30 597 Toekomst AWBZ

Nr. 239 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 19 december 2011

Hierbij ontvangt u het samenvattend rapport Uitvoering AWBZ 2010 van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).¹ Hiermee doet de NZa verslag van de uitvoering van de AWBZ door concessiehouders (zorgkantoren), de AWBZ-verzekeraars en het CAK. Met deze brief ga ik op hoofdlijnen in op de rapportage en hanteer daarbij de volgorde van de managementsamenvatting (pag. 9–14).

Andere opzet van het onderzoek

De opzet van het AWBZ-onderzoek is anders dan in eerdere jaren. De NZa heeft het onderzoek 2010 met het oog op de toekomstige uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars toegespitst op vier (van de in totaal twaalf) prestatie-indicatoren: zorg in natura; innovatie en kwaliteit van de zorgverlening; administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura; en administratie op verzekerdenniveau voor PGB. De nieuwe opzet heeft tot gevolg dat de NZa in de prestatiemeting geen oordeel kan geven over alle taken die relevant zijn voor de uitvoering van de AWBZ.

A. Uitvoering van de AWBZ door concessiehouders

Resultaten prestatiemeting AWBZ 2010

De NZa constateert dat concessiehouders – net als in 2009 – voldoende scoren. Wel zijn de uitkomsten van de prestatie-indicator Zorg in natura in 2010 ten opzichte van 2009 in het algemeen licht gedaald. De daling is voornamelijk veroorzaakt door een aanscherping van de prestatiemeting en de daaraan ten grondslag liggende normen.

Belangrijkste verbeterpunten

Voor de vier onderzochte prestatie-indicatoren heeft de NZa verbeterpunten geformuleerd. De verbeterpunten hebben betrekking op de volgende prestatievelden: service aan cliënten (waaronder informatieverstrekking aan verzekerden); zorginkoop en contractering; moderne administratieve organisatie.

Voor alle door de NZa geformuleerde verbeterpunten verwijs ik naar hoofdstuk 2 van bijgaand rapport. Daarin zijn tevens een aantal best practices opgenomen van concessiehouders die in hun functioneren boven de norm uitgaan en die als voorbeeld kunnen dienen voor de sector.

Opvolging van verbeterpunten

De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders in 2010 circa één op de vijf verbeterpunten 2009 niet hebben opgevolgd. De betreffende concessiehouders zijn met betrekking tot deze verbeterpunten thans door de NZa onder verscherpt toezicht geplaatst.

De NZa zal erop toezien dat alle geconstateerde verbeterpunten over 2010 worden opgevolgd. De NZa schenkt daarbij bijzondere aandacht aan cruciale verbeterpunten zoals het beschikbaar komen van wachtlijstinformatie en de uit te voeren controles PGB.

Verdiepend onderzoek

Verdiepend onderzoek telt niet mee in de prestatiemeting maar is vooral bedoeld om informatie te genereren over de voorbereidingen van de concessiehouder op de toekomstige uitvoering van de AWBZ. Als belangrijkste bevindingen komen naar voren: concessiehouders ondervinden bij het informeren van cliënten over het zorgaanbod hinder van de verschillen in de beschikbare informatie van onder andere kiesBeter en de NZa; concessiehouders hebben de ketenzorg opgepakt waardoor samenwerking tussen zorgpartijen wordt verbeterd; het declareren op cliëntniveau binnen de AWBZ wordt nog niet door alle intramurale instellingen nageleefd.

Verscherpt toezicht

De hoogte van het openstaande saldo vorderingen op budgethouders PGB is bij de meeste concessiehouders erg hoog. De totale vorderingen op PGB-houders bedroeg in 2010 € 110 404 000 (2009: € 90 007 000). De NZa heeft de betreffende concessiehouders een informatieverzoek gedaan op grond van artikel 61 Wmg. Dit betekent dat de betreffende concessiehouders de NZa regelmatig dienen te informeren over de voortgang om de openstaande saldi te verlagen.

Rechtmatigheid concessiehouders

De NZa heeft € 188 000 aan onrechtmatige schaden geconstateerd. De onrechtmatigheden zijn geconstateerd bij uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. De concessiehouders verantwoorden zich in 2011 over de verrekening met deze zorgaanbieders.

De NZa constateerde onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid tot een totaalbedrag van € 8 755.00. Van dit bedrag heeft € 8 500 000 betrekking op mogelijke onvolkomenheden in de geautomatiseerde financiële administratie bij één concessiehouder. Het resterende bedrag (€ 255 000) heeft betrekking op uitgevoerde materiële controles bij zorgaanbieders. De NZa beoordeelt bij het onderzoek over 2011 of de geconstateerde onzekerheden kunnen worden afgedaan.

Beheerskosten concessiehouders

De beheerskosten zijn ten opzichte van 2009 met 5,6% gestegen, voornamelijk als gevolg van hogere kosten voor zorgbemiddeling, zorgcontractering en werkzaamheden PGB.

Wettelijke reserve AWBZ

Net als in 2009 had één concessiehouder in 2010 een negatieve reserve AWBZ (€ 808 000). De reserve AWBZ mag op grond van het Besluit financiering uitvoeringsorganisatie bijzondere ziektekosten AWBZ alleen onder bijzondere omstandigheden een negatieve waarde hebben. De NZa heeft de betreffende concessiehouder onder verscherpt toezicht geplaatst.

B. Uitvoering AWBZ door AWBZ-verzekeraars

AWBZ-verzekeraars verrichten werkzaamheden op het gebied van inschrijving als AWBZ-verzekerde, verblijf in een ziekenhuis of revalidatiecentrum na 365 dagen en kosten bij wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland. De NZa heeft bij de beoordeling over 2010 geen onzekerheden en onrechtmatige ontvangsten en uitgaven geconstateerd. De NZa verwacht een geconstateerde onzekerheid over de rechtmatigheid uit het vorige onderzoek (het betreft € 2 miljoen) in 2011 af te kunnen doen.

C. Uitvoering van de AWBZ door het CAK

De NZa constateert dat het CAK de uitgevoerde werkzaamheden AWBZ in 2010 in totaliteit op voldoende wijze heeft uitgevoerd. Wel heeft de NZa nadrukkelijk aandacht gevraagd voor het stellen van duidelijke deadlines voor verbeteringen in de administratieve organisatie (vooral de automatiseringsomgeving en de interne beheersing) en het voldoen aan Europese aanbestedingsrichtlijnen. De NZa stelt de realisatie van de verbetervoorstellen vast aan de hand van managementrapporten en van periodiek overleg met het CAK. De NZa heeft over 2010 geen onrechtmatige ontvangsten en uitgaven of onzekerheden over de rechtmatigheid vastgesteld.

Ontwikkelingen in de uitvoering van de AWBZ

De NZa heeft vastgesteld dat de uitvoering van de AWBZ voor de eigen verzekerden nadrukkelijk de aandacht heeft van de concessiehouders. Er zullen echter nog veel concrete stappen moeten worden gezet. Concessiehouders verkeren in onzekerheid over de uit te voeren taken en werkzaamheden in 2013. De concessiehouders hebben hun organisatie nog niet ingericht op de nieuwe situatie. De NZa verwijst in dit verband ook naar de voorwaarden die ik aan de aanwijzing van zorgkantoren voor de jaren 2012–2013 heb verbonden. Naast het voortzetten van de goede uitvoering van de AWBZ is daarbij aandacht gevraagd voor de administratieve voorbereiding voor de uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden.

Reactie

Ik concludeer op basis van de rapportage van de NZa dat de AWBZ op de onderzochte terreinen in 2010 goed is uitgevoerd. In onderschrijf de door de NZa geformuleerde verbeterpunten. Dit betreft met name het terugdringen van de openstaande vorderingen op PGB-houders. Ik zal de NZa vragen mij hierover periodiek te informeren, zodat ik de voortgang actief kan volgen. Ik constateer tot slot dat concessiehouders nog de nodige inspanningen dienen te verrichten met betrekking tot de toekomstige uitvoering van de AWBZ en ga er vanuit dat de NZa de ontwikkelingen terzake nauwlettend volgt.

De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

M. L. L. E. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.