STAATSCOURANT
Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
Nr. C2024/2649
Beslissing in de zaak onder nummer C2024/2649 van:
A., wonende in B.,
appellant, verweerder in incidenteel beroep, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,
gemachtigde: mr. R.W.J.M. te Pas, werkzaam in Rotterdam,
tegen
C., plastisch chirurg, werkzaam in D.,
verweerder, appellant in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg
hierna: de plastisch chirurg,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht.
1.

De zaak in het kort
- 1.1
Klager heeft verschillende geslachtsveranderende operaties ondergaan. Twee operaties (in 2020 en 2022) zijn uitgevoerd door de plastisch chirurg. Klager is niet tevreden over het resultaat en diverse andere aspecten. Klager heeft een tuchtklacht ingediend. Klager maakt de plastisch chirurg een groot aantal verwijten die door het Regionaal Tuchtcollege zijn samengevat tot 13 klachtonderdelen.
- 1.2
Het Regionaal Tuchtcollege heeft één klachtonderdeel (klachtonderdeel a) gegrond verklaard en heeft de plastisch chirurg een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het oordeel dat klachtonderdeel a gegrond is. Het Centraal Tuchtcollege zal klachtonderdeel b ook gegrond verklaren en de maatregel van waarschuwing handhaven.
2.

Verloop van de procedure in beroep
- 2.1
Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 25 oktober 2024 met nummer A2024/6777 (ECLI:NL:TGZRAMS:2024:212).
- 2.2
De plastisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend en daarbij ook zelf beroep ingesteld. Dit is het incidenteel beroep. Klager heeft daarop gereageerd met een verweerschrift in incidenteel beroep. Het Centraal Tuchtcollege heeft op 30 mei 2025 nog aanvullende stukken ontvangen van klager.
- 2.2
De zaak is op de zitting van 16 juni 2025 behandeld. Partijen en hun gemachtigden waren daar aanwezig. De spreekaantekeningen die mr. te Pas en mr. Mooibroek hebben gebruikt, zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.
3.

Feiten
- 3.1
Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten:
- 3.2
De plastisch chirurg is als plastisch chirurg/genderchirurg verbonden aan E. (hierna: E.). Hier worden onder meer transgenderoperaties uitgevoerd.
- 3.3
Klager, geboren in 2002, is voor (verdere) geslachtsveranderende ingrepen in behandeling gekomen bij de plastisch chirurg in de E., na verwijzing door zijn huisarts op 28 juli 2020.
- 3.4
Op 30 juli 2020 had klager het eerste consult bij de plastisch chirurg. Klager wilde een hysterectomie (baarmoederverwijdering), een adnex (verwijdering eierstokken en eileiders), colpectomie (vaginaverwijdering), en een phalloplastiek met plasbuisverlenging (penisreconstructie). In het medisch dossier is over dit consult het volgende vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
Medische voorgeschiedenis:
hypothyreoïdie/ myxoedeem
mastectomie 24-02-2020: van F.
keel en neusamandelen
Medicatie:
Ja, levocetrizine
testeron 20-05-2019 start.
levothyroxine
Allergie:
Neen
Trombose / Stollingsafwijkingen:
Nee
Roken:
Neen
Anamnese:
wenst verwijdering baarmoeder, vagina schede, eileiders en penisreconstructie
wensen tav: staand plassen uit broek/
Genderteam: Vu, psycholoog: G.
Lichamelijk onderzoek:
L 170
Gew 86
Lieslappen aanwezig huidsurplus.
Conclusie / Voorgestelde behandeling:
hysterectomie/ adnex/ colpectomie/ 1 ste tempo penisreconstructie.
icm gyn
Klager heeft tijdens dit consult een informed consent-formulier ondertekend.
- 3.5
Op 4 en 20 november 2020 hebben klager en de plastisch chirurg telefonisch contact gehad over de behandeling. In het medisch dossier is ten aanzien van deze contacten het volgende vermeld:
Belconsult plastische chirurgie 04-11-2020 16:10
Anamnese: TC: eerste operatie: 1 ste tempo penisreconstructie.
envolgende ingreep: hysterectomie/ adnex/ colpectomie/ urethraplastiek
Belconsult plastische chirurgie 20-11-2020 16:25
Anamnese: TC: diverse vragen
- 3.6
Op 24 november 2020 heeft de plastisch chirurg een phalloplastiek (penisreconstructie) bij klager uitgevoerd. In het operatieverslag is (onder ‘Behandeling’) het volgende vermeld:
Omschrijving behandeling
Eerste tempo Phalloplastiek
Datum behandeling
24-11-2020
Verslag
eerste tempo penisreconstructeie middels transpositie lap van midline onderbuik
Gebruikte materialen
Overige gegegevens behandeling
Anesthesie
Algeheel
Postoperatieve voorschriften
Vervolgtraject
- 3.7
Op 16 februari 2022 onderging klager een tweede operatie in de E., waarbij de plastisch chirurg een peniscorrectie verrichtte en een collega van de plastisch chirurg vervolgens een hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder) uitvoerde. Met de corrigerende ingreep werd beoogd wat opgehoopt vet bij de lies weg te halen en daarnaast de vorm van de penis te corrigeren. In het operatieverslag van deze operatie is (onder ‘Behandeling’) het volgende vermeld:
Omschrijving behandeling
correctie penisschacht icm gyn operatie: hysterectomie en adnex
Datum behandeling
15-02-2022
Verslag
alg narcose, desinfect, steriel afdekken
aftekenen aan basis van penisschacht en op de schacht. Aan de rechter zijn een v-y plastiek en op de schacht diverse z-plastieken. De schacht wordt dunner tgv het uitdunnen en de z-plastieken en iets langer tgv de v-Y-plastiek.
Hemostase en sluiten mbv M4.0.
Tevens zijn nog 20 cc vet verwijderd tpv de li-flank ivm een dog-ear.
Gebruikte materialen
Overige gegevens behandeling
Anesthesie
Algeheel
Postoperatieve voorschriften
- 3.8
Klager heeft de plastisch chirurg na een controle op 4 maart 2022 niet meer bezocht en is overgestapt naar een ander ziekenhuis. Begin 2023 heeft klager een klacht tegen de plastisch chirurg ingediend bij de E, en vervolgens is de onderhavige tuchtklacht in december 2023 ingediend.
4.

Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
- 4.1
Klager maakt de plastisch chirurg samengevat de volgende verwijten:
  - a)
de operatieverslagen zijn incompleet;
  - b)
een ondertekend informed consent voor de operaties ontbreekt;
  - c)
een deskundigenverklaring ontbrak voorafgaand aan de operatie(s);
  - d)
het operatiegebied is vooraf niet onthaard;
  - e)
er zijn geen ontslagbrieven naar de huisarts gestuurd;
  - f)
er is geen informatie verstrekt aan andere behandelaren;
  - g)
de privacy van klager is geschonden;
  - h)
klager kreeg onvoldoende pijnstilling;
  - i)
er is niet adequaat gehandeld bij een ontsteking;
  - j)
de plastisch chirurg heeft fraude gepleegd;
  - k)
de plannen werden meermaals vlak voor de operatie(s) gewijzigd;
  - l)
er is niet kundig geopereerd en niet gedaan wat de afspraak was;
  - m)
het leven van klager staat stil en loopt vast, omdat de operatie (phalloplastiek) vanwege een slecht resultaat opnieuw moet worden uitgevoerd.
- 4.2
Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel a gegrond verklaard en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Partijen zijn het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Klager heeft in het aanvullend beroepschrift gronden aangevoerd tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de klachtonderdelen b, d, e, f, h, k, en l. De plastisch chirurg heeft hiertegen gemotiveerd verweer gevoerd. Pas op de zitting bij het Centraal Tuchtcollege heeft klager aangegeven dat hij het ook niet eens is met de ongegrondverklaring van de andere klachtonderdelen door het Regionaal Tuchtcollege. Dat is te laat. Het Centraal Tuchtcollege verwijst hiervoor naar artikel 19, eerste lid, aanhef en onder c, van het Tuchtrechtbesluit BIG, dat bepaalt dat het beroepschrift de gronden van het beroep moet bevatten.
- 4.3
Het incidenteel beroep van de plastisch chirurg richt zich alleen tegen de beoordeling van klachtonderdeel a.
- 4.4
Dit betekent dat klachtonderdelen c, g, i, j en m in beroep niet meer ter beoordeling voorliggen.
Toetsingskader
- 4.5
De vraag is of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is die van een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Inhoudelijk oordeel
Klachtonderdeel a (de operatieverslagen zijn incompleet)
- 4.6
In dit klachtonderdeel verwijt klager de plastisch chirurg dat de operatieverslagen incompleet zijn. Het Regionaal Tuchtcollege heeft dit klachtonderdeel gegrond verklaard en overwogen dat het operatieverslag van 24 november 2020 te summier is en daarmee niet voldoet aan de minimale eisen waaraan een operatieverslag moet voldoen.
- 4.7
Vast staat dat het operatieverslag van 24 november 2020 uiterst summier is. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in punt 5.3 van zijn beslissing overwogen welke informatie in ieder geval in het operatieverslag beschreven had moeten worden, maar ten onrechte ontbreekt. Daarover is het Centraal Tuchtcollege het eens met het Regionaal Tuchtcollege. Maar omdat de operatie een eerste operatie was in een (mogelijke) reeks van operaties moet het operatieverslag in ieder geval die aspecten bevatten die relevant zijn voor de vervolgbehandeling. Ook die informatie ontbreekt. Het operatieverslag voldoet daarmee niet aan de minimale eisen waaraan een operatieverslag moet voldoen. De conclusie is dan ook dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel a terecht gegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het incidenteel beroep van de plastisch chirurg zal worden verworpen.
Klachtonderdeel b ontbreken informed consent
- 4.8
Uitgangspunt is dat een patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een onderzoek/behandeling, zoals ook is opgenomen in artikel 7:450 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Artikel 7:448 BW bepaalt dat de arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst duidelijk (en desgevraagd schriftelijk) dient te informeren over een voorgenomen onderzoek of voorgestelde behandeling. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en de prognose zijn voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn, welke complicaties er kunnen optreden en welke alternatieven mogelijk zijn. De arts mag de behandeling pas starten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen samen het informed consent. Het informed consent gaat uit van een relatiemodel, waarbij de behandeling plaatsvindt op basis van onderling overleg en gezamenlijke besluitvorming en de informatieverstrekking is afgestemd op de patiënt. Bij gecompliceerde behandelingen waaraan voor de patiënt grote gevolgen zijn verbonden, is meer voorlichting van belang dan bij minder ingrijpende behandelingen.
- 4.9
De plastisch chirurg heeft de behandeling op 30 juli 2020 met klager besproken waarna klager het informed consent-formulier heeft ondertekend. Dit informed consent-formulier betreft een algemeen formulier dat niet is toegespitst op de specifieke ingrepen die klager zou ondergaan.
- 4.10
Klager verwijt de plastisch chirurg dat hij hem onvoldoende heeft geïnformeerd over de risico’s verbonden aan de operatie, dat de door de plastisch chirurg gebruikte informed consent-formulieren wel erg algemeen zijn en dat hij daardoor onvoldoende is geïnformeerd, temeer omdat het om een ingrijpende operatie gaat. De plastisch chirurg heeft toegelicht dat klager in meerdere gesprekken uitleg heeft gekregen over de operatieplannen, die aansloten op de wensen van klager en dat klager vervolgens geïnformeerd toestemming heeft gegeven.
- 4.11
Het Centraal Tuchtcollege kan niet vaststellen wat er door de plastisch chirurg precies met klager is besproken. De phalloplastiek is een complexe procedure die bestaat uit meerdere operaties. Het aantal operaties dat nodig is hangt (mede) af van de specifieke wensen van de patiënt. De aard van de behandeling brengt met zich mee dat uit de aantekeningen in het medisch dossier of het door de patiënt ondertekende informed consent-formulier moet blijken dat door de arts voldoende informatie is gegeven over de verschillende stadia van de behandeling, de aan de behandeling verbonden risico’s en de mogelijke alternatieve behandelingen. Omdat deze informatie zowel in het medisch dossier als op het informed consent-formulier ontbreekt, is het Centraal Tuchtcollege anders dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat onvoldoende aannemelijk is geworden dat klager adequaat was voorgelicht over de diverse operaties inclusief de mogelijke complicaties die hem te wachten stonden om een acceptabel resultaat te krijgen. Het ondertekenen van het algemene formulier is daarom onvoldoende om in dit specifieke geval informed consent aan te nemen. De, door klager weersproken, verklaring van de plastisch chirurg over de door hem in de gesprekken verstrekte informatie vindt geen steun in het medisch dossier. Dat betekent dat het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel alsnog gegrond zal verklaren en het beroep van klager in zoverre slaagt.
Klachtonderdelen d, e, f, h, k en l
- 4.12
Ten aanzien van de klachtonderdelen d, e, f, h, k en l kan het Centraal Tuchtcollege zich vinden in hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in punt 5.9 – 5.11, 5.13 en 5.16 heeft overwogen en neemt dat hier over. Dit betekent dat het beroep van klager voor zover zich dat richt tegen de beslissing op deze klachtonderdelen, faalt.
Maatregel
- 4.13
Het Regionaal Tuchtcollege heeft de plastisch chirurg een waarschuwing opgelegd.
Het Centraal Tuchtcollege vindt deze maatregel passend voor de te summiere verslaglegging van de operatie en het ontbreken van informed consent. De Centraal Tuchtcollege ziet in de gegrondverklaring van klachtonderdeel 2 daarom geen aanleiding om een andere maatregel op te leggen. De waarschuwing blijft dan ook in stand.
Publicatie
- 4.14
In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen herleidbare gegevens.
5.

Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal beroep:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover het
klachtonderdeel b betreft;
verklaart klachtonderdeel b gegrond;
verwerpt het beroep voor over overige;
verstaat dat de maatregel van waarschuwing in stand blijft;
gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het betaalde griffierecht ten bedrage van € 50,00 (zegge: vijftig euro) voor de behandeling van het beroep bij het Centraal Tuchtcollege vergoedt.
in het incidenteel beroep:
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is genomen door E.J. Daalder, voorzitter,
L. van Dijk en H. de Hek, leden-juristen, en R.B. Karim en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 28 juli 2025.
Voorzitter
Secretaris