STAATSCOURANT
Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026

Inhoud
Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg 2026 | 1
Inleiding | 3
Hoofdstuk 1 Definities | 3
Hoofdstuk 2 Afwegingskaders | 6
2.1 | Afwegingskader blijvende Wlz-toegang | 6
2.1.1 | Stap 1: De aanvraag | 8
2.1.2 | Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie | 8
2.1.3 | Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ‘24 uur per dag zorg in de nabijheid’ | 9
2.1.4 | Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is | 9
2.1.5 | Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria | 10
2.1.6 | Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg | 11
2.2 | Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen | 14
2.2.1 | Stap 1a en 1b: De aanvraag | 16
2.2.2 | Stap 2a en 2b: In kaart brengen van de zorgsituatie | 16
2.2.3 | Stap 3a: Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid | 17
2.2.4 | Stap 4a: Noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG behandelinstelling | 17
2.2.5 | Stap 5a en 5b: Recht op Wlz-zorg | 18
2.3 | Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in verband met voortgezet verblijf (GGZ-B) | 18
2.4 | Recht op zorg bij een onvrijwillige opname in een instelling op grond van een rechterlijke machtiging | 19
Hoofdstuk 3 Grondslagen | 20
3.1 | Algemeen | 20
3.2 | Aandachtspunten | 20
3.3 | De zes grondslagen | 20
3.3.1 | Somatische aandoening of beperking | 20
3.3.2 | Lichamelijke handicap | 21
3.3.3 | Psychogeriatrische aandoening of beperking | 21
3.3.4 | Psychische stoornis | 21
3.3.5 | Verstandelijke handicap | 21
3.3.6 | Zintuiglijke handicap | 22
Hoofdstuk 4 Gebruikelijke zorg | 23
Bijlage 1 Registreren van stoornissen en beperkingen in het functioneren | 25
Bijlage 2 Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel | 26
Overal waar ‘hij’ staat, kan ook ‘zij’ of ‘hen’ worden gelezen

Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg 2026
Het CIZ,
gelet op artikel 4:81, eerste lid, Algemene wet bestuursrecht (Awb) en de artikelen 3.2.3, 7.1.2, eerste lid, sub a, en 10.5.1 Wet langdurige zorg (Wlz),
besluit:
Artikel
1
Het CIZ hanteert beleidsregels bij het beoordelen of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt voor één of meer van de in artikel 3.1.1 Wlz aangewezen vormen van zorg. Deze beleidsregels zijn opgenomen in de hoofdstukken 1 tot en met 4 bij dit besluit.
Artikel
2
Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 2026.
Artikel
3
Dit besluit wordt aangehaald als: Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026.
Artikel
4
De Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026 vervangen de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2025. Aanvragen die worden ontvangen in 2026 worden afgehandeld conform de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2026. De Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2025 zijn vanaf 1 januari 2026 niet langer van kracht, met uitzondering van de volgende situaties:
- • Op aanvragen die in 2025 door verzekerden zijn ingediend en die worden afgehandeld in 2026 worden de voor de betreffende verzekerde meest gunstige beleidsregels (2025 of 2026) toegepast.
- • Ook in bezwaar- en beroepsprocedures tegen indicatiebesluiten uit 2025 die worden afgehandeld in 2026 worden de voor de betreffende verzekerde meest gunstige beleidsregels (2025 of 2026) toegepast.
Artikel
5
Dit besluit wordt met de toelichting en de bijlagen in de Staatscourant geplaatst.
Utrecht,
4 november 2025
R.R.
Bakker
Voorzitter raad van bestuur

Inleiding
Achtergrond zorgstelsel
Nederland heeft een samenhangend systeem van wet- en regelgeving op het gebied van zorg: de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. Meestal krijgen mensen eerst zorg of ondersteuning vanuit Jeugdwet/Wmo 2015 (gemeente) en/of Zvw (zorgverzekeraar). De Wlz komt pas in beeld als vangnet voor mensen als ze niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf te zorgen ondanks steun van de omgeving, zorgverzekeraar of gemeente. Het gaat om mensen die vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
Het systeem is zo ingericht dat mensen die niet voldoen aan de criteria van de Wlz, noodzakelijke zorg kunnen krijgen vanuit de andere wetten. Het CIZ is een schakel in dit stelsel van samenhangende wetten en werkt waar nodig samen met de uitvoerders van de andere wetten. Hierdoor kunnen burgers de weg vinden naar de voor hen noodzakelijke zorg/ondersteuning. Hiermee dragen we bij aan passende zorg voor cliënten voor nu en in de toekomst.
Afstemming CIZ, gemeente, zorgverzekeraar
Tijdens het onderzoek van het CIZ naar de zorgbehoefte kan blijken dat iemand bij voorkeur zorg ontvangt vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar. Als dit haalbaar is dankzij de inzet van mantelzorg, kunnen we aansturen op een gesprek tussen de persoon, diens mantelzorgers, de gemeente en/of de zorgverzekeraar. In dat gesprek stemmen we af wat de meest passende zorg in deze situatie is, zorg uit de Wmo 2015, Jeugdwet, Zvw of Wlz
1
Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 18 en 69.
. Ook als we hebben vastgesteld dat er geen toegang is tot de Wlz, kan het CIZ op verzoek van (de vertegenwoordiger van) de cliënt contact opnemen met de gemeente of zorgverzekeraar.
Individuele beoordeling – de regels zijn gelijk
In deze beleidsregels staat hoe we beoordelen of iemand in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wlz en hoe we relevante begrippen uit de Wlz, het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz) interpreteren. Het gaat om begrippen als blijvende zorgbehoefte, permanent toezicht, 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen en zware regieproblemen. Als bestuursorgaan handelt het CIZ volgens de beleidsregels. In individuele situaties kan dit echter leiden tot een onredelijke beslissing. Dan kunnen we gemotiveerd afwijken van de beleidsregels (artikel 4:84 Awb).
Leeswijzer
Het document is ingedeeld in vier hoofdstukken.
- • Hoofdstuk 1 bevat de definities.
- • Hoofdstuk 2 beschrijft de afwegingskaders voor toegang tot de Wlz.
- • Hoofdstuk 3 beschrijft de grondslagen die toegang kunnen geven tot de Wlz.
- • Hoofdstuk 4 beschrijft de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen.
Wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de beleidsregels 2025?
- • We hebben de grondslag zintuigelijke handicap herschreven en geactualiseerd.
- • We hebben de regel met betrekking tot indiceren met terugwerkende kracht bij een bijzondere omstandigheid aangepast, het is vanaf nu ook mogelijk om bij een bijzondere omstandigheid met terugwerkende kracht te indiceren als iemand al een Wlz indicatie had (paragraaf 2.1.6.3).
- • Verder hebben we tekstuele aanpassingen gedaan naar aanleiding van vragen die ons zijn gesteld door medewerkers en ketenpartners.
Hoofdstuk
1

Definities
De begrippen in artikel 1.1.1 Wlz en artikel 1.1.1 Blz zijn ook op deze beleidsregels van toepassing.
In de Wlz staan enkele begrippen die relevant zijn voor de taken van het CIZ. Met onderstaande definities leggen we de betekenis van die begrippen en overige relevante begrippen vast voor de Beleidsregels indicatiestelling Wlz.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen. Het gaat hierbij om:
- • 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en deze, om ernstig nadeel voor zichzelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft; of
- • 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en deze, om ernstig nadeel voor zichzelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Beperking
Deze beleidsregels van het CIZ bevatten zowel de woorden ‘beperking’ als ‘handicap’. Echter wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van het woord ‘beperking’ ten opzichte van ‘handicap’. Waar mogelijk wordt deze terminologie gebruikt.
Blijvende zorgbehoefte
Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid (zoals bedoeld in artikel 3.2.1 Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer over gaat. Het functioneren kan misschien wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert, blijven de beperkingen zodanig dat permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig blijft.
Ernstig nadeel
Volgens artikel 3.2.1, tweede lid, sub c, Wlz is ernstig nadeel een situatie waarin iemand:
- 1.
Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
- 2.
Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
- 3.
Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
- 4.
Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.
Voor toegang tot de Wlz moeten deze situaties voortkomen uit fysieke problemen of zware regieproblemen die gerelateerd zijn aan minstens één van de grondslagen voor de Wlz. Er moet een reëel risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor deze ene persoon.
Het feit dat een bepaald gevaar bestaat of relatief vaak voorkomt bij personen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg.
Escalatie
Acute verslechtering van iemands toestand waardoor onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk is. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
Beperkingen die worden veroorzaakt door stoornissen in de fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen; of door stoornissen in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Gebruikelijke zorg
Dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die kinderen horen te krijgen van hun (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers, al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zvw.
Gedragsproblemen
Gedragsproblemen zijn internaliserend en/of externaliserend gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk en/of gevaar voor de persoon zelf of voor de mensen in de omgeving van die persoon. Daarbij zijn de gedragsproblemen van zodanige intensiteit, frequentie of duur, dat het voor de persoon zelf en/of de naaste omgeving nadelig stressvol of schadelijk is.
2
NVAVG, Multidisciplinaire Richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking.
,
3
Verenso, Definitie van probleemgedrag.
,
4
CCE, visie op probleemgedrag.
Grondslag
De grondslag is een aandoening, beperking, stoornis of handicap die toegang kan geven tot de Wlz.
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn: een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. In hoofdstuk 3, Grondslagen, staat hoe we de grondslag(en) bepalen.
Instelling
- a.
Een organisatorisch verband dat zorg verleent.
- b.
Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1 Wlz.
Kind/Jeugdige
Een persoon jonger dan 18 jaar.
Personen met ernstige meervoudige beperkingen (EMB
5
Voor meer informatie zie: kennispleingehandicaptensector.nl.
)
Personen met een EMB hebben een ernstige verstandelijke beperking, een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief en een ernstige motorische beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties et cetera).
ZEVMB staat voor zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen
6
Voor meer informatie zie:zevmb.nl.
.
Palliatief terminale zorg
Zorg in de terminale levensfase van een persoon met een levensbedreigende ziekte als de levensverwachting korter is dan drie maanden. De behandelend arts van de persoon stelt dit vast. De persoon krijgt geen (medische) behandeling meer om te herstellen of het leven te verlengen. De zorg is vooral gericht op symptoombestrijding en kwaliteit van leven.
Partneropname
Het recht van de partner van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die in een instelling verblijft, om mee te verhuizen naar de instelling. Een partner is de huisgenoot met wie de persoon met Wlz-indicatie, is gehuwd of een daarmee gelijkgestelde relatie onderhoudt met uitzondering van bloedverwanten in de eerste graad (artikel 1.1.2 Wlz).
De partner heeft hiervoor zelf geen Wlz-indicatie nodig. De partner behoudt dit recht ook als de persoon met Wlz-indicatie naar een andere instelling verhuist of overlijdt (artikel 3.1.2 Wlz). De persoon met Wlz-indicatie bespreekt met de zorgaanbieder dat hij of zij samen met de partner opgenomen wil worden. De zorgaanbieder registreert bij het CIZ de meeverhuizende partner zodat het partnerverblijf verzilverd kan worden. Niet alle zorgaanbieders hebben aanbod voor partnerverblijf.
Persoon (of mens of cliënt)
Voor de leesbaarheid hanteren we in deze beleidsregels de term ‘persoon’ (of mens of cliënt), waar we ‘verzekerde’ zoals beschreven in artikel 2.1 Wlz bedoelen (tenzij we citeren uit wetgeving).
Permanent toezicht
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor men op tijd kan ingrijpen als dat nodig is.
Toegangscriteria
De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz.
Voortdurend
Dagelijkse, ongeplande momenten waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen om zorg te verlenen. De zorgverlener neemt daarvoor meerdere malen per dag poolshoogte en grijpt zo nodig in om ernstig nadeel te voorkomen.
Zelfzorg
Algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zorg uit een ander domein
Zorg die in een ander domein, de Zvw, Wmo 2015 of de Jeugdwet is geborgd. Er is voor deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.1.5.
Zware regieproblemen
Zelf niet kunnen beoordelen wat gedaan moet worden in verschillende dagelijkse situaties, waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel te voorkomen. Het gaat om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
Hoofdstuk
2

Afwegingskaders
Het CIZ besluit of mensen die een Wlz-indicatie aanvragen, werkelijk aangewezen zijn op zorg vanuit de Wlz. Hiervoor zijn vier afwegingskaders beschreven.
- • Blijvende Wlz-toegang: het afwegingskader conform artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz, (zie paragraaf 2.1).
- • Tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen: het afwegingskader conform artikel 3.2.1, derde lid, Wlz (zie paragraaf 2.2).
- • Tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in verband met voortgezet verblijf (GGZ-B): het afwegingskader conform artikel 3.2.2 Wlz (zie paragraaf 2.3).
- • Ten slotte wordt beschreven wanneer er recht is op zorg bij een onvrijwillige opname in een instelling op grond van een rechterlijke machtiging (RM) vanuit de Wet zorg en dwang (Wzd) conform artikel 10.5.1 Wlz (zie paragraaf 2.4).
2.1

Afwegingskader blijvende Wlz-toegang
Met dit afwegingskader onderzoekt het CIZ of iemand is aangewezen op de Wlz conform artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz.
Artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz: Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan: 1. Permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of 2. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, 1. Door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Op grond van artikel 3.2.1, zesde lid, Wlz komen jeugdigen met (enkel) een psychische stoornis niet in aanmerking voor de Wlz. Voor hen is de Jeugdwet van toepassing.
Afwegingskader Wlz artikel 3.2.1 eerste lid
Indien reeds blijvende Wlz-toegang is verleend, neemt het CIZ op basis van artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz in combinatie met jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep
7
ECLI:NL:CRVB:2021:1686, ECLI:NL:CRVB:2021:1687, ECLI:NL:CRVB:2021:1688 en ECLI:NL:CRVB:2021:1689
enkel stap 1, 2 en 6 van bovenstaand afwegingskader.
8
Bij herindicaties op grond van 3.2.4 sub a Wlz doorloopt het CIZ wel alle stappen van het afwegingskader.
2.1.1

Stap 1: De aanvraag
We stellen vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Daarvoor hebben we ten minste deze gegevens nodig:
- • Naam en adres (artikel 4:2, eerste lid, Awb);
- • Gewenste zorg (= omschrijving van het gevraagde besluit conform artikel 4:2, eerste lid,
- • Awb);
- • Burgerservicenummer (artikel 3.2.3, derde lid, Wlz);
- •
Handtekening (artikel 4:2, eerste lid, Awb) van:
  - – de verzekerde (artikel 3.2.3, eerste lid, Wlz) of
  - –
de benoemde vertegenwoordiger
9
De Wlz kent alleen de benoemde vertegenwoordigers (wettelijk vertegenwoordigers of (schriftelijk) gemachtigden in een levenstestament/volmacht). Dit is een verschil met de WGBO.
of
  - – de aanvraag kan ook gedaan worden door familie zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, Wzd als er ook een besluit tot opname en verblijf (artikel 21 Wzd) of RM (artikel 24 Wzd) is aangevraagd of afgegeven (artikel 3.2.3, tweede lid, Wlz).
- •
Informatie die voor de beslissing op de aanvraag nodig is
10
Op ciz.nl staat welke informatie nodig is voor een complete aanvraag: Complete Wlz-aanvraag | CIZ.
zoals informatie over de ziekte, aandoening en het functioneren van de persoon (artikel 4:2, tweede lid, Awb).
We kunnen het recht op Wlz-zorg vaststellen als een persoon verzekerd is voor de Wlz (art. 2.1.1 jo. 3.2.3, eerste lid, Wlz). Eerst stellen we de identiteit van deze persoon vast (artikel 9.1.1, zesde lid, Wlz). Vervolgens gaan we na of de persoon die een indicatie aanvraagt, verzekerd is voor de Wlz (artikel 3.1, derde lid, Rlz).
Om vast te stellen of iemand recht heeft op Wlz-zorg en zo ja, welk zorgprofiel, onderzoeken we de situatie van de persoon. Wanneer we relevante informatie missen, vragen we die alsnog op. Als die informatie niet wordt aangeleverd, is een volledig onderzoek niet mogelijk. Dan kunnen we besluiten de aanvraag niet in behandeling te nemen (artikel 4:5 Awb).
Het is ook mogelijk dat iemand met een Wlz-indicatie een aanvraag doet om de indicatie in te trekken. Ook dan doen we een volledig onderzoek. Als in stap 6 is vastgesteld dat de persoon niet (meer) voldoet aan de toegangscriteria, dan kunnen we de indicatie beëindigen. Als de persoon wel voldoet aan de toegangscriteria, kunnen we de indicatie alleen beëindigen na afstemming met de andere domeinen.
2.1.2

Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
We onderzoeken welke ziekte(n), aandoening(en), stoornis(sen) en/of beperking(en) de persoon heeft. Eventuele lopende behandelingen en de ziektebiografie nemen we daarbij mee. We bekijken de objectieve aard en mate van de beperkingen. Het gaat om beperkingen bij activiteiten die relevant zijn voor de zorgvraag. Op grond hiervan bepalen we of er geen, één of meerdere grondslagen zijn voor de Wlz.
De grondslag psychische stoornis wordt ook bij een jeugdige vastgesteld. Als de grondslag psychische stoornis bij een jeugdige de enige grondslag is, is er voor de jeugdige geen toegang tot de Wlz en wordt het onderzoek afgesloten in stap 2.
We baseren ons in het onderzoek op (inter)nationaal erkende classificatie-instrumenten zoals:
- • ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, versie 10);
- •
De DSM-5
11
Als de diagnostiek is gedaan conform de DSM-IV en deze is nog actueel, dan is dat ook mogelijk.
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en
- • ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).
De stoornissen en beperkingen van de persoon leggen we vast (zie bijlage 1) en lichten we zo nodig toe in tekst.
2.1.3

Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ‘24 uur per dag zorg in de nabijheid’
We stellen vast of de persoon vanwege de in stap 2 vastgestelde ziekte(n), aandoening(en), stoornissen en/of beperking(en) is aangewezen op:
- a.
permanent toezicht om escalatie of ernstig nadeel te voorkomen, of
- b.
24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
  - 1.
door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
  - 2.
door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Het ‘ernstig nadeel’ leggen we vast (zie Hoofdstuk 1 definities).
Ad a
Permanent toezicht is het hele etmaal onafgebroken toezicht en actieve observatie om dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheid te signaleren. Hierdoor kan altijd tijdig worden ingegrepen, waarmee escalaties van onveilige, gevaarlijke of (levens)bedreigende situaties op het gebied van de gezondheid en/of het gedrag voorkomen worden. Bij mensen die behoefte hebben aan permanent toezicht kan dus elk moment iets (ernstig) mis gaan.
Ad b.1
Het gaat hier om:
- • Mensen met fysieke problemen vanwege een somatische ziekte of lichamelijke handicap;
- • Die niet altijd op relevante momenten hulp kunnen vragen of niet altijd erkennen dat ze behoefte hebben aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor het psychisch functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken, verminderde alertheid en concentratie); en
- • Bij wie dan het wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten mogelijk ernstig nadeel zal opleveren gezien de medische situatie/prognose. Het nadeel kan niet voorkomen worden door inzet van zorg op geplande momenten of op afroep. Er kan bijvoorbeeld risico zijn op complicaties, zoals verwaarlozing of het oplopen van lichamelijk letsel ten gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand of tekorten in de zelfzorg.
Ad b.2
Het gaat hier om:
- • Mensen die niet goed kunnen beoordelen wat ze moeten doen of laten in verschillende dagelijkse situaties;
- • Waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel voor henzelf te voorkomen.
De persoon heeft problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie. Men kan de consequenties van eigen handelen niet overzien. Door stoornissen in de realiteitszin, in het gedrag of het gevoelsleven of door cognitieve stoornissen dan wel een combinatie hiervan, is begeleiding en toezicht nodig op meerdere momenten van de dag. De zorgverlener moet de persoon op (onverwachte) momenten helpen om een oordeel te vormen over essentiële zaken in het dagelijkse leven. Zonder die hulp kan ernstig nadeel ontstaan omdat de persoon onvoldoende regie en regelvermogen heeft.
2.1.4

Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
In deze stap stellen we vast of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is. Daarvoor onderzoeken we of de persoon vanwege zijn ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend (levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Er is geen toegang tot de Wlz als er mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of (gedeeltelijk) herstel – bijvoorbeeld vanwege behandeling
12
Vanuit de Zvw of de Jeugdwet.
van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen – dat (nog) niet kan worden vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is.
Onderbouwing van de blijvendheid kan worden gevonden in de levensloop (onder meer school en werk), de behandelgeschiedenis (welke interventies zijn al gedaan met welk resultaat) en de prognose door een ter zake kundige (is de verwachting dat het functioneren van de persoon nog zodanig kan verbeteren dat hij zelf op relevante momenten hulp kan inroepen om ernstig nadeel te voorkomen).
Bij kinderen kijken we niet alleen naar de eventuele mogelijkheden van (functionele) verbetering of herstel, maar ook naar de ontwikkelingsmogelijkheden. Een kind krijgt pas toegang tot de Wlz als we kunnen vaststellen dat het, ondanks deze ontwikkeling, ook in de toekomst zal zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht.
2.1.5

Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria
Soms krijgt een persoon die voldoet aan de toegangscriteria uit stap 1 tot en met 4 toch geen toegang tot de Wlz omdat hij, zoals bepaald in artikel 3.1.5 Blz, zorg dient te krijgen uit een ander domein (zie punt 1–3). Een andere mogelijkheid is dat een persoon geen toegang krijgt tot de Wlz omdat er sprake is van gebruikelijke zorg (zie punt 4 en hoofdstuk 4). De uitzonderingen op de toegangscriteria lichten we hieronder nader toe.
1)

Verpleging en verzorging voor kinderen vanuit de Zvw
Artikel 3.1.5 onder b Blz:
De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is en voornamelijk in verband met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap is aangewezen op verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 Besluit zorgverzekering (Bzv).
Dit artikel zegt het volgende: Een kind waarbij is vastgesteld dat er een blijvende behoefte is aan permanent toezicht of 24 uurs zorg in de nabijheid vanwege complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, heeft geen toegang tot de Wlz als dit voornamelijk vanwege een noodzaak voor geneeskundige, verpleegkundige zorg en toezicht is. De Zvw is voor deze zorg voorliggend. Het kan bijvoorbeeld gaan om toezicht met een verpleegkundige blik om tijdig in te grijpen bij afwijkingen in de vitale lichaamsfuncties (ademhaling, bloeddruk, bewustzijn et cetera) of om verpleegkundige handelingen zoals het toedienen van zuurstof, intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding.
Als er ook sprake is van een verstandelijke beperking
Is al op jonge leeftijd duidelijk dat het kind ook een verstandelijke beperking heeft, dan zou de zorg zowel onder de Zvw als onder de Wlz kunnen vallen. Het aangrijpingspunt van de zorg is hiervoor bepalend.
- • Zolang het aangrijpingspunt medische zorg is, krijgt het kind de verpleging en verzorging uit de Zvw.
- • Verschuift het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg dan is een indicatie voor de Wlz mogelijk.
2)

Palliatief terminale zorg
Mensen zonder Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg nodig hebben, krijgen die zorg uit de Zvw (artikel 3.1.5, onder a, Blz).
Mensen met een Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg uit de Wlz gaan ontvangen, hebben hiervoor geen herindicatie van het CIZ nodig. Hiervoor dient contact opgenomen te worden met het zorgkantoor.
3)

Jeugdwet
Het zorgprofiel ‘Verstandelijke gehandicapt (VG) wonen met begeleiding en verzorging’ (zorgprofiel VG03) valt voor kinderen niet onder de Wlz (zie artikel 3.1.5, onder c, Blz). Zij zijn aangewezen op de Jeugdwet
13
De LVG zorgprofielen en de GGZ zorgprofielen zijn ook niet vanuit de Wlz beschikbaar voor kinderen (hierbij gaat het echter niet om een uitzondering, maar om een regel).
. Overige VG-zorgprofielen kunnen voor kinderen wel vanuit de Wlz worden geboden.
Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp in de zin van ondersteuning, hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen, met psychische en psychiatrische problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten zijn ook verantwoordelijk voor de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en de jeugdreclassering. Deze vormen van hulp en ondersteuning worden nooit vanuit de Wlz geleverd.
4)

Gebruikelijke zorg
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden, al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zvw.
Is duidelijk dat een kind vanwege zijn grondslag, stoornissen en beperkingen blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 1 tot en met 4 van het afwegingskader)? Is er geen sprake van zorg uit een ander domein zoals hierboven beschreven? Dan wegen we af of het kind al redelijkerwijs is aangewezen op zorg uit de Wlz, of dat er nog sprake is van gebruikelijke zorg. Zie hiervoor hoofdstuk 4, Gebruikelijke zorg.
2.1.6

Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
In deze stap beoordelen we of de persoon recht heeft op Wlz-zorg. Zo ja, dan stellen we vast:
- • Welk zorgprofiel het best past;
- • Of het kenmerk ‘meerzorg’ van toepassing is;
- • Wat de ingangsdatum voor de Wlz-zorg is;
- • Hoe lang de indicatie geldig is.
2.1.6.1

Het best passend zorgprofiel
In de Rlz (bijlage A bij artikel 2.1) zijn de zorgprofielen beschreven. De zorgprofielen zijn ingedeeld in sectoren, bijvoorbeeld verpleging en verzorging (VV), lichamelijk gehandicapt (LG) of Geestelijke gezondheidszorg Wonen (GGZ-W).
Het zorgprofiel moet passen bij de grondslag(en), stoornissen en beperkingen en de daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte. Voor iedere grondslag is een reeks zorgprofielen beschikbaar. Het uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een sector gekozen wordt als de grondslag uit die sector aanwezig is. Als iemand meer dan één grondslag heeft, kijken we eerst naar de grondslag met de meeste invloed op de zorgbehoefte (zie hiervoor Hoofdstuk 3, Grondslagen, onder 3.2 Aandachtspunten). Als de bijbehorende profielen niet voldoende aansluiten bij de zorgbehoefte, kunnen we kiezen voor een profiel dat beter bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt past. Dit kan als beperkingen elkaar beïnvloeden, of op grond van leeftijdsgebonden cliëntkenmerken of specifieke gedragsproblemen.
De grondslagen ‘somatische aandoening of beperking’ en ‘lichamelijke handicap’ kunnen bijvoorbeeld een vergelijkbare zorgbehoefte met zich meebrengen. Het verschil tussen de sectoren VV en LG heeft te maken met de aard van het begeleidingsdoel in relatie tot de levensfase. De zorgprofielen LG zijn meer gericht op stabilisatie en ontwikkeling, terwijl de zorgprofielen VV meer aandacht hebben voor begeleiding bij achteruitgang in de ouderenzorg. Soms past een VV-profiel het beste bij iemand met een grondslag lichamelijke handicap en andersom.
Zie ook bijlage 2, Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel.
2.1.6.2

Meerzorg
Soms is meer zorg nodig dan beschikbaar is vanuit het best passende zorgprofiel.
Mensen met een passend zorgprofiel die meerzorg willen, kunnen dat rechtstreeks bij het zorgkantoor aanvragen. Het zorgkantoor kan dan een onderzoek naar meerzorg starten. Meerzorg is mogelijk bij de zorgprofielen zoals beschreven in artikel 2.2, eerste lid, sub a, Rlz.
Het CIZ kan in vier specifieke situaties aan het zorgkantoor het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’ meegeven (artikel 2.2, tweede lid, Rlz). Het zorgkantoor onderzoekt vervolgens of en zo ja hoeveel meerzorg de persoon nodig heeft.
We geven het kenmerk mee als een aanvraag wordt ingediend voor Wlz-zorg én uit ons onderzoek blijkt dat iemand recht heeft op een zorgprofiel én:
- 1.
Invasieve beademing nodig heeft, of
- 2.
Non-invasieve beademing nodig heeft, of
- 3.
Recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’ (VG05) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek, of
- 4.
Recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’ (VG08) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek.
Ad 1 en 2:
Beademing wil zeggen dat de ademhaling volledig of ter ondersteuning mechanisch door apparatuur wordt overgenomen. Dit kan continu het geval zijn. Maar ook intermitterend, bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede ‘on demand’
14
Doordat de apparatuur voorziet in een ingestelde ademfrequentie, zal bij een terugval of het wegvallen van de ademhaling van de persoon de ademhaling volgens de noodzakelijke frequentie doorgang vinden.
(de apparatuur schakelt automatisch in als de persoon niet zelf ademhaalt). De beademing gebeurt via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).
De volgende zaken vallen niet onder beademing:
- • Incidentele beademing via de tracheostoma met een ballon, al dan niet bij calamiteiten. Er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele gebruik van de beademingsballon;
- • Zuurstoftoediening via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;
- • Bewaking van het zuurstofgehalte in het bloed met een saturatiemeter;
- • Het hebben van een tracheostoma;
- • Apparatuur bij slaapapneu.
Ad 3 en 4:
Het gaat hierbij om personen met (naast de aandoeningen en beperkingen die tot genoemde zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, die als gevolg van deze somatische/lichamelijke problematiek een behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk is gericht op de fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale lichaamsfuncties van de persoon moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld om actieve controle van de ademhaling, het slikken, het bewustzijn, inwendige- of onderhuidse bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen kan gevaar ontstaan, bijvoorbeeld acute zuurstofdaling door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie van de ademhaling, een zwaar epileptisch insult of een shock. Direct ingrijpen is daarom noodzakelijk, bijvoorbeeld (extra) zuurstof toedienen, uitzuigen, medicatie toedienen of reanimeren.
2.1.6.3

Ingangsdatum en geldigheidsduur
Het CIZ oordeelt en beslist binnen zes weken na de datum waarop de aanvraag is ingediend (artikel 3.2.4, eerste lid, Blz).
Ingangsdatum
Hoofdregel: De ingangsdatum van het besluit is de datum waarop het CIZ de beslissing neemt.
De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg kan soms ook na de datum van het indicatiebesluit liggen. Bijvoorbeeld bij een indicatie voor jongeren die pas toegang tot de Wlz hebben vanaf hun 18^e verjaardag, of aansluitend aan behandeling.
De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg kan in beginsel niet liggen vóór de datum van het indicatiebesluit. Als uitgangspunt is zorg in de thuissituatie verzekerd via de Zvw of bestaat er aanspraak op maatschappelijke ondersteuning als bedoeld in de Wmo 2015 of Jeugdwet, totdat er door het CIZ een Wlz-indicatie afgegeven is.
15
Staatsblad 2021, 341, blz 4.
Uitzondering:
Als een persoon vanwege bijzondere omstandigheden al met spoed is opgenomen in een instelling kan hierop een uitzondering gemaakt worden (artikel 3.2.4, tweede lid, Blz).
Het gaat bij bijzondere omstandigheden bijvoorbeeld om:
- 1
Een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de persoon waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de persoon blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het kan ook gaan om een persoon die nog thuis woont dankzij mantelzorg eventueel aangevuld met zorg en ondersteuning vanuit de gemeente of zorgverzekering. Als de mantelzorg acuut en onverwacht uitvalt kan het nodig zijn om de persoon direct op te nemen in een instelling.
- 2
Een aanvraag voor voortzetting van de opname aansluitend aan geriatrische revalidatie of eerstelijns verblijf (Zvw), bij beëindiging van de forensische status van een persoon die Wlz-zorg behoeft of na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is veelal sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de persoon.
Het CIZ beslist in bovenstaande gevallen binnen twee weken. Voorwaarde is dat er voldoende (medische) informatie bij de aanvraag beschikbaar is. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal vijf kalenderdagen daarvoor als de zorg eerder is gestart dan de aanvraagdatum
16
Als een persoon wordt opgenomen in het weekend of op een feestdag kan het zijn dat de zorgaanbieder niet direct een aanvraag kan indienen bij het CIZ.
.
Let op: het is niet mogelijk om een indicatiebesluit met terugwerkende kracht te verzilveren in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb), modulair pakket thuis (mpt) of volledig pakket thuis (vpt).
Overgangsperiode
Soms stellen we een indicatie voor zorg vanuit de Wlz naar beneden bij. Dan is een overgangsperiode mogelijk
17
Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CRVB:2013:BZ2559.
. We houden dan rekening met de mate waarin de lopende indicatie omlaag gaat, met bestaande verplichtingen vanuit de lopende indicatie en met de individuele situatie van de persoon.
Een overgangsperiode is ook mogelijk als een persoon na afronding van de behandeling in een (Sterk Gedragsgestoord) Licht Verstandelijk Gehandicapt ((SG)LVG)-instelling, nog wel zorg nodig heeft, maar na het onderzoek door het CIZ niet blijkt te voldoen aan de toegangscriteria van de Wlz. Het CIZ kan de (SG)LVG-indicatie verlengen. De persoon kan dan langer blijven wonen in de instelling waar hij behandeling met verblijf heeft gekregen zodat er tijd is om de overgang te regelen. Het CIZ hanteert hiervoor een maximum termijn van drie maanden.
Geldigheidsduur
Een indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig, conform artikel 3.2.5 Blz, met uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Rlz genoemde indicatiebesluiten:
- • Zorgprofielen LVG en SGLVG zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.2.5);
- • Zorgprofielen GGZ-B zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.3);
- • Zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’ (zorgprofiel VV9B) is maximaal 6 maanden geldig.
Verdragsgerechtigden of in het buitenland wonende personen die verzekerd zijn
Het CIZ beoordeelt Wlz-aanvragen van verdragsgerechtigden en van in het buitenland wonende personen die Wlz-verzekerd zijn op grond van artikel 5.2.1 Blz. We houden daarbij rekening met de verwachte verblijfsduur van de zorgvrager in Nederland. De indicatie is maximaal zes maanden geldig en kan eenmalig met maximaal zes maanden verlengd worden.
2.1.6.4

Informatie bij besluit
Het CIZ kan aanvullende informatie vastleggen en doorgeven aan het zorgkantoor, zodat het zorgkantoor makkelijker tot zorgrealisatie kan komen. Deze informatie hoort niet bij het indicatiebesluit en heeft geen rechtsgevolg. Er kan daarom geen bezwaar tegen worden gemaakt.
Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:
- 1.
De vorm waarin de persoon de zorg wil ontvangen (bijvoorbeeld pgb of opname in een instelling).
Onderstaande zorgprofielen kunnen conform artikel 5.5 Rlz niet in een pgb worden geleverd:
  - 1
VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (VV9B);
  - 2
LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep (LVG03);
  - 3
LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG04);
  - 4
LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG05);
  - 5
LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (SGLVG01);
  - 6
GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding (GGZW5).
Het zorgkantoor beslist of iemand voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
- 2.
Indien bekend, registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de persoon.
2.1.6.5

Het indicatiebesluit
Het resultaat van alle voorgaande stappen is een indicatiebesluit conform wet- en regelgeving. Uitkomsten kunnen zijn:
- • Wel recht op Wlz-zorg;
- • Geen recht op Wlz-zorg;
- • We nemen de aanvraag niet in behandeling (zie stap 1 van het afwegingskader, paragraaf 2.1.1).
De persoon ontvangt het indicatiebesluit met een deugdelijke motivering voor de beslissing (artikel 3:46 Awb).
Indien de persoon het besluit ontvangt zoals hij gevraagd heeft, kan het CIZ gebruik maken van een standaard besluitbrief (artikel 3:48, eerste lid, Awb). Als de persoon toch een uitgebreide motivering wenst, verstrekken we die (artikel 3:48, tweede lid, Awb).
Is de Wlz-indicatie toegekend? Dan staat in elk geval vermeld in het besluit:
- • De resultaten van het voorbereidend onderzoek;
- • De aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps waardoor de persoon op zorg is aangewezen;
- • Het zorgprofiel (eventueel met het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’);
- • De ingangsdatum en geldigheidsduur (artikel 3.2.3 Blz).
Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open conform de Awb.
We zetten het indicatiebesluit in het indicatieregister. De huisarts wordt geïnformeerd over het indicatiebesluit als de persoon hiervoor toestemming heeft gegeven.
2.2

Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen
Deze paragraaf beschrijft het afwegingskader voor meerderjarigen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen conform artikel 3.2.1, derde lid, Wlz.
Artikel 3.2.1, derde lid, Wlz: In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen: a. Tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of b. Volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
De hoofdregel is dat mensen alleen recht hebben op Wlz-zorg als zij blijvend behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. In artikel 3.2.1, derde lid, Wlz staat een uitzondering op deze regel.
Tekst uit de memorie van toelichting (bladzijde 13):
‘Uitzondering: volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG)
In de HLZ-brief van 25 april 2013 staat dat de zzp’s LVG 1–5 voor kinderen tot achttien jaar onderdeel worden van de nieuwe Jeugdwet. Ook na het bereiken van de achttienjarige leeftijd kan nog behoefte zijn aan deze zorg, bijvoorbeeld omdat de behandeling die vóór het achttienjarige levensjaar is gestart nog niet is afgerond. Ook kan het voorkomen dat pas na het bereiken van de achttienjarige leeftijd wordt vastgesteld dat deze vorm van zorg de meest aangewezen is in verband met de gedragsproblematiek van de licht verstandelijk beperkte jongvolwassene. Het gaat hierbij om integrale behandelzorg in een verblijfssetting met permanent toezicht of 24 uur per dag zorg nabij die wordt ingezet voor een bepaalde periode. Na deze behandelperiode kan de cliënt zijn aangewezen op een andere vorm van zorg vanuit de Wlz danwel kan de cliënt worden ondersteund door de gemeente en/of zorgverzekeraar. Bij deze groep cliënten is er dus niet in alle gevallen sprake van een blijvende behoefte aan zorg. Toch heeft de regering het noodzakelijk geacht deze groep cliënten onder de reikwijdte van de Wlz te brengen. De continuïteit van de ingezette behandeling prevaleert, naar de mening van de regering, boven het bereiken van de leeftijd van achttien jaar. Tevens vindt de regering het van belang dat deze vorm van integrale behandelzorg ook beschikbaar is voor jongvolwassenen. De regering maakt daarom voor deze groep een uitzondering op het uitgangspunt dat er sprake dient te zijn van een blijvende zorgbehoefte.’
Het gaat hierbij om (jong)volwassenen die zijn aangewezen op integrale multidisciplinaire behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen voor maximaal 3 jaar (artikel 2.5 en artikel 3.2, eerste lid, Rlz). Deze integrale multidisciplinaire behandeling kan alleen worden geleverd binnen de hiertoe door het zorgkantoor gecontracteerde instellingen.
Afwegingskader Wlz artikel 3.2.1 derde lid
Voor de mensen met een licht verstandelijke beperking en gedragsproblemen, die een aanvraag doen op basis van artikel 3.2.1, derde lid, onder a, volgen we het afwegingskader in de linker kolom (stap 1a tot en met 5a).
Voor jongvolwassenen die voortzetting van de behandeling vragen aansluitend aan de Jeugdwet op basis van artikel 3.2.1, derde lid, onder b, geldt de rechterkolom (stap 1b tot en met 5b).
Voor hen is het alleen van belang dat:
- • De behandelaar aangeeft dat voortzetting van de (integrale, multidisciplinaire) behandeling in een LVG-behandelinstelling noodzakelijk is, en
- • Het CIZ onderzoek doet naar de actuele ziekte(s)/aandoening(en) en het actuele beeld van stoornissen en beperkingen (waaronder de ernst van de gedragsproblemen), en
- • Het CIZ op basis van dit beeld het best passende zorgprofiel uit de reeks LVG indiceert, voor maximaal 3 jaar.
2.2.1

Stap 1a en 1b: De aanvraag
We stellen eerst vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Dit gebeurt conform stap 1 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.1). Daarnaast stellen we vast of het gaat om een aanvraag:
- a)
Van een meerderjarige met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen zonder voorzetting vanuit de Jeugdwet (artikel 3.2.1, derde lid, onder a, Wlz), of
- b)
Van een meerderjarige met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen vanwege voortzetting van de behandeling met verblijf (in een LVG-behandelinstelling) vanuit de Jeugdwet (artikel 3.2.1, derde lid, onder b, Wlz).
Stap 1a: Als het gaat om situatie a doorlopen we stappen 2a tot en met 5a.
Stap 1b: Als het gaat om situatie b is er toegang tot de Wlz. De behandelaar geeft aan dat (en wanneer/hoe lang) voortzetting van deze behandeling in een LVG-behandelinstelling nodig is. Het CIZ toetst niet aan de toegangscriteria van de Wlz
18
Grondslag, blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht en ernstig nadeel.
.
2.2.2

Stap 2a en 2b: In kaart brengen van de zorgsituatie
In deze stap onderzoeken we de actuele zorgsituatie; zie hiervoor stap 2 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.2).
Stap 2a: We stellen voor stap 2a ook vast of er sprake is van een licht verstandelijke beperking
19
Het gaat om mensen met een licht verstandelijke beperking in verband met de leerbaarheid, de mogelijkheid te profiteren van het behandelaanbod in de (SG)LVG behandelinstelling.
en gedragsproblemen.
Stap 2b: Voor jongvolwassenen die voortzetting LVG behandeling na jeugdzorg nodig hebben is er toegang tot de Wlz omdat de behandelaar heeft aangegeven dat voorzetting van deze behandeling noodzakelijk is. Dit geldt ook als we geen grondslag VG kunnen vaststellen. We brengen de actuele zorgsituatie in kaart, zodat we in stap 5b het best passende zorgprofiel kunnen vaststellen.
Licht verstandelijke handicap
20
In de wet- en regelgeving wordt gesproken over een verstandelijke handicap. In de DSM-5 en in het veld spreekt men van een (diagnose) verstandelijke beperking.
Een licht verstandelijke handicap valt onder de grondslag VG zoals beschreven in het hoofdstuk grondslagen. Er is sprake van een licht verstandelijke handicap als:
- • De persoon een normscore van tussen de 50 en 75 behaalt op een algemene en voor die persoon valide intelligentietest, en
- • Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken ten einde ernstig nadeel te voorkomen, en
- •
Deze beperkingen al tijdens de vroege
21
Handboek DSM-5 uitgebreide versie onder neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (verstandelijke beperkingen).
ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren die na het 18^e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap
22
Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18^e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelingsanamnese van de persoon aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18^e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18^e levensjaar.
.
Op grond van historische overwegingen worden mensen met een IQ tussen de 75 en 85 ook gerekend tot de doelgroep LVG in het kader van deze integrale behandeling als wordt voldaan aan de volgende criteria:
- • Een persoon behaalt een normscore van tussen de 75 en 85 op een algemene en voor die persoon valide intelligentietest, en
- • Door de verstandelijke beperkingen heeft de persoon ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen. Daardoor is deze afhankelijk van intensieve ondersteuning op minimaal één van deze domeinen: het conceptuele, sociale en praktische domein. De ondersteuning is nodig om ernstig nadeel te voorkomen, en
- •
Deze beperkingen zijn gedurende de vroege
23
Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18^e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelingsanamnese van de persoon aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18^e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18^e levensjaar.
ontwikkelingsleeftijd ontstaan; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren die na het 18^e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke beperking
24
Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18^e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelingsanamnese van de persoon aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18^e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18^e levensjaar.
.
Gedragsproblemen
Bij de doelgroep LVG gaat het om ernstige tot zeer ernstige gedragsproblemen, waardoor veel of continu sturing, regulering, behandeling, ondersteuning en toezicht nodig is. Er kan sprake zijn van (verbaal) agressief gedrag, destructief gedrag, manipulatief gedrag, ongecontroleerd en/of ontremd gedrag. Ook seksueel grensoverschrijdend gedrag kan voorkomen. Bij de doelgroep SGLVG is sprake van ernstige, complexe gedragsproblematiek. De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen ontlenen we aan een medisch of gedragskundig rapport.
2.2.3

Stap 3a: Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
In deze stap stellen we vast of de meerderjarige persoon vanwege een combinatie van een licht verstandelijke beperking en gedragsproblemen (ten minste) tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in de Wlz (paragraaf 2.1.3).
2.2.4

Stap 4a: Noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG behandelinstelling
In deze stap stellen we vast of er een noodzaak is voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG behandelinstelling, zoals beschreven in de memorie van toelichting bladzijde 13.
LVG-behandelinstelling (zorgprofiel LVG)
Het gaat om jongvolwassenen (18 tot 23 jaar) met een licht verstandelijke beperking in combinatie met gedragsproblemen en vaak ook psychische stoornissen. Er is vaak sprake van meervoudige problematiek en/of problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling, verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire behandeling in een LVG-behandelinstelling onderbouwen.
Bij de LVG-profielen zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
- • Behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat de gevraagde behandeling het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de persoon potentieel kan verbeteren. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar. Tijdens de intake- en diagnostiekfase moet gebleken zijn dat intramurale opname met behandeling noodzakelijk is.
- • Er is bij aanvang van de behandeling sprake van ernstige gedragsproblemen.
- • Het aanbod is (binnen de Wlz) gericht op jongvolwassenen van 18 tot 23 jaar oud.
SGLVG-behandelcentrum (zorgprofiel SGLVG)
Het gaat hierbij om mensen met een licht verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen al dan niet in combinatie met psychiatrische problemen. De problematiek komt tot uiting in alle facetten van het leven: (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. De problemen versterken elkaar, zijn vaak onderling met elkaar verweven en de samenhang tussen deze problemen is complex. De behandeling van deze problemen moet aansluiten bij het cognitieve niveau van de persoon. De gedragswetenschappelijke en de psychiatrische behandeling zijn met elkaar verweven.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire behandeling in een SGLVG-behandelcentrum onderbouwen.
Bij het SGLVG-profiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
- • Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren die zijn ontstaan in de ontwikkelingsperiode, een IQ tussen 50–85 en complexe gedragsproblemen, vaak met een psychische stoornis.
- • Opname is nodig om het behandelperspectief en de behandelprognose vast te stellen. De verwachting is dat de behandeling leidt tot vermindering van klachten.
- • Een integrale multidisciplinaire behandeling is nodig vanwege de problematiek.
- • Er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege de problematiek.
- • Eerdere behandelingen in de GGZ of de VG-sector hebben onvoldoende of geen resultaat gehad.
- • De behandeling wordt gestart op verzoek van een verwijzer.
2.2.5

Stap 5a en 5b: Recht op Wlz-zorg
In stap 5a stellen we vast of er tijdelijke toegang is tot deze zorgprofielen en zo ja, welk zorgprofiel het best passend is.
Stap 5b:Deze jongvolwassenen hebben toegang tot deze zorgprofielen omdat ze volgens de behandelaar zijn aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf. Op basis van de informatie van de behandelaar en de zorgsituatie zoals vastgesteld in stap 2b bepalen we het best passende zorgprofiel uit de reeks LVG.
De zorgprofielen (SG)LVG hebben een maximale geldigheidsduur van drie jaar. Zie verder stap 6 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.6). Deze zorgprofielen kunnen alleen worden geleverd in door het zorgkantoor gecontracteerde (SG)LVG instellingen.
2.3

Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in verband met voortgezet verblijf (GGZ-B)
In deze paragraaf beschrijven we de afweging voor de tijdelijke toegang van mensen met een psychische stoornis conform artikel 3.2.2 Wlz. Het betreft de voortzetting van verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg
- a.
Vanwege het bereiken van de maximumduur voor zorg op grond van de zorgverzekering, of
- b.
Vanwege het aflopen van de geldigheidsduur van een eerder afgegeven zorgprofiel GGZ-B, of
- c.
Bij een gewijzigde zorgbehoefte binnen het voortgezet verblijf.
Artikel 3.2.2 Wlz: 1. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. 2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. 3. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. 4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen.
Mensen met een psychische stoornis, zorgprofielen GGZ-B
Mensen met een psychische stoornis hebben op grond van de Zvw maximaal drie jaar recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg. Als deze zorg meer dan drie jaar noodzakelijk is, kan de zorg maximaal drie jaar (onafgebroken) doorgaan vanuit de Wlz (artikel 3.2.2 Wlz).
Het CIZ toetst bij aanvragen voor een zorgprofiel GGZ-B niet aan de toegangscriteria van de Wlz te weten: grondslag, blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht en ernstig nadeel.
Het zorgprofiel GGZ-B is maximaal drie jaar geldig. Verlenging daarna is telkens met periodes van maximaal drie jaar mogelijk als de persoon volgens de behandelaar nog is aangewezen op voortzetting van verblijf vanwege psychiatrische behandeling en/of medisch noodzakelijke geneeskundige zorg.
Welk zorgprofiel indiceren we?
- a.
Als de behandelaar heeft vastgesteld dat de persoon na drie jaar verblijf en de daarbij behorende medische noodzakelijke geneeskundige zorg uit de Zvw is aangewezen op voortzetting van deze zorg, dan stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de persoon het best passende zorgprofiel vast in de reeks GGZ-B.
- b.
Als de behandelaar heeft vastgesteld dat na afloop van de geldigheid van het zorgprofiel GGZ-B voortzetting van deze zorg nodig is indiceren we hetzelfde zorgprofiel.
- c.
Als de zorgbehoefte zodanig is gewijzigd dat het geïndiceerde GGZ-B profiel niet meer passend is, maar het verblijf en de daarbij behorende psychiatrische behandeling volgens de behandelaar nog wel noodzakelijk is, dan stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de persoon het best passende zorgprofiel vast in de reeks GGZ-B.
De zorgprofielen in de sector GGZ-B (GGZ-B 3 tot en met 7) kunnen op basis van artikel 3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling.
Heeft de persoon deze zorg niet meer nodig maar heeft hij wel blijvend behoefte aan Wlz-zorg? Dan gelden de reguliere toegangscriteria voor de Wlz (paragraaf 2.1).
2.4

Recht op zorg bij een onvrijwillige opname in een instelling op grond van een rechterlijke machtiging
Soms beslist de rechter dat iemand onvrijwillig moet wordt opgenomen in een Wzd-accommodatie.
Artikel 10.5.1 Wlz regelt het recht op zorg (en de bekostiging daarvan) voor personen die worden opgenomen in een instelling door middel van een RM op grond van de Wzd en voor wie die zorg niet kan worden bekostigd uit de (reguliere) Wlz, de Wmo 2015, de Jeugdwet of de Zvw.
De wettekst is als volgt:
- 1.
Een persoon die door middel van een rechterlijke machtiging als bedoeld in artikel 24 of 28a van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten is aangewezen op verblijf in een instelling heeft gedurende de geldigheidsduur van die machtiging doch ten hoogste gedurende het verblijf in een instelling recht op zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, voor zover deze persoon geen toepassing geeft aan artikel 3.2.3 of het verblijf niet wordt bekostigd op grond van een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, op grond van de Jeugdwet of op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.
- 2.
Bij de toepassing van het eerste lid zijn de artikelen 3.1.2, 3.1.3, 3.2.1, 3.2.3, 3.2.4, 3.2.6, 3.3.1 tot en met 3.3.4, 3.3.6, 3.3.6a en 4.2.1, eerste lid, onderdeel a, en tweede lid, niet van toepassing.
- 3.
Het recht op zorg als bedoeld in het eerste lid wordt ambtshalve vastgesteld door het CIZ.
- 4.
Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over de vaststelling van een indicatiebesluit indien toepassing wordt gegeven aan het eerste lid.
In de toelichting
25
Kamerstukken II 2016/17 32 399, nr. 25 (artikel 14:18, aanpassing Wlz)
staat het volgende over dit artikel:
Dit artikel regelt het recht op zorg -en daarmee de bekostiging van zorg- op basis van een rechterlijke machtiging voor die gevallen waarin de persoon geen recht op zorg heeft of krijgt op grond van de Wlz, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet. Geregeld wordt dat alle personen waarvoor een rechterlijke machtiging wordt afgegeven verzekerd zijn van de bekostiging van de voor hen noodzakelijke zorg. Dit artikel vormt een sluitstuk als de rechter het verblijf noodzakelijk acht en gebleken is dat bekostiging daarvan op grond van de (reguliere) Wlz, de Wmo 2015, de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet niet mogelijk is. De personen die op basis van deze bepaling toegang krijgen tot de Wlz krijgen echter geen volledige toegang tot alle keuzemogelijkheden die deze te bieden heeft. De rechter kan immers alleen een machtiging afgeven voor onvrijwillige opname. Hierom wordt het alleen mogelijk gemaakt om zorg in natura te ontvangen in de vorm van verblijf in een Wzd-accommodatie.
Het artikel is een vangnetregeling. Als een zorgaanbieder een persoon heeft opgenomen op basis van een RM en hij de zorg niet bekostigd kan krijgen uit de ‘reguliere’ Wlz (conform afwegingskaders in paragraaf 2.1, 2.2 en 2.3), de Jeugdwet, Wmo 2015 of Zvw kan hij een aanvraag bij het CIZ doen om op basis van dit artikel het recht op zorg vast te stellen. Dit geldt ook als de persoon voor wie een RM is afgegeven weigert een Wlz-indicatie aan te vragen.
26
Kamerstukken II 2016/17 32 399, nr. 39
De zorgaanbieder geeft daarbij gemotiveerd en onderbouwd aan dat bekostiging op basis van de reguliere opties niet mogelijk is en levert voldoende informatie aan om te kunnen beoordelen wat een passend zorgprofiel is.
Het CIZ kan dan een indicatie afgeven voor de duur van de RM.
Hoofdstuk
3

Grondslagen
3.1

Algemeen
Voor een Wlz-indicatie moet er sprake zijn van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz).
3.2

Aandachtspunten
Vaststellen grondslag
Om de grondslag te bepalen, gebruiken we informatie van een ter zake kundige over diagnostiek en informatie over stoornissen en beperkingen. Een ter zake kundige is iemand die volgens de vigerende standaarden en richtlijnen van zijn beroepsgroep bevoegd is om de diagnose te stellen. Ook ons eigen onderzoek kan informatie over stoornissen en beperkingen opleveren.
Eén grondslag of meer grondslagen
Voor toegang tot zorg vanuit de Wlz moet iemand minstens één grondslag hebben. Sommige mensen hebben meerdere grondslagen. Voor een compleet inzicht in de problematiek en in de samenhang tussen grondslagen vermelden we alle grondslagen in het dossier. Daarbij stellen we ook vast welke grondslag de meeste invloed heeft op de zorgbehoefte.
3.3

De zes grondslagen
3.3.1

Somatische aandoening of beperking
De grondslag ‘somatische aandoening of beperking’ kennen we toe als er sprake is van een actuele lichamelijke ziekte, aandoening of beperking.
Er is een aantal aandoeningen die in de eerste fase vallen onder de grondslag somatische aandoening en later kunnen vallen onder de grondslag lichamelijke handicap. Het gaat dan om aandoeningen, die worden veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) en die blijvende beperkingen geven. Bij twijfel over de vraag of deze beperkingen blijvend zijn, raadplegen we de behandelend arts. Een voorbeeld is iemand met de diagnose Multipele Sclerose (MS). In eerste instantie geeft dit vaak een wisselend klachtenpatroon in motorisch functioneren: er is dan sprake van de grondslag somatische aandoening. In een latere fase kan sprake zijn van spasticiteit die het motorische functioneren ernstig belemmert. Indien behandeling geen verbetering meer zal opleveren in het motorisch functioneren kan er sprake zijn van de grondslag LG.
Aanhoudende lichamelijke klachten (ALK)/Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
De term Aanhoudende Lichamelijke Klachten (ALK) wordt tegenwoordig aangehouden in plaats van Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
27
Van SOLK naar ALK, website Netwerk Aanhoudende Lichamelijke Klachten – nalk.info/van-solk-naar-alk/
. Bij ALK ligt de focus op de gevolgen van de klachten. Het kan dus gaan om zowel aanhoudende klachten bij een behandelde ziekte als om aanhoudende klachten die bestaan zonder dat er een ziekte is vastgesteld.
Net als in andere situaties moet er diagnostiek in het reguliere medische circuit door een ter zake kundige hebben plaats gevonden naar de aanhoudende klachten en bijbehorende beperkingen. Naast ALK kan de verouderde term SOLK nog in medische informatie gebruikt worden. Andere termen die gebruikt worden zijn onder meer somatisch-symptoomstoornissen, ‘functionele’ klachten of ‘psychosomatische’ klachten. Daarnaast zijn er nog diverse chronische en complexe multisysteemziekten waarbij klachten multifactorieel bepaald zijn en een overlap met ALK laten zien. Bij alle voorgenoemde problematiek en daarbij een duidelijke invloed op de zorgbehoefte raadplegen we altijd de medisch adviseur van het CIZ.
Bij ALK kunnen er verschillende grondslagen van toepassing zijn, omdat ALK uitgaat van het onlosmakelijk met elkaar verweven zijn van lichaam en geest. Ook bij het ontbreken van een specifieke diagnose kiezen we daarom voor de grondslag somatische aandoening of beperking. Wanneer er een DSM-5 classificatie is vastgesteld zoals bijvoorbeeld een somatisch-symptoomstoornis kan de grondslag psychische stoornis worden vastgesteld. In uitzonderlijke gevallen kan er sprake zijn van geobjectiveerde, blijvende lichamelijke beperkingen (bijvoorbeeld als gevolg van een contractuur) en kan de grondslag lichamelijke handicap van toepassing zijn.
3.3.2

Lichamelijke handicap
De grondslag lichamelijke handicap is van toepassing als iemand:
stoornissen (afwijkingen in functies of anatomische eigenschappen) heeft van het perifere (PZS) en/of centrale zenuwstelsel (CZS) en/of het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) en hierdoor beperkingen heeft op activiteitenniveau en waarbij geen volledig herstel van het functioneren meer mogelijk is.
De betrokken ter zake kundig behandelaar stelt vast in welke mate verbetering in het functioneren mogelijk is.
3.3.3

Psychogeriatrische aandoening of beperking
De grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking kan toegekend worden als er sprake is van de diagnose dementie. Synonieme termen voor dementie zijn bijvoorbeeld: dementiesyndroom, dementieel syndroom en de DSM 5-classificatie uitgebreide neurocognitieve stoornis waarbij de beperkingen en zorgbehoefte vergelijkbaar zijn met die van een psychogeriatrische aandoening. De diagnose dementie wordt door een ter zake kundige vastgesteld op basis van de vigerende richtlijnen
28
NHG standaard: richtlijnen.nhg.org/standaarden/dementie – samenvatting
,
29
FMS Richtlijn Dementie 2021: Dementie – Richtlijn – Richtlijnendatabase
,
30
DSM-5
.
De term ‘uitgebreide neurocognitieve stoornis’ is niet altijd een synoniem van dementie. Zo kunnen de stoornissen en beperkingen die voorkomen bij de uitgebreide neurocognitieve stoornis van bijvoorbeeld het subtype traumatisch hersenletsel (NAH) of het subtype middel- en medicatiegebruik (nog) niet vergelijkbaar zijn met die van een psychogeriatrische aandoening. Een andere grondslag is op dat moment beter passend.
3.3.4

Psychische stoornis
Een psychische stoornis is een syndroom gekenmerkt door symptomen op het gebied van cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk en/of beperkingen in het functioneren op sociaal en/of beroepsmatig gebied en/of bij andere belangrijke bezigheden.
De diagnose van een psychische stoornis moet door een ter zake kundige worden gesteld volgens de binnen de beroepsgroep vigerende richtlijnen. Het CIZ hanteert daarnaast de criteria van de DSM-5 voor een psychische stoornis om de grondslag psychische stoornis toe te kennen.
3.3.5

Verstandelijke handicap
Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.
Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door een ter zake kundige middels een algemene en voor die persoon valide intelligentietest.
Beperkingen in het adaptief functioneren leiden ertoe dat de persoon zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.
In de DSM-5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd op basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht, matig, ernstig, zeer ernstig.
Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:
- •
Een persoon een normscore van 75
31
DSM-5
of lager behaalt op een algemene en voor die persoon valide intelligentietest, en
- • Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken ten einde ernstig nadeel voor die persoon te voorkomen, en
- •
De beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege
32
Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18^e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelingsanamnese van de persoon aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18^e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18^e levensjaar.
ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18^e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke handicap
33
Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18^e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelingsanamnese van de persoon aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18^e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18^e levensjaar.
.
Uitzondering: Bij kinderen die voldoen aan de criteria EMB of ZEVMB zijn gestandaardiseerde intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen moeilijk af te nemen. Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief gedrag.
De DSM-5 spreekt boven een IQ van 75 niet over een verstandelijke beperking.
In Nederland worden personen met een IQ tussen de 75 en 85 doorgaans aangeduid met de term “zwakbegaafd”. Ook deze personen kunnen aanzienlijke problemen hebben in het adaptief functioneren. Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, kan daarom ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
- • De persoon behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor die persoon valide intelligentietest, en
- •
Uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de persoon als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen
34
Met betrekking tot de definitie ‘ernstige en zeer ernstige beperkingen’ zie handboek DSM-5 uitgebreide en beknopte versie onder neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (verstandelijke beperkingen).
in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor die persoon. Daarnaast kan de intensieve ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag, en
- • Bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen en de mate van ondersteuning waarop de persoon is aangewezen (volledig diagnostisch onderzoek), en
- •
De beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege
35
Handboek DSM-5 uitgebreide versie onder neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (verstandelijke beperkingen).
ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18^e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke handicap
36
Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18^e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelingsanamnese van de persoon aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18^e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18^e levensjaar.
.
3.3.6

Zintuiglijke handicap
De grondslag zintuiglijke handicap kan worden toegekend aan mensen met een visuele, auditief-communicatieve handicap en/of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem (of -stoornis).
Visuele handicap
Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie van de World Health Organisation (WHO) en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met een hulpmiddel (bril).
Een visuele handicap valt onder de grondslag zintuiglijke handicap als er volgens de richtlijnen voor diagnostiek van de Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
37
Zie richtlijnendatabase Federatie Medisch Specialisten (FMS) Richtlijn ‘Visuele beperkingen – verwijzing en revalidatie’ bijlage 1: Achtergrond en definities
sprake is van:
- • Een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of
- • Een gezichtsveld < 30 graden, en/of
- • Een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.
Auditief-communicatieve handicap
Van een auditieve stoornis is sprake als een arts stoornissen in het gehoorvermogen heeft vastgesteld of heeft laten vaststellen. De mate van gehoorverlies wordt bepaald met audiometrie van het beste oor, zonder gebruik van een eventueel hulpmiddel zoals een gehoorapparaat of cochleair implantaat
38
Het cochleair implantaat (CI) is te beschouwen als een hulpmiddel, en niet als een totale oplossing van het hoorprobleem. Met een CI kan ook bij goede hoordrempels het spraakverstaan verschillen. Daarbij komt dat spraakverstaan in rumoer of uitdagende luistersituaties voor iedereen met CI een uitdaging blijft.
.
Voor een auditieve stoornis worden onderstaande criteria gehanteerd:
- •
Wanneer bij volwassenen het drempelverlies bij het audiogram minimaal 35 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1, 2en 4 kHz te middelen
39
Dit is in Nederland sinds 2013 de grenswaarde voor vergoeding van een hoortoestel zoals beschreven in artikel 2.10 van de Regeling zorgverzekeringswet (Rzv). Zie ook paragraaf 7 van de FMS-richtlijn ‘Audiologische zorg voor slechthorende volwassenen’ op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF).
; of
- •
Wanneer bij kinderen het drempelverlies bij het audiogram minimaal 25 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies te middelen bij frequenties van 0.5, 1 en 2 kHz óf 1, 2 of 4 kHz.
40
Zie ook paragraaf 5 van de FMS-richtlijn ‘Audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 0 tot 4 jaar’ op initiatief van de NVKF en de FMS-richtlijn ‘Hoorzorg voor kinderen met een licht blijvend gehoorverlies in het beste oor’ op initiatief van de NVKF.
- • Om van de grondslag zintuiglijke handicap te spreken, moet de auditieve stoornis samenhangen met communicatieve beperkingen en/of ernstige sociaal emotionele problematiek en/of ernstige spraak/-taalstoornis en/of leerachterstand.
Spraak-/taalstoornis
Een spraak-/taalstoornis kan worden vastgesteld bij ernstige communicatieve beperkingen. Deze kunnen zijn ontstaan door (zeer) ernstige beperkingen op één of meer ondergenoemde terreinen:
- • Spraakproductie (iemand spreekt woorden en/of zinnen niet goed uit);
- • Spraakperceptie (de hersenen verwerken geluid/spraak niet goed);
- • Morfo-syntactische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite met begrijpen wat anderen zeggen);
- •
Lexicaal-semantische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite taal te gebruiken om zich aan anderen duidelijk te maken). Bovenstaande moet zijn aangetoond door middel van multidisciplinaire diagnostiek conform de FENAC-richtlijnen.
41
Richtlijnen multidisciplinaire diagnostiek bij taalspraakstoornissen, FENAC oktober 2010. Meer informatie is ook te vinden in het Leerboek Audiologie (audiologieboek) van de Nederlandse Vereniging voor Audiologie (NVA) paragraaf 11.1.2(2) ‘Diagnostiek bij spraak- en taalontwikkelingsstoornissen’
Een spraak-/taalstoornis stellen we onder de grondslag zintuiglijke handicap vast als:
- • De persoon afhankelijk is van een-op-een begeleiding in de communicatie en daarbij een blijvende multidisciplinaire aanpak voor zijn communicatieproblemen nodig heeft, en
- • De oorzaak in de persoon ligt, en
- •
De spraak-, taalstoornis
42
Als de genoemde stoornis/beperking zijn oorsprong vindt in omgevingsfactoren dan is geen sprake van een grondslag voor de Wlz. Voorbeelden van omgevingsfactoren zijn opvoedingsproblemen of het spreken van een andere taal.
op zichzelf staat, dus eventuele andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologisch, cognitief) is ondergeschikt aan de taalontwikkelingsstoornis.
Een pragmatische taalstoornis/beperking leidt niet tot de grondslag zintuiglijke handicap. Voorbeelden van een pragmatische taalstoornis/beperking zijn: te weinig rekening houden met anderen tijdens gesprek, alleen op kernwoorden reageren, uitingen te letterlijk opvatten waardoor misverstanden ontstaan, van de hak op de tak springen, te veel praten, geen onderscheid maken tegen wie je praat, herhalen, te precies taalgebruik, in zichzelf praten, moeite met beginnen van een gesprek.
Hoofdstuk
4

Gebruikelijke zorg
Bij een aanvraag van Wlz-zorg voor kinderen stellen we eerst vast of een kind voldoet aan de toegangscriteria van de Wlz. Vervolgens bekijken we in stap 5 van het afwegingskader of de benodigde zorg valt onder gebruikelijke zorg.
In de memorie van toelichting van de Wlz staat dat van ouders een substantiële bijdrage verwacht mag worden bij de verzorging, opvoeding van hun kind. Daarbij hoort ook toezicht bieden. ‘Doordat de gebruikelijke zorg voor kinderen een rol speelt bij de vraag of het kind redelijkerwijs op Wlz-zorg is aangewezen, wordt onder meer bereikt dat kinderen op een later moment toegang zullen krijgen tot de Wlz. Indien bijvoorbeeld een verstandelijk gehandicapt kind van vier jaar wat betreft de zorgbehoefte aan de toegangscriteria van de Wlz voldoet, kan het zijn dat het kind eerst door de eigen omgeving en de gemeente (Jeugdwet) zal moeten worden geholpen omdat het nog niet redelijkerwijs op Wlz-zorg is aangewezen.’
Dit hoofdstuk geeft nadere invulling aan het begrip ‘redelijkerwijs’ in artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz en de memorie van toelichting bij de Wlz, hoofdstuk 2.2.1. Het gaat om de vraag wanneer een kind is aangewezen op Wlz-zorg omdat het meer zorg nodig heeft dan van de sociale omgeving verwacht kan worden (‘gebruikelijke zorg’). Gebruikelijke zorg wordt in de Wlz alleen meegewogen als het gaat om de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling van kinderen die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers geacht worden te bieden, al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zvw.
De afweging of er sprake is van gebruikelijke zorg vindt plaats in stap 5 van het afwegingskader, dus nadat is vastgesteld dat een kind voldoet aan de toegangscriteria van de Wlz. Kinderen zijn bij de geboorte volledig afhankelijk van zorg van hun ouders. Zij ontwikkelen zich in stapjes naar zelfstandige en zelfredzame volwassenen. De (gebruikelijke) zorg die ouders moeten bieden verandert met deze ontwikkeling mee.
In de ‘uitgangspunten gebruikelijke zorg’ aan het eind van dit hoofdstuk is nader beschreven wanneer een behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid niet meer valt onder gebruikelijke zorg. Hierbij moet rekening worden gehouden met de individuele situatie van en verschillen tussen kinderen.
Korte schets toegang tot zorg voor kinderen in de verschillende domeinen
Als een baby wordt geboren, kan al direct duidelijk zijn dat het kind een ziekte of aandoening heeft. Bijvoorbeeld bij syndromen met uiterlijke kenmerken of zichtbare lichamelijke afwijkingen. Maar dit kan ook pas gedurende de ontwikkeling duidelijk worden, bijvoorbeeld als het consultatiebureau constateert dat het kind achterblijft in de ontwikkeling.
- • Bij medische (somatische, lichamelijke) problematiek krijgt het kind in eerste instantie zorg uit de Zvw (artsen, verpleegkundige zorg).
- • Bij een achterstand in de (verstandelijke) ontwikkeling of bij moeilijk gedrag is de Jeugdwet in eerste instantie aangewezen.
- •
Als duidelijk wordt dat een kind blijvend (levenslang) is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel en als de zorgbehoefte de gebruikelijke zorg overstijgt, komt het kind mogelijk in aanmerking voor zorg vanuit de Wlz
43
Zie hoofdstuk 2 Afwegingskaders paragraaf 2.1.5.1 voor de afbakening met verpleging en verzorging uit de Zvw.
.
Uitgangspunten gebruikelijke zorg
Een veilige woonomgeving = gebruikelijke zorg
Het door ouders bieden van een veilige thuis omgeving is gebruikelijke zorg. Dit betekent dat:
- • De lichamelijke en sociale veiligheid van het kind is gewaarborgd, en
- • Er een bij de leeftijd van het kind passend opvoedkundig klimaat is, en
- • Het kind de verzorging, begeleiding en stimulans krijgt die nodig is bij de ontwikkeling naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.
Als een kind niet bij (een van) de ouder(s) kan wonen omdat de ouder(s) geen veilige woonomgeving kunnen bieden en/of vanwege opvoedingsonmacht van de ouder(s), is verblijf op grond van de Jeugdwet aan de orde.
Permanent toezicht = geen gebruikelijke zorg
Permanent toezicht in de zin van actieve observatie (zie definities Hoofdstuk 1) valt niet onder gebruikelijke zorg.
24 uur per dag zorg in de nabijheid = gebruikelijke zorg afhankelijk van leeftijd en zorgbehoefte
Kinderen die een blijvende behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, kunnen nog zijn aangewezen op (gebruikelijke) zorg van ouders, zo nodig ondersteund door zorg vanuit de Jeugdwet of de Zvw.
Vanaf ongeveer 8 jaar spreken we (bij kinderen die voldoen aan de toegangscriteria van de Wlz) niet meer van gebruikelijke zorg.
Kinderen tot ongeveer 8 jaar hebben nog zorg in de nabijheid nodig. Daarbij houden we de volgende richtlijnen aan:
- •
Kinderen van 5 tot ongeveer 8 jaar hebben overdag nog voortdurend begeleiding en aansturing nodig, maar zijn steeds meer zelfstandig in de zelfzorg en motoriek. Overdag hebben zij veelal op geplande momenten hulp of enige overname van zelfzorg nodig.
Er is bijvoorbeeld geen sprake meer van gebruikelijke zorg bij kinderen met een matige, ernstige of zeer ernstige verstandelijke beperking als er bij hen ook:
  - 1.
Intensief toezicht (maar geen actieve observatie) nodig is in verband met (geobjectiveerde) ernstige gedragsproblemen, of
  - 2.
Een blijvende noodzaak is voor (volledige) overname van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), of
  - 3.
Sprake is van beperkingen op meerdere terreinen, zoals bewegen en verplaatsen, ADL, gedrag.
- •
Kinderen van 3 tot ongeveer 5 jaar hebben overdag voortdurend begeleiding, toezicht en overname van zelfzorg nodig. ’s Nachts hebben zij soms nog begeleiding en overname van zelfzorg nodig.
Er is voor kinderen vanaf ongeveer 3 jaar geen sprake meer van gebruikelijke zorg als is vastgesteld dat het gaat om een kind met ernstige meervoudige beperkingen (EMB). EMB kinderen hebben een ernstige verstandelijke beperking met een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief en een ernstige motorische beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties et cetera).
- • Kinderen van 0 tot ongeveer 3 jaar hebben voortdurend begeleiding, toezicht en volledige overname van zelfzorg nodig. Dit betekent echter niet dat kinderen in deze leeftijdscategorie nooit toegang hebben tot de Wlz.
Bijlage
1:

Registreren van stoornissen en beperkingen in het functioneren
Het CIZ legt vast welke geobjectiveerde stoornissen en beperkingen (voortkomend uit de vastgestelde ziekte, aandoening of handicap) de persoon heeft. Hierbij hanteren we de volgende definities uit de ICF.
Stoornissen
Afwijkingen in of het verlies van (fysiologische en mentale) functies of anatomische eigenschappen.
Beperkingen
Moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten.
Participatieproblemen
Problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.
We leggen de stoornissen en beperkingen (en zo nodig de daaruit voortkomende participatieproblemen) vast op een vierpuntschaal, waar nodig met toelichting.
In onderstaande tabel wordt weergegeven hoe we stoornissen en beperkingen registreren.
Stoornissen
Score | Betekenis
0 | Er is geen sprake van een stoornis of het optreden van de stoornis leidt niet tot een zorgvraag, omdat deze onder controle is met behandeling, medicatie of een hulpmiddel.
1 | De stoornis leidt af en toe tot een zorgvraag. Af en toe is 1 tot 6 keer per week.
2 | De stoornis leidt vaak tot een zorgvraag. Vaak is 1 tot 2 keer per dag.
3 | De stoornis leidt continu tot een zorgvraag. Continu is 3 of meerdere keren per dag.
Beperkingen en participatieproblemen
score | Betekenis
0 | De persoon heeft geen beperkingen ten aanzien van de betreffende activiteit.
1 | De persoon heeft iemand nodig die hem ondersteunt, begeleidt, stimuleert en instrueert om de betreffende activiteit zo veel mogelijk zelf uit te voeren en die erop toeziet dat het daadwerkelijk gebeurt.
2 | De persoon kan de activiteit gedeeltelijk en/of slechts met veel moeite zelf uitvoeren. Iemand anders moet de activiteit gedeeltelijk overnemen, waarbij de resterende zelfredzaamheid van de persoon gerespecteerd en/of zo veel mogelijk bevorderd wordt.
3 | De persoon kan de activiteit in het geheel niet zelf uitvoeren. Een andere persoon moet de activiteit geheel overnemen.
Bijlage
2:

Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel
Deze bijlage bevat een verduidelijking van de indicatiecriteria voor een aantal zorgprofielen.

Zorgprofiel VV beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding (zorgprofiel VV7)
Bij een aanvraag voor zorgprofiel ‘beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding’ is inzicht nodig in het gevolgde behandelbeleid van de ernstige gedragsproblemen.
Het gaat om mensen met bijvoorbeeld een ernstige mate van dementie, syndroom van Korsakov, ernstig en blijvend niet aangeboren hersenletsel, ouderen met complexe lichamelijke problematiek in combinatie met actieve psychiatrie en ouderen met doofblindheid op latere leeftijd in combinatie met ernstige gedragsproblemen. Hierbij valt te denken aan onder andere agitatie, agressie, claimend gedrag, ontremming, zwerfgedrag, extreem teruggetrokken gedrag en apathie.
Bij personen met psychogeriatrische problematiek beoordelen we aan de hand van de actuele medische informatie en een behandelplan opgesteld door een ter zake kundig behandelaar
44
Specialist ouderengeneeskunde, GZ-psycholoog, orthopedagoog-generalist, geriater, psychiater, verpleegkundig specialist, physician assistant.
:
- • De aard en de ernst van het probleemgedrag (frequentie en mate): om welk gedrag gaat het en hoe vaak komt het voor? Wat is de impact van het probleemgedrag voor de persoon zelf en voor zijn omgeving?
- • De analyse van het probleemgedrag: waar wordt het door veroorzaakt?
- • De (vormen van) behandeling die is (zijn) gegeven of momenteel worden ingezet
- • De effecten van de behandeling op het probleemgedrag (evaluatie, bijstelling behandeling)
- • Prognose
De richtlijn “Probleemgedrag bij mensen met dementie” van Verenso (2018)
45
Verenso, Richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie (2018)
of de “Richtlijn behandeling van neuropsychiatrische gevolgen bij niet-aangeboren hersenletsel”
46
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen
kunnen hierbij een goed referentiekader zijn.
Pas daarna kunnen we beoordelen of dit het bij deze persoon best passende zorgprofiel is.
Bij personen met gerontopsychiatrische, neuropsychiatrische of aanverwante aandoeningen kunnen de gedragsproblemen inherent zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening
47
Voorbeelden (niet limitatief) syndroom van Korsakov, fronto-temporale dementie (FTD) of naast de psychogeriatrie psychiatrische ziektebeelden die gepaard gaan met gedragsproblemen zoals angststoornis of borderline persoonlijkheidsstoornis et cetera.
en heeft gedragstherapie, medicamenteuze behandeling of beïnvloeding van de omgeving onvoldoende effect gehad. We beoordelen de situatie dan op grond van de actuele medische informatie en een zorgplan. De verantwoordelijke behandelaar geeft hierbij aan wat de achtergrond is van de gedragsproblemen en waarom in deze situatie behandeling van het probleemgedrag niet meer tot verbetering leidt.
Een indicatiebesluit voor dit zorgprofiel is onbepaalde tijd geldig. Soms blijkt echter uit de geobjectiveerde gegevens van de behandelaar dat de ernstige gedragsproblemen tijdelijk zijn. Dan kunnen we dit zorgprofiel voor beperkte tijd indiceren en aansluitend een indicatie geven voor het best passende zorgprofiel.

Zorgprofiel VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling (zorgprofiel VV9B)
Dit zorgprofiel is bedoeld voor mensen:
- •
Die medisch specialistische diagnostiek/interventie hebben gehad (meestal tijdens een opname in het ziekenhuis
48
Wanneer er geen sprake is geweest van een ziekenhuisopname na een acuut opgetreden aandoening of een acute verandering in de medische situatie, wordt de aanvraag onderbouwd door de uitkomst van een geriatrisch assessment of de uitkomst van een triage door de specialist ouderengeneeskunde. Hierbij kan de revalidatiearts, geriater of huisarts betrokken zijn.
) en waarbij deze medisch specialistische diagnostiek/interventie – ook van comorbiditeit en multimorbiditeit – is afgerond; én
- • Die aansluitend tijdelijk een herstelgerichte behandeling nodig hebben vanuit een integrale en multidisciplinaire aanpak; omdat de verwachting is dat de persoon in die tijdelijke periode kan herstellen en/of een aantal vaardigheden kan leren en trainen waardoor hij beter kan functioneren. Een specifieke benadering is nodig vanwege problemen met regie, regelvermogen en psychosociale/cognitieve functies; én
- • Waarbij het functioneren niet zodanig kan verbeteren dat hij op termijn zonder permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid kan (om escalatie dan wel ernstig nadeel te voorkomen). Relevant is dus dat de persoon ook na de herstelgerichte behandeling is aangewezen op de Wlz.
Een indicatiebesluit voor het zorgprofiel VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling heeft een geldigheidsduur van ten hoogste zes maanden.
Dit zorgprofiel is niet aan de orde voor mensen die geriatrische revalidatiezorg (GRZ) ontvangen. Indien het revalidatietraject is gestart binnen een GRZ-indicatie maakt de persoon zijn revalidatiebehandeling binnen deze GRZ-indicatie af. Dit geldt ook als tijdens de revalidatie blijkt dat de persoon na afronding van de revalidatie blijvend zal zijn aangewezen op zorg uit de Wlz. Tijdens de GRZ of aansluitend aan de GRZ is dus geen indicatie voor een zorgprofiel VV9B mogelijk.
Dit zorgprofiel kan wel worden afgegeven aan mensen die medisch-specialistische revalidatie (MSR) ontvangen. Als bij een cliënt tijdens de MSR blijkt dat dit niet meer geïndiceerd is, moet er een nieuwe triage plaatsvinden, zoals ook plaatsvindt bij uitplaatsing uit het ziekenhuis. Als er dan nog steeds behoefte is aan herstelgerichte behandeling en al duidelijk is dat de cliënt levenslang is aangewezen op de Wlz is het zorgprofiel VV9B ook mogelijk.

Zorgprofiel VG (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (zorgprofiel VG7)
Dit zorgprofiel is bedoeld voor mensen die aan deze twee criteria voldoen:
- • Er is een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid, en
- • CEP score ≥ 3 (= Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
Om dit vast te stellen, hebben we de volgende zorginhoudelijke informatie nodig:
- 1.
Een actueel of geactualiseerd zorgplan (maximaal één jaar oud). Uit het plan blijkt welke grondslag en bijzondere gedragsproblematiek de persoon heeft.
- 2.
De volgende onderwerpen moeten in het zorgplan aan bod komen:
  - – Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek te verminderen? Bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames), een specifieke benadering, aangepaste groepsgrootte of woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel.
  - – Welk resultaat hebben de zorginterventies gehad (evaluatierapport)?
  - – Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid.
- 3.
Een actueel of geactualiseerd volledig rapport van de CEP-score (maximaal één jaar oud). Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte heeft van ten minste 3.
- 4.
Als er een consultatietraject is gedaan met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE): de (advies)rapportage van het CCE.