31 839 Jeugdzorg

Nr. 675 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 juni 2019

Op 10 april 2019 heeft u mij een reactie gevraagd op het onderzoeksrapport «Uithuisgeplaatst. En dan? Een onderzoek naar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in zorginstellingen voor kinderen» van Defence for Children. Hieronder treft u mijn reactie aan. Ook heb ik twee rapportages bijgevoegd bij deze brief¹. Het eerste is de «Factsheet Terugdringen Vrijheidsbeperkende Maatregelen» van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) die ik u heb toegezegd deze maand te sturen. Daarin doet de IGJ verslag van het onderzoek hoe de instellingen voor gesloten jeugdhulp invulling geven aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. De tweede rapportage is het eindrapport van het project «Ik laat je niet alleen». Daarin staan de uitkomsten van het gezamenlijk onderzoeksproject van de instellingen voor gesloten jeugdhulp naar het verminderen van gedwongen afzonderen.

Uw verzoek en het uitkomen van beide rapportages onderstrepen het belang om vrijheidsbeperking in de jeugdhulp te verminderen. Eén van de prioriteiten in het programma «Zorg voor de Jeugd» (Kamerstuk 34 880, nr. 3) is het stoppen met separeren en het zoveel mogelijk terugdringen van overige tijdelijke afzonderingen in de gesloten jeugdhulp. De sector heeft deze ambitie bevestigd in het plan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren» (Kamerstuk 31 839, nr. 634).

Deze brief kent vier paragrafen. De eerste paragraaf bevat een feitelijke beschrijving van de hoofdlijnen van de drie hierboven genoemde rapportages. Paragraaf twee geeft, mede op basis van deze rapportages een duiding van wat er nodig is om gedwongen afzonderen terug te dringen. In paragraaf drie staat de reactie op de aanbevelingen uit het rapport van Defence for Children. Tot slot formuleer ik in paragraaf vier mijn conclusies en ga ik in op de vervolgstappen.

§. 1 Hoofdlijnen van de drie rapportages

Uithuisgeplaatst en dan?

Het rapport «Uithuisgeplaatst. En dan?» is een onderzoek van Defence for Children naar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in zorginstellingen voor kinderen. De belangrijkste bevindingen zijn:

• Een uniforme definitie of beschrijving van diverse vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreekt, waardoor in de praktijk veel onduidelijkheid bestaat bij zowel de kinderen (die in de instellingen verblijven) als de professionals (die daar werken) over wat vrijheidsbeperkende maatregelen zijn en wat wel of niet geoorloofd is.

• De (verplichting tot) registratie van toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreekt waardoor er geen sprake is van een effectieve vorm van toezicht.

• Door de groepsgrootte en groepssamenstelling wordt een alternatieve pedagogische aanpak in de meer uitdagende situaties behoorlijk bemoeilijkt, omdat onvoldoende gekwalificeerd personeel aanwezig is om adequaat te kunnen reageren en het waarborgen van veiligheid van alle kinderen algauw de prioriteit heeft.

• Kinderen verblijven door elkaar op hetzelfde terrein op verschillende soorten juridische «titels» (machtigingen open of gesloten, zowel in de jeugdhulp als jeugd-ggz) zonder dat een duidelijk onderscheid wordt aangebracht, waardoor kinderen direct of indirect met de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen worden geconfronteerd.

• Structureel intercollegiaal overleg, ook tussen de instellingen, over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreekt, waardoor reflectie op eigen handelen op willekeurige wijze vorm krijgt en afhankelijk is van de directie of het personeel van de instellingen.

Factsheet Terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen

De IGJ heeft in het eerste kwartaal van 2019 bij veertien locaties van elf instellingen voor gesloten jeugdhulp onderzocht hoe deze instellingen invulling geven aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen op groepen. De IGJ heeft gekeken naar de positieve ontwikkelingen («wat gaat goed?»), maar ook naar factoren die de ontwikkeling belemmeren («wat kan nog beter en waardoor lukt het nog niet?»). De IGJ zag dat alle instellingen werken aan een leefklimaat dat meer op de ontwikkeling van jeugdigen gericht is en waarin jeugdigen minder vrijheidsbeperkende maatregelen krijgen opgelegd. De acties die de instellingen inzetten om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen zijn vrijwel altijd gericht op een cultuurverandering binnen de organisatie en maatwerk in de benadering van de jeugdigen. Bij alle instellingen is het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen volop in ontwikkeling. Hoe ver instellingen zijn verschilt, vaak zelfs tussen groepen binnen één instelling. De IGJ constateert dat er factoren zijn die het tempo en de kwaliteit van de doorvoering van het verder terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen belemmeren. Instellingen hebben zelf invloed op bijvoorbeeld de organisatiecultuur en de invoering van een bepaalde methodiek. De oplossing voor andere factoren ligt deels buiten de instellingen, zoals invloed op de groepsgrootte door beperkte financiën.

Het project «Ik laat je niet alleen»

Doel van het project «Ik laat je niet alleen» was het opstellen van een door het veld gedragen definitie van gedwongen afzonderen en op basis daarvan een eerste meting van de aard en omvang van gedwongen afzonderen in de instellingen voor gesloten jeugdhulp uit te voeren. Hieronder staan de uitkomsten.

Met het project «Ik laat je niet alleen» hebben de instellingen voor gesloten jeugdhulp invulling gegeven aan hun ambitie gedwongen afzonderen in de toekomst niet dan wel zo weinig mogelijk in te zetten. Het doel van dit onderzoeksproject is het onderzoeken van de randvoorwaarden voor een duurzame vermindering van gedwongen afzondering door het ontwikkelen van een gedragen definitie van gedwongen afzondering en een voorstel voor het vastleggen daarvan.

Instellingen hebben gezamenlijk definitie opgesteld van gedwongen afzonderen

Het opstellen van een definitie van gedwongen afzonderen was nodig omdat een definitie ontbrak. Die is er met betrokkenheid van jongeren nu wel: «gedwongen afzonderen betreft het tegen de wil van de jeugdige plaatsen in een ruimte die hij of zij niet mag of kan verlaten». Deze brede werkdefinitie hebben de instellingen gebruikt voor de nulmeting die in het kader van «Zorg voor de Jeugd» was afgesproken. Er is bewust gekozen voor een zeer brede werkdefinitie; zo zegt deze definitie niets over het type ruimte waarin de afzondering plaatsvindt. Het voordeel van deze brede definitie is dat het daardoor mogelijk was in kaart te brengen welke maatregelen en variaties daarvan worden ingezet. Bovendien konden op deze manier patronen inzichtelijk worden gemaakt die helpend kunnen zijn om vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen. Inzichtelijk is gemaakt dat gedwongen afzonderingen zowel gepland als ongepland plaatsvindt. Tegelijk is door deze brede definitie en uitsplitsing van ongepland en gepland het risico dat de nulmeting een dermate hoog aantal oplevert dat een verkeerd beeld kan ontstaan van de wijze waarop instellingen met jongeren omgaan. Daarom valt de keuze van de instellingen om dit risico voor lief te nemen, te waarderen. Dat impliceert wel dat de nulmeting vooral een eerste indicatie is van de aard en omvang van gedwongen afzondering.

Instellingen hebben een nulmeting uitgevoerd van gedwongen afzonderen

• De instellingen hebben gemiddeld 25 dagen (15–38 dagen) geregistreerd voor de nulmeting.

• 98% van alle gemeten gedwongen afzonderingen bij acht instellingen² (waar toen 605 jongeren verbleven) waren gepland: gedwongen afzonderingen die behoren tot het programma van de instelling bestaan uit verplichte rustmomenten voor alle jongeren die dan hun kamer niet mogen verlaten.

• 2% van de gemeten gedwongen afzonderingen bij 10 instellingen (waar toen 701 jongeren verbleven) zijn niet geplande afzonderingen die instellingen inzetten als gevolg van een incident op de groep of daarbuiten.

  • o Aanleiding hiervoor vormen opeenvolgend in hoe vaak het voorkomt: verstoring van de orde/het niet naleven van regels, agressie, verplichte rust op individueel niveau, personele bezetting (personeelstekort of personeel wordt weggeroepen naar een andere groep), en zelfbeschadiging (automutilatie of poging tot suïcide).

  • o De eigen kamer wordt het vaakst ingezet als afzonderingsruimte; in 5% vindt de afzondering plaats in een isoleerruimte.

  • o Als doel van de afzondering wordt het vaakst genoemd dat het een pedagogische maatregel is, gevolgd door het bewaken van de veiligheid van de jongeren of anderen.

  • o Twee op de drie keer gaat de deur op slot bij afzondering.

  • o Bij ongeplande gedwongen afzonderen is in 80% van deze gevallen/situaties geen alternatief aangeboden.

  • o Vrijwel alle niet-geplande afzonderingen worden geëvalueerd met de jongere zelf.

§. 2 Duiding van wat nodig is om vrijheidsbeperking te verminderen

Er is een groeiend besef bij iedereen dat verblijf in de gesloten jeugdhulp zoals die nu is ingericht voor jongeren traumatiserend kan zijn. Jongeren bevinden zich vaak tussen teveel andere kwetsbare jongeren op een groep. Hun autonomie wordt soms meer dan noodzakelijk beperkt. Op sommige groepen heerst er een te repressief klimaat.

De rode draad in de hierboven beschreven rapporten van de Defence for Children, IGJ en Jeugdzorg Nederland is de gedeelde ambitie om vrijheidsbeperking in gesloten jeugdhulpinstellingen terug te dringen.

Uit deze drie rapporten valt te leren dat de belangrijkste aandachtspunten bij het terugdringen van gedwongen afzonderen zijn:

• Het ontwikkelen van een positief en ontwikkelgericht leefklimaat dat meer op de ontwikkeling van jongeren gericht is en waarin jongeren minder vrijheidsbeperkende maatregelen krijgen opgelegd.

• Zorgvuldig registreren van gedwongen afzondering.

• Kleinere groepsgrootte en een hogere ratio professional-jongere.

• Educatie en intervisie zijn nodig om op verschillende niveaus kennis en ervaring uit te wisselen (niet alleen tussen instellingen, maar ook binnen een instelling).

§. 3 Reactie op de aanbevelingen van Defence for Children

Wet- en regelgeving

In voorbereiding is het wetsvoorstel rechtspositie gesloten jeugdinstellingen. Doel van dat wetsvoorstel is de rechtspositie van jongeren in gesloten jeugdhulp en de justitiële jeugdinrichtingen zoveel mogelijk te harmoniseren en de rechtspositie van jeugdigen te verbeteren. Naar verwachting komt het voorstel eind 2019 in consultatie. In de voorbereidingsperiode vindt intensief overleg plaats met betrokken partijen, zoals aanbieders van gesloten jeugdhulp en de Dienst Justitiële Inrichtingen van het Ministerie van Justitie en Veiligheid. De onderstaande voorstellen van Defence for Children worden daar besproken en nader onderzocht.

Schaf het gebruik van isoleerruimtes af.

• Het afschaffen van isoleerruimtes staat al als doelstelling in het programma Zorg voor de Jeugd (Kamerstuk 34 880, nr. 3) opgenomen inclusief het wettelijk regelen. Veelbelovend is dat instellingen een begin hebben gemaakt met het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dat blijkt niet alleen uit de uitkomsten van hun eigen project, maar ook uit de bevindingen van de IGJ. Voor het verblijf in een justitiële jeugdinrichting blijven afzonderlijke ruimten beschikbaar.

• Geef een heldere uniforme definitie/beschrijving van vrijheidsbeperkende maatregelen in de wet- of regelgeving waarbij de duur van de vrijheidsbeperkende maatregelen en de wijze waarop die worden uitgevoerd, nader worden gespecificeerd.

• Voer een wettelijke registratieplicht in voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en het melden van calamiteiten waaronder suïcide (inclusief pogingen).

  Het belang van een zo uniform mogelijke registratie van gedwongen afzonderen en andere vrijheidsbeperkende maatregelen blijkt ook uit het project «Ik laat je niet alleen». Eerder heb ik al toegezegd dat we in de wet rechtspositie gesloten jeugdinstellingen een wettelijke registratieplicht van gedwongen afzonderen zullen opnemen.³

• Creëer een landelijk registratiesysteem (zoals Argus) en beleg de verantwoordelijkheid voor dit systeem en het toezicht op de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op landelijk niveau, bij voorkeur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

  Het landelijk registratiesysteem Argus is een initiatief geweest van een aantal ggz-instellingen. Uiteindelijk heeft dat een wettelijke basis gekregen. Ik zie een vergelijkbare beweging bij de instellingen voor gesloten jeugdhulp. Er is daarom geen aanleiding de verantwoordelijkheid daarvoor bij de IGJ te leggen. Wel moet – net als bij de ggz-sector – de IGJ het systeem kunnen gebruiken voor hun toezicht.

• Harmoniseer de strafrechtelijke en civielrechtelijke wetgeving voor verblijf in instellingen (zowel residentieel als justitieel) waarbij de European Rules als uitgangspunt dienen te worden genomen zodat tevens concrete positieve verplichtingen in de wet- en regelgeving worden opgenomen.

  Deze aanbeveling voeren we al uit door een wetsvoorstel voor te bereiden voor een Wet rechtspositie gesloten jeugdinstellingen.

• Voer een wettelijke toetsingsverplichting in van de huisregels c.q. het beleid van alle residentiële instellingen door de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming.

• Zorg voor een betere, wettelijke verankering van de toegang tot een vertrouwenspersoon voor kinderen verblijvende in residentiële instellingen.

  Het wetsvoorstel waarmee dit wordt geregeld is onlangs door de Eerste Kamer aangenomen en zal binnenkort in werking treden (Kamerstuk 35 070).

• Zorg voor aanwezigheid van kosteloze (rechts)bijstand (bijvoorbeeld een advocaat of vertrouwenspersoon) bij het vaststellen van het behandelplan waarin tevens vrijheidsbeperkende maatregelen worden opgenomen.

• Specificeer de in de Jeugdwet opgenomen instemmingsverklaring van een gedragswetenschapper zodat de gedragswetenschapper inhoudelijk ook toetst welke vorm van hulpverlening het meest passend is voor het kind: gesloten jeugdhulp dan wel jeugd-GGZ.

Aanbevelingen voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

• Geef de IGJ de instructie om de drie bodemeisen nader te specificeren voor het verantwoord plaatsen van kinderen zonder machtiging gesloten jeugdhulp (of een rechterlijke machtiging BOPZ) op een locatie waar gesloten jeugdhulp wordt geboden.

  Desgevraagd heeft de IGJ aangegeven geen signalen ontvangen te hebben dat in de praktijk van het toezicht onduidelijkheid zou bestaan over de toepassing van de drie bodemeisen. Ik zie daarom geen aanleiding deze instructie te geven. Daarnaast is de plaatsing van kinderen zonder machtiging onderwerp van hiervoor genoemde harmonisatietraject.

• Geef de IGJ de opdracht om de praktijk van «beslotenheid» te onderzoeken. Schaf naar aanleiding van die bevindingen die afdelingen af of creëer een wettelijk kader voor kinderen die op besloten groepen verblijven bijvoorbeeld via de «voorwaardelijke machtiging tot gesloten jeugdhulp».

  De inspectie verwacht voor jeugdigen zonder rechterlijke machtiging dat zij verblijven in een open regime. Vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals genoemd in hoofdstuk 6 van de Jeugdwet of in de BOPZ, mogen niet worden toegepast op deze jeugdigen zonder rechterlijke machtiging, tenzij sprake is van een noodsituatie. Dit betekent verder dat zij de instelling vrij kunnen verlaten en dat de werkwijze er in de praktijk niet toe mag leiden dat jeugdigen die vrijheid wordt ontnomen. Er bestaat volgens de Jeugdwet geen vorm van besloten jeugdhulp, er is alleen open of gesloten jeugdhulp benoemd, op deze wijze beoordeelt de inspectie de in een instelling geboden jeugdhulp.

  De IGJ heeft zojuist het toezicht naar het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen in de gesloten jeugdhulp afgerond. De bijgevoegde factsheet is daarvan het resultaat⁴. In vervolg hierop vindt vergelijkbaar toezicht plaats bij de jeugd-ggz en de orthopedagogische behandelcentra.

Aanbevelingen voor de praktijk

• Zorg voor voorlichting c.q. educatie en intervisie over kinderrechten, het klachtrecht en vrijheidsbeperkende maatregelen voor het personeel van de jeugdhulpaanbieders en de jeugd-GGZ.

• Creëer bewustwording en draagvlak bij de jeugdhulpaanbieders en jeugd-GGZ over alternatieven voor vrijheidsbeperking teneinde een cultuuromslag te maken naar voorbeeld van enkele residentiële instellingen die inmiddels hiermee zijn gestart.

• Stel meer financiële middelen beschikbaar om de jeugdhulpaanbieders van meer opgeleid en gekwalificeerd personeel te voorzien, zodat kinderen in kleinere groepen komen te verblijven.

• Creëer een platform voor (minimaal) halfjaarlijks onderling overleg tussen de directies en het uitvoerend personeel van alle residentiële instellingen (zowel jeugdhulp als jeugd-GGZ) teneinde het uitwisselingsproces van ervaring en kennis te verduurzamen.

• Stimuleer een alternatieve pedagogische aanpak van kinderen teneinde het leefklimaat binnen de instellingen te bevorderen door bijvoorbeeld samen met kinderen good practices te ontwikkelen.

• Zorg ervoor dat individuele en collectieve participatie van kinderen beter geborgd is in de praktijk van de residentiële instellingen. Het klachtrecht is een belangrijk onderdeel hiervan.

• Zorg ervoor dat alle kinderen in residentiële instellingen eenvoudig toegang hebben tot een vertrouwenspersoon.

De meeste van deze aanbevelingen sluiten goed aan bij die uit het eindrapport «Ik laat je niet alleen»: meer bewustzijn van alternatieven voor gedwongen afzonderen, jongeren zelf er bij betrekken, ontwikkelen van een leerklimaat binnen een instelling en tussen instellingen. En in het verlengde daarvan, sluiten de aanbevelingen vooral ook goed aan bij het plan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren» (Kamerstuk 31 839, nr. 634).

§. 4 Conclusies en vervolgstappen

Het onderzoek van Defence for Children heeft begin 2018 plaatsgevonden. De uitkomsten van het onderzoek van de IGJ en van het project «Ik laat je niet alleen» laten zien dat instellingen voor gesloten jeugdhulp de handschoen hebben opgepakt. Zij hebben belangrijke stappen gezet in de uitvoering van het actiepunt «Verminderen van het aantal gedwongen afzonderingen en stoppen met separatie» uit Zorg voor de Jeugd. Met de uitvoering van het project «Ik laat je niet alleen» is er een gezamenlijke gedragen definitie ontwikkeld, eenduidige registratie opgezet en een nulmeting gedaan. De instellingen gaan nu verder aan de slag met de aanbevelingen uit het eindrapport. Dat gebeurt binnen de uitvoering van het plan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren». Onderdeel daarvan is een project gericht op terugdringen van het aantal gedwongen afzonderingen. Elementen daaruit zijn:

• Continueren van het lerend netwerk van bij iedere instelling aangestelde ambassadeurs die periodiek ervaringen uitwisselen en praktijken delen.

• Continueren van het meten en registeren.

• Medewerkers toerusten voor situaties van minder gedwongen afzonderen door training en uitwisselen van ervaringen en praktijken.

Zoals eerder aangegeven ben ik bereid de projectorganisatie te financieren. Jeugdzorg Nederland heeft recent daar een voorstel voor ingediend.

Defence for Children heeft verschillende voorstellen gedaan voor wet- en regelgeving die we komend half jaar gaan bespreken met partijen ter voorbereiding op het wetsvoorstel rechtspositie gesloten jeugdinstellingen. Naar verwachting gaat dat voorstel eind 2019 in consultatie en wordt dat wetsvoorstel medio 2021 ingediend bij de Tweede Kamer.

Een wettelijke regeling is het meest effectief als dat het sluitstuk is van een ontwikkeling; in dit geval van een ontwikkeling van een te repressief naar een meer ontwikkelingsgericht klimaat in de gesloten jeugdhulp. Dit betekent een cultuuromslag waaraan de instellingen verder willen werken, maar waarvoor ook randvoorwaarden moeten worden geschapen, zoals kleinere groepen. De IGJ zal met de instellingen die jeugdhulp in geslotenheid bieden, op grond van de Jeugdwet dan wel op grond van de Wet BOPZ, komen tot veldnormen voor een ontwikkelingsgericht klimaat. Het terugdringen van vrijheidsbeperking zal daarvan een onderdeel uitmaken, alsook het sectoroverstijgend samen ontwikkelen van handelingsalternatieven. Tijdens dit sectoroverstijgend ontwikkelingsproces zal de IGJ toezien op het terugdringen van gedwongen afzondering.

Werkzame elementen uit deze te ontwikkelen veldnormen worden vervolgens meegenomen in het wetsvoorstel Rechtspositie gesloten jeugdinstellingen.

Resumerend, in het actieplan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren» (Kamerstuk 31 839, nr. 634) staat dat de instellingen voor gesloten jeugdhulp in 2021 het aantal gedwongen afzonderingen met 80% willen terugdringen. De uitkomsten van bijgevoegde rapportages⁵ laten zien dat dit een ambitieuze doelstelling is. Tegelijk laten de rapportages zien dat instellingen hier al hard aan werken. Veel van de aanbevelingen van Defence for Children hebben de instellingen ter hand genomen. Zij hebben de in het programma Zorg voor de Jeugd (Kamerstuk 34 880, nr. 3) aangekondigde acties uitgevoerd. Hun eigen onderzoek «Ik laat je niet alleen» heeft hen handvatten gegeven om minder vrijheidsbeperkingen toe te passen. De veldnormen voor een ontwikkelingsgericht klimaat die zij met de IGJ gaan ontwikkelen gaan daarbij ook helpen. De werkzame elementen daaruit kunnen we in het wetsvoorstel Rechtspositie gesloten jeugdinstellingen opnemen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

2 Een aantal instellingen hebben alleen het aantal ongeplande gedwongen afzonderingen gemeten. Het percentage betreft het percentage ten opzichte van alle gedwongen afzonderingen (gepland en ongepland).

3 Aanhangsel Handelingen II 2018/19, nr. 1809.

4 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

5 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.