25 188
Wijziging van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ten einde enige nadere regels te stellen inzake de toepasselijkheid van Afdeling 7.1 van de Algemene wet bestuursrecht ten aanzien van geschillen op grond van die wetten over aanspraken of daarmee overeenkomende uitkeringen

A
OORSPRONKELIJKE TEKST VAN HET VOORSTEL VAN WET EN VAN DE MEMORIE VAN TOELICHTING ZOALS VOORGELEGD AAN DE RAAD VAN STATE EN VOOR ZOVER NADIEN GEWIJZIGD

Het wetsvoorstel

I. Artikel I, onder A, en artikel II, onder A

1. In artikel 74, eerste en vijfde lid, en artikel 58, eerste en vijfde lid, is «beschikking op bezwaar» vervangen door: beslissing op bezwaar.

2. In artikel 74, tweede lid, en artikel 58, tweede lid, ontbrak: , waarvan de hoogte niet afhankelijk is van een medisch oordeel.

3. Artikel 74, derde en vierde lid, en artikel 58, derde en vierde lid, luidden:

3. Het eerste lid is niet van toepassing indien:

a. het bezwaarschrift kennelijk niet-ontvankelijk is,

b. het bezwaar kennelijk ongegrond is,

c. aan het bezwaar volledig tegemoet wordt gekomen, of

c. de Ziekenfondsraad geen advies heeft uitgebracht binnen de in het vierde lid genoemde termijn of heeft medegedeeld geen advies te zullen uitbrengen.

4. De Ziekenfondsraad brengt een advies als bedoeld in het eerste lid uit binnen 13 weken na ontvangst van het verzoek en zendt gelijktijdig afschrift daarvan aan de belanghebbende.

II. Artikel III

1. In het eerste lid is «genomen» vervangen door: gegeven.

2. In het tweede lid ontbrak: waarvan de hoogte niet afhankelijk is van een medisch oordeel,.

De memorie van toelichting

1. Onder «Voorbereiding van het wetsvoorstel» is in de derde en in de voorlaatste alinea «bezwaarschrift» vervangen door: bezwaar. Tevens is in de voorlaatste alinea «Aangezien» vervangen door: Voor zover. De tiende alinea maakte deel uit van de negende alinea en luidde:

Inmiddels heeft het Tijdelijk instituut voor coördinatie en afstemming (TICA) een advies uitgebracht over het op korte termijn bij wijze van proef invoeren van een medische bezwaarprocedure voor deze wetten. Die proef zal op korte termijn plaatsvinden in overleg met de rechterlijke macht. Dat impliceert dat voor de genoemde wetten de bezwaarschriftprocedure met ingang van 1 januari 1997, al dan niet met aanpassingen, zal gaan functioneren.

2. Onder «Strekking van het wetsvoorstel» ontbraken de tweede en derde alinea.

3. Onder «Artikelsgewijze toelichting» luidde de toelichting op Artikel I, onder A, en II, onder A:

Artikel I, onder A, en II, onder A

De nieuwe artikelen 74 van de Zfw en 58 van de AWBZ vormen een specifieke aanvulling op afdeling 7.1 van de Awb. Alvorens wordt beschikt op een bezwaar inzake een aanspraak op een verstrekking of op zorg dan wel een daarmee overeenkomende uitkering, is het uitvoeringsorgaan (d.w.z. het ziekenfonds, de ziektekostenverzekeraar die als zodanig is toegelaten ingevolge de AWBZ of het uitvoerend orgaan dat ingevolge de AWBZ is aangemeld) ingevolge het eerste lid van die bepalingen verplicht eerst het advies van de Ziekenfondsraad in te winnen.

Die verplichting geldt ingevolge het tweede lid niet indien het een geschil over een te betalen eigen bijdrage betreft. Reden voor die uitzondering is dat bij dergelijke geschillen veelal geen medisch aspect ter discussie staat. Het oogmerk waarmee naast de bezwaarschriftprocedure in bepaalde gevallen toch nog een adviesprocedure wordt gehandhaafd, is hierbij niet aan de orde. Bovendien wordt aldus bewerkstelligd dat het aantal zaken waarover de Ziekenfondsraad moet adviseren zoveel mogelijk wordt beperkt. In een aantal gevallen is de hoogte van de te betalen bijdrage rechtstreeks afhankelijk van de medische indicatie of een medische beoordeling. Aangezien de verschuldigdheid van de bijdrage in die gevallen geheel afhankelijk is van het medische oordeel, moge duidelijk zijn dat in zo'n geval geen sprake is van een geschil over de te betalen bijdrage, zodat de uitzondering van het tweede lid niet van toepassing is.

Het derde lid bevat nog een aantal uitzonderingen op het bepaalde in het eerste lid. Zo behoeft geen advies van de ZFR te worden gevraagd indien het bezwaarschrift kennelijk niet-ontvankelijk is; deze uitzondering ligt in de rede, aangezien daarbij de eventuele medische aspecten van de zaak niet inhoudelijk aan de orde komen. Ook voor het geval dat het bezwaar kennelijk ongegrond is, is een uitzondering opgenomen. Daarbij kan worden gedacht aan geschillen omtrent aspecten waarover in eerdere procedures een bestendige en eenduidige «jurisprudentie» is gegroeid.

Voorts is een uitzondering opgenomen voor de gevallen waarin geheel aan het bezwaar wordt tegemoet gekomen. Daarmee wordt de verzekeraars de gelegenheid gegeven om kennelijke misslagen of onzorgvuldigheden op snelle wijze te herstellen.

De formulering van de onderdelen a, b en c van het derde lid is ontleend aan artikel 7:3, onder a, b en d, van de Awb, waarin is geregeld in welke gevallen van het horen van belanghebbenden kan worden afgezien. Onderdeel c van artikel 7:3 Awb is niet overgenomen; in onderdeel d is een op de situatie toegesneden specifieke formulering gekozen voor het geval dat de Ziekenfondsraad er geen behoefte aan heeft te adviseren. Eveneens is niet overgenomen het deel van artikel 7:3 Awb, onder d, dat betrekking heeft op de belangen van andere belanghebbenden; gezien de aard van de aan de orde zijnde beschikkingen, zijn er geen derde belanghebbenden in geval het uitvoeringsorgaan naar aanleiding van een bezwaarschrift alsnog de gewenste zorg toewijst.

Toegevoegd is een vierde mogelijkheid om zonder advies van de Ziekenfondsraad op een bezwaarschrift te beslissen. Die mogelijkheid betreft het geval dat de Ziekenfondsraad er niet in zou slagen tijdig advies uit te brengen of laat weten in een bepaald geval geen aanleiding te zien om een advies uit te brengen. Wat betreft het eerstbedoelde geval verwijs ik naar de toelichting op het vierde lid. Het tweede geval biedt de Ziekenfondsraad de mogelijkheid om in gevallen waarin er naar zijn oordeel op basis van een eerste bestudering van de casus geen reden is om advies uit te brengen, daarvan af te zien; dat kan zich voordoen indien aan een zaak naar het oordeel van de Ziekenfondsraad geen nieuwe interpretatieve aspecten verbonden zijn. Hoewel de Raad in zijn reactie niet op opneming van een dergelijke bepaling heeft aangedrongen, acht ik het in het licht van het beoogde doel – de bemoeiing van de Raad beperken tot gevallen waarin dat meerwaarde heeft – wenselijk ook deze mogelijkheid op te nemen.

De opzet van het artikel laat met het oog op de gewenste flexibiliteit in het midden op welk moment in de procedure het uitvoeringsorgaan het advies van de Ziekenfondsraad moet vragen. Het uitvoeringsorgaan zal veelal eerst bezien of er redenen zijn het bezwaarschrift niet-ontvankelijk of het bezwaar kennelijk ongegrond te achten dan wel geheel aan het bezwaar tegemoet te komen. Indien dat niet het geval is, zal het uitvoeringsorgaan desgewenst eerst de bezwaarschriftprocedure verder kunnen afwikkelen en daarna, indien niet alsnog geheel aan het bezwaar wordt tegemoet gekomen, het advies van de Ziekenfondsraad moeten vragen. Daarbij zal evenwel, uitgaande van de verplichting om binnen ten hoogste een en twintig weken te beslissen (vijfde lid), rekening moeten worden gehouden met de maximale duur van de adviesprocedure bij de Ziekenfondsraad. Dat betekent dat het advies van de Raad in elk geval uiterlijk na ongeveer acht weken zal moeten worden gevraagd. Uiteraard zal het uitvoeringsorgaan er ook voor kunnen kiezen reeds eerder het advies van de Ziekenfondsraad te vragen. In beide gevallen geldt dat de Ziekenfondsraad slechts zal kunnen adviseren indien hem daartoe alle benodigde stukken worden verstrekt.

De gekozen opzet voorkomt dat het advies van de Ziekenfondsraad moet worden gevraagd in gevallen waarin daarmee geen enkel belang is gediend omdat het bezwaarschrift kennelijk niet ontvankelijk, het bezwaar kennelijk ongegrond of het bezwaar geheel gegrond wordt bevonden.

Het vierde lid legt vast dat de Ziekenfondsraad slechts dertien weken heeft voor het uitbrengen van advies. De Ziekenfondsraad heeft deze beperking niet voorgesteld. In het algemeen mag, de vermindering van de werklast in aanmerking nemend, worden verondersteld dat de Raad binnen drie maanden zal moeten kunnen adviseren, te meer nu de Raad de bevoegdheid krijgt om in bepaalde gevallen niet te adviseren. Naar mijn mening dient echter, indien het advies niet tijdig wordt uitgebracht, het belang van belanghebbende bij een spoedige beslissing na verloop van tijd voorrang te krijgen op het belang van het bevorderen en bewaken van de eenheid van de toepassing van de aansprakenregelgeving.

Indien geen advies behoeft te worden gevraagd, geldt ingevolge artikel 7:10 van de Awb een beslistermijn van zes of tien weken, welke met vier weken kan worden verlengd. Het vijfde lid bepaalt dat de beslistermijn van het uitvoeringsorgaan in geval advies wordt gevraagd van de Ziekenfondsraad in afwijking van artikel 7:10 van de Awb wordt gesteld op een en twintig weken na ontvangst van het bezwaarschrift. Verder uitstel is slechts mogelijk met toestemming van betrokkene.

4. Onder «Artikelsgewijze toelichting» is in de tweede alinea, eerste zin, van de toelichting op Artikel III het woord «alle» voor «beschikkingen» geschrapt. De derde zin van die alinea luidde: Deze uitzondering heeft betrekking op beschikkingen inzake te betalen eigen bijdragen (waarvoor onder de nieuwe regeling de adviesprocedure niet zal gelden). In de zesde zin ontbrak: – niet van een medisch oordeel afhankelijke –.