Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Nr. C2012.102

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.102 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., huisarts, wonende te B., verweerster in beide instanties, raadsman mr. E.P. Haverkate.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 16 november 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen C. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 januari 2012, onder nummer 2010-219 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 oktober 2012, waar zijn verschenen klager en de arts, bijgestaan door mr. E.P. Haverkate. Klager heeft zijn standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

  • “2. De feiten

    • 2.1. Klager is de schoonzoon van D., geboren op 7 augustus 1919. D. is (nagenoeg volledig) doof en blind en woont in verzorgingshuis E. in B. (hierna: “het verzorgingshuis”).

    • 2.2. De arts had op 31 oktober 2010 dienst als waarnemend huisarts. Zij kreeg rond 9.00 uur in de ochtend het verzoek van het verzorgingshuis om een visite af te leggen bij D. (verder te noemen: “patiënt”) omdat hij die ochtend was gevallen en pijn had in zijn rechterheup. Mogelijk was sprake van een fractuur. Voorts werd meegedeeld dat patiënt dat weekend reeds vier keer was gevallen.

    • 2.3 De arts heeft kort daarna een visite afgelegd. Daarbij waren een verpleegkundige van het verzorgingshuis aanwezig en de dochter van patiënt. De verpleegkundige heeft de arts verteld dat patiënt een urineweginfectie had doorgemaakt en dat de urine weer schoon was. Zij gaf voorts aan dat patiënt vaak viel en dat het verzorgingshuis de zorg van patiënt daarom moeilijk aan kon. De dochter heeft meegedeeld dat patiënt sinds de urineweginfectie onrustig was en daarvoor Haldol voorgeschreven had gekregen. De arts heeft patiënt onderzocht teneinde na te gaan of sprake was van een fractuur. Voorts heeft zij de blaas van patiënt onderzocht. Zij trof daarbij geen blaasdemping aan.

    • 2.4 Aangezien de arts niet met zekerheid kon uitsluiten dat sprake was van een fractuur, heeft zij patiënt met de ambulance naar de spoedeisende hulp van het F.-ziekenhuis gestuurd. Uit de daar gemaakte foto’s bleken geen bijzonderheden. Uit het eveneens verrichte urineonderzoek bleken evenmin bijzonderheden.

    • 2.5 In verband met de onrust en valpartijen van patiënt en de mededeling van het personeel van het verzorgingshuis dat zij de zorg voor patiënt moeilijk aankonden, heeft de arts tegenover de dienst doende arts-assistent op de spoedeisende hulp (hierna: de arts-assistent) haar zorg uitgesproken over de ontstane onveilige situatie in het verzorgingsthuis. De spoedeisende dienst heeft geen aanleiding gezien voor opname van patiënt in het ziekenhuis. Wel heeft de arts-assistent contact opgenomen met de arts en haar verzocht een plaats voor patiënt in een verpleegtehuis te organiseren.

    • 2.6 Vervolgens is patiënt van de spoedeisende hulp vervoerd naar het dienstdoende verpleegtehuis in G. (hierna: “het verpleegtehuis”). De arts heeft patiënt na de verwijzing naar de spoedeisende hulp niet meer gezien.

    • 2.7 Patiënt is twee dagen opgenomen geweest op een gesloten afdeling van het verpleegtehuis.

    • 2.8 Op 3 november 2010 is een katheter bij patiënt geplaatst. Daarna zijn de mictieklachten en de onrust bij patiënt verdwenen.

  • 3. De klacht

    Ter zitting heeft klager aangegeven dat zijn klacht is weergegeven in de samenvatting die hij in zijn repliek heeft opgenomen. Klager verwijt de arts dat zij ernstig tekort is geschoten in de zorg ten opzichte van patiënt. De klacht bestaat uit de volgende onderdelen (samengevat weergegeven):

    • 1) de arts heeft ten onrechte aan het verpleegtehuis meegedeeld dat patiënt dementerend is;

    • 2) de arts heeft patiënt en zijn vertegenwoordigers onvoldoende geïnformeerd over het behandeltraject, en heeft het verpleegtehuis niet geïnformeerd over het ontbreken van toestemming van patiënt voor de opname;

    • 3) de arts heeft het advies van de spoedeisende hulp om een catheter à demeure te geven, niet opgevolgd;

    • 4) de arts heeft geen deugdelijk onderzoek verricht naar de mictieklachten en onrust van patiënt;

    • 5) de arts heeft patiënt zonder zijn toestemming in het verpleegtehuis laten opnemen. Zij heeft geen alternatieven gezocht voor de behandeling van het valgedrag van patiënt. Bovendien heeft zij patiënt ten onrechte laten opnemen in een verpleegtehuis waarvan zij wist dat deze instelling een “ hoog risico” scoort op het gebied van valpreventie;

    • 6) de arts is er mede verantwoordelijk voor dat patiënt zonder zijn toestemming op een gesloten afdeling van een verpleegtehuis is geplaatst.

  • 4. Het standpunt van de arts

    De arts bestrijdt dat zij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De primaire zorgvraag zag op het uitsluiten van heupletsel. De arts heeft daaraan voldaan door patiënt te onderzoeken en vervolgens naar de spoedeisende hulp te verwijzen. Daarbij heeft de arts voorts aandacht gevraagd voor de mictieklachten en de onrust van patiënt. De spoedeisende hulp heeft geen aanleiding gezien voor ziekenhuisopname en heeft de overplaatsing van patiënt naar het verpleegtehuis aangevraagd. Die overdracht was ook geïndiceerd. De arts mocht ervan uitgaan dat patiënt op de spoedeisende hulp was geïnformeerd over de overplaatsing, en voorts dat daarvoor toestemming was verleend. De arts is slechts behulpzaam geweest bij het vinden van een opnameplaats. Zij heeft dat gedaan op verzoek van de arts-assistent, wegens drukte op de spoedeisende hulp. De arts heeft nog geprobeerd een plaats voor patiënt te regelen in “Wijk Ziekenboeg” – een tijdelijke opnamemogelijkheid binnen het verzorgingstehuis – doch dit bleek niet mogelijk. Aldus was de arts aangewezen op het regelen van een plaats in het dienstdoende verpleegtehuis. De arts kon geen invloed uitoefenen op het verdere beleid in het verpleegtehuis, zoals de opname op de gesloten afdeling; het is de verpleeghuisarts die dit bepaalt.

  • 5. De beoordeling

    • 5.1 Het College stelt voorop dat de arts niet de reguliere huisarts is van patiënt. Zij heeft patiënt op zondag 31 oktober 2010 bezocht als waarnemend huisarts, naar aanleiding van een spoedhulpvraag van het verzorgingshuis. Deze vraag zag op het uitsluiten van letsel aan de heup bij patiënt. De primaire taak van de arts was derhalve het onderzoeken van eventueel heupletsel, hetgeen zij ook heeft gedaan. Zij heeft patiënt vervolgens naar de spoedeisende hulp verwezen om een fractuur uit te sluiten. De klachten hebben niet zozeer betrekking op de handelwijze van de arts naar aanleiding van de hiervoor genoemde primaire hulpvraag, maar vooral op de opname van patiënt in een verpleegtehuis, op een gesloten afdeling.

      Het College zal achtereenvolgens ingaan op de in onderdeel 3. weergegeven zes klachtonderdelen.

    • 5.2 Ten aanzien van klachtonderdeel 1 gaat het College ervan uit dat, zoals ook blijkt uit het waarneembericht, het verplegend personeel van het verzorgingshuis aan de arts heeft meegedeeld dat patiënt dementerend was. De arts mocht als waarnemend huisarts, in het kader van de hiervoor genoemde spoedhulpvraag, uitgaan van de juistheid van deze informatie en deze ook doorgeven aan het verpleegtehuis waar patiënt met spoed was opgenomen. Dit onderdeel van de klacht is derhalve ongegrond.

    • 5.3 Klachtonderdeel 2 en een deel van klachtonderdeel 5 hebben betrekking op de vraag of patiënt en zijn vertegenwoordigers (klager en zijn echtgenote) voldoende zijn geïnformeerd over de voorgenomen opname van patiënt in het verpleegtehuis en voorts of daarvoor toestemming is verleend. Bij de beoordeling hiervan neemt het College de navolgende feiten en omstandigheden in aanmerking. Zoals blijkt uit het formulier “overdracht naar andere instelling” en uit het waarneembericht, heeft niet de arts maar de spoedeisende hulp het verzoek gedaan patiënt op te nemen in het verpleegtehuis. De spoedeisende hulp heeft daartoe de schriftelijke opnameaanvraag bij het verpleegtehuis ingediend. De arts is slechts behulpzaam geweest bij het vinden van een verpleeghuis, en wel op verzoek van de spoedeisende hulp. Patiënt is van de spoedeisende hulp naar het verpleegtehuis vervoerd, zonder tussenkomst van de arts.

      Naar het oordeel van het College mocht de arts er in deze omstandigheden vanuit gaan dat de dienstdoende arts op de spoedeisende hulp patiënt en/of zijn vertegenwoordigers genoegzaam had geïnformeerd (of laten informeren) over de voorgenomen opname in het verpleegtehuis. Voorts mocht zij ervan uitgaan dat bij die gelegenheid toestemming was verleend. De klachtonderdelen treffen daarom geen doel.

    • 5.4 Klachtonderdelen 3 en 4 gaan er naar het oordeel van het College ten onrechte aan voorbij dat de spoedhulpvraag aan de arts betrekking had op het uitsluiten van heupletsel. Noch uit het waarneembericht, noch uit de stellingen van klager blijkt dat sprake was van een dusdanig spoedeisende situatie dat de arts direct moest ingrijpen dan wel acuut onderzoek moest (laten) verrichten naar de mictieklachten en de onrust van patiënt. Aangezien patiënt herstellende was van een urineweginfectie lag het geven van een catheter à demeure ook niet direct voor de hand, wegens het daarmee gepaard gaande verhoogde risico op hernieuwde infectie. Ook deze klachtonderdelen zijn derhalve ongegrond.

    • 5.5 Klachtonderdeel 5 heeft voorts nog betrekking op het verwijt dat de arts heeft nagelaten alternatieven te zoeken voor het valgedrag van patiënt. Nog afgezien van het feit dat de spoedeisende hulp het verzoek om opname in een verpleegtehuis heeft ingediend, overweegt het College op dit punt dat de overplaatsing van patiënt naar het verpleegtehuis in de gegeven omstandigheden geïndiceerd was. Er bestond immers risico op (ernstig) letsel door het valgedrag van patiënt, nu het verplegend personeel van het verzorgingshuis niet in staat was de benodigde extra zorg aan patiënt te verlenen. De arts treft evenmin een verwijt ten aanzien van de keuze van het verpleegtehuis. De mogelijkheden waren zeer beperkt nu nog diezelfde (zon)dag een plaats moest worden gevonden. Ook in dit opzicht treft de arts dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt.

    • 5.6 Ten aanzien van klachtonderdeel 6 overweegt het College dat niet is komen vast te staan dat de arts enige bemoeienis heeft gehad met het besluit om patiënt op de gesloten afdeling van het verpleegtehuis te plaatsen. Hoezeer ook valt te betreuren dat dit is gebeurd, de arts kan ook op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

    • 5.7 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en dat deze daarom moet worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

  • 4.1 In eerste aanleg heeft klager tegen de arts een uit zes (sub)onderdelen bestaande klacht ingediend. In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Hij voert in hoger beroep voorts aan dat de voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte afwijzend heeft gereageerd op zijn verzoek om ter zitting vragen te stellen aan de arts.

  • 4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

  • 4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de zaak ter terechtzitting in hoger beroep volledig is behandeld, zodat klager geen belang heeft bij zijn grief omtrent de wijze van behandeling ter zitting van het Regionaal Tuchtcollege.

  • 4.4 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel omtrent de door de arts gedane mededeling aan het verpleeghuis inhoudende dat patiënt dementerend is, alsmede het zesde klachtonderdeel betreffende de plaatsing van patiënt op een gesloten afdeling van het verpleeghuis, heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege niet gebracht tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege hieromtrent in de beslissing waarvan beroep onder 5.2 en 5.6 heeft overwogen.

  • 4.5 Het tweede en vijfde onderdeel van de klacht hebben hoofdzakelijk betrekking op de vraag of klager en zijn echtgenote voldoende zijn geïnformeerd over de voorgenomen opname van patiënt in een verpleeghuis en of daarvoor toestemming is verleend.

    Bij de beoordeling hiervan neemt het Centraal Tuchtcollege tot uitgangpunt dat bij overdracht van een patiënt door een (waarnemend) huisarts aan een arts van de spoedeisende hulp (hierna te noemen SEH) ook een overdracht van verantwoordelijkheden plaatsvindt, in die zin dat de (waarnemend) huisarts niet verantwoordelijk is voor het onderzoek en de behandeling van de patiënt op de spoedeisende hulp. Na overdracht van de patiënt aan de SEH rust de verantwoordelijkheid voor de patiënt, ook wat betreft het informeren van familieleden, op de SEH.

    Klager stelt echter dat de SEH met de arts heeft afgesproken dat zij patiënt na uitsluiting van een (heup)fractuur zou terugnemen. Klager leidt dit af uit de vermelding ‘Vraag HA: uitsluiten fractuur daarna retour HA waar een bed geregeld gaat worden in verpleeghuis’ die voorkomt in zowel het formulier “Spoedeisende Hulp bericht aan de huisarts” van 31 oktober 2010, als in het formulier “Overdracht naar andere instelling” van dezelfde datum, welke formulieren zijn opgemaakt door de arts-assistent van de SEH die de patiënt heeft onderzocht. Klager wijst er ook op dat blijkens door klager overgelegde stukken deze arts-assistent een dienovereenkomstig verweer heeft gevoerd in de tegen hem door klager bij het Regionaal Tuchtcollege gemaakte tuchtzaak.

    De arts heeft de juistheid van deze stelling van klager uitdrukkelijk betwist. Haar standpunt houdt, mede gelet op hetgeen zij heeft verklaard tijdens de behandeling in beroep en kort samengevat, het volgende in. Bij haar bezoek samen met de aios H., wier opleider zij was, heeft zij aan een arts-assistent van de SEH – volgens de overgelegde schriftelijke verklaring van H.: I. – kenbaar gemaakt dat vanwege het vallen van de patiënt in verband met diens mictie-problematiek, in het verzorgingshuis sprake was van een onveilige situatie en heeft zij gezegd ‘Zorg dat je hier iets mee doet’. Zij dacht toen overigens niet aan een verpleeghuis maar eerder aan een verpleegplek in E.. Het was verder aan de SEH om de oorzaak van het vallen uit te zoeken en verder te bezien wat daarmee gedaan moest worden. Zij heeft noch bij die gelegenheid noch later in het telefoongesprek met de arts-assistent van de SEH die de patiënt heeft onderzocht, afgesproken dat zij de patiënt zou terugnemen. In dat telefoongesprek werd haar dat ook niet gevraagd maar alleen om een bed te regelen omdat men het bij de SEH te druk had. Een dergelijk verzoek komt wel vaker voor: de SEH neemt de beslissing en de huisarts zoekt een plek. De beslissing dat de patiënt diende te worden opgenomen in een verpleeghuis was niet van haar maar van de SEH. Zij ging ervan uit dat deze arts-assistent uitvoerig met de familie had gesproken over de opname. De plaatsing in het verpleeghuis heeft zij uitsluitend uit coulance geregeld.

    Aldus het standpunt van de arts, dat erop neerkomt dat in dit geval niet is afgeweken van het hierboven genoemde uitgangspunt ten aanzien van de verantwoordelijkheid voor de behandeling en de contacten met de familie na overdracht aan de SEH en dat die verantwoordelijkheid dus niet door de arts is teruggenomen. Noch de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten, noch de stellingen van klager, noch de stellingen van de betrokken arts-assistent in zijn genoemde stukken uit de tegen hem lopende tuchtprocedure bevatten voldoende concrete feitelijke aanwijzingen voor het tegendeel. De hierboven geciteerde vermelding in de beide door de SEH opgestelde formulieren is niet doorslaggevend, te minder nu duidelijk is dat de overdracht van de patiënt aan het verpleeghuis is geschied door de SEH. Klager weet zich blijkens hetgeen hij ter zitting heeft verklaard, alleen te herinneren dat de arts-assistent die de patiënt heeft onderzocht, kort voordat de patiënt werd weggebracht naar de ambulance, hem en zijn vrouw min of meer heeft overvallen met de mededeling dat die arts-assistent overleg had gevoerd met de huisarts en dat was besloten dat de patiënt naar een verpleeghuis ging. Dat overleg was niet tevoren aangekondigd. Daarmee valt niet te verenigen de stelling van de meergenoemde arts-assistent in de tegen hem lopende tuchtprocedure, dat tussen hem en klager en zijn echtgenote uitgebreid overleg is gevoerd over de redenen waarom een verpleeghuisopname een verstandig besluit was. Deze stelling levert overigens eerder een indicatie op dat het initiatief voor opname in een verpleeghuis is uitgegaan van deze arts-assistent. Weliswaar bevestigt hij tevens dat de arts het verpleeghuis heeft gezocht en heeft doorgegeven, omdat hij de verpleeghuizen in de regio nog niet bij naam kende, maar dit wijst niet dwingend op een overname van de patiënt door de arts.

    Indien al de genoemde arts-assistent in de veronderstelling verkeerde dat de arts de patiënt zou overnemen, is er geen aanwijzing dat de arts iets heeft gedaan of gezegd op grond waarvan die veronderstelling gewettigd was of op grond waarvan thans geoordeeld zou moeten worden dat de arts heeft behoren te begrijpen dat zij de verantwoordelijkheid voor de opname in het verpleeghuis en het contact met de familie weer heeft overgenomen. Daarom is niet aannemelijk dat in dit geval van het hiervoor omschreven uitgangspunt is afgeweken.

    Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege mocht de arts er onder deze omstandigheden op vertrouwen dat de SEH klager en zijn echtgenote omtrent de voorgenomen opname in een verpleeghuis had geïnformeerd en dat dienaangaande toestemming was verkregen, alvorens zij op verzoek van de SEH op zoek ging naar een verpleeghuis voor patiënt. Indien er sprake is geweest van onvolledige communicatie met klager en zijn echtgenote omtrent de opname van patiënt in een verpleeghuis en zij, zoals klager stelt, voor een voldongen feit zijn gesteld, kan dit niet aan de arts worden verweten.

    Uit het door klager gestelde kan evenmin worden vastgesteld dat de arts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van de keuze van het verpleeghuis. De arts heeft onweersproken gesteld dat zij heeft geïnformeerd of patiënt in de “Wijk Ziekenboeg” van zijn verzorgingshuis E. terecht kon, hetgeen niet mogelijk bleek. Niet betwist is dat de arts dientengevolge was aangewezen op het regelen van plaatsing in het dienstdoende verpleeghuis.

  • 4.6 In het derde klachtonderdeel heeft klager de arts het verwijt gemaakt dat de arts het advies van de spoedeisende hulp om een catheter à demeure te geven, niet heeft opgevolgd. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege mocht de arts, gelet op de eerdergenoemde overgang van de behandelverantwoordelijkheid na overdracht van patiënt aan de SEH, verwachten dat de SEH zelf tot plaatsing van een katheter zou overgaan en niet slechts zou volstaan met een advies. Alsdan zou zijn gebleken dat dit bij patiënt niet mogelijk was, waarna SEH een uroloog had kunnen inroepen. De omstandigheid dat niet direct tot plaatsing van een katheter is overgegaan, kan de arts derhalve niet tuchtrechtelijk worden verweten.

  • 4.7 Het vierde onderdeel van de klacht ziet op de vraag of de arts deugdelijk onderzoek heeft verricht naar de mictieklachten en de onrust van patiënt. Het Centraal Tuchtcollege leidt uit het waarneembericht af dat de arts patiënt naar de SEH heeft verwezen teneinde een fractuur uit te sluiten, maar dat zij bij die gelegenheid tevens heeft gewezen op de mictieklachten en de onrust van patiënt. De arts heeft ter terechtzitting in hoger beroep uitdrukkelijk gesteld dat zij het ambulancepersoneel een voor de SEH bestemde uitdraai van de episodelijst van patiënt heeft meegegeven, met daarop haar handgeschreven aantekeningen omtrent onder meer de mictieklachten. Klager heeft niet weersproken dat de arts vervolgens een bezoek heeft gebracht aan de SEH, nog voor de ambulance was gearriveerd, om de onrust van patiënt en de daarmee verbandhoudende onveiligheid te benadrukken. Gelet hierop is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts, handelend als waarnemend huisarts, de SEH bij overdracht van patiënt voldoende heeft geïnformeerd. Hoewel het denkbaar was geweest dat de arts in haar rapportage meer nadruk had gelegd op de mictieklachten als vermoedelijk oorzaak van de onrust van patiënt, brengt dit niet mee dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Uit het hiervoor onder 4.5 en 4.6 overwogene volgt dat de arts na overdracht van patiënt aan de SEH mocht verwachten dat de SEH patiënt vervolgens adequaat zou behandelen, ook voor wat betreft zijn mictieklachten. Van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de arts is het Centraal Tuchtcollege dan ook niet gebleken.

  • 4.8 Gelet op het vorenstaande wordt het beroep van klager verworpen.

  • 4.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de publicatie van deze beslissing worden gelast.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. P.J. Wurzer en mr. W.P.C.M. Bruinsma, leden-juristen en drs. M.A.P.E. Bulder-van Beers en drs. A.A. Keizer, leden-beroepsgenoten en mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 4 december 2012.

Voorzitter w.g.

Secretaris w.g.

Naar boven