24 587 Justitiële Inrichtingen

Nr. 662 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 september 2016

Met deze brief doe ik mijn toezegging van 26 april jl. gestand om uw Kamer te informeren over het incident dat plaatsvond in de PI Haaglanden, locatie Zoetermeer op 20 september 2015 (Handelingen II 2015/16, nr. 81, item 30). Tevens maak ik van de gelegenheid gebruik om u in deze brief kort te informeren over de verdere afwikkeling van de genomen maatregelen naar aanleiding van het inspectierapport van de IvenJ over de PI Vught.

Aanleiding

Op zondag 20 september 2015 heeft een, in PI Haaglanden, locatie Zoetermeer, verblijvende gedetineerde een medegedetineerde met geweld aangevallen in zijn cel. Het is zeer spijtig dat dit heeft geleid tot het overlijden van de medegedetineerde. Dit ernstige incident roept de vraag op hoe dit heeft kunnen gebeuren.

Zoals ik u eerder heb gemeld¹ is, onder meer om de feitelijke toedracht van het incident vast te stellen, direct na het incident zowel een strafrechtelijk onderzoek door de politie als een intern veiligheidsonderzoek door Bureau Veiligheid en Integriteit van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) gestart. Het incident is gemeld bij de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze brief gaat in op de uitkomsten van het interne onderzoek en de reactie van beide Inspecties. Omtrent het strafrechtelijk onderzoek kan ik geen uitspraken doen. De zaak is nog onder de rechter.

Intern veiligheidsonderzoek

Het veiligheidsonderzoek was gericht op (de werking van) de organisatorische, bouwkundige en elektronische beveiligingsmaatregelen ten tijde van het incident en op afdeling D (Extra zorgvoorziening²) waar het incident heeft plaatsgevonden.

De conclusie van het veiligheidsonderzoek is dat door het personeel conform vastgestelde procedures bij gijzelingen is gehandeld. Wel zijn enkele bouwkundige, elektronische en organisatorische aanbevelingen gedaan. Deze aanbevelingen zijn overgenomen. Tevens is geadviseerd onderzoek te doen naar het selectie- en plaatsingsproces.

In deze brief informeer ik u over de aanbevelingen en dan met name over de drie belangrijkste, de techniek van de celsloten, het plaatsingsproces en de informatieoverdracht tussen de zorgprofessionals en de leefafdelingen.

Bouwkundige, elektronische en organisatorische aanbevelingen

De bouwkundige, elektronische en organisatorische aanbevelingen die volgen uit het veiligheidsonderzoek betreffen onder andere het frequent oefenen met gijzelingssituaties en het evalueren hiervan. De PI Haaglanden heeft naar aanleiding van deze aanbeveling instructieavonden georganiseerd voor het personeel en gijzelingsoefeningen gehouden en gepland.

Na het incident zijn er door uw Kamer vragen gesteld over de celsloten³.

Het huidige slot voldoet aan de eisen die de DJI daaraan stelt op het gebied van brandveiligheid, doorbraakwerendheid en de mogelijkheid de deuren snel te kunnen openen en sluiten in geval van calamiteiten. Aangezien ieder slot kan worden gesaboteerd of defect kan raken, zijn oplossingen bedacht om de veiligheid te kunnen waarborgen. De sloten zijn dusdanig geconstrueerd dat in geval van (moedwillige) blokkade, een celdeur altijd van buitenaf kan worden geopend met speciaal gereedschap.

Ik kan uw Kamer melden dat DJI naar aanleiding van het incident in de PI Haaglanden een landelijke inventarisatie heeft uitgevoerd in gevangenissen en de detentiecentra naar specifiek de bevestiging van de celdeursloten en over de wijze waarop wordt gehandeld in geval van een geblokkeerd celdeurslot. Op basis van deze inventarisatie is gebleken dat de celdeuren niet aangepast hoeven te worden. Wel worden in een aantal inrichtingen de bouten in de sluitkom vervangen ofwel de sluitkommen aangepast om celdeuren in geval van sabotage van buitenaf te kunnen openen. In Zoetermeer zijn de sluitkommen op 11 mei 2016 vervangen.

Binnen alle inrichtingen van DJI is daarnaast de instructie voor het ontgrendelen van een geblokkeerd of defect celdeurslot nog eens extra onder de aandacht gebracht. Verder worden voortaan bij SSH-audits⁴ standaard de celsloten bekeken, wordt gecontroleerd of het speciale gereedschap op de afdeling aanwezig is om een celdeur in geval van calamiteit van buitenaf te kunnen openen en of er wordt geoefend met het gereedschap.

Selectie- en plaatsingsproces

In het veiligheidsonderzoek is geadviseerd onderzoek te doen naar het selectie- en plaatsingsproces van zowel de verdachte als het slachtoffer.

Dit onderzoek is uitgevoerd door DJI. De onderzoekscommissie heeft geconcludeerd dat het proces van selectie- en plaatsing overeenkomstig de geldende regelgeving is uitgevoerd. De plaatsing op de speciale zorgafdeling was juist geïndiceerd. Op basis van de beschikbare informatie was directe plaatsing op een crisisplaats of het nemen van extra controlemaatregelen niet aan de orde. In het algemeen is wel gesignaleerd dat de informatieoverdracht tussen de zorgprofessionals en de leefafdelingen beter kan. Hierop zijn aanbevelingen geformuleerd.

Verder zijn aanbevelingen gedaan over de wijze van verslaglegging van het selectie- en plaatsingsadvies en om dit vast te leggen in een eenduidige landelijke werkinstructie. Deze aanbevelingen zijn overgenomen. Het opstellen van een selectie-advies is naar aanleiding van deze aanbeveling vastgelegd in een nieuwe instructie voor de casemanagers van een PI. Deze instructie beschrijft per in te vullen veld van het selectieadvies welke informatie verstrekt dient te worden. De instructie is onderdeel geworden van de opleiding voor casemanagers.

Verder is een nieuw geautomatiseerd systeem in ontwikkeling bij DJI, dat gebruikersvriendelijker wordt dan het bestaande systeem. Hierdoor wordt informatie over het detentieverleden makkelijker beschikbaar. De implementatie van het nieuwe systeem start naar verwachting medio 2017.

Ook zijn in de afgelopen periode verschillende geautomatiseerde zorgsystemen geïmplementeerd die leiden tot efficiëntere informatie uitwisseling tussen zorgprofessionals.

Informatieoverdracht

Een aantal aanbevelingen raakt de informatieoverdracht en de rol die het Psycho- Medisch overleg (PMO) hierin vervult. De aanbevelingen zien met name op verbetering van de communicatie over de zorgaspecten van de individuele gedetineerde tussen PMO en de leefafdelingen. Om deze communicatie te verbeteren ontwikkelt DJI een instrument (informatiestandaard) waarin de zorgbehoefte van de individuele gedetineerde wordt opgenomen en wordt gedeeld tussen PMO en leefafdelingen. De informatiestandaard gaat handvatten bieden voor de bejegening van gedetineerden voor de medewerkers op de leefafdeling.

Deze nieuwe werkwijze wordt eind 2016 landelijk ingevoerd. Verder staat er in 2017 een audit naar het PMO gepland. Hierin worden de bevindingen uit het onderzoek van DJI naar het selectie- en plaatsingsproces, die het PMO betreffen, betrokken.

Als laatste adviseerden de onderzoekers om een (interne) commissie in te stellen voor het verrichten van onderzoek naar de zorgverlening van de verdachte in PI Haaglanden. Ook deze aanbeveling is overgenomen en uitgevoerd. De psychiater van het PPC Haaglanden heeft dossieronderzoek gedaan naar de zorgverlening aan de verdachte. In dit onderzoek is gekeken naar de medische besluiten van de zorgprofessionals. Conclusie is dat de besluiten die zijn genomen in het zorgproces van de verdachte als navolgbaar zijn aan te merken.

Openbaarmaking onderzoeken

Het veiligheidsonderzoek en het onderzoek naar het selectie- en plaatsingsproces zijn interne onderzoeken van DJI. Ik acht het niet wenselijk om deze openbaar te maken. Deze rapporten bevatten informatie over organisatorische, bouwkundige en elektronische beveiligingsmaatregelen, alsmede persoonsgegevens. Het verstrekken van deze informatie kan direct de veiligheid van de inrichting in gevaar brengen.

De interne onderzoeken zijn verstrekt aan de IGZ en de IVenJ. De IGZ heeft na beoordeling van de onderzoeksrapporten en daaruit voortvloeiende verbetermaatregelen besloten geen onderzoek in te stellen. De IGZ zal toezien op naleving van de verbetermaatregelen die de zorg betreffen. De IVenJ heeft het incident, gericht op de informatieoverdracht van zorgaspecten van gedetineerden en de rol die het PMO hierin vervult, in onderzoek. De IVenJ streeft er naar haar onderzoek zo spoedig mogelijk af te ronden.

PI Vught

Ten aanzien van de PI Vught merk ik op dat, zoals ik reeds bij brief van 22 februari 2016⁵heb aangegeven, de IVenJ geen misstanden heeft aangetroffen ten aanzien van het gezag en de veiligheid in de PI. Ik onderschrijf deze conclusie. In aanvulling op eerdergenoemde brief kan ik u het volgende mededelen. De PI Vught is gestart met het organiseren van speciale communicatiesessies met alle leidinggevenden en het managementteam onder leiding van een intervisor. Deze sessies zijn gericht op het versterken van de samenwerking en de communicatie en zullen jaarlijks een aantal keer plaatsvinden. Voorts is de toegangscontrole van de PI aangescherpt door middel van extra inzet van personeel en materiële maatregelen, in die zin dat met ingang van 28 april 2016 er te allen tijde toegangscontroles plaatsvinden en het in- en uitgaand (bestemmings)verkeer telkens wordt gecontroleerd.

Hiermee wordt conform de aanbeveling van de IVenJ voorzien in een standaard toegangscontrole, ook gedurende het spitsuur6.⁶ Tot slot is in reactie op het rapport van de IVenJ het aantal personeelsleden in de wasserij uitgebreid, waarmee het toezicht in de wasserij nu volledig is geborgd.

Enkele leden van de Vaste Commissie voor Veiligheid en Justitie hebben op 1 juli jl. een werkbezoek aan de PI Vught gebracht. Tijdens dit bezoek heeft de IVenJ haar conclusies ten aanzien van de PI Vught herhaald en zijn de commissieleden in staat gesteld zich met eigen ogen een beeld te vormen van de gang van zaken binnen deze PI. Ik vertrouw erop dat met dit bezoek en met voorgaande toelichting de vragen van uw Kamer ten aanzien van de PI naar tevredenheid zijn beantwoord.

De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, K.H.D.M. Dijkhoff

---

1 Aanhangsel Handelingen II 2015/16, nr. 571

2 Een Extra Zorgvoorziening is een afdeling in een PI waar gedetineerden verblijven die gebaat zijn bij een beschermende en prikkelarme omgeving, waarin extra zorg in de vorm van meer structuur, ondersteuning en aandacht wordt geboden.

3 Aanhangsel Handelingen II 2015/16, nrs. 1023 en 2056

4 Security, Safety en Housing audits

5 Kamerstuk 24 587, nr. 633

6 Aanvang van de vroege dienst tussen 06.45 en 07.30 uur