Vragen van het lid Agema (PVV) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het bericht: «Opa Penning overlijdt door inschattingsfout». (ingezonden 9 mei 2017).

Antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 20 juni 2017). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 1974.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht: «Opa Penning overlijdt door inschattingsfout»?¹

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2 en 3

Waarom zijn (exact dezelfde) verbeterpunten na het eerdere sterfgeval niet gelijk doorgevoerd? Vindt u dat niet wrang voor de nabestaanden van meneer Penning?

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gefaald in haar toezichthoudende taak? Bent u bereid dit te onderzoeken? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 2 en 3

De IGZ heeft bij deze meldingen de gebruikelijke procedure gevolgd. De instelling heeft op verzoek van de IGZ de sterfgevallen onderzocht, onder leiding van een onafhankelijk externe voorzitter van de onderzoekscommissie. De verbetermaatregelen naar aanleiding van het onderzoek naar het eerdere sterfgeval waren nog niet geformuleerd en doorgevoerd toen de heer Penning overleed. Inmiddels zijn de onderzoeken afgerond. Bij beide onderzoeken zijn verbeterpunten geformuleerd om in de toekomst dergelijke ongevallen met tragische gevolgen zo veel mogelijk te voorkomen. De omstandigheden en verbetermaatregelen blijken niet hetzelfde te zijn.

De IGZ heeft deze onderzoeken beoordeeld en geoordeeld dat de geformuleerde verbetermaatregelen voldoende waren. Daarnaast heeft de IGZ ook de praktijk getoetst door inspectiebezoeken te brengen, de rapporten hiervan zijn te vinden op de website van de IGZ. De inspectie concludeerde op basis van deze bezoeken dat de instelling voldoende heeft laten zien de verbetermaatregelen op te pakken. Zo maakt de zorgaanbieder afspraken met het ziekenhuis om de overdracht van zorg kwalitatief verder te verbeteren.

Ik zie nu geen aanleiding om het handelen van de IGZ in deze casus te onderzoeken.

Vraag 4

Is de inschattingsfout bij meneer Penning mede een gevolg van de hoge werkdruk en het tekort aan (goed opgeleide) medewerkers?

Antwoord 4

Uit het onderzoek van de instelling is gebleken dat het gaat om lacunes in het opnameproces en niet dat de werkdruk en tekort aan gekwalificeerd personeel een rol speelde. Uit de toezichtbezoeken die de inspectie uitvoerde bleek daarnaast dat de bezetting en deskundigheid van zorgverleners op orde was.

Vraag 6

Zo nee, denkt u niet dat de kans groter is dat een dodelijke aanval door een medebewoner, zoals meneer Penning vermoedelijk overkomen is, beter te voorkomen is, als er op dit moment wel al een bezettingsnorm van minimaal 2 medewerkers op 8 bewoners zou zijn?

Antwoord 6

Het is in algemene zin van belang dat de bezetting bij elke instelling afgestemd is op de zorgvraag van de cliënten. Ook met meer personeel zijn calamiteiten helaas niet geheel te voorkomen.

---

1 Trouw, 6 mei 2017