Vragen van het lid Siderius (SP) aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de wijze van klachtafhandeling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg inzake vermeend seksueel misbruik in Zorgresidentie Villa de Luchte te Lochem (ingezonden 17 maart 2014).

Antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 11 april 2014)

Vraag 1

Wat is uw reactie op de situatie van mevrouw V. waarin zij strijdt voor gerechtigheid inzake het vermeende seksueel misbruik van haar demente moeder in zorgresidentie Villa de Luchte te Lochem? Kunt u uw antwoord toelichten?¹

Antwoord 1

Van de IGZ heb ik begrepen dat mevrouw V. bij de IGZ in 2012 een klacht heeft ingediend over de kwaliteit van zorg bij Villa de Luchte en dat zij daarbij enkele weken later vermoedens geuit heeft van seksueel misbruik van haar moeder in deze instelling. Wanneer klachten van mensen zulke ernstige signalen bevatten als die van mevrouw V., dan is actie nodig. Daarom is het een goede zaak dat de IGZ bij vermoedens van seksueel misbruik altijd een toezichtsonderzoek start. Dat is na de melding van mevrouw V. ook gebeurd.

Vraag 2

Acht u het wenselijk dat mevrouw V. bijna anderhalf jaar moet wachten op een fatsoenlijke afhandeling van haar klacht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Wat is volgens u een redelijke termijn waarop een klacht dient te worden afgehandeld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 2

Mevrouw V. heeft gedurende de afgelopen anderhalf jaar drie zaken bij de IGZ gemeld. Twee daarvan zijn door de IGZ afgehandeld. De derde, die gaat over de afhandeling van haar klachten door de directie van Villa De Luchte, is – na een gesprek met mevrouw V. op 22 juli 2013 – heropend en weer in behandeling. De IGZ heeft tijdens de behandeling van deze melding, mede op verzoek van de Nationale ombudsman, meerdere malen contact gehad met mevrouw V.

Ik vind het niet wenselijk wanneer burgers die een melding doen bij de IGZ bijna anderhalf jaar moeten wachten op de afhandeling van hun melding. Daarom heb ik in oktober 2013, mede naar aanleiding van de adviezen uit de onderzoeksrapporten van de heer Van der Steenhoven en mevrouw Sorgdrager, een maximale termijn voor het afhandelen van meldingen van burgers vastgesteld. In de nieuwe «Leidraad Meldingen IGZ 2013» staat dat de IGZ maximaal acht maanden de tijd heeft om een onderzoek naar een complexe burgerklacht af te ronden. Ik vind dat een redelijke termijn, gezien de soms zeer ingewikkelde en gevoelige situaties die onderzocht moeten worden. Helaas moet ik constateren dat het in het geval van mevrouw V. niet gelukt is om haar melding af te ronden binnen de termijn die daarvoor is opgenomen in de Leidraad Meldingen IGZ 2013. Het overnameproces rondom Villa de Luchte heeft daarin een rol gespeeld. Ik heb de IGZ gevraagd zich tot het uiterste in te spannen om het onderzoek naar aanleiding van de melding van mevrouw V. alsnog zo snel mogelijk af te ronden.

Vraag 3

Wat vindt u van de ontstane situatie waarbij zelfs de Nationale ombudsman geen bevredigend antwoord krijgt van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van de klacht van mevrouw V.? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 3

Ik herken de situatie die u schetst niet. De IGZ heeft de Nationale ombudsman op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen en heeft hem meerdere malen informatie en antwoorden op zijn vragen gegeven. Er is sprake van een goed onderling contact tussen de IGZ en de Nationale ombudsman in deze casus.

Daarnaast wijs ik u op het verslag over 2013 dat de Nationale ombudsman recent aan uw Kamer gestuurd heeft. Daarin maakt de Nationale ombudsman melding van een aantoonbare kwaliteitsverbetering van de dienstverlening van de IGZ aan burgers en zorgverleners. Dit blijkt volgens hem ondermeer uit een afname van het aantal klachten over de IGZ en de ervaringen bij interventies die uitgezet worden door de Nationale ombudsman.

Vraag 4

Wat zijn de oorzaken waardoor de Nationale ombudsman en de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar elkaar wijzen als het gaat om een klachtafhandeling en op elkaar blijven wachten? Is deze situatie volgens u wenselijk?

Antwoord 4

Graag verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 3. Het beeld dat de Nationale ombudsman en de IGZ naar elkaar wijzen voor de behandeling van de klacht van mevrouw V. herken ik niet. Wel heeft mevrouw V. de Nationale ombudsman laten weten dat zij niet tevreden is met de gang van zaken. De Nationale ombudsman heeft mevrouw V. daarom uitgenodigd om deze onvrede met hem te bespreken.

Vraag 5

Bent u van mening dat het lange tijd uitblijven van eventuele maatregelen tegen Zorgresidentie Villa de Luchte, de kans op vervolging van de mogelijke dader aanzienlijk verkleint? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 5

Nee. In de beginfase van het onderzoek dat de IGZ in 2012 gestart is, heeft de IGZ begrepen dat de klacht van mevrouw V. over het vermeende seksuele misbruik aan de zedenpolitie is voorgelegd en dat de politie geen aanleiding heeft gezien de klacht nader te onderzoeken. Gedurende haar gehele onderzoek heeft de IGZ geen aanwijzigen aangetroffen dat er sprake is geweest van seksueel misbruik. Het opleggen van maatregelen door de IGZ of vervolging door het OM was dan ook niet aan de orde.

Vraag 6

Bent u bereid erop toe te zien dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg de klacht voor 1 april 2014 afhandelt zodat mevrouw V. verder kan? Kunt u de Kamer informeren over de afhandeling van deze specifiek klacht? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 6

Zie mijn antwoord op vraag 2. Mevrouw V. wordt uiteraard geïnformeerd over de afhandeling van haar melding. De IGZ maakt rapporten die de afronding vormen van een toezichtsonderzoek naar een melding niet openbaar. Eén van de redenen daarvoor is dat dit type rapporten vaak informatie bevat die (voor burgers) privacy-gevoelig is. Zoals ik eerder aan uw Kamer heb gemeld², onderzoek ik momenteel samen met de IGZ of aanpassing van de huidige werkwijze wenselijk is. Ik zal uw Kamer daarover zo spoedig mogelijk informeren.

Vraag 7 en 8

Zijn er bij u nog meer situaties bekend van seksueel misbruik of andere misstanden bij zorgresidentie Villa de Luchte? Zo ja, kunt u de Kamer informeren over deze situaties en over de wijze waarop deze klachten zijn afgehandeld en welke eventuele maatregelen zijn genomen?

Bent u bekend met het rapport dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft opgesteld over zorgresidentie Villa de Luchte? Zijn de daarin genoemde risicovolle situaties verbeterd? Kunt u uw antwoord toelichten?³

Antwoord 7 en 8

Begin oktober 2012 ontving de IGZ signalen over mogelijke structurele tekortkomingen in de zorgverlening, onder andere van de AbvaKabo. Dit was reden voor de IGZ om Villa De Luchte op 19 oktober 2012 onaangekondigd te bezoeken. Mevrouw V. diende in november 2012 haar klacht in bij de IGZ. Naast de melding van mevrouw V. zijn nadien nog twee meldingen van burgers binnengekomen bij de IGZ over de zorgverlening in Villa De Luchte. Deze meldingen gingen niet over mogelijk seksueel misbruik. Alle drie de meldingen zijn als signaal meegenomen in het onderzoek van de IGZ naar Villa de Luchte (en daarnaast is de IGZ, zoals in het antwoord op vraag 2 is vermeld, naar aanleiding van de melding van mevrouw V een toezichtsonderzoek gestart.).

Naar aanleiding van het onaangekondigde bezoek van 19 oktober 2012 heeft de IGZ Villa de Luchte opdracht gegeven verschillende maatregelen te treffen. De meeste van deze maatregelen zijn, zo bleek uit het vervolgonderzoek van de IGZ op 14 februari 2013, door Villa De Luchte opgepakt. Wel signaleerde de IGZ nog risico’s voor onder andere het zorgleefplan en de professionele kwaliteit van medewerkers. Daarom heeft de IGZ aangedrongen op verdere verbeteringen en deze verbeteringen getoetst op 13 december 2013.

Op 22 januari 2014 is er vanwege de overnamesituatie die toen speelde met de toenmalige directie en de toenmalige overnemende partij gesproken. Op dat moment was de toenmalige overnemende partij al actief binnen Villa de Luchte om de risico’s terug te brengen. Dit heeft geresulteerd in een plan van aanpak dat in samenwerking met de toenmalig overnemende partij is opgezet. De IGZ heeft de voortgang van het overnameproces actief gevolgd, omdat zo’n proces invloed kan hebben op de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt. De overname heeft inmiddels, op 28 februari 2014, plaatsgevonden. De nieuwe organisatie Martha Flora had op dat moment alle voorwaardenscheppende stappen genomen, waardoor er reeds verbeteringen hebben opgetreden. De nieuwe directie heeft tot 2 mei 2014 om de verbeteracties verder te implementeren.

Vraag 9

Zijn er meer situaties bekend waarin mensen vastlopen bij het indienen van een klacht bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg of de Nationale ombudsman? Indien ja, om hoeveel klachten gaat het en wat gaat u eraan doen om dit voortaan te voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 9

De afgelopen jaren zijn er relatief veel mensen geweest die ontevreden waren over de wijze waarop de IGZ met hun melding omging. Soms had dat te maken met het feit dat de IGZ hun melding niet onderzocht. In andere gevallen onderzocht de IGZ de melding wel, maar vonden deze melders dat dit te lang duurde. Deze signalen kwamen ondermeer bij de Nationale ombudsman terecht. In maart 2012 heeft de Nationale ombudsman, in samenwerking met TROS Radar, een zwartboek aangeboden met daarin 334 klachten. Kort daarop heeft de Minister de heer Van der Steenhoven en mevrouw Sorgdrager beide de opdracht gegeven een onderzoek naar de IGZ in te stellen. Mevrouw Sorgdrager heeft bij haar onderzoek het zwartboek ook nadrukkelijk betrokken. Als reactie op de onderzoeksrapporten van de heer Van der Steenhoven en mevrouw Sorgdrager is ervoor gekozen een Landelijk Meldpunt Zorg op te richten. Dit meldpunt, dat niet onder de IGZ valt maar wel een intensieve samenwerking met de IGZ zal hebben, gaat ondermeer mensen met klachten en (klachtgerelateerde) vragen over de zorg adviseren en begeleiden. Wanneer een klacht van een burger aanleiding geeft tot een toezichtsonderzoek door de IGZ, gaat het Landelijk Meldpunt Zorg monitoren of de IGZ dat onderzoek tijdig afrondt. Waar nodig rappelleert het Landelijk Meldpunt Zorg de IGZ. Het Landelijk Meldpunt Zorg gaat rond 1 juli 2014 van start.

Zoals in het antwoord op vraag 3 al is aangegeven, ziet de Nationale ombudsman inmiddels aantoonbare kwaliteitsverbetering in de dienstverlening van de IGZ aan burgers en zorgverleners. Dat doet mij deugd. Op een later moment zal ik uw Kamer een nadere reactie geven op het verslag over 2013 van de Nationale ombudsman.

Vraag 10

Hoe beoordeelt u de vergevorderde plannen met betrekking tot de overname van zorgresidentie Villa de Luchte door een andere organisatie? Acht u het wenselijk dat de huidige eigenaar van Villa de Luchte elders mogelijk een nieuwe zorginstelling onder een andere naam begint? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 10

Zie voor de eerste vraag mijn antwoord op vraag 7 en 8. Zolang een (oud-) bestuurder geen strafrechtelijk bestuursverbod opgelegd heeft gekregen, kan een (oud-)bestuurder een nieuwe (zorg)instelling starten. Van zo’n verbod is in het geval van de voormalige bestuurder van Villa de Luchte geen sprake. Uiteraard geldt bij elke zorgaanbieder dat het van belang is dat de relevante stakeholders (zoals de raad van toezicht, de cliëntenraad, de ondernemingsraad, de verzekeraar en de bank) hun rollen met betrekking tot het toezicht goed uitvoeren.

---

1 Relevante stukken onderhands verstrekt aan de Minister

2 Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 402, nr. 66

3 Rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg met betrekking tot Villa de Luchte