Vragen van het lid Hachchi (D66) aan de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu over onterecht uitgegeven medische certificaten van piloten (ingezonden 17 juli 2015).

Antwoord van Staatssecretaris Mansveld (Infrastructuur en Milieu) (ontvangen 25 augustus 2015)

Vraag 1

Hoe heeft de situatie kunnen ontstaan dat keuringsinstantie European Aviation Medical Center (EAMC) maar liefst 99 mogelijk onterechte medische certificaten heeft kunnen uitgeven, waarvan bij 60 certificaten vrijwel zeker sprake is van onterechte uitgave en bij 39 certificaten dit waarschijnlijk wordt geacht?

Antwoord 1

Op dit moment wordt uitgezocht hoe dit heeft kunnen gebeuren. Wat betreft het strafrechtelijk onderzoek heeft de Inlichtingen- en Opsporingsdienst van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport (ILT) maandag 10 augustus in opdracht van het Functioneel Parket twee verdachten aangehouden wegens valsheid in geschrifte in het strafrechtelijk onderzoek naar onregelmatigheden met medische certificaten van vliegend personeel. De verdachten zijn na drie dagen hechtenis op vrije voeten gesteld. Zij zijn gedagvaard om op 26 november 2015 voor de rechtbank in Rotterdam te verschijnen. In het licht van het strafrechtelijk onderzoek kunnen hierover op dit moment geen verdere mededelingen worden gedaan.

De wettelijke context van medische keuringen voor piloten wordt bepaald door de Europese verordening 1178/2011. Hierbij worden piloten zowel lichamelijk als psychisch uitgebreid gekeurd. De keuringen worden verricht door erkende luchtvaartmedische keuringsartsen die werkzaam zijn bij erkende luchtvaartmedische keuringscentra. De ILT erkent luchtvaartmedische keuringscentra (AeMC’s) en luchtvaartmedische keuringsartsen (AME’s). De ILT houdt toezicht op de AeMC’s en de AME’s en dat houdt in dat alle luchtvaartmedische keuringen door de ILT worden gecontroleerd. De ILT-arts/toezichthouder beoordeelt de ontvangen onderzoeks- en beoordelingsverslagen. Eventuele tegenstrijdigheden, vergissingen of fouten in het beoordelingsproces worden door de ILT aan het AeMC of de AME gemeld of teruggestuurd ter correctie. Op basis van de Europese regelgeving betekent een ongeldige medische keuring voor piloten dat het certificaat van rechtswege nietig is. Dit betekent ook dat een piloot niet mag vliegen.

De medische keuring van luchtverkeersleiders is materieel identiek aan die van piloten maar nationaal geregeld in het kader van de Wet luchtvaart. Als sprake is van een ongeldige medische keuring, leidt dit tot schorsing.

De erkende instanties worden elke 24 maanden en artsen elke 36 maanden op alle aspecten geaudit door de ILT.

Het systeem gaat uit van de professionaliteit en deskundigheid van de artsen en instellingen en op basis daarvan vindt het toezicht plaats. Naar aanleiding van dossiercontroles op 30 juni 2015 zijn onvolkomenheden geconstateerd in 5 dossiers en heeft de ILT direct ingegrepen en is nader onderzoek gestart. Op basis hiervan heeft de ILT 99 certificaten nietig verklaard en 1 certificaat geschorst. Dit is de eerste keer dat in Nederland dergelijke maatregelen op deze schaal zijn getroffen.

Vraag 2

Kunt u aangeven of het hier uitsluitend piloten betreft die onder de Nederlandse wet- en regelgeving vallen, aangezien het hier een keuringsinstantie betreft die naast Nederland ook actief is in twaalf overige landen?

Antwoord 2

De erkenning van het EAMC heeft betrekking op 1 in Nederland gevestigd bedrijf. Voor zover mij bekend heeft het EAMC geen buitenlandse vestigingen. Het betreft 99 nietigverklaringen van medische certificaten. In 17 gevallen gaat het om piloten met een buitenlands brevet. De betreffende buitenlandse autoriteiten zijn hierover geïnformeerd.

Vraag 3

Kunt u, hoewel het tegen de achtergrond van het strafrechtelijk onderzoek dat door het Openbaar Ministerie(OM) is gestart naar de misstanden bij het EAMC niet mogelijk is om in te gaan op de aard van de geconstateerde gebreken en de gevolgen voor de medewerkers van het EAMC, wel aangeven of u het aannemelijk acht dat ook de zeven overige keuringsinstanties mogelijk onterecht medische certificaten hebben afgegeven? Is dit de reden voor uw besluit om de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) de overige zeven overige keuringsinstanties en de dertien zelfstandige erkende keuringsartsen eveneens te laten inspecteren?

Antwoord 3

Zoals in het antwoord op vraag 1 is gemeld, zijn dergelijke tekortkomingen nog niet eerder vastgesteld. Er is op dit moment geen aanleiding om ervan uit te gaan dat medische certificaten ten onrechte zijn afgegeven door de andere keuringsinstanties en zelfstandige keuringsartsen. Omdat veiligheid voorop staat zullen ook de overige zeven overige keuringsinstanties en de dertien zelfstandige erkende keuringsartsen extra geïnspecteerd worden.

Vraag 4

Wanneer is de laatste inspectie door de ILT van het EAMC uitgevoerd? Hoelang hebben door het EAMC medisch goedgekeurde piloten kunnen vliegen bij wie op dat moment niet duidelijk was of het medisch certificaat terecht was afgegeven, onder wie 66 verkeersvliegers die dagelijks lijnvluchten uitvoeren met veel passagiers aan boord?

Antwoord 4

De laatste on-site audit in het kader van de erkenning van het EAMC heeft 9 januari 2014 plaatsgevonden. Met ingang van 9 januari 2014 heeft het EAMC certificaten afgegeven.De laatste on-desk audit heeft 16 juli 2014 plaatsgevonden. Tot de schorsing zijn alle medische dossiers op juistheid en volledigheid gecontroleerd door de ILT. In het kader van deze controle van de medische dossiers door de ILT is op 30 juni 2015 geconstateerd dat 5 certificaten onterecht zijn afgegeven. In het reguliere toezicht waren ertot dat moment geen indicaties dat er iets mis was bij het bedrijf. Op 1 juli 2015 is het centrum een verbod opgelegd tot het verder verrichten van activiteiten. Vervolgens is op 9 julide erkenning vanhet centrum geschorst.Hierna zijn alle afgegeven medische certificaten nader door de ILT onderzocht.Op 15 juli 2015 beschikte de ILT over voldoende informatie om de medische certificaten nietig te verklaren.

Vraag 5 en 6

Wanneer is de laatste inspectie van de ILT van de overige zeven keuringsinstanties en de dertien zelfstandige erkende keuringsartsen uitgevoerd?

Wat is de standaardfrequentie waarop de ILT keuringsinstanties die in Nederland actief zijn onder de loep neemt?

Antwoord 5 en 6

Alle erkende keuringsinstanties en zelfstandige erkende keuringsartsen zijn regulier binnen de in de regelgeving gestelde termijnen geïnspecteerd. Iedere keuringsinstantie wordt conform de EU-regelgeving tenminste 1 keer per 24 maanden en de zelfstandig erkende keuringsarts wordt 1 keer per 36 maanden op alle aspecten geaudit. In deze EU-regelgeving is bepaald dat een instantie/arts moet beschikken over adequate voorzieningen, procedures, documentatie en werkende apparatuur die geschikt zijn voor luchtvaartgeneeskundige onderzoeken. Daarnaast moet de instantie/arts werken volgens de noodzakelijke procedures en voorwaarden zodat het medisch beroepsgeheim gewaarborgd is. Keuringen en afgifte van certificaten mogen alleen door bevoegde keuringsartsen met een luchtvaartgeneeskundige opleiding worden uitgevoerd. De ILT controleert de onderzoeks- en beoordelingsrapporten het gehele jaar door op juistheid en volledigheid.

Vraag 7

Heeft de ILT volgens u voldoende capaciteit om op een adequate wijze het functioneren van keuringsinstanties in Nederland uit te kunnen voeren, met andere woorden haar toezichtstaak op een goede manier te vervullen?

Antwoord 7

Op dit moment is er bij de ILT voldoende capaciteit aanwezig om te kunnen voldoen aan de reguliere en wettelijk voorgeschreven toezichtstaak.

Vraag 8

Ziet u naar aanleiding van de bevindingen bij het EAMC aanleiding om de frequentie van de inspectie door de ILT op te voeren en/of de capaciteit van de ILT te vergroten?

Antwoord 8

Op dit moment is er geen aanleiding om de voorgeschreven frequentie op te voeren en/of aanwezige reguliere capaciteit te vergroten. Zoals in het antwoord op vraag 3 is gemeld wordt er momenteel een extra controle uitgevoerd. Conclusies kunnen op basis daarvan worden geformuleerd.

Vraag 9 en 10

Staat u in contact met uw collega’s van de twaalf overige landen waar het EAMC eveneens medische certificaten afgeeft, waaronder zes lidstaten van de Europese Unie en Zwitserland? In hoeverre acht u de kans aanwezig dat ook medische certificaten voor niet-Nederlandse piloten onterecht zijn afgegeven?

Kunt u aangeven of andere landen eveneens actie gaan ondernemen ten aanzien van het EAMC en overige in deze landen opererende keuringsinstanties, en kunt u aangeven welke termijn deze landen voor een eventuele complete doorlichting van deze keuringsinstanties (zullen) hanteren?

Antwoord 9 en 10

Zoals gemeld in het antwoord op vraag 2, heeft het EAMC voor zover mij bekend geen buitenlandse vestigingen. Het EAMC heeft in 17 gevallen medische certificaten afgegeven voor buitenlandse brevetten. Hierover zijn EASA en de buitenlandse autoriteiten geïnformeerd. Het is aan de bevoegde autoriteiten van die staten om de adequate maatregelen te treffen.

Vraag 11

Kunt u bevestigen dat er per direct meer dan 100 piloten (66 verkeersvliegers, 29 recreatieve vliegers, drie piloten van lichte vliegtuigen en vijf vliegers van wie de medische certificaten bij de reguliere inspectie al zijn ingetrokken) aan de grond zijn gezet of zullen worden gezet om herkeurd te worden?

Antwoord 11

Ik kan niet bevestigen of alle piloten aan de grond gezet zijn. De verantwoordelijkheid om te beschikken over een geldig medisch certificaat, en indien dit niet het geval is, niet te vliegen ligt primair bij de piloten. Alle betrokken piloten hebben een brief ontvangen, er is telefonisch contact met hen opgenomen of – als zij niet telefonisch bereikbaar waren – zij zijn geïnformeerd per e-mail. Ook zijn piloten via de website van de ILT geïnformeerd. Het proces van medische herkeuring van vliegend personeel is in volle gang: momenteel heeft 2/3 een herkeuring ondergaan met positief resultaat.

Vraag 12, 13 en 14

Kunt u aangeven waarom u ervoor kiest om nog het hele overige deel van 2015 de tijd te nemen om de ILT de overige zeven keuringsinstanties en de dertien zelfstandige erkende keuringsartsen te laten doorlichten, nu gebleken is dat bij een gerenommeerde instantie als het EAMC (in vele landen actief en met al 25 jaar ervaring) er dusdanige misstanden aan het licht zijn gekomen dat deze geleid hebben tot een schorsing?

Kunt u nader toelichten waarom de ILT deze tijd nodig heeft en of u, vanuit uw verantwoordelijkheid voor de veiligheid in de Nederlandse luchtvaart, met maatregelen dit proces kunt versnellen?

Deelt u de mening dat de overige keuringsinstanties en de dertien zelfstandige erkende keuringsartsen simpelweg zo snel mogelijk (eerder weken dan maanden) door de ILT moeten worden doorgelicht?

Antwoord 12, 13 en 14

Zoals bij eerdere antwoorden aangegeven is het EAMC een in Nederland gevestigd bedrijf. Voor zover mij bekend heeft het bedrijf geen buitenlandse vestigingen. Met ingang van 9 januari 2014 is het EAMC erkend en is toen gestart met afgifte van certificaten. De doorlichting van de andere instanties en zelfstandige erkende keuringsartsen is op dit moment gaande en de ILT doet er alles aan om alle inspecties op de kortst mogelijke termijn te realiseren.

Vraag 15 en 16

Kunt u aangeven hoe u zich ervan kunt verzekeren dat, wanneer de nu aan de grond gezette piloten worden herkeurd, deze keuringen en de op basis daarvan uit te geven medische certificaten, wél in orde zijn?

Kunt u aangeven hoe u zich als verantwoordelijk bewindspersoon ervan kunt verzekeren dat de door andere instanties uitgegeven medische certificaten wél in orde zijn, wanneer u uw inspectiedienst nog het gehele jaar de tijd geeft om de overige instanties te inspecteren?

Antwoord 15 en 16

Om ervan verzekerd te zijn dat andere keuringsinstanties en -artsen wel op de juiste wijze certificeren, ben ik reeds gestart met extra controles. Ik heb hier ook extra capaciteit op ingezet. Deze extra controles zijn in november dit jaar afgerond. Naast het reguliere toezicht ben ik van mening dat hiermee het toezicht op de juiste afgifte van de certificaten maximaal geborgd is.

Vraag 17

Is de verplichting dat vliegend personeel en luchtverkeersleiders over geldige medische certificaten beschikken vastgelegd in de wet? Geldt dit ook voor de toezichthoudende taak van de ILT ten aanzien van de certificeringsinstanties? Bent u voornemens om naar aanleiding van dit geval de wet- en regelgeving aan te passen?

Antwoord 17

Zie mijn antwoord bij vraag 1 waar de wettelijke context is beschreven. In combinatie met de aangekondigde extra controle is er momenteel geen aanleiding om voorstellen te doen om de (EU-)wetgeving aan te passen.