Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie van 22 februari 2017, kenmerk 161101-LZ, houdende het opnemen van een derdenbeding in een zorgovereenkomst

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,

Gelet op de artikelen 8.1.8, derde lid, van de Jeugdwet, 3.6.4, derde lid, van het Besluit langdurige zorg, en 2.6.2, derde lid, van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015;

Besluiten:

ARTIKEL I

Onder vervanging van de punt aan het slot van artikel 8b, tweede lid, onderdeel b, van de Regeling Jeugdwet door een puntkomma, wordt een onderdeel toegevoegd, luidende:

• c. een beding, inhoudende dat het college een vordering heeft op de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget jeugdhulp levert, indien het persoonsgebonden budget naar aanleiding van toerekenbaar handelen van die persoon is ingetrokken of herzien, ter hoogte van het bedrag dat gelijk is aan het door die persoon vanwege dat toerekenbaar handelen ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag.

ARTIKEL II

Artikel 5.16 van de Regeling langdurige zorg wordt als volgt gewijzigd:

1. In het eerste lid wordt ‘1°’ vervangen door ‘a’ en wordt ‘2°’ vervangen door: b.

2. Onder vervanging van de punt aan het slot van het eerste lid, onderdeel b, door een puntkomma, wordt een onderdeel toegevoegd, luidende:

• c. een beding, inhoudende dat het zorgkantoor een vordering heeft op de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget zorg levert indien het persoonsgebonden budget naar aanleiding van toerekenbaar handelen van die persoon is ingetrokken of herzien, ter hoogte van het bedrag dat gelijk is aan het door die persoon vanwege dat toerekenbaar handelen ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag.

ARTIKEL III

Onder vervanging van de punt aan het slot van artikel 2b, tweede lid, onderdeel b, van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015 door een puntkomma, wordt een onderdeel toegevoegd, luidende:

• c. een beding, inhoudende dat het college een vordering heeft op de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget maatschappelijke ondersteuning levert indien het persoonsgebonden budget naar aanleiding van toerekenbaar handelen van die persoon is ingetrokken of herzien, ter hoogte van het bedrag dat gelijk is aan het door die persoon vanwege dat toerekenbaar handelen ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag.

ARTIKEL IV

• 1. Artikel 8b van de Regeling Jeugdwet, zoals dat artikel luidde voor het tijdstip van inwerkingtreding van artikel I van deze regeling blijft gedurende vijf jaren na inwerkingtreding van deze regeling van toepassing op een overeenkomst als bedoeld in artikel 8b van de Regeling Jeugdwet die voor het tijdstip van inwerkingtreding van artikel I van deze regeling is gesloten.

• 2. Artikel 5.16 van de Regeling langdurige zorg, zoals dat artikel luidde voor het tijdstip van inwerkingtreding van artikel II van deze regeling blijft van toepassing tot 1 januari 2019 op een zorgovereenkomst als bedoeld in artikel 1.1 van de Regeling langdurige zorg die voor het tijdstip van inwerkingtreding van artikel II van deze regeling is gesloten.

• 3. Artikel 2b van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015, zoals dat artikel luidde voor het tijdstip van inwerkingtreding van artikel III van deze regeling blijft gedurende vijf jaren na inwerkingtreding van deze regeling van toepassing op een overeenkomst als bedoeld in artikel 2b van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015 die voor het tijdstip van inwerkingtreding van artikel III van deze regeling is gesloten.

ARTIKEL V

Artikel IV van de van de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Veiligheid van Justitie van 19 januari 2017 houdende regels over declaraties voor jeugdhulp, zorg en maatschappelijke ondersteuning (Stcrt. 2017, 4209) komt te luiden:

ARTIKEL IV

• 1. De artikelen 8b van de Regeling Jeugdwet en 2b van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015, zoals die artikelen luidden voor het tijdstip van inwerkingtreding van deze regeling, blijven gedurende vijf jaren na inwerkingtreding van deze regeling van toepassing op een overeenkomst als bedoeld in de artikelen 8b van de Regeling Jeugdwet en 2, tweede lid, onderdeel b, van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015 die voor het tijdstip van inwerkingtreding van deze regeling is gesloten, met uitzondering van het in artikel I, onderdeel B, opgenomen artikel 8b, zesde lid, en het in artikel III, onderdeel B, opgenomen artikel 2b, zesde lid.

• 2. Na afloop van de vijf jaren, bedoeld in het eerste lid, zijn alle overeenkomsten als bedoeld in de artikelen 8b van de Regeling Jeugdwet en 2b van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015 opgesteld volgens de door de Sociale verzekeringsbank vastgestelde toepasselijke modelovereenkomst als bedoeld in de artikelen 8b, tweede lid, van de Regeling Jeugdwet en 2b, tweede lid, van de Uitvoeringsregeling waarin een beding als bedoeld in het tweede lid, onderdeel c, van de laatstgenoemde artikelen is opgenomen.

• 3. Artikel 5.16 van de Regeling langdurige zorg, zoals dat artikel luidde voor het tijdstip van inwerkingtreding van deze regeling, blijft van toepassing tot 1 januari 2019 op een zorgovereenkomst als bedoeld in artikel 1.1 van de Regeling langdurige zorg die voor het tijdstip van inwerkingtreding van deze regeling is gesloten, met uitzondering van het in artikel II opgenomen artikel 5.16, derde lid.

• 4. Met ingang van 1 januari 2019 zijn alle overeenkomsten als bedoeld in artikel 5.16 van de Regeling langdurige zorg opgesteld volgens de door de Sociale verzekeringsbank vastgestelde toepasselijke modelovereenkomst als bedoeld in artikel 5.16, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg waarin een beding als bedoeld in het eerste lid, onderdeel c, van dat artikel is opgenomen.

ARTIKEL VI

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 april 2017.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, K.H.D.M. Dijkhoff

TOELICHTING

Algemeen

Inleiding

Het instrument persoonsgebonden budget (hierna: pgb) is bedoeld om de zorg, individuele voorziening jeugdhulp of maatwerkvoorziening (hierna: zorg) van de cliënt in de vorm van een budget te geven, zodat de cliënt zelf zorg kan inkopen.

Pgb’s worden onder andere verstrekt in het kader van de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (hierna: Wmo 2015) en de Jeugdwet.

Doel van de regeling

Fraude met het pgb kost de samenleving geld en brengt onnodige lasten teweeg voor gebruikers en verstrekkers. Deze regeling heeft als doel om het mogelijk te maken dat de vertrekkers van pgb’s frauderende zorgverleners rechtstreeks aan kunnen spreken tot terugbetaling van de zorggelden. Om dit te bewerkstelligen introduceert deze regeling een verplicht derdenbeding in de overeenkomst tussen de budgethouder en de zorgverlener.

Verhalen van ten onrechte door zorgverlener ontvangen gelden

Een pgb is een subsidie, die wordt verstrekt aan de budgethouder. De activiteiten of de daaraan verbonden verplichtingen waarvoor het pgb is aangevraagd, kunnen niet of onvoldoende blijken te zijn uitgevoerd. De pgb-verstrekker – het zorgkantoor of het college van burgemeester en wethouders (hierna: college) – kan dan op grond van de artikelen 4:48 en 4:49 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), 8.1.4 van de Jeugdwet of 2.3.10 van de Wmo 2015 het pgb herzien, intrekken en desgewenst terugvorderen van de budgethouder.

De oorzaak van de verkeerde besteding van het pgb kan bij de budgethouder zelf liggen. Gelet op de verantwoordelijkheid van de budgethouder voor het voldoen aan de eisen die zijn verbonden aan het ontvangen van pgb, ligt het in de rede dat er eerst wordt gekeken of hem een verwijt valt te maken. Onregelmatigheden rond de besteding van het pgb kunnen ook komen door toerekenbaar handelen van de zorgverlener. Met het oog op het ontlasten van budgethouders die te goeder trouw zijn en het fraudebestendiger maken van het pgb is het wenselijk dat de pgb-verstrekkers zorgverleners rechtstreeks aan kunnen spreken voor hen toerekenbaar handelen. Het handelen van de zorgverlener kan hem niet worden toegerekend als sprake is van overmacht. Er is sprake van overmacht als het handelen niet zijn schuld is, noch krachtens de wet, rechtshandeling of in het verkeer geldende opvattingen voor zijn rekening komt. Voorbeelden van toerekenbaar handelen van de zorgverlener zijn het declareren van zorg die niet geleverd is door het aanleveren van onjuiste gegevens via een declaratie of het declareren van andere zorg dan de zorg waarvoor de zorgovereenkomst is afgesloten.

Er bestaat geen directe relatie tussen de pgb-verstrekker en de zorgverlener: het pgb wordt verstrekt aan de budgethouder, die zelf de overeenkomst sluit met de zorgverlener. De voorliggende wijziging van de Regeling landurige zorg (Rlz), de Uitvoeringsregeling Wmo 2015 en de Regeling Jeugdwet bevat een mogelijkheid voor pgb-verstrekkers om zorgverleners rechtstreeks aan te spreken tot terugbetaling van het bedrag dat ten onrechte ten laste van het pgb is betaald aan die zorgverlener. Op deze manier worden budgethouders die te goeder trouw zijn ontlast.

Volgens vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) dient pgb-verstrekker de discretionaire bevoegdheid om een pgb in te trekken of te herzien uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en ongeschreven recht. Daarbij zal een afweging moeten worden gemaakt tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting en de gevolgen van het intrekken of herzien voor de budgethouder, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de budgethouder kan worden verweten van belang is (CRvB van 21 januari 2015 (ECLI:NL:CRVB:2015:187)). Ten eerste wordt gekeken naar de verwijtbaarheid van de budgethouder als subsidie-ontvanger. Het uitgangspunt is immers dat de budgethouder primair verantwoordelijk is voor het voldoen aan de eisen die zijn verbonden aan het verstrekken van het pgb. De pgb-verstrekker kan tot het oordeel komen dat de budgethouder niets te verwijten valt en dat de onregelmatigheden zijn te wijten aan het handelen van de zorgverlener. In dat geval kan de pgb-verstrekker gebruik maken van het derdenbeding dat op grond van de onderhavige wijzigingsregeling moet worden opgenomen in de overeenkomst tussen de budgethouder en zijn zorgverlener.

Derdenbeding

Budgethouders sluiten zorgovereenkomsten met zorgverleners. In onderhavige wijzigingsregeling wordt verplicht gesteld dat in deze overeenkomsten een derdenbeding wordt opgenomen.

Indien dat derdenbeding niet is opgenomen in de overeenkomst wordt de overeenkomst niet goedgekeurd door de pgb-verstrekker. Dit derdenbeding bepaalt dat de pgb-verstrekker het bedrag dat ten onrechte ten laste uit het pgb aan de zorgverlener is betaald, direct kan vorderen van die zorgverlener, als uit onderzoek van de pgb-verstrekker blijkt dat de onterechte betaling is veroorzaakt door toerekenbaar handelen van die zorgverlener.

De zorgverlener waartegen het derdenbeding kan worden ingeroepen, kan zowel een natuurlijke persoon als een rechtspersoon zijn. Dit is degene – natuurlijke persoon of rechtspersoon – met wie de overeenkomst is gesloten.

De pgb-verstrekker heeft een vordering op de zorgverlener op grond van het derdenbeding indien is voldaan aan een tweetal voorwaarden:

• (1) de pgb-verstrekker heeft het pgb ingetrokken of herzien; en

• (2) de intrekking of herziening is het gevolg van het toerekenbaar handelen van de zorgverlener.

De hoogte van de vordering is gelijk aan het bedrag dat ten onrechte ten laste van het pgb is betaald aan die zorgverlener.

De pgb-verstrekkers zullen het ten onrechte uitgekeerde bedrag of bij de budgethouder of bij de zorgverlener verhalen. Indien de pgb-verstrekker besluit tot verhaal bij de zorgverlener dan zal de budgethouder niet geconfronteerd worden met een terugvordering. De budgethouder zal in dit geval dan ook niet een vordering kunnen instellen bij de zorgverlener om het ten onrechte betaalde te verhalen. Op deze manier wordt voorkomen dat de zorgverlener voor hetzelfde feit twee keer zou moeten terugbetalen.

Het uitgangspunt is dat een derdenbeding werkt nadat het is aanvaard door de derde, in dit geval de pgb-verstrekker (artikel 253, eerste lid, van Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW)). Op de regel dat het beding werkt na aanvaarding door de derde, bestaat een uitzondering (artikel 253, vierde lid, van Boek 6 van het BW). Een beding dat onherroepelijk is en jegens de derde om niet is gemaakt, geldt als aanvaard wanneer het ter kennis van de derde is gekomen, en hij het niet onverwijld afwijst. In het onderhavige derdenbeding – dat in de modelovereenkomst van de Sociale verzekeringsbank (SVB)¹ wordt opgenomen – wordt geregeld dat het onherroepelijk is. Het beding is jegens de pgb-verstrekker om niet gemaakt, er wordt met andere woorden geen tegenprestatie van hem verwacht. De pgb-verstrekker wijst het beding niet af, het is immers een verplicht onderdeel van de zorgovereenkomst, die door de pgb-verstrekker moet worden goedgekeurd. Gelet op voornoemde omstandigheden is voldaan aan de voorwaarden om het beding te laten werken zonder aanvaarding ervan door de pgb-verstrekker.

Of er ook daadwerkelijk een vordering door de pgb-verstrekker wordt ingesteld, is aan de verstrekker. Gelet op de complexe vraagstukken bij de afweging of er daadwerkelijk over wordt overgegaan tot het instellen van een vordering worden pgb-verstrekkers hiertoe niet verplicht.

De regeling stelt geen nieuwe eisen met betrekking tot de verantwoording van de budgethouder over het pgb.

Overgangsrecht

Voor elke zorgovereenkomst in het kader van de Wlz, Wmo 2015 of Jeugdwet die na inwerkingtreding van deze wijzigingsregeling wordt gesloten, geldt dat deze overeenkomst een derdenbeding moet bevatten. Voor reeds bestaande overeenkomsten is overgangsrecht opgenomen.

In de Wlz is in het algemeen sprake van langdurige zorgovereenkomsten. Indien gekozen zou worden voor inwerkingtreding met eerbiedigende werking, zou dit betekenen dat het derdenbeding in sommige bestaande zorgrelaties pas over lange tijd zou gaan gelden. Daarom geldt voor reeds op grond van de Wlz gesloten zorgovereenkomsten een overgangsperiode tot 1 januari 2019. Met ingang van 1 januari 2019 moeten ook die overeenkomsten een derdenbeding bevatten. De overeenkomsten voor het betrekken van maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) hebben een gemiddelde looptijd van drie tot vijf jaar en overeenkomsten voor het betrekken van jeugdhulp (Jeugdwet) hebben een gemiddelde looptijd van één tot twee jaar. Veel van deze overeenkomsten worden op deze manier via natuurlijk verloop binnen vijf jaar uitgefaseerd. Daarom is gekozen voor een overgangstermijn van vijf jaar. Daardoor hoeft naar verwachting slechts een klein deel van deze overeenkomsten te worden aangepast naar aanleiding van deze wijzigingsregeling.

Toezicht en handhaving

In het toezicht en de handhaving treden geen wijzigingen op.

Bestuurlijke en administratieve lasten

De Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Veiligheid van Justitie van 19 januari 2017 houdende regels over declaraties voor jeugdhulp, zorg en maatschappelijke ondersteuning (Stcrt. 2017, 4209) verplicht dat zorgovereenkomsten die op of na 1 april 2017 worden gesloten, zijn gebaseerd op modelovereenkomsten van de SVB. Onderhavige regeling bepaalt dat deze verplichting na een overgangsperiode ook voor bestaande zorgovereenkomsten gaat gelden; zie hierover de toelichting bij artikel V. De verplichting om voor het eindigen van de overgangsperiode de modelzorgovereenkomst van de SVB – met daarin een derdenbeding – te gebruiken, betekent dat budgethouders met bestaande zorgovereenkomsten een nieuwe overeenkomst met hun zorgaanbieder moeten sluiten. Dit brengt regeldruk en administratieve lasten met zich mee voor budgethouders en zorgverleners. Een groot deel van de bestaande overeenkomsten onder de Wmo 2015 en Jeugdwet wordt door natuurlijk verloop vernieuwd. Onder de Wlz moeten, ondanks reguliere vernieuwing, ook overeenkomsten worden vernieuwd door de verplichtstelling van het gebruik van de modelovereenkomst van de SVB. De verwerking hiervan vergt ook inzet van zorgkantoren en de SVB. Hiertegenover staat dat de positie van pgb-verstrekkers verbetert, fraude in de zorg wordt aangepakt en gedupeerde budgethouders worden geholpen.

Fraudetoets

Voorliggend derdenbeding beoogt een preventieve werking en werpt naar verwachting een drempel op voor zorgverleners om te frauderen. Het derdenbeding biedt de grondslag voor pgb-verstrekkers om zelf door de zorgverlener onterecht ontvangen gelden terug te vorderen.

Artikelsgewijs

De artikelen I, II en III

In de artikelen 8b van de Regeling Jeugdwet, 5.16 van de Rlz en 2b van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015 wordt geregeld dat een zorgovereenkomst slechts goedgekeurd wordt door het zorgkantoor of het college indien daarin een derdenbeding is opgenomen. Het derdenbeding houdt in dat de pgb-verstrekker een vordering krijgt op de zorgverlener die ten laste van het pgb zorg heeft verleend, indien door zijn toerekenbaar handelen het pgb is ingetrokken of herzien. De vordering bedraagt het bedrag dat die zorgverlener door zijn toerekenbaar handelen ten onrechte uit het pgb heeft ontvangen.

Artikel IV

De verplichting tot het opnemen van een derdenbeding in een zorgovereenkomst geldt per 1 april 2017 voor zorgovereenkomsten die worden gesloten op of na die datum.

Voor overeenkomsten op grond van de Jeugdwet en de Wmo 2015 die zijn gesloten vóór 1 april 2017 geldt de verplichting tot het opnemen van een derdenbeding per 1 april 2022. In geval van zorgovereenkomsten op grond van de Wlz die zijn gesloten vóór 1 april 2017 geldt de verplichting tot het opnemen van een derdenbeding met ingang van 1 januari 2019. Dit geldt uiteraard ook voor overeenkomsten die reeds onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten tot stand zijn gekomen.

Artikel V

Met ingang van 1 april 2017 geldt de verplichting uit de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Veiligheid van Justitie van 19 januari 2017 houdende regels over declaraties voor jeugdhulp, zorg en maatschappelijke ondersteuning (Stcrt. 2017, 4209) dat voor zorgovereenkomsten een model wordt gehanteerd, dat door de SVB beschikbaar is gesteld. In deze regeling is vastgelegd dat deze verplichting niet geldt voor overeenkomsten die vóór 1 april 2017 zijn gesloten. Deze bestaande zorgovereenkomsten worden hiermee geëerbiedigd en het toen geldende recht, met betrekking tot de vormgeving van de overeenkomst, blijft hierop van toepassing, bepaalt artikel IV van die regeling. Artikel V van onderhavige regeling wijzigt deze regeling door een uiterste termijn te stellen voor het gebruiken van de modelovereenkomst.

Het is van belang dat alle zorgovereenkomsten na afloop van een overgangstermijn overeenkomstig het toepasselijke model zijn vastgesteld zodat de SVB de overeenkomsten sneller en gemakkelijker kan verwerken door middel van ICT-toepassing. Om die reden wordt in onderhavige regeling geregeld dat voor alle overeenkomsten voor het betrekken van jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning (Jeugdwet resp. Wmo 2015) op uiterlijk 1 april 2022 de modelovereenkomst van de SVB, met daarin een derdenbeding, moet zijn gebruikt. Voor alle zorgovereenkomsten op grond van de Wlz moet uiterlijk op 1 januari 2019 de modelovereenkomst van de SVB, met daarin een derdenbeding, als basis zijn gebruikt. Dit geldt ook voor zorgovereenkomsten waarbij ten tijde van het afsluiten geen modelovereenkomst beschikbaar was gesteld.

Per abuis heeft artikel IV van de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Veiligheid van Justitie van 19 januari 2017 houdende regels over declaraties voor jeugdhulp, zorg en maatschappelijke ondersteuning (Stcrt. 2017, 4209), dat bestaande overeenkomsten eerbiedigt, ook betrekking op de wijzigingsformulieren van de SVB die moeten worden gehanteerd om een wijziging van de overeenkomst door te voeren. Die eis zou echter voor zowel oude als nieuwe overeenkomsten moeten gelden met ingang van 1 april 2017. Dat wordt in artikel V van onderhavige regeling geregeld.

Artikel VI

Deze regeling treedt in werking op 1 april 2017.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, K.H.D.M. Dijkhoff

---

1 De modelovereenkomsten van de SVB dienen als basis voor de zorgovereenkomsten te worden gebruikt op grond van de artikelen 8b, tweede lid, van de Regeling Jeugdwet, 5.16, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg en 2b, tweede lid, van de Uitvoeringsregeling Wmo 2015. Zie de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris van Veiligheid van Justitie van 19 januari 2017 houdende regels over declaraties voor jeugdhulp, zorg en maatschappelijke ondersteuning (Stcrt. 2017, 4209).