Vragen van de leden Van Ginneken (D66), Minhas (VVD), Bouchallikh (GroenLinks) en De Hoop (PvdA) aan de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat over het bericht «Inspectie: NS heeft onvoldoende zicht op gevaarlijke situaties» (ingezonden 12 oktober 2022).

Antwoord van Staatssecretaris Heijnen (Infrastructuur en Waterstaat) (ontvangen 19 oktober 2022).

Vraag 1

Kunt u de onderstaande vragen afzonderlijk en zo snel mogelijk, maar uiterlijk voorafgaand aan het debat over de huidige situatie bij de NS beantwoorden?

Antwoord 1

Ja, ik stuur u de vragen voorafgaand aan de hoorzitting met NS op woensdag 19 oktober.

Vraag 2

Wat is uw appreciatie van de berichtgeving in het NRC dat de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) van mening is dat de NS te weinig zicht heeft op gevaarlijke situaties in treinen?¹

Antwoord 2

In het onderhavige geval heeft de ILT op verzoek van het «Huis voor klokkenluiders» een onderzoek gedaan. De ILT heeft op basis van het onderzoek geen acute veiligheidsrisico’s vastgesteld. Ook is er geen sprake van een tekortkoming of overtreding. De ILT ziet wel kwetsbaarheden in de processen omtrent veiligheid en heeft NS hierover aangeschreven. NS heeft dit signaal opgepakt. De opvolging ervan blijft de ILT in haar regulier toezicht monitoren.

Vraag 3

Bent u bereid een onafhankelijk onderzoek in te gelasten naar de gang van zaken sinds de eerste melding van de klokkenluider?

Antwoord 3

De ILT heeft in de afgelopen jaren zorgvuldig contact met de klokkenluider gehad. Dat heeft mede geleid tot het ILT-onderzoek. Vooralsnog zie ik geen reden om aanvullend onderzoek uit te laten voeren.

Vraag 4

Kunt u de brief en het onderzoek van 2020 en 2021 van de ILT waarin de problemen (bij de NS-directie) aan de kaak worden gesteld met de Kamer delen? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 4

Ja, bijgevoegd bij de beantwoording van de vragen ontvangt u de brief van de ILT aan NS² en de reactie van NS daarop³. Dergelijke brieven worden op dit moment niet actief openbaar gemaakt, maar in overleg met betrokkenen is een uitzondering mogelijk.

Vraag 5

Klopt het dat de klokkenluider heeft laten weten geen bezwaar te hebben tegen deze openbaring?

Antwoord 5

Na de recente publicatie in NRC heeft de ILT contact gezocht met de klokkenluider om te verifiëren of de klokkenluider geen bezwaar had tegen openbaarmaking. Dit heeft ertoe geleid dat de ILT de afhandelingsbrief nu openbaar maakt.

Vraag 6

Kunt u toelichten waarom de ILT een onderzoek gericht op technische problemen waarbij mogelijk de veiligheid van treinstellen en daarmee reizigers in het geding was «te kostbaar» achtte en zodoende een kleiner en afgebakend onderzoek heeft ingelast?

Antwoord 6

De ILT heeft een zeer uitgebreid onderzoek ingesteld op het (onderhouds-)proces. Het kostenaspect heeft daarbij geen rol gespeeld. De technisch-inhoudelijke kant is door NS (driemaal) intern en door een extern bureau onderzocht en beoordeeld.

Vraag 7

Kunt u ingaan op de actuele stand van zaken met betrekking tot het onderhoud aan treinstellen?

Antwoord 7

NS heeft mij geïnformeerd dat het aantal verstoringen in de treindienst als gevolg van technische problemen in de afgelopen jaren niet toegenomen is.

Vraag 8

Zijn de in het bericht van NRC genoemde problemen inmiddels verholpen?

Antwoord 8

Op 18 juli 2022 heeft de ILT de hierboven aangehaalde en in bijlage 2 opgenomen brief van NS ontvangen, waarin is beschreven hoe NS opvolging geeft aan de conclusies en bevindingen van de ILT. In het reguliere overleg tussen de ILT en NS worden de hierin beschreven verbetermaatregelen zorgvuldig gevolgd. De eerste verbetermaatregelen zijn in een bijeenkomst in september 2022 met de ILT gedeeld. Verder worden de vorderingen die hiermee gemaakt worden meegenomen in een reguliere audit door de ILT die begin 2023 uitgevoerd zal worden.

Vraag 9

Is er sprake van een acuut gevaar voor reizigers van de NS?

Antwoord 9

De ILT ziet geen acuut gevaar voor de reizigers van NS. Zie tevens het antwoord op vraag 2.

Vraag 10

Wanneer zijn bij de NS-directie de eerste signalen ontvangen dat er sprake is van nalatigheid bij het onderhoud aan de treinen? Wanneer bereikten deze signalen u?

Antwoord 10

Mijn ambtsvoorganger is begin 2020 door de klokkenluider benaderd. Omdat het hier het veiligheidsbeheersysteem van NS betreft, ligt hier een rol voor de ILT. De ILT is in het voorjaar van 2020 door NS over eerste signalen over mogelijk nalatig onderhoud geïnformeerd. Aansluitend is dit door het «Huis voor klokkenluiders» bij de ILT gemeld. Op verzoek van het «Huis voor klokkenluiders» heeft ILT onderzoek hiernaar uitgevoerd.

Vraag 11

Kunt u cijfers delen over de hoeveelheid treinstellen die te maken hebben gehad met onnodige vertragingen of uitval als gevolg van nalatigheid bij het onderhoud?

Antwoord 11

NS heeft mij geïnformeerd dat er geen treinstellen zijn uitgevallen of onnodige vertraging hebben gehad als gevolg van nalatigheid bij het onderhoud.

Vraag 12

Kunt u ingaan op de stappen die de NS sinds het signaal van de ILT heeft genomen om de processen te verduidelijken en beheersen?

Antwoord 12

NS verwijst hiervoor naar de stappen zoals beschreven in de hierboven aangehaalde en in bijlage 2 opgenomen brief van NS aan de ILT van 18 juli 2022.

Vraag 13

Beschikt de NS inmiddels over een informatiesysteem waarmee bijgehouden kan worden welke treinen nieuwe of gereviseerde onderdelen bevatten, of welke treinen onderdelen bevatten die aan vervanging toe zijn?

Antwoord 13

NS heeft mij geïnformeerd dat zij hiervoor een softwaresysteem hebben, waarin per treinstel bijgehouden wordt wanneer welk onderhoud gepland en uitgevoerd is, inclusief geplande vervanging met nieuwe of gereviseerde onderdelen.

Vraag 14

Hoe vaak is het voorgekomen dat een volledig treintype of groep treinstellen met een te controleren onderdeel is teruggeroepen, waar mogelijk sprake was van een defect aan een enkel treinstel?

Antwoord 14

NS heeft mij geïnformeerd dat er in de periode 2021 en 2022 vijf controleacties zijn geweest die te herleiden zijn tot defecte onderdelen. Alle controleacties zijn uitgevoerd tijdens de nacht of andere rustige momenten, waardoor reizigers volgens NS geen hinder van het defect hebben ondervonden. NS informeert mij verder dat de inrichting van «tracking-and-tracing» geen verschil had gemaakt voor de doorlooptijd of kosten van de controleacties. Het door NS gebruikte softwaresysteem verschaft volgens NS voldoende informatie of slechts een enkel treinstel of alle treinstellen gecontroleerd moeten worden.

Vraag 15

Worden situaties waar bijvoorbeeld deuren spontaan open of dicht gaan of remmen vastzitten op dit moment adequaat geregistreerd?

Antwoord 15

NS heeft mij geïnformeerd dat deze situaties adequaat geregistreerd worden in het softwaresysteem.

Vraag 16

Zo ja, hoe is dat geborgd en hoe houdt u daar toezicht op?

Antwoord 16

Zie tevens het antwoord op vraag 15. Als er sprake is van een veiligheidsstoring wordt dit door NS door middel van een ingevuld formulier «melding bijzonder voorval» gemeld bij de ILT. Als op basis hiervan gevaarlijke situaties kunnen ontstaan voert de ILT nadere inspecties uit. Overigens voert de ILT vanzelfsprekend niet alleen naar aanleiding van dergelijke meldingen inspecties uit.

Vraag 17

Hoeveel ernstige situaties, waarbij bijvoorbeeld een trein ontspoorde, zijn bij u bekend die te herleiden zijn tot de genoemde problematiek?

Antwoord 17

De ILT heeft bij het onderzoek gebruik gemaakt van twee casussen: de ontsporing op emplacement Binckhorst op 2 januari 2020⁴ en de problematiek van de deursluitingen. Het is ILT niet bekend hoeveel ernstige situaties verder te herleiden zijn tot de genoemde problematiek.

Vraag 18

Ziet u aanleiding strengere afspraken te maken over de informatie die de NS aan bijvoorbeeld de ILT moet verschaffen ten behoeve van toezicht en handhaving in het programma van eisen (PvE) van de hoofdrailnetconcessie (HRN)? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 18

De ILT heeft geen behoefte aan meer informatie. Alle bijzondere voorvallen moeten gemeld worden door middel van de daarvoor bestemde meldingskanalen. Daarnaast vindt er regelmatig overleg plaats tussen de ILT en NS op strategisch directieniveau, op tactisch niveau tussen de veiligheidsafdeling van NS en de Toezichteenheid Rail van de ILT en op operationeel niveau.

Vraag 19

Kunt u de berichtgeving in het NRC bevestigen dat actief is verhuld dat sprake was van een technisch defect, in plaats van een menselijke fout, in augustus 2021 toen een reiziger aan de buitenkant van een trein is meegesleurd met een trein?

Antwoord 19

Nee, de ILT heeft op 24 augustus 2021 via de gebruikelijke wijze deze melding van NS ontvangen. Naar aanleiding van dit incident heeft de ILT opdracht gegeven aan NS om hiervoor testen uit te voeren en om aanvullende informatie te verstrekken. Op 27 augustus 2021 heeft de ILT vastgesteld dat deze testen zijn uitgevoerd en dat de zogenaamde inklembeveiliging naar behoren en volgens de daaraan gestelde eisen heeft gefunctioneerd.

Vraag 20

Indien hier sprake is geweest van verhulling van de gang van zaken, welke sancties beoogt u richting NS?

Antwoord 20

Ik heb niet kunnen vaststellen dat er sprake is geweest van verhulling van de gang van zaken.

---

1 NRC, 11 oktober 2022, «Inspectie: NS heeft onvoldoende zicht op gevaarlijke situaties» (NRC, 11 oktober 2022).

2 Bijlage 1: brief »Afhandelingsbrief klokkenluider», 31 mei 2022, kenmerk 483848

3 Bijlage 2: brief «Bevindingen en conclusies onderzoek n.a.v. klokkenluider NS», 18 juli 2022, kenmerk 20220718.1

4 Zie onder andere Kamerstuk 29 893, nr. 246, van 7 juli 2020.