Onderzoeksprotocol IVD

20-03-2019

1 Algemeen

1.1 Doel van het protocol

De Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) houdt toezicht op de kwaliteit van de taakuitvoering en de naleving van wet- en regelgeving op het gebied van veiligheid. Het toezicht van de inspectie moet van meerwaarde zijn voor Defensie en al haar medewerkers. Het is van groot belang dat rapporten van de inspectie op objectieve wijze tot stand komen, zodat ze een betrouwbare basis vormen voor beleidswijzigingen en aanpassingen in de uitvoering en regelgeving. Transparantie in het onderzoeksproces hoort hier bij.

Dit protocol biedt inzicht in de werkwijze die de IVD hanteert bij het uitvoeren van onderzoek, in de kwaliteits- en zorgvuldigheidseisen die zij daarbij in acht neemt en in de wijze waarop haar oordelen tot stand komen. Het maakt de defensieonderdelen duidelijk waar zij aan toe zijn als de inspectie voor een onderzoek langs komt, wat de IVD van hen verwacht en wat hun rol is in het onderzoek. Dit protocol wordt periodiek geëvalueerd en zo nodig aangepast.

Het protocol beschrijft de werkwijze die voor het gehele toezichtterrein van de IVD geldt. De inspectie werkt standaard volgens deze werkwijze, maar in de praktijk kunnen zich situaties voordoen (bijvoorbeeld bij een urgent onderzoek) waarin maatwerk nodig is. In dat geval zal de IVD afwijkingen van de standaardwerkwijze verantwoorden.

In (formele) aankondigingen van onderzoek wordt naar dit protocol verwezen. Het is te vinden op de website van de inspectie.

De inspectie onderscheidt drie typen onderzoek, te weten:

• systeemgericht onderzoek;

• thematisch onderzoek; en

• voorvallenonderzoek.

Dit protocol beschrijft de algemene werkwijze voor de drie typen onderzoek. Bijzonderheden worden telkens toegelicht.

De werkwijze van de inspectie strookt met de kaderstellende visie op toezicht 2005¹. Dit betekent dat het toezicht van de IVD voldoet aan de zes principes van goed toezicht: transparant, onafhankelijk, professioneel, samenwerkend, slagvaardig en selectief.

Wat is toezicht? Sinds de kaderstellende visie op toezicht uit 2005 verstaat het kabinet onder toezicht “het verzamelen van de informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren.” In de kaderstellende visie op toezicht zijn zes principes van goed toezicht geformuleerd: transparant, onafhankelijk, professioneel, samenwerkend, slagvaardig en selectief. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) voegde hier in 2013 in zijn advies ‘Toezien op publieke belangen’ een zevende aspect aan toe: reflectief. De IVD vindt het van belang te werken volgens deze principes. De IVD geeft als volgt inhoud aan de zeven principes: • De IVD is transparant in de manier van werken en maakt resultaten zoveel mogelijk actief openbaar. Onderzoeken moeten navolgbaar worden uitgevoerd. In een protocol voor de werkwijze wordt het werkproces beschreven. • De IVD is onafhankelijk in de keuze van onderwerpen van onderzoek, de manier van werken en de oordeelsvorming. • Professioneel betekent dat de medewerkers goed worden opgeleid en de nieuwste toezichtmethoden zullen gaan gebruiken. De inspectie zal een goed functionerend kwaliteitssysteem ontwikkelen, ook gericht op het steeds verder verbeteren van de eigen organisatie. • Samenwerkend houdt in dat de IVD gebruikmaakt van beschikbare informatie bij andere inspecties. De IVD spreekt met andere interne en externe toezichthouders over thema’s die mogelijk overlappen, met het oog op eventuele samenwerking. Op deze manier kan de doelmatigheid van het toezicht toenemen. • De IVD werkt slagvaardig door de beschikbare capaciteit doeltreffend in te zetten, gericht op een zo groot mogelijk effect bij de mensen en de verschillende defensieonderdelen. • Selectief betekent dat het toezicht van de IVD zich zoveel mogelijk richt op de grootste risicothema’s of -objecten en zoveel mogelijk aansluit op andere vormen van controle en verantwoording. Gerechtvaardigd vertrouwen betekent minder toezicht. • De IVD werkt reflectief. Dit betekent dat zij niet alleen kijkt naar de kwaliteit van de taakuitvoering en de naleving van regels, maar ook rapporteert over wat zij overkoepelend aan ontwikkelingen of risico’s ziet en aan terugkerende knelpunten in regelgeving. Ook brengt zij samenhangende bevindingen inzake bedrijfsvoering en taakuitvoering en de achterliggende redenen van (veiligheids)risico’s onder de aandacht. De Inspectie Veiligheid Defensie richt zich vooral op de eerste twee aspecten van toezicht, te weten informatie verzamelen en oordelen. De inspectie beschikt niet zelfstandig over interventiebevoegdheden. Commandanten en bewindspersonen hebben deze bevoegdheden wel. Als de inspectie situaties aantreft die onverwijld een interventie vergen, brengt zij die uiteraard direct onder de aandacht van de desbetreffende commandant(en) en, zo nodig, de CDS en de betrokken bewindspersoon. De IVD toetst de handhaafbaarheid en uitvoerbaarheid van voorgenomen beleid en wet- en regelgeving op het gebied van veiligheid en volgt de uitvoering van aanbevelingen en maatregelen die uit haar eigen onderzoek voortvloeien. Daarnaast doet de IVD aanbevelingen en geeft zij adviezen ter verbetering van de veiligheid. De inspectie signaleert en agendeert relevante ontwikkelingen en adviseert de bewindslieden gevraagd en ongevraagd. Met haar toezicht levert de inspectie bijdragen aan het: – verhogen van de veiligheid; – verhogen van het veiligheidsbewustzijn; – vergroten van het lerend vermogen van Defensie. De inspectie richt zich niet op verwijtbaarheid of schuld.

1.2 Positionering en reikwijdte van de Inspectie Veiligheid Defensie

De inspectie valt onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister van Defensie, maar kiest zelfstandig haar onderwerpen van onderzoek en bepaalt haar werkwijze en de bevindingen en oordelen die uit onderzoek voortvloeien. Dit is vastgelegd in de Aanwijzingen inzake de rijksinspecties van de minister-president, die de minister van Defensie van toepassing heeft verklaard op de IVD. Daarmee is gewaarborgd dat de minister of onderdelen van het ministerie keuzes en oordelen van de inspectie niet beïnvloeden. Transparantie over de totstandkoming van inspectierapporten draagt hiertoe bij.

De inspectie houdt toezicht op de kwaliteit van de taakuitvoering op het gebied van fysieke en sociale veiligheid en de naleving van wet- en regelgeving op dit terrein. Dit geldt in binnen- en buitenland, inclusief oefeningen en operaties in missiegebieden.

1.3 Typen van inspectieonderzoek

De inspectie wil door haar werkwijze en onderzoeken het lerend vermogen van Defensie als geheel bevorderen. Zij hanteert drie typen onderzoek. De inspectie beoordeelt telkens vooraf welk type onderzoek in een bepaalde situatie is aangewezen. De drie typen onderzoek zijn:

Systeemgericht onderzoek

Dit is een gestandaardiseerde onderzoeksmethode die een oordeel mogelijk maakt over de kwaliteit van de taakuitvoering bij een specifiek organisatieonderdeel of in een keten of netwerk van organisaties.

Thematisch onderzoek

Thematisch onderzoek betreft specifieke aspecten in de uitvoeringspraktijk en resulteert in een oordeel over de taakuitvoering bij meer organisatieonderdelen. Dit type onderzoek kan voortvloeien uit voorvallen, risicoanalyses, politieke en maatschappelijke actualiteiten of bevindingen uit eerder onderzoek.

Voorvallenonderzoek

De IVD onderzoekt voorvallen binnen Defensie op het gebied van sociale en fysieke veiligheid. Defensie onderscheidt voor fysieke veiligheid vier categorieën voorvallen², waarbij categorie 1 de lichtste en categorie 4 de zwaarste voorvallen betreffen. De inspectie is verantwoordelijk voor het (doen) uitvoeren van de categorie 4-onderzoeken³ en kan desgewenst onderzoek doen naar voorvallen in de overige categorieën. Daarnaast kunnen de bewindspersonen de inspectie verzoeken onderzoek te doen. Door middel van onderzoek tracht de inspectie de oorzaken van voorvallen te achterhalen met als doel herhaling te voorkomen. De defensieonderdelen onderzoeken als regel zelf hun eigen voorvallen tot en met categorie 3 en trekken daar lering uit. De IVD houdt systeemgericht toezicht op de kwaliteit van de voorvallenonderzoeken door de defensieonderdelen.

Voorvallenonderzoek verloopt in beginsel op dezelfde manier als thematisch en systeemgericht onderzoek, maar in urgente gevallen kunnen stappen versneld of gelijktijdig worden gezet. De inspectie zal rekening houden met de (samenloop van) taken en bevoegdheden van andere onderzoeksinstanties, zoals de Onderzoeksraad voor Veiligheid, het Openbaar Ministerie, de Inspectie Leefomgeving en Transport, Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid en NAVO-partners. Waar nodig worden afspraken gemaakt.

2 Werkwijze Inspectie Veiligheid Defensie

2.1 Werkprogramma

De werkwijze van de inspectie is transparant en voorspelbaar. De Inspecteur-Generaal Veiligheid (IGV) stelt jaarlijks het werkprogramma vast met concrete doelstellingen en activiteiten van de inspectie. Het werkprogramma geeft inzicht in de thematische en systeemgerichte onderzoeken die de inspectie het komende jaar gaat uitvoeren en geeft globaal weer welke ruimte er is voor voorvallenonderzoek.

Thematische en systeemgerichte onderzoeken komen grotendeels voort uit risico’s die bij defensieonderdelen zijn gesignaleerd. Om deze risico’s te kunnen signaleren en beoordelen heeft de inspectie toegang nodig tot alle voor haar toezicht relevante informatie van de dienstonderdelen. Andere aanleidingen voor het uitvoeren van onderzoeken kunnen zijn: eerder (inspectie)onderzoek, resultaten van externe toezichthouders, een verzoek van een bewindspersoon en behoeften vanuit de defensieorganisatie. De inspecteur-generaal stelt het werkprogramma vast nadat de directeur Veiligheid van de Bestuursstaf en de hoofden van defensieonderdelen hun zienswijze hebben kunnen geven. De minister van Defensie keurt het programma goed en stuurt het vervolgens naar de Staten-Generaal.

Gedurende het jaar beoordeelt de inspectie de actualiteit van de programmering. Zo nodig kan zij de programmering herzien. De inspectie is helder over de aard en de redenen van herzieningen.

Informatie over lopende en voltooide onderzoeken is te vinden op de website van de inspectie, www.ivd.nl.

2.2 Slachtoffers en nabestaanden

Tijdens onderzoek en bij de openbaarmaking van rapporten heeft de inspectie bijzondere aandacht voor de positie van slachtoffers en/of nabestaanden. In de voorbereidingsfase van het onderzoek kunnen ervaringen van slachtoffers en nabestaanden worden betrokken bij het formuleren van de onderzoeksvragen. In de uitvoeringsfase kunnen zij worden gevraagd hun ervaringen met de inspecteurs te delen. Als het onderzoek is voltooid, brengt de inspectie hun van de inhoud op de hoogte. Zij weegt hun belangen mee bij de wijze van openbaarmaking.

2.3 Voorbereiding van een onderzoek

Onderzoeksvoorstel

Een onderzoek wordt voorafgegaan door een beknopt onderzoeksvoorstel. Het onderzoeksvoorstel bevat onderzoeksvragen en een indicatie van de benodigde capaciteit (personeel), middelen (materieel en financieel) en doorlooptijd. In deze fase wordt voornamelijk reeds beschikbaar onderzoeksmateriaal bestudeerd. Betrokken defensieonderdelen en -functionarissen worden benaderd voor oriënterende gesprekken en nadere informatieverzoeken.

Informeren over besluit tot onderzoek

Na een besluit tot onderzoek informeert de inspecteur-generaal rechtstreeks de bewindspersonen, de secretaris-generaal, de Commandant der Strijdkrachten, de directeur-generaal Beleid, de commandanten van de betrokken defensieonderdelen en de directeur Communicatie. De aankondiging wordt vastgelegd in een nota aan de bewindspersonen, door tussenkomst van de secretaris-generaal en in afschrift aan de hiervoor genoemde functionarissen. De inspectie meldt de start van het onderzoek ook op de website.

Plan van aanpak en toetsingskader

Nadat de inspecteur-generaal op basis van het onderzoeksvoorstel tot een onderzoek heeft besloten, stelt de projectleider van het onderzoek een plan van aanpak voor het onderzoek op. Het plan van aanpak bevat in ieder geval:

• de aanleiding voor het onderzoek;

• de onderzoeksaanpak:

  • de onderzoeksvragen;

  • de methoden en technieken voor het onderzoek;

  • aanknopingspunten voor het op te stellen toetsingskader; en

  • de vorm van het eindproduct (rapport, brief, congres, etc.).

• de projectorganisatie;

• de planning; en

• de kwaliteitsbewaking en -controle in het project.

De inspectie voert haar onderzoeken uit met behulp van toetsingskaders. Een toetsingskader wordt opgesteld op basis van wettelijke normen en daarvan afgeleid uitvoeringsbeleid. Hiermee wordt de probleemstelling van het onderzoek vertaald in toetsbare vragen. Het toetsingskader bepaalt de methoden en technieken die tijdens het onderzoek worden ingezet. Het analyseren en de oordeelsvorming van de uitkomsten van het onderzoek wordt gedaan op basis van de structuur en de normen in het toetsingskader.

Voor elk thematisch en voorvallenonderzoek wordt een toetsingskader opgesteld. Voor systeemgericht toezicht zal een generiek toetsingskader worden opgesteld. Als er geen of slechts in beperkte mate meetbare wettelijke normen voorhanden zijn, formuleert de inspectie het toetsingskader zelf na bestudering van de documentatie en consultatie van de relevante onderdelen en functionarissen.

Na een interne kwaliteitstoets op het plan van aanpak legt de opdrachtgever deze stukken ter vaststelling voor aan de inspecteur-generaal. De betrokken eenheden en organisatiedelen ontvangen een samenvatting van het plan van aanpak. De kern hiervan wordt op de website van de inspectie (www.ivd.nl) gepubliceerd.

2.4 Uitvoeren van onderzoek

Aankondiging onderzoek

De inspectie kondigt haar onderzoeken aan. Zo nodig zal zij alvast gegevens van contactpersonen en stukken opvragen. De aankondiging vermeldt de startdatum en, zo mogelijk, een schatting van de doorlooptijd van het onderzoek.

Als de aard van het onderzoek daartoe aanleiding geeft, kan de inspectie ook onaangekondigd toezicht uitvoeren. Aangekondigde inspectieonderzoeken kunnen onaangekondigde elementen bevatten.

Onderzoek ter plaatse / op locatie

Het onderzoek bestaat veelal uit het bestuderen en analyseren van schriftelijk materiaal en vervolgens uit het interviewen van functionarissen, het observeren van de omstandigheden ter plaatse en/of het beoordelen van documentatie/registraties bij de ondertoezichtstaande. Uitgangspunt is een aanpak die een zo getrouw mogelijk beeld van de werkelijkheid oplevert. Als de situatie dat vergt, kunnen ook andere methoden van onderzoek worden gehanteerd, zoals schriftelijke enquêtes en panelgesprekken. De inspectie hanteert een interviewprotocol dat voorafgaand aan een interview aan gesprekspartners beschikbaar wordt gesteld. Het interviewprotocol is ook te vinden op de website van de inspectie.

Bij acute gevaarlijke situaties brengt de inspectie het desbetreffende dienstonderdeel, en zo nodig een hoger echelon, onverwijld op de hoogte.

Verslagen

De inspecteurs maken gespreksverslagen van de interviews en leggen deze aan de organisatie/respondent voor ter wederhoor op feitelijke onjuistheden. Hiervoor krijgt de organisatie/respondent twee weken de tijd.

Analyseren en oordeelsvorming

De inspecteurs analyseren de informatie uit de gesprekken, observaties en documentatie met behulp van de structuur en normen uit het toetsingskader. Zo beantwoordt de inspectie de onderzoeksvragen van het onderzoek en vormt zij zich een oordeel over de uitvoeringspraktijk van de ondertoezichtstaande. Op basis van dit oordeel worden conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

2.5 Opstellen en openbaar maken van het inspectierapport

Opstellen van het conceptrapport

Het conceptrapport bevat een samenvatting, de onderzoeksaanpak, de bevindingen, de analyse, de conclusies en, eventueel, aanbevelingen. De inspectie komt op basis van de bevindingen en aan de hand van de normen in het toetsingskader tot een oordeel.

Interne kwaliteitstoets op het conceptrapport

Met een interne kwaliteitstoets op het conceptrapport wordt beoordeeld of de projectleider de afgesproken onderzoeksmethodologie heeft gehanteerd, of de onderzoeksvragen worden beantwoord en of het rapport een logisch en leesbaar geheel vormt.

Wederhoor conceptrapport

De inspectie legt het conceptrapport (inclusief conclusies, maar exclusief aanbevelingen) voor wederhoor op feitelijke onjuistheden aan de desbetreffende defensieonderdelen voor. De inspectie verwerkt de wederhoorreactie. Onderdelen van de wederhoorreactie die de inspectie niet in het rapport verwerkt, worden toegelicht in een bijlage bij de website-versie van het rapport. Tot slot wordt nog een laatste keer een interne kwaliteitstoets uitgevoerd.

Vaststellen van het inspectierapport

De inspecteur-generaal stelt het inspectierapport vast en biedt het de bewindsperso(o)n(en) aan. Tevens biedt hij het rapport aan de secretaris-generaal, de Commandant der Strijdkrachten, de directeur-generaal Beleid, de directeur Communicatie en de hoofden van de desbetreffende defensieonderdelen aan. De inspectie biedt de hoofden aan het rapport toe te lichten.

Openbaar maken van het inspectierapport

De rapporten van de inspectie zijn openbaar, tenzij wettelijke of verdragsregels daaraan in de weg staan. Rapporten van de inspectie worden openbaar door het aanbieden van het rapport door de minister aan de Staten-Generaal en door publicatie op de website van de inspectie (www.ivd.nl). Indien de minister besluit een beleidsreactie op te stellen, wordt deze zo mogelijk tegelijk met het rapport openbaargemaakt. De openbaarmaking wordt hiertoe, conform de Aanwijzingen van de minister-president inzake rijksinspecties, ten hoogste zes weken aangehouden.

Belanghebbenden kunnen bedenkingen hebben bij het openbaar maken van het rapport, bijvoorbeeld omdat het privacygevoelige informatie zou kunnen bevatten. Indien de inspecteur-generaal toch tot openbaarmaking wil overgaan, neemt hij daartoe een formeel besluit, waartegen belanghebbenden rechtsmiddelen kunnen aanwenden.

---

1 Kaderstellende visie op toezicht 2005: “Minder last, meer effect; Zes principes van goed toezicht”. Met de zes principes van goed toezicht zijn de verwachtingen van het kabinet op basis van het perspectief van burgers, bedrijven en organisaties geconcretiseerd.

2 Defensie hanteert geen ernstcategorie indeling voor sociale veiligheid.

3 Op dit moment wordt het systeem voor de melding van voorvallen herzien.