Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden
| Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek |
|---|---|---|---|
| Raad voor de Scheepvaart | Staatscourant 2010, 9802 | Tuchtrecht | Uitspraken Raad voor de Scheepvaart |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Printen
Delen
Nr. 10 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 28 februari 2009 waarbij het Nederlandse vrachtschip ‘Dintelborg’, varende in de Bothnische Golf op weg van Gävle naar Almeria, in aanvaring kwam met een lichtopstand
Betrokkenen: hoofdwerktuigkundige V. Shvorak
tweede stuurman P. Y.
derde stuurman V. Y.
Op 28 februari 2009 kwam het Nederlandse vrachtschip ‘Dintelborg’, varende in de Botnische Golf op weg van Gävle naar Almeria, in aanvaring met een lichtopstand.
Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 30 oktober 2009 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de hoofdwerktuigkundige V. Shvorak geboren in Rusland en/of de tweede stuurman P. Y. geboren in de Oekraïne en/of de derde stuurman V. Y., geboren in de Oekraïne.
1. Gang van het gehouden onderzoek
De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:
1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse vrachtschip ‘Dintelborg’;
2. een officiële verklaring d.d. 03-04-2009 van kapitein O. Avdoshin, opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
3. een verklaring d.d. 27-03-2009 van derde stuurman V. Y., opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
4. een officiële verklaring d.d. 03-04-2009 van derde stuurman V. Y., opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
5. een officiële verklaring d.d. 02-04-2009 van eerste stuurman V. Ruslan, opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
6. een officiële verklaring d.d. 03-04-2009 van hoofdwerktuigkundige V. Shvorak, opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
7. een officiële verklaring d.d. 02-04-2009 van derde werktuigkundige S. Kayun, opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
8. een officiële verklaring d.d. 03-04-2009 van matroos E.G. Magbanua III, opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
9. een officiële verklaring d.d. 03-04-2009 van matroos H.R. Jontilano, opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
10. een officiële verklaring d.d. 03-04-2009 van kok A.S Ganzan Jr., opgemaakt door een ambtenaar van de IVW;
11. in het Zweeds opgestelde verklaringen afgenomen door de Zweedse politie van kapitein O. Avdoshin, eerste stuurman V. Ruslan, derde stuurman V. Y., matroos J. Hilario, inclusief de Engelse vertalingen daarvan;
12. een rapport van de Zweedse politieautoriteiten d.d. 28-02-2009 betreffende de aanvaring;
13. een memorandum d.d. 28-02-2009, opgemaakt door J. Torstensson van de Zweedse Kustwacht;
14. een ademanalyserapport d.d. 28-02-2009 van de Zweedse politieautoriteiten;
15. een interview, ref. 0201-K63037-09, door de Zweedse politieautoriteiten met tweede stuurman P. Y.;
16. een interview, ref. 0201-63034-04, door J. Torstensson van de Zweedse Kustwacht met tweede stuurman P. Y.;
17. gegevens van Royal Wagenborg over de ‘Dintelborg’;
18. een bemanningslijst van de ‘Dintelborg’;
19. de ‘Master’s Standing Orders’;
20. een ‘official Report’ d.d. 28-02-2009, opgemaakt door kapitein O. Avdoshin;
21. een handgeschreven verklaring d.d. 02-03-2009 van tweede stuurman P. Y.;
22. een handgeschreven verklaring d.d. 03-03-2009 van H.R. Jontilano;
23. het rapport ‘Dintelborg, aanvaring Armbagen lighthouse, 28 februari 2009’ van Wagenborg Shipping, inclusief bijlagen;
24. een in het Zweeds opgesteld onderzoeksrapport betreffende de aanvaring;
25. het ‘Seafarer medical certificate’ van respectievelijk P. Y. en V. Shvorak;
26. adresgegevens van tweede stuurman P. Y., verstrekt door Wagenborg Shipping B.V.;
27. een e-mail d.d. 20-05-2009 van f.a.x. Translations B.V. aan E. van Leeuwen van de IVW, inclusief een Engelse vertaling van geluidsfragmenten in het Russisch van VHF-gesprekken op kanaal 16 van de ‘Dintelborg’;
28. een e-mail d.d. 18 juni 2009 van S. den Breejen van de IVW aan C. van der Velden van de IVW, betreffende vaarbevoegdheidsgegevens van bemanningsleden van de ‘Dintelborg’.
Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van vrijdag 5 maart 2010.
Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart E.J. van Leeuwen.
De betrokkenen waren behoorlijk, per aangetekende brief met bericht van ontvangst, op het laatst bekende privéadres opgeroepen. De brieven zijn niet retour gezonden. Betrokkenen zijn niet ter zitting verschenen. Tegen hen is verstek verleend. Kapitein O. Avdoshin en eerste stuurman V. Ruslan waren opgeroepen als getuige, maar zij zijn niet ter zitting verschenen. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft afgezien van het horen van deze getuigen.
De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.
Nadat hij had meegedeeld dat over twee weken uitspraak zou worden gedaan met betrekking tot de eventueel op te leggen tuchtmaatregelen, sloot de voorzitter de zitting van het openbare onderzoek.
2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:
A. Het schip
De ‘Dintelborg’ is een Nederlands vrachtschip, toebehorend aan Wagenborg Shipping B.V. te Delfzijl. Het schip is in 1999 gebouwd, is 133,41 meter lang en wordt voortbewogen door een vermogen van 5280 kW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit elf personen.
B. Het ongeval
Uit de verklaringen van de diverse bemanningsleden die de Scheepvaartinspectie schriftelijk heeft opgemaakt, wordt het volgende weergegeven:
Kapitein O. Avdoshin:
I came on board 20th of January. The other captain told me the usual technical and administrative related things. I asked him for an additional hand over on paper. He said to tell me everything verbally. I asked about the performance of the officers. He said: don’t worry, they do everything themselves and they know how to do everything.
He told me absolutely nothing about the drinking behaviour of the crew/officers.
The Chief officer complained a few times about the second mate that he disappeared from his duty in port.
I joined in Moerdijk, 2 days before the dry dock Delfzijl. We left Delfzijl on the 18th of February.
In Delfzijl I noticed the Chief Engineer near the messroom looking like he drank a lot the day before. His movements and reaction was like that. During the morning that behaviour occurred even more. I told him directly that day. I send him to bed, I did not want him in the engine room like that. I told him that I would keep an eye on him.
After leaving Gävle the bosun approached to me and asked if the crew could stay stand-by instead of duty on the bridge. I agreed and told the officers something like the crew could stay on rest and that they were stand-by in their cabin.
That evening I returned to the bridge around 20:30. I saw the second mate standing there and the third mate. I saw two coffee cups on the chart table. I had a look in the chart. When I came close to the third mate I smelled beer. I immediately asked him if he drank something. He replied that he took a bottle of beer during dinnertime. I had a small conversation with the second mate. I did not notice anything strange on his voice or behaviour. From the second mate I smelled nothing. Near the coffee table I saw two cans of tonic.
I awoke due to the huge impact that we had around 02:38. I was immediately in shock and ran to the bridge. I opened the door of the bridge. I sounded directly the general alarm. There was nobody on the bridge and the doors were closed. I asked the chief officer to look for the second mate. He came back telling me that the second mate was still sleeping in his cabin under his blanket with a strong smell of alcohol.
After half an hour the second came on the bridge. He was very drunk.
Derde stuurman V. Y.:
The second mate relieves me at 24:00. The evening before the collision took place, he came on the bridge at around 20:30 and he stayed till the end of my watch.
He took a soft drink that I gave to him and mixed it with gin, the bottle was wrapped by newspaper. Then he drank it, I don’t remember how many times, but more than once. He took over at 24:00 and I left the bridge around 00:10.
I think the second mate also has an alcohol problem. He was usually drunk. I saw him sometimes with gin, sometimes vodka and sometimes beer.
During his duty in port we had more problems with him. He came often too late for his duty, I think due to the use of alcohol.
The evening before the collision I only know that we drank one bottle of beer (each) around dinnertime. But I saw that he drink alcohol during my watch on the bridge.
The sailors that had watch on the bridge where this time stand-by in their cabins. We could call them if needed.
At time of collision I heard/felt something. I thought we run into ice. Then the general alarm sounded. I dressed and got to the bridge. The crew arrived on the bridge except the second mate. The chief officer and I went to look for the second mate. He was asleep in his cabin, all naked on his bed. He was drunk. When the second mate came to the bridge he threw overboard the empty bottle, what was hidden behind garbage bins. Second officer threw the empty bottle overboard when captain went down into his cabin for one minute.
I remember also after we had arrived in Italy, after Spain that the chief engineer and second mate sat together in second mate’s cabin and were completely drunk for four days.
The second mate always appeared to late on the bridge for his duty and he always looked like a zombie.
Eerste stuurman V. Ruslan:
After the collision the general alarm was pushed. Time was about 02:37, I saw it on my watch. I quickly dressed and run to the bridge. The captain was on the bridge and he asked: ‘Where is the second mate!?’ I went to look for him and he was sleeping in his cabin in his bed. I tried to wake him up but he reacted very bad. There was a strong smell of alcohol. I left him and I went back to the captain. After about 35 minutes the second mate came on the bridge. He asked what happened. He was really drunk that time.
Hoofdwerktuigkundige V. Shvorak:
Sometimes after dinner, maybe once a week, I sat together with the second mate in his cabin and we drank a few beers together. We never drank something else. That occurred after diner from around 19:30 for about one hour. I sometimes drink whiskey or vodka but only on special occasions. Then I drink maximum 150 to 200 grams. I do not like to be drunk and I do not like other people being drunk.
Derde werktuigkundige S. Kayun:
The second officer Y.v was usually acting normal except for the time of the collision. I saw him only after the collision in his cabin. I can not say anything bad about him. I think he was drinking too often. You ask me what is often. He was one day drinking and the next day not drinking. About 3 or 4 times a week he was drinking. When he was drinking he drank whiskey or beer and sometimes gin. About one time a week he drunk to much. That could be any day. Sometimes that was at sea, sometimes in port. At these times he was really drunk and could not speak normal. That occurred in the evenings.
We discussed the drinking behaviour of the second officer sometimes together with the chief engineer and second engineer and chief Officer. Two times I told the second officer himself to drink not so much. He replied to me: ‘Never mind!’ The chief engineer also said that his drinking was not good. He also told the second mate sometimes, not to drink so much.
I noticed that the second officer changed his drinking behaviour when the present captain came on board. He was drinking more carefully. I think he was afraid of this captain. I think that is because this captain I believe will sign him off more quickly. The previous captain showed more loyalty to the second officer, is my opinion. That night of the collision was the first night I saw him being drunk on his watch.
Matroos E.G. Magbanua III:
I am on board of the ‘Dintelborg’ since October 26, 2008. Since December 2008 I sailed with the second officer Y.
For the months that I sailed with him I know him as a very heavy drinker. He was always drunk. I had duty on the bridge from 20–24 and many times he did not appeared on the bridge before I left at around 00:05. From the sailor that had the next duty 00–04, I know that he was many times drunk during watch. He also told me that he slept many times on the bridge and argued with the sailor on duty. When I was with the second mate on the aft ship during mooring, he was also drunk many times. He filled water bottles with Vodka and drank Vodka. Or he drank beer during stand-by. Many times I argued with him about that. He always showed the expression ‘Never Mind!’ When I asked him why you drink beer instead of coffee, he told me that beer would give more power. Also when he was driving the gantry crane he was drunk many times. Than he shouted and drove against something sometimes (the portable gangway that was in the stowed position). Also the previous Captain noticed that. We know that he was drunk because his mineral bottle was filled with Vodka. We could smell. He himself also smelled all the time to alcohol.
His partner in drinking is the chief engineer. He is also a heavy drinker. They were drinking together many times. The chief engineer came many times knocking on the sailors doors to ask for more Vodka when he was drunk. Even when he was not drunk he did that. I heard one time arguing between the chief mate and chief engineer because the chief engineer took the vodka from the chief mate. There was one good thing of the second officer, he did not do that, he always fell asleep when he was drunk.
The favorite of the second mate was Gin and Vodka.
The evening before the accident the second mate was also some time with us in the mess room. We drank something because we were free of duty that evening due to the long working day. We offered him a beer but he rejected. We were surprised and we asked why do you refuse? He said that he was already drunk. Than I asked him if he had smoked again. He did not answer that question.
Matroos H.R. Jontilano:
The evening before the accident, that was after departure Gävle we sat together in the recreation room. The bosun would sign off soon and we were free of duty so we sat together and drank something. The second mate passed before 21:00 hour recreation room and we offered him a beer. He rejected and he said that he was already drunk. I also could notice that he had used alcohol already. He walked a little bit unstable and the ship was not rolling.
I saw the second mate drinking sometimes together with the chief engineer or third mate. He also joined us sometimes. We could see them pass our mess room sometimes and we noticed that they appeared under the influence of alcohol. Not totally drunk but you could easily see that they were under influence.
Kok S.G. Abundio Jr.:
I saw the second mate Y. offering soft drugs in the cabin of the bosun to other crew members. I saw him one time in the mess room dancing and singing. He was alone.
I also saw the second mate drunk several times. He was often drinking together with the chief engineer. I also noticed the third mate drinking together with him sometimes.
Uit de verklaringen in antwoord op gestelde vragen aan de diverse bemanningsleden die de Zweedse politieautoriteiten schriftelijk hebben opgemaakt en de door de Zweedse politieautoriteiten gemaakte opmerkingen wordt het volgende weergegeven:
Kapitein O. Avdoshin:
Who had the watch at the time the accident occurred?
‘The 2nd officer had the watch and he should have been there. The 2nd officer was on the bridge from the beginning. When I went up to the bridge at 20.30, he was already on the bridge.’
According to what you said to the Swedish Coastguard, there was no one on the bridge when you got up there. Is that correct?
‘There was no one there.’
When you met the 2nd officer, was he under the influence (of alcohol)?
‘Yes, definitely (and reads out from paper). When he arrived at the bridge, I was 99.99% certain he had been drinking.’
Was his speech slurred or were there others signs of intoxication?
‘No, it was just the smell that I noticed, no slurred speech.’
Before you went to bed, there were no signs of intoxication. Do you think he had been drinking on the bridge?
‘It is my view that he had been drinking on the bridge. It may be that he went in between and that is worse.’
The recording of the VHF channel 16 traffic was played to the captain. He immediately recognised the voice of the 2nd officer on all or most of the audio files under the case. The captain explained that the 2nd officer sounded drunk. When asked what was said via VHF 16, interpreter Olga Öhberg explained that it was a mixture of swear words, unpleasant words with sexual allusions and words with political associations. The captain became very upset when he listened to the audio files and started to cry. He spontaneously called the 3rd officer, who clearly identified the voice as being that of the 2nd officer.
Eerste stuurman V. Ruslan:
‘It should be added that it smelt of alcohol in his cabin. I went in there and tried to wake him and shook him. I then went to the bridge to give the report. I then went to the bow to investigate the damage.
Any reaction by the 2nd officer?
‘Like that of a drunk person. He tried to wave me away. But I couldn’t just stand there; I had other things to do.’
Which of the seamen were on the bridge when you got there after the General Alarm?
‘The Captain, (and then) immediately after me (and) a seaman.’
Why did the 2nd officer not wake up, even though you tried to wake him?
‘I was ordered to find the 2nd officer, so I went to (his) cabin. I opened the door and tried to wake him up by shaking him. I saw that he was laying in the bunk and shook him and said that he had to get up. It smelt of alcohol in the cabin. I don’t know whether he had any clothes on. I didn’t check whether or not he had any clothes on. The captain also ordered me to check the ballast tanks and the damage.’
How did the 2nd officer behave?
‘I saw that he was drunk. He was not normal: (he was) swaying and aggressive.’
Your first thought was that he was drunk?
‘Yes.’
Have you previously discovered alcohol problems?
‘Once in port, he was on cargo watch. He suddenly disappeared and half an hour later I found him. He had been drinking beer.’
Concerning the VHF 16 recording.
‘Completely convinced, 100% that it is the 2nd officer who can be heard on the audio recording.’
What is he saying?
‘Insults, unpleasant words. You can hear from his speech that he is drunk. He is saying something about a conflict between countries.’
Derde stuurman V. Y.:
Did you drink alcohol before or during the watch?
‘Before, but it was only a small amount. I drank a bottle of beer and a small glass of gin and tonic. I drank in (my) cabin an hour before the watch, during the watch only tonic.’
The 2nd officer arrives at 21.00 and is with you. Was he drinking then? Did you notice anything?
‘He arrived there with a mug. Looking back now, I think he had something in the mug, but I don’t know whether there was.’
Did you notice from this manner that he had been drinking?
‘I did notice, but it was not unusual. He normally behaves like that. I didn’t think he had been drinking that much. That is the way he usually behaves. The seaman who was working with the 2nd officer had been given this watch a week ago. The seaman who had it previously often said that the 2nd officer had fallen asleep on previous occasions.’
On the day before, did you see the 2nd officer drink alcohol?
‘Yes, I saw him drinking alcohol, an hour before his watch I saw him drinking alcohol. An hour before my watch, at 18.30, when the 2nd officer was in my cabin he drank alcohol.’
How much did he drink, the 2nd officer, when he was in your cabin?
‘A small glass, 1/3 gin, the rest tonic, maybe 4-5 cl. of spirit.’
The first time you went to the bridge, was the 2nd officer there?
‘No. When I was woken by the alarm, I heard the chief officer running down the corridor and I saw the chief officer try to wake the 2nd officer. I also tried to wake him.’
The VHF channel 16 audio files were played back to the 3rd officer. Y. recognised the voice as being that of 2nd officer P. and said the following:
‘He was doing this with other vessels, a little while after my watch ended. P. used the radio during my watch, before his watch was due to start. At the end of my watch and half an hour before my watch ended. This is normal behaviour. I cannot say that it happens all the time, but I have heard about this before, not often but it has happened.’
How would you explain this radio/VHF communication? With the 2nd officer?
‘It happens very often, so at the time I didn’t even think it was strange at all. Because he had previously had a conflict with another vessel. It happens very often. He had a conflict but I didn’t notice anything strange.’
There is another alarm, a 15-minute alarm on the Bridge?
‘Yes, only the Captain switches that on.’
It was switched off?
‘Yes, it was switched off.’
You tried to wake the second officer in his cabin?
‘Yes, three attempts and he woke up on the third attempt.’
Tweede stuurman P. Y.:
Y. admits to the actual circumstances being that as the person in command (2nd Officer) he was sleeping at his post and in this way caused the collision with the lighthouse.
In het ‘Memorandum concerning the collision with the Armbagen Lighthouse’, opgemaakt door Johan Torstensson van de Zweedse Kustwacht, wordt vermeld:
At 05.45, Kbv 302 arrives at the distressed vessel, which was now proceeding on a northwesterly course towards Tjarven in order to pick up a pilot there and be taken in towards Kapellskar. At 06.10, 302 boards the ‘Dintelborg’ and two men go onboard in order to obtain information on the incident. On the bridge at the time were the captain and chief officer who said that at 02.37 they were woken by a loud bang and shaking of the hull. The captain rushed up to the bridge, which was completely empty. There was no sign of the 2nd officer who had the watch, nor of the seaman who was on look-out duty, but he arrived immediately afterwards as he had been on a safety inspection round around the vessel. The captain pressed the general alarm and virtually everyone came to the bridge. However, the 2nd officer, who had the watch between 00.00 and 04.00, did not appear. The chief officer then ran down to the 2nd officer’s cabin and found him asleep in his bed. The chief officer says that he is also difficult to wake and that there was a smell of alcohol in the cabin. Not until about 30 minutes later did he arrive at the bridge.
According to a discussion with the 2nd officer, he had a different version which is given in an information interview. During my interview with him, my colleague and I can detect a smell of alcohol. We ask him whether he has drunk anything since the accident, but he said that he hasn’t. We cannot verify subsequent drinking between the accident at 02.37 and 08.15, as we were unable to keep him under observation at all times because we were investigating how the accident had happened and the extent of the damage. After 08.15, we had him under observation the whole time.
In de ‘Master’s standing orders’ wordt onder meer het volgende vermeld:
The bridge must never be left unattended, while the vessel is at sea or at anchor.
In het ‘Official Report’ d.d. 28 februari 2009, opgesteld door kapitein
O. Avdoshin, wordt onder meer vermeld:
I’m officially stating herewith that on the night of 28 February 2009 at 02.38 local time (01.38 UTC) vessel got a heavy impact with something. I immediately came to the navigation bridge.
‘I found that duty 2nd officer Mr. Y. P. was not on the navigation bridge. Vessel was steering on auto-pilot with course of 145 degrees. I switched on deck lights, sound general alarm, switched steering to manual, altered course to south-west about 208 degrees, reduced speed to minimum. These were done at about 02.40 local time (01:40 UTC).’
‘At about 02.50 local time (01:50 UTC) chief officer reported to me that he found that 2nd officer sleeping in his cabin.’
‘At about 03:05 local time 2nd officer appeared on the bridge. I suggested that he consumed some alcohol because I feel some smell.’
In de handgeschreven verklaring d.d. 2 maart 2009 van tweede stuurman P. Y. wordt vermeld:
‘I don’t remember when it has happened, but unfortunately I started to feel dizziness and went to my cabin to take some drugs and to drink water. Probably I fell asleep because I was out of order.’
‘Later, when vessel collided with the Armbagen Light, first who came to the bridge was captain O. Avdoshin. He sounded general alarm. Third officer came into my cabin and woke me up. I ran immediately to the bridge.’
Het analyserapport van de Zweedse politieautoriteiten over de uitgevoerde alcoholtest luidt:
ANALYSIS REPORT
Alcohol exhalation sample
Authority | The Police Authority in the County of Stockholm |
Police area | Roslagen Norrtälje |
Sample taken by | Peter Johansson |
EVIDENZER serial number | 46-0153 |
Program versions Evi | C46-04.9, S46-04.9, F46-00.8 |
Periodic check | 18-02-2009 |
Type of sample: | Evidence sample in other case |
Date of finding | 28-02-2009 |
Time of finding | 06.10 |
Surname of suspect | P. |
First name of suspect | Y. |
National ID no. of suspect | 850419 |
ANALYSIS RESULTS:
Exhalation sample 1 | 0.360 mg/l |
Time of sample 1 | 10.31 |
Exhalation sample 2 | 0.338 mg/l |
Time of sample 2 | 10.37 |
Safety allowance | 0.052 mg/l |
REDUCED VALUE | 0.29 mg/l |
The sampling was carried out in accordance with the regulations of the Swedish National Police Board (FAP 333-2)
Signature
Sampler
The allowance is calculated to ensure that the reduced value is, with a high level of certainty (at least 99.9%), below the actual alcohol concentration in the exhaled air.
In het rapport naar aanleiding van het interne onderzoek ‘Aanvaring Dintelborg met Armbagen lighthouse’ van Wagenborg Shipping wordt onder meer vermeld:
Het onderzoek is gebaseerd op S-VDR-gegevens, gesprekken die aan boord gevoerd zijn (Vilanova 24-03-09), schriftelijke verklaringen van de bemanningsleden, gegevens uit de journalen, gebruikte zeekaarten etc.
Kapitein
Na vertrek Gävle, is de kapitein naar eigen zeggen nog enige malen tijdens de wacht van de 3de stuurman (20:00–24:00) op de brug geweest. De 2de stuurman was eveneens op de brug. Tijdens het brugbezoek kreeg hij het gevoel dat er iets niet in de haak was, hij had het vermoeden dat er alcohol gebruikt was of werd, maar had daar geen bewijs voor. De kapitein vroeg de man van de wacht of hij alcohol had gebruikt, deze ontkende. De kapitein nam geen vervolgstappen, door bijvoorbeeld de wachtdoende stuurman van de brug te sturen, en zelf de wacht over te nemen. Ook had hij na 21:00 nog een paar maal naar de brug kunnen komen om polshoogte te nemen, dit is niet gebeurd. Nadat de 2de stuurman de brug had verlaten, is er geen wachtalarm afgegaan. Ofwel het alarm is na vertrek niet bijgezet, ofwel het alarm is bijgezet, en later door een van de wachtdoende stuurlieden uitgezet. De sleutel is niet verwijderd. Na vertrek is door het gezag besloten, dat de a/b’s niet op de brug uitkijk hoefden te houden, maar stand-by moesten zijn.
In eerste instantie is verklaard dat de dienstdoende a/b net voor de aanvaring naar beneden was gegaan voor een brandronde. Dit is niet het geval geweest, de betreffende a/b heeft later verklaard dat hij stand-by was, en zich niet op de brug had vertoond voor de aanvaring.
Nadat de kapitein de brug rond 21:00 had verlaten, werd het ons inziens snel te gezellig (onze interpretatie/S-VDR) op de brug. We moeten voorzichtig zijn met het interpreteren van de geluiden, maar duidelijk is wel dat luide muziek, meezingen niet het serieus wachtlopen bevordert. Tevens is er op een gegeven moment misbruik gemaakt van de VHF.
Wel wist de 3de te vertellen dat de 2de met een fles sterke drank de burg op kwam, (een fles drank, in papier omwikkeld) en de inhoud zou hebben gemixt met fris. Het is ons niet duidelijk geworden waarom de derde geen actie ondernam om de tweede stuurman te verwijderen, dan wel de kapitein te verwittigen. De derde stuurman was naar eigen zeggen enigszins bang voor de tweede en heeft daarom de kapitein niet verwittigd.
De VDR-gegevens beluisterend, lijkt het dat de 3de meegaat met de gedragingen van de 2de stuurman. Desgevraagd (bezoek Vilanova) ontkent de derde stuurman stellig iedere betrokkenheid, gebruik van alcohol, misbruik van de VHF, etc. Tijdens ons gesprek met de 3de stuurman, verklaarde de 3de wel dat het een aantal malen was voorgekomen dat de 2de te laat op de wacht was gekomen, en regelmatig onder invloed zou zijn geweest.
Opvallend is verder het handschrift van de derde in het scheepsjournaal. Als we dit vergelijken met voorgaande wachten, lijkt het handschrift van de bewuste avond anders, in vergelijking met voorgaande wachten. Desgevraagd verklaarde de derde, dat dit te wijten was aan vermoeidheid.
Toen de kapitein na de aanvaring op de brug kwam, trof hij de brug leeg aan. Het is niet duidelijk geworden wanneer de 2de stuurman de brug heeft verlaten. De verklaring van de 2de stuurman is niet verhelderend. Op basis van de S-VDR opnames zijn twee scenario’s mogelijk: ofwel de 2de stuurman heeft de brug direct na het telefoontje van 00.08 de brug verlaten, en is wellicht tussen 01:11–01:15 even teruggekeerd, ofwel de 2de stuurman heeft rond 01:15 de brug verlaten. De VDR-gegevens tonen aan dat na 00:09 het erg stil wordt op de brug. Geen duidelijke menselijke geluiden, geen geluiden van deuren, lopen, muziek, koffie zetten etc. Slechts tussen 01:11 en 01:15 zijn er weer geluiden te horen. Na 24:00 zijn er geen posities meer in de zeekaart gezet, en is er niets in het scheepsjournaal geschreven. De eerste aantekeningen in het journaal op de 28ste zijn van de kapitein. Volgens de S-VDR gegevens, is er na middernacht geen koers meer veranderd. De COG leidt het schip recht naar Armbragen.
Na vertrek is door het gezag besloten dat er gedurende de donkere uren geen uitkijk op de brug aanwezig hoefde te zijn. Er is gekozen voor een ‘stand-by’ constructie, de matroos van de wacht zou stand-by in de accommodatie zijn. De a/b’s zijn niet op de brug geweest. De a/b’s vertelden dat er die avond een afscheidsfeestje geweest zou zijn van de bootsman, deze zou in de volgende haven afgelost worden. Tijdens dit samenzijn werd de 2de stuurman ook gesignaleerd, hem werd een biertje aangeboden, deze weigerde, met de woorden dat hij al genoeg alcohol had gedronken.
De 3de verklaart steeds dat hij geen alcohol heeft genuttigd. De 3de geeft wel toe dat de 2de met een fles sterke drank op de brug is verschenen, en dit, gemixt met fris, heeft geconsumeerd. De aangebroken fles zou achter een vuilnisbak gestaan hebben, deze is volgens de 3de na het incident door de 2de van de brug verwijderd.
De transcriptie van de VDR luidt:
S-VDR GEGEVENS DINTELBORG FILE 27022009-28022009.VEE (270209 17:57:21 -280209 02:28:06 UTC)
Noot: De uitgeschreven S-VDR opnames zijn deels vertalingen, deels interpretaties van wat we horen. Het is mogelijk dat er zaken niet correct vertaald, dan wel verkeerd geïnterpreteerd zijn.
Time UTC | BT | Heading | COG | SOG | Recordings (UTC) 27/28-02-2009COG |
|---|---|---|---|---|---|
19:30 | 20:30 | 103 | 103 | 14 | 19:30 Pos VDR 60.40.3 N -018.13.1 E |
19:31 One ask another if he is going to drink (he doesn’t say what) directly after you hear cans/bottles being opened. | |||||
19:35 | 20:35 | 105 | 106 | 14 | Both are talking, laughing |
19:40 | 20:40 | 105 | 106 | 14 | 19:37 master is coming on the bridge. Asking – what is that? He says, how are you going to drink if you are working? Somebody answers: I am not doing anything. Master says, so it was standing here when you came on watch? They start talking about work. |
20:05 | 21:05 | 113 | 116 | 14 | 2nd and 3rd are talking about captain, work, music playing |
20:10 | 21:10 | 113 | 115 | 14 | 2nd and 3rd are talking about captain, work, music playing |
20:15 | 21:15 | 113 | 115 | 14 | 2nd and 3rd are talking about captain, work, music playing |
20:20 | 21:20 | 113 | 115 | 14 | 2nd and 3rd are talking about captain, work, music playing |
21:10 | 22:10 | 164 | 168 | 14 | Shouting via VHF towards Russia and Russians saying that only Ukraine is great etc. Ukraine is first class. |
One of them is shouting again and after that says: Why nobody gives any response? You need to go to English channel he says. | |||||
21:15 | 22:15 | 168 | 170 | 14 | 21 :14 talking about navigation, after that shouting on VHF again. Again about stupid Russia and great Ukraine. He is telling somebody gives small response but doesn’t discuss. 21 :17 another vessel is discussing with Dintelborg very nasty words towards Russians. Clearly looking for response. From time to time about Russia and Ukraine. I don’t know on which channel |
21:20 | 22:20 | 170 | 175 | 14 | One of both leaving the bridge. 21 :21 :41 he is coming back you can hear sound of bottles |
21.25 | 22:25 | 171 | 173 | 14 | 21 :22:39 shouting again over the VHF about Ukrainians. 21 :23:1 0 laughing, very clear sound of bottles |
21:30 | 22:30 | 170 | 173 | 14 | 21:30 Pos VDR 60.26.0 N – 018.57.4 E |
21 :23:34 shouting via VHF again. 21 :28 shouting again, about St Petersburg like they are just looking somebody to argue with. 21 :29 saying plenty nasty words – I don’t know if via radio. 21:31’’06 sound of glass | |||||
(bottles? Mugs?) | |||||
21:35 | 22:35 | 166 | 170 | 14 | Talking with each other about woman, nasty words |
21:40 | 22:40 | 166 | 168 | 14 | Talking with each other about woman, nasty words |
21:45 | 22:45 | 165 | 167 | 14 | 21 :46:48 shouting on radio again. Calling VTS hallo VTS police calling all Russian calling you. 21 :49:30 |
Gävle radio – Dintelborg – is Gävle radio, laughing | |||||
21:50 | 22:50 | 166 | 169 | 14 | 21 :49:30 Gävle radio – MUNTEBORG is calling you. 21 :49:54 Munteborg is calling you Gävle radio. 21 :50 |
Filipino monkey this is banana port control. Music Playing | |||||
21:55 | 22:55 | 170 | 172 | 14 | Talking with each other |
22:00 | 23:00 | 169 | 171 | 14 | 22:00 Pos VDR 60.19.0 N – 019.00.0 E |
22:01 :07 Waipoint in GPS | |||||
22:05 | 23:05 | 178 | 181 | 14 | 22:06 I don’t hear anybody. Somebody is changing course |
22:10 | 23:10 | 143 | 147 | 14 | 22:09:15 sound of glasses being filled (twice – sounds like something from the bottle pouring into the 2 glasses). 22:10:45 again the same sounds. 22:11 :21 again the same sounds with word – Give it here |
22:15 | 23:15 | 144 | 148 | 14 | 22:13:50 very loud music |
22:20 | 23:20 | 150 | 146 | 14 | Music, nobody talking, you can hear coughing |
22:25 | 23:25 | 152 | 161 | 14 | Music, nobody talking, you can hear coughing |
22:30 | 23:30 | 147 | 151 | 14 | 22:30 Pos VDR 60.12.6 N – 019.05.0 E |
22:28 both are shouting to the Music | |||||
21.35 | 23:35 | 138 | 142 | 14 | Very loud music. They sound or tired or drunk. Talking not much or not at all |
22:40 | 23:40 | 139 | 142 | 14 | Very loud music. They sound or tired or drunk. Talking not much or not at all |
22:45 | 23:45 | 138 | 141 | 14 | Very loud music. They sound or tired or drunk. Talking not much or not at all |
22:50 | 23:50 | 137 | 142 | 15 | Very loud music. They sound or tired or drunk, Talking not much or not at all |
22:55 | 23:55 | 138 | 141 | 14 | Very loud music. They sound or tired or drunk. Talking not much or not all |
23:00 | 0:00 | 137 | 141 | 14 | 23:00 they start talking about taking over the watch. 23:03:54 explaining about the watch. 23:05:22 one asking the other if he understood everything to take over. The other says – YES, everything under control |
23:00 Pos vessels log-60.07 N-018.13.4 E Pos VDR 60.07 N – 019.14 E | |||||
23.05 | 0:05 | 140 | 144 | 14 | 23:07 3rd mate leaving the bridge. 23:08:14 telefon rings - 2nd mate answers: Ok, understood and they start |
to talk very quite. 2nd asks where, at your place? | |||||
23:10 | 0:10 | 140 | 143 | 14 | 23:09:25 Opening/closing door. As from 23:09:25 no more noises till 00:12:20. Between 23:09:25 and 01:36:00 no voices, moving chairs, coffee, toilet, radio, movements, etc. etc. |
0:10 | 1:10 | 140 | 144 | 14 | 00:11 :10-00:15:05 Looks like door is opening/closing, somebody is on the bridge. OOW/a/b??? |
0:15 | 1:15 | 140 | 143 | 14 | 00:17:30 + 00:18:00 + 00:18:45 Alarm same as 23:20:20 |
In het ‘Sea Protest’ d.d. 03-03-2009, opgemaakt door kapitein O. Avdoshin wordt onder meer vermeld:
28th February 2009 at 02:38 local time (01:38 UTC) vessel got heavy impact. I immediately came to the navigation bridge. I found that duty 2nd officer Mr. P. Y. was not on the navigation bridge.
At 02:45 local time (01:45 UTC) all crew came to the navigation bridge except duty 2nd officer Mr. Y. P.
At about 03:00 local time (02:00 UTC) chief officer reported that he found 2nd officer sleeping in his cabin at his bed.
In het ‘Official report’ d.d. 28 februari 2009, opgemaakt door eerste stuurman R. Voytko, wordt onder meer vermeld:
Also has found out sleeping in a bed 2nd officer, in a cabin there was an alcohol smell. I have started to awake 2nd officer it did not react. I have run on the bridge and have reported on the captain that 2nd officer sleeps in a cabin. Approximately in 03:05 ship time has risen on the bridge 2nd officer. The captain has sent me to bring alcohol testing, I have reconsidered in medical locker and in my locker into cabin, then I checked in captain cabin, device not found.
In het ‘Official report’ d.d. 28 februari 2009, opgemaakt door derde stuurman V. Y. wordt onder meer vermeld:
‘SCG disembark 2nd officer to police to Alco test, and where is at 13:00, we start to heave up anchor, and start moving to Stockholm.’
In het ‘Survey Report’ d..d. 16 maart 2009 van P&I Scandinavia wordt onder meer vermeld:
5. Cause of Damage
The investigation by the Swedish authorities have, from what we are informed to this date, confirmed the statement of the master. This has revealed that the watch keeping 2nd officer under the influence of alcohol had left the bridge and gone to bed in his cabin thus leaving the bridge unmanned.
3. Het onderzoek ter zitting
Tijdens de openbare zitting zijn geen verklaringen afgelegd.
4. Het standpunt van de Inspecteur
Op 28 februari 2009 kwam het Nederlandse vrachtschip ‘Dintelborg’ in aanvaring met een vuurtoren in de Oostzee.
De feiten spreken voor zich. Tijdens de reis van Zweden naar Spanje wordt tijdens de wacht van de derde stuurman veel alcohol genuttigd door de tweede stuurman. Vervolgens laat de derde stuurman zich door hem aflossen. Kort daarna laat de tweede stuurman, gedurende de nacht, de brug langdurig onbemand achter, waardoor het schip frontaal op de Armbagen vuurtoren vaart. Wakker van de klap van de aanvaring, treft de kapitein een onbemande brug aan. De tweede stuurman blijkt bijna bewusteloos van de drank in zijn bed te liggen en heeft van de aanvaring niets meegekregen. De Armbagen vuurtoren was compleet afgebroken en aan dek gevallen.
De verklaringen van de bemanningsleden zijn doorspekt met voorbeelden van zelfdestructie van de tweede stuurman. Langdurig buitensporig alcoholmisbruik gedurende zijn periode aan boord. De verklaringen geven voorbeelden van grove nalatigheid met betrekking tot zijn taken aan boord: slapen op de brug, veelvuldig te laat komen en afwezig zijn bij de uitvoering van taken. Zijn overmatige alcoholgebruik is door verschillende opvarenden in verband gebracht met de hoofdwerktuigkundige als vaste drinkmaat. Het kon niet anders of een scheepsramp lag in het verschiet met dergelijke officieren. Desalniettemin weerhielden officieren en voorgaande kapitein, die getuigen waren van zijn gedrag, in het bijzonder de hoofdwerktuigkundige en de derde stuurman, zich van beklag. Sterker nog, het lijkt erop dat de tweede stuurman daarin door hen werd gestimuleerd. Al was het enkel omdat het werd getolereerd aan boord.
Tolerantie is niet de wijze om iemand in bescherming te nemen. De enige bescherming is om dergelijk gedrag niet te accepteren. Alleen dan kunnen juiste maatregelen getroffen worden die voor iedereen het beste zijn. De gezondheid van de tweede stuurman en de veiligheid van de opvarenden inclusief de veiligheid van overige scheepvaart.
De kapitein was nog maar kort aan boord. Het onderzoek geeft de indruk dat hij het slachtoffer is geworden van het beleid van zijn voorganger. Hij was door niemand geïnformeerd over het gedrag van de tweede stuurman en heeft dit helaas proefondervindelijk moeten constateren met een scheepsramp. Het bittere is dat hij juist die nacht het plaatsen van de uitkijk en het wachtalarm aan de officieren zelf had overgelaten. De uitkijk is niet geplaatst en het wachtalarm stond uit.
Van de eerste stuurman geeft het onderzoek geen zekerheid omtrent zijn aandeel in deze scheepsramp. Zowel kapitein als eerste stuurman zijn door de Raad niet als betrokkene aangemerkt.
Deze uitzonderlijke zaak waarbij een scheepsramp is ontstaan door het algeheel gebrek aan verantwoordelijkheid van meerdere officieren aan boord vraagt een uitzonderlijk oordeel door de inspectie.
De tweede stuurman is schuldig aan deze scheepsramp doordat de aanvaring plaatsvond toen hij, als officier van de wacht, de brug verlaten had. De handelswijze en het gedrag van de tweede stuurman zijn op geen enkele wijze goed te praten. Daarbij zie ik hem als slachtoffer van zijn eigen zwakheden aangewakkerd door het beleid en tolerantie aan boord. De inspectie heeft al stappen ondernomen hem medisch te laten herkeuren waarvan de verwachting is dat hij ongeschikt zal worden verklaard. De enige juiste maatregel die van toepassing kan zijn in dit geval. In afwachting daarvan verzoek ik de Raad zijn vaarbevoegdheid te ontnemen tot einde looptijd (01-06-2010).
De betrokken hoofdwerktuigkundige, die meermalen getuigen was van het destructieve gedrag van de tweede stuurman, hem daarop niet aangesproken heeft en nagelaten heeft de kapitein hierover te informeren acht ik medeschuldig. Ik adviseer de Raad hem zijn vaarbevoegdheid van erkenning te ontnemen voor de periode van zes maanden.
Voor de betrokken derde stuurman, die lang getuige is geweest van de tweede stuurman zijn gedrag en bovendien bewust de wacht op de brug heeft overgedragen aan een dronken aflosser zonder de kapitein te informeren, heb ik geen goed woord over. Ik zie voor hem geen toegevoegde waarde op de Nederlandse vloot. Ik adviseer de Raad tegen hem de maatregel uit te spreken die voorkomt dat hij als officier aan boord van een Nederlands schip aanmonstert voor een periode van 2 jaar.
Bij bovengenoemde adviezen heb ik, zoals ook bij het onderzoek van de ramp met de ‘Wisdom’, er rekening mee gehouden dat het hier gaat om Nederlandse vaarbevoegdheden van erkenning.
5. Het oordeel van de Raad
Toedracht
Het Nederlandse vrachtschip ‘Dintelborg’ was op 26 februari 2009 in de vroege ochtend in Gävle (Zweden) gearriveerd voor het innemen van een lading hout en papier. Op vrijdag 27 februari omstreeks 18.00 uur vertrok de ‘Dintelborg’ uit Gävle met bestemming Almeria (Spanje). Om 18.45 uur debarkeerde de loods en kreeg de eerste stuurman de brugwacht.
Het was donker, er stond een noordelijke wind kracht 4 Bft. en het zicht was goed. Er stond geen uitkijk op de brug omdat de kapitein de aangewezen matrozen stand-by-wacht in de accommodatie had gegeven vanwege de werkzaamheden tijdens het laden in Gävle. Er werd gestuurd op de automaat.
Om 20.00 uur, 3,5 mijl noord van het eiland Bjorn, gaf de eerste stuurman de brugwacht over aan de derde stuurman. Gedurende de nacht voerde de route in zuidoostelijke richting langs de Zweedse kust met omstreeks 23.00 uur de nauwe passage bij de vuurtoren van Marketskallen en omstreeks 03.00 uur in zuidwestelijke richting na passage van de vuurtoren Armbagen.
Omstreeks 20.30 uur kwam de tweede stuurman op de brug met bij zich een fles gin gewikkeld in een krant. Uit de verklaringen van twee bemanningsleden is op te maken dat de tweede stuurman op dat moment volgens eigen zeggen al dronken was.
De kapitein kwam omstreeks 20.30 uur op de brug en trof daar de derde en tweede stuurman samen aan. De kapitein constateerde dat de derde stuurman naar bier rook en desgevraagd verklaarde deze dat hij bij het avondeten een fles bier had gedronken. Tijdens het bezoek van de kapitein stond het wachtalarm af met de sleutel er in. Daar werd niets over gezegd.
De tweede stuurman bleef gedurende de verdere wacht van de derde stuurman aanwezig op de brug en dronk daarbij meerdere malen tonic die hij mixte met de meegebrachte gin. Er stond op de brug luide muziek aan en er werd regelmatig door de beide stuurlieden meegezongen. Enkele malen werd door de tweede stuurman via de marifoon contact gezocht met andere schepen, waarbij zeer grove en beledigende taal werd gebruikt. De voyage data recorder registreerde dit alles. De derde stuurman nam geen actie om dit te verhinderen.
Om 24.00 uur gaf de derde stuurman de wacht over aan de tweede stuurman. Voor hij de wacht overgaf had de derde stuurman guard rings op het radarscherm geactiveerd. Hij liet het al dan niet oproepen van een uitkijk over aan de tweede stuurman. Om 00.07 uur verliet de derde stuurman de brug. Vanaf dat moment tot 02.35 uur, het tijdstip van de ramp, is alleen nog informatie van de S-VDR beschikbaar.
Om 00.08 uur voert de tweede stuurman een kort telefoongesprek. Om 00.09 uur wordt een toegangsdeur van de brug geopend en gesloten. Hierna is geen enkele activiteit meer waarneembaar. Van 01.11 uur tot 01.15 uur is uit het openen en sluiten van de deur op te maken dat er iemand op de brug is. Vervolgens is tot 02.36 uur wederom geen indicatie meer van activiteit op de brug. Om 00.20 uur klinkt er een alarm, evenals om 00.28 uur en driemaal tussen 01.17 uur en 01.19 uur. Deze alarmen lijken via de VHF te komen. Om 02.19 uur gaat een radaralarm af dat blijft klinken tot 02.35 uur, het moment van de aanvaring met de vuurtoren van Armbagen. Om 02.21 uur is ook nog kort een waypoint-alarm te horen.
Een minuut na de aanvaring arriveerde de kapitein op de brug, waar hij niemand aantrof. De besturing stond op automatische piloot waarop de koers 145° was ingesteld. De voorstuwing stond ongewijzigd sinds zijn laatste bezoek aan de brug. Direct na de kapitein arriveerde ook de eerste stuurman op de brug. De kapitein maakte algemeen alarm, en manoeuvreerde de ‘Dintelborg’ vrij van de ondiepte. Gewekt door het algemeen alarm verzamelde de bemanning zich op de brug. De kapitein stuurde de eerste stuurman op zoek naar de tweede stuurman. De eerste stuurman trof deze aan in zijn hut op bed maar zag geen kans hem uit bed te krijgen. De tweede stuurman rook sterk naar drank en maakte ook de indruk dronken te zijn. Om 02.50 uur rapporteerde de eerste stuurman dit aan de kapitein, waarna hij naar het voorschip ging om de schade te onderzoeken. In het licht van de inmiddels ontstoken dekverlichting bleek dat de vuurtoren van Armbagen aan de voet afgebroken was en vervolgens op de bak van de ‘Dintelborg’ was gevallen. De kapitein stelde de rederij en de Zweedse kustwacht op de hoogte van het gebeurde. Om 03.04 uur arriveerde de tweede stuurman alsnog op de brug en vroeg wat er was gebeurd. De kapitein stuurde hem na een kort gesprek van de brug.
Nadat was vastgesteld dat er nergens lekkage was en het schip nog veilig kon varen, werd in opdracht van de Zweedse kustwacht koers gezet naar een ankerplaats onder de kust. Om 05.45 uur kwam een schip van de kustwacht langszij en kwamen twee kustwacht-ambtenaren aan boord voor nader onderzoek. Op basis van hun bevindingen werd besloten de tweede stuurman aan de wal een alcoholtest af te nemen. Om 09.55 uur kwam de ‘Dintelborg’ ten anker nabij de haven van Norrtäje. Om 10.37 uur werd bij de tweede stuurman op het politiebureau van Norrtäje een ademtest afgenomen en een alcoholgehalte van 0,338 mg/l vastgesteld. In de vroege middag ging de ‘Dintelborg’ weer ankerop om vervolgens af te meren in Stockholm voor verwijdering van de vuurtoren, inspectie van de schade en het uitvoeren van de nodige reparaties.
Beschouwing
De afwezigheid van de verantwoordelijke wachtofficier in combinatie met het niet in acht nemen van de voorgeschreven veiligheidsmaatregelen heeft het mogelijk gemaakt dat deze bizarre aanvaring onopgemerkt kon plaatsvinden.
De bemanning
De kapitein was op 20 januari aan boord gekomen en na een dokperiode in Delfzijl op 18 februari aan zijn eerste reis begonnen. Na het aandoen van Haraholmen en Gävle was het schip op weg naar Almeria. Van zijn voorganger had hij nauwelijks bijzonderheden over de bemanning vernomen en hem waren geen problemen ter ore gekomen. Tijdens de dokperiode had hij de hoofdwerktuigkundige eenmaal ernstig berispt over een dronkenschap. Uit zijn persoonlijke bemoeienis met de hoeveelheid belastingvrije drank die wekelijks werd uitgegeven mag blijken dat hij daar aandacht voor had. Hij werd echter door geen van zijn officieren geattendeerd op het algemeen aan boord bekende overmatige drankgebruik van de tweede stuurman en de hoofdwerktuigkundige. Ook werd hem niet verteld dat de tweede stuurman met grote regelmaat te laat op wacht of bij werkzaamheden kwam.
De eerste stuurman was al langere tijd aan boord, eerst als tweede stuurman. Op 11 december 2008 werd hij gepromoveerd tot eerste stuurman en op diezelfde datum was de nieuwe tweede stuurman aan boord gekomen. Onder de vorige kapitein was er al sprake van overmatig drankgebruik maar die sprak daar niemand op aan, hoewel hij daar wel eens bij was. De eerste stuurman constateerde dat de nieuwe kapitein daar andere opvattingen over had, maar wilde hem toch niet lastig vallen met de drankproblemen aan boord. De eerste stuurman beperkte zich tot vermaningen zonder de kapitein in te lichten.
De scheepsgezellen waren geheel op de hoogte van het onverantwoordelijke gedrag van een aantal officieren. Degenen die ’s nachts op uitkijk stonden tijdens de wacht van de tweede stuurman, wisten dat deze meestal te laat kwam en regelmatig tijdens zijn wacht in slaap viel.
Van gezag en respect voor de tweede stuurman kan nauwelijks sprake zijn geweest. De nieuwe kapitein was zich van dat alles niet bewust.
De ramp
De ‘Dintelborg’ was in de vroege ochtend van 26 februari aangekomen in Gävle, waar een lading hout en papier aan boord werd genomen. In de namiddag van 27 februari vertrok het schip uit Gävle met bestemming Almeria in Spanje. De bemanning was lang aan het werk geweest en op verzoek van de bootsman kregen de matrozen van de kapitein gedurende de nacht vrij van uitkijkwacht. Zij grepen die gelegenheid aan voor een afscheidsfeestje voor de bootsman die binnenkort van boord zou gaan. Na vertrek had de eerste stuurman de brugwacht tot 20.00 uur. Om 20.00 uur kwam de derde stuurman op wacht. Daarvoor had hij in zijn hut samen met de tweede officier alcohol gebruikt. De derde stuurman had daarbij volgens eigen verklaring een fles bier gedronken. De tweede stuurman had de fles gin meegebracht en dronk zelf gin en tonic. Over de hoeveelheden bestaat geen duidelijkheid. Vast staat dat de derde stuurman de geldende regels overtrad. De derde stuurman nam om 20.00 uur de wacht over en uit getuigenverklaringen blijkt dat de tweede stuurman omstreeks die tijd het verblijf heeft bezocht waar het afscheidsfeestje van de bootsman plaatsvond. Toen hem daarbij een drankje werd aangeboden, sloeg hij dat af met de mededeling dat hij al dronken was. Omstreeks 20.20 uur kwam de tweede stuurman op de brug met een nieuwe fles gin bij zich. Samen met de derde stuurman dronk hij tonic die hij zelf aanvulde met de meegebrachte gin.
De kapitein was van 20.37 uur tot 20.54 uur op de brug en trof daar naast de derde stuurman ook de tweede stuurman aan. Hij rook alcohol bij de derde stuurman en nam genoegen met diens verklaring dat hij voor zijn wacht bij het avondmaal een biertje had gedronken. Het wachtalarm stond af, met de sleutel er in. Het alarm werd door de kapitein niet geactiveerd en hij gaf ook geen aanwijzingen daarover. De S-VDR registreerde tijdens de wacht van de derde stuurman harde muziek, gezang, gerinkel van glas en obscene taal over de VHF, gericht aan andere schepen. De stem van de bedienaar van de VHF werd later positief geïdentificeerd als die van de tweede stuurman.
Om 24.00 uur gaf de derde stuurman de wacht over aan de tweede stuurman. De positie van 24.00 uur werd door hem in de kaart gezet en in het brugjournaal genoteerd en hij had met guard rings een gevarenzone op de radar geactiveerd. De derde stuurman verliet om 00.07 uur de brug. De toestand waarin de tweede stuurman verkeerde noemde hij in een verklaring vermoeid maar verder normaal en het misbruik van de VHF vond hij niet ongebruikelijk. Over het verdere verloop van de gebeurtenissen bestaat tot het moment van de aanvaring geen absolute zekerheid. Direct na het vertrek van de derde stuurman registreert de S-VDR een telefoongesprek waarbij de tweede stuurman besluit met de vraag ‘waar, bij jou?’. Direct daarna is te horen dat er een deur wordt geopend en gesloten en wordt het stil op de brug. Om 00.20 uur, 00.28 uur en omstreeks 01.17 uur klinkt drie maal een alarm van de VHF.
Vanaf 02.18 uur tot aan het moment van de aanvaring klinkt er een alarm van de radar. Dit gegeven leidt tot de conclusie dat de guard ring van de radar op 1,75 mijl heeft gestaan. Vanaf 02.18 uur kwamen achtereenvolgens de vuurtorens Troskeln West, Troskeln Oost en Armbagen binnen dit bereik. Eerder werd om 01.15 de vuurtoren Flotjan op 2,5 mijl gepasseerd zonder dat er een alarm van de radar klonk.
Om 02.21 uur klinkt een waypoint-alarm van de GPS. Omstreeks die tijd werd een waypoint in de kaart, genummerd 536, gepasseerd.
Om 01.11 uur en 01.15 uur is het openen en sluiten van een deur geregistreerd en is er waarschijnlijk iemand op de brug geweest. De conclusie dringt zich op dat de tweede stuurman toen even is komen kijken.
Om 02.35 uur vind de aanvaring met de vuurtoren van Armbagen plaats, waardoor de vuurtoren afbreekt en op het voorschip van de ‘Dintelborg’ valt. Het schip raakte daarbij niet aan de grond maar liep wel forse schade boven de waterlijn op. De kapitein arriveerde om 02.36 uur als eerste op de brug en trof daar niemand aan. Hij maakt onmiddellijk algemeen alarm en manoeuvreerde de ‘Dintelborg’ vrij van de voet van de vuurtoren. Het schip kon op eigen kracht naar Stockholm varen.
Het wachtalarm
Het gebruik van het wachtalarm werd in de praktijk aan het oordeel van de wachtofficieren overgelaten. De sleutel bleef op de brug. De kapitein was vroeg in de avond voorafgaande aan de aanvaring tijdens de wacht van de derde stuurman op de brug geweest. Hij gaf toen, ondanks het vrijaf geven van de uitkijken, geen nadere aanwijzingen over het gebruik van het wachtalarm. Hij kon zich zelfs niet herinneren of hij naar de stand van het alarm had gekeken. Tijdens de zitting van de Raad kon niet worden nagegaan welke vaste instructies ten aanzien van het gebruik van het wachtalarm bestonden. Uit de verklaringen in het dossier komt naar voren dat er weinig aandacht was voor deze veiligheidsvoorziening.
Het wachtlopen
Aan boord van de ‘Dintelborg’ werd door drie stuurlieden de brugwacht gelopen. De kapitein liep geen wacht. Er waren twee matrozen beschikbaar voor het verrichten van uitkijkdiensten. Uit de S-VDR-registratie blijkt dat tijdens de wacht op de brug hard muziek werd gedraaid en dat dit door de kapitein werd getolereerd. Uit de conversatie tussen de kapitein en de derde stuurman tijdens diens wacht, valt af te leiden dat het gebruiken van alcoholhoudende drank op de brug werd toegelaten, mits dat niet door de wachtdoende stuurman gebeurde.
De Raad kon niet nagaan of er sprake was geweest van een deugdelijke reisvoorbereiding. Uit de waypoint-alarmen in S-VDR-registratie blijkt dat er wel een route in de GPS was geprogrammeerd. In de zeekaart van het traject van Gävle tot de aanvaring, stonden meerdere koerslijnen en oude posities. Er was niet na te gaan langs welke koerslijn feitelijk is gevaren. Tussen de in de kaart aanwezige waypoints is echter geen koerslijn te trekken die over de positie van het aangevaren licht loopt.
Gedurende de nacht zou de drukke aanlooproute van Stockholm worden gepasseerd maar hierover werd niet gesproken door de kapitein, noch gaf dit hem aanleiding om voor dat deel van de route alsnog een uitkijk op de brug te laten roepen.
Dat de wacht werd overgegeven aan een stuurman die, zonder dat daar twijfel over mogelijk was, zwaar onder de invloed van drank verkeerde en agressieve taal bezigde over de VHF, is onbegrijpelijk.
In de vaste brugorders stond expliciet vermeld dat er geen twijfel mocht bestaan over de geschiktheid van de stuurman aan wie de wacht werd overgedragen.
Conclusie
De opgeroepen betrokkenen en getuigen zijn geen van allen ter zitting verschenen. Naar de mening van de Raad bevatten de schriftelijke verklaringen en de S-VDR informatie in het dossier voldoende informatie om tot een oordeel te komen.
De tweede stuurman heeft schip en de bemanning ernstig in gevaar gebracht door afwezigheid van de brug tijdens zijn wacht, als gevolg waarvan de ‘Dintelborg’ in aanvaring kwam met de vuurtoren van Armbagen. In strijd met de Masters standing orders was de brug tijdens zijn wacht onbemand. Zelf lag hij te bed. Door zijn onverantwoordelijke drankgebruik voor hij de wacht overnam was hij bovendien onbekwaam om wacht te lopen op de brug.
De derde stuurman heeft zijn plicht ernstig verzuimd door de kapitein niet in te lichten en de wacht over te dragen aan een collega-stuurman waarvan hij wist dat deze onbekwaam was om wacht te lopen. Niet vastgesteld kon worden dat hij zelf door alcoholgebruik in verminderde mate bekwaam was om de wacht te lopen. Vastgesteld kon wel worden dat tijdens zijn wacht de tweede stuurman verder dronken werd. De derde stuurman heeft niet alleen diens verdere drankgebruik waargenomen maar kon ook uit het gedrag van de tweede stuurman afleiden dat deze dronken was. De Raad wijst hierbij op de luide muziek, het meezingen en het grove taalgebruik via de VHF. Aan het meezingen deed de derde stuurman zelfs mee. Hij heeft door het overdragen van de wacht aan de kennelijk onbekwame stuurman schip en bemanning ernstig in gevaar gebracht. Het gedrag van de derde en tweede stuurman is dermate ernstig dat de maximum op te leggen straf gepast en geboden is.
Het ontbreken van de voorgeschreven uitkijk en het niet gebruiken van het wachtalarm maakten het mogelijk dat de aanvaring geheel onopgemerkt plaatsvond.
Beslissing
De raad straft de tweede stuurman Y. P., geboren op 19 april 1985 en wonende in Kherson (Oekraïne), wegens zijn schuld aan de scheepsramp, door zijn Nederlandse vaarbevoegdheid in te trekken voor de periode van twee jaar.
De raad straft de derde stuurman Y. V., geboren 29 juli 1986 en wonende in Odessa (Oekraïne), wegens zijn medeschuld aan de scheepsramp, door zijn Nederlandse vaarbevoegdheid in te trekken voor de periode van twee jaar.
De Raad beschikt over onvoldoende bewijs om vast te stellen dat de hoofdwerktuigkundige Viktor Shvorak, geboren op 4 augustus 1963 en wonende in Nicolaev (Oekraïne) (mede) schuldig is aan de scheepsramp. Een tuchtmaatregel jegens hem is derhalve niet aan de orde.
Leringen
1. Correct gebruik van het wachtalarm had de aanvaring kunnen voorkomen. De kapitein mag geen onduidelijkheid laten bestaan over het gebruik van het wachtalarm. Bij gebruik van een stuurautomaat dient het wachtalarm altijd ingeschakeld te zijn.
2. Tijdens de nacht is een uitkijk op de brug voorgeschreven. Als er een uitkijk op post had gestaan, had de aanvaring hoogstwaarschijnlijk niet plaatsgevonden.
3. Met een alcoholgehalte boven 350 µGL is het wettelijk verboden de wacht te lopen. Daarnaast was aan boord van de ‘Dintelborg’ elk alcoholgebruik minder dan vier uur voor aanvang van de wacht, verboden. Er was voor de kapitein voldoende aanleiding om een ademtest af te nemen bij de derde stuurman die op wacht stond en de tweede stuurman die om 24.00 uur de wacht moest overnemen.
Aanbevelingen
1. Bij het overdragen van de functies van gezagvoerders en hoofden van dienst dient grondig aandacht te worden besteed aan de geschiktheid van het toegewezen personeel. Het uitwisselen van informatie die relevant is voor de beoordeling van de geschiktheid van personeel voor de uitoefening van hun functie verdient nadere aandacht in de regelgeving.
2. Bij het toezicht op alcoholgebruik dragen alle bemanningsleden verantwoordelijkheid. De Raad beveelt aan dat gezagvoerders dit nadrukkelijk onder de aandacht van hun bemanningen brengen.
3. Bij de uitgifte van grote hoeveelheden drank dient de kapitein alert te zijn op drankmisbruik.
Aldus gedaan door mr. D. Roemers, (plv.) voorzitter, J.L.A. van Aalst, A.J. Both, F. Karmelk en E.R. IJssel de Schepper, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 19 maart 2010.
D. Roemers,
voorzitter
D.J. Pimentel,
secretaris
Permanente link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2010-9802.html