STAATSCOURANT
Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle
Z2024/7098
Beslissing van 8 april 2025 op de klacht van:
A,
wonende in B,
klager,
tegen
C,
gezondheidszorgpsycholoog,
werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de gz-psycholoog,
gemachtigde: mr. A.F. Maatje.
1.

De zaak in het kort
- 1.1
De gz-psycholoog heeft in civielrechtelijk kader een forensisch onderzoek gedaan, wat geleid heeft tot (onder andere) een deelrapport over klager. Klager is het, samengevat, niet eens met de inhoud en totstandkoming van dit rapport.
- 1.2
Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en legt de maatregel van een waarschuwing op. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure tot nu toe is verlopen. Daarna legt het college de beslissing uit.
2.

De procedure
- 2.1
Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
  - – het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 april 2024;
  - – de brief van de secretaris van 30 april 2024 met het verzoek om aanvulling van de klacht;
  - – het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 mei 2024;
  - – de brief van de secretaris van 23 mei 2024, met hierin nogmaals het verzoek de klacht aan te vullen;
  - – een aanvullend klaagschrift, ontvangen op 13 juni 2024;
  - – een brief van de secretaris aan klager van 17 juni 2024, met hierin de samenvatting van de klacht;
  - – het verweerschrift, ontvangen per post op 30 augustus 2024;
  - – het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 22 oktober 2024;
  - – aanvullende stukken van klager, ontvangen op 3 maart 2025.
  - – aanvullende stukken van klager, ontvangen per e-mail op 10 maart 2025.
- 2.2
De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 maart 2025. Partijen zijn verschenen. Verweerster is bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
3.

De feiten
- 3.1
Klager en zijn ex-partner zijn ouders van een minderjarige zoon, geboren in 2019. Klager heeft gezag en er is sprake van omgang. Er was een maatregel van ondertoezichtstelling van kracht vanaf april 2021, die telkens met een jaar werd verlengd. Op verzoek van E te F stelde verweerster, voor zover van belang, samen met een orthopedagoog-generalist een forensisch psychologisch onderzoek in naar onder andere de persoonlijkheid en pedagogische vaardigheden van klager. Klager werd op 22 juni 2023 voorgelicht over het onderzoek. Op 7 september 2023 vond er een psychologisch onderzoek naar klager plaats en op 16 oktober 2023 was er een omgangsobservatie bij de omgang tussen klager en zijn zoon. De resultaten van het onderzoek dat verweerster heeft gedaan, staan in het rapport van 12 januari 2024.
- 3.2
Naast het onderzoek naar klager vond er ook een onderzoek plaats naar de ontwikkeling, het functioneren en de opvoedingsbehoeften van zijn zoon, van de dochter van zijn ex-partner alsmede naar de persoonlijkheid en pedagogische vaardigheden van de moeder van de kinderen (ex-partner) en haar andere ex-partner, de vader van haar dochter. Uiteindelijk werd het totale onderzoek weergegeven in vijf rapportages, die in onderlinge samenhang dienden te worden gelezen en geïnterpreteerd.
- 3.3
Als probleemanalyse en aanleiding onderzoek in het rapport over klager werd, voor zover van belang, als onderzoeksdoel beschreven (alle citaten letterlijk weergegeven en bij – gedeeltelijke – weergave van namen degene die het betreft):
“Welke opvoedsituatie en zorgregeling/verdeling komt het meest tegemoet aan het creëren van een duurzaam veilige opvoedsituatie voor [dochter en zoon] en welke hulpverlening moet in het belang van hun ontwikkeling gericht op hunzelf of op hun opvoeders worden ingezet zodat zij zich het meest optimaal kunnen ontwikkelen?”
Verder vermeldt de probleemanalyse en aanleiding onderzoek het volgende:
“De situatieschets vermeldt dat beide kinderen bij hun moeder wonen, met omgangsregeling naar hun vader. De onderlinge betrekkingen tussen moeder en de beide vaders is van dien aard dat onderlinge communicatie vrijwel niet mogelijk is en geschillen vooral juridisch worden uitgevochten. Forensische mediation tussen moeder en vader van [dochter] mocht niet baten. [dochter] heeft inmiddels een coach gekregen om haar in deze situatie te ondersteunen. Bijkomend geeft moeder aan dat ze ervan overtuigd is dat [dochter] door haar vader seksueel misbruikt wordt.”
- 3.4
De onderzoeksvragen inzake klager zoals deze in het rapport staan, zijn:
  - “1.
Hoe is het functioneren en de persoonlijkheid van vader op basis van klinische impressie?
  - 2.
Hoe is de persoonlijkheid van vader op basis van psychologisch onderzoek?
  - 3.
Zijn er aanwijzingen voor een psychische/psychiatrische stoornis bij vader?
  - 4.
Hoe is de relatie van vader tot [zoon]?;
  - 5.
Wat zijn de affectieve en pedagogische vaardigheden van vader in relatie tot de opvoedingsbehoeften van [zoon]?;
  - 6.
In hoeverre beïnvloedt de eventuele geconstateerde (psychische/psychiatrische) problematiek van vader haar effectieve en pedagogische vaardigheden in relatie tot [zoon]?”
- 3.5
Verweerster besprak het rapport met klager op 7 december 2023. Daarna, op 8 december 2023 en 7 januari 2024 stuurde klager berichten aan verweerster met informatie over zijn ex-partner. Op 3 januari 2023 (het college begrijpt: 2024) liet het NIFP verweerster weten dat klager contact met hen had gezocht om zijn ongenoegen te uiten over de rapportage. Op 5 januari 2024 nam verweerster contact op met klager om de onderzoeksbevindingen nader te verduidelijken en hem te bevragen over een eventuele blokkeringswens van persoonlijke informatie binnen zijn eigen rapport. De schriftelijke reacties van klager op het rapport (gedateerd op 28 december 2023 en 11 januari 2024) zijn als bijlage opgenomen in het rapport.
4.

De klacht en de reactie van de gz-psycholoog
- 4.1
Klager verwijt de gz-psycholoog dat zij:
  - a)
een onzorgvuldig onderzoek heeft verricht;
  - b)
conclusies heeft getrokken op basis van aannames;
  - c)
slordigheden in haar rapportage heeft staan.
Klager beperkt zijn klacht tot het over hem opgestelde rapport. Klager stelt onder andere dat een van de aannames is dat bij hem mogelijk ADHD zou spelen. Daarnaast wordt niet duidelijk wat verweerster bedoelt met ‘overige problematiek’. Verweerster heeft, zo stelt klager, geen onderzoek gedaan naar zijn netwerk en de observaties zijn summier en vonden slechts in beperkte tijd plaats. Ook wordt niet duidelijk wat verweerster bedoelt dat duidelijk sprake zou zijn van sporen van verslaving en heeft klager het gevoel dat het verhaal van de moeder wordt gevolgd.
- 4.2
De gz-pscholoog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij stelt zich op het standpunt dat zij de nodige zorgvuldigheid heeft betracht bij het uitvoeren van het onderzoek en opstellen van het rapport.
- 4.3
Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5.

De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
- 5.1
De (onderzoeks)relatie tussen verweerster en klager wordt gelijkgesteld aan een behandelrelatie, dus de eerste tuchtnorm uit 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is van toepassing. Het college toetst of de gz-psycholoog heeft gehandeld zoals van haar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is de ‘redelijk handelende en redelijk bekwame’ gz-psycholoog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de gz-psycholoog op dat moment geldende regels en beroepsnormen.
- 5.2
De gz-psycholoog is in de uitoefening van haar functie als rapporteur gehouden aan de Beroepscode voor Psychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Daarnaast zijn er eisen die volgens vaste jurisprudentie aan een rapportage worden gesteld:
  - 1.
het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
  - 2.
het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;
  - 3.
in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;
  - 4.
het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;
  - 5.
de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.
Het college toetst ten volle of het onderzoek door de gz-psycholoog uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan. Daarnaast toetst het college of de gz-psycholoog in redelijkheid tot haar conclusie heeft kunnen komen (vgl. ECLI:NL:TGZCTG:2021:19).
- 5.3
Klager maakt verweerster diverse verwijten, die uiteindelijk tot de in 4.1 beschreven klachtonderdelen hebben geleid. Gelet op het toetsingskader dat hiervoor onder 5.2 is genoemd, zal het college niet alle individuele kritiekpunten van klager op het rapport behandelen, maar zal het de vakkundigheid van het onderzoek en het rapport beoordelen aan de hand van de hiervoor beschreven criteria.
Klachtonderdelen a) en b) zorgvuldigheid onderzoek en trekken van conclusies op basis van aannames
- 5.4
Gelet op de samenhang zal het college deze klachtonderdelen gezamenlijk bespreken.
In het door verweerster opgestelde rapport staat onder ‘diagnostische overwegingen’ (p. 23 en 24) het volgende:
“Cognitief toont meneer een wisselend profiel, waarbij zijn mogelijkheden duidelijk te lijden hebben gehad onder zijn verslavingsproblematiek. Visueel ruimtelijk beschikt hij over sterke mogelijkheden, maar verder inzicht, overzicht, taalvaardigheid en geheugenfuncties zijn van een mindere kwaliteit. Wel scoort meneer nog steeds gemiddeld en zijn neurocognitieve scores daarmee in lijn. Meneer toont enige impulsiviteit in handelen en heeft een hoog werktempo. Signalen zouden kunnen wijzen op een aandachtttekortstoornis, maar ook wel in de richting van een wat mindere gehechtheid in combinatie met doorleefde verslavingsproblematiek. Tegen de huidige achtergrondsituatie is een diagnose ADHD echter niet zuiver te stellen vanwege overige problematiek.”
Ter zitting heeft verweerster toegelicht dat zij de indruk heeft dat klager intelligent is, gelet op zijn intelligentieprofiel in combinatie met hoe hij overkomt en functioneert. Al doorredenerend heeft klager volgens verweerster door zijn verslaving mogelijk wat puntenverlies op de WAIS-IV-NL intelligentietest geleden. De terughoudendheid waarmee verweerster dit standpunt op de zitting uiteen heeft gezet, ziet het college echter niet terug in het rapport. De causaliteit tussen de (afnemende) intelligentie en (eerdere) verslaving van klager, heeft verweerster in het rapport onvoldoende onderbouwd. Zo is er bijvoorbeeld geen eerdere WAIS-test beschikbaar als eerste meetpunt, om te bezien of klager op dit moment daadwerkelijk minder scoort op de WAIS-test dan in het verleden. Daarnaast ziet het college niet hoe de causaliteit tussen intelligentieniveau en klagers verslaving in remissie, kan bijdragen aan beantwoording van de onderzoeksvragen in het rapport.
- 5.5
Het college oordeelt verder dat verweerster op basis van beperkte observaties vrij stellige beweringen heeft geuit. Dit geldt onder andere voor het hiervoor gestelde causale verband tussen klagers intelligentie en zijn verslaving in remissie. Ook de suggestie van ADHD is, hoewel er geen definitieve diagnose is gesteld, gelet op de vergaande implicaties voor klager in dit verband niet passend. Verweerster heeft hiernaar onvoldoende onderzoek gedaan om dit zo op te nemen in het rapport en zij had grotere terughoudendheid dienen te betrachten met formuleringen hierover.
- 5.6
Klachtonderdelen a) en b) zijn gelet op het voorgaande gegrond.
Klachtonderdeel c) slordigheden in rapportage
- 5.7
In het rapport, onder ‘forensisch psychologische beschouwing’ (p. 27 en 28) staat:
“De overdracht van [vader] naar moeder is een pedagogisch onverantwoord en ook zeer belastend moment voor [zoon].
Contextueel
wordt de heersende vechtscheiding benoemd waarin [klager] communiceert met [andere vader] en zo bijdraag tot een niet wenselijke driehoeksverhouding. Vooral het overdrachtsmoment, waarbij [klager] [zoon] met zijn tas afzet halverwege het tuinpad, teruggaat naar zijn auto, waarop moeder de deur opent en [zoon] binnenlaat, is zeer belastend en onverantwoord. Daarbij wordt dit overdrachtsmoment door beide ouders gefilmd.”
Het had naar het oordeel van het college op de weg van verweerster gelegen hierbij haar bron te vermelden. De informatie kwam, zo bleek op de zitting, uit een ander (gelijktijdig lopend) onderzoek van G om een integraal beeld te krijgen van het fysieke, emotionele en psychische welzijn van klagers zoon. Verweerster was zelf niet aanwezig bij de overdrachtsmomenten van klagers zoon naar zijn moeder. De bron van deze informatie had verweerster in haar rapport kunnen en moeten vermelden. Tot slot oordeelt het college dat het door verweerster uitgevoerde onderzoek, namelijk een onderzoek naar klager, niet de aangewezen plek is om (in de aanleiding van het onderzoek) de suggestie van seksueel misbruik door een andere vader bij zijn dochter op te nemen. Zorgvuldigheidshalve had verweerster deze tekst (als bedoeld onder overweging 3.3) beter achterwege kunnen laten. Al het voorgaande beziend is klachtonderdeel c) gegrond.
Slotsom
- 5.8
Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.
Maatregel
- 5.9
Omdat de klacht gegrond is, moet het college oordelen of een maatregel op zijn plaats is, en zo ja, welke. Het college heeft vastgesteld dat het rapport van het forensisch psychologisch onderzoek, op de genoemde onderdelen niet voldoet aan de daaraan gestelde zorgvuldigheidsnormen. Verweerster had haar afwegingen zorgvuldiger moeten formuleren, zodat het ook voor de lezer van het rapport duidelijk zou zijn hoe verweerster tot bepaalde conclusies was gekomen. Hoewel het rapport enkele gebreken bevat, gaat het college er vanuit dat verweerster met de beste intenties heeft gehandeld. Het college is zich verder bewust van de lastige opdracht, met twee gerelateerde gezinssystemen, die verweerster van E had ontvangen en dat dergelijke onderzoeken in het algemeen ingewikkeld zijn. Het college vindt een waarschuwing onder deze omstandigheden passend en geboden. Dit is de lichtste maatregel die het tuchtrecht kent, kort samengevat als zakelijke feedback dat in de toekomst anders gehandeld moet worden.
Publicatie
- 5.10
In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren en zorgvuldigheid blijven betrachten bij het opstellen van dergelijke rapporten. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.
5

De beslissing
Het college:
- – verklaart de klacht gegrond;
- – legt de gz-psycholoog de maatregel op van een waarschuwing;
- – bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift De Psycholoog (NIP).
Deze beslissing is gegeven door Th. A. Wiersma, voorzitter, C.A. Bol, lid-jurist, A. van Dijke, L.P.T. Raijmakers en L. Wittkampf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 8 april 2025.
secretaris
voorzitter
Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
- a.
Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  - – het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  - – als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
- b.
Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
- c.
Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.
U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,– griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.