt met name de grote onduidelijkheid die ontstaat over de ladingspapieren, een oorzaak in het functioneren op de avond van de ramp en de dagen daarna. Daarnaast zou met meer achtergrondkennis over de ladingspapieren veel onduidelijkheden voorkomen kunnen zijn.

De commissie adstrueert haar conclusie ten aanzien van het functioneren van de Dienst door te stellen op (p. 266) dat er onduidelijkheid was over wie de feitelijke leiding had over de werkzaamheden op de avond van de ramp. Voorts meent de commissie dat de onduidelijkheid over de wijze waarop de vrachtbrieven zijn verzameld en de verklaringen die hierover worden afgelegd, het beeld bevestigen van een organisatie in beweging waarbij medewerkers onvoldoende zicht hebben op hun verantwoordelijkheden en taken (p 268).

De regering merkt allereerst op dat met het van kracht worden van de Politiewet van 1993 het korps Rijkspolitie – en daarmee ook de Dienst Luchtvaart (DLV) daarvan – op hield te bestaan. De taken van de DLV-onderdelen Vliegdienst en dienst Luchtvaartonderzoeken zijn toen ondergebracht bij het Korps landelijke politiediensten (KLPD), in respectievelijk de Politieluchtvaartdienst (onderdeel van de divisie Ondersteuning) en de Luchtvaartpolitie (onderdeel van de divisie Mobiliteit). De taken van de Uniformdienst (algemene politietaak op de luchthavens) en Justitiële Dienst en de stafafdelingen (w.o. de Meldkamer) zijn overgedragen aan de Koninklijke Marechaussee.

Naar aanleiding van de verhoren bij de commissie over de wijze waarop de vrachtbrieven zijn verzameld heeft de minister van Justitie de korpschef van het KLPD gevraagd een intern onderzoek hiernaar te starten. Daarnaast is naar aanleiding van een verzoek van de commissie aan het openbaar Ministerie te Haarlem, in opdracht van de Minister van Justitie een feitenonderzoek gestart naar het verzamelen van documenten van het vliegtuig van El Al door de DLV. Dit onderzoek is verricht door de Rijksrecherche Amsterdam, in samenwerking met het Bureau Interne Zaken van het KLPD, onder leiding van het openbaar Ministerie te Haarlem. De resultaten van laatst genoemde onderzoek waren op het moment dat de commissie met haar oordeel kwam nog niet beschikbaar. Inmiddels heeft het College van procureurs-generaal bij brief van 29 april 1999, de Minister van Justitie de uitkomsten van het Rijksrecherche onderzoek doen toekomen. Onderstaand wordt ingegaan op de resultaten van beide onderzoeken. Het proces-verbaal van de Rijksrecherche wordt de Kamer ter vertrouwelijk kennisneming per separate brief toegestuurd, evenals het daarbij behorende ambtsbericht van het College van procureurs-generaal.

De Rijksrecherche heeft een aannemelijke reconstructie gemaakt van de feitelijke gang van zaken rond het vergaren van de documentatie op de avond van de ramp. De reconstructie is grotendeels gebaseerd op getuigenverklaringen. Deze blijken niet altijd overeen te stemmen. Gegeven het feit dat de gebeurtenissen zes en een half jaar geleden hebben plaatsgevonden is dat niet verwonderlijk. Het College heeft de Minister van Justitie bericht dat achteraf is komen vast te staan dat direct na de ramp de operationele en vrachtbrieven ter beschikking van de CVO zijn gesteld. Vervolgens zijn deze papieren terecht gekomen bij El Al Operations. Over de wijze waarop zij daar zijn beland, bestaat geen volledige duidelijkheid. De commissie constateert op pagina 227 in het eindrapport dat de documentatie, die de CVO ter beschikking staat, is achtergebleven de CVO. Blijkens de bijbehorende noot 12 is deze conclusie gebaseerd op het openbaar verhoor van 17 februari jongstleden van de heer Goudsblom. De heer Goudsblom herhaalt deze verklaring tijdens zijn verhoor in het onderhavige feitenonderzoek. Na confrontatie met de verklaring van de heer Wijbrandi, die concreet en gedetailleerd verklaart dat de heer Goudsblom wel de originele vracht- en andere papieren bij El Al Operations heeft gebracht, wil de heer Goudsblom dat in een nadere verklaring thans niet langer uitsluiten. De papieren worden vervolgens bij El Al Operations gekopieerd, waarna ze door de heer Nix worden meegenomen naar de DLV. Vanuit het bureau van de DLV zijn de papieren overgebracht naar het BVO te Hoofddorp. De Rijksrecherche heeft deze papieren tijdens dit onderzoek aldaar aangetroffen en veiliggesteld. Door de Rijksrecherche is een schematisch overzicht gemaakt van de meest waarschijnlijke tijdstippen (tijdlijn) en betrokken personen. Dit schema zal bij eerder genoemde separate brief worden toegevoegd.

Ten aanzien van het optreden van de heer Nix op de avond van de ramp heeft het College naar aanleiding van het onderzoek van de Rijksrecherche, de Minister van Justitie bericht dat de heer Nix op de bewuste avond in opdracht van zijn leidinggevende, de heer Bloemen, de papieren bij El Al Operations heeft opgehaald. Deze zijn aan de heer Bloemen overhandigd. Het College heeft de Minister van Justitie voorts bericht dat aangenomen mag worden dat het zowel de operationele als de vrachtpapieren moet hebben betroffen, gezien de samenstelling van het door de Rijksrecherche bij het BVO aangetroffen pakket en de verklaringen daaromtrent van de betrokken El Al medewerkers (de heren Aaij en Goudsblom). Het is volgens het College aannemelijk geworden dat het kopiëren enige uren heeft geduurd en dat de heer Nix al die tijd ter plaatse is gebleven. Het rapport bevat enige getuigenissen die verklaringen over een veel eerder vertrek van de heer Nix (uiterlijk 20u.30) ontkrachten en voorts enige gedetailleerde verklaringen die een vertrek rond of na 23u00 ondersteunen. Deze verklaringen zijn allen in de eerder genoemde tijdlijn weergegeven. Over het precieze tijdstip van vertrek bestaat evenwel geen zekerheid. Voorts heeft het College de Minister van Justitie bericht dat geen steun is gevonden voor de veronderstelling dat de heer Nix diezelfde avond op de rampplek is geweest.

Ten aanzien van de onduidelijkheid over de feitelijke leiding bij de DLV op de avond van de ramp stelt de regering vast dat twee weken voorafgaand aan de ramp kolonel Pinckaers als waarnemend commandant van de DLV was aangewezen. Op de avond van de ramp is hij ook op het bureau van de Dienst aanwezig geweest. Luitenant Bloemen heeft, in diens hoedanigheid van piketofficier, de feitelijke leiding gehad over de werkzaamheden van de DLV op de avond van de ramp. Er zijn ondermeer ten aanzien van het punt van de feitelijke leiding over de Dienst verklaringen afgelegd door meerdere getuigen, ook in het openbaar verhoor. Met name door de getuigen Bloemen (p. 569–571 en 575–576), Damveld (p. 378 en 381) en Nix (p. 558). Bij faxbericht van 19 maart 1999 is de commissie een organisatieschema toegestuurd met namen van de (aanwezige) leidinggevenden en relevante betrokkenen op de avond van de ramp. Overigens merkt de regering op dat de getuigen desgevraagd aan de commissie melden dat de bij sommigen van hen levende onbekendheid over de actuele «formele» bezetting aan de top, de uitvoering van hun taken op de avond van de ramp en daarna niet nadelig heeft beïnvloed.

Gelet op de conclusies van bovengenoemde onderzoeken worden de conclusies van de commissie over het vermeende chaotische functioneren van de DLV, dat bovendien de oorzaak zou zijn van de langdurige onduidelijkheid over de juistheid en volledigheid en het ter bestemder plekke komen van de vrachtpapieren, niet gedeeld. Het is te prijzen dat medewerkers van de Dienst, ook zij die niet gealarmeerd behoefden te worden, op eigen initiatief in dienst zijn gekomen. De verschillende werkzaamheden die in verband met het ongeval moesten worden uitgevoerd, zijn ondanks de hectiek van de ramp, met grote inzet en naar behoren verricht. De Regering betreurt de tijdens de Enquête ontstane publieke twijfel aan de oprechtheid van de verklaring van met name de heer Nix, welke achteraf – zoals hiervoor uiteengezet – ongegrond is gebleken. Zij is verheugd om te kunnen vaststellen dat er thans geen enkele aanleiding meer is om de integriteit van zijn handelen – en dat van de overige politiefunctionarissen bij de Dienst – in twijfel te trekken.

Bovenstaand zijn tevens vraag 95 en 261 beantwoord.

Welke maatregelen heeft de minister van Justitie genomen ten aanzien van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie? (blz. 269).

261

Wat vindt de regering van de beschrijvingen over de Inlichtingen- en veiligheidsdiensten, de douane en de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie? (blz. 398).

2.3.5. Overige vragen

Op welke momenten is er nog meer gesproken over verarmd uranium? En wie heeft daarbij het initiatief genomen?

Er is over verarmd uranium gesproken:

– volgens het eindrapport van de commissie, mogelijk op de avond van het ongeval, dus op 4 oktober 1992, door een brandweerman met de chemisch adviseur van de brandweer (blz. 176);

– op 7 oktober om ca 6 uur 's morgens door de brandweer van de luchthaven in hangaar 8, waarbij metingen zijn verricht;

– op 7 oktober 's morgens om ca 09.45 door de het RLD lid van het onderzoeksteam van BVO en de politie. Er zijn toen vaten voor de afvoer van het verarmd uranium besteld;

– op 7 oktober 1992 tussen de KLM stralingsdeskundige en de RLD betreffende metingen en zoekacties en instructies;

– op 8 oktober is de vondst van het verarmd uranium met instemming van het onderzoeksteam door de KLM stralingsdeskundige gemeld aan VROM;

– de acties om verarmd uranium staven te vinden zijn in de hangaar gecommuniceerd naar de aanwezige mensen door de RLD-medewerkers die lid waren van het onderzoeksteam;

de KLM stralingsdeskundige heeft de contacten met VROM onderhouden;

– in de eerste week na het ongeval is contact met de Boeing ongevallenonderzoeker geweest, en samen hebben de RLD en Boeing proberen te achterhalen hoeveel kilogrammen of staven verarmd uranium in de Boeing kon zijn geïnstalleerd. Deze hoeveelheid is gecommuniceerd met VROM.

Kan beargumenteerd worden aangegeven of (en is) in Nederland voldoende know-how aanwezig is m.b.t. tot het opsporen en vaststellen van de aanwezigheid van verarmd uranium? (blz. 199).

Het vaststellen van de aanwezigheid van verarmd uranium vergt specialistische apparatuur en kennis. Die is in Nederland bij verschillende instituten aanwezig, waaronder het RIVM. De betrokken afdeling van het RIVM is gecertificeerd en heeft een SterLab accreditatie. De bij de brandweer gebruikte apparatuur is in zijn algemeenheid afgestemd op acute gevaarsituties en minder geschikt om stoffen als uranium-235 op te sporen. Daarnaast is voor het interpreteren van de meetresultaten bij dit soort van alfa-stralers de vereiste deskundigheid niet paraat aanwezig.

Waarom meldt de minister van V&W de Kamer bij brief van 16 juni 1994 dat de ECD de ladingslijsten van het vliegtuig voor het vertrek van Schiphol heeft gecontroleerd, terwijl dit in feite pas een maand later het geval is? (blz. 235).

In de brief van de minister van V&W van 28 oktober 1994 aan de voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat is deze gemaakte vergissing rechtgezet.

121

Waarom «vindt voor de beantwoording van de kamervragen (van 17 en 24 september 1993 geen overleg plaats met het toenmalige ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur»? (blz. 301)

Over de beantwoording van de vragen van de heer Van Gijzel van 24 september 1993 is o.a. contact geweest tussen de regionale Inspectie Milieuhygiene-Noord Holland, die de concept antwoorden heeft opgesteld, en het ministerie van VWS.

223

Kan de regering aangeven op welke punten de formele positie van El Al in oktober 1992 afweek van die van andere luchtvaartmaatschappijen?

In welke stukken is dit geformaliseerd?

Is de formele positie van El Al sinds die tijd gewijzigd?

In welke stukken is dit geformaliseerd?

Is er namens de verantwoordelijke ministers ooit gecontroleerd of de feitelijke behandeling van EL AL op Schiphol strookte met de formeel vastgelegde positie? (blz. 381–382).

De positie van El Al week ten opzichte van de meeste andere luchtvaartmaatschappijen in oktober 1992 alleen af voor wat betreft het verzwaard beveiligingsregime. De in dit kader getroffen maatregelen vonden hun basis in het verdrag van Chicago (Annex 17) en de Luchtvaartwet. Gelet op de constante verhoogde dreiging gelden tot op heden deze maatregelen onverkort. Tot de dagelijkse werkzaamheden van de dienst die belast is met de beveiliging van de burgerluchtvaart (1992: dienst Luchtvaart van het Korps Rijkspolitie, vanaf 27 januari 1994: Koninklijke marechaussee) behoort ook de controle op de uitvoering van de aanvullende beveiligingsmaatregelen.

224

Kan de regering reageren op de constatering van de Commissie dat op de werkvloer de speciale positie van EL AL mogelijk breder wordt ervaren dan de officiële instructies van de overheid? (blz. 382).

Van overheidswege vindt, aanvullend op de dagelijkse toezichtstaak, over de aanvullende beveiligingstaak regulier overleg met El Al plaats. Corrigerend optreden door de Koninklijke Marechaussee is mogelijk en wordt in voorkomende gevallen ook geïnitieerd.

234

Hoe beoordeelt de regering de opvatting van de Commissie dat het monopoliseren van informatie door de verschillende inspectiediensten de betrokken ministers heeft verhinderd naar bevinding van zaken te handelen ? Als het Kabinet het niet met deze opvatting eens is, kan dat dan nader worden onderbouwd? (blz. 387)

Het niet inlichten van de minister van VROM over het verarmd uranium was een keuze van de Inspectie Milieuhygiëne op grond van het ontbreken naar de mening van de Inspectie Milieuhygiëne van milieuhygiënische redenen. Daarbij is door de Inspectie Milieuhygiëne onvoldoende ingeschat dat maatschappelijke onrust zou kunnen ontstaan over het verarmd uranium (zie ook 264). Het «monopoliseren» van informatie is zeker niet de bedoeling geweest van de Inspectie Milieuhygiëne en maakt geen deel uit van de normale werkwijze.

De afdeling Crisismanagement van de Inspectie Milieuhygiëne hanteert momenteel vaste procedures voor de interne berichtgeving aan de departementsleiding over ongevalsmeldingen die gedaan worden aan het Meldpunt VROM. Deze procedures beogen erin te voorzien dat een eenzijdige, mogelijk te technisch getinte beoordeling van situaties in de toekomst wordt uitgesloten.

Ten aanzien van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, moet de minister van VWS constateren dat geen sprake is geweest van monopoliseren van informatie. De inspectie heeft steeds, bij het ontvangen van meldingen rond nieuwe auto-immuungevallen, onmiddellijk de minister hiervan in kennis gesteld. Daar waar dat volgens de commissie niet het geval is geweest (19 januari 1999) was dat het gevolg van het feit dat zowel de Hoofdinspecteur als de plaatsvervangend Hoofdinspecteur zich niet van een (telefonische) melding bewust waren.

Over de voorbereidingen en de tussentijdse bevindingen van het AMC-onderzoek, evenals over de voorbereiding van het KLM-Arbo onderzoek is de minister steeds tijdig geïnformeerd.

258

Hoe verklaart de regering de verschillen tussen de uitlatingen van de Minister van VROM tijdens de openbare verhoren en de werkelijke gang van zaken (blz. 398).

De commissie meldt in het overzicht op pagina 398 niet slechts feiten maar ook opvattingen.

Voor wat betreft de feiten die door de commissie worden vermeld, merkt de regering op dat de commissie eerst vaststelt dat er door het Ministerie van VROM nooit actief opdracht is gegeven te zoeken naar verarmd uranium. Vervolgens meldt de commissie, in afwijking met het voorgaande, dat er eenmaal telefonisch opdracht is gegeven en alleen aan de KLM.

De laatste constatering van de commissie is conform hetgeen de voormalig minister heeft aangegeven. Nadat er eenmaal opdracht was gegeven aan de KLM heeft vervolgens herhaaldelijk overleg plaatsgevonden met de KLM (de heer Geleyns).

Verder constateert de commissie dat nimmer formeel opdracht is gegeven om te zoeken. Indien de commissie hiermee bedoelt dat nimmer schriftelijk opdracht is gegeven tot zoeken, is deze constatering juist en overigens evenmin in strijd met hetgeen de voormalig minister tijdens het openbaar verhoor heeft gemeld.

De opvatting van de commissie dat de KLM niet verantwoordelijk is op de rampplek kan de regering onderschrijven. Zoals de voormalig Minister van VROM aangaf was het wetstechnisch heel onduidelijk hoe de verantwoordelijkheden voor het verarmd uranium bij rampen als deze wel geregeld waren. In het nationaal handboek crisisbesluitvorming wordt dit momenteel uitgewerkt.

Met betrekking tot de opvatting van de commissie dat de minister een te enge interpretatie geeft van zijn verantwoordelijkheid waar het betreft het zoeken naar verarmd uranium meent de regering dat de Minister op goede gronden tot zijn besluit is gekomen om niet verder te zoeken door daarbij te overwegen dat:

– anderen (zoals de RLD en stadsdeel Zuid-Oost) gezocht hadden op verschillende plaatsen;

– de kans om iets terug te vinden bijzonder klein was;

– het ging om een verwaarloosbaar risico van de volksgezondheid.

2.4. Volksgezondheid

2.4.1. Inleiding

Alvorens in dit hoofdstuk in te gaan op de bevindingen van de commissie en de vele vragen die naar aanleiding van het rapport zijn gesteld, acht de regering het nuttig eerst een korte schets te geven van de opzet van ons gezondheidszorgsysteem en de toedeling van taken en verantwoordelijkheden daarin.

De Enquêtecommissie heeft in paragraaf 6.7 van haar eindrapport een overzicht gegeven van de meest relevante wetgeving die betrekking heeft op de gezondheidsaspecten van de Bijlmerramp en de nasleep daarvan. In aanvulling hierop zijn de volgende punten van belang:

Art. 22 Grondwet stelt: «de overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid». Dat betekent dat de minister van VWS de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit en instandhouding van het gezondheidszorgsysteem draagt. Zij heeft terzake een aantal beïnvloedende mogelijkheden en heeft een aantal middelen om bij gebleken tekortkomingen te corrigeren.

Het zorgverleningssysteem is een onder stringente overheidsregulering functionerend verzekeringsstelsel waarbij de feitelijke zorg wordt uitgevoerd door particuliere zorgverleners en zorgverleningsinstellingen. De centrale overheid bemoeit zich met de investeringen, prijzen en tarieven en heeft een toetsende rol op de kwaliteit die door de zorgverleners wordt geleverd. Die toetsing is neergelegd bij het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, c.q. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die vanuit een wettelijke basis zowel bij instellingen als individuele beroepsbeoefenaren toezicht uitoefent.

De gemeentelijke overheid is, op basis van de Wet op de Collectieve Preventie Volksgezondheid, de eerstverantwoordelijke instantie voor de openbare gezondheidszorg.

Naast deze algemene regelgeving is er de Arbo-wetgeving die onder meer voorziet in Arbodiensten met een verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg van werknemers.

Hoe functioneert het Nederlandse zorgsysteem bij rampen als de onderhavige?

Allereerst is er sprake van directe hulpverlening volgens de procedures, verantwoordelijkheden en werkwijzen zoals die in allerlei bepalingen van vooral de rampenplannen zijn neergelegd. Hiermee wordt voor de acute gezondheidseffecten die direct gerelateerd zijn aan de ramp een eerste behandeling geboden en wordt getracht langere termijn gezondheidsschade te voorkomen.

In de tweede plaats is er sprake van mensen die gezondheidsklachten krijgen die zij toeschrijven aan de ramp. Die klachten kunnen zich zowel lichamelijk als psychisch manifesteren. In ons zorgsysteem worden dergelijke klachten bij de huisarts of Arbo-arts naar voren gebracht die indien nodig doorverwijzen voor specialistische hulp.

In de derde plaats is op grond van de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid de gemeente, en daarbinnen de GG&GD, verantwoordelijk voor het bewaken van de algemene gezondheidskwaliteit. Onder collectieve preventie wordt verstaan de bewaking en bevordering van de volksgezondheid voor zover die samenhangt met risico's met een collectief karakter.

Tot slot bestaat er ook bij rampen een algemeen toezicht zoals dat wordt uitgeoefend door het Staatstoezicht volksgezondheid, waarbij een onderscheid gemaakt moet worden tussen de verantwoordelijkheid voor de volksgezondheidsaspecten van milieu-incidenten (Inspectie Milieuhygiëne /ministerie VROM) en de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de medische zorg (IGZ/ministerie VWS). In die toezichtsrol toetst de IGZ de kwaliteit en toegankelijkheid van de reguliere gezondheidszorg (instellingen en individuele beroepsbeoefenaren).

De taken van de IGZ zijn vastgelegd in artikel 36 van de Gezondheidswet. Deze taken zijn:

het verrichten van onderzoek naar de staat van de volksgezondheid en de determinanten daarvan alsmede, waar nodig het aangeven en bevorderen van middelen tot verbetering daarvan;

het toezicht op de naleving en de opsporing van overtredingen van het bepaalde bij of krachtens wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid (inclusief Europese regelgeving), een en ander voor zover de ambtenaren van het Staatstoezicht daarmede zijn belast bij of krachtens wettelijk voorschrift;

het uitbrengen van adviezen en het verstrekken van inlichtingen aan de minister van VWS op verzoek of uit eigener beweging, met betrekking tot hetgeen het Staatstoezicht op grond van het eerste lid ter kennis, is gekomen.

Op basis van artikel 38 van de Gezondheidswet staat aan het hoofd van de IGZ een Hoofdinspecteur, die bij de vervulling van zijn taak de aanwijzingen van de minister van VWS in acht dient te nemen. De IGZ oefent, aldus de Memorie van Toelichting bij artikel 38, haar taken overigens niet namens de minister uit, maar op eigen titel. In haar optreden naar buiten heeft zij dan ook een zekere onafhankelijkheid.

(hiermee beantwoord: vraag 236, 298)

Als de zorg en nazorg bij de Bijlmerramp gereconstrueerd wordt, blijkt dat de directe hulpverlening adequaat is geweest en dat ten aanzien van gezondheidsklachten die mensen ondervonden na de ramp het reguliere zorgsysteem zowel aan de eisen van toegankelijkheid als kwaliteit heeft voldaan. Dit blijkt onder meer uit het onderzoek dat door de IGZ in 1993 is verricht, getiteld «Organisatie Medische Hulpverlening bij rampen». Hierin is de hulpverlening tijdens en na de Bijlmerramp en de Faro-ramp geëvalueerd.

Wel moet geconstateerd worden dat bij veel lichamelijke klachten die gerelateerd worden aan de Bijlmerramp, geen directe oorzaak is gevonden ondanks veelal intensief lichamelijk onderzoek. Het gaat hier vooral om klachten waarvan bekend is dat zij voorkomen bij langdurige stress-situaties, zoals die na een ramp kunnen ontstaan: hoofdpijn, moeheid, slaapstoornissen, concentratie-stoornissen, huidklachten, haaruitval, luchtwegklachten, pijn in spieren en gewrichten. Bij sommige mensen is de diagnose post-traumatisch stress-syndroom (PTSS) gesteld. In de eerste fase van nazorg na de ramp is door de GG&GD aandacht gevraagd voor de psychische klachten die zich onvermijdelijk bij veel betrokkenen zouden openbaren na een ramp van deze omvang.

In het nazorgplan van de gemeente Amsterdam is dan ook een behandelaanbod PTSS opgenomen speciaal gericht op het tijdig identificeren en behandelen van dergelijke klachten. Circa 300 mensen hebben hier gebruik van gemaakt.

Met de kennis van nu, moet geconstateerd worden dat hierbij twee elementen zijn onderschat:

1. de lengte van de periode na de ramp waarin dergelijke klachten zich openbaren (de gemeente Amsterdam sloot in december 1995 het steunpunt Bijlmerramp, terwijl er nu nog een groot aantal mensen klachten ondervindt);

2. de ongerustheid bij veel betrokkenen als gevolg van de aanhoudende vragen en theorieën over de toedracht van de ramp en de lading. Het «onderhouden» van ongerustheid, zoals dat na de Bijlmerramp is gebeurt, leidt onvermijdelijk tot het verergeren van psychische en psycho-somatische klachten. Zo meldt het AMC (aan de begeleidingscommissie van het inventariserend klachtenonderzoek) dat gedurende de openbare verhoren van de Enquêtecommissie zich alsnog 400 mensen met klachten bij het AMC hebben gemeld.

(Hiermee beantwoord: vraag 88)

De bevindingen van de Enquêtecommissie zijn juist op dit punt een doorbraak. Veel vragen die gevoed werden door (opgevoerde) onzekerheden van allerlei slag en die aanleiding gaven tot achterdocht en ongerustheid zijn nu opgehelderd. Noch de gevolgen van de brand van het El Al-toestel, noch de inhoud van de lading, noch het verarmd uranium kunnen gezondheidsklachten op grote schaal veroorzaken. Deze kennis is van grote waarde voor diegenen die het verwerkingsproces van de ramp nog niet hebben kunnen afronden. Ook voor de medici die deze mensen in behandeling hebben, bieden deze conclusies de helderheid die van belang is voor een goede zorgverlening en voor een op feiten gebaseerde geruststelling.

2.4.2. Hoofdthema's

2.4.2.1. Het onderzoek van het RIVM naar gevolgen voor de volksgezondheid van de ramp

In 1998 verzocht de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg het RIVM om onderzoek te verrichten naar mogelijke gezondheidsrisico's van stoffen en goederen aan boord van de in 1992 te Amsterdam verongelukte El AL Boeing. Hierbij is tevens verzocht de onderzoeksresultaten zo op te stellen, dat ze (voor zover mogelijk) zouden bijdragen aan een beter begrip van de gezondheidsklachten van omstanders en hulpverleners bij de Bijlmerramp. De Enquêtecommissie is van mening dat dit onderzoek eerder had kunnen plaatsvinden. De regering wijst er echter op dat een dergelijke toxicologische analyse niet mogelijk, omdat pas in september 1998 de detailgegevens over de lading (house air waybills) door het ministerie van V&W achterhaald waren.

Het RIVM had reeds in 1993 op verzoek van het ministerie van VROM gemeld dat dergelijke detailgegevens noodzakelijk zijn om een analyse op gevolgen voor de volksgezondheid te kunnen uitvoeren, dit in antwoord op een verzoek van de Inspectie Milieuhygiëne om de gezondheidsschade te analyseren aan de hand van de toen aanwezige ladinglijsten.

Voorts is verzocht een zogenaamd reconstructie onderzoek uit te voeren naar mogelijke gezondheidsaspecten van het vrijkomen van verarmd uranium, dat als ballast in het staartstuk van het verongelukte vliegtuig aanwezig was. Het RIVM is in zijn onderzoek uitgegaan van het scenario van volledige verbranding van brandbare materialen in de lading. Deze aanname veroorzaakt een maximale blootstelling aan toxische verbrandingsproducten. Dit is voor omstanders en hulpverleners het meest riskante scenario, zodat mogelijke gezondheidsrisico's in ieder geval niet konden worden onderschat. Hierbij is meegenomen dat bij een inferno als bij de Bijlmerramp een cocktail aan schadelijke stoffen kan vrijkomen (flatgebouw, interieur flats en vliegtuig).

De conclusie van het RIVM luidt dat er acute gezondheidsklachten kunnen zijn opgetreden zoals irritatie van ogen en ademhalingswegen tijdens de brand en enige tijd daarna. Langdurige of blijvende effecten, zoals longbeschadiging, zijn echter op grond van de door het RIVM uitgevoerde blootstellingberekeningen niet te verwachten. Zware metalen en andere giftige stoffen die bij de brand zijn vrijgekomen kunnen (op den duur) kanker veroorzaken. Volgens de risico-berekeningen zou dit kunnen leiden tot 1 à 2 extra gevallen van kanker per 10 000 blootgestelden. Dit risico is vergelijkbaar met het niveau van het maximaal toelaatbare risico-niveau, dat in het Nederlandse milieubeleid voor chemische stoffen gehanteerd wordt.

Met betrekking tot het uranium concludeert het RIVM dat uitgaande van een totale verbranding van het uranium (inclusief de niet teruggevonden delen), het risico op kanker 1 extra geval per 100 miljoen mensen zou opleveren. Een verwaarloosbaar risico. Er waren volgens het RIVM ook geen chemisch-toxicologische effecten te verwachten. Volgens het RIVM is individuele blootstelling na de brand en bij het verwijderen en opslaan van verbrandingsproducten niet enigszins betrouwbaar te schatten.

De conclusie van de Enquêtecommissie dat niet uitgesloten kan worden dat individuen als gevolg van de ramp en het vrijkomen van verarmd uranium(oxide) gezondheidsschade hebben opgelopen is erg ruim geformuleerd. Volledig iets uitsluiten past niet erg bij waarnemingen van deze aard. Maar wel past de kanttekening dat het RIVM-onderzoek uit 1998 en het onderzoek van DHV deze conclusies voor wat betreft de chronische klachten niet onderbouwen.

(Hiermee beantwoord: vragen 72, 138, 140, 142, 176, 179, 182)

2.4.2.2. Het GG&GD-onderzoek uit 1994

Vanaf november 1992 is er vanuit de gemeente Amsterdam nazorg geboden. In een nazorgplan was voorzien in een centraal coördinatiepunt, bij de GG&GD Amsterdam. Een van de onderdelen van de nazorg behelsde screening op PTSS, en doorverwijzing voor behandeling naar RIAGG of het AMC. In december 1995 is een einde gekomen aan deze centraal georganiseerde nazorg. Geconstateerd werd dat de behoefte/vraag sterk was afgenomen en dat de GG&GD Amsterdam (sector Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)) voldoende geëquipeerd was om waar nodig nog hulp te bieden, naast de reguliere geestelijke gezondheidszorg.

(Hiermee beantwoord: vragen 143, 144, 145)

Ten aanzien van het GG&GD-onderzoek uit 1994 het volgende. In eerste instantie ligt de verantwoordelijkheid voor gezondheidsklachten die mogelijk een relatie hebben met een lokale gebeurtenis bij de lokale overheid. Er was voor de minister van VWS geen aanleiding om hierin ook eigen initiatieven te nemen; de Inspectie voor de gezondheidszorg ontving namelijk geen signalen vanuit lokale gezondheidsinstellingen of vanuit cliënten dat de zorgverlening niet adequaat functioneerde of dat er buitengewone omstandigheden waren die nader optreden van de rijksoverheid noodzakelijk maakte.

De gemeente Amsterdam (Stadsdeel Zuidoost) heeft in 1994 haar verantwoordelijkheid ook genomen door de GG&GD Amsterdam een onderzoek te laten instellen naar een mogelijke relatie tussen gezondheidsklachten en de vliegramp en de vraag voor te leggen aan de GG&GD of een bevolkingsonderzoek noodzakelijk zou zijn.

De GG&GD heeft in haar onderzoek huisartsen alsmede bedrijfsartsen geraadpleegd, bij wie de mensen met gezondheidsklachten onder behandeling waren. Deze opzet, waarbij tevens gebruik gemaakt wordt van de in de reguliere medische praktijkuitoefening gebruikelijke anamnese, achtte de IGZ een geschikte methodiek om conclusies over de noodzaak van een bevolkingsonderzoek in beeld te brengen. De GG&GD concludeerde in 1994 dat het klachtenpatroon zo divers is dat er geen oorzakelijk verband met de vliegramp gelegd kon worden en dat er geen aanknopingspunten waren voor nader bevolkingsonderzoek.

In 1996 en 1997 werden vier maal Kamervragen gesteld (door de kamerleden Singh Varma en van Gijzel) over mogelijke gezondheidsklachten bij mensen die op een of andere manier betrokken geweest waren bij de Bijlmerramp. De vragen betroffen overigens met name de effecten van verarmd uranium. In de beantwoording is door de minister van VWS telkens verwezen naar de conclusies van het GG&GD onderzoek uit 1994. De GG&GD is in 1996 en 1997 regelmatig door VWS telefonisch benaderd met de vraag of de situatie zoals geschetst in het GG&GD-rapport uit 1994 nog steeds een juist beeld bevatte. De GG&GD heeft die vraag elke keer bevestigend beantwoord. Het is logisch dat VWS in deze af is gegaan op de deskundigheid van de GG&GD Amsterdam, een professionele en als zeer deskundig bekend staande organisatie, die midden in de samenleving staat en steeds aangaf de ontwikkelingen met betrekking tot de Bijlmerramp nauwlettend te volgen. Het feit dat er voortdurend contact is geweest met de GG&GD, zij het uitsluitend telefonisch, had – achteraf bezien – , zoals de Enquêtecommissie stelt, bij de beantwoording beter gemeld kunnen worden. Overigens zijn de conclusies van het GG&GD-onderzoek uit 1994 dezelfde als die van de latere uitgebreide onderzoeken van RIVM en AMC.

(Hiermee beantwoord: vragen 119, 124, 150, 151, 152, 153, 158, 295, 296,)

Uit de tweede tussenrapportage van het AMC-onderzoek is gebleken dat er opnieuw een aantal mensen is met kenmerken van PTSS die in verband gebracht worden met de Bijlmerramp. Uit de medische literatuur is bekend dat psychische klachten (zoals angst, spanning en onrust) indien ze blijven voortduren, ook lichamelijke klachten kunnen veroorzaken (zie ook paragraaf 2.4.1). Inmiddels wordt door het AMC een behandelaanbod voorbereid voor bovengenoemde mensen, waarvoor de minister van VWS de benodigde middelen ter beschikking heeft gesteld.

(Hiermee beantwoord: vragen 147, 292)

2.4.2.3. Het inventariserend klachten-onderzoek door het AMC

Het inventariserend onderzoek dat door het AMC is verricht in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de periode 1 mei 1998 tot nu, is de resultante van de toezegging van de minister van VWS in het debat van 30 september 1997. In dat debat heeft de minister «een inventariserend onderzoek naar lichamelijke klachten» toegezegd. Voor de goede orde: dat is dus iets anders dan een lichamelijk medisch onderzoek, waarvan nu met het KLM-Arbo onderzoek sprake is.

Bij een lichamelijk medisch onderzoek worden ook medische onderzoekingen en laboratorium-tests gedaan, gericht op het opsporen van de oorzaak van een individuele klacht om daarmee een passende behandeling te indiceren.

Het doel van een inventariserend klachtenonderzoek is het in beeld brengen van het totaal aan (soorten) klachten die mensen ondervinden, gekoppeld aan de diagnoses die huisartsen en specialisten hierover hebben gesteld met als doel te komen tot inzicht in patronen van klachten en/of diagnoses die mogelijk kunnen leiden tot het vinden van een gemeenschappelijke oorzaak van die klachten. Om tot een dergelijk inzicht te komen is een lichamelijk medisch onderzoek zeker geen vereiste.

De toezegging van de minister kwam na een periode (april 1996 september 1997) waarin vanuit de Tweede Kamer werd aangedrongen op lichamelijk medisch onderzoek van betrokkenen bij de Bijlmerramp, terwijl vooraanstaande medici (waaronder prof. dr. Savelkoul, AZU; prof. dr. Rengelink, GG&GD en dr. van Wijnen, GG&GD en deskundigen van het AMC) desgevraagd door de Hoofdinspecteur, een dergelijk medisch onderzoek sterk bleven afraden. De bezwaren richten zich op het feit dat een dergelijk onderzoek «ongericht» moest worden uitgevoerd aangezien de ladinggegevens niet compleet waren. Dat betekent dat een breed spectrum van (toxicologische) oorzaken moet worden doorlopen. Nadelen van dergelijk ongericht lichamelijk onderzoek zijn: een dergelijk onderzoek zal veel afwijkingen opleveren die geen enkele relatie met de ramp hebben. Het maken van een onderscheid tussen afwijkingen die wel gerelateerd kunnen zijn aan de ramp en de afwijkingen die dat niet kunnen zijn is echter (als gevolg van de ontbrekende informatie over de lading) niet te maken.

Daarenboven speelt het probleem van de «vals-positieven»: elke test die word uitgevoerd zal bij een deel (ca. 5 %) van de gezonde onderzochten «positief» zijn. Dat betekent dat zij volgens de test aan een bepaalde aandoening lijken te lijden, terwijl dat niet het geval is. Mensen worden daarmee nodeloos ongerust gemaakt. Het identificeren en corrigeren van dergelijke «foute uitslagen» is bij een dergelijke grote onderzoeksgroep zeer gecompliceerd.

Bij negatieve bevindingen (er worden geen significante afwijkingen gevonden) zou dit naar de mening van de regering niet hebben geleid tot geruststelling bij betrokkenen zolang een deel van de lading onbekend was en de verhalen daarover dus door bleven gaan.

Met het inventariserend AMC-onderzoek is gepoogd om vanuit een analyse van de klachtenpatronen naar een eventuele gemeenschappelijke oorzaak te komen. In de periode daaraan voorafgaand werd gezocht naar oorzaken (de ladingsgegevens) die de klachten zouden kunnen verklaren of in ieder geval een aanwijzing zouden kunnen geven voor het ontstaan van de klachten. De reden waarom in september 1997 een andere lijn is gekozen is dat in die periode duidelijk wordt dat het zeer moeilijk zal zijn de exacte samenstelling van de twintig ton lading waarvan gedetailleerde informatie ontbreekt, te achterhalen.

De minister van VWS besloot op basis van dit inzicht, en omdat de bevolking en leden van de Tweede Kamer op een onderzoek bleven aandringen, dat dan de «omgekeerde weg» maar gevolgd moest worden. Besloten werd tot een nader onderzoek dat de klachten inventariseert en analyseert zonder daarbij de nadelen van ongericht lichamelijk medisch onderzoek op te roepen.

Voorbereiding en start van het inventariserend klachten-onderzoek

Op 30 september 1997 zegde de minister van VWS aan de Tweede Kamer toe dat zij de mogelijkheid laat onderzoeken om een inventariserend onderzoek te doen onder bewoners, hulpverleners en vrijwilligers naar al die lichamelijke klachten die men in verband brengt met de ramp. Vanuit de Wet op de Collectieve Preventie Volksgezondheid lag het overigens meer voor de hand dat de gemeente Amsterdam (i.c. de GG&GD) een dergelijk onderzoek zou verrichten. Inmiddels (1997) was de Bijlmerramp echter van een lokale ramp tot een nationale kwestie geworden. De minister van VWS achtte het daarom van belang om in deze fase zelf een dergelijk onderzoek te initiëren, overigens wel in nauwe samenwerking met de Amsterdamse autoriteiten en instellingen. Daarom is besloten een dergelijk onderzoek te laten uitvoeren onder verantwoordelijkheid van de minister van VWS, waarbij de IGZ als opdrachtgever zou gaan fungeren.

Na het debat op 30 september 1997 is in overleg met de Hoofdinspecteur door het AMC een eerste concept-onderzoeksvoorstel ontwikkeld (21 oktober 1997). Dit voorstel omvatte onder meer het inrichten van een polikliniek. Dit element van het concept-voorstel is onmiddellijk weer verlaten, omdat er:

geen signalen waren dat mensen met lichamelijke klachten geen of onvoldoende toegang hadden tot huisartsen- of specialistische hulp. (Later bleek ook dat 87 % van de respondenten bij het AMC-telefonische meldpunt reeds onder specialistische behandeling stond) de eerder aangegeven nadelen van ongericht lichamelijk onderzoek niet zouden opwegen tegen de voordelen, zoals geconcludeerd door alle betrokken medici.

Op 23 februari 1998 schreef de minister aan de Kamer dat inmiddels de nodige voorbereidingen door de Inspectie zijn getroffen om het onderzoek van start te doen gaan.

Op 5 maart 1998 was het voorstel voor de eerste fase van het onderzoek gereed (de inventarisatie bij huisartsen).

Op 2 april 1998 vond een debat met de TK plaats. Hierin gaf de minister aan dat de eerste fase van het AMC-onderzoek van start kan gaan en zegde toe het onderzoeksprotocol aan de Kamer toe te zenden.

Op 7 april 1998 vond een ordedebat plaats, waarin het kamerlid Singh Varma vroeg of betrokkenen ook daadwerkelijk (lichamelijk) onderzocht worden. De minister reageerde hierop per brief van 10 april 1998. Zij stelde hierin dat het eerste deel van het onderzoek gereed is, dat over de inrichting van de andere fasen nog overleg plaatsvindt en dat zij conform toezegging gedaan in het debat van 2 april 1998 vóór 17 april 1998 de TK nader zal informeren (het definitieve protocol van alle fasen van het onderzoek zou uiteraard het antwoord aan mevrouw Singh Varma brengen). 16 april 1998 werd aan de TK de volledige onderzoeksopzet van het AMC, bestaande uit drie onderzoeksfasen (inventarisatie onder huisartsen, telefonische klachteninventarisatie bij de betrokkenen zelf en dossieranalyse), toegezonden. De onderzoeksopzet omvat geen lichamelijk onderzoek. Op 1 mei 1998 ging het onderzoek van start. 23 juni 1998 debatteerde de TK onder andere over de brief van 16 april. Er worden in dat debat geen vragen over een lichamelijk medisch onderzoek in relatie tot het onderzoeksprotocol aan de minister gesteld.

Geen lichamelijk onderzoek bij inventarisatie klachten.

De Enquêtecommissie stelt in haar deelconclusie (pag. 339 bovenaan) dat «de Tweede Kamer door de minister van VWS niet expliciet is geïnformeerd over de beslissing van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen. Ook niet wanneer er naar wordt gevraagd. De Enquêtecommissie vraagt zich af of de Inspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC».

De regering wil in haar reactie op deze deelconclusie er op wijzen dat de minister van VWS de Tweede Kamer op 16 april 1998 volledig en tijdig ingelicht heeft over het onderzoeksprotocol van het AMC-onderzoek. De minister van VWS heeft ten aanzien van het toegezegde onderzoek, altijd gesproken over een «inventariserend onderzoek naar (lichamelijke) klachten». Zij heeft nooit gesuggereerd dat het zou gaan om een medisch lichamelijk onderzoek dat bij arts of specialist zou worden uitgevoerd.

Daarnaast is het onduidelijk welke aanleiding de Enquêtecommissie ziet om zich af te vragen of de inspectie de minister wel tijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC. De minister van VWS is steeds op de hoogte gehouden van de besluitvorming over de hoedanigheid en inrichting van het inventariserend onderzoek en Hoofdinspecteur Verhoeff heeft haar op de hoogte gehouden van de diverse stappen bij het vormgeven van het onderzoeksprotocol. De argumenten van de Enquêtecommissie om hieraan te twijfelen kan de regering niet terugvinden in de eindrapportage van de Enquêtecommissie.

De rol van de commissie Hoekstra, respectievelijk van de voortgang van het AMC-protocol, bij het opstarten van het inventariserend klachten-onderzoek.

De Enquêtecommissie oordeelt in paragraaf 5.7.1 dat «de commissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt als excuus voor de late start van het inventariserend onderzoek. De Enquêtecommissie stelt vast dat de minister van VWS de Kamer niet heeft geïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging, namelijk het feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereiding van het onderzoek. De Enquêtecommissie vindt dit onzorgvuldig».

Hoewel de formele opdracht van de commissie-Hoekstra niet rechtstreeks zou leiden tot meer informatie over de vrachtbrieven (zoals de directeur Gezondheidsbeleid terecht constateerde), had de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg in een telefonisch onderhoud met dhr. Hoekstra begrepen dat de werkzaamheden van deze commissie zouden kunnen leiden tot het alsnog achterhalen van ontbrekende vrachtbrieven. In de brief van 23 februari 1998 aan de Tweede Kamer schrijft de minister dan ook dat voor het inventariserend onderzoek de rapportage van de commissie Hoekstra van groot belang is en dat zij derhalve heeft besloten het toegezegde onderzoek te doen aanvangen nadat de resultaten van de commissie Hoekstra beschikbaar zijn. De minister van VWS heeft dit in haar openbaar verhoor ook aangegeven. Indien de ontbrekende documenten daadwerkelijk gevonden zouden worden, zou het inventariserend onderzoek mogelijk geheel anders van opzet moeten worden, eventueel inclusief een gericht lichamelijk onderzoek naar de gevolgen van een specifieke blootstelling.

Het AMC had uiteraard voorbereidingstijd nodig; elk onderzoek van deze omvang en complexiteit moet goed doordacht worden en aan methodologische- en zorgvuldigheidsvereisten voldoen. Na de eerste opzet in oktober 1997 zijn er nog vijf versies van het onderzoeksprotocol gevolgd waarbij geleidelijk ook de opzet in drie fasen werd gekozen (fase 1: inventarisatie van klachten via de huisartsen; fase 2: idem via betrokkenen zelf; fase 3: dossier-onderzoek). Ook dhr. IJzermans heeft in zijn verhoor aangegeven dat het bediscussiëren van de methodologische kanten van een dergelijk onderzoek altijd tijd vergt.

De opzet van fase 1 was eind februari gereed en werd 5 maart in definitieve vorm aan de Hoofdinspecteur aangeboden.

Met inachtneming van enkele weken voorbereidingstijd had het AMC-onderzoek dus eind maart kunnen starten. Er was echter besloten te wachten op eventuele nadere vrachtgegevens van de commissie Hoekstra. Bij de aanbieding van de opzet van fase 1 op 5 maart schreef professor Gersons dan ook aan de Hoofdinspecteur dat de start zal plaatsvinden «na bekendmaking van de bevindingen van de commissie Hoekstra betreffende de lading».

Op 2 april besloot de minister van VWS, op grond van nieuwe onrust (onderzoek Stichting VISIE) en overeenkomstig het gevoelen van de Kamer, het AMC-onderzoek toch zo snel mogelijk te laten starten. In de Kamer zei zij: «wij moeten dan maar dat kleine risico nemen dat de commissie Hoekstra informatie geeft waardoor je achteraf wat meer moet doen». Een bijkomende overweging was dat gegevens over de lading vooral relevant zouden zijn voor de inventarisatie en analyse van de klachten bij betrokkenen zelf: de tweede fase van het onderzoek.

Later dat voorjaar vernam de minister van VWS mondeling van de minister van V&W dat de commissie Hoekstra geen nadere ladinggegevens zou opleveren. De minister van VWS concludeerde daarop dat ook voor de tweede fase van het AMC-onderzoek (opzet gereed 15 april 1998) het groene licht gegeven kan worden.

De minister van VWS heeft dus de commissie Hoekstra niet als excuus gebruikt voor de late start van het onderzoek, het was de werkelijke reden; het onderzoek had anders eind maart in plaats van 1 mei kunnen beginnen. De formulering van de minister van VWS tegenover de Enquêtecommissie (pag. 398) was onduidelijk. De vervroegde start van fase 1 geschiedde inderdaad onder invloed van publieke onrust en overeenkomstig het gevoelen van de Kamer (overigens deed de minister haar toezegging in eerste termijn, vòòr de motie van dhr. Van Gijzel in tweede termijn was ingediend). Het groene licht voor fase 2 en 3 werd gegeven na de informatie van de minister van V&W.

Dhr. Plokker (IGZ) heeft in zijn openbaar verhoor aangegeven dat de voorbereiding door het AMC wél een reden was voor de late start van het onderzoek. Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat dhr. Plokker niet direct betrokken was bij de opzet van dat onderzoek. Hij verving op het laatste moment Dhr. Verhoeff (hoofdinspecteur), die wegens ziekte het verhoor niet kon bijwonen, en die opzet en voorbereiding van het AMC-onderzoek zelf vanuit de IGZ behartigde.

Samengevat: het onderzoek had uiteraard behoorlijke voorbereidingstijd nodig. Na de eerste opzet in oktober 1997 zijn er nog vijf versies gevolgd. Dit is bij een gecompliceerd onderzoek als het onderhavig normaal. In februari bestond overeenstemming over fase 1 (inventarisatie van klachten bij huisartsen) en zou dus in principe kort daarna gestart kunnen worden. Op 2 april besloot de minister van VWS niet langer op de commissie Hoekstra te wachten.

Zonder de verwachting van de bevindingen van de Commissie Hoekstra had het AMC-onderzoek, achteraf gezien, ceteris paribus circa een maand eerder kunnen beginnen.

Conclusies uit het inventariserend klachten-onderzoek.

Het AMC-onderzoek heeft, zo stelt de Enquêtecommissie terecht, voldaan aan de eisen die hieraan vooraf werden gesteld: het heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan het inzicht in de gezondheidsklachten van bewoners en hulpverleners betrokken bij de Bijlmerramp. De (voorlopige) conclusies van het AMC (er zijn onvoldoende aanwijzingen die wijzen op een specifiek klinisch Bijlmersyndroom) sporen bovendien met de conclusies van de Enquêtecommissie (er zijn geen schadelijke stoffen tijdens de ramp vrijgekomen die gezondheidsklachten op grote schaal kunnen veroorzaken). In die zin is de deelconclusie van de Enquêtecommissie dat de commissie niet uitsluit dat er sprake is van een klachtenpatroon, op het eerste gezicht hieraan contrair. Dat is die deelconclusie op het tweede gezicht echter niet. Een klachtenpatroon (veel dezelfde soorten klachten die in de groep onderzochten voorkomen) is vanuit het stress-perspectief namelijk aannemelijk. Stress uit zich vaak in lichamelijke klachten, waarbij klachten van gewrichten en spieren, luchtwegen, huid en ogen, moeheid, slaapproblemen en hoofdpijn de meest voorkomende zijn.

(Hiermee beantwoord: vragen 125, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 177, 178, 180, 181, 191, 209, 210, 213, 235, 237, 301)

Bij brief van 13 april jl. heeft de minister van VWS de derde tussenrapportage «dossieronderzoek bij de huisarts» van het AMC-onderzoek aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal aangeboden. Hierbij heeft de minister aangegeven dat zij de bevindingen van het AMC nader zal bestuderen en dat zij eventuele vragen die zij hierbij heeft aan het AMC zal doorgeleiden opdat hiermee bij de eindrapportage, die voorzien is in juni 1999, rekening gehouden kan worden. Een definitief oordeel over het AMC onderzoek zal zij ook pas dan kunnen geven. In dit licht bezien zal zij de vragen die inhoudelijk over deze derde rapportage zijn gesteld in haar reactie naar het AMC betrekken.

(Hiermee beantwoord: vragen 188, 204, 205)

2.4.2.4. Auto-immuunziekten (AIZ)

Tot vele jaren na de ramp waren er geen duidelijke aanwijzingen dat er naast PTSS andere aandoeningen waren die specifiek met de Bijlmerramp geassocieerd konden worden.

In september 1998 realiseerde prof dr J.J. Weening, nefro-patholoog in het AMC, zich dat hij in de zomer van 1998 twee nierbiopten beoordeelde van mannen die betrokken waren bij de Bijlmerramp. Weening rapporteerde op 2 oktober 1998 telefonisch aan de IGZ deze twee diagnoses: een geval van SLE (systemische lupus erythematodes) en een geval van Churg-Strauss vasculitis. (Deze telefonische melding is onmiddellijk gevolgd door een schriftelijke bevestiging.) De IGZ gaf deze melding nog dezelfde dag (2 oktober) door aan de minister van VWS, die de volgende dag nog met dhr. Weening contact opnam voor een persoonlijke toelichting en vervolgens op 5 oktober 1998 de vaste kamercommissie van volksgezondheid vertrouwelijk over deze meldingen informeerde.

De hoofdonderzoeker van het AMC dr IJzermans heeft in zijn verhoor aangegeven dat hij op 20 januari 1999 in een telefoongesprek met de Algemeen Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg de heer Verhoeff (waarbij de heer Plokker meeluisterde) nog van twee gevallen van een auto-immuunziekte (AIZ) gewag heeft gemaakt.

De Hoofdinspecteur en plv. Hoofdinspecteur waren zich van een dergelijke melding tijdens dat gesprek echter niet bewust. Dhr. Plokker heeft dit in het openbaar verhoor (waar hij als vervanger voor dhr. Verhoeff optrad die wegens ziekte verhinderd was) ook aangegeven.

Na het verhoor van de heer IJzermans is deze dan ook door de IGZ schriftelijk verzocht om dit soort meldingen voortaan in ieder geval ook schriftelijk te doen (zoals ook eerder was gebeurd).

Op 25 februari 1999 heeft de heer Plokker contact opgenomen met de onderzoekers van het AMC om na te vragen of er nog nadere bijzonderheden waren te melden inzake het onderzoek. Bij die gelegenheid deed de heer IJzermans (naar zijn eigen overtuiging opnieuw) mededelingen over nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Diezelfde dag is de minister van VWS door dhr. Plokker over deze twee nieuwe meldingen geïnformeerd. De minister heeft op haar beurt dezelfde dag de Enquêtecommissie schriftelijk hiervan op de hoogte gesteld. Overigens heeft de gang van zaken geen consequenties gehad voor het beleid: ook bij vier gevallen van AIZ achtte de Inspectie het alerteren van alle huisartsen in Nederland nog niet aangewezen.

De minister van VWS is van mening dat de IGZ haar steeds onmiddellijk heeft geïnformeerd wanneer er belangrijke meldingen vanuit het onderzoek van het AMC de IGZ bereikten. (Ook toen de Hoofdinspecteur onverwacht wegens ziekte uitviel, is er geen lacune in de informatievoorziening richting minister ontstaan. De plaatsvervangend hoofdinspecteur heeft de taken van dhr. Verhoeff onmiddellijk en volledig overgenomen.) Daarnaast ontving de minister natuurlijk ook onmiddellijk de verschillende onderzoeksresultaten van het inventariserende onderzoek. De conclusie van de Enquêtecommissie dat de Hoofdinspectie de minister van VWS te laat geïnformeerd zou hebben, wordt in het eindrapport door de Enquêtecommissie niet met feiten onderbouwd.

De melding van de auto-immuunziekten door het AMC zijn steeds in mogelijke relatie gebracht met de Bijlmerramp. Toen het AMC steeds meer gevallen van AIZ meldde (eind februari/begin maart), kreeg de minister van VWS de indruk dat hier een belangrijk aspect op het spoor was gekomen. In haar openbaar verhoor op 12 maart 1999 baseerde de minister zich op cijfers die toen door het AMC naar buiten waren gebracht. Er werd in die periode gesproken over ca. 20 mogelijke gevallen van AIZ. Later, bij het presenteren van de derde tussenrapportage van het AMC (begin april) bleken de aantallen echter weer lager; een aantal eerder vermoede AIZ-diagnoses kon bij nader onderzoek niet worden bevestigd.

De relatie tussen de auto-immuunaandoeningen en de Bijlmerramp is dan ook op dit moment allerminst zeker en zelfs nog niet erg waarschijnlijk. Wel zijn de bevindingen reden om alert te blijven op de mogelijkheid van een relatie tussen de Bijlmerramp en SLE.

De Inspectie heeft het advies van prof Weening om reeds in oktober 1998 alle (huis)artsen van Nederland in te lichten over zijn bevindingen mede hierom besproken met de voorzitter van de Gezondheidsraad, prof. Sixma en op diens advies ook met dr Derksen, deskundige op het terrein van de immuunziekten verbonden aan het AZU. Tenslotte is het advies ook nog besproken in een vergadering van de begeleidingscommissie van het AMC-onderzoek, waarbij ook de heer IJzermans aanwezig was. In alle drie instanties werd afgeraden om een dergelijk advies van de IGZ te laten uitgaan. Bij het openbaar verhoor van dhr. Plokker (plv. Hoofddirecteur IGZ) is ditzelfde ook naar voren gebracht. De toelichting over de door de IGZ ingewonnen adviezen is niet terug te vinden in de rapportage van de Enquêtecommissie. Dit is opmerkelijk omdat wel de conclusie wordt getrokken dat de signalen over het voorkomen van AIZ in relatie tot de Bijlmerramp door de Inspectie onvoldoende op waarde zijn geschat. Waar deze conclusie op gebaseerd is, is niet duidelijk.

Bij het toenemen van het aantal gevallen van AIZ in het bestand van het AMC onderzoek kwam voor de inspectie opnieuw de vraag uit oktober 1998 aan de orde, of er reden was alle Nederlandse huisartsen te wijzen op een mogelijk verband AIZ Bijlmerramp. In 23 maart 1999 (concept derde tussenrapportage AMC), toen het aantal vermoedelijke gevallen was opgelopen tot 28, achtte de Inspectie het mogelijke verband zo waarschijnlijk geworden dat besloten wordt tot een alertering van alle huisartsen over te gaan. De brief ging uit op 31 maart 1999. De Amsterdamse huisartsen hadden van het AMC al twee keer eerder een brief gekregen.

Dat de aantallen AIZ's op dit moment te klein zijn om de conclusie te rechtvaardigen dat de (of één van de) AIZ's direct verband houden met de Bijlmerramp wordt hieronder nader toegelicht.

De veelal in de literatuur aangehaalde populatieprevalentie (i.e. het gemiddeld aantal patiënten dat op een willekeurig moment aanwezig is per eenheid van populatie) van SLE is 24:100 000, maar varieert van 12 tot 51:100 000 (zie rapport derde fase onderzoek AMC). De prevalentie is circa twee maal zo hoog in het negroïde ras (48/100 000). In de Bijlmermeer woonden ten tijde van de ramp circa 92 000 mensen. De verhouding Kaukasisch versus Afro-Caribisch is daar circa 1:2. Hiervan uitgaande zouden in de gehele Bijlmer 40 SLE-gevallen aanwezig moeten zijn (i.e. de geschatte prevalentie SLE in de Bijlmermeer).

De AMC-onderzoekers hebben zowel in oktober 1998 als in januari 1999 een brief geschreven aan alle huisartsen in Amsterdam Zuidoost en Diemen. Dat waren meer dan 50 huisartsen die gezamenlijk meer dan 100 000 patiënten hebben. In deze brieven is uitdrukkelijk gevraagd om attent te zijn op patiënten in hun praktijk met klachten die kunnen duiden op SLE dan wel andere vormen van AIZ, in relatie tot de Bijlmerramp.

Uiteindelijk is het totaal aantal SLE-patiënten uitgekomen op 6 (waarvan er 1 al klachten had voor de ramp) en derhalve op 5 gevallen ontstaan na de Bijlmerramp. Onzeker is en blijft vooralsnog de zogenaamde «noemer» voor het schatten van de prevalentie en incidentie van SLE. Gezien het tot tweemaal toe aanschrijven van de meer dan 50 huisartsen in Amsterdam Zuid-Oost en Diemen, is daarmee in wezen een populatie van meer dan 100 000 mensen onderzocht en daarin zouden meer dan de 6 tot nu toe gerapporteerde gevallen verwacht mogen worden. Vooralsnog kan hierom niet geconcludeerd worden dat er te veel (meer dan normaal in de bevolking voorkomend) gevallen van SLE, noch van andere AIZ's, zijn opgetreden in de Bijlmermeer. Gelet op het feit dat deze gegevens gebaseerd zijn op de tussen-rapportage van het AMC, kan pas een definitief beeld geschetst worden bij de eindrapportage van het AMC in juni 1999.

Omdat bij het bekend worden van de eerste 4 gevallen van een AIZ er sprake was van een man:vrouw verhouding van 3:1, terwijl de uit de literatuur bekende man:vrouw verhouding 1:9 is, werd op dat moment serieus rekening gehouden dat dit toch een gevolg van de Bijlmerramp zou kunnen zijn. De onderzoekers in het AMC zijn geconfronteerd met tweemaal zoveel mannelijke als vrouwelijke personen die contact opnamen met het meldpunt van het AMC onderzoek. Prof. Weening heeft in zijn database circa 83 SLE-patiënten die na 1992 zijn vastgesteld, met een man:vrouw verhouding van 1:2. (Voor de goede orde: dit betreft een database van uitsluitend bij dhr. Weening bekend patiënten, dit is geen volledig overzicht van alle in Nederland gediagnostiseerde SLE-gevallen.) De «American Arthritis Foundation» melde recent een man/vrouw verhouding van 1:5 die op hogere leeftijd 1:2 wordt. Met de tot nu toe bekende zekere gevallen van SLE, 3 mannen en 3 vrouwen, is de marge van betrouwbaarheid van de man:vrouw verhouding 1:1 nog erg ruim. Als 1 van de mannen een vrouw zou zijn, was de man:vrouw verhouding 1:2, hetgeen opvallend goed overeenkomt met de man/vrouw verhouding in de gehele populatie van circa 83 SLE gevallen die prof Weening in zijn database heeft. Tot slot bleek uit een mondelinge mededeling van prof Weening dat er in de jaren na 1992 niet één jaar is met opvallend veel meer SLE gevallen.

Samenvattend: er was en is nog altijd geen goede grond om aan te nemen dat er significant veel meer SLE gevallen in de Bijlmermeer na de ramp zijn opgetreden dan verwacht zou mogen worden in een gemiddelde Nederlandse populatie. Wel is de tot nu toe gevonden man/vrouw verhouding iets anders dan verwacht zou mogen worden. Dit laatste is voor IGZ nog steeds reden om alert te blijven. De minister van VWS wacht verder de eindrapportage van het AMC af.

De Enquêtecommissie is van mening dat de signalen over het voorkomen van auto-immuunziekten door de inspectie niet op voldoende waarde zijn geschat. De regering deelt deze conclusie niet. De inspectie heeft altijd alert en met oog voor zorgvuldigheid gehandeld. Het informeren van de huisartsen is steeds een onderwerp van discussie en afweging geweest, waarbij diverse deskundigen geraadpleegd zijn over de vraag of niet nodeloos onrust werd veroorzaakt.

De Enquêtecommissie oordeelt dat de inspectie de minister te laat geïnformeerd heeft over de signalen van auto-immuunziekten. Deze conclusie wordt niet onderschreven.

De inspectie heeft tijdig de meldingen van het AMC aan de minister overgebracht, in alle gevallen dezelfde dag van binnenkomst van de melding. Uitzondering hierop is de telefonische melding van het AMC in januari, die echter door de Hoofdinspecteur en de plaatsvervangend Hoofdinspecteur niet als zodanig is herkend. Dit heeft voor het beleid van de minister geen consequenties gehad.

De is Enquêtecommissie van mening dat het handelen van de inspectie medisch en maatschappelijk onverantwoord is, gegeven het feit dat auto-immuunziekten onherstelbare schade aan organen kunnen veroorzaken. De regering deelt de visie van de Enquêtecommissie op dit punt niet. Een belangrijk feit is ook dat de alertering van eerst de Amsterdamse huisartsen (door het AMC) en later alle huisartsen (door de Inspectie) geen AIZ-patiënten heeft opgeleverd die niet reeds onder behandeling waren. Het is overigens medisch niet verantwoord om bij het vermoeden van een AIZ te snel met behandelen te beginnen: de voor deze aandoeningen beschikbare geneesmiddelen hebben namelijk ernstige bijwerkingen.

De Enquêtecommissie constateert dat de inspectie in de brief aan de huisartsen een foutief aantal auto-immuunaandoeningen wordt genoemd. De Enquêtecommissie vindt dit onzorgvuldig.

Zij erkent dat een onjuist getal in de brief is genoemd. De inspectie baseerde zich echter op gegevens van het AMC en heeft die cijfers bij het opstellen van de brief nog eens getoetst bij het AMC. De inspectie heeft, juist uit het oogpunt van zorgvuldigheid, in de brief een passage opgenomen dat het hier handelt om voorlopige cijfers. Overigens is ook het aantal dat de Enquêtecommissie noemt onjuist.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft bij haar advisering aan de minister over het doen van lichamelijk onderzoek en met betrekking tot de auto-immuunziekten steeds een zorgvuldige en professionele afweging gemaakt, na raadpleging van deskundigen.

Het is bij uitstek de taak en de competentie van de Inspectie die afweging te maken. In de paragrafen 2.4.2.3 en 2.4.2.4 is aangegeven op grond waarvan de afwegingen zijn gemaakt. De inspectie is daarbij tot andere conclusies gekomen dan de Enquêtecommissie.

De regering vindt dit echter geen argument om te stellen dat de Inspectie met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid heeft gehandeld.

Zij is het dan ook niet eens met de stelling van de Commissie vervat in eindconclusie 15.

(Hiermee beantwoord: vragen 128, 130, 146, 186, 188, 189, 190, 192, 193, 195, 196, 198, 206, 211, 232, 233, 238, 252, 271, 294)

2.4.2.5. Het lichamelijk medisch onderzoek door KLM-Arbo Services

Bij de opzet van het inventariserend klachtenonderzoek door het AMC (voorjaar 1998) was al sprake van een medisch onderzoek dat door KLM-Arbo Services voor het KLM-personeel zou worden opgezet. KLM-Arbo besloot toen om dat onderzoek pas op te starten na afronding van het AMC-traject, om zodoende het eigen onderzoek zo gericht mogelijk op te kunnen zetten. Ook de minister heeft bij het toezenden van de onderzoeksopzet van het AMC aan de Tweede Kamer de mogelijkheid voor vervolgonderzoek, na afronding van het AMC-onderzoek, opengelaten.

Op 18 januari 1999 heeft de minister van VWS een gesprek met de Hoofdinspecteur Verhoeff. Aanleiding is de tweede tussenrapportage van het AMC. De voorlopige resultaten van deze tweede tussenrapportage, zeker met betrekking tot het aantal auto-immuunachtige aandoeningen, is voor de minister aanleiding om toch een nader lichamelijk onderzoek te overwegen.

Op 19 januari 1999 meldde de minister van VWS zowel op radio als op televisie (het NOS-journaal, RTL-nieuws en de lokale zender AT5) dat zij het aanbieden van een lichamelijk medisch onderzoek nu toch gewenst achtte, een onderzoek dat na afronding van het AMC-traject zou moeten worden uitgevoerd bij al diegenen die daar behoefte aan hebben. Zij had hiervoor de volgende argumenten:

1. er waren signalen dat de Enquêtecommissie ladinggegevens zou ophelderen;

2. de inhoud van de tweede tussenrapportage AMC;

3. de 2e tussenrapportage van het AMC-onderzoek bracht een golf van teleurstelling teweeg onder betrokkenen omdat opnieuw geconcludeerd werd dat er geen aanleiding is voor lichamelijk onderzoek;

4. als patiënten langdurig zo'n sterke behoefte uiten om medisch onderzocht te worden dan kan het goede geneeskunst zijn om aan een dergelijk verzoek gevolg te geven, ook als dit vanuit een wetenschappelijk gezichtspunt niet noodzakelijk geacht wordt.

Het AMC reageerde negatief op het voornemen van de minister, en maakte dat ook onmiddellijk aan de Hoofdinspecteur kenbaar. Vervolgens beraadde de inspectie zich over de te volgen gedragslijn, aangezien zij uiteraard niet de bevoegdheid heeft een gezondheidsinstelling te dwingen een dergelijk onderzoek uit te voeren.

Op 4 februari 1999 had Burgemeester Patijn van Amsterdam een gesprek met de Brandweer Amsterdam. Burgemeester Patijn zegt in dat gesprek toe dat alle brandweerlieden en politie-agenten die destijds bij de Bijlmerramp betrokken waren, lichamelijk onderzocht zullen worden. Vervolgens neemt Burgemeester Patijn contact op met KLM-Arbo, in haar hoedanigheid als arbo-dienst voor de gemeente Amsterdam, om hen te verzoeken een dergelijk onderzoek te gaan voorbereiden.

Op 5 februari 1999 is er contact tussen de IGZ en KLM-Arbo waarin het voornemen van de gemeente Amsterdam wordt besproken. KLM-Arbo nodigt de IGZ uit om op 9 februari aanwezig te zijn bij een eerste presentatie van het onderzoeksvoorstel aan de professionele hulpverleners van de gemeente.

Op diezelfde dag (5 februari) vond tevens een gesprek plaats tussen de minister van VWS en de hoofdinspecteur IGZ. Hierbij stelde de minister dat voor de bewoners van de Bijlmer, de vrijwillige hulpverleners, en de professionele hulpverleners eenzelfde onderzoeksprotocol moet gelden. Zij verzocht de inspectie het daarheen te geleiden. De beste weg daartoe leek om aan te sluiten bij het door de gemeente Amsterdam geïnitieerde onderzoek door KLM-Arbo. Dit voorstel van de minister werd telefonisch door de Inspectie op 8 februari overgebracht aan KLM-Arbo.

Op 9 februari is de IGZ aanwezig bij de presentatie van het KLM-Arbo onderzoek aan de groep deskundigen. Het voorstel werd door de IGZ aan de minister vervolgens in afschrift gezonden. Overigens is in dat voorstel nog geen sprake van een onderzoek met behulp van een controle-groep. Op 12 februari wordt, in aanwezigheid van een vertegenwoordiger van het VWS-kerndepartement, het onderzoeksvoorstel door KLM-Arbo aan de brandweer Amsterdam gepresenteerd.

Vanaf 9 februari is er vervolgens veelvuldig telefonisch contact tussen zowel KLM-Arbo en de IGZ (aangaande de samenstelling van de deskundigengroep die bij het onderzoek betrokken moet worden) als tussen de gemeente Amsterdam en de directie Gezondheidsbeleid van het ministerie van VWS (om de samenwerking rond dit onderzoek ook bestuurlijk en financieel van afspraken te voorzien). Op 23 februari bevestigde de minister vervolgens schriftelijk aan B&W van de gemeente Amsterdam dat zij bij het KLM-Arbo Services-onderzoek wil aansluiten.

Dan lopen er eigenlijk twee trajecten parallel:

1. Het vaststellen van de bestuurlijke, financiële en organisatorische condities waaronder het KLM-Arbo onderzoek gestalte kan krijgen. Deze besprekingen worden afgerond met een regeling die op 23 maart 1999 door de gemeente Amsterdam en de minister van VWS wordt bekrachtigd. In deze regeling zijn afspraken vastgelegd over het doel van het onderzoek, de organisatie (instelling stuurgroep en projectgroep), de werkwijze rond informatieverstrekking, registratie en dergelijke, het tijdpad en de financiën. Vastgelegd is dat het ministerie van VWS de kosten op zich neemt van de voorbereiding, registratie, intake en overhead (ingeschat op ca. 1,3 mln.). Daarnaast is vastgelegd dat het ministerie de kosten van het medisch onderzoek van de getroffen bewoners en vrijwilligers voor haar rekening neemt (geschat op ca. f 3 000,– per persoon). Het hoofd van de afdeling Consumentenveiligheid en Omgevingsrisico's van de directie Gezondheidsbeleid is lid van de stuurgroep, de IGZ is als waarnemer bij deze stuurgroep betrokken, om zodoende een goede informatie-uitwisseling met de deskundigengroep te faciliteren.

2. Het overleg over het onderzoeksprotocol (dus het vaststellen van de inhoud van het onderzoek). Dit is de taak van de (vanaf 3 maart operationele) deskundigengroep. De IGZ neemt aan deze besprekingen deel, eveneens in de rol van waarnemer. Op 7 april komt de deskundigengroep voor de derde maal bijeen. Geconstateerd wordt dat als gevolg van een aantal complexe methodologische vraagstukken (met name de wenselijkheid van een controle-groep die in de praktijk lastig te realiseren zal zijn), er tijdsproblemen ontstaan. Dit wordt aan de minister gemeld. Als in de vierde vergadering van de commissie van deskundigen (21 april) geen oplossing gevonden wordt voor de tijdsproblemen (inmiddels wordt dan duidelijk dat het grootschalig onderzoek pas in oktober '99 van start kan gaan voorafgegaan door een pilot-onderzoek bij een kleine groep), besluit de minister op 29 april dat zij een vergadering van de commissie wil bijwonen om met hen te spreken over de urgentie van het onderzoek en over de criteria die aan de onderzoeksopzet moeten worden gekoppeld. Dat gesprek zal plaatsvinden op 17 mei. Inmiddels is met de gemeente Amsterdam afgesproken dat indien er pilot-onderzoeken plaatsvinden voorafgaand aan de start van het grote onderzoek, ook een aantal bewoners en vrijwilligers zal participeren.

Met betrekking tot vragen over de opzet en de organisatie van dit onderzoek kan het volgende worden opgemerkt.

Het concept onderzoeksprotocol wordt opgesteld door een commissie van deskundigen waarin alle relevante specialismen aanwezig zijn (epidemiologen, internisten, toxicoloog, arbeidsdeskundige, dermatoloog, microbioloog etc.). Het protocol wordt, na goedkeuring door de stuurgroep (waarin zitting hebben de opdrachtgevers, i.e. het ministerie van VWS en het Gemeentebestuur van Amsterdam) ter uitvoering gegeven aan KLM-Arbo Services. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in een tweetal ziekenhuizen, het OLVG en AZVU te Amsterdam. Daarom dient het onderzoeksprotocol te worden voorgelegd aan de medisch-ethische commissies van deze ziekenhuizen. De raden van bestuur van beide ziekenhuizen zijn in principe akkoord gegaan met de medewerking aan dit onderzoek. Instemming van de medische staven moet nog worden verkregen.

Het onderzoek zal in ieder geval bestaan uit een lichamelijk onderzoek en een gesprek met een arts. Daarnaast zal laboratoriumonderzoek worden verricht waarbij speciaal wordt gekeken naar die aandoeningen die in het AMC onderzoek in «opvallende»mate zijn gevonden, ook al zijn die bevindingen niet significant. Aan de hand van de uitkomsten van het hiervoor geschetste standaardonderzoek zal eventueel nader gericht onderzoek van individuele patiënten volgen. Het gaat hier om het inwilligen van het verzoek vanuit de groep getroffenen om een nader medisch onderzoek. Het onderzoek krijgt daardoor het karakter van een «second opinion». Aangezien het niet gaat om een wetenschappelijk onderzoek in de geest van de Wet op het medisch wetenschappelijk onderzoek bij mensen is deze wet slechts marginaal van toepassing; in de twee ziekenhuizen zal wel toestemming gevraagd worden bij de respectievelijke medisch ethische commissies.

De belangrijkste doelstelling van het KLM-Arbo onderzoek is om bij iedere individuele deelnemer te zoeken naar een oorzaak voor zijn/haar klachten en op die manier te trachten onzekerheid en ongerustheid weg te nemen en een weg te wijzen naar herstel. Als bij een deelnemer iets wordt gevonden dan krijgt hij/zij een advies voor verdere behandeling dat hij/zij met de eigen huisarts of specialist verder moet bespreken en laten uitvoeren.

Daarnaast zal door middel van het mede onderzoeken van controle groepen getracht worden om de vraag te beantwoorden of eventuele bijzondere bevindingen bij de onderzochte groep een relatie met de Bijlmerramp hebben.

De Commissie concludeert op p. 338 dat de minister van VWS niet langer moet wachten met het opstarten van individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheidsklachten. De regering constateert dat de minister op 19 januari reeds hiertoe besloot en dat de voorbereidingen sinds 23 februari geschieden in samenwerking met de Gemeente Amsterdam. Het onderzoek zal zo spoedig mogelijk van start gaan, waarbij de minister van VWS hecht aan een gedegen en zorgvuldig onderzoeksprotocol, een goede voorlichting aan betrokkenen over het onderzoek en een goede aansluiting bij de reguliere zorgverlening.

Wat mycoplasma betreft: dat wordt meegenomen in het KLM Arbo Services onderzoek, zij het niet in de termen van dhr. Nicholson, waarvan ook de Commissie constateert dat zijn theorieën geen bijdrage kunnen verlenen aan het verklaren van de gezondheidsklachten.

(Hiermee beantwoord: de vragen 133, 135, 137, 154, 155, 156, 157, 160, 199, 202, 257, 287)

2.4.3. Slotopmerkingen en aanbevelingen

Gezondheid en gezondheidsklachten hebben in het rapport een zeer vooraanstaande plaats ingenomen. Op dit punt zijn zowel in de hiervoor behandelde deelconclusies als in de eindconclusies door de commissie nogal stringente uitspraken gedaan. Onmiskenbaar is natuurlijk dat de Bijlmerramp geleid heeft tot psychische klachten of zgn. PTSS. Langdurige stress kan ook gepaard gaan met diverse lichamelijke symptomen. Van de eindconclusie op dit punt (eindconclusie 13) van de commissie kan echter de suggestie uitgaan dat er ook sprake is van gezondheidsklachten op grote schaal als gevolg van blootstelling aan bij de ramp vrijgekomen giftige stoffen. Dat is naar de mening van de regering niet het geval.

De commissie stelt tevens (eindconclusie 14) dat traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden in combinatie met te weinig uitgaan van klachten en teveel van mogelijke oorzaken uiteindelijk de gezondheidsklachten in aantal en aard heeft doen toenemen. De regering constateert dat de commissie niet duidelijk aangeeft op welke feiten deze conclusie precies is gegrond. Het toenemen van gezondheidsklachten in aantal en aard wordt door de artsen en onderzoekers van het AMC toegeschreven aan blootstelling aan langdurige stress. Door de voortdurende stroom geruchten, mede gevoed door aanhoudende onzekerheid omtrent de lading, kregen de behandelende artsen niet de kans hun patiënten gerust te stellen. De regering wil hier nogmaals benadrukken dat naar haar mening een eerder medisch onderzoek naast de reguliere medische behandeling van de betrokkenen geen definitieve geruststelling had kunnen brengen, zolang er geen volledige duidelijkheid bestond over de lading en over de complottheorieën.

In de paragrafen 2.4.2.1 en 2.4.2.3 heeft de regering de redenen uiteengezet voor de startdata van de onderzoeken van AMC en RIVM en betoogd dat de Hoofdinspectie de minister van VWS wèl tijdig heeft geïnformeerd over de signalen betreffende de auto-immuunziekten.

Dat brengt de regering ook tot een beschouwing over de aanbevelingen inzake de gezondheid.

Aanbeveling 15

De commissie beveelt aan zo snel mogelijk te starten met een onderzoek onder de bewoners en hulpverleners door een team van specialisten, waarbij uitgebreid gekeken wordt naar alle gezondheidsklachten die de patiënt in relatie brengt met de Bijlmerramp. De commissie is zich ervan bewust dat er nadelen kleven aan deze wijze van onderzoek. De Commissie is echter van mening dat de grote onzekerheid, angst en onrust bij deze groep mensen de laatste jaren op dusdanige wijze zijn gevoed dat objectiveren van klachten door onafhankelijke derden gerechtvaardigd is. Het ministerie van VWS dient dit mede te financieren. Het onderzoek moet uitmonden in een behandeladvies aan patiënten en de behandelend huisarts of specialist. Deze dient betrokken te worden bij de inhoud van het behandeladvies.

De regering neemt deze aanbeveling volledig over.

Met het lichamelijk medisch onderzoek dat op 19 januari 1999 door de minister van VWS en op 4 februari 1999 door de burgemeester van Amsterdam is toegezegd wordt reeds uitvoering gegeven aan het door de Commissie in deze aanbeveling gesteld. Dit lichamelijk medisch onderzoek zal worden uitgevoerd door KLM Arbo Services met een betrokkenheid van het AZU en het OLVG. Het ministerie van VWS draagt hierbij de kosten van de voorbereiding en uitvoering van dit onderzoek voor omwonenden en vrijwillige hulpverleners.

Aanbeveling 16

De Commissie beveelt aan dat het ministerie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg terstond goede voorlichting geven aan bewoners en hulpverleners over de gevolgen die deze ramp kan hebben (gehad) op hun welzijn en gezondheid. Ook de voordelen en nadelen van nader medisch onderzoek dienen uitgebreid te worden toegelicht.

De regering neemt deze aanbeveling volledig over.

Bij de voorbereiding van het KLM Arbo-onderzoek wordt speciale aandacht geschonken aan het inrichten van een informatiepunt voor betrokkenen. De regering onderschrijft het standpunt van de Commissie dat goede en volledige voorlichting over het medisch lichamelijk onderzoek van groot belang is voor toekomstige deelnemers. Hiertoe wordt nauw samengewerkt door de directie Voorlichting van het ministerie van VWS, met de voorlichters van onder andere de gemeente Amsterdam en KLM Arbo Services.

Aanbeveling 17:

De Commissie beveelt aan dat de Hoofdinspecteur de behandelend huisartsen bij een nieuwe ramp voorlicht en bijschoolt over de mogelijke gevolgen van een ramp.

De regering neemt deze aanbeveling over, met inachtneming van het volgende.

De regering onderschrijft het belang van een goede voorlichting voor huisartsen over gezondheidsaspecten na een ramp. Hierbij meent de regering dat zowel ministerie van VWS, als het ministerie van VROM (de Inspectie voor de Milieuhygiëne), het ministerie van BZK en de gemeentelijke overheden, i.c. de GG&GD's, ieder binnen de eigen verantwoordelijkheden, hierin een taak hebben. Nauwe samenwerking op dit punt wordt dan ook noodzakelijk geacht.

Aanbeveling 18:

De Commissie beveelt aan dat bij rampen, zoals de Bijlmerramp, een epidemiologisch onderzoek wordt gestart.

De regering neemt deze aanbeveling over.

De regering onderschrijft het door de Commissie aangegeven belang van epidemiologisch onderzoek bij rampen zoals de Bijlmerramp waarbij, na een nulmeting, ontwikkelingen in de gezondheidstoestand nauwkeurig gevolgd kunnen worden.

(Hiermee beantwoord: de vragen 272, 277, 280 en 287)

2.4.4. Overige vragen

Toen in 1993 door Stichting Visie bekend is gemaakt dat er tijdens de ramp verarmd uranium vrij is gekomen, heeft Minister Borst geen actie ondernomen om maatschappelijke ongerustheid weg te nemen. Kan de minister beargumenteren waarom zij niet tot actie is overgegaan?

In 1993 was de Staatssecretaris van WVC verantwoordelijk voor de gezondheidsaspecten van het Bijlmerdossier. De minister van VROM heeft, gelet op de portefeuille-verdeling binnen het kabinet de primaire verantwoordelijkheid met betrekking tot mogelijke stralingsrisico's van verarmd uranium. Vanuit deze verantwoordelijkheid heeft de minister van VROM acties ondernomen.

Waarom is een publicatie in Trouw over het verarmd uranium in 1997 wel een reden voor de minister om een onderzoek toe te zeggen?

Niet de publicatie in Trouw over het verarmd uranium in 1997 was reden om een onderzoek toe te zeggen. De werkelijke reden staat in paragraaf 2.4.2.3 van deze brief.

117

Was minister Borst op de hoogte van de mening van toxicologen dat bij milieu-incidenten sprake kan zijn van schadelijke effecten van gifstoffen op het immuunsysteem, dat je niet alleen moet kijken naar klinische beelden maar ook immunologisch onderzoek zou moeten doen?

Heeft zij dit de afgelopen jaren overwogen? (blz. 296–297, 320–321, 333–33)

De Minister was op de hoogte dat bij milieu-incidenten sprake kan zijn van schadelijke effecten van gifstoffen op het immuunsysteem. Het AMC kreeg patiënten met klachten verwezen die aldaar door de behandelende artsen ook zo nodig onderzocht werden op immunologische aandoeningen. De minister heeft niet overwogen het verzoek te doen in aanvulling hierop nog nader immunologisch onderzoek te doen.

118

Minister Borst heeft achteraf geconcludeerd, dat voortaan altijd epidemiologisch onderzoek moet worden gedaan na een vliegramp, om de gezondheid van de omwonenden beter in de gaten te houden. Wat zou zo'n epidemiologisch onderzoek volgens haar moeten inhouden? In hoeverre heeft het onderzoek van de GG & GD hier niet aan voldaan en hoe heeft de minister zich hierdoor dan kunnen laten geruststellen? (blz. 300).

Als een van de lessen voor de toekomst heeft de minister geconcludeerd dat voortaan bij een ramp, waar enigszins sprake kan zijn van gezondheidseffecten, vanaf het begin epidemiologisch onderzoek gedaan zou dienen te worden. Dat betekent dat meteen vastgesteld wordt hoeveel mensen gezondheidsklachten hebben en welke (nulmeting) en dat dat in de tijd gevolgd wordt.

Zoals gezegd is het doen van epidemiologisch onderzoek een van de lessen voor de toekomst. Het lijkt dan ook niet juist om het door de GG&GD gedane onderzoek in dit licht te beoordelen. Een epidemiologisch onderzoek als boven bedoeld was bovendien in 1994 al niet meer mogelijk: de nulmeting ontbrak. Een inventariserend onderzoek was toen een adequate aanpak.

120

De GG&GD Amsterdam (dhr. Rengelink) was van mening dat medisch onderzoek van slachtoffers en hulpverleners niet zinvol en zelfs onwenselijk is (april en aug. 1994). Was de Inspectie Volksgezondheid hiervan op de hoogte? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wat was de mening van de Inspectie? (blz. 300 en 301)

De Inspectie voor de Gezondheidszorg was op de hoogte van de mening van de GG en GD Amsterdam, dat medisch onderzoek van slachtoffers niet zinvol en zelfs onwenselijk was( april en augustus 1994). Voor de Inspectie was er op dat moment geen reden om actie te ondernemen; zij baseerde haar oordeel op dat moment op de bevindingen van de GG en GD Amsterdam mede omdat haar geen andere signalen bereikte.

122

Waarom nam de toenmalige staatssecretaris van WVC geen initiatieven om duidelijkheid te verkrijgen over de gezondheidsrisico's van de lading? (blz. 301).

De minister van VROM had geoordeeld dat er geen aanwijzingen waren dat de ramp tot toxicologische risico's had geleid.

123

Kan een verklaring worden gegeven voor het feit dat de brief van de minister van V&W van 21 juli 1995 kennelijk niet op het ministerie van VWS is aangekomen? Hoe beoordeelt u deze gang van zaken? Waarom werd bij uitblijven van een reactie in de vorm van bijvoorbeeld een ontvangstbevestiging van BZK en VWS niet gerappelleerd door V en W? (blz. 302).

Hier kan geen verklaring voor gegeven worden. Ontvangstbevestigingen zijn ook niet altijd gangbaar dus het uitblijven daarvan was ook geen punt om in actie te komen. Zoals tijdens het openbaar verhoor reeds aangegeven zou de minister van VWS de mening van de Tweede Kamer der Staten-Generaal zeker onderschreven hebben. Als een van de lessen voor de toekomst heeft de minister zelf ook geconcludeerd dat voortaan bij een ramp, waar enigszins sprake kan zijn van gezondheidseffecten, vanaf het begin epidemiologisch onderzoek gedaan zou dienen te worden. Dat betekent dat meteen vastgesteld wordt hoeveel mensen gezondheidsklachten hebben en dat dat in de tijd gevolgd wordt. Een en ander had voor de verdere afhandeling van de Bijlmerramp geen gevolgen gehad, ook al was de brief op tijd aangekomen, omdat epidemiologisch onderzoek meteen na een ramp dient te starten. De brief had overigens ook betrekking op rampen in algemene zin en niet specifiek op de Bijlmerramp.

126

Is overwogen de Gezondheidsraad een advies te vragen over het voorkomen van uranium bij mensen die daar mogelijk aan waren blootgesteld en waarom heeft zo'n onderzoek niet daadwerkelijk plaatsgevonden? Zo neen, waarom niet?

Hoe wordt de situatie beoordeeld waarbij de Gezondheidsraad het niet opportuun acht een advies uit te brengen, terwijl daarop gemotiveerd door een tweetal autoriteiten op dat gebied, de heren De Wolf en professor De Goeij, hoogleraar kernchemie, wordt aangedrongen? (blz. 303)

Neen. De kwestie rondom het uranium was al vrij snel afgesloten. Vanuit verschillende deskundigheid was geoordeeld dat er geen risico's voor de volksgezondheid te verwachten waren. Een advies van de Gezondheidsraad zou geen meerwaarde in deze discussie gehad hebben

127

Vanaf 3 juni 1998 wordt het telefonisch meldpunt opengesteld. Telefonisch wordt een vragenlijst ingevuld waarbij alle klachten worden genoteerd en gecategoriseerd. Daarnaast krijgen alle bellers een standaard vragenlijst toegestuurd. Klopt het dat 87% van alle bellers al onder medische behandeling stond (blz. 316)? En indien nog niet, werden zij dan doorverwezen? (blz. 304).

Het klopt dat 87% van de bellers bij het telefonisch meldpunt al onder medische behandeling stond. Het was niet de taak van de telefonisch enquêteurs een advies te geven aan de patiënt over het raadplegen van de huisarts.

129

Heeft de Kamer gereageerd op de brief van 5 oktober 1998, kenmerk DBO/MS/982 016? (p. 305)

Hierop is richting VWS door de Kamer niet gereageerd.

131

Onder wiens verantwoordelijkheid valt de beslissing om een lichamelijk onderzoek bij vrijwilligers en omwonenden te laten verrichten op dezelfde wijze als het KLM Arbo Services onderzoek? Ligt deze verantwoordelijkheid bij de minister van VWS of de gemeente Amsterdam? (blz. 306)

De minister van VWS heeft besloten met het door haar toegezegde onderzoek voor vrijwilligers en (ex-)bewoners bij het onderzoek dat voor de gemeente Amsterdam door KLM Arbo Services uitgevoerd gaat worden aan te sluiten om het mogelijk te maken dat alle getroffenen eenzelfde onderzoek krijgen. De gemeente Amsterdam en de Minister van VWS zijn beide opdrachtgever en verantwoordelijk.

132

Waarom «wil de minister aanvankelijk wachten op de resultaten van de commissie (vooral die met betrekking tot de lading) alvorens het medisch onderzoek van start kan gaan» en blijkt uit de brief van 4 maart 1999 aan het college van burgemeester en wethouders van Amsterdam «dat de minister van VWS niet langer wacht op de uitkomsten van de enquêtecommissie»? Welke gebeurtenis of inzichten hebben tot het gewijzigd beleid aanleiding gegeven? (blz. 306)

Gelet op het aanbod voor medisch onderzoek dat de Gemeente Amsterdam aan brandweerpersoneel had gedaan en het feit dat de Minister van VWS vond dat dergelijk onderzoek op vergelijkbare wijze dient plaats te vinden, vond zij het onaanvaardbaar als het onderzoek voor professionele hulpverleners eerder van start zou gaan dan voor omwonenden.

134

Is het al bekend of het AZVU en het OLVG mee willen doen aan het medisch onderzoek bij betrokkenen van de Bijlmerramp? (blz.307)

De raden van bestuur van beide ziekenhuizen zijn in principe akkoord gegaan met de medewerking aan dit onderzoek. Instemming van de medische staven moet nog worden verkregen.

136

Het aantal opdrachtgevers voor de ontwikkeling van het adviesprotocol door de KLM Arbo Services bedraagt vier. Is dit niet teveel om tot een snel en goed resultaat te komen? (blz. 307)

Onafhankelijk van de twee opdrachtgevers wordt het onderzoeksprotocol voorbereid door een commissie van deskundigen, waarin alle benodigde deskundigen zitting hebben (internisten, toxicologen arbeidsdeskundige , dermatologen microbioloog epidemioloog etc.)

139

Waarom heeft de regering zo lang een gebrek aan inzicht over een causale relatie laten prevaleren boven toenemende gezondheidsklachten van bewoners en hulpverleners? Denkt zij niet dat bij zo'n inferno per definitie een cocktail aan schadelijke stoffen kan vrijkomen? Is zij van mening dat bij dergelijke rampen direct toxicologische deskundigheid moet worden ingeschakeld? Waarom is dat dan niet gebeurd? (blz. 308)

Voor de eerste twee vragen wordt verwezen naar de paragrafen 2.1.1 2.4.2.1 en 2.4.2.3.

141

De heer van der Kooij van DHV heeft tijdens de enquête gewezen op de gevaren van dioxines. Kan de regering aangeven welk beleid de regering voert t.a.v. dioxines zowel in het algemeen beleid als bij rampen? (blz. 311)

Het algemene dioxinebeleid van de regering is gericht op het zover mogelijk terugbrengen van dioxine-emissies, met name bij bedrijven als afvalverbrandingsovens. Dit beleid wordt onverminderd voortgezet en hierover wordt de kamer regelmatig geïnformeerd.

De regering heeft geen specifiek dioxinebeleid ontwikkeld voor rampen. Aangezien bij rampen i.h.a. sprake zal zijn van niet beheersbare emissies is het beleid in deze, zoals bij alle stoffen die een risico voor milieu en volksgezondheid kunnen betekenen, gericht op het zo veel mogelijk verminderen van de negatieve effecten.

148 en 149

Waarom werd niet in een eerder stadium gekozen voor epidemiologisch onderzoek daar waar referentiemateriaal vanuit de jaren 80 aanwezig was? Waarom is dit tot op heden nog steeds niet gebeurd? (blz 325).

In de jaren tachtig heeft er een epidemiologisch onderzoek plaatsgevonden in de Bijlmermeer. Had het in de ogen van de minister van VWS nuttig geleken om dit onderzoek in de jaren na de ramp te herhalen? (blz. 325).

Het onderzoek uit de jaren tachtig waar de commissie op doelt betreft het eerste gezondheidsprofiel dat de gemeente Amsterdam, op grond van de Wet op de Collectieve Preventie, heeft uitgevoerd. Het veldwerk voor dit onderzoek vond plaats eind jaren tachtig, begin jaren negentig. De eindrapportage «de Gezondheid van de Amsterdammer» is in 1994 gereed gekomen. Volgens de GG&GD zijn de gegevens uit dit onderzoek niet geschikt om als referentie te kunnen dienen voor een specifiek epidemiologisch onderzoek in de Bijlmermeer, naar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp.

Zie ook antwoord vraag 118.

159

Bij de start van het AMC-onderzoek hebben de hoogleraren De Wolff en De Goey een voorstel ingediend bij de Gezondheidsraad om een onderzoek te doen naar de blootstelling aan uranium. Wat houdt dit voorstel in en hoe zou minister Borst gereageerd hebben als dit voorstel toen met haar besproken was? (blz. 328).

Het voorstel waar hier sprake van is, is mondeling gedaan in een werkgroepvergadering van de Gezondheidsraad. De vraag van prof. de Wolff heeft de inspectie nooit bereikt. De precieze inhoud van het voorstel is de minister van VWS niet bekend. Zij kan dan ook niet speculeren over hetgeen zij gedaan zou hebben als dit voorstel met haar besproken zou zijn.

161

Waarom heeft de minister zich na de toezegging van het onderzoek geen sturing gegeven aan de trage gang van zaken over de opzet van het onderzoek, die volgens het rapport van de enquêtecommissie te maken had met interne discussies in het AMC? (blz. 328).

Bestreden wordt dat er sprake was van een trage gang van zaken; bij zo'n groot en gecompliceerd onderzoek is vijf maanden niet ongebruikelijk. De minister heeft overigens, via Hoofdinspecteur Verhoeff, wel degelijk sturing gegeven aan het inventariserend onderzoek. Zie verder paragraaf 2.4.2.3.

168

Het AMC heeft in maart 1999 aangegeven geen ongericht medisch onderzoek te willen uitvoeren. Wat is het oordeel van de minister hierover?

De minister constateert dat de geconsulteerde medische deskundigen veel nadelen aan ongericht medisch lichamelijk onderzoek zien. Zij onderkent deze nadelen ten volle maar constateert dat de dringende behoefte van betrokkenen uiteindelijk die nadelen heeft overvleugeld.

179, 184 en 297

Door het RIVM is in 1993 in opdracht van de regionale inspectie onderzoek gedaan naar de gezondheidsrisico's van de ramp. Dit was minister Borst niet bekend tot zij dit in een rapport van het RIVM van 1998 als bijlage tegenkwam. Hoe kan het dat zij zelf niet eerder opdracht heeft gegeven tot een dergelijke onderzoek, onder meer naar aanleiding van de mogelijke risico's van verarmd uranium? (blz. 332).

Waarom wordt van de zijde van de minister van VWS geen actie ondernomen als blijkt dat er onrust bestaat in de samenleving omtrent de lading van het vliegtuig en de mogelijke gevolgen daarvan voor de volksgezondheid en daarover ook vragen in de Kamer worden gesteld? Waarom heeft de minister van VWS nooit actie ondernomen in de richting van haar collega van V&W?

Minister Borst heeft pas n.a.v. Kamervragen informatie ingewonnen bij de GG & GD, u heeft gewacht op informatie over de lading van V & W, zij was niet op de hoogte van een rapport van het RIVM uit 1993 over de gezondheidsaspecten en gezondheidseffecten van verarmd uranium. Hoe verklaart zij deze afwachtende houding vanuit haar verantwoordelijkheid voor het welzijn en de volksgezondheid van de burgers in Nederland? Waarom heeft zij bijvoorbeeld niet zelf het initiatief genomen om in het kabinet aan te dringen op sneller onderzoek naar de vrachtbrieven? (deel 3, blz.1027)

Het GG&GD-onderzoek uit 1994 is periodiek vanuit VWS getoetst op geldigheid bij de GG&GD Amsterdam. Hieruit kwamen geen signalen die noopten tot het initiëren van nader onderzoek.

De minister van VWS heeft daarnaast nooit getwijfeld aan de inzet van de minister van V&W om de vrachtbrieven te achterhalen. Overigens heeft de minister van VWS haar collega vanuit haar verantwoordelijkheid meermalen gewezen op het belang van het achterhalen van deze papieren. Dit heeft de minister van VWS ook in het openbaar verhoor verklaard.

Ten aanzien van het verarmd uranium was de minister van VWS in 1994 op de hoogte gesteld van de bevindingen van het ECN, waarin de gevaren van uranium-oxide als zeer minimaal werden gekwalificeerd. Het ministerie van VWS beschikte daarnaast over het RIVM-rapport van 1993, gemaakt in opdracht van het ministerie van VROM (Inspectie Milieuhygiëne), waarin ten aanzien van de stralingsrisico's van verarmd uranium hetzelfde is geconcludeerd. Er was geen aanleiding over het verarmd uranium nader onderzoek te eisen.

183

Kan de regering nadere uitleg geven over de schijnbaar tegenstrijdige verklaringen van de ministers Borst («in 1996 geregeld contact met minister Jorritsma») en Jorritsma («tot 1998 geen signalen van het ministerie van VWS») over de behoefte aan gedetailleerde informatie over de lading voor het inschatten van gezondheidsrisico's? (blz. 333).

Minister Jorritsma doelt hierbij op officiële schriftelijke verzoeken van het ministerie van VWS, terwijl minister Borst doelt op de mondelinge contacten tussen haar en minister Jorritsma o.a. en marge van de Ministerraad.

185

De minister van VWS erkent dat zij in 1996 belang had bij gedetailleerd inzicht in de ladingbrieven voor het inschatten van de gezondheidsrisico's Waarom heeft de minister van V&W tot het voorjaar van 1998 geen signalen van het ministerie van VWS ontvangen? (blz.333).

De minister van VWS heeft in 1996 mondeling de minister van V&W herhaaldelijk gewezen op het belang van gedetailleerde informatie over de inhoud van de lading.

187

Op 19 januari besluit minister Borst, naar aanleiding van de 2e tussenrapportage van het AMC, om een onderzoek onder de getroffen bewoners van de Bijlmerramp te financieren. Is de reden hiervoor dat de minister op dat moment overtuigd is dat men nu, met de auto-immuunziekten, iets op het spoor is en ook gerichter onderzoek kan doen?

Zal het voorstel van Weening in het onderzoeksprotocol voor lichamelijk onderzoek wordt opgenomen? (blz. 334).

De tweede tussenrapportage AMC en de reacties daarop waren voor de minister van VWS aanleiding om op lichamelijk medisch onderzoek aan te dringen. Hoewel inmiddels de aantallen auto-immuunachtige aandoeningen lager zijn dan toen werd aangegeven, blijft het van belang dit aspect goed in het oog te houden. Het lichamelijk onderzoek dat nu in voorbereiding is zal in het onderzoeksprotocol dan ook tests op dit soort aandoeningen bevatten. Zie ook paragraaf 2.4.2.5.

194

Welke redenen voeren het Academisch Ziekenhuis van de VU en het OLVG aan om dergelijk onderzoek wel te willen doen? Is het juist dat zij de voorwaarde stellen dat hun medisch-ethische commissies hun goedkeuring geven aan de onderzoeksopzet en het onderzoeksprotocol. Zijn er andere voorwaarden gesteld?

Kan de minister aangeven of hetgeen gesteld wordt in alinea «medisch vervolgonderzoek» in de brief dd 31 maart 1999 van de hoofdinspecteur Plokker een juiste beschrijving is van het uit te voeren onderzoek?

Het onderzoek dat het AZVU en het OLVG gaan verrichten heeft het karakter van een «second opinion». Het concept protocol wordt opgesteld door een commissie van deskundigen, waarin alle benodigde deskundigen zitting hebben( internisten, toxicologen arbeidsdeskundige, dermatologen microbioloog epidemioloog etc.) Het protocol wordt na goedkeuring door de stuurgroep, waarin zitting hebben de opdrachtgevers (i.c. het Ministerie van VWS en het Gemeentebestuur van Amsterdam) ter uitvoering gegeven aan KLM Arbo Services. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in een tweetal ziekenhuizen, het OLVG en het AZVU te Amsterdam. Het onderzoeksprotocol zal daarom worden voorgelegd aan de respectieve medisch ethische commissies.

De raden van bestuur van beide ziekenhuizen zijn in principe akkoord gegaan met de medewerking aan dit onderzoek. Instemming van de medische staven moet nog worden verkregen.

De beschrijving van de hoofdinspecteur Plokker in de brief van 31 maart 199 is juist.

195

Onder andere de patholoog Weening heeft ten aanzien van auto-immuunziekten in oktober 1998 geadviseerd om alle artsen in Nederland een brief te sturen om ze alert te maken op auto-immuunziekte, omdat verschijnselen die niet of niet volledig herkend worden, voortsluimeren en weefselschade kunnen veroorzaken, die bij vroege diagnostiek wellicht kunnen worden beperkt. Minister Borst heeft dit advies in overleg met de inspectie niet opgevolgd omdat zij dit op grond van 2 gevallen niet verantwoord vond en dit te veel onrust zou creëren.

Waarom heeft de inspectie de brief naar de artsen op 31 maart alsnog verstuurd? Betekent dat dat de minister het alsnog met de heer Weening eens is en dat zij hiermee mogelijke schade zoveel mogelijk wilt beperken? Waarom is deze brief niet eerder en in elk geval niet direct na 19 januari, n.a.v. de 2e tussenrapportage van het AMC-onderzoek, verstuurd? (blz. 335).

De brief aan de huisartsen vanuit de IGZ is verzonden omdat de concept-tekst van de derde tussenrapportage AMC een aantal gevallen van auto-immuunziekten lieten zien dat volgens deskundigen in het AMC hoger lag dan verwacht mocht worden in een dergelijke onderzoeksgroep. Overigens zijn die cijfers in de eindversie van de tussenrapportage weer gewijzigd en zijn de cijfers weer lager dan de derde tussenrapportage aangeeft. Overigens is dhr. Weening teruggekomen op zijn mening dat al in oktober 1998 een dergelijke brief had moeten worden verzonden (interview NRC 17/4/1999). Zie verder paragraaf 2.4.2.4.

197

Indien minister Borst de conclusie aangaande auto-immuunziekten deelt dat er wel degelijk wat aan de hand kan zijn, wat heeft dat voor gevolgen voor verdere actie van haar kant, mede gezien in het licht van het uitgestelde lichamelijk onderzoek?

De laatste cijfers van het AMC zijn minder hoog dan tussentijds naar buiten is gekomen. De relatie tussen AIZ's en de Bijlmerramp is zeker niet bewezen, maar de ontwikkelingen worden nauwlettend gevolgd. Deskundigen geven aan dat de kans dat er nog mensen rondlopen die in verband met de ramp een AIZ aandoening hebben uiterst klein moet worden geacht. Bij alle nu geïdentificeerde AIZ's waren betrokkenen al onder specialistische behandeling. Nu de huisartsen door de Inspectie schriftelijk geattendeerd zijn op het voorkomen van deze aandoeningen bij betrokkenen, is naar de mening van de Inspectie de kans dat bij mensen met klachten die bij de reguliere hulpverlening onder behandeling staan of komen de diagnose AIZ wordt gemist verwaarloosbaar klein.

200

Wordt bij het onderzoek ook toxicologische expertise ingeschakeld, nu door verschillende toxicologen erop gewezen is dat auto-immuunziekten onder andere veroorzaakt kunnen worden door kwik, goud, bacteriële toxines of uranium?

Bij het KLM-arbo onderzoek wordt toxicologische expertise ingeschakeld. Over de vormgeving van het toxicologisch onderzoek kan pas een uitspraak gedaan worden als het totale onderzoeksprotocol gereed is.

203

Heeft minister Borst het AMC opdracht gegeven alle mensen met onduidelijke diagnose wat betreft auto-immuunziekte alsnog nader te onderzoeken, inclusief een bloedtest? Heeft zij gezegd dat zij niet begrijpt waarom het AMC de elf mensen uit de onzekere categorie gewoon laat bungelen en dat het AMC deze slachtoffers al lang had moeten oproepen om hen zelf te onderzoeken? Bent u daarmee van mening dat het AMC onzorgvuldig is geweest en voorbarige conclusies heeft getrokken?

De minister heeft de IGZ verzocht om het signaal met betrekking tot de auto-immuunziekten te betrekken bij het lopende AMC-onderzoek en dit te bespreken met de onderzoekers van het AMC. Hierbij heeft zij de mogelijkheid genoemd om de in het dossier-onderzoek gevonden «mogelijke» gevallen nader te bevestigen (of te ontkennen) door de betrokken patiënten in het AMC nader te onderzoeken. Gelet op het feit dat al deze mensen reeds onder behandeling van een specialist blijken te zijn, is er geen aanleiding om te veronderstellen dat deze mensen tekort is gedaan.

204 en 205

Is minister Borst het eens met de Nijmeegse epidemioloog, die stelt dat op grond van de juiste cijfers nooit geconcludeerd kan worden dat er wetenschappelijk gezien geen aanleiding is voor nader onderzoek? Dit ondanks beperkingen van het onderzoek en een aantal zaken waar in eerste instantie nog niet voor gecorrigeerd is?

Erkent minister Borst de kritiek van epidemiologen dat de gepresenteerde berekeningen over incidentie niet juist zijn?

Is de gevonden incidentie niet gelijk aan de verwachte incidentie op basis van de landelijke incidentie zoals in de tabel wordt gepresenteerd, maar ruim drie tot zes keer zo hoog? Hoe verklaart de minister dat haar departement deze fout niet heeft opgemerkt, is het rapport zorgvuldig bestudeerd?

De minister van VWS zal het AMC-onderzoek becommentariëren zodra het volledige onderzoeksrapport is verschenen en de exacte cijfers bekend zijn (juni 1999).

207

Kan de regering een overzicht geven van de contacten van het ministerie van V&W met het ministerie van VWS vanaf de ramp in 1992? (blz. 336).

Bij de beantwoording van Kamervragen in 1994 is er ambtelijk contact geweest tussen VWS en V&W. Vanuit VWS zijn er naar aanleiding van de toezegging van de Minister in de Kamer in september 1997 betreffende een inventariserend gezondheidsonderzoek regelmatig met V&W contacten geweest (telefonisch) om meer inzicht in de ladinggegevens te krijgen (eerder was er geen aanleiding om dit te doen, daar er door deskundigen werd aangenomen dat de lading geen gezondheidsklachten kon veroorzaken).

In de voorbereiding op het toegezegde inventariserend onderzoek heeft het AMC aangegeven de beschikking te willen hebben over de exacte inhoud van het vliegtuig in verband met de betekenisverlening van mogelijke gezondheidsklachten. Dit verzoek is regelmatig telefonisch, dan wel en marge van overleg in de kamer aan ambtelijk V&W overgebracht. V&W heeft telkens aangegeven al het nodige te doen om aan het verzoek van VWS tegemoet te kunnen komen.

Daarnaast zijn er na september 1997 telkens afschriften van brieven tussen de departementen uitgewisseld.

208

Waarop is exact de stelling van de minister van VWS gebaseerd dat het verhoor door de Enquêtecommissie af en toe nogal inquisitieachtig was? Hoe beoordeelt de minister deze bewering achteraf? Is zij nog steeds die mening toegedaan? (blz. 337)

Gevraagd naar haar mening over de wijze van ondervragen door de commissie heeft de minister van VWS een term gebruikt, ontleend aan een artikel in de Volkskrant waarin het beeld werd opgevoerd van «de groot-inquisiteur». De uitdrukking «inderdaad af en toe wat inquisitie-achtig» is achteraf gezien ongelukkig gekozen. De minister van VWS had absoluut niet de bedoeling, de Enquêtecommissie te kwetsen. Zij merkte in hetzelfde interview immers ook op dat een commissie die de waarheid boven tafel moet krijgen stevig en hard moet doorvragen.

212

Voor zover bekend is de minister niet eerder dan op 2 mei 1999 op bezoek gegaan bij bewoners en/of slachtoffers van de Bijlmer respectievelijk de Bijlmerramp. Wat is de reden dat een dergelijk bezoek eerst nu plaatsvindt?

De minister van VWS is dit jaar voor het eerst uitgenodigd een bezinningsbijeenkomst in de Bijlmer bij te wonen. Gezien het feit dat de gemeente Amsterdam van begin af aan uitdrukkelijk zelf de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg voor de Bijlmergetroffenen heeft benadrukt, leekt het niet opportuun om als minister van VWS ongevraagd de Bijlmer te bezoeken.

242

Waarom heeft de minister van VWS, mede gezien de signalen van onrust uit de samenleving, nooit het initiatief genomen om de problematiek van de gezondheidsklachten die in verband worden gebracht met de Bijlmerramp voor bespreking in de ministerraad te agenderen? (blz. 390)

De minister van VWS had geen reden aan te nemen dat agendering in de ministerraad op het aspect volksgezondheid meerwaarde zou hebben. De reguliere gezondheidszorg functioneerde naar behoren en de zoektocht naar de lading, van belang voor betekenisverlening klachten, was in volle gang en vormde regelmatig onderwerp van overleg met de minister van V&W. Overigens heeft, los van Kamervragen van de leden Varma en Van Gijzel en een enkele brief van advocaat Van der Goen, niemand uit Amsterdam zich ooit rechtstreeks met signalen tot de minister van VWS gewend.

247

De Commissie constateert dat een bewindspersoon te allen tijde verantwoordelijk is voor alle activiteiten die op het betreffende departement worden verricht. Welke conclusies verbinden de betrokken bewindspersonen in dit licht aan het geconstateerde falen van RLD, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rijksrecherche, enz.? (blz. 391).

De constatering van de Commissie wordt vanzelfsprekend onderschreven. Voor het overige zij voor de afzonderlijke dienstonderdelen verwezen naar de desbetreffende passages in de antwoorden.

250

Wordt de stelling onderschreven dat een bewindspersoon te allen tijde verantwoordelijk is voor alle activiteiten die op het betreffende departement worden verricht en het voorts de verantwoordelijkheid van een bewindspersoon is om te zorgen dat signalen uit de samenleving op een goede wijze worden opgepakt? Zo neen, graag een gemotiveerd antwoord. (blz. 391)

Ja.

251

Hoe vaak zijn door leden van de vaste kamercommissie VWS vragen over de gezondheidsaspecten in de Bijlmer gesteld in de periode 1992–1999, en kan dat worden geëxpliceerd? (p. 396)

Vergaderjaar 95–96, aanhangsel 1310, 1601 Varma aan VWS, beantwoord VWS.

Vergaderjaar 96–97, aanhangsel 792, Varma aan VWS, beantwoord VWS.

Vergaderjaar 97–98, aanhangsel 1049 Varma aan VWS, beantwoord VWS.

254

Waarom hebben de verantwoordelijk bewindslieden zo snel gereageerd op de conclusies van het eindrapport?

Waarom is niet gewacht tot het Kamerdebat?

Enkele conclusies van de commissie met betrekking tot de minister van VWS waren ook staatsrechtelijk zo zwaar dat de minister het noodzakelijk achtte hier onmiddellijk afstand van te nemen.

255, 257, 258 en 259

Hoe verklaart de regering de genoemde verschillen tussen de uitlatingen van de minister van VWS tijdens de openbare verhoren en de werkelijke gang van zaken? (blz. 398)

De minister van VWS geeft geen oordeel over de wijze waarop de commissie de eigen conclusies plaatst naast uitspraken gedaan in het openbaar verhoor. De wijze waarop de Enquêtecommissie haar bevindingen presenteert, is geheel voor verantwoordelijkheid van de Enquêtecommissie. De verschillen die op pagina 198 van het eindrapport naar voren komen, worden in deze brief besproken in de paragrafen 2.4.2.3 en 2.4.2.5.

277

Wat is de mening van de regering over de volgende beweringen van de Enquêtecommissie: «er bestaat een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp». Kan dat nader worden onderbouwd met gegevens, feiten, cijfers en getallen? Hoe kan het dat het AMC daar zo fundamenteel anders over oordeelt? (p. 402)

De argumenten waarop de enquêtecommissie deze conclusie baseert kan de regering niet geheel terugvinden in het rapport. Onbekend is met welke cijfers en getallen de Enquêtecommissie deze conclusies heeft onderbouwen. Wel is het de regering opgevallen dat de Enquêtecommissie concludeert dat er een directe relatie is tussen psychische klachten en de Bijlmerramp. Het AMC alsmede de GG&GD komen reeds in 1994 tot een zelfde conclusie. Voorts concludeert de Enquêtecommissie dat er geen chronische gezondheidsklachten voor grote groepen kunnen voortkomen uit de schadelijke stoffen die bij de brand zijn vrijgekomen.

278

Heeft minister Borst als reactie op het rapport gezegd dat zij aftreedt als de Tweede Kamer eindconclusie 14 onderschrijft?

Zo ja: waarom?

Een minister van Volksgezondheid kan niet functioneren als de Kamer van oordeel is dat door haar beleid «gezondheidsklachten in aard en aantal toenemen».

279

Welke rol speelt volgens de regering het rapport van de Algemene Rekenkamer over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (TK 26 395, nrs.1–2) bij de uitoefening van taken door de Inspectie in de nasleep van de Bijlmerramp?

Dit rapport speelt geen rol in directe zin. Het rapport bevat een aantal kritische beschouwingen en dringt aan op verdere verbeteringen. Een groot aantal van deze verbeteringen was de afgelopen jaren al ter hand genomen en de suggesties van de Algemene Rekenkamer worden daarbij meegenomen. Het belang van een goed functionerend Staatstoezicht wordt ook door de regering ten zeerste onderschreven.

283

Blijft minister Borst bij haar eerdere uitspraak dat indien het parlement concludeert dat als een politicus zelf niet goed of onverantwoordelijk heeft gehandeld, of onder diens verantwoordelijkheid niet goed of onverantwoordelijk is gehandeld, je daar altijd consequenties aan moet verbinden? Welke consequentie zou zij hieraan verbinden?

De minister heeft inderdaad altijd gezegd dat als het parlement concludeert dat verwijtbare fouten door haar of door een van haar ambtenaren onder haar verantwoordelijkheid zijn gemaakt zij daar consequenties aan zal verbinden. Het lijkt haar op dit moment niet opportuun om hierop vooruit te lopen.

293

Wat is het oordeel van minister Borst over het feit dat de hulpverleners (exclusief de brandweer) gewone beroepskleding hebben gedragen, geen persluchtmaskers en bescherming tegen opname via de huid? Wordt het wel of niet dragen van bescherming in het onderzoeksprotocol betrokken? (blz. 778).

De minister van VWS heeft geen specifiek oordeel over de wijze waarop professionele hulpverleners ten tijde van de Bijlmerramp beschermende kleding hebben gedragen of zich anderszins beschermd hebben tegen schadelijke stoffen die bij een ramp vrij kunnen komen. In zijn algemeenheid acht de minister het van groot belang dat de vigerende voorschriften op dit gebied worden gevolgd.

294

Op welke manier zal epidemiologisch vervolgonderzoek plaatsvinden? Is minister Borst bereid het advies van Weening op te volgen om via de archieven van alle pathologie-laboratoria het voorkomen van SLE voor en na de ramp op te sporen en nader te onderzoeken? (deel 3, blz. 827).

Inmiddels heeft prof. Weening zijn database geraadpleegd, waarin over een aantal jaren de gediagnostiseerde auto-immuungevallen zijn geregistreerd. De inspectie is van de analyse van deze gegevens op de hoogte gesteld door dhr. Weening.

299

Is naar aanleiding van de informatie van de heer Weening over auto-immuun ziekten een toxicoloog aan het onderzoeksprotocol toegevoegd? Zo ja, hoe wordt toxicologisch onderzoek vorm gegeven? (blz. 1035).

Niet geheel duidelijk is op welk onderzoek wordt gedoeld. In de begeleidingsgroep van het AMC-onderzoek had reeds een toxicoloog zitting (prof. Savelkoul, AZU) . Daarnaast was een specifieke (toxicologische) vraag gesteld aan het RIVM die daarover afzonderlijk heeft gerapporteerd. Voor wat betreft de opzet van het onderzoek dat wordt opgezet door KLM-arbo service: ook daarbij is van meet af aan een toxicoloog in de Enquêtecommissie van deskundigen betrokken (Dr. de Mik).

300

Indien er een causale relatie blijkt tussen auto-immuunziekten en de ramp, erkent minister Borst dan dat indien op een eerder moment besloten was tot een inventarisatie van de klachten, deze ziekten mogelijk minder onherstelbare schade hadden berokkend? (deel 3, blz. 1035).

Een causale relatie tussen het voorkomen van auto-immuunziekten en de ramp wordt wel gesuggereerd maar is zeker niet bewezen.

Een vroegere inventarisatie van de klachten zou geen zin gehad hebben omdat auto-immuunprocessen zich langzaam ontwikkelen en het dus jaren kan duren voor klachten bewijsbaar toe te schrijven zijn aan een onderliggende auto-immuunziekte.

Van de thans bij het AMC bekende vijf gevallen van SLE, ontstaan na de Bijlmerramp, zijn slechts twee gevallen opgetreden vòòr 1997. Die zouden bij een inventarisatie in bijvoorbeeld 1996, niet zijn opgevallen.

2.4.5. Overzicht beantwoorde vragen in hoofdtekst Volksgezondheid

Paragraaf 2.4.1 Inleiding

Is het waar dat zich naar aanleiding van deze citaten uit de band ongeveer 400 extra mensen met problemen respectievelijk klachten bij medici hebben gemeld (conform de mededeling van de heer IJzerman in Buitenhof 25 april 1999)? (blz. 259).

236

In hoeverre is de Inspectie Volksgezondheid onafhankelijk en welke bevoegdheden ten aanzien van de Inspectie komen de minister van VWS toe? (blz. 387).

298

Kan worden aangegeven wat de vastgelegde taak van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg is ten aanzien van signalen die wijzen op regelmatig voorkomen van gelijke gezondheidsklachten bij mensen? (blz. 1028).

Paragraaf 2.4.2. Hoofdthema's

Paragraaf 2.4.2.1. Het onderzoek van het RIVM naar gevolgen voor de Volksgezondheid van de ramp

Welke gevolgen kan het oxyderen of (gedeeltelijk) verspreiden van 150 kilo verarmd uranium hebben voor de volksgezondheid? (blz. 213).

138

Wat was precies de opdracht aan het RIVM voor onderzoek naar mogelijke gezondheidsrisico's van stoffen en goederen aan boord van het vliegtuig en op wiens initiatief vond dit onderzoek plaats? (blz. 308).

140

Was het RIVM-onderzoek alleen gericht op chronische klachten? Met andere woorden is de omschrijving van het RIVM-onderzoek door de commissie op bladzijde 309 juist? Zo ja, waarom werden deze inperkingen gekozen? (blz. 309).

142

Hoe groot acht de regering de kans dat personen, bijvoorbeeld hulpverleners, uraniumvergiftiging hebben opgelopen? (blz. 315).

176

Hoe beoordeelt de regering nu de mogelijkheid dat mensen blootgesteld zijn aan uraniumoxide, alsmede de risico's voor de gezondheid in relatie tot de blootstelling? (blz. 332).

179

182

Waarom is pas in 1998 besloten het RIVM te vragen onderzoek te doen naar de gevolgen van de brand als gevolg van het neerstorten van het El Al vliegtuig op de volksgezondheid? Is de regering van mening dat zij dat eerder had kunnen en/of moeten doen? (blz. 333).

Paragraaf 2.4.2.2. Het GG&GD onderzoek uit 1994

119

Indien er geen nieuwe feiten waren en de GG & GD haar conclusie dat geen nader bevolkingsonderzoek nodig was, baseerde op haar eerste onderzoek, is de regering dan van mening dat dit eerste onderzoek uitgebreid en gedegen genoeg was om een dergelijke conclusie te kunnen trekken? (blz. 300).

124

Waarom beroept de minister van VWS bij het afwijzen van nader onderzoek zich op het rapport van GG&GD uit 1994, daar waar juist in 1996 de klachten van de betrokkenen bij de Bijlmerramp zich meer en meer aandienden? Hoe wordt dit beoordeeld vanuit medisch oogpunt? (blz. 302).

143

Kan de regering aangeven waarom het advies van professor Gersons tot het instellen van een centraal coördinatiepunt niet is opgevolgd? Is hierover contact geweest met het ministerie van WVC/VWS? Voldeed de GG&GD als centraal coördinatiepunt? (blz. 319).

144

Professor Gersons adviseert de gemeente Amsterdam al in 1993 een centraal coördinatiepunt in te stellen. In twee rapportages is er op aangedrongen dat er een informatie- of coördinatiecentrum wordt ingericht. Wat is met dit advies gedaan?

Op 16 oktober 1997 stuurde de heer Gersons een notitie aan de Hoofdinspectie waarin hij adviseert via een polikliniek de klachten te gaan inventariseren en kort lichamelijk onderzoek te doen. Wat is met dit advies gedaan? (blz. 319).

145

Waarom is na 1993 geen informatie- of coördinatiecentrum ingericht dat over een langere periode functioneert, zoals dat werd bepleit door de heer Gersons? (blz. 319).

147

Was de regering op de hoogte dat psychische klachten, naarmate angst, spanning en onrust blijven voortduren, ook lichamelijke klachten kunnen veroorzaken? (blz. 320).

150

In verband met de beantwoording van Kamervragen heeft minister Borst steeds contact opgenomen met de GG&GD met de vraag of er nadere inzichten waren om de situatie anders te beoordelen dan in 1994. Heeft zij zich daarbij vergewist wat de GG&GD na haar eerste onderzoek nog precies ondernomen heeft om te beoordelen of na een aantal jaren de gezondheidsklachten bij bewoners en hulpverleners een afwijkend beeld vertonen? Hoe heeft de GG&GD hiertoe informatie verzameld en bij wie? Op welke manier heeft ze getracht een beeld te krijgen van de gezondheidsklachten van de bewoners en de hulpverleners? In hoeverre beschikte de GG&GD over de noodzakelijke deskundigheid of heeft zij hierbij deskundigen van buiten zoals toxicologen in verband met de vorming van mogelijke toxische stoffen bij een dergelijke brand, betrokken? Op grond van welke gegevens van de GG&GD heeft de minister zich laten geruststellen en waarom heeft zij deze gegevens niet meegenomen in haar antwoorden aan de Kamer? (blz. 325).

151

Waarom is meer malen op even zoveel kamervragen verwezen naar de inventarisatie van de GG&GD, terwijl het bekend was dat het «slechts een kleine studie betreft naar de mogelijkheid en wenselijkheid van onderzoek naar de relatie tussen gezondheidsklachten en de Bijlmerramp»? (blz. 326).

152

Blijft de minister van VWS bij haar opvattingen over de betekenis van het GG&GD-onderzoek en over de vraag wie het initiatief nam bij het ontwikkelen van een behandelmethode? Zo ja, kan dan worden aangegeven in welk opzicht de analyse van de commissie niet deugt? (blz. 326 en 327).

153

Waarom is van de zijde van de minister van VWS nooit aangedrongen op een actualisatie van het onderzoek van de GG&GD van Amsterdam, ook niet toen middels kamervragen meerdere malen werd aangedrongen op een medisch onderzoek? (blz. 327).

158

Op welke wijze heeft de minister van VWS of de Inspectie voor de Volksgezondheid voeling gehouden met de bevindingen van de GG&GD? (blz. 327).

292

Is de regering van mening dat er een directe relatie is tussen psychische klachten (waaronder PTSS) en de Bijlmerramp? (blz. 755).

295

Hoe is het resultaat vastgelegd van het mondeling contact met de Amsterdamse GG&GD? Op welke gronden vond de minister geen aanleiding af te wijken van de opvatting van de Amsterdamse GG&GD dat actualisatie van onderzoek naar gezondheidsklachten ten gevolge van de Bijlmerramp niet nodig was, terwijl in Kamervragen werd gewezen op gezondheidsklachten die waren ontstaan in 1995,1996 en 1997 en het enige onderzoek van de GG&GD uit 1994 stamde? (blz. 1022).

296

Waarom is door het ministerie van VWS in antwoord op drie series van Kamervragen, geen geactualiseerde informatie gegeven naar aanleiding van de nadere informatie die ambtenaren van VWS mondeling kregen van de heer Van Wijnen van de Amsterdamse GG&GD? (blz. 1022).

Paragraaf 2.4.2.3. Het inventariserend klachtenonderzoek door het AMC

125

Hoe staat de hier genoemde reden van de vertraging, namelijk de interne onenigheid binnen het AMC, in verhouding tot de reden die door minister Borst wordt genoemd: namelijk het wachten op de conclusies van de commissie Hoekstra? (blz. 303 en 329).

161

Waarom heeft de regering zich na de toezegging tot een onderzoek geen sturing gegeven aan de trage gang van zaken rond de opzet van het onderzoek, die volgens het rapport van de Enquêtecommissie te maken had met interne discussies in het AMC? (blz. 328).

162

In september 1997 herziet de regering haar standpunt ten aanzien van vervolgonderzoek naar de gezondheidsklachten van de mensen.

Welke feiten hebben er precies toe geleid dat zij in september van gedachten verandert, heeft de toename van de klachten hierbij een rol gespeeld of vooral het feit dat het onderzoek naar de lading dood liep? (blz. 328).

163

Tot september 1997 was de regering van mening dat een onderzoek naar de gezondheidsklachten meer kwaad dan goed zou doen. Op welke gegevens en feiten was deze afweging gebaseerd? Heeft zij hierover deskundigen geraadpleegd? Waarop is haar mening gebaseerd dat door het verrichten van onderzoek de onrust onder bewoners en hulpverleners zou toenemen? Zou onrust van bewoners en hulpverleners niet juist ook tot gezondheidsklachten kunnen leiden? (blz. 328).

164

Waarom heeft de minister van VWS de Kamer niet geïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging van het inventariserend onderzoek (nl. het feit dat het AMC meer tijd nodig had voor de voorbereiding op het onderzoek)? (blz. 329).

165

Waarom besloot de minister van VWS te wachten op het door de minister van V&W voorgenomen onafhankelijk onderzoek naar de vrachtdocumenten? (blz. 329).

166

Hoe verklaart de regering de discrepantie tussen haar toezegging een «inventariserend onderzoek naar lichamelijke klachten» te doen en de uitvoering van het inventariserend onderzoek dat een eerste indicatie kan geven op basis waarvan beslissingen kunnen worden genomen over de wenselijkheid van een vervolgonderzoek. (blz. 330).

167

In de nota van de heer Van Hoogstraten zegt hij dat de commissie Hoekstra geen onderzoek zal doen naar de lading, terwijl minister Borst het onderzoek naar de lading als motief voor het uitstel geeft. Hoe verklaart de regering dit? (blz. 330).

169

Waarom heeft de minister van VWS de Kamer niet ingelicht (ook niet na vragen vanuit de Kamer) over de beslissing van de Hoofdinspectie voor de gezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen? (blz. 330).

170

Heeft 3 april 1998 een overleg plaatsgevonden tussen de Hoofdinspectie en het AMC waarin afgesproken is dat er geen lichamelijk onderzoek zal worden verricht zolang de lading van het vliegtuig niet bekend is? Was de regering hiervan op de hoogte, was zij het hiermee eens en waarom heeft zij de Kamer hierover niet expliciet geïnformeerd? (blz. 330).

171

Hoe kon de minister van VWS op 2 april 1998 in de Kamer zeggen dat het inventariserend onderzoek direct van start kon gaan, terwijl er op dat ogenblik nog steeds geen definitief onderzoeksvoorstel van het AMC ligt? (blz. 330).

172

Heeft de Hoofdinspectie voor de gezondheidszorg de minister van VWS tijdig geïnformeerd over de afspraken met het AMC inzake het inventariserend onderzoek? (blz. 331).

173

Onderschrijft de regering de conclusie «dat de minister van VWS de Kamer niet heeft geïnformeerd over de werkelijke redenen voor de vertraging, namelijk het feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereiding van het onderzoek»? Zo neen, waarom niet? (blz. 331).

174

Waarom heeft de regering de commissie Hoekstra gebruikt als excuus voor de late start van het inventariserend onderzoek? (blz. 331).

175

Wat is de reden dat er ruim 8 maanden zit tussen de toezegging van de regering aan de Kamer en de start van het AMC-onderzoek? Is dat in de eerste plaats vanwege de discussie over de opzet zoals onder andere IJzermans in zijn verhoor zegt of wilde de regering wachten op de resultaten van de commissie Hoekstra zoals de regering aan de Kamer meldde? Waarom heeft zij de Kamer hier niet volledig over geïnformeerd? (blz. 331).

177

Waarom wordt de Tweede Kamer «door de minister van VWS niet expliciet geïnformeerd over de beslissing van de Hoofdinspectie voor de gezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen. Ook niet wanneer er naar wordt gevraagd»? Hoe wordt dit handelen nu beoordeeld? (blz. 332).

178

In het AMC-onderzoek was lichamelijk onderzoek geen onderdeel. Is de Kamer daarover geïnformeerd? (blz. 332).

180

Is de constatering juist dat «de minister van VWS pas onder politieke druk (een motie) vaart zet achter de start van een al een zes maanden eerder toegezegd inventariserend onderzoek»? Zo neen, hoe valt dit te rijmen met een opmerking «in de kantlijn van een nota van de directeur-generaal gezondheidsbeleid: «en zou toch wachten op uitslag V&W inzake de lading?» (blz. 332 en 398).

181

Kan de regering uiteenzetten waarom zij de Kamer niet expliciet heeft geïnformeerd over de beslissing om geen lichamelijk onderzoek te doen bij het AMC onderzoek? (blz. 332).

188

Kan de regering bevestigen dat het AMC in haar rapport over de gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp een fout heeft gemaakt en dat het aantal gevallen van auto-immuunziekte in de Bijlmer niet significant verschilt van het aantal gevallen dat normaal voorkomt? (blz. 334)

191

Wat is de reden dat geen mededelingen zijn gedaan aan de Kamer over de beslissing van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen zolang de lading niet bekend is, terwijl de minister de Kamer op 30 september 1997 wel lichamelijk onderzoek toegezegd had? Hoe valt de beslissing, begin april 1998, om geen lichamelijk onderzoek te doen voordat de lading bekend is te rijmen met het door de minister van VWS tijdens het openbare verhoor aangegeven omslagpunt in september 1997, toen zij heeft gezegd dat omgekeerd gewerkt moest gaan worden, namelijk terugwerken van de klachten naar de lading, dus inventariseren van de klachten om toxiciteit op het spoor te komen? (blz. 334).

204

Is regering het eens met de Nijmeegse epidemioloog, die stelt dat op grond van de juiste cijfers nooit geconcludeerd kan worden dat er wetenschappelijk gezien geen aanleiding is voor nader onderzoek? Dit ondanks beperkingen van het onderzoek en een aantal zaken waar in eerste instantie nog niet voor gecorrigeerd is? (blz. 336).

205

Erkent de regering de kritiek van epidemiologen dat de gepresenteerde berekeningen over incidentie niet juist zijn?

Is de gevonden incidentie niet gelijk aan de verwachte incidentie op basis van de landelijke incidentie zoals in de tabel wordt gepresenteerd, maar ruim drie tot zes keer zo hoog? Hoe verklaart de minister van VWS dat haar departement deze fout niet heeft opgemerkt, is het rapport zorgvuldig bestudeerd? (blz. 336).

209

Is de regering op de hoogte van het feit dat 44% van de geïnventariseerde gezondheidsklachten in 1995, 1996 en 1997 zijn ontstaan? Wat vindt zij van de conclusie dat de minister van VWS pas onder druk van de Kamer in september 1997 besloot om de klachten uit 1994 opnieuw te inventariseren? (blz. 337).

210

Ligt het voor de hand dat de minister van VWS initiatieven ontwikkelt om tot een inventariserend onderzoek te komen? Had het wellicht niet meer voor de hand gelegen dat de gemeente Amsterdam in overleg met de minister van VWS tot een dergelijke actie was gekomen? (blz. 338).

213

Hoe beoordeelt de regering de conclusie van de commissie dat zij de Kamer onzorgvuldig heeft ingelicht over de vertraging van de uitvoering van het AMC-onderzoek? (blz. 338).

235

Is B zoals de commissie stelt B de werkelijke reden voor de vertraging van het inventariserend onderzoek het feit dat het AMC meer tijd nodig had? (blz. 387).

237

Waarom heeft de minister van VWS zes maanden gewacht met de start van een toegezegd inventariserend onderzoek? (blz. 387).

301

Hoe is de minister van VWS de toezegging van 30 september 1997 voor een onderzoek naar gezondheidsklachten nagekomen? (blz. 1036).

Paragraaf 2.4.2.4. Auto-immuunziekten (AIZ)

128

Kan een verklaring worden gegeven voor de tijdsduur van 21 januari 1999–tot 25 februari 1999. 21 januari 1999 was het moment dat de heer C.J. IJzermans aan de heer J.Verhoeff, hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid, telefonisch meedeelt dat er twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekte zijn geconstateerd. 25 februari 1999 was het moment dat het AMC weer contact heeft met de Hoofdinspectie. (blz. 305).

130

Welke overwegingen liggen ten grondslag aan het besluit van de minister van VWS om «het advies van professor Weening niet op te volgen»? (blz. 305).

146

Hoe beoordeelt de regering de opvatting van de commissie dat de verhouding tussen het aantal auto-immuun gevallen en de Bijlmerramp niet moet worden uitgesloten? Als een relatie niet moet worden uitgesloten, is het dan verantwoord geweest zo lang te wachten met een nader onderzoek naar de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid? (blz. 321–339).

186

Is de regering van mening dat de inspectie voor de Gezondheidszorg de signalen over auto-immuunziekte voldoende op waarde heeft geschat en haar hierover altijd tijdig heeft geïnformeerd? Heeft de inspectie onder haar verantwoordelijkheid verkeerd gehandeld? (blz. 333).

188

189

Waarom gaat de regering niet in op de suggestie van de heer Weening om na de ontdekking van 2 gevallen van auto-immuunziekten over te gaan tot het doen van bloedonderzoek bij individuen die systematische klachten hebben? (blz. 334).

190

Waarom heeft de Inspectie geen actie ondernomen naar aanleiding van de signalen over mogelijke gevallen van auto-immuunziekten. Wanneer heeft de Inspectie de minister van VWS geïnformeerd? (blz. 334).

192

Waarom heeft het oppikken van het signaal geen vervolg gekregen in het handelen? (blz. 334).

193

Hoe beoordeelt de regering de houding van de Hoofdinspectie die geen contact opneemt met het AMC als in december 1998 duidelijk wordt dat er wellicht meer gevallen van de auto-immuunziekten zijn, maar ook daarna? (blz. 334–335).

195

Onder andere de patholoog Weening heeft ten aanzien van auto-immuunziekten in oktober 1998 geadviseerd om alle artsen in Nederland een brief te sturen om ze alert te maken op auto-immuunziekte, omdat verschijnselen die niet of niet volledig herkend worden, voortsluimeren en weefselschade kunnen veroorzaken, die bij vroege diagnostiek wellicht kunnen worden beperkt. De regering heeft dit advies in overleg met de inspectie niet opgevolgd omdat zij dit op grond van 2 gevallen niet verantwoord vond en dit te veel onrust zou creëren.

Waarom heeft de inspectie de brief naar de artsen op 31 maart alsnog verstuurd? Betekent dat de regering het alsnog met de heer Weening eens is en dat zij hiermee mogelijke schade zoveel mogelijk wilt beperken? Waarom is deze brief niet eerder en in elk geval niet direct na 19 januari, naar aanleiding van de tweede tussenrapportage van het AMC-onderzoek, verstuurd? (blz. 335).

196

Hoe komt het dat de Hoofdinspectie een te hoog aantal auto-immuunziekten (28) in haar brief heeft vermeld? Heeft de correspondentie tussen het AMC en de Hoofdinspectie tussen 25 februari en 4 maart 1999 tot deze verwarring geleid? (blz. 335).

198

Onderschrijft de regering de conclusie in hoofdstuk 5 dat het handelen van de Inspectie medisch en maatschappelijk onverantwoord was? Zo nee, waarom niet? (blz. 336).

206

Hoe valt te verklaren dat de Hoofdinspectie de minister van VWS pas in een zeer laat stadium inlichtte over het voorkomen van auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerrramp? Hoe beoordeelt de regering het optreden van de Hoofdinspectie op dit punt? (blz. 336).

211

Hoe beoordeelt de regering de eindconclusie van de commissie dat traagheid en onderschatting bij onder andere de landelijke overheid uiteindelijk de gezondheidsklachten in aantal en aard heeft doen toenemen? Hoe beoordeelt de regering haar eigen handelswijze en verantwoordelijkheden in dezen? (blz. 338)

232

Wat vindt de regering van de acht verwijten aan het ministerie van VWS? (blz. 387).

233

Op welke momenten is de minister van VWS door de Inspectie geïnformeerd over deze signalen? (blz. 387).

238

Welke signalen heeft de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg gehad over auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerramp en hoe heeft Inspectie daarop gereageerd? (blz. 387).

252

Kan de regering aangeven op welke cruciale punten naar haar oordeel sprake is van onduidelijke, onvolledige, ontijdige dan wel onjuiste informatie? (blz. 396).

271

Wat vindt de regering van conclusie vijftien? (blz. 402).

294

Op welke manier zal epidemiologisch vervolgonderzoek plaatsvinden? Is de regering bereid het advies van Weening op te volgen om via de archieven van alle pathologie-laboratoria het voorkomen van SLE voor en na de ramp op te sporen en ander te onderzoeken? (blz. 427).

Paragraaf 2.4.2.5. Het lichamelijk medisch onderzoek door KLM Arbo Services

133

Waarom wordt eerst 19 januari 1999 «publiekelijk toegezegd dat alle mensen die daar behoefte aan hebben een nader medisch onderzoek kunnen ondergaan» en waarom worden daarbij de aanbevelingen van het AMC niet volledig gevolgd? (blz. 306).

135

Was er sprake van onzekerheid omtrent de financiële bijdrage van VWS aan het onderzoek? (blz. 307).

137

Is er van de zijde van het ministerie van VWS «een financiële toezegging gedaan «ter dekking van de kosten van het onderzoek»? Wat behelst exact die toezegging en hoe kan geconcludeerd worden dat «een snelle start onder andere wordt bemoeilijkt door onzekerheid over de financiële toezegging van het ministerie van VWS»? Welke (financiële) zekerheid is nu geboden? (blz. 307).

154

Op 19 januari 1999 is door de minister van VWS een onderzoeksaanbod gedaan. Wat is daar sindsdien mee gebeurd? Wie heeft het initiatief genomen: de gemeente Amsterdam of de Inspectie voor de Volksgezondheid? (blz. 327).

155

Hoe valt te verklaren dat de minister van VWS tijdens het openbaar verhoor aangeeft, dat zij al op 19 januari 1999 het initiatief nam om samen met de gemeente Amsterdam een behandelaanbod te ontwikkelen, terwijl in feite de minister pas op 23 februari 1999 te kennen heeft gegeven, dat zij overweegt om zich ten aanzien van het lichamelijk onderzoek voor vrijwilligers en bewoners aan te sluiten bij het KLM arbo services onderzoek? (blz. 327).

156

Wat is de reden dat de regering in januari 1999 meldt dat mensen die daar behoefte aan hebben nader medisch onderzoek kunnen ondergaan, terwijl tot op dat moment lichamelijk onderzoek door de regering is afgewezen? (blz. 327).

157

Welke inzichten heeft de regering (of de Inspectie) na 19 januari 1999 ontwikkeld om tot een uitvoering van het onderzoeksaanbod te komen? Ging het initiatief tot samenwerking uit van de gemeente Amsterdam of van de Inspectie? (blz. 327).

160

Welke verklaring heeft de regering voor het feit dat de minister van VWS niet op 19 januari 1999 volgens haar zeggen maar pas op 23 februari 1999 heeft overwogen een individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheidsklachten in te stellen? (blz. 328).

199

Kan de regering informatie geven over de voortgang van het lichamelijk onderzoek? Waarom is het onderzoek vertraagd? Zijn de ziekenhuizen tot medewerking bereid en kan de regering garanderen dat het onderzoek echt van start gaat? (blz. 336).

202

Gaat het in de eerste plaats om een lichamelijk onderzoek naar de gezondheidsklachten en in de tweede plaats om epidemiologisch onderzoek naar mogelijke relaties met de ramp? In hoeverre zal daarbij in het onderzoeksprotocol gestreefd worden naar de opzet van een epidemiologisch onderzoek? In hoeverre dient rekening gehouden te worden met de eisen van de Wet op Medisch Wetenschappelijk onderzoek? (blz. 336).

257

Hoe verklaart de regering de genoemde verschillen tussen de uitlatingen van de minister van VWS tijdens de openbare verhoren en de werkelijke gang van zaken? (blz. 398).

287

Naar aanleiding van aanbevelingen vijftien en achttien: welke nadelen acht de regering verbonden aan de voorgestelde wijze van onderzoek? Wat vindt de regering van de visie van het AMC op dit punt? Is de kans uitgesloten dat dit type onderzoek kan leiden tot het medicaliseren en/of psychiatriseren van rampen (ook in de toekomst)? (blz. 404).

Paragraaf 2.4.3. Slotopmerkingen en aanbevelingen

272

Wat vindt de regering van conclusie veertien? (blz. 402).

277

280

Wat is de inhoudelijke reactie van de regering op de aanbevelingen van de Commissie? Kan deze reactie per aanbeveling worden aangegeven? (blz. 402).

287

2.5. Coördinatie, informatie en ministeriële verantwoordelijkheid

2.5.1. Algemene beschouwing

Op blz. 390 van het rapport stelt de enquêtecommissie het volgende:

«De Commissie vindt het onbegrijpelijk dat, gezien de signalen uit de samenleving, het onderwerp nooit inhoudelijk in de ministerraad aan de orde is geweest. Het feit dat de minister-president zijn positie als voorzitter van de ministerraad op geen enkel moment heeft ingevuld, vindt de Commissie niet in overeenstemming met zijn functie.»

In de Nederlandse staatsrechtelijke verhoudingen is de minister-president de eerstverantwoordelijke voor de coördinatie van het algemeen regeringsbeleid en de bevordering van de eenheid daarvan.

Die verantwoordelijkheid komt vooral tot uiting bij de voorbereiding en vorming van het regeringsbeleid in de ministerraad en de onderraden. Hij wordt daarbij ondersteund door het Kabinet minister-president (KMP). Het volgen van en adviseren over relevante onderwerpen, zoals de onderhavige is een taak van de medewerkers van KMP. De ontwikkelingen rond de Bijlmerramp en haar nasleep zijn sinds 1992 gevolgd door de raadadviseurs in wier portefeuille de burgerluchtvaart valt. Daarnaast ontvangt de minister-president ook gerichte informatie van de RVD. De omvang van het ambtelijk apparaat op het ministerie van Algemene Zaken is op deze taakvervulling afgestemd.

De uitvoering van het door de ministerraad vastgestelde beleid berust primair bij de verantwoordelijke vakministers, die daarvoor op basis van hun ministeriële verantwoordelijkheid verantwoording aan de volksvertegenwoordiging afleggen. Ook bij de beleidsuitvoering is afstemming en coördinatie nodig. Daarvoor bestaan verschillende procedures en werkwijzen, waarvan gebruik wordt gemaakt al naar gelang van de benodigde intensiteit en breedte van de afstemming.

Het overgrote deel daarvan voltrekt zich buiten de sfeer van Trêveszaal en Torentje.

De coördinerende rol van de minister-president bij de uitvoering van het regeringsbeleid is beperkter dan die bij vorming van het regeringsbeleid. Van een min of meer systematisch uitgevoerde regie kan in onze staatsrechtelijke verhoudingen geen sprake zijn. Anders dan bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk of Duitsland is de minister-president geen regeringsleider met een bijzondere verantwoordelijkheid die zich uitstrekt op het terrein van de vakministers. Een regisserende of dirigerende rol bij de beleidsuitvoering door de collega-bewindspersonen staat op gespannen voet met de individuele verantwoordelijkheid die iedere minister heeft.

De coördinerende verantwoordelijkheid van de minister-president wordt bij de beleidsuitvoering in de navolgende situaties geactiveerd:

– indien door meer bewindslieden coördinatie nodig geacht wordt;

– indien op het terrein van een minister zich zodanig problemen dreigen voor te doen dat een bijzondere actie geboden is.

Een dergelijke situatie kan worden gekenmerkt door moeilijkheden met de beleidsuitvoering als zodanig. Het kan ook gaan om snel opkomende maatschappelijke problemen die bijzondere eisen aan het vigerende beleid stellen;

– indien de samenwerking tussen twee of meer ministers dat wenselijk maakt.

Het kan daarbij om ongewenste fricties gaan, waarvoor een oplossing moet worden gevonden. Het komt ook voor dat er witte vlekken in de nodige samenwerking zijn: de taken die moeten worden aangepakt, blijven dan onuitgevoerd.

Het gremium waarin deze coördinatie, die verschillende gradaties heeft, wordt uitgeoefend, varieert in de praktijk sterk. Het kan de ministerraad zijn, een onderraad, een Torentjes-overleg met de meest betrokken bewindspersonen, een informeel gesprek en marge van een vergadering of telefonisch contact. Bijvoorbeeld de notulen van de ministerraad of van de verschillende onderraden geven derhalve een onvolledig inzicht in de uitoefening van deze coördinatie.

De omvang van de bezetting van het KMP is niet toegesneden op de uitoefening van een permanente regisserende beleidscoördinatie naar Duits of Brits model. Wel is zij groot genoeg om voldoende ondersteuning te bieden bij de meer incidentele, corrigerende uitvoeringscoördinatie naar Nederlandse snit.

De vraag is gesteld of de Bijlmerramp en de nasleep ervan de minister-president hadden kunnen nopen tot bijzondere initiatieven zijnerzijds.

Was er reden om aan te nemen dat een minister kennelijk tekortschiet in haar of zijn optreden? Of, schortte het kennelijk in de samenwerking tussen de betrokken ministers?

Uit de signalen die hij van zijn collega's, van de fractievoorzitters en van individuele kamerleden kreeg alsmede uit persoonlijke waarnemingen, heeft de minister-president niet kunnen concluderen dat bijzondere coördinerende stappen zijnerzijds nodig waren. Uiteraard is hem niet ontgaan dat het verkrijgen van voldoende inzicht in de ladinggegevens in de loop van 1996 moeizaam verliep en dat de bereidwilligheid van El Al en de Israëlische autoriteiten om daaraan mee te werken, niet overhield. De verschillende démarches die daarover op politiek niveau, tot aan premier Netanyahu toe, en diplomatiek niveau zijn verricht, waren hem bekend. Zij boden geen enkel aanknopingspunt voor het standpunt dat de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat in haar inspanningen tekortschoot of daarbij onvoldoende steun van haar collega's kreeg. Ook het optreden van de minister van VWS naar aanleiding van de gezondheidsklachten onder de Bijlmerbewoners in 1997 en 1998 moet in vergelijkbaar daglicht worden gezien: zij nam haar verantwoordelijkheid en ontplooide de activiteiten die van haar verwacht mochten worden.

Dat het vinden van duidelijke causale verbanden tussen de vliegramp en de fysieke klachten van de Bijlmerbewoners moeilijk zou blijken, was van meet af aan duidelijk.

Geen van de betrokken ministers heeft de minister-president in de jaren 1996, 1997 en 1998 aangesproken over moeilijkheden in de samenwerking die vereist was om de nog openstaande vragen op te lossen. Naar zijn waarneming heeft het aan de nodige samenwerking ook niet geschort.

Tegen deze achtergrond kon de minister-president de commissie zonder enig voorbehoud meedelen dat hem noch van de collega-ministers, noch in het zgn. Torentjesoverleg, enig verzoek heeft bereikt om in de afwikkeling van de Bijlmerramp zijn bijzondere coördinerende rol te activeren. Dat in de herinnering van verschillende deelnemers aan het Torentjesoverleg bepaalde aspecten van de Bijlmerramp ter sprake zijn gebracht, bevestigt slechts dat de minister-president alert en op de hoogte was. De tijdens het openbaar verhoor door de minister-president gedane mededelingen zijn daarmee niet in tegenspraak.

De vertrouwensrelatie tussen regering en volksvertegenwoordiging staat en valt met de kwaliteit van de informatieverstrekking van de regering. Sinds de RSV-enquête staat de informatieplicht van de regering aan de Staten-Generaal volop in de publieke en politieke belangstelling. Dat is uit een oogpunt van zuivere staatsrechtelijke verhoudingen toe te juichen: zonder goede en betrouwbare informatie kan de volksvertegenwoordiging haar controlerende taken niet naar behoren uitvoeren.

De lat van volledigheid, tijdigheid, juistheid en duidelijkheid ligt met reden hoog.

Er is ook een keerzijde: een absolute garantie voor de volledigheid en juistheid van alle verstrekte informatie ook al wordt zij met de grootst mogelijke inspanning en geheel te goeder trouw verschaft, is niet steeds te geven. Veel informatie wordt verschaft op grond van de beste op dat moment beschikbare kennis en inzichten, veel informatie is intrinsiek kwetsbaar voor ontwikkelingen die naderhand plaatsvinden, steeds meer informatie is uit de derde hand afkomstig – bijvoorbeeld van wetenschappelijke instituten of zelfstandige bestuursorganen – en veel informatie moet worden geleverd door de veelal sterk gespecialiseerde werkvloer van de uitvoerende diensten. De wijze waarop en de vorm waarin informatie wordt aangeleverd, is sterk bepaald door het gebruik dat de betrokken overheidsdiensten ervan maken.

Het voldoen aan de eis van een goede informatievoorziening vergt van de betrokken ministers vaak een afweging tussen snelheid of volledigheid, tussen het geordend aanleveren of ongeselecteerd overdragen, tussen door jargon beheerste professionele informatie of voor buitenstaanders eerst inzichtelijk gemaakte informatie, etc.

De informatieplicht van de regering ten opzichte van de volksvertegenwoordiging heeft dan ook een sterk procesmatig karakter waarin bewindspersonen zich voortdurend inspannen om de relevante informatie zo volledig mogelijk, zo snel mogelijk en zo juist mogelijk te leveren. Correcties van en aanvullingen op al geleverde informatie maken deel uit van deze procesmatige inspanning. Daarvoor is de regering volledig verantwoordelijk en aanspreekbaar. Het is aan het parlement om te beoordelen of de regering, in het licht van de hierboven gegeven reactie op eindconclusie 18 en op gerichte vragen daaromtrent, heeft voldaan aan deze verplichting.

Bovenstaand zijn de vragen 30, 240, 241, 243, 245, 246, 248, 249, 253, 256, 260, 262, 263, 275, 276, 282 en 285 beantwoord.

Is het ambtenarenapparaat dat de minister-president ter beschikking heeft, toereikend voor de premier om de gewenste coördinerende taak te vervullen? (blz. 95).

240

Waarom is de gedachte dat «Algemene Zaken dat even zou kunnen coördineren» niet in overeenstemming met de realiteit? (blz. 390).

241

Waarom is van de zijde van de minister-president nooit op enig moment het initiatief genomen om het onderwerp Bijlmerramp en de gevolgen daarvan in een vergadering van de ministerraad te bespreken, ook niet toen de onrust in de samenleving omtrent de lading van het vliegtuig en de gezondheidsklachten groeide? (blz. 390).

243

Hoe is de minister-president in de afgelopen jaren op de hoogte gesteld en gehouden van het onderzoek naar de lading en de gezondheidsklachten? (blz. 390).

245

Is in de afgelopen jaren binnen het ministerie van Algemene Zaken een beleidsambtenaar of raadsadviseur in het bijzonder belast geweest met (het volgen van) ontwikkelen rond de vliegramp? (blz. 390).

246

Wordt door de minister-president gebruik gemaakt van de zogenaamde «agenderingsbevoegdheid» uit het Reglement van Orde van de Raad van Ministers en zo ja, op welke wijze? (blz. 390).

248

Hoe wordt het gebrek aan coördinatie gezien in het licht van de toelichting bij de Grondwet (uitgave van het ministerie van Biza, stafafdeling constitutionele zaken en wetgeving, 1991) dat de bepalingen over het ambt van de minister-president tot uitdrukking beogen te brengen dat met het groeien van de collectieve verantwoordelijkheid van de ministerraad voor de hoofdlijnen van het regeringsbeleid, ook de betekenis van de voorzitter van de raad als eerst verantwoordelijke voor het regeringsbeleid als samenhangend geheel, en voor de coördinatie van dit beleid, is meegegroeid (artikel 45, tweede lid, en 48)? (blz. 391).

249

Hoe ziet de regering het overheidsoptreden gezien in het licht van artikel 45 van de Grondwet waarin is bepaald dat de ministerraad beraadslaagt en besluit over het algemeen regeringsbeleid en de eenheid van dat beleid bevordert? (blz. 391).

253

Als er ook naar het oordeel van de regering sprake is geweest van het verstrekken van onvolledige en onjuiste informatie, hoe kijkt zij dan aan tegen de ministeriële verantwoordelijkheid die hiervoor dient te worden genomen? (blz. 396).

256

Hoe verklaart de regering het verschil tussen het openbaar verhoor met de minister-president en het onderzoek van de commissie? (blz. 398).

260

Waarom heeft de minister-president tijdens het openbaar verhoor aangegeven dat hij nooit op het niveau van fractievoorzitters over de Bijlmerramp was benaderd, terwijl dit wel het geval was? (blz. 398).

262

Welke verklaring kan worden gegeven voor de tegenstrijdige verklaringen van de minister-president en de heren Wallage en Wolffensperger? (blz. 399).

263

Hoe verklaart de regering de verschillen tussen de uitlatingen van de premier tijdens de openbare verhoren en de brieven van de fractievoorzitters? (blz. 399).

275

Kan de minister-president aangeven in welke situatie hij het tot zijn taak rekent om in te grijpen bij meningsverschillen of afstemmingsproblemen tussen ministers? (blz. 402).

276

Kan de minister-president aangeven waarom hij de opmerking van de commissie ten aanzien van zijn functioneren als minister-president staatsrechtelijk onjuist vindt? Het moet toch altijd zo zijn dat de minister-president leiding geeft in zaken waarbij meerdere, in dit geval 10 van de 14, ministers betrokken zijn, zeker waar de zaak verzandt en er geen vooruitgang meer geboekt wordt? (blz. 402).

282

Heeft de minister-president maatregelen genomen om de problemen in verband met de verkokering en gebrekkige coördinatie tussen de departementen te doorbreken? Zo ja, waaruit bestonden deze? (blz. 402).

285

Is de minister-president, na de uitspraken van de fractievoorzitters van twee coalitiepartijen, nog steeds van mening dat hem nooit vanuit de kamer verzocht is om de coördinatie van de afhandeling van de Bijlmerramp op zich te nemen of anderszins een actieve rol te spelen? Zo ja, wat is dan zijn commentaar op de uitspraken van de fractievoorzitters? Zo nee, hoe valt dit te rijmen met zijn uitspraken tijdens het verhoor door de enquêtecommissie? (blz. 402).

De regering heeft kennis genomen van de opmerking van de commissie dat zij aanbevelingen doet om de Wet op de Parlementaire Enquête op verschillende punten te wijzigen. Deze opmerking wordt gemaakt in hoofdstuk 1, de inleiding van het eindrapport. In het verdere verloop van het rapport, met name bij de conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 8, wordt hier echter niet meer op teruggekomen. Alvorens een uitspraak te kunnen doen over de wenselijkheid van aanpassing van de wet, zal allereerst meer duidelijkheid moeten bestaan over de aard en omvang van de belemmeringen die de commissie heeft geconstateerd en de specifieke wijzigingen die nodig zouden zijn om deze beperkingen te ondervangen. Hoofdzaak blijft echter dat de wet met name voor het parlement zelf is ontworpen. Het parlement zelf zal zich daarom een oordeel moeten vormen over de wenselijkheid van wijziging, dan wel, aanvulling van de Wet op de Parlementaire Enquête.

2.5.2. De eerstverantwoordelijke bewindspersoon.

Door verschillende fracties is gevraagd naar de aanwijzing van een coördinerend minister voor de afhandeling van de rampenbestrijding (vragen 28, 29, 45 en 220). Ook is gevraagd wie daartoe het initiatief zou moeten nemen (vraag 219). Verder is de vraag gesteld of de regering het een plicht acht van afzonderlijke ministers om departementale verkokering of gebrekkige coördinatie aan de orde stellen in de ministerraad en/of anderszins dergelijke problemen actief aan te pakken. (vraag 274).

Deze vragen hebben betrekking op de positie van een voor een bepaald beleidsterrein eerstverantwoordelijke minister. In het kader van dit onderwerp zijn de artikelen 42 tot en met 45 van de Grondwet relevant. Uitgangspunt van het grondwettelijk stelsel vormt de individuele ministeriële verantwoordelijkheid. De minister geeft leiding aan een ministerie. Een ministerie wordt bij koninklijk besluit ingesteld. Hierdoor is vastgelegd wat de onderwerpen zijn waarvoor een minister verantwoordelijkheid draagt. De voor een bepaalde portefeuille eerstverantwoordelijke minister heeft bij het uitoefenen van zijn coördinerende taak een aantal gangbare instrumenten tot zijn beschikking. Deze zijn uitgebreider opgesomd in een brief van de minister van Binnenlandse Zaken aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 3 december 1996 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1996–1997, 21 427, nr. 160). Het gaat om zaken als het voeren van interdepartementaal overleg, het doen van voorstellen aan de ministerraad en het zo nodig aansporen van collega's tot het nemen van actie. Het huidige coördinatiestelsel gaat ervan uit dat een minister die eerst verantwoordelijk is voor de samenhang op een bepaald beleidsterrein van deze instrumenten gebruik maakt om de door hem gewenste resultaten te bereiken.

Bij de Bijlmerramp is de minister van Binnenlandse Zaken opgetreden als eerstverantwoordelijke («coördinerend») minister, zolang sprake was van een rampsituatie en met het oog op de aanpak van de ramp. Deze situatie heeft een beperkte periode geduurd. Daarna is de in een normale situatie geldende verdeling van verantwoordelijkheden weer van kracht geworden, hetgeen betekent dat de ressortministers hun eigen verantwoordelijkheid voor de hen regarderende onderwerpen weer op zich namen. Deze ministers zijn vervolgens binnen hun portefeuille weer primair verantwoordelijk voor het scheppen van voorwaarden om een optimaal resultaat te bereiken. Zijn zij voor het bereiken daarvan mede afhankelijk van andere ministers, dan hebben zij de gebruikelijke instrumenten tot hun beschikking. Daartoe behoren het maken van afspraken met collega's over te volgen procedures, voortgangscontrole, het vragen om informatie en het structureren van interdepartementale afstemming. Eventueel uit de pas lopende ministers kunnen op initiatief van de eerstverantwoordelijke minister desgewenst tot op het niveau van de ministerraad worden aangesproken op hun handelwijze. Eventuele departementale verkokering kan zo uiteindelijk op dit niveau aan de orde worden gesteld.

Bovenstaand zijn de vragen 28, 29, 45 (zie ook 2.1.2.), 219, 220 en 274 beantwoord.

De commissie concludeert dat een coördinerend minister had moeten worden aangesteld. In hoeverre behoort deze verlangde coördinatie naar de mening van de regering tot de taken van de minister-president? (blz. 95).

«De commissie vindt dat de achtereenvolgende kabinetten verantwoordelijk zijn voor het feit dat op dat moment een aantal belangrijke vragen zijn blijven liggen. Een coördinerend minister had moeten worden aangesteld.» Onderschrijft de regering die conclusie? Wordt de minister-president hiermee impliciet verweten in dit opzicht te hebben gefaald? Zo nee, wie moet zich dan door deze passage aangesproken voelen? (blz. 95).

219

Wie moet naar het oordeel van de regering het initiatief nemen bij het aanwijzen van een coördinerend minister, indien daarvoor wordt gekozen? (blz. 380).

220

Waarom is er geen coördinerend minister aangewezen voor de verdere afhandeling van de ramp? (blz. 380).

274

Acht de regering het de plicht van afzonderlijke ministers om, indien zij departementale verkokering, gebrekkige coördinatie tussen of het in gebreke blijven van ministeries constateren, hiervan melding te doen in de ministerraad en/of anderszins actief dit probleem aan te pakken? Zo ja, welke activiteiten hebben de verantwoordelijke bewindspersonen op dit gebied ontwikkeld? (blz. 402).

2.5.3. De ministeriële verantwoordelijkheid

In 1998 zijn de aanwijzingen voor externe contacten van ambtenaren opnieuw vastgesteld. Uitgangspunt van de aanwijzingen is dat de minister aan de Staten-Generaal inlichtingen verstrekt en verantwoording aflegt over het gevoerde beleid. Contacten van een ambtenaar met de Staten-Generaal in het kader van de functievervulling van die ambtenaar vinden plaats onder volledige ministeriële verantwoordelijkheid. Indien vanwege de Staten-Generaal om het verstrekken van openbare informatie wordt gevraagd, kan die informatie direct door ambtenaren worden verstrekt. Indien een verzoek een ander doel heeft, m.n. het verkrijgen van (niet openbare) feitelijke informatie, dient de minister over het toestaan van het contact te beslissen. Een ambtenaar dient zich bij zijn contacten met de Staten-Generaal te allen tijde van het geven van persoonlijke beleidsmatige opvattingen te onthouden. Binnen deze kaders met betrekking tot het respecteren van de ministeriële verantwoordelijkheid bestaat er bij de regering geen bezwaar tegen aanbeveling 22.

De ministeriële verantwoordelijkheid met betrekking tot de ambtelijke dienst is geregeld in artikel 44 van de Grondwet. Departementen staan onder leiding van een minister. Via de hiërarchische lijn heeft de minister de bevoegdheid instructies te geven over ieder onderdeel van de ambtelijke taakuitoefening op het departement. Heeft de minister de volledige bevoegdheid te bepalen wat er binnen een organisatie gebeurt, zoals bij een departement dus het geval is, dan bestaat er ministeriële verantwoordelijkheid voor al het handelen binnen die organisatie. De bevoegdheid tot optreden betekent niet vanzelfsprekend de praktische mogelijkheid daartoe, zeker niet in grote organisaties. Aangezien ambtenaren echter geen politieke verantwoordelijkheid dragen, berust die verantwoordelijkheid bij de minister. Aldus vormt de minister het scharnierpunt voor de democratische controle op de overheidsorganisatie. Bij zelfstandige bestuursorganen (ZBO's) bestaat er geen hiërarchische lijn tussen de minister en (de medewerkers van) het ZBO. De bevoegdheden van de minister zijn dan ook bij of krachtens de wet beperkt. Slechts voor de uitoefening van die beperkte bevoegdheden is de minister ook politiek verantwoordelijk. Hij is dat dus niet voor al het handelen van (de medewerkers van) het ZBO.

Tenslotte moet hier nog genoemd worden de situatie dat een wet bepaalde taken direct aan een ambtelijke instantie, bijvoorbeeld een inspectie, toekent. In deze gevallen wordt de taak weliswaar door de betrokken ambtelijke instantie uitgeoefend, maar dat gebeurt wel onder de politieke verantwoordelijkheid van de betrokken minister, die over de uitvoering van die taak dus ook aanwijzingen kan geven. De hiërarchische band van de ambtelijke dienst met de minister wordt door de wettelijke opdracht niet doorgesneden.

Zoals eerder aangegeven is het van het grootste belang dat een minister de mogelijkheid heeft om al het handelen van de ambtenaren, waarvoor hij immers de politieke verantwoordelijk draagt, ook daadwerkelijk te beïnvloeden. De organisatorische randvoorwaarden dienen het mogelijk te maken dat belangrijke informatie de minister altijd kan bereiken en dat hij over (politiek gevoelige) beslissingen altijd kan besluiten. We hebben hier zowel met een bestuurlijke als met een organisatorische vraag te maken. Organisatorisch is, naast het traditionele instrument van de mandaatsconstructie, de afgelopen jaren via scheiding van uitvoering en beleid, het instellen van agentschappen of het extern verzelfstandigen van diensten veel duidelijkheid geschapen over de taken en positie van ambtelijke diensten.

Daarnaast is het van het grootste belang dat het aan de minister ten dienste staande ambtelijke apparaat zich er volledig van bewust is dat het onder de ministeriële verantwoordelijkheid werkt. Voortdurend dient de ambtenaar, hoog en laag, zich immers af te vragen of de minister wel of niet van bepaalde zaken op de hoogte moet worden gesteld. Ontwikkelingen als de groei van de ambtelijke apparaten, toenemende professionaliteit, het «op afstand plaatsen» van uitvoerende diensten en de ook van ambtenaren verwachte klantgerichtheid en vragen om extra aandacht voor coördinatie en afstemming van taken. Ook alertheid van betrokkenen op het aspect van de ministeriële verantwoordelijkheid is hierbij van belang (eindconclusie 18).

Er wordt door de regering belang gehecht aan de versterking van het ambtenaarschap.

Behalve kennis en vaardigheden om de overheidstaak goed te kunnen vervullen, dient de ambtenaar rekening te houden met de rechtsstatelijke en politiek-bestuurlijke context en de verantwoordelijkheden die men heeft. Dit stelt eisen aan de zorgvuldigheid, betrouwbaarheid en onkreukbaarheid van de ambtenaar. In dit kader is ook de bevordering van de integriteit van het openbaar bestuur van groot belang. De regering heeft de Kamer onlangs in een brief meegedeeld dat zij op diverse aspecten van het integriteitsbeleid maatregelen in studie heeft dan wel voorbereidt. Voorts verdient het aanbeveling in de opleiding van ambtenaren aandacht te schenken aan de gevolgen van de ministeriële verantwoordelijkheid voor het functioneren van ambtenaren. Bij introductiedagen en -cursussen, maar ook in het permanente educatie traject van ambtenaren en in het interne voorlichtingsbeleid van ieder ministerie verdient het besef van de ambtelijke professie voortdurende aandacht.

Overigens is de regering van mening dat met name topambtenaren een belangrijke rol spelen bij het op peil houden c.q. op peil brengen van de ambtelijke professionaliteit. Zij hebben immers een voorbeeldfunctie en daarnaast een belangrijke taak bij de kwaliteitsbewaking van het gehele ambtelijk apparaat (aanbeveling 20).

Bovenstaand zijn de vragen 89, 90, 250, 273, 284 en 290 beantwoord.

Hoe beoordeelt de regering het gegeven dat ambtenaren informatie «onder de pet houden»? Wie is daarvoor verantwoordelijk? (blz. 261).

Hoe beschouwt de regering de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de minister en zijn ambtenaren? (blz. 261).

250

Onderschrijft de regering de stelling dat een bewindspersoon te allen tijde verantwoordelijk is voor alle activiteiten die op het betreffende departement worden verricht en het voorts de verantwoordelijkheid van een bewindspersoon is om te zorgen dat signalen uit de samenleving op een goede wijze worden opgepakt? In dien de regering dit niet van mening is, ontvangen de leden graag een gemotiveerd antwoord. (blz. 391).

273

Is de regering het eens met de conclusie dat ambtenaren cruciale informatie niet hebben doorgegeven aan de verantwoordelijk bewindslieden en met de aansturing van deze ambtenaren? Zo nee, kan per geval dat de commissie ter onderbouwing van haar conclusie feiten aanvoert, worden aangegeven hoe de regering de verdeling van verantwoordelijkheden ziet? (blz. 402).

284

De commissie zet vraagtekens bij de bestuurlijke aansturing van ambtenaren. Herkent de regering dit probleem en zo ja, welke oplossingen ziet zij daarvoor? (blz. 402).

290

Hoe verhoudt aanbeveling 22 zich tot de geldende aanwijzingen voor contacten van ambtenaren met kamerleden? (blz. 405).

3. AFSLUITENDE OPMERKINGEN

In de themagewijze behandeling van de vragen is op een groot aantal punten tevens ingegaan op de deelconclusies en zijn alle eindconclusies, alsmede alle aanbevelingen behoudens nr. 21, aan de orde gekomen. De Raad voor de Luchtvaart zal met betrekking tot een aantal (eind-)conclusies inzake het feitenonderzoek door de Raad separaat reageren. In overwegende mate gaat het om (eind-)conclusies die niet met de kwalificatie eens/oneens kunnen worden afgedaan, maar die om een beoordeling vragen op basis van de feitelijke situatie en in de context van die situatie.

Uit de reactie op de conclusies van de commissie mag zijn gebleken dat de lezing van de commissie van feiten en situaties in een aantal gevallen niet of niet volledig door de regering wordt gedeeld en dat er naar het oordeel van de regering reden is voor op zijn minst nuanceringen van enkele conclusies op basis van de naar voren gebrachte feiten.

In de inleiding en in hoofdstuk 2.5 is meer in algemene zin ingegaan op het overheidshandelen en de kaders waarbinnen dit gestalte krijgt. Daar zijn ook de eindconclusies 16 t/m 19 aan de orde gekomen, zij het dat op eindconclusie 17, waar de commissie spreekt van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie, tevens per relevant thema wordt gereageerd.

De regering heeft deze eindconclusie, die immers het hart van de ministeriële verantwoordelijkheid raakt, nauwkeurig getoetst. De hoofdconclusie die de regering trekt, is dat het beeld ten aanzien van de informatieverstrekking aanzienlijk genuanceerder is dan de commissie schetst.

– In een aantal gevallen wordt ten onrechte de conclusie getrokken dat er sprake is van tekortkomingen;

– In een aantal gevallen moest de regering afgaan op informatie van derden, met de daaraan verbonden risico's in verband met de reproductie van mogelijke onjuistheden;

– In een aantal gevallen kwalificeert de commissie de informatieverstrekking als onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist terwijl ook een andere interpretatie mogelijk is. Veelal gaat het over het proces van informatiegaring, de informatieplicht met een sterk procesmatig karakter (zie ook hoofdstuk 2.5.1) waarbij het leveren van afgeronde, eenduidige informatie niet mogelijk is;

– Tenslotte: in een aantal gevallen is inderdaad sprake van tekortkomingen. Daarbij dient te worden aangetekend dat het een periode van bijna zeven jaren betreft en een optelling van alle betrokken ministeries. De conclusies van de commissie dienen dan ook mede in dit licht te worden geplaatst.

De regering signaleert daarbij dat in de toekomst de procesmatige informatieverschaffing meer regel dan uitzondering zal worden. Het aantal gevallen waarin de regering in een toenemende complexiteit van de maatschappij en een toenemende specialistische informatie op deelgebieden «uit eigen bron» duidelijke, afgeronde informatie kan bieden, zal afnemen.

De daaruit voortvloeiende onzekerheden zullen zo mogelijk in de toekomst, explicieter dan tot op heden is geschied, door de regering vooraf worden aangegeven.

Ook de aanbevelingen van de commissie zijn hierboven bij de behandeling van de verschillende thema's reeds aan de orde geweest. In sommige gevallen, zoals bij de rampenbestrijding, de luchtvaart, het ongevallenonderzoek en de lading, zijn in de loop van de achterliggende jaren reeds initiatieven genomen die sporen met de aanbevelingen. Zij zijn in hun relevante context beschreven. In de meeste andere gevallen neemt de regering de aanbevelingen over, zij het soms met nadere accenten en nuances.

Enkele aanbevelingen, in het bijzonder die welke betrekking hebben op de luchtvaart en de lading, kunnen alleen in internationaal verband ten uitvoer worden gebracht. Dat vereist inspanning, overtuigingskracht en tijd. De intensivering van het luchtvaarttransport maakt een zo groot mogelijke veiligheid in de lucht èn op de grond nastrevenswaard. Dat wordt ook door vele andere landen onderkend. Echter het uitwerken van de noodzakelijke normen en procedures, alsmede het tot stand brengen van de nodige samenwerking tussen de verschillende nationale instanties is niet op uiterst korte termijn te verwezenlijken.

Dat zij de aanbevelingen van de commissie in grote trekken overneemt, ontslaat de regering niet van de verplichting ook zelf na te gaan welke lering kan worden getrokken uit de gebeurtenissen rond de Bijlmerramp en haar nasleep. Mede aan de hand van het rapport terugkijkend, valt het de regering op dat overheidshandelen soms min of meer bepaald is door «sluipende» automatismen. Deze gaven aanleiding tot beslissingen die bij een grondige beoordeling van alle in aanmerking te nemen factoren wellicht anders hadden kunnen uitvallen. Zo is na de beëindiging van de eigenlijke rampenbestrijding en de sluiting van het gemeentelijke crisiscentrum in Amsterdam de verdere afhandeling van de nasleep van de ramp met al zijn verwikkelingen teruggevloeid naar het niveau van de centrale overheid, zonder een nader afwegingsmoment. De enkele aanwijzing van een coördinerend minister volstaat hier niet. Waar feitelijke situaties en hun context in de loop van de tijd veranderen, zal de verdeling van verantwoordelijkheden moeten volgen. In december 1995 kwam een eind aan de door de gemeente Amsterdam centraal georganiseerde nazorg, omdat de behoefte daaraan sterk was teruggelopen. Echter, toen in de volgende periode de vraag naar nazorg weer toenam, werd deze beslissing niet ongedaan gemaakt. Het automatisme dat een beslissing waarmee een episode wordt afgesloten, definitief wordt geacht heeft hier waarschijnlijk een rol gespeeld. Het consequent opnemen van herijkingsmomenten voor het overheidshandelen in situaties die worden gekenmerkt door onzekerheden en onduidelijkheden, kan dergelijke automatismen voorkomen.

De weerlegging van alle speculaties omtrent de achtergronden en de toedracht van de ramp en omtrent de samenstelling van de lading impliceert tevens de gevolgtrekking dat geen van de bij de ramp en haar nasleep betrokken overheidsorganisaties iets te verbergen had. Op de achtergrond speelde wel een rol dat de niet aflatende stroom van geruchten, vage veronderstellingen en theorieën, de communicatie van de overheid sterk bemoeilijkte. Dergelijke verhalen zijn bij een door aanvankelijke chaos en ontreddering gekenmerkte rampsituatie, waarvan bovendien sommige achtergronden en gevolgen lang onduidelijk bleven, vrijwel niet te voorkomen.

Echter juist dan moet de communicatie van de overheid correct, helder, goed geadresseerd en verifieerbaar zijn. Van het belang hiervan zullen alle geledingen van het openbaar bestuur doordrongen moeten zijn: wat gecommuniceerd kàn worden, móét worden gecommuniceerd, zo helder en zo tijdig mogelijk. De rapportage heeft het belang hiervan nog eens indringend onder de aandacht gebracht.

De uitvoerende organisaties vormen als het ware de haarvaten waarmee de overheid in de samenleving is geworteld. Zij komen in hun taakuitoefening het meest intensief met burgers in velerlei hoedanigheid in aanraking. Juist wanneer zich onverwachte gebeurtenissen voordoen of moeilijk te duiden verschijnselen onrust veroorzaken, zou hun perceptievermogen ertoe kunnen bijdragen dat de overheid beter en sneller reageert. Die terugkoppeling van het uitvoerend bestuur naar het regisserend en beleidsvormend bestuur is in Nederland nog onvoldoende ontwikkeld, mede door de overigens gewenste taakverdeling binnen het openbaar bestuur. «Signalen uit de samenleving» betekent in de huidige Nederlandse verhoudingen steeds vaker «signalen uit een specifiek deel van de samenleving». Zo'n specifiek deel is de samenleving van de Bijlmermeer met haar zo bijzondere problemen ten gevolge van een ramp die haar bijna zeven jaar geleden overkwam. In een periode waarin de overheid steeds meer wordt afgerekend op de kwaliteit en doelmatigheid van haar taakuitvoering, wordt het vermogen van uitvoerende diensten om adequaat te reageren op gebeurtenissen die buiten het vaste stramien vallen, steeds belangrijker. Dat stelt ook hogere eisen aan het toezicht op de uitvoering. Opereren volgens vaste standaarden en procedures, is niet voldoende. Ook dat heeft het onderzoek naar de Bijlmerramp geleerd.

BIJLAGE Onderstaand wordt per vraag aangegeven op welke pagina beantwoording plaatsgevonden heeft en worden paginaverwijzingen gegeven naar de Eindconclusies en Aanbevelingen.

Overzicht van paginaverwijzingen naar de reactie van de regering op de vragen

1. De reactie op de betreffende conclusies zijn in de desbetreffende hoofdstukken opgenomen.

2.	Pagina 23 en 110
3.	Pagina 39
4.	Pagina 27
5.	Pagina 32
6– 8.	Pagina 27 en 28
9– 10.	Pagina 32
11– 12.	Pagina 34
13– 14.	Pagina 36
15.	Pagina 34
16.	Pagina 35
17– 18.	Pagina 32 en 33
19– 20.	Pagina 28
21– 23.	Pagina 24
24– 26.	Pagina 28
27.	Pagina 6
28– 29.	Pagina 111 en 112
30.	Pagina 108
31– 32.	Pagina 28
33.	Pagina 33
34.	Pagina 34
35.	Pagina 28
36.	Pagina 25
37.	Pagina 40
38– 39.	Pagina 40
40.	Pagina 9
41.	Pagina 41
42– 44.	Pagina 9
45.	Pagina 9 en 112
46.	Pagina 9
47– 50.	Pagina 23
51– 52.	Pagina 9 en 10
53– 55.	Pagina 33
56.	Pagina 60
57.	Pagina 64
58– 63.	Pagina 60
64.	Pagina 64
65– 69.	Pagina 61
70– 71.	Pagina 33
72.	Pagina 70 en 96
73– 74.	Pagina 35
75.	Pagina 47
76.	Pagina 84
77.	Pagina 64
78.	Pagina 51
79.	Pagina 47
80.	Pagina 35
81.	Pagina 43
82– 83.	Pagina 47
84– 85.	Pagina 49
86.	Pagina 85
87.	Pagina 48
88.	Pagina 69 en 96
89.	Pagina 29 en 114
90.	Pagina 114
91– 93.	Pagina 29
94.	Pagina 51
95.	Pagina 63
96– 97.	Pagina 48
98–101.	Pagina 49
102.	Pagina 48
103–105.	Pagina 49 en 50
106–108.	Pagina 48
109.	Pagina 51
110–111.	Pagina 48
112.	Pagina 50
113.	Pagina 52
114–116.	Pagina 48 en 49
117–118.	Pagina 85
119.	Pagina 71 en 97
120.	Pagina 85
121.	Pagina 65
122–123	Pagina 86
124.	Pagina 71 en 97
125.	Pagina 76 en 99
126–127.	Pagina 86
128.	Pagina 80 en 102
129.	Pagina 87
130.	Pagina 80 en 102
131.	Pagina 87
132.	Pagina 87
133.	Pagina 83 en 104
134.	Pagina 87
135.	Pagina 83 en 104
136.	Pagina 87
137.	Pagina 83 en 104
138.	Pagina 70 en 97
139.	Pagina 88
140.	Pagina 70 en 97
141.	Pagina 88
142–145.	Pagina 70, 97 en 98
146.	Pagina 80 en 102
147.	Pagina 71 en 98
148–149.	Pagina 88
150–153.	Pagina 71 en 98
154–157.	Pagina 83, 104 en 105
158.	Pagina 71 en 98
159.	Pagina 88
160.	Pagina 83 en 105
161.	Pagina 76, 89 en 99
162–167.	Pagina 76, 99 en 100
168.	Pagina 89
169–175.	Pagina 76 en 100
176.	Pagina 70
177–178.	Pagina 76, 100 en 101
179.	Pagina 70, 89 en 97
180–181.	Pagina 76 en 101
182.	Pagina 70 en 97
183.	Pagina 90
184.	Pagina 89
185.	Pagina 90
186.	Pagina 80 en 102
187.	Pagina 90
188.	Pagina 76, 80, 101 en 102
189–190.	Pagina 80 en 103
191.	Pagina 76 en 101
192.	Pagina 80 en 103
193.	Pagina 80 en 103
194.	Pagina 90
195.	Pagina 80, 91 en 103
196.	Pagina 80 en 103
197.	Pagina 91
198.	Pagina 80 en 103
199.	Pagina 83 en 105
200.	Pagina 91
201.	Pagina 61
202.	Pagina 83 en 105
203.	Pagina 92
204–205.	Pagina 76, 92, en 101
206.	Pagina 80 en 103
207.	Pagina 92
208.	Pagina 93
209–210.	Pagina 76, 101 en 102
211.	Pagina 80 en 104
212.	Pagina 93
213.	Pagina 76 en 102
214.	Pagina 36
215–216.	Pagina 29
217.	Pagina 52
218.	Pagina 6
219–220.	Pagina 112
221–222.	Pagina 6
223–224.	Pagina 25 en 65
225.	Pagina 10
226–227.	Pagina 29
228–229.	Pagina 49
230.	Pagina 33
231.	Opgenomen in de desbetreffende 65 hoofdstukken
232–233.	Pagina 80 en 104
234.	Pagina 65
235.	Pagina 76 en 102
236.	Pagina 68 en 96
237.	Pagina 76 en 102
238.	Pagina 80 en 104
239.	Pagina 49
240–241.	Pagina 109
242.	Pagina 93
243.	Pagina 109
244.	Pagina 10
245–246.	Pagina 109
247.	Pagina 93
248–249.	Pagina 109
250.	Pagina 94 en 114
251.	Pagina 94
252.	Pagina 80 en 104 (alsmede in de desbetreffende hoofdstukken)
253.	Pagina 109
254.	Pagina 7 en 94
255.	Pagina 94
256.	Pagina 109
257	Pagina 83, 94 en 105
258.	Pagina 66 en 94
259.	Pagina 94
260.	Pagina 109
261.	Pagina 64
262–263.	Pagina 110
264.	Pagina 61
265–266.	Pagina 33
267.	De reacties op de conclusies zijn in de desbetreffende hoofdstukken opgenomen
268.	Pagina 33
269.	Pagina 7
270.	Pagina 23
271.	Pagina 80 en 104
272.	Pagina 84 en 105
273.	Pagina 114
274.	Pagina 112
275–276.	Pagina 110
277–279.	Pagina 84, 94, 95 en 106
280.	Opgenomen in de desbe treffende hoofdstukken (zie overzicht met pagina verwijzingen Aanbevelingen hiernavolgend)
281.	Pagina 2 en 45
282.	Pagina 110
283.	Pagina 95
284.	Pagina 114
285.	Pagina 110
286.	Pagina 52 vraag 217
287.	Pagina 83, 84, 105 en 106
288.	Pagina 54
289.	Pagina 13
290.	Pagina 114
291.	Pagina 7
292.	Pagina 71 en 99
293.	Pagina 95
294.	Pagina 80, 95 en 104
295–296.	Pagina 71 en 99
297.	Pagina 89
298.	Pagina 68 en 96
299.	Pagina 96
300.	Pagina 96
301.	Pagina 76 en 102

Overzicht met paginaverwijzingen naar de reactie van de regering op de Eindconclusies in hoofdstuk 8.1.

1.	Deze eindconclusie is niet gericht op de regering
2.	Deze eindconclusie is niet gericht op de regering
3.	Pagina 29–31
4.	Pagina 15
5.	Pagina 29–31
6.	Pagina 29–31
7.	Pagina 17 e.v.
8.	Pagina 4, 55, 59 en 68
9.	Deze eindconclusie is niet gericht op de regering
10.	Pagina 46
11.	Pagina 60–62
12.	Pagina 4 en 45
13.	Pagina 82
14.	Pagina 82
15.	Pagina 78/79
16.	Pagina 2–4
17.	Pagina 19, 29, 50, 59, 73/74, en 114
18.	Pagina 26, 64/65, 73, 76, 78 en 112
19.	Pagina 3/4

Overzicht met paginaverwijzingen naar de reactie van de regering op de Aanbevelingen in hoofdstuk 8.2

1.	Pagina 13
2.	Pagina 13
3.	Pagina 14
4.	Pagina 39/40
5.	Pagina 9
6.	Pagina 9
7.	Pagina 11
8.	Pagina 41 en 51
9.	Pagina 11
10.	Pagina 10
11.	Pagina 51–52
12.	Pagina 51–52
13.	Pagina 51–52
14.	Pagina 51–52
15.	Pagina 82/83
16.	Pagina 83
17.	Pagina 83
18.	Pagina 83/84
19.	Pagina 11/12
20.	Pagina 113
21.	Deze aanbeveling is niet gericht op de regering
22.	Pagina 111–113

XNoot

Samenstelling: Leden: Blaauw (VVD), voorzitter, Van den Berg (SGP), Reitsma (CDA), Biesheuvel (CDA), Rosenmöller (GroenLinks), Van Gijzel (PvdA), Valk (PvdA), Leers (CDA), ondervoorzitter, Van Heemst (PvdA), Feenstra (PvdA), Verbugt (VVD), Giskes (D66), Stellingwerf (RPF), Crone (PvdA), Van Zuijlen (PvdA), Klein Molekamp (VVD), Hofstra (VVD), Van der Knaap (CDA), Ravestein (D66), Van der Steenhoven (GroenLinks), Niederer (VVD), Nicolaï (VVD), Van Bommel (SP), Eurlings (CDA) en Herrebrugh (PvdA).

Plv. leden: Te Veldhuis (VVD), Bakker (D66), Th. A. M. Meijer (CDA), Stroeken (CDA), Van Gent (GroenLinks), De Boer (PvdA), Waalkens (PvdA), Atsma (CDA), Witteveen-Hevinga (PvdA), Duivesteijn (PvdA), Voûte-Droste (VVD), Augusteijn-Esser (D66), Schutte (GPV), Bos (PvdA), Spoelman (PvdA), Geluk (VVD), Luchtenveld (VVD), Buijs (CDA), Van Walsem (D66), M. B. Vos (GroenLinks), Weekers (VVD), Balemans (VVD), Poppe (SP), Dankers (CDA) en Dijksma (PvdA).

XNoot

RAND-Corporation: «Airport Growth and Safety, A Study of the External Risks of Schiphol Airport and Possible Safety Enhancement Measures, 1993».

XNoot

Kamerstukken II, 1995–1996, nr. 24 804.

XNoot

Tweede Kamer, vergaderjaar 1997–1998, 24 804, nummer 19.

XNoot

Percentage vliegtuigbewegingen Schiphol naar herkomst van de maatschappijen (in 1996 per continent): Europa 90% (Nederland 50%, alle JAA-landen 88%); Noord-Amerika 2,5%; Azië en Oceanië 3%; Midden-Oosten 3%; Afrika 1% en Zuid- Amerika 0,5%. Bron: Air Safety Data NLR.

Berichten over uw Buurt

Dienstverlening

Beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden

Kamerstuk

Inhoudsopgave

Extra informatie

Gerelateerd

Publicaties in kamerdossier

Geconsolideerde regelgeving

Publicaties referendum

26 241
Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 13
LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN

BIJLAGE Onderstaand wordt per vraag aangegeven op welke pagina beantwoording plaatsgevonden heeft en worden paginaverwijzingen gegeven naar de Eindconclusies en Aanbevelingen.

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

Inhoudsopgave

Extra informatie

Gerelateerd

Publicaties in kamerdossier

Geconsolideerde regelgeving

Publicaties referendum

26 241Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 13LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN

BIJLAGE Onderstaand wordt per vraag aangegeven op welke pagina beantwoording plaatsgevonden heeft en worden paginaverwijzingen gegeven naar de Eindconclusies en Aanbevelingen.

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

Directe link

Disclaimer

26 241
Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 13
LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN