29 893 Veiligheid van het railvervoer

Nr. 147 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 juni 2013

In mijn brief van 4 maart 2013 (Kamerstuk 29 893, nr. 140) heb ik u geïnformeerd over de maatregelen om het aantal stoptonendseinpassages (hierna: STS-passages) terug te dringen. Daarnaast heb ik in die brief aangegeven dat ik uw Kamer over de resultaten van het ILT-onderzoek naar de STS-passage van 25 april 2012 zou informeren. Dat doe ik hierbij.

Achtergrond

Op woensdag 25 april 2012 is op het emplacement van Utrecht CS een stoptrein na vertrek uit Utrecht bijna in botsing met een goederentrein gekomen. De stoptrein was op weg naar Breukelen, de goederentrein reed van Maarssen via Utrecht CS naar Roosendaal. Door een noodremming door de machinist van de stoptrein is het gelukkig niet tot een botsing gekomen. Er hebben zich bij deze «bijna-botsing» geen persoonlijke ongelukken voorgedaan. Wel is er schade ontstaan aan de infrastructuur en zijn er vertragingen op in het treinverkeer opgetreden. Deze «bijna-botsing» heeft enkele dagen na de botsing tussen twee treinen bij Amsterdam – Westerpark plaatsgevonden. Bij die botsing op 21 april 2012 is een groot aantal personen gewond geraakt en is één persoon overleden. Het onderzoeksrapport van ILT over dit incident heeft u reeds bij brief van11 december 2012¹ ontvangen. Mijn ambtsvoorganger heeft u op 25 en 26 april 2012² over deze bijna-botsing geïnformeerd.

Conclusies ILT

Het doel van het onderzoek van ILT was het achterhalen van de oorzaken van de STS-passage op het emplacement in Utrecht. ILT heeft aangegeven zich bij dit onderzoek specifiek gericht te hebben op het functioneren van de veiligheidszorgsystemen van de betrokken partijen.

ILT trekt de volgende conclusies:

• 1. Het betrof een stoptonendseinpassage als gevolg van verwachtingen van de machinist: de machinist verwachtte dat het sein bij vertrek groen zou tonen en dat na een groen sein het eerstvolgende sein groen of geel zou tonen. De machinist nam in zijn beleving het sein bij vertrek groen en het eerstvolgende sein geel waar, terwijl deze in werkelijkheid geel en rood moeten hebben getoond.

• 2. Er waren geen risicoreducerende maatregelen bij verhoogd STS-riscio: het seinveiligheidssysteem ter plaatse was afhankelijk van een goede waarneming van de seinen door een machinist. Er waren geen aanvullende risicoreducerende maatregelen getroffen als vangnet bij eventueel foutief handelen van een machinist.

• 3. Er was een deelrijweg ingesteld als gevolg van onopgemerkt planningsconflict: door een niet vooraf opgemerkt planningsconflict in een enkelspoorsituatie en de combinatie van een goederentrein die te vroeg was met een stoptrein die bij vertrek vertraagd was, verdween de marge in de planning. Daardoor kon de stoptrein slechts een deelrijweg toegewezen kregen. Dit had tot gevolg dat de machinist al kort na zijn vertrek de stoptrein tot stilstand moest brengen.

• 4. Er is onvoldoende geleerd van voorgaande incidenten: ProRail heeft onvoldoende geleerd van voorgaande ernstige incidenten, zoals de treinbotsing Barendrecht in 2009 en de treinbotsing Amsterdam CS en 2004.

• 5. Backoffice ProRail meldt aard incident niet correct: de Backoffice van ProRail Verkeersleiding heeft melding gedaan van een stoptonendseinpassage zonder gevaarzetting, terwijl er in werkelijkheid sprake was van een bijna-botsing.

Daarnaast heeft de inspectie twee overtredingen geconstateerd: de machinist van de stoptrein is door rood gereden en ProRail heeft niet adequaat zorg besteed aan de risico’s die kunnen voortvloeien uit het feitelijke treinverkeer rond Utrecht CS, waar het gaat om voorkomen van conflicten in de planning. Omdat Utrecht een complex en druk spoorwegknooppunt is, is het te verwachten dat soms van de dienstregeling wordt afgeweken. Dat brengt mogelijk verhoogde risico’s met zich mee: dit zijn de conflicten in de planning. De ILT is van mening dat ProRail die risico’s niet proactief inventariseert en beheerst.

Beleidsreactie op deze conclusies

Kort na het incident heeft ProRail maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen. Zo is het gepasseerde sein van ATB-Vv voorzien en is er een instelvoorschrift voor dit sein ingesteld, waardoor hier geen deelrijwegen meer ingesteld kunnen worden.

Daarnaast implementeert de spoorsector additionele maatregelen, voortvloeiend uit een uitgebreid programma, om de veiligheid te vergroten en de kans op een STS-passage te verkleinen. Deze maatregelen zijn onder te verdelen in het verminderen van de «kans op een rood sein», verminderen van de «kans om door rood te rijden» en vermindering van de «gevolgen van door rood rijden». In mijn brieven van 4 mei 2012³ en van 11 december 2012⁴ treft u het overzicht van deze maatregelen aan.

Rond de zomer ontvangt u ook dit jaar de veiligheidsrapportages, waaronder de STS-jaarraportage.

De staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, W.J. Mansveld

---

1 Kamerstuk 29 893, nr. 137

2 Kamerstuk 29 893, nrs. 131 en 132

3 Kamerstuk 29 893, nr. 133

4 Kamerstuk 29 893, nr. 137