Toelichting
In deze notitie wordt een aantal aspecten uit de wet besproken en een nadere uitgewerkt.
Dit leidt tot enkele aanpassingen in het meldingsprotocol dat door de BC-Va is vastgesteld in november 2015.
Wet lokaal spoor
Over meldingen van ‘incidenten’ en ‘calamiteiten’ zeggen artikelen 20 en 23 uit de Wet lokaal spoor (hierna: Wls) het volgende:
Artikel 20 Wls
- 2.
Van ernstige incidenten doet de beheerder onmiddellijk melding aan de toezichthouder.
Artikel 23 Wls
- 2.
Indien de veiligheid van het gebruik of van het beheer van de lokale spoorweginfrastructuur in gevaar komt of dreigt te komen, neemt de beheerder passende maatregelen, waaronder zo nodig het geheel of gedeeltelijk buiten dienst stellen van de lokale spoorweg.
- 3.
De beheerder stelt de vervoerder en de toezichthouder onmiddellijk in kennis van de maatregelen, bedoeld in het eerste lid.
Dat betekent dat de beheerder verplicht is onmiddellijk de toezichthouder, zijnde de Inspectie voor Leefomgeving en Transport (hierna; ILT) te waarschuwen bij ernstige incidenten en de te nemen maatregelen bij (dreigend) gevaar, waaronder een besluit van buitendienstnemen van spoorweginfrastructuur na het vaststellen van een onveilige situatie.
Over ‘onderzoek’ zegt artikel 16 van de Wet lokaal spoor:
Artikel 16 Wls
- 1.
Gedeputeerde staten onderscheidenlijk het dagelijks bestuur kunnen onderzoek verrichten naar de oorzaken van ongevallen en incidenten op lokale spoorwegen en naar andere onregelmatigheden in de afwikkeling van het spoorverkeer waardoor de veiligheid van het spoorverkeer of van daarbij betrokken personen in gevaar is gebracht of in gevaar gebracht had kunnen worden, indien zij dat onderzoek nodig achten ter evaluatie van het beleid op het terrein van de veiligheid van het spoorverkeer.
- 2.
Gedeputeerde staten onderscheidenlijk het dagelijks bestuur kunnen een ander machtigen tot het verrichten van het onderzoek, bedoeld in het eerste lid.
- 3.
Ten behoeve van het onderzoek hebben gedeputeerde staten, het dagelijks bestuur of de gemachtigde jegens ver-voerders en beheerders de bevoegdheden, bedoeld in de artikelen 5:15 tot en met 5:19 van de Algemene wet bestuursrecht. De artikelen 5:12, 5:13 en 5:20 van de Algemene wet bestuursrecht zijn van overeenkomstige toepassing.
- 4.
Gedeputeerde staten onderscheidenlijk het dagelijks bestuur onthouden zich van het onderzoek naar de oorzaken van ongevallen en incidenten op lokale spoorwegen voor zover de Onderzoeksraad voor veiligheid daarnaar een onderzoek instelt.
Aanleiding tot nadere uitwerking
Het besluit van de BC Va geeft aan wanneer de MRDH onmiddellijk dient te worden geïnformeerd. Nadere uitwerking is noodzakelijk omdat:
- •
Nu MRDH alleen bereikbaar is op het telefoonnummer van de safety manager;
- •
Er geen achterliggend protocol is hoe te reageren op een melding;
- •
Er nu incidenten gemeld worden die niet relevant zijn voor de MRDH om te onderzoeken
- •
ILT niet meer uit eigen beweging onderzoek doen.
De ILT geeft aan dat de Wls niet voorziet in een ‘opvolgende taak’ voor de ILT na de melding. Zij nemen dus geen actie op een melding en stellen geen onderzoek in naar de toedracht of oorzaak van het incident. Vanuit dit standpunt heeft de ILT aangegeven dat de melding die gedaan moet worden schriftelijk en binnen drie dagen moeten plaatsvinden.
De onderzoeksbevoegdheid van MRDH staat naast de verplichting die de beheerder/vervoerder heeft om onderzoek te verrichten naar de oorzaken van het incident in het kader van het Veiligheidsbeheersysteem (VBS).
De wet geeft MRDH expliciet de mogelijkheid een ander, dan de concessiehouder/beheerder, te machtigen voor het doen van onderzoek. MRDH heeft nu vastgesteld dat alleen de vervoerder de opdracht krijgt voor het onderzoek al dan niet onder begeleiding van een begeleidingsteam waarin deskundige deelnemen (besluit van de BC Va van 16 november 2015 zie bijlage 2).
Bij zware incidenten waarbij zware materiele schade is ontstaan en/of ook slachtoffers en wellicht doden zijn gevallen, moeten we ons het volgende afvragen:
- •
Is het vanuit de directe betrokkenheid van RET of HTM ‘handig’ om het onderzoek door de bedrijven (alleen) te laten doen?
- •
Kan terecht (of onterecht) het beeld ontstaan dat de slager z’n eigen vlees aan het onderzoeken is?
In de spoorwereld is dit niet ongewoon, maar direct of indirect was ILT, een organisatie met aanzien, toch altijd betrokken en veelal ter plaatse van het ongeval. En dat is nu niet zo, als zij daar geen opdracht van de MRDH voor krijgen.
Daarom dringt zich de vraag op of je altijd kunt volstaan met een onderzoek door de vervoerder. Zowel bestuurlijk als in de publiciteit kan men het idee krijgen dat de slager z’n eigen vlees aan het keuren is. Tot slot moet de schijn en de verleiding vermeden worden dat bij zeer grote incidenten feiten over het hoofd worden gezien op de plaats van het incident.
De uitwerking
Naar aanleiding van het gestelde in de wet en voorgaande ervaringen, heeft oriënterend overleg plaats gevonden met de andere opdrachtgevers, ILT en de bedrijven die onderzoek doen naar incidenten.
Belangrijkste conclusie die kan worden getrokken:
- •
Geef invulling aan het vastleggen van feiten door een onafhankelijk organisatie bij een omvangrijk incident;
- •
Maak binnen MRDH afspraken hoe de meldingen binnen komen en worden verwerkt.
Deze conclusie als uitgangspunt leidt tot een volgend voorstel onder de kopjes
- •
- •
Opvolging klasse 3 en 4 brand en ongevallen
- •
- •
Incidenten klasse
Afhankelijk van de ernst wordt de klasse bepaalt. De lichte meldingen (klasse 1 en klasse 2) zullen ongewijzigd blijven en verder niet worden uitgewerkt. In het kader van de Wls zijn de klasse 3 en 4 vrijwel alle relevant.
Klasse 3 wil zeggen: de duur van verstoring ligt tussen de 2 - 4 uur en/of er is media aandacht. Klasse 4: de verstoring is langer dan 4 uur en/of er is media aandacht nationaal en internationaal.
De ervaring tot nu toe leidt er toe de meldingen bij klasse 3 en 4 onder te verdelen zijn in:
- •
Wel of niet aan veiligheid gerelateerd en/of
- •
Wordt wel of niet veroorzaakt door actie van buiten het vervoersysteem.
Op grond van deze tweedeling is onderscheid te maken .
- •
- •
Overig te weten: verstoringen/vertragingen; uitval van tractiespanning; storingen materieel en infrastructuur; agressie en gevaarlijke of milieu belastende stoffen
Klasse 3 en 4, brand en ongevallen worden direct gemeld door de vervoerbedrijven.
Overig incidenten worden binnen 24 uur gemeld aan de concessie managers. Zie ook bijlage 1
Opvolging klasse 3 en 4 brand en ongevallen
Piketfunctie
Doel van de piketfunctie is:
- •
het borgen van feiten (feiten onderzoek) in de eerste uren na het incident door onafhankelijk organisatie maar wel in samenwerking met de vervoerder: en
- •
daarover te rapporteren via een First Impressions Report binnen 24 uur.
De piketfunctie is 24 uur bereikbaar en wordt door de vervoerder / beheerder op de hoogte gebracht bij klasse 3 en 4, brand en ongevallen.
Deze Piketfunctie kan naast ILT ook door gespecialiseerde/gecertificeerde bedrijven worden uitgevoerd, zoals DEKRA of RICARDO Rail. Van deze bedrijven maken ook ProRail, NS en OVV gebruik.
Uit navraag blijkt dat deze bedrijven net als de ILT al over een piketdienst beschikken en dat zij niets in rekening brengen voor de bereikbaarheid. Pas als men ter plaatse gaat moet daarvoor betaald worden3. Daarbij biedt men desgewenst aan om ook bewijsvoering en toedracht vast te leggen op een gecertificeerde wijze en hierover te rapporteren binnen 24 uur. Dit maakt het mogelijk om op grond van de 24 uursrapportage te besluiten een onderzoek te laten uitvoeren door de vervoerder dan wel door een derde (ILT of een ander gecertificeerd bedrijf).
Voorgesteld wordt om aan: ILT een opdracht te geven voor de piketdienst (hierna: piketdienst ILT).
Voordelen:
- •
ILT heeft op grond van de Wls al toezichtstaken;
- •
SRA en PU kiezen ook voor ILT, wekwijze en rapportage komt overeen met SRA en PU;
- •
ILT een goede relatie met justitie (politie);
- •
ILT heeft de bevoegdheden voor het doen van onderzoek.
Nadeel:
- •
ILT wil in verband met personele bezetting garantie hebben voor een aantal uren per jaar, zie ook paragraaf “Ongevalsonderzoek”. Voorgesteld wordt ILT garantie te bieden voor 250 uur4 piketdienst en aanwezigheid bij de begeleidingsteam, dan wel een onderzoek.
MRDH
De MRDH moet worden geïnformeerd bij incidenten (zoals in bijlage 2). Dit is geen wettelijke eis, maar gebaseerd op als eindverantwoordelijke voor de. De MRDH geeft vergunningen af voor werkzaamheden en indienststelling van de spoorweginfrastructuur en het spoormaterieel.
In eerste instantie zal bij zeer grote calamiteiten (klasse 4) de veiligheidsregio en crisisteam de communicatie naar de pers verzorgen. Als vervolg daarop zal de BC Va MRDH ter verantwoording worden geroepen, veelal als eerste in de publieke opinie. De BC Va moet daarom snel op de hoogte worden gesteld van ernstige incidenten
Om de bestuurlijke communicatie kant binnen de MRDH van het incident af te wikkelen is het voorstel om via een vast 06 MRDH-telefoonnummer een medewerker (safety manager/concessie manager), de MRDH ook direct op de hoogte te stellen van een klasse 3 en 4 brand en ongevallen incident (gelijk de piketdienst ILT). Hij kan dan contact opnemen met de crisismanager van het vervoerbedrijf en/of de medewerker van de piketdienst ILT. Op basis daarvan stelt hij zo nodig de concessiemanager, directie openbaar vervoer of de directie vervoersautoriteit van de MRDH op de hoogte.
Ongevalsonderzoek
Op grond van de feitenrapportage van piketdienst ILT, wordt invulling gegeven aan de wijze waarop het onderzoek plaatsvindt op voorstel van het begeleidingsteam5.
Er zijn 3 opvolg categorieën:
1e = begeleidingsteam + onderzoek ILT of gespecialiseerd bedrijf bij incident klasse 4 B&O
2e = begeleidingsteam + onderzoek beheerder/vervoerder incident bij klasse 3 of 4 B&O
3e = het onderzoek vindt plaats door de beheerder/vervoerder bij overige incidenten.
Onderzoek door een externe organisatie (1e opvolg categorie) is een aanvulling op het eerder besluit van de BC Va. Het laten doen van een onderzoek door ILT of gespecialiseerd bedrijf en dit wordt besloten door de voorzitter van de BC Va op advies van de directie OV. Nieuw is dat feitenonderzoek waarop vervolg onderzoek plaats vindt niet alleen door de beheerder/vervoerder heeft plaats gevonden maar ook door de piketdienst ILT als onafhankelijk organisatie.
De onderzoeken van 1e en 2e vervolgcategorie vinden plaats onder begeleiding van het begeleidingsteam. Dit overleg vindt op zo kort mogelijke termijn na het incident plaats, zijnde de volgende werkdag om 9:00 uur. In dat overleg wordt de opvolging van het incident besproken.
Wij verwachten/schatten in dat het aantal onderzoeken maximaal:
- •
1e opvolgcategorie 1 x per twee jaar zal plaatsvinden,
- •
2e opvolgcategorie 2 x per twee jaar zullen plaatsvinden,
Dit wil zeggen dat we een onderzoek door ILT als externe deskundige 1x per 2 jaar zal plaatsvinden. Daarmee denken wij een garantie af te kunnen van 500 uur per twee jaar ofwel 250 per jaar. Dit is een garantie waar ILT om vraagt. Deze garantie uren worden ook gegeven door de VRA (490 uur/jaar) en PU (100 uur/jaar). Het totaal aan garantie uren (circa 850 uur/jaar) is de basis waarop ILT zijn personele bezetting kan inrichten voor een periode van vier jaar en een aanbieding kan doen. Als er geen onderzoek hoeft plaats te vinden kan ILT bijvoorbeeld een bijna ongevallen onderzoeken (invulling garantie uren, zie financiële consequentie).
Financiële consequentie
Gegeven het feit dat ILT vraagt om een garantie voor af te nemen uren zijn de kosten per jaar minimaal:
- •
Piketdienst en onderzoek oorzaak incidenten 250 uur per jaar
Gemiddeld 250 uur per jaar het geen met een uurtarief van € 112 / uur neer komt op € 28.000 per jaar. Indien ILT een jaar lang niet in actie hoeft te komen kunnen de 250 uur worden ingezet voor onderzoek naar bijna ongevallen, audits op onderzoeken door de vervoerder, extra toezicht bijvoorbeeld bij het goederen vervoer.