Vragen van het lid Westerveld (GroenLinks) aan de Minister voor Langdurige Zorg en Sport en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over hulphonden (ingezonden 15 juni 2022).

Antwoord van Minister Helder (Langdurige Zorg en Sport), mede namens de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (ontvangen 2 september 2022).

Vraag 1

Wat is het beleid van verzekeraars en gemeenten ten aanzien van het vergoeden van een opleiding tot hulphond binnen respectievelijk de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)? Klopt het dat gemeenten hier heel anders mee omgaan, en zo ja, wat vindt u daarvan?

Antwoord 1

Er zijn drie typen hulphonden die worden vergoed vanuit het basispakket Zvw. Dit is de blindengeleidehond voor verzekerden die blind of slechtziend zijn, de signaalhond voor verzekerden die doof zijn en de ADL-hond (assistentiehond) voor mensen met een ernstige stoornis in het bewegingssysteem (de hand en arm) die daardoor beperkt worden in hun activiteiten in het dagelijks leven. De ADL-hond helpt hen door bijvoorbeeld kasten en gordijnen te openen, met het oprapen en aangeven van spullen en bij het uittrekken van kleding.

De therapie-, epilepsie- en PTSS-hond behoren niet tot het verzekerde basispakket omdat de effectiviteit van deze hulphonden op dit moment onvoldoende bewezen is (geen stand van wetenschap en praktijk).

Ten aanzien van de Wmo geldt het volgende. Gemeenten beoordelen iemands ondersteuningsbehoefte en kennen als dat nodig is een maatwerkvoorziening toe om iemands beperkingen in de zelfredzaamheid en/of participatie weg te nemen. Het kan bijvoorbeeld gaan om mensen met autisme of PTSS die aangeven baat te hebben bij een hulphond. Of een gemeente een hulphond als maatwerkvoorziening toekent, behoort tot de gemeentelijke beleidsvrijheid. Uit jurisprudentie blijkt dat gemeenten een aanvraag voor een assistentiehond kunnen afwijzen, omdat onvoldoende wetenschappelijk is aangetoond dat de hond een toegevoegde waarde heeft om beperkingen in zelfredzaamheid/participatie weg te nemen.

Vraag 2 en 12

Bent u bekend met wetenschappelijk onderzoek waaruit blijkt dat hulphonden effectief zijn voor mensen met mentale problemen?¹ Zijn de conclusies van dit onderzoek ook op de Nederlandse situatie toepasbaar?

Zou u overwegen om de vergoeding van hulphonden in het basispakket te plaatsen voor mensen met een PTSS-indicatie, of te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om de vergoeding van een hulphond beschikbaar te stellen voor mensen met dusdanige psychologische problemen dat een hulphond van dienst kan zijn?

Antwoord 2 en 12

In Nederland wordt vanuit het basispakket alleen zorg vergoed die voldoet aan de «stand van de wetenschap en praktijk». De therapie- en PTSS-hond behoren niet tot het verzekerde basispakket van de Zvw omdat de effectiviteit van deze hulphonden op dit moment onvoldoende bewezen is.

Ten aanzien van PTSS heeft het Zorginstituut een verdiepingsrapport Zinnige Zorg bij PTSS opgesteld (2021). Daarin werd gesignaleerd dat er een kennislacune is met betrekking tot hulphonden bij PTSS. Vastgesteld werd dat er veel positieve subjectieve ervaringen zijn met de inzet van een hulphond bij PTSS (bij specifieke beroepsgroepen, waaronder veteranen), maar dat onduidelijk blijft wat de (kosten)effectiviteit is.

Het meeste onderzoek is gebaseerd op subjectieve ervaringen van mensen en niet op objectieve metingen van PTSS (symptomatologie). De kwaliteit hiervan is dan ook niet goed bruikbaar. Voor het recent verschenen promotieonderzoek van mw. van Houtert van de Universiteit Utrecht, «Veterans PTSD Workingdog Research (VPWR)» geldt dat het gaat om veteranen, waardoor de resultaten waarschijnlijk niet gegeneraliseerd kunnen worden naar de bredere PTSS doelgroep. Ook gaat dit onderzoek niet over kosteneffectiviteit of over substitutie met andere zorg.

Internationaal onderzoek² geeft aanwijzingen dat de inzet van hulphonden bij militairen en veteranen met PTSS kan bijdragen aan vermindering van PTSS symptomatologie (geen effect op verlies van diagnose), maar enkel aanvullend op bekende evidence-based behandelingen en niet als stand-alone interventie bij PTSS.

Vanuit het Zinnige Zorg bij PTSS project heeft het Zorginstituut veldpartijen daarom geadviseerd om bestaande kennis te bundelen en aan te vullen met gericht onderzoek, om een completer beeld te krijgen in welke situaties de inzet van een hulphond (kosten)effectief is.

Waar het gaat om epilepsiehonden voeg ik graag nog het volgende toe: Naar aanleiding van een amendement van het lid Potters³, heeft de Minister ZonMw voor drie jaar een subsidie verleend van € 900.000 voor een onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van epilepsiehonden. Dit onderzoek verschijnt uiterlijk in maart 2023.⁴ Het Zorginstituut zal dan bekijken of deze resultaten aanleiding zijn om een beoordeling te doen in het kader van de «stand van de wetenschap en praktijk».⁵

Vraag 3 en 11

Klopt het dat politieagenten en veteranen met Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) wel in aanmerking komen voor een vergoeding, maar veel anderen met PTSS niet?⁶ Zo ja, waarom dit onderscheid? Waarom vindt u dit gerechtvaardigd?

In de beantwoording van Kamervragen van het lid Bergkamp⁷ werd gesteld dat er onderzoeken lopen door de KNGF Geleidehonden en de Stichting Hulphond naar de effecten van de inzet van assistentiehonden op de gezondheid en het welzijn van veteranen en andere oud-geüniformeerde met PTSS, wat is hier de uitkomst van geweest?

Antwoord 3 en 11

Het onderzoek waar u in vraag 11 aan refereert, gaf destijds aanleiding om een (meer wetenschappelijk) vervolgonderzoek in te stellen om uitspraken te kunnen doen over het effect van de inzet van hulphonden. De Politie heeft vervolgens de Politieacademie in samenwerking met de Radboud Universiteit een onderzoek uit laten voeren naar het effect van ondersteuning met een buddyhond bij (oud-)politiemedewerkers gediagnosticeerd met PTSS. Daarnaast heeft de Universiteit Utrecht een promotieonderzoek onder veteranen uitgevoerd naar de effecten van een hulphond op de gezondheid en het welzijn van veteranen met PTSS («Veterans PTSD Working Dogs Research»). Beide onderzoeken zijn (recent) afgerond en laten zien dat de inzet van hulphonden een positief effect heeft op het welbevinden van veteranen/politieagenten met PTSS.

Er zijn dus inderdaad veteranen en politieagenten met PTSS met een hulphond. Dit betreft in ieder geval veteranen die mee hebben gedaan aan bovengenoemde onderzoeken. Bij Defensie en Politie kunnen deze veteranen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming in de kosten van het levensonderhoud van de hond. De veteranen krijgen deze vergoeding vanuit de voorzieningenregeling van Defensie⁸. Dit is een bedrag van € 1.050 euro jaarlijks en wordt door de Politie ook. Daarnaast worden er door verschillende organisaties, zoals KNGF en stichting Hulphond Nederland, honden ter beschikking gesteld aan veteranen en politieagenten met PTSS. Defensie en Politie hebben geen rol in het proces van opleiden en beschikbaar stellen van hulphonden. De politie treft voorbereidingen om hier op korte termijn wel een rol in te spelen. Defensie heeft in de Defensienota 2022 aangegeven dat, omdat Defensie als werkgever een bijzondere zorgplicht heeft voor haar veteranen en omdat de zorgvraag toeneemt, de ondersteuning voor veteranenzorg zal worden versterkt. Daarbij hoort ook het vergroten van de toegang voor veteranen tot hulphonden.

Het onderscheid met het vanuit de Zorgverzekeringswet vergoeden van een hulphond bij PTSS, is dat het in bovengenoemde situatie (de tegemoetkoming in de kosten van levensonderhoud) gaat om een werkgeversbesluit. Daarbij zijn de te maken afwegingen anders. Om te beoordelen of zorg effectief is en voor vergoeding in aanmerking komt, maakt het Zorginstituut gebruik van een vast beoordelingskader, dat voorschrijft op welke wijze vastgesteld kan worden of zorg aan het wettelijk criterium «stand van wetenschap en praktijk» voldoet. Dit beoordelingskader, en daarmee de werkwijze van het Zorginstituut, is door de Hoge Raad goedgekeurd. Qua beoordeling van de studies die recentelijk zijn verschenen, verwijs ik u naar het antwoord op vragen 2 en 12 hierboven.

Overigens kan door de gemeente voor mensen met PTSS wel een hulphond worden toegekend, wanneer dit iemands beperkingen in de zelfredzaamheid en/of participatie wegneemt. Of een gemeente een hulphond als maatwerkvoorziening toekent, behoort tot de gemeentelijke beleidsvrijheid.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat veel mensen met mentale problemen noodgedwongen een crowdfundactie starten om de kosten voor een hulphond te kunnen betalen?⁹

Antwoord 4

Allereerst zou ik willen aangeven dat mensen met psychische klachten of een psychische stoornis wel degelijk aanspraak maken op Zvw-zorg, zij het andere zorg dan een hulphond. In Nederland wordt vanuit het basispakket alleen zorg vergoed die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Het komt voor dat behandelingen die daar niet aan voldoen alsnog via crowdfunding worden gefinancierd.

Naast een eventuele vergoeding vanuit de Wmo, zijn er ook mogelijkheden om vergoeding voor een hulphond te krijgen via bijvoorbeeld stichtingen die op basis van fondsen, subsidies of donaties hulphonden kunnen opleiden en plaatsen (zoals Stichting «De hond kan de was doen» of Stichting Assistentiehond Nederland).

Vraag 5, 6 en 8

Aan welke voorwaarden moeten aanbieders voor een opleiding voor hulphonden voldoen? Zijn daar eenduidige criteria voor? Is er regelgeving voor opleiders, bijvoorbeeld over de prijzen van de hond en de opleiding? Is er toezicht op deze aanbieders, zo ja, door wie?

Klopt het dat een groot aantal hulphondscholen in Nederland niet geaccrediteerd is, waardoor deze scholen bijvoorbeeld niet voldoende selecteren op geschiktheid van de hond? Vindt u dit wenselijk?

Klopt het dat voor een gemiddeld traject zo’n 20.000 euro nodig is? Zijn dit reëele kosten voor een opleiding? Vindt u dat een passend bedrag voor mensen die hulp nodig hebben om mee te komen in de samenleving?

Antwoord 5, 6 en 8

Wanneer hulphonden worden vergoed vanuit de Zvw, komt de hoogte van de vergoeding tot stand als gevolg van onderhandeling tussen zorgverzekeraar en hondenschool. Volgens Zorgverzekeraars Nederland bedragen de gemiddelde kosten voor een hulphond rond de € 20.000. Het is aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of dit bedrag doelmatig tot stand is gekomen. Er is geen specifieke regelgeving over de kosten voor het opleidingstraject.

Het is belangrijk dat assistentiehonden en hun opleiders een adequate opleiding volgen en dat het welzijn voor mens en hond is gewaarborgd. Zorgverzekeraars hebben met een groot aantal hondenscholen contracten afgesloten en deze hondenscholen dienen aan de minimale accreditatie eisen te voldoen. De verzekeraar stelt dus (kwaliteits)eisen via een contract (deze verschillen per verzekeraar). Let wel: Verzekeraars sluiten alleen contracten met hondenscholen die honden leveren zoals vergoed vanuit het basispakket. Verzekeraars hebben daarom geen zicht welke hondenscholen andersoortige honden opleiden.

Recentelijk is met een startsubsidie van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit de Branchevereniging Dier & Welzijn voor professionele organisaties in dierondersteunde interventies opgezet. De vereniging richt zich primair op het waarborgen van het welzijn van dieren die ingezet worden in dierondersteunde interventies, waaronder assistentiehonden. De vereniging ondersteunt de verdere professionalisering in de branche en heeft de afgelopen jaren gewerkt aan een overkoepelende Gedragscode, met daarbij welzijnsprotocollen voor de diersoorten die het meest ingezet worden.

Een aantal opleiders van assistentiehonden zijn aangesloten bij de internationale brancheorganisaties als de International Guide Dogs Federation

(IGDF) of Assistance Dogs International (ADI). Het toezicht voor de normen wordt uitgevoerd door deze brancheorganisaties. Daarnaast zijn er opleiders van assistentiehonden die eigen normen hanteren.

Bovendien loopt er een Europees normalisatietraject om eenduidige Europese normen voor assistentiehonden te ontwikkelen. De Europese normen worden ontwikkeld binnen CEN/TC 452 «Assistance dogs»; hieraan neemt de normcommissie «Assistentiehonden» deel met een gebalanceerde Nederlandse delegatie uit diverse stakeholdergroepen. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zorgt, samen met een aantal opleiders van assistentiehonden, voor de financiële ondersteuning van deze Nederlands delegatie. In deze normen worden, vooralsnog, geen specifieke prijzen voor hond of opleiding genoemd.

Daarnaast is het Ministerie van VWS een verkenning gestart, onder andere met een gespreksronde langs opleiders van assistentiehonden en assistentiehondengebruikers, om te onderzoeken hoe de conformiteitsbeoordeling¹⁰ en het toezicht rondom deze Europese norm kan worden vormgegeven in Nederland.

Vraag 7

Klopt het dat het aantal aanbieders flink is toegenomen? Is er inzicht in de omzet en winsten van deze aanbieders?

Antwoord 7

Ik heb geen inzicht in het specifieke aantal aanbieders van hulphonden, dan wel de omzet en winsten. Ook zorgverzekeraars hebben dit niet.

Ik kan wel melden dat vanuit de Zorgverzekeringswet in 2021 900 blindengeleidehonden werden verstrekt, waar dat er in 2017 880 waren. Kortom, een lichte stijging.¹¹ Binnen het gemeentelijke domein worden deze aantallen niet bijgehouden. Momenteel zijn er in Nederland negen organisaties die ADI geaccrediteerd zijn en drie aanbieders die kandidaat-geaccrediteerd zijn.

Vraag 9

Klopt het dat de opleidingskosten in Duitsland een stuk lager zijn en dat daar wel regelgeving is?¹² Bent u bereid om hiervan te leren en ook te werken aan meer eenduidigheid in Nederland?

Antwoord 9

In Duitsland is in 2021 wetgeving van kracht geworden over de toegankelijkheid voor mensen met een beperking onder begeleiding van een hulphond. De terminologie van een hulphond, de opleiding en het testen van de hulphond, en de accreditatie van opleiders en examinatoren zijn bijvoorbeeld nader uitgewerkt in regelgeving. In de verkenningsronde over de conformiteitsbeoordeling en het toezicht op de verschillende normen van assistentiehonden (waarover ik schreef in het antwoord op vragen 5 en 6), wordt onder andere de werking van Duitse stelsel meegenomen.

Vraag 10

Bent u op de hoogte van de landelijke financiering voor hulphonden in Oostenrijk, wat maximaal 10.000 euro is?¹³ Bent u het ermee eens dat dit laat zien dat het met betere regelgeving ook haalbaar is om de kosten laag te houden?

Antwoord 10

Ik ben op de hoogte van het feit dat de Oostenrijkse overheid financiële ondersteuning biedt voor hulphonden. Er is in Oostenrijk geen wettelijk recht op de subsidie voor de aanschaf van een hulphond.

• Niettemin kunnen personen met een handicap van het Ministerie van Sociale Zaken financiering van ten minste 50% krijgen voor de aankoop van een assistentiehond, op voorwaarde dat dit nodig is voor de uitoefening van betaald werk om hun mobiliteit te vergroten. De subsidie is maximaal 30.000 euro voor blindengeleidehonden met een maximum van 10.000 euro voor hulp- en seinhonden.

• Voor niet-werkende personen kan de aankoop van een hulphond uit het steunfonds voor mensen met een handicap worden gefinancierd voor een bedrag van maximaal 6.000 euro (Ministerie van Sociale Zaken).

Dit biedt voor mij geen indicatie dat de kosten voor een hulphond daar lager worden gehouden, of dat de regelgeving daar beter is. In Nederland wordt door zorgverzekeraars bovendien een tegemoetkoming in de kosten voor het levensonderhoud zoals de medische en dagelijkse verzorging van de hond verstrekt.

---

1 Bijv:

Tedeschi, P., Fine, A. H., & Helgeson, J. I., 2010, «Assistance animals: Their evolving role in psychiatric service applications.» In: Handbook on Animal-Assisted Therapy (pagina 421–438), Academic Press.

Lloyd, J., Johnston, L., & Lewis, J., 2019, «Psychiatric assistance dog use for people living with mental health disorders.» in: Frontiers in veterinary science, pagina 166.

2 O’haire en Rodriguez (2018) en Rodriguez et al. (2020).

3 Kamerstuk 34 300 XVI, nr. 30.

4 https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/doelmatigheidsonderzoek/programmas/project-detail/doelmatigheidsonderzoek/onderzoek-naar-kosten-effectiviteit-van-epilepsiehonden/.

5 Als de uitkomst van een dergelijke beoordeling positief uitvalt (de epilepsiehonden voldoen aan de «stand van de wetenschap en praktijk»), kunnen epilepsiehonden worden verstrekt/vergoed vanuit de Zvw, op grond van artikel 2.6, onderdeel g, van de Rzv: hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de mate van bewustzijn.

6 De Stentor, 25 oktober 2021, «Onderzoeker vindt dat gemeenten moeten betalen voor ptss-hulphond: «Zo’n dier heeft soms meer effect dan tien psychiaters bij elkaar» Onderzoeker vindt dat gemeenten moeten betalen voor ptss-hulphond: «Zo’n dier heeft soms meer effect dan tien psychiaters bij elkaar» | Kampen | destentor.nl; Vice.com, 4 oktober 2019, «Hulphond Bobbie sleept Charlotte door haar allerdonkerste periodes heen» Hulphond helpt bij ptss (vice.com).

7 Aanhangsel Handelingen, jaargang 2016–2017, nr. 2627. Kamervragen (Aanhangsel) 2016–2017, nr. 2627. | Overheid.nl > Officiële bekendmakingen (officielebekendmakingen.nl).

8 De uitvoering wordt gedaan door het organisatieonderdeel «Bijzondere Regelingen Defensie» (BRD) van pensioenuitvoerder APG. (APG is een dochteronderneming van ABP.).

9 Nu.nl, 4 maart 2020, «Hulphond bij psychische klachten: «Ik moet zelf voor de 19.000 euro zorgen»» Hulphond bij psychische klachten: «Ik moet zelf voor de 19.000 euro zorgen» | Gezondheid | NU.nl; Omroep West, 31 januari, «PTSS’er Natasja moet opleiding van hulphond Mylo zelf betalen: «Met hem durf ik weer naar buiten»» https://www.omroepwest.nl/amp/nieuws/4523574/ptsser-natasja-moet-opleiding-van-hulphond-mylo-zelf-betalen-met-hem-durf-ik-weer-naar-buiten.

10 Conformiteitsbeoordeling is het proces waarin wordt aangetoond of is voldaan is aan de vastgestelde eisen voor een product, proces, dienst, systeem, persoon of instantie. Er zijn verschillende vormen van conformiteitsbeoordelingen, zoals kijken, testen, certificeren en inspecteren. Certificatie is dus een van de mogelijke vormen van conformiteitsbeoordeling.

11 Aantal gebruikers 2017–2021, per hulpmiddelencategorie | GIPdatabank.nl.

12 Assistenzhunde NRW e.v., datum onbekend, «Assistenzhunde» Assistenzhunde – Kosten.

13 Oesterreich.gv.at, datum onbekend, «Assistenzhund» Assistenzhund (oesterreich.gv.at).