Start van deze pagina
Skip navigatie, ga direct naar de Inhoud

Overheid.nl - de wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden.

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Tekstgrootte
+


Vergaderjaar 2014-2015
Aanhangselnummer 2655

Gepubliceerd op 23 juni 2015 17:08



Vragen van het lid Leijten (SP) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het overlijden van een bewoner van zorglocatie Het Hietveld en het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (ingezonden 19 mei 2015).

Antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 23 juni 2015)

Vraag 1

Klopt het dat de IGZ geen onderzoek heeft ingesteld naar het overlijden van een bewoner van zorglocatie Het Hietveld van zorginstelling Pluryn?1

Antwoord 1

Nee, dat is niet juist. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is naar aanleiding van de melding van het overlijden van de cliënt een onderzoek gestart. Zie voorts mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 2

Kunt u aangeven wat de overwegingen van de IGZ zijn geweest om de zorginstelling onderzoek te laten doen en zelf geen onderzoek in te stellen?

Antwoord 2

Wanneer de IGZ naar aanleiding van een melding een onderzoek start, dan geeft zij – conform de werkwijze zoals formeel vastgelegd in de Leidraad Meldingen (2013) – in beginsel de betrokken zorginstelling opdracht om, onder voorwaarden en eisen van de IGZ, eigen onderzoek te (laten) verrichten naar de gemelde calamiteit. Een belangrijke reden hiervoor is dat zorgaanbieders meer leren van een calamiteit als ze daar eigen onderzoek naar doen. Daarmee is de kans ook groter dat nieuwe calamiteiten voorkomen worden. In deze casus waren er bij de IGZ geen feiten en omstandigheden bekend om van dit uitgangspunt af te wijken. De IGZ heeft onder andere eisen gesteld aan de onafhankelijkheid van het onderzoek, de methodiek en het bij het onderzoek betrekken van de nabestaanden. Het Hietveld heeft bij het onderzoek een externe partij betrokken. Zie voorts het gecombineerde antwoord op de vragen 6 en 7.

Vraag 3 en 5

Klopt het dat de familie van de overleden bewoner eerder melding maakte van het ongeluk op de woongroep dan de instelling?

Klopt het dat de zorginstelling geen melding heeft gedaan van het ongeluk, waardoor de bewoner hoogstwaarschijnlijk is overleden? Heeft de instelling überhaupt melding gemaakt van het overlijden van de bewoner? Kunt u een feitenoverzicht van meldingen rond het overlijden van deze bewoner geven?

Antwoord 3 en 5

De bewoner was vóór de calamiteit op 20 oktober 2014 gevallen. Volgens de instelling was er sprake van een valincident. Valincidenten hoeven volgens de Leidraad Meldingen niet aan de inspectie gemeld te worden.

De instelling meldde de calamiteit waarbij de cliënt op 22 oktober 2014 is overleden bij de inspectie op 5 november 2014. Vervolgens ontving de inspectie op 17 november 2014 een melding over de calamiteit van de familie van de overleden cliënt.

Aangezien het onderzoek niet is afgerond, kan ik hierover op dit moment geen nadere informatie verstrekken.

Vraag 4

Klopt het dat er geen verklaring van een natuurlijke dood is afgegeven na het overlijden van de bewoner?

Antwoord 4

Nee, op 7 november 2014 is een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven.

Vraag 6 en 7

Wanneer heeft de zorginstelling haar onderzoek opgeleverd, en wat was het oordeel van de IGZ over dit onderzoek?

Op welke wijze heeft de zorginstelling in tweede instantie moeten aangeven hoe zij meer kon leren van wat er gebeurd was? Op welke inhoudelijke en organisatorische aspecten had dit betrekking? Kunt u het onderzoek van de instelling en het oordeel van de IGZ hierover openbaar laten maken?

Antwoord 6 en 7

De instelling heeft de onderzoeksresultaten en voorgestelde verbetermaatregelen op 8 januari 2015 ter beoordeling voorgelegd aan de IGZ. De IGZ oordeelde dat de analyse van de mogelijke oorzaak van de calamiteit onvoldoende was. De inspectie heeft vervolgens de bestuurder opgedragen om een nadere, meer diepgaande, analyse te laten uitvoeren met als doel om van daaruit te komen tot passende verbetermaatregelen om herhaling van de calamiteit te voorkomen. De IGZ heeft deze analyse inmiddels ontvangen. Aangezien het onderzoek nog loopt, kan ik hierover op dit moment geen nadere informatie verstrekken.

Conform het huidige beleid van de IGZ worden de rapporten van onderzoeken naar calamiteiten ondermeer vanwege privacyoverwegingen niet gepubliceerd. Uw Kamer ontvangt over het openbaarmakingsbeleid van de IGZ voor het zomerreces nog een brief, waarin wordt ingegaan op de motie van mevrouw Leijten over dit onderwerp (Kamerstuknummer 33 149 nr.28).

Vraag 8

Vindt u het juist dat de IGZ daags na de uitzending van 8 december 2014 aan de zorginstelling het signaal afgeeft dat er vertrouwen is in de instelling, maar dat het onderzoek van de instelling naar het overlijden van de bewoner toch tekort schoot? Was zij wellicht te vroeg met haar oordeel?2

Antwoord 8

Naar aanleiding van onaangekondigd bezoek heeft de IGZ geconstateerd dat de locatie op een aantal punten nog niet in voldoende mate voldoet aan de getoetste normen en heeft vervolgmaatregelen geëist. Wel heeft de IGZ op grond van haar bevindingen tijdens het bezoek gezegd vertrouwen te hebben in de verbeterkracht van Het Hietveld. In haar reguliere toezicht kijkt de inspectie naar de kwaliteit en veiligheid van zorg als geheel. Het is mogelijk dat de IGZ na een bezoek vertrouwen heeft dat de kwaliteit en veiligheid van zorg in de instelling op orde is en dat er tegelijkertijd in een onderzoek naar individuele casuïstiek vragen of opmerkingen zijn. Dit was ook in deze casus het geval.

Vraag 9 en 10

Wat vindt u ervan dat de zorginstelling breed, dus ook betrekking hebbend op de locatie voor bewoners met zeer ernstige gedragsproblemen, een paar jaar geleden besloot geen vast personeel meer in dienst te nemen maar enkel nog te werken met mensen met een tijdelijk contract?

Erkent u dat veiligheid voor bewoners, maar zeker ook voor personeel, niet gebaat is bij onnodig veel flexibel personeel? Kunt u uw antwoord toelichten?3

Antwoord 9 en 10

Natuurlijk hebben zorgverleners recht op een veilige werkomgeving. En ook bewoners hebben uiteraard recht op een veilige woonomgeving. Hier moet de instelling voor zorgen. Mocht uit het toezicht van de inspectie blijken dat het personeelsbeleid van een instelling negatieve gevolgen heeft voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg, dan zal de inspectie daartegen optreden.

Vraag 11

Hoe vindt u dat Het Hietveld als werkgever heeft omgesprongen met drie medewerkers die betrokken waren bij een incident met een bewoner? Tot welke reactie geeft de uitspraak van de rechter inzake het ontslagtraject u aanleiding?4 5

Antwoord 11

Ik ga ervan uit dat de rechter in deze zaak een zorgvuldige afweging heeft gemaakt. Het is niet aan mij om over die uitspraak nog een oordeel te vormen. Meer in het algemeen geldt dat werkgevers dienen te handelen als een goed werkgever. Afgaande op de uitspraak van de rechter heeft de zorgaanbieder in deze casus in strijd gehandeld met haar verplichtingen als goed werkgever én in strijd met de uitspraak van de kantonrechter van 27 november 2013. Dat vind ik uiteraard zeer kwalijk.

Vraag 12

Hoeveel meldingen heeft de IGZ van medewerkers van Het Hietveld ontvangen in de afgelopen vier jaar over onveilige situaties met bewoners en daarmee samenhangende onveilige werkomstandigheden? Hoe zijn deze meldingen beoordeeld en/of betrokken bij het besluit om geen eigen onderzoek te doen naar het overlijden van de bewoner?

Antwoord 12

Van medewerkers van Het Hietveld heeft de inspectie in 2014 en 2015 acht meldingen ontvangen, waarvan vier anoniem (in de periode 2011 – 2013 zijn bij de IGZ geen meldingen van medewerkers binnengekomen). Hieronder bevonden zich geen calamiteitenmeldingen. De meldingen zijn door de IGZ toegevoegd aan het inspectiedossier en betrokken bij onaangekondigd inspectiebezoek aan Het Hietveld. Deze meldingen zijn tevens door de IGZ betrokken bij haar risicobeoordeling van de onderhavige calamiteit.


SnelzoekenInfo

Snelzoeken
U kunt dit veld gebruiken om te zoeken op
–een vrije zoekterm voor het zoeken op tekst (bijvoorbeeld "milieu")
–een betekenisvolle zoekterm voor het zoeken naar specifieke publicaties (bijvoorbeeld dossiernummer '32123' of 'trb 2009 16').
U kunt termen combineren door EN te zetten tussen de termen (blg 32123 EN milieu).
U kunt zoeken op letterlijke tekst door '' om de term te zetten. ('appellabele toezeggingen').

Voor meer mogelijkheden en uitleg verwijzen wij u naar de help-pagina's van Officiële bekendmakingen op overheid.nl