25 308
Toezicht op het beleidsterrein van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

25 236
Zicht en toezicht op gevolgen concernvorming zorgverzekeraars

nr. 2
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Rijswijk, 8 december 1997

Hierbij stuur ik u ter kennisname het Jaarplan Toezicht 1997 van de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU), die toezicht houdt op de wettelijke ziektekostenverzekeringen op grond van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.¹

In de huidige situatie is goedkeuring van het Jaarplan door mij formeel niet aan de orde. Wel kan ik mijn opmerkingen bij het Jaarplan aan de CTU kenbaar maken. Na het in werking treden van de eerder aangekondigde wetswijziging inzake de positionering van het toezicht zal goedkeuring van het Jaarplan een van de sturingselementen van de minister ten opzichte van het toezichtorgaan worden. Deze gewenste aansturing heb ik beschreven in de Nota Toezicht op verzekeringen in de gezondheidszorg.²

Graag zend ik, vooruitlopend op deze nieuwe situatie, u evenals vorig jaar het Jaarplan toe. Daarbij treft u tevens een afschrift aan van mijn brief aan de CTU, waarin ik reageer op het Jaarplan Toezicht 1997 en het daarover gevoerde ambtelijk overleg.²

In het ambtelijk overleg met de CTU over het Jaarplan Toezicht 1997 zijn ter uitvoering van toezeggingen van mij aan uw Kamer enkele toezichtkwesties aan de orde gesteld. Het gaat hierbij om aangelegenheden waarvoor de vaste commissie mijn aandacht heeft gevraagd tijdens het overleg over bovengenoemde nota en tijdens het overleg over MTA en doelmatigheid. In het kader van de toezending van het Jaarplan wil ik de Kamer over de uitkomsten van dit overleg informeren. Het betreft de volgende onderwerpen:

1. Toezicht op collectieve contracten

2. Het gebruik van spiegelinformatie bij het toezicht op doelmatigheid

3. Introductie van een bonus voor doelmatige verzekeraars

4. Enkele overige punten

1. Toezicht op collectieve contracten

In het overleg is gesproken over het toezicht op de uitvoering van de ziekenfondsverzekering indien deze is opgenomen in employee-benefitsregelingen of collectieve contracten, en de mogelijke voorrang die verzekerden krijgen op grond van dergelijke contracten. Dit onderwerp van gesprek vloeide voort uit mijn toezegging daarover tijdens het Nota-overleg van 21 april jl., dat toegespitst was op het toezicht op de verzekeringen in de gezondheidszorg¹. Ook bij de behandeling van de begroting 1998 op 18 en 19 november jl. is hierover aandacht gevraagd in relatie tot concernvorming.

Uit het overleg is duidelijk geworden, dat de CTU de uitvoering inzake collectieve contracten als specifiek controlepunt heeft aangewezen voor de onderzoeken die zij bij de ziekenfondsen doet uitvoeren door de Accountantsdienst van de Ziekenfondsraad. In het onderzoek per individueel ziekenfonds wordt nagegaan, of bij de uitvoering van bijzondere regelingen of collectieve contracten sprake is van strijdigheid met bepalingen uit de Ziekenfondswet. Over de kwestie van eventuele voorrang van verzekerden op grond van dergelijke contracten heeft de CTU naar voren gebracht, dat in 1997 een thematisch onderzoek is uitgevoerd waarin ook het voorkomen van voorrangsbehandeling van verzekerden is nagegaan. Op dit thematisch onderzoek naar knelpunten en voorrang bij de verstrekkingen cardiologie, orthopedie en oogheelkunde ben ik ingegaan in mijn brief van 23 september 1997 aan de Tweede Kamer over enkele toezichtonderwerpen². Uit dat thematisch onderzoek is in overeenstemming met de bevindingen van de Inspectie van de Gezondheidszorg gebleken, dat voorrang van verzekerden slechts zeer sporadisch voorkomt. Op grond hiervan stelt de CTU dat een thematisch onderzoek op dit onderwerp dat zo kort na het afgeronde onderzoek plaats vindt, waarschijnlijk geen nieuwe feiten aan het licht zal brengen. Wel zullen signalen over mogelijke voorrangsbehandeling worden betrokken bij het reguliere onderzoek. Ik kan mij vinden in deze benaderingswijze.

2. Het gebruik van spiegelinformatie bij het toezicht op doelmatigheid

In het overleg met de CTU is de kwestie van controle op doelmatigheid in de uitvoering van de ziekenfondsverzekering en het gebruik van spiegelinformatie daarbij besproken. Aanleiding voor bespreking hiervan was mijn toezegging in het Algemeen Overleg over «MTA en doelmatigheid van zorg» van 25 september 1997.

Op de verantwoordelijkheidsverdeling bij doelmatigheidsbevordering en het toezicht op het aspect doelmatigheid en de inspanningen van ziekenfondsen daarbij ben ik ingegaan in mijn eerder genoemde brief van 23 september 1997 aan de Tweede Kamer. Mijn daarin weergegeven visie vormde het vertrekpunt in de bespreking. De CTU deelt deze visie.

In het overleg is de aandacht geconcentreerd op het gebruik van spiegelinformatie bij het toezicht op doelmatigheid. De CTU wijst er in het verlengde van de verstrekte informatie in de brief van 23 september jl. op, dat de spiegelinformatie per ziekenfonds niet zodanig is, dat daaruit een eenduidige norm voortvloeit om het ziekenfonds op diens uitvoering aan te spreken. Een afwijkende prestatie van een ziekenfonds bij bepaalde verstrekkingen kan zijn verklaring vinden in voor dat ziekenfonds afwijkende omstandigheden. Hiermee vergelijkbaar is het probleem, dat de budgettering zodanig globaal van opzet is, dat daaraan geen normen kunnen worden ontleend die voldoende specifiek zijn om ziekenfondsen, rekening houdend met de bijzondere omstandigheden waarin zij verkeren, te beoordelen.

Tegelijk heeft de CTU er op gewezen, dat de spiegelinformatie voor haar als toezichthouder beschikbaar is. Bij het onderzoek dat de Accountantsdienst van de Ziekenfondsraad in haar opdracht bij de ziekenfondsen uitvoert, speelt de spiegelinformatie met name een rol bij de eerste beoordeling van de cijfermatige uitkomsten van een ziekenfonds als een instrument om afwijkende kostenontwikkelingen te signaleren. Door analyse van de spiegelinformatie verkrijgt de toezichthouder een eerste indicatie van mogelijk onrechtmatige of ondoelmatige uitgaven. Mede op basis hiervan vindt besluitvorming plaats over het specifieke onderzoek bij een ziekenfonds, dat zich in meer of mindere mate kan richten op de doelmatige uitvoering van de ziekenfondsverzekering.

In het Algemeen Overleg van 25 september 1997 is ook de openbaarheid van spiegelinformatie per ziekenfonds aan de orde gesteld. Het is naar mijn mening onjuist om er van uit te gaan dat spiegelinformatie per ziekenfonds algemeen bekend zou moeten zijn. In het systeem van budgettering van de ziekenfondsen is immers het uitgangspunt, dat ziekenfondsen binnen de grenzen van de verstrekte budgetten meer handelingsvrijheid krijgen voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering, waarbij zij in onderlinge concurrentie zijn geplaatst. In dit systeem wordt de dynamiek gevormd door de doorvertaling van het totaal van de uitgaven in de hoogte van de nominale premie en mede op grond daarvan de keuze van verzekerden voor een ziekenfonds. In een dergelijk systeem moet de informatie met betrekking tot financiële deeluitkomsten van een ziekenfonds worden beschouwd als bedrijfsgevoelig.

Omdat de methodiek van spiegelinformatie mij aanspreekt en het gebruik ervan aan de orde is gesteld, maak ik van de gelegenheid gebruik u de uitgave «Spiegelinformatie 1996; Pro forma ziekenfonds» van de Ziekenfondsraad toe te zenden. Daarbij voeg ik een afschrift van de brief waarmee de Ziekenfondsraad deze uitgave aan mij deed toekomen. Ik wijs er daarbij graag op, dat ook de Ziekenfondsraad er de aandacht op vestigt dat de spiegelinformatie niet alleen een rol speelt bij beoordeling van doelmatigheid achteraf door het toezicht, maar evenzeer betekenis heeft bij het sturingsproces ten aanzien van de uitvoering van de verzekering vooraf, de taak die eigen is en blijft aan de Ziekenfondsraad. Nog belangrijker acht ik het, dat de spiegelinformatie aan de ziekenfondsen zelf inzicht geeft over hun wijze van opereren ten opzichte van landelijke gemiddelden. Het is mij bekend, dat ziekenfondsen dit soort informatie in snel toenemende mate benutten om zowel in het eigen functioneren als in het contracteringsproces met zorgaanbieders de doelmatigheid te vergroten.

3. Introductie van een bonus voor doelmatige verzekeraars

Tenslotte is in het ambtelijk overleg met de CTU ook gesproken over het bevorderen van doelmatigheid in de uitvoering van de ziekenfondsverzekering door het toepassen van een «bonus» voor verzekeraars die goed presteren op het aspect van doelmatigheid dan wel een «malus» voor slecht presterende verzekeraars. Ook dit onderwerp voor bespreking vloeide voort uit een toezegging mijnerzijds in het Algemeen Overleg van 25 september 1997.

Ik heb dit onderwerp tevens besproken met Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Zowel de CTU als ZN zien een systeem van extra toeslag op het budget bij doelmatig presterende verzekeraars als een ongewenste verdubbeling van financiële prikkels in het budgetteringssysteem. Als een ziekenfonds een doelmatige uitvoering van de ziekenfondsverzekering realiseert, niet alleen als uitvoeringsorganisatie op zich maar ook wat betreft de verstrekkingen, zal die doelmatigheid zich vertalen in positievere budgetresultaten van een ziekenfonds. In het budgetteringssysteem als zodanig zit de financiële prikkel om meer doelmatigheid tot stand te brengen. Zowel de CTU als ZN achten toevoeging daaraan van een extra toeslag niet nuttig.

Daarnaast heeft de CTU opgemerkt, dat het lastig zal zijn vast te stellen dat een verzekeraar een doelmatige uitvoering heeft bevorderd. Een duidelijke maat ontbreekt. Het toepassen van een algemene maat zou kunnen inhouden dat verzekeraars op grond van toevallige factoren extra worden beloond.

Ik kan instemmen met de opmerkingen van beide organisaties en concludeer dat een systeem van opslagen op de budgetten geen toegevoegde waarde heeft ten opzichte van het budgetteringssysteem als zodanig.

In het kader van het realiseren van doelmatige zorg in relatie tot de ziekenfondsbudgettering wil ik ook graag wijzen op de zogenaamde flexizorgregeling, die sinds 1 januari 1997 in de budgettering is ingebouwd. In mijn brief van 5 november 1997 inzake de budgettering van verstrekkingen ZFW 1998 (kenmerk VPZ/F-974036) heb ik de Tweede Kamer reeds geïnformeerd over aanpassingen in deze regeling, die ertoe moeten bijdragen dat de doelmatigheidsbevorderende prikkel die van de flexizorg uitgaat, vanaf 1998 beter tot zijn recht kan komen.

4. Overige punten

Ik vestig uw aandacht voorts op het door de CTU aangekondigde thematisch onderzoek naar concernvorming bij ziekenfondsen. Tijdens de begrotingsbehandeling is, zoals hiervoor reeds gememoreerd, aan het fenomeen van de concernstructuur vanuit de Kamer aandacht geschonken. Het voornemen van de CTU om meer inzicht te verschaffen in de concernstructuren waarvan ziekenfondsen deel uit maken, past in de bijzondere aandacht die deze aangelegenheid verdient. Ik heb hier dan ook met waardering van kennis genomen. Eveneens van belang acht ik het voornemen om een databank Ziekenfondsraad op te zetten waarin informatie over collectieve contracten en employee-benefitsregelingen zal worden opgenomen. Dit is daarom wenselijk omdat daardoor de ontwikkelingen op het vlak van de uitvoering van sociale verzekeringen in relatie tot ander verzekeringsaanbod en financiële diensten kunnen worden gevolgd.

Ter afronding breng ik het Jaarverslag van de CTU over 1996 onder uw aandacht. Dit jaarverslag zend ik u hierbij, zoals ik ook vorig jaar heb gedaan, ter kennisname toe.¹ Het onderdeel «Evaluatie functioneren» heb ik u eerder met mijn brief van 17 april 1997 ter kennis gebracht.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E. Borst-Eilers

---

1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.

2 Kamerstukken II 1996 – 1997, 25 308, nr. 1.

1 Kamerstukken II 1996–1997, 25 173 enz., nr. 3.

2 Kamerstukken II 1996–1997, 25 173 enz., nr. 5.

1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.