29 517 Veiligheidsregio’s

Nr.67 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 11 december 2012

Naar aanleiding van een treinbotsing op zaterdagavond 21 april 2012 nabij Amsterdam Centraal tussen twee treinen hebben de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gezamenlijk onderzoek gedaan. Bij de frontale botsing raakten veel passagiers gewond en één slachtoffer overleed. Hierbij bied ik u het onderzoeksrapport aan.¹

Het onderzoek richtte zich op de voorbereiding en uitvoering van de processen van slachtofferregistratie, triage, gewondenspreiding en bovenregionale ambulancebijstand. Nagegaan is in hoeverre de geldende wet- en regelgeving en landelijke en regionale convenanten, procedures en producten bij de incidentbestrijding zijn gevolgd. Ook is bekeken in hoeverre eerder gedane toezeggingen naar aanleiding van inspectieonderzoeken zijn uitgevoerd.

Mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wil ik reageren op de conclusies en aanbevelingen van de gezamenlijke inspecties. Gelijktijdig met dit rapport heeft ook de Onderzoeksraad haar rapport naar buiten gebracht. De Onderzoeksraad heeft onderzoek gedaan naar de oorzaak van de treinbotsing en de botsveiligheid. Ik ga in deze brief niet in op haar bevindingen, omdat dit de verantwoordelijkheid van de Minister van Infrastructuur en Milieu betreft.

Conclusies

De Inspecties constateren dat de medische hulpverlening bij het treinincident op hoofdlijnen goed is verlopen. Hulpverleners hebben herhaaldelijk en op meerdere locaties ge(her)trieerd. Zij hebben geleerd van eerdere incident(onderzoek)en en waren alert op het risico op een hoogenergetisch trauma. Hoewel een ambulancebijstandsplan ontbrak, waren relatief snel veel bijstandsambulances gealarmeerd en toegezegd.

De inspecties hebben in eerdere onderzoeken² tekortkomingen in de slachtofferregistratie geconstateerd. Bij de treinbotsing in Amsterdam bleek, aldus de inspecties, de slachtofferregistratie niet goed geregeld. De slachtofferregistratie en gewondenspreiding verliepen geïmproviseerd en ongestructureerd.

De meldkamer ambulancezorg had niet altijd zicht op de spreiding van gewonden over de ziekenhuizen. De slachtoffergegevens zijn niet eenduidig vastgelegd. De slachtofferregistratiekaart is, concluderen zij, hierbij weinig gebruikt.

Aan het Veiligheidsberaad is door mij verzocht om de in eerdere rapporten genoemde knelpunten ten aanzien van slachtofferregistratie op te lossen. Met dit doel heb ik een subsidie gegeven om te komen tot een sluitende systematiek voor slachtofferregistratie met als voornaamste doel om de verwanteninformatie te verbeteren. Het Veiligheidsberaad heeft de handschoen voortvarend opgepakt. Het Veiligheidsberaad heeft op 23 november 2012 besloten de Slachtoffer Informatie Systematiek (SIS) te gaan implementeren. Uitgangspunt bij SIS is dat de overheid zich in eerste instantie concentreert op het informeren van de verwanten van alleen de zwaargewonde en overleden slachtoffers. Lichtgewonde en ongedeerde slachtoffers kunnen meestal heel goed zelf hun verwanten informeren. De gemeenten blijven verantwoordelijk voor de registratie van slachtoffers en het koppelen van slachtoffers aan verwanten. SIS voorziet echter in betere afspraken over de taakverdeling tussen gemeenten, politie en GHOR/geneeskundige hulpverlening.

Ten tijde van de treinbotsing was SIS nog niet beschikbaar, maar ik heb er vertrouwen in dat met het gebruik van SIS bij toekomstige incidenten de slachtofferregistratie beter gaat verlopen.

Aanbevelingen

De inspecties hebben hun aanbevelingen gericht aan de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland en aan het Veiligheidsberaad.

Zij richten de volgende aanbevelingen aan de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland:

• Zorg voor een betere implementatie en toepassing van de (proces)richtlijn slachtofferregistratie. Pas het Excelbestand uit de (proces)richtlijn indien nodig aan op basis van de landelijke handreiking afspraken tussen openbaar bestuur en ziekenhuizen. Besteed hierin ook aandacht aan andere doelen van slachtofferregistratie.

• Zie er met het oog op de inwerkingtreding van de tijdelijke Wet Ambulancezorg op toe dat de regionale ambulancevoorziening een slachtoffervolgsysteem ontwikkelt. Stimuleer het beoefenen en indien nodig het uitvoeren van dit systeem.

• Stimuleer en oefen het gebruik van protocollen bij grootschalige hulpverlening. Zorg dat alle hulpverleners tijdens een incident de bevindingen van de triage eenduidig vastleggen.

• Zie er op toe dat de MKA en de ziekenhuizen afspraken maken over de gewondenspreiding en leg deze vast in een gewondenspreidingsplan. Stimuleer het beoefenen en indien nodig het uitvoeren van het gewondenspreidingsplan door de verschillende partijen.

• Zorg dat ziekenhuizen in de regio (en zo nodig aangrenzende regio’s) tijdig worden geïnformeerd over incidenten waarbij een groot aantal slachtoffers wordt verwacht.

• Zorg voor een ambulancebijstandsplan waarin is vastgelegd hoe en wanneer bijstandsambulances worden ingezet ten opzichte van de inzet van eigen ambulances. Neem bij de afweging tot het inzetten van bijstandsambulances de ernst van de verwondingen en het aantal (verwachte) slachtoffers mee. Met het oog op de inwerkingtreding van de tijdelijke Wet Ambulancezorg per 1 januari 2013 beveelt de inspectie aan een ambulancebijstandsplan op te stellen.

Aan het Veiligheidsberaad richten zij de volgende aanbevelingen:

• Onderzoek de praktische (meer)waarde van de slachtofferregistratiekaart en bepaal dan of het gebruik hiervan gestimuleerd moet worden of biedt een alternatief.

Ik zal het rapport onder de aandacht brengen van de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland en van het Veiligheidsberaad en aan hen verzoeken gevolg te geven aan de aanbevelingen.

Vervolg

De inspecties zullen in een vervolgonderzoek in kaart brengen in hoeverre alle veiligheidsregio’s voorbereid zijn op de processen van slachtofferregistratie, triage, gewondenspreiding en bovenregionale ambulancebijstand bij incidenten met een groot aantal gewonden en slachtoffers. Dit rapport is naar verwachting eind april 2013 gereed. Ik wil de resultaten van het vervolgonderzoek afwachten alvorens eventueel nadere stappen te nemen.

Het rapport van de inspecties benadrukt het belang van de door het Veiligheidsberaad ontwikkelde SIS. De veiligheidsregio’s hebben hiermee een goed middel in handen om verwanten snel en adequaat te informeren. Dat is in ons aller belang.

De minister van Veiligheid en Justitie, I.W. Opstelten

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer

2 Organisatie van de GHOR (2009), Poldercrash (2009), Koninginnedag Apeldoorn (2009), Schietincident Alphen aan den Rijn (2011).