Vragen van het lid Gesthuizen (SP) aan de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie over het onderzoek naar de onrust in de Koepelgevangenis in Breda (ingezonden 11 februari 2011).

Antwoord van staatssecretaris Teeven (Veiligheid en Justitie) (ontvangen 1 april 2011).

Vraag 1 t/m 3

Deelt u de mening dat het aantal van vier suïcides in één jaar in een inrichting opvallend veel is? Zijn er ook cijfers over het aantal pogingen tot zelfmoord in de Penitentiaire Inrichting (PI) Breda in het jaar 2010?¹

Op welke wijze heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de vier suïcides in het jaar 2010 in de PI Breda precies onderzocht? Bent u bereid dit onderzoek naar de Kamer te sturen? Zo nee, waarom niet?

Is het waar dat de IGZ op basis van intern onderzoek van de inrichting zelf heeft geconcludeerd dat er geen causaal verband is aangetoond tussen de suïcides en het handelen van de instelling? Bent u het eens met de constatering dat door de IGZ niet is onderzocht wat dan wel de oorzaak is van deze suïcides en hoe het kan dat dit aantal zo hoog is in één inrichting?

Antwoord vraag 1 t/m 3

Het aantal suïcides in het jaar 2010 binnen de PI Breda is hoog. In 2010 is er één poging tot suïcide gemeld door deze inrichting. Deze incidenten zijn voor het Gevangeniswezen in het najaar van 2010 aanleiding geweest om de Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) te verzoeken een incidenten onderzoek in te stellen naar de kwaliteit en organisatie van de zorg in de PI Breda.

Alle overlijdensgevallen binnen de inrichtingen worden aan de IGZ gemeld, zo ook de vier suïcides in 2010 binnen de PI Breda. In de «Leidraad Meldingen» van de IGZ staat beschreven in welke gevallen de Inspectie onderzoek doet naar aanleiding van meldingen. Alle suïcides worden elk afzonderlijk na melding op verzoek van IGZ door een calamiteitencommissie van interne DJI-deskundigen onderzocht. De vier rapportages over de suïcides in Breda zijn door de IGZ afzonderlijk bekeken en in hun samenhang beoordeeld. De rapportages gaven volgens de IGZ voldoende duidelijke feitenbeschrijving, een goede analyse en gaven verbeterpunten aan. Deze verbeterpunten waren gelijkluidend, hadden geen oorzakelijke relatie tot de suïcides en duiden niet op enige relatie tussen de suïcides. De IGZ zag daarom geen redenen aan te nemen dat er enige samenhang tussen de suïcides is. Hierdoor zag de IGZ geen aanleiding om na de duidelijke rapportages van de calamiteitencommissie nog nader eigen onderzoek te doen, anders dan het beoordelen van de rapportages. Op grond van de huidige stand van zaken en informatie ziet de IGZ overigens ook geen aanleiding om met het reeds in het najaar van 2011 geplande reguliere vervolgonderzoek van de ISt mee te doen.

De brieven van de ISt en de IGZ van 27 januari 2011 en 3 februari 2011 waarnaar ik heb verwezen in mijn brief van 8 februari 2011 wordengeanonimiseerd als bijlage bij deze beantwoording van de Kamervragen aan u toegezonden.

Vraag 4

Bent u bereid de IGZ en de Inspectie voor de Sanctietoepassing alsnog te verzoeken onverwijld een gezamenlijk onderzoek in te stellen naar de situatie in de PI Breda? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 4

Ik kan mij vinden in het standpunt van de IGZ en de ISt. Ik verwijs hierbij naar mijn antwoord op vraag 1 tot en met 3 en de bovengenoemde brieven van de IGZ en de ISt. Ik acht het derhalve niet noodzakelijk de Inspecties alsnog te verzoeken een gezamenlijk onderzoek in te stellen.

Vraag 5

Wat is volgens u de reden voor het gestegen aantal suïcides in gevangenissen van 10 in 2009 naar 18 in 2010? Bent u bereid dit nader te laten onderzoeken? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 5

Terugkijkend naar het verleden fluctueert het aantal suïcides voortdurend en zonder vast patroon. Door de relatief kleine aantallen kunnen deze fluctuaties procentueel groot zijn. De stijging van het aantal suïcides van 2010 is in die zin niet opvallend ten opzichte van fluctuaties die zich het afgelopen decennium binnen het gevangeniswezen hebben voorgedaan. Daarom is er op dit moment onvoldoende aanleiding te veronderstellen dat sprake is van een structurele stijging. Wel ben ik bereid een algemeen onderzoek uit te voeren om de belangrijkste determinanten van suïcide vast te stellen.

Natuurlijk ben ik van mening dat iedere suïcide binnen detentie er één te veel is en dat er alles aan moet worden gedaan om deze te voorkomen. Het suïcidepreventiebeleid van het gevangeniswezen houdt onder meer in dat naast het eerder beschreven onderzoek door de calamiteitencommissie, het executief personeel geschoold wordt in het vroegtijdig herkennen en signaleren van suïcidaliteit zodat de zorgprofessionals op adequate wijze kunnen interveniëren.

---

1 Aanvullende vragen op eerder gestelde vragen van 14 december, beantwoord op 3 februari 2011, met aanvullende brief van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie van 8 februari 2011.