31 765 Kwaliteit van zorg

Nr. 447 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 30 september 2019

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft leren en verbeteren hoog in het vaandel staan. In dat kader evalueert de inspectie regelmatig haar eigen toezichttrajecten. De afgelopen maanden, na het afronden van het handhavingstraject bij zorgaanbieder Careyn in december 2018, heeft de inspectie van dat traject een onafhankelijke evaluatie laten uitvoeren. Hiermee wordt tevens uitvoering gegeven aan de gewijzigde motie van de leden Dijksma en Bergkamp, die verzoekt om een evaluatie uit te voeren¹. Met deze brief informeer ik uw Kamer zoals toegezegd² over de uitkomsten van de evaluatie en reageer ik op de aanbevelingen van de onderzoekers. Het volledige evaluatierapport wordt gelijktijdig met deze brief gepubliceerd op de website van de inspectie en vindt u bijgevoegd³.

Conclusies

In de evaluatie stonden drie onderzoeksvragen centraal:

• 1. Heeft IGJ bij de eerste en tweede aanwijzing de juiste interventie gekozen (wat betreft effectiviteit en timing)?

• 2. Wat was de kwaliteit van de besluitvorming bij de keuzes voor de interventies?

• 3. Welk resultaat werd beoogd met de interventies, en is dat beoogde resultaat bereikt?

Ten aanzien van de eerste vraag concluderen de onderzoekers dat de IGJ terecht heeft besloten een aanwijzing op te leggen aan Careyn, gezien de ernst en omvang van de problemen bij Careyn, de kans op herhaling (mede door de indruk van de IGJ dat het zittende bestuur niet op eigen initiatief de problemen zou oplossen) en de signalen uit de organisatie die dit beeld bevestigden. De onderzoekers vinden een keuze voor een formeel handhavingsinstrument (aanwijzing) begrijpelijk en concluderen dat dit past binnen het handhavingsbeleid dat de IGJ heeft gepubliceerd. Ook de keuze om een tweede aanwijzing op te leggen is daarmee in lijn en achten de onderzoekers begrijpelijk. De onderzoekers concluderen dat de inhoud van de aanwijzing de kern van de problemen raakte. De aanwijzing heeft volgens de onderzoekers bijgedragen aan het duurzaam verbeteren van de kwaliteit van de zorg en aansturing bij Careyn. De onderzoekers concluderen dat de aanwijzingen nodig waren om de verbetermaatregelen daadwerkelijk door te voeren en te borgen. De onderzoekers constateren daarnaast dat verschillende risicosignalen laat bij elkaar zijn gebracht, en dat het proces om te komen tot de aanwijzing op een aantal onderdelen beter had gekund. Hier ga ik nader op in bij de aanbevelingen.

De tweede onderzoeksvraag betreft de kwaliteit van de besluitvorming bij de keuze voor de interventies. De onderzoekers merken op dat in de casus Careyn de weging van argumenten om te kiezen voor de betreffende maatregel te summier zijn vastgelegd. Hierdoor is de kwaliteit van de besluitvorming niet goed te evalueren en is niet vast te stellen in hoeverre alle relevante argumenten zijn meegewogen. Een deel van de aanbevelingen ziet eveneens op dit onderwerp en zal ik in het vervolg van deze brief bespreken.

De derde onderzoeksvraag gaat over het bereiken van het met de maatregelen beoogde resultaat. De onderzoekers concluderen hier: «»Uit de interviews wordt duidelijk dat het grootste deel van de betrokkenen, zowel bij Careyn als bij de IGJ, het idee heeft dat de gegeven aanwijzing heeft bijgedragen aan het duurzaam verbeteren van de kwaliteit van de zorg. De geïnterviewden van Careyn geven aan dat de urgentie die gevoeld werd door de formele maatregel van de IGJ de druk en snelheid van de verbeterslag heeft verhoogd. Enkele geïnterviewden geven zelfs aan dat zonder het ingrijpen van de IGJ de problemen niet zouden zijn opgelost. Daarnaast geven enkele geïnterviewden specifiek aan dat de inhoud van de aanwijzing omvattend was en de kern van het probleem raakte, de aanwijzing raakte de juiste elementen waardoor de kwaliteit van de zorg verbeterd kon worden. (...) Bovendien heeft de aanwijzing (mede) geleid tot het aanstellen van een geheel nieuw bestuur per 1 februari 2018. Over de tweede aanwijzing wordt genoemd dat de verlenging van de termijn nodig was om de gehele verbeterslag te kunnen maken. De aanwijzingen hebben positieve bijeffecten gehad, zoals een verbeterde communicatiestructuur bij Careyn. De meeste geïnterviewden concluderen dat de geboden zorg bij Careyn is verbeterd door de maatregelen van de IGJ.»

Reactie op aanbevelingen

De conclusies van de onderzoekers over de ingezette maatregelen door de IGJ vind ik positief. Daarnaast signaleren de onderzoekers dat het toezichttraject op een aantal punten beter had gekund. In het rapport wordt terecht opgemerkt dat de IGJ (voor een deel al tijdens het lopende toezichttraject) op een aantal verbeterpunten reeds zelf wijzigingen in haar werkwijze heeft doorgevoerd. Hieronder citeer ik de aanbevelingen uit het evaluatierapport en geef daarop mijn reactie.

Aanbevelingen m.b.t. fase van risico-identificatie:

• 1. «Door de splitsing van risico-toezicht en incidententoezicht werden de signalen over incidenten op verschillende locaties relatief laat gecombineerd tot het vermoeden dat Careyn breed de kwaliteit van zorg en het leren van incidenten niet voldoende was geborgd. Wij zien evenmin dat risico’s en adviezen met betrekking tot cultuur en besturing uit het door de raad van toezicht in 2013 uitgevoerde onderzoek door de IGJ actief worden gevolgd. De IGJ zou dergelijke risico’s wel moeten volgen. De IGJ werkt inmiddels met een ander toezichtaanpak waarmee eerder op zoek wordt gegaan naar patronen in incidentmeldingen en incidentmeldingen worden gecombineerd met kennis over de zorginstelling als geheel.»

Zoals de onderzoekers opmerken, heeft de IGJ haar werkwijze in de afgelopen jaren reeds aangepast in lijn met deze aanbeveling. Zo is voor grote zorgaanbieders het accounthouderschap ingevoerd, waarbij specifieke inspecteurs integraal een rol hebben in het toezicht bij een bepaalde zorgaanbieder. Op grond van deze evaluatie beziet de IGJ verdere aanscherping.

• 2. «In het geval van Careyn was voor de constateringen van de IGJ ten aanzien van de kwaliteit van zorg sprake van een groot aantal wisselingen in het bestuur en een aantal fusies en overnames van zorginstellingen. Bestuurlijke continuïteit en wijzigingen in de organisatiestructuur beïnvloeden de kwaliteit van het bestuur van een instelling. Wij adviseren de IGJ om elementen als bestuurlijke continuïteit en organisatiewijzigingen mee te nemen in de risico-identificatiefase.»

Door de hiervoor genoemde wijzigingen in de werkwijze van de IGJ, zoals het accounthouderschap, zijn grote veranderingen bij zorginstellingen zoals bestuurswisselingen, fusies en overnames tegenwoordig sneller in beeld bij de IGJ en worden deze betrokken bij de risicoanalyse van een zorgaanbieder.

• 3. «Tijdens de evaluatie bleek dat de IGJ op dit moment geen criteria heeft geformuleerd voor wanneer zij «complexiteit» meeneemt als wegingsfactor in de risicoanalyse. In andere toezichtgebieden is complexiteit wel degelijk een factor die kan bijdragen aan verhoogde kans op risico’s. De IGJ beschikt bovendien over de bevoegdheid om een structurele maatregel op te leggen als de organisatiestructuur in ernstige mate afbreuk doet aan het verlenen van goede zorg. Wij adviseren de IGJ om criteria te formuleren die aanleiding kunnen geven om nader onderzoek te doen naar mogelijke risico’s voor de kwaliteit van zorg die voortkomen uit complexiteit en bestuurlijke discontinuïteit en deze criteria ook te communiceren.»

Ik zie, met de IGJ, dat (complexiteit van) een organisatiestructuur een factor kan zijn als het gaat om beheersing van risico’s, met name op het gebied van financieel beheer (en daarmee uiteindelijk ook voor de continuïteit en kwaliteit van zorg). Deze aanbeveling sluit nauw aan bij de werkzaamheden van het programma Toezicht Integere Bedrijfsvoering (TIB), dat de IGJ in samenwerking me de Nederlandse Zorgautoriteit begin dit jaar is gestart.

• 4. «Om te bepalen in welke mate het zittende bestuur aan de normen van «goed bestuur» voldoet is het van belang om met alle bestuursleden (collectief en individueel) in gesprek te gaan. In de casus Careyn heeft de IGJ in de fase voor het besluit tot het geven van een aanwijzing geen contact gehad met de financiële bestuurder. Dit kwam door de portefeuilleverdeling binnen het bestuur van Careyn. De portefeuilleverdeling van het bestuur zelf zou voor de IGJ niet leidend moeten zijn bij het aanspreken van het (collectieve) bestuur. Wij adviseren de IGJ regelmatig met zowel het bestuur als de raad van toezicht als geheel te spreken en ook de raad van toezicht separaat aan te spreken op haar verantwoordelijkheden.»

Deze aanbeveling neemt de IGJ over. De inspectie spreekt de laatste jaren steeds vaker rechtstreeks met raden van toezicht (of raden van commissarissen) van zorgaanbieders en spreekt hen daarbij ook aan op hun verantwoordelijkheden. Voorbeelden hiervan zijn terug te vinden in rapporten over UMC Utrecht (april 2017) en Alliade (januari 2019). Zoals eerder aan uw Kamer gemeld werkt de IGJ voor de verpleeghuiszorg sinds vorig jaar met een nieuw (verkort) toetsingskader waarmee in een periode van vier jaar alle aanbieders van verpleeghuiszorg worden bezocht. Een standaard onderdeel van deze bezoeken is een gesprek met het bestuur en met de raad van toezicht. Uitgangspunt daarbij is dat zij voltallig aanwezig zijn. Naar aanleiding van deze aanbeveling zal de IGJ hier de komende periode extra aandacht voor hebben.

• 5. «De argumenten die een rol hebben gespeeld bij de beslissing om een aanwijzing op te leggen en niet te volstaan met verscherpt toezicht zijn zeer summier vastgelegd binnen de IGJ. Wij adviseren de IGJ de besluitvorming omtrent handhaving vast te leggen en daarbij gebruik te maken van het eigen afwegingskader uit het handhavingsbeleid. Daarmee kan intern op basis van alle argumenten een besluit worden genomen en kan daarover ook extern en in de motivering van de formele maatregel verantwoording worden afgelegd.»

Ook deze aanbeveling neemt de IGJ over. Het is reeds de praktijk dat motivatie en besluitvorming met betrekking tot handhaving gestructureerd worden vastgelegd, teneinde weloverwogen een besluit te nemen en daarover ook richting de betreffende zorgaanbieder verantwoording te kunnen afleggen. De onderzoekers constateren terecht dat dit in de casus Careyn beter had gekund.

Aanbevelingen m.b.t. fase van risico-mitigatie:

• 1. «Door eerder in het toezichtproces de raad van toezicht te betrekken kunnen in een vroegtijdig stadium bestuurlijke problemen effectiever worden aangepakt. In de casus Careyn had de IGJ de raad van toezicht al voor het geven van de aanwijzing kunnen betrekken bij haar zorgen over de kwaliteit en verbeterkracht van het bestuur. Hierdoor had de IGJ de raad van toezicht kunnen aanspreken op haar rol als intern toezichthouder op de raad van bestuur.»

De IGJ onderschrijft het belang om de raad van toezicht goed te betrekken bij toezichttrajecten. Zoals gezegd is het inmiddels standaard praktijk dat de IGJ spreekt met de raad van toezicht, in en over zijn rol als intern toezichthouder van het bestuur en de raad van toezicht waar nodig ook aanspreekt op zijn verantwoordelijkheid. In de aanloopfase naar de eerste aanwijzing zijn door de inspectie wel gesprekken gevoerd met (een afvaardiging van) de raad van toezicht van Careyn. In die gesprekken is de interne toezichthouder echter niet expliciet gewezen op haar rol en verantwoordelijkheid, dat had inderdaad beter gekund.

• 2. «Uit het dossier blijkt dat de IGJ kort voor het geven van de aanwijzing twijfelde over de mate waarin het zittende bestuur in staat zou zijn om de verbetermaatregelen te realiseren. De IGJ had al in de fase voor de aanwijzing maar zeker ook ten tijde van de aanwijzing met de raad van toezicht haar twijfels over de executiekracht van het bestuur moeten bespreken.»

Zie reactie voorgaande aanbeveling.

• 3. «Door meer te differentiëren in de termijnen binnen een aanwijzing, zeker als de omvang van de aanwijzing aanzienlijk is, wordt het makkelijker voor organisaties om te prioriteren in de verbeteringen. In de casus Careyn heeft de IGJ in de tweede aanwijzing differentiatie aangebracht in de termijnen.»

De IGJ onderschrijft deze aanbeveling en is deze in de afgelopen jaren (reeds tijdens het toezichttraject bij Careyn) reeds gaan toepassen. Eerder heb ik met uw Kamer gesproken over de vraag of de termijn van de eerste aanwijzing (negen maanden) realistisch was, mede in het licht van het feit dat Careyn de termijn niet haalde en de IGJ vervolgens een tweede aanwijzing gaf. De onderzoekers constateren in het rapport dat de termijn achteraf gezien inderdaad niet haalbaar bleek voor Careyn om aan alle onderdelen van de aanwijzing te voldoen. De onderzoekers zijn echter van mening dat het begrijpelijk is dat de IGJ voor de termijn van negen maanden koos, gezien de ernst van de situatie en gezien het feit dat het bestuur zelf aangaf deze termijn realistisch te achten. Het rapport bespreekt ook nog de mogelijkheid die de IGJ had om de (eerste) aanwijzing tussentijds te verlengen, omdat er reeds tijdens de begunstigingstermijn signalen waren dat Careyn de termijn niet zou halen. Tussentijds verlengen zou volgens de onderzoekers kunnen voorkomen dat opnieuw negatieve publiciteit ontstaat bij het opleggen van een tweede aanwijzing, maar de onderzoekers noemen als nadeel dat niet expliciet en transparant wordt vastgesteld in welke mate aan de aanwijzing is voldaan. De onderzoekers doen daarom de aanbeveling om te differentiëren in de termijnen binnen een aanwijzing. De onderzoekers constateren overigens in het rapport dat dit bij de tweede aanwijzing succesvol is geweest.

• 4. «Uit de interviews blijkt dat voor Careyn niet duidelijk is waarom niet is gekozen voor verscherpt toezicht maar voor een aanwijzing. De IGJ had meer inzicht kunnen geven in deze afweging.»

De IGJ onderschrijft deze aanbeveling. Het is en was altijd het streven van de IGJ om transparant te zijn en de onder toezicht staande zorgaanbieder inzicht te geven in de reden voor een bepaalde maatregel. In deze casus had dit beter gekund. Op grond van deze aanbeveling zal de IGJ bezien hoe hier bij toekomstige interventies nog scherper mee kan worden omgegaan.

Tot slot

De evaluatie en aanbevelingen helpen de IGJ om het eigen handelen kritisch tegen het licht te houden en waar nodig te verbeteren. Wanneer daartoe aanleiding is zal ik u over de ontwikkeling van het toezicht opnieuw informeren.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge

---

1 Kamerstuk 31 765, nr. 317.

2 Kamerstuk 31 765, nr. 358.

3 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl