Vragen van de leden Leijten en Van Gerven (beiden SP) aan de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Veiligheid en Justitie over het uitblijven van onafhankelijk onderzoek naar een overlijden in een ggz-instelling (ingezonden 17 september 2014).

Antwoord van Minister Schippers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport), mede namens de Minister van Veiligheid en Justitie (ontvangen 24 oktober 2014) Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 220

Vraag 1

Bent u bekend met het overlijden van de heer P. in ggz-instelling Triade aan de Stavorenstraat in Lelystad op woensdag 23 juli jongstleden?¹

Antwoord 1

Ja. De IGZ heeft hierover drie meldingen ontvangen, te weten op 25 juli 2014 van Triade, op 11 augustus 2014 van GGZ-Flevoland en op 12 augustus 2014 van de familie zelf.

Vraag 2

Klopt de bewering dat er momenteel geen strafrechtelijk onderzoek plaatsvindt in deze zaak omdat het Openbaar Ministerie (OM) het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) afwacht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 2

Nee, deze bewering klopt niet. Het OM is direct na ontvangst van een melding bij hen een strafrechtelijk onderzoek begonnen. Het strafrechtelijk onderzoek is nog niet afgerond. Vanwege belangen van opsporing en vervolging kunnen daar geen nadere mededelingen over worden gedaan.

Vraag 3, 4, 5, 6 en 7

Klopt het dat de IGZ momenteel geen onafhankelijk onderzoek doet naar het overlijden van de heer P. omdat zij juist wacht op het strafrechtelijk onderzoek van het OM? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zou het niet het beste zijn als deze impasse zo snel mogelijk doorbroken wordt, zodat er mogelijk lessen getrokken kunnen worden, en bovendien ter genoegdoening aan de nabestaanden van de heer P.? Zo ja, hoe gaat u hiervoor zorgen en op wat voor termijn?

Bent u ook van mening dat de omstandigheden waaronder de heer P. is overleden, na een judoworp van een begeleider en het vervolgens uitblijven van reanimatie, alle aanleiding geven tot onafhankelijk onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Hoe verklaart u het dat, ondanks dat u naar aanleiding van de motie Leijten met de IGZ heeft afgesproken, zij in ieder geval van overlijden tijdens of na toepassing van dwang direct onderzoek doet, wat in dit geval niet heeft plaatsgevonden?² ³

Bent u bereid de IGZ aan te spreken op het uitblijven van onafhankelijk onderzoek, en haar er alsnog toe te bewegen een onafhankelijk onderzoek in te stellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op wat voor termijn kunnen de resultaten hiervan tegemoet worden gezien?

Antwoord 3, 4, 5, 6 en 7

Op basis van de bij IGZ bekende informatie uit de meldingen, is niet op voorhand duidelijk naar voren gekomen of er sprake was van het toepassen van een dwangmaatregel conform het gestelde in de motie Leijten. Gelet op de ernst van het voorval heeft de IGZ geoordeeld dat een gezamenlijk onderzoek door Triade en de GGZ-Flevoland onder leiding van een onafhankelijke voorzitter is aangewezen. Dit calamiteitenonderzoek loopt op dit moment en zal in oktober aan de IGZ worden gezonden. De inspectie heeft besloten om na afronding van het calamiteitenonderzoek ook zelf nog nader onderzoek te doen. De onderzoeken van IGZ en het OM vertragen elkaar niet. Bij haar eigen onderzoek betrekt de inspectie familie en, waar mogelijk, ook de uitkomsten van het strafrechtelijk onderzoek.

Vraag 8

Hoever staat het met het actieplan «Het Actieprogramma onvrijwillige zorg» dat als doel heeft het aantal gevallen van overlijden tijdens of na toepassing van dwang te voorkomen? Zijn er concrete resultaten, en kunt u die met de Kamer delen?⁴

Antwoord 8

Het Actieprogramma onvrijwillige zorg heeft geen betrekking op onderhavige casuïstiek. Het programma richt zich uitsluitend op de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Het doel van dit programma is enerzijds het bereiken van een omslag in het denken en doen rond onvrijwillige zorg van alle betrokkenen in de psychogeriatrie en zorg voor verstandelijk gehandicapten en anderzijds het stimuleren van het zoeken naar vrijwillige alternatieven voor onvrijwillige zorg in die sectoren. Het actieprogramma loopt en zal worden gecontinueerd in 2015. Ik zal de Kamer later over de resultaten informeren.

---

1 Relevante stukken onderhands aan de bewindspersoon verstrekt

2 Zie kamerstuk 31 996, Nr. 54

3 Zie kamerstuk 31 996, Nr. 72

4 Zie kamerstuk 31 996, Nr. 35