Nr. 8 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 3 maart 2008 aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ‘Hanny’ HD 70, waarbij een opvarende, tijdens de visvoorbereidingen, dodelijk gewond raakte.

Op 3 maart 2008 heeft zich aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ‘Hanny’ HD 70 tijdens de voorbereidingen voor de visserijwerkzaamheden een ongeval voorgedaan, waarbij een opvarende om het leven kwam. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 12 december 2008 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

• 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse vissersschip ‘Hanny’ HD 70;

• 2. een proces-verbaal van bevindingen, nummer 2008005720-1, opgemaakt door ambtenaren van het Korps Landelijke Politiediensten (KLPD), de Dienst Waterpolitie, Unit Noordzee;

• 3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, houdende een verhoor van schipper H. de Vries van de ‘Hanny’HD 70;

• 4. twee kopieën van zwart-witfoto’s van de ‘Hanny’ HD 70 ;

• 5. een e-mail d.d. 5 november 2008 van S. den Breejen aan C. van der Velden van de IVW.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 29 mei 2009.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart M. Vlag.

De Raad hoorde schipper H. de Vries als getuige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ‘Hanny’ HD 70 is een Nederlands vissersschip, toebehorend aan rederij H. de Vries te Hoorn. Het schip is in 1983 gebouwd, is 40,29 meter lang, meet bruto 350 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1323 kW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit zes personen. De lading bestond uit verse vis.

B. Het ongeval

Aan de KLPD, Unit Noordzee hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Matroos G.M. Jawornicki:

Ik werk al twee jaar aan boord van de viskotter HD 70. Ik werk altijd aan dek. Ik werk altijd aan bakboordzijde bij het halen en zetten van de netten. Ik doe dit altijd met mijn Deense collega Bjarne. Wij zijn vanmorgen om 10.00 uur vertrokken uit Den Helder. Er waren geen problemen aan boord met de bemanning. Ook met het schip was alles oké; alles werkte goed. Met mijn vriend Michal was ook alles goed. Ik ken hem al ongeveer 10 jaar. Hij werkte vijf maanden aan boord. Aan boord wordt tijdens het vissen geen alcohol gedronken; dit is ook niet aan boord. Michal was niet ziek of iets dergelijks. Toen het ongeval gebeurde, stond ik met Bjarne aan de bakboordkant. We waren de netten aan het zetten voor de eerste trek. Het was bewolkt en droog. Er stond wel wind maar ik weet niet hoeveel. Ook weet ik niet wat de golfhoogte was. Ik kon makkelijk aan dek blijven staan dat wel wat heen en weer bewoog. We lagen stil om te gaan zetten. Ik had samen met Bjarne het bakboordnet gereed gemaakt en dit hing al naast het schip tot aan de boom in het water en het net hing nog over de verschansing met de kuil aan dek. Het zetten gaat altijd om en om. Eerst stuurboord, dan bakboord of andersom. Alles ging zoals altijd, routine. Ik moest wat van dek oppakken en zag uit mijn ooghoek dat Michal aan dek lag. Ik heb niets gehoord of gezien wat er met hem gebeurd is. Het gehele vistuig aan stuurboord lag nog aan dek. Er was nog niets over boord. De kapitein stond boven op de brug en was daar alleen. Hij bedient ook de lieren. Hij doet dit goed; ik heb het niet meegemaakt dat er ongelukken zijn gebeurd aan dek. Ik zag dat Michal aan dek lag. Ik kon niet zien of hij ademde. Ik zag geen bloed aan zijn hoofd. Ik zag dat zijn rechterarm gebroken was. Er kwam bloed uit zijn mouwen en zijn arm lag onder een vreemde hoek. Er kwam geen geluid meer uit hem. We hebben hem toen naar binnen gebracht en neergelegd op de plaats waar hij nu nog ligt. John en Bjarne hebben hem toen geprobeerd te reanimeren. Er lag niets boven op hem. Hij lag ongeveer 2 tot 2,5 meter van de verschansing. Ik heb niet gemerkt dat het schip een rare of heftige beweging maakte uit de bakboordzijde.

Schipper H. de Vries:

Ik ben schipper en tevens eigenaar van het onder Nederlandse vlag varende vissersvaartuig HD 70 genaamd ‘Hanny’, call sign PEZM. Hedenmorgen, maandag 3 maart 2008 zijn wij omstreeks 10.00 uur vanuit de haven van Den Helder vertrokken naar de visgronden. Wij hadden bij het uitvaren zes man aan boord en zijn via het Schulpengat naar zee gegaan.

Omstreeks 12.30 uur waren wij op de visgronden genaamd het Diepegat. We gingen toen de netten uitzetten voor de eerste trek. Ik bevond mij op dat moment in de stuurhut. John, Bjarne, Michal en Gregor waren aan dek en Pieter Dirk bevond zich in de kombuis. Aan bakboordzijde had ik het vistuig (boomkor) net overboord gehesen. We lagen ongeveer 17 zeemijlen uit de kust. Wij dreven daar met de kop in een zuidzuidwestelijk richting en lagen een beetje dwarszee te slingeren. De wind was ongeveer 6 à 7 Bft. vanuit een noordwestelijke richting. Voor ons was het gewoon goed visweer. Vervolgens ben ik stuurboordgiek gaan optoppen om ook stuurboordvistuig overboord te zetten. Toen kwam er van stuurboord een golf inzetten; hierdoor viel het schip over bakboord scheef. Ik zag vervolgens dat de stuurboordgiek iets omhoog kwam en dat de stuurboordgiekendraad slap viel. Ik was toen nog steeds de stuurboordgiekendraad aan het doorhalen. Dat de giekendraad slap aan dek valt gebeurt wel vaker, maar niet echt heel vaak. Toen het schip weer terug viel naar stuurboord, klapte de giek ook weer terug in oude stand, dat is ongeveer 30° à 40°. Omdat ik in de brug bij de console sta vanwaar ik de lier bedien, ben ik gefixeerd op de gieken en op de vislijnen; ik heb van hieruit ook geen zicht op het eerste deel van het werkdek. Ik zie alleen het voorste deel en onder de bak (buiskap). Toen was de situatie zo dat John aan stuurboord voor bij de bak stond en Bjarne stond aan bakboord voor bij de bak. Gregor stond bakboordachter ter hoogte van het luik van het nettenruim en Michal stond aan stuurboord ter hoogte van het luik van het nettenruim.

Toen de giek terug gevallen was liep ik naar het open raam (bakboord) om op dek te kijken. Van hieruit kan ik bij de hendel van de vislijn en heb ik goed zicht op het geheel tijdens het overboord hijsen van het stuurboord vistuig. Toen ik naar buiten keek, zag ik Michal op het dek liggen. Ik gaf een gil en toen liepen de andere jongens ook direct naar achteren. Ik zag Michal helemaal stil aan dek liggen, ik heb geen gegil of geschreeuw gehoord. Bjarne was als eerste bij hem. Hij gaf toen al geen teken van leven meer. Ze hebben eerst aan zijn pols gevoeld, maar ze voelden al geen pols. Vervolgens kwamen ook de andere twee naar hem. Allemaal voelden ze de pols maar niemand voelde iets. We hadden direct door dat zijn rechteronderarm was gebroken. Vervolgens hebben ze met twee man Michal naar het halletje bij de kombuis gebracht. Daar zijn ze direct begonnen met de reanimatie. Ik heb direct de Kustwacht opgeroepen voor een radio medisch advies (RMA). De dokter begreep meteen de ernst van de zaak en liet direct een helikopter komen. Tot de dokter kwam, zijn we blijven reanimeren. Op een gegeven moment gaf de dokter aan dat het verder geen zin meer had om nog door te gaan met reanimeren. Ik heb niet gezien wat er daadwerkelijk is gebeurd, maar ik vermoed dat hij een klap heeft gehad van de giekendraad. Het moet haast wel, want iets anders kan haast niet. Michal voer vanaf december bij ons aan boord. Daarvoor heeft hij ongeveer 3 à 3,5 jaar bij ons gevaren. Hij is er ongeveer een jaar tussenuit geweest, omdat hij niet meer voor het uitzendbureau van Klaas Weij wilde werken. Vanaf december is hij weer bij ons onder Nederlandse voorwaarden aan boord gekomen. De overledene is de mij bekende Michal Wirwinsky. Hij voer bij ons in de functie van matroos. Hij was zeer ervaren, hij had verder geen nautische diploma’s. Hij verstond goed Nederlands en sprak zelfs ook goed Engels. Hij stond eigenlijk nooit op de verkeerde plek. Hij was voor ons een goede en ervaren kracht. De Polen blijven ongeveer vier reizen aan boord dan gaan ze ongeveer twee weken naar huis in Polen. Als we binnen liggen blijven de Polen aan boord. Na deze reis zou hij naar huis gaan tot na de paasdagen.

Matroos B. Slot:

Ik stond bakboord voor bij het overboord hijsen van het vistuig. Dit was het vistuig dat het eerst overboord werd gezet. Ik was hiermee bezig en dus gefixeerd op mijn werk. Op een gegeven moment hoorde ik een klap waarvan ik dacht dat er iets tegen de mast aan sloeg. Ik keek om en ik zag Michal niet, dat was ook het eerste wat mij opviel. Omdat hij er even daarvoor nog wel stond. Ik kon hem niet zien omdat het zicht mij werd onttrokken door de luiken van het visruim en het nettenruim. Toen ik naar hem toeliep, zag ik de mij bekende Michal Wirwinski op dek liggen. Toen ik bij hem kwam, zag ik dat hij bloedde bij zijn rechterhand en dat hij geen teken van leven meer gaf. Vervolgens heb ik John geholpen om Michal naar achteren te brengen. Wij hebben hem toen in het gangetje gelegd en ik ben gaan helpen bij het reanimeren. Dit heeft helaas geen resultaat gehad. Hij was een goed visserman, zag zijn werk goed. Geen ruziemaker en zeker geen drinker.

Matroos J.E. Houghton:

Ik ben ongeveer 1 jaar aan boord van de HD 70. Ik werk altijd aan dek. We hebben allemaal onze vaste posities aan dek. Ik sta altijd aan stuurboordzijde voor, onder de bak. Michal stond altijd stuurboordzijde achter. Aan de bakboordzijde stonden Bjarne en Gregor. Vanmorgen omstreeks 10.00 uur zijn we vertrokken uit Den Helder. De sfeer aan boord was goed onderling en het schip deed het ook goed. Geen technische problemen. Met Michal was volgens mij niets aan de hand. Er is alcohol aan boord, maar er wordt geen alcohol gedronken tijdens het vissen. Het weer was droog, verder kan ik mij niet veel meer herinneren. De wind was ongeveer west 6 Bft. Alles was heel normaal. We lagen gestopt; het schip slingerde wel wat, maar niet overdreven. We konden gewoon blijven staan aan dek. In mijn ogen was Michal ervaren als dekknecht. We waren bezig met de voorbereidingen voor de eerste trek. Gregor en Bjarne waren bezig met het bakboordnet; de boom en wekkers lagen al buitenboord in zee, het net en kuil lagen nog aan dek over de verschansing. Aan onze kant was ik bezig om samen met Michal het stuurboordnet klaar te maken. Ik stond onder de bak. Ik had samen met Michal de kettingen overboord gehangen en het net hing aan de jomper aan dek. Henk, de schipper-eigenaar stond op de brug. Ik kon hem zien. Hij bediende ook de winches. Hij doet dit werk altijd goed. Ik kan mij geen ongeval of bijna-ongeval herinneren. Ik stond daar onder de bak en Michal ongeveer vijf meter van mij vandaan. Ik kon hem niet zien omdat het net tussen ons in hing. Tijdens de gehele procedure werkte alles gewoon; geen storingen of wat dan ook. Opeens hoorde ik een klap boven mij en ik zag niet wat het was. Ik vermoedde dat dit de giek was; dit gebeurde wel vaker. Ik wist niet wat er gebeurde. Ik zag dat het net dat voor mij hing niet bewoog. Ik dook weg onder de bak. Ik wilde weer gewoon verder met mijn werk gaan. Ik zag dat Bjarne naar de plek van Michal liep en hij zei dat Michal aan dek lag. Ik rende naar Michal toe. Ik heb niets gehoord van een gil of schreeuw of wat dan ook. Ik zag dat Michal op zijn zij lag. Ik zag bloed bij zijn rechterhand. Ik zag dat onder zijn rechteroog een cirkelachtige rode plek zat van ongeveer 3 tot 4 centimeter doorsnede. Een soort bloeduitstorting. Hij had zijn ogen dicht en ademde niet meer. Ik zag dat zijn rechterarm in een vreemde hoek lag en dat er wat bloed was. Er lag niets boven op hem van netwerk, kettingen of dergelijke. We hebben Michal toen met zijn drieën (Bjarne, Gregor en ik) naar binnen gedragen en hem in de hal neergelegd, waar hij lag toen u aan boord kwam. Hij bewoog niet en maakte geen geluid. Hij droeg zijn oliegoed (broek en jack). We hebben toen zijn jack uitgedaan. We hebben zijn pols gevoeld, we voelden geen pols. Bjarne en ik zijn toen gaan reanimeren.

Aan de Scheepvaartinspectie heeft – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kok P.D. de Vries:

Ik was in de kombuis bezig het bereiden van de maaltijd toen ik een harde klap hoorde. Ik zag aan de achtertui dat de giek vermoedelijk omhoog was gekomen en weer terug was gevallen. Ik luisterde even of er vanaf het dek wat geschreeuwd werd wat erop zou duiden dat er wat gebeurd kon zijn. Toen hoorde ik op eens roepen: ‘Piet, Piet doe de deur open’ en heb vervolgens de deur van het gangetje opengedaan; toen zag ik John en Bjarne met de mij bekende Michal Wirwinski binnenkomen. Ik zag direct aan Michal dat het niet goed was. Vervolgens heb ik geassisteerd bij het reanimeren. Ik heb regelmatig de pols van Michal gevoeld maar ik heb geen reactie gevoeld.

Schipper H. de Vries:

Ik ben in het bezit van de diploma’s SW5, MarcomA, Radar Navigator en ik vaar al zo’n dertig jaar als schipper op vissersschepen. We waren op 3 maart om ongeveer 10.00 uur ’s morgens uit Den Helder gevaren voor een tiendaagse visreis. Buiten stond een windkracht 6 Bft. uit het westnoordwesten, met een golfhoogte van 2 à 3 meter; het was helder weer.

Om 12.30 zijn we zo’n 17 mijl ten westen van Den Helder gaan uitzetten voor de eerste vistrek. Ik stond in de brug en er staan vier man aan dek, twee aan iedere zijde, twee ter hoogte van de bak en twee bij het achterste nettenruim. We hebben eerst de wekkers aan beide zijden overboord gezet, het schip heeft dan een klein beetje vaart. Nadat dit gebeurd was, heb ik het schip stilgelegd. De kop ligt dan in de wind. We hebben eerst het tuig aan bakboord overboord gezet. De giek moet dan eerst getopt worden tot zo’n 20 graden. Wanneer dit gebeurt, trek ik de visdraad strak en door, waarna het tuig boven de verschansing door de wekkers naar buiten wordt getrokken, waarna ik de giek gelijk weer in de stand van 45 graden terugzet. De hele handeling van optoppen, visdraad halen, aftoppen, tuig in het water duurt maximaal zo’n tien seconden. Nadat de bakboordzijde was uitgezet lag het schip dwars op de golven, stuurboord inkomend. Op het moment dat ik de stuurboordgiek optopte, kwam er een zeetje waardoor de kotter naar bakboord rolde en de stuurboordgiek naar binnen kwam.

Ik stopte meteen met optoppen. Ik zag de giekendraad slap vallen, vanuit de brug zie ik maar een gedeelte van de draad, zo’n 4 meter, een stuk vanaf de mast naar de winch. Toen het schip terugrolde, kwam ook de giek met een klap weer terug. Ik liep daarna naar het open raam aan bakboord en zag Michal Wirwinski, die stuurboord achter staat, naast het nettenruimluik aan stuurboord liggen. Ik gaf meteen een gil naar de anderen dat Michal aan dek lag. Volgens mij heeft John Houghton die stuurboord voor staat zijn pols gevoeld, hij voelde geen pols. Ik heb meteen de Kustwacht opgeroepen. De andere drie hebben Michal in het halletje neergelegd. John vroeg of hij reanimatie moest toepassen, ik zei ‘doe maar’. De Kustwacht zou meteen een helikopter sturen, ze zagen de ernst van de situatie meteen in. Na ongeveer een halfuur was de helikopter bij ons en die heeft een arts en een arts-assistent aan boord gezet. We zijn blijven reanimeren, terwijl de arts Michal stabiliseerde. Na een uur constateerde de arts dat het geen zin meer had en dat Michal was overleden. De arts en zijn assistent zijn van boord gegaan, wij hebben Michal toegedekt en daarna de tuigen scheep gezet en gelijk naar Den Helder teruggevaren. We kwamen om ongeveer 17.30 uur in Den Helder bij de marinehaven aan. Normaal staat de achterste man naast het nettenruim, in dit geval heeft hij misschien iets dichter bij het lierhok gestaan, beide posities kan ik als ik de lier bedien niet zien.

In mijn hele loopbaan heb ik nog nooit meegemaakt of ervan gehoord dat iemand door een giekdraad geraakt werd of bijna geraakt werd op deze plaats. Ik kan nog steeds niet begrijpen hoe dit gebeurd is. De mensen aan dek waren John Houghton stuurboord voor, Bjarne Slot bakboord voor, Gregor Jawornicki bakboord achter. Piet de Vries, mijn broer, was in de kombuis bezig. Alleen Gregor heeft uit zijn ooghoek Michal zien vallen, verder heeft niemand iets gezien.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad heeft aanvullend verklaard:

Schipper H. de Vries

Ik blijf bij mijn eerder afgelegde verklaringen bij de politie en de IVW.

Ten tijde van het ongeluk bedroeg de golfhoogte ongeveer drie meter.

Niemand heeft gezien hoe het ongeluk is gebeurd. Ik stond zelf op de brug en kon vandaar het slachtoffer niet zien. Ik heb wel gehoord dat de giek terugklapte; dat hebben de anderen ook gehoord. De giek stond in een stand van 40 à 60 graden, veel lager dan op de foto’s van bladzijde 045 van uw dossier is te zien.

Wij lagen iets over bakboord, maar niet veel.

Ik heb nooit gezien dat als de giek omhoog kwam, de giekdraad aan dek kwam. Toen de giek omhoog kwam, kwam er een paar meter draad slap te vallen. Het slachtoffer is waarschijnlijk door de weer strak trekkende giekdraad geraakt, toen de giek weer terug viel; ik moet wel zeggen dat dit alleen maar een vermoeden van mij is. Hij stond gewoon op het verkeerde moment op de verkeerde plaats. Ik toon u in een tekening waar hij wel had moeten staan.

Met slecht weer gebeurt het wel vaker dat de giek omhoog komt, maar dat gebeurt niet vaak. De mensen aan dek hebben dit ook wel meegemaakt. Het enige wat ik hiertegen kan doen is het stijver doorhalen van de spruiten.

Ik ben onmiddellijk door de bemanning gewaarschuwd. Toen ik ging kijken, vertoonde het slachtoffer geen tekenen van leven meer. Er was niet te zien wat z’n verwondingen waren. Ik heb onmiddellijk via de Kustwacht contact met de Radio Medische dienst gelegd. Dat verliep heel erg snel. We kregen het advies om te reanimeren. Voor mijn beleving duurde het erg lang voordat de helikopter kwam. De arts uit de helikopter gaf aan dat we door moesten gaan met reanimeren. Wij kregen het advies de kleding niet uit te trekken.

Als ik toen had geweten wat de verwondingen waren van het slachtoffer, hadden wij niet door middel van hartmassage gereanimeerd.

Wij gebruiken aan boord het Van Damme patent. Het patent dat u mij op een tekening laat zien en dat ik ken, kan bij ons aan boord niet worden gebruikt.

Na het ongeluk proberen wij tegenwoordig de achtertuien stijver door te trekken. Verder is er aan het vistuig niets veranderd.

Het slachtoffer was een prima matroos die z’n werk goed deed.

Ik vaar tegenwoordig wat minder.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Allereerst wil ik namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie mijn medeleven betuigen aan de nabestaanden van het slachtoffer.

Op 3 maart 2008 vond er aan boord van de HD 70, de ‘Hanny’, een dodelijk ongeval plaats. Het schip was die morgen uitgevaren voor een tiendaagse visreis. Rond 12.30 uur die dag werd er voor de eerste vistrek uitgezet. De schipper stond op de brug, vier bemanningsleden aan dek. Eerst werd het tuig aan bakboord overboord gezet. Het schip was stilgelegd, de kop lag in de wind. Door de giek hoog op te toppen en de visdraad strak door te trekken werd het tuig door de al overboord hangende wekkers over de verschansing naar buiten getrokken. Hierop liet de schipper de giek gelijk weer zakken tot zijn oude stand. Het schip lag hierna dwars op de golven, stuurboord inkomend. Toen stuurboordgiek werd opgetopt om het tuig aan die zijde overboord te zetten, maakte het schip een slingering naar bakboord. De stuurboordgiek kwam naar binnen. De schipper zag de giekendraad slap vallen. De kotter rolde weer terug, waardoor de giek met een klap weer terug kwam. Toen de schipper door het raam aan bakboord aan dek keek, zag hij één van de bemanningsleden aan dek liggen.

De te hulp gesnelde bemanning begon met reanimatie. Ook de ingevlogen artsen probeerden het leven van het slachtoffer te redden. Helaas mochten deze pogingen niet meer baten.

De bemanning aan dek was druk bezig met het uitvoeren van hun taken. De schipper kon slechts een deel van het dek zien, in ieder geval had hij geen zicht op de positie van het latere slachtoffer. Niemand heeft dan ook het ongeval daadwerkelijk zien gebeuren. Gezien de werkzaamheden, de plotselinge slingering over bakboord, en de verwondingen van het slachtoffer, is het aannemelijk dat deze door de plotseling weer strak komende giekendraad dodelijk is getroffen.

Dit tragische ongeval leert wederom dat werkzaamheden aan dek vol gevaren zitten. Ondanks de korte duur van het optoppen van de giek, om het tuig overboord te zetten, was dit een kritisch moment. De geringe hoek van de giek maakte dat deze met een zeetje naar binnen kon vallen en de giekendraad in een dodelijk wapen veranderde. Ondanks zijn ervaring van enkele jaren aan boord van de HD70 werd de matroos toch geraakt. Bewustzijn van de gevaren en het zoeken van een veilige plaats aan dek zijn en blijven onontbeerlijk.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 3 maart 2008 omstreeks 10.00 uur vertrok het vissersvaartuig ‘Hanny’, HD70, uit Den Helder om te gaan vissen op de Noordzee. Inclusief de schipper bestond de bemanning uit 6 man. Het was een internationaal gezelschap, de schipper/eigenaar was een Nederlander evenals de matroos/kok. Verder waren aan boord twee Poolse matrozen, een Deense en een Engelse matroos.

Rond het middaguur arriveerde het schip op de gewenste visgrond, ongeveer 17 mijl west van Den Helder. Hier werd begonnen met het uitzetten van de netten voor de eerste trek. De schipper bevond zich in het stuurhuis, aan dek bevonden zich 4 matrozen en de kok was in de kombuis om het middageten te bereiden. De wind was NW, kracht 6 tot 7 Bft. Het was goed visweer.

Met de kop op de wind werd aan bakboord de eerste boomkor overboord gehesen. Het schip viel daarbij dwarszee met de kop in Zuidwestelijke richting en begon te slingeren. Voor het werk aan dek leverde dat echter geen belemmeringen op.

Vervolgens werd begonnen met het optoppen van stuurboordsgiek om ook daar de boomkor overboord te kunnen zetten. De schipper stond op de brug bij het console waar de lier bediend wordt. Vanaf deze positie heeft hij geen zicht op het achterste deel van het werkdek waar zich ook het luik van het nettenruim bevind. Hij heeft dan wel zicht op het voorste deel en de ruimte onder de bak.

Ten tijde van het uitzetten van stuurboordsboomkor bevonden zich twee matrozen op het voorste deel van het werkdek, een derde stond aan bakboord nabij het luik van het nettenruim. Matroos Wirwinski stond aan stuurboord van dit luik, buiten zicht van de schipper.

Door een van stuurboord inkomende golf viel het schip scheef over bakboord. De schipper zag dat de stuurboordsgiek iets omhoog kwam en dat de stuurboordsgiekendraad slap viel. Toen het schip weer terug kwam over stuurboord klapte de giek weer terug in de oude stand. De schipper liep daarop naar het openstaande bakboordsraam. Vanaf die positie kon hij de lier van de vislijn bedienen en goed zicht houden op het overboord zetten van stuurboordsboomkor.

Toen de schipper naar buiten keek zag hij matroos Wirwinski op het dek liggen. Met een schreeuw alarmeerde hij de drie andere matrozen aan dek die nog niet hadden gezien dat Wirwinski iets was overkomen. Wirwinski lag onbewegelijk aan dek en vertoonde geen enkel teken van leven meer. Het was zichtbaar dat zijn rechteronderarm was gebroken. Hij bleek ook geen polsslag meer te hebben. Het slachtoffer werd voorzichtig naar het gangetje bij het kombuis gebracht en daar werd aangevangen met reanimeren. Intussen meldde de schipper het ongeval aan de Kustwacht. Hij maakte eveneens contact met de Radio Medische Dienst voor advies. De dienstdoende arts zag direct de ernst van de situatie in en verzocht om evacuatie per helikopter. Hij adviseerde de schipper om door te gaan met reanimeren. De bemanning is blijven reanimeren ook nadat ongeveer een half uur later door de kustwachthelikopter een arts en een arts-assistent aan boord werden afgezet. Korte tijd later werd door de arts vastgesteld dat het slachtoffer was overleden. De arts en de assistent werden door de kustwachthelikopter weer van boord gehaald en de ‘Hanny’ keerde met het slachtoffer terug naar Den Helder.

Beschouwing

Allereerst wil de Raad zijn medeleven betuigen met de nagelaten betrekkingen van matroos Michal Wirwinski.

Het ongeval

De situatie die zich voordeed bij het uitzetten van de netten, was beslist niet ongewoon in het visserijbedrijf. De weersomstandigheden waren geen belemmering voor het werk aan dek en het afvallen van het schip tijdens uitzetten van de netten is verwachtbaar omdat de schroef dan wordt gestopt. Onder die omstandigheden komt het voor dat een giek als gevolg van een slingering van het schip omhoog klapt waardoor loos komt in de giekendraad. Omdat de giekendraad door een aantal blokken loopt, kan een kleine beweging van de giek zoveel loos geven dat er gevaar optreedt voor personen op het werkdek.

Niemand heeft gezien wat er precies is gebeurd, maar uit de aard van de verwondingen van het slachtoffer kan met zekerheid worden gesteld dat hij bij het terugvallen van de giek door de weer strak trekkende giekendraad met grote kracht is geraakt. Waarom hij zich in een positie bevond waar dit kon gebeuren is een raadsel. Bij het nettenluik was voldoende ruimte om buiten het gevaar van de giekendraad te blijven. Hij had zonder twijfel ervaring genoeg om zich ook van dat gevaar bewust te zijn. Naast mogelijke onachtzaamheid is het ook denkbaar dat hij door de slingering van het schip zijn evenwicht heeft verloren en zo in de baan van de giekendraad is gekomen. De andere matrozen op het werkdek hebben ten tijde van het ongeval geen ongewone slingering opgemerkt.

De giekendraad

Beide gieken worden gehesen en afgevierd met een eigen giekendraad die op een lier zit die vanaf de brug wordt bediend. De positie van de giek wordt gefixeerd met een voortui en een achtertui. De voortui heeft een vaste lengte en de achtertui kan met een takel worden strakgetrokken. Vanwege de positie van de bevestigingspunten van de tuien zou voor elke elevatiehoek van de giek de achtertui opgevierd of aangetrokken moeten worden om de giek te fixeren. In de praktijk gebeurt dat niet omdat de mankracht daarvoor ontbreekt en de risico’s beheersbaar zijn. De achtertui wordt vastgezet op een lengte die het toppen en afvieren van de giek tijdens het overboord zetten van de netten toelaat.

Zodra de netten overboord zijn verliezen de achtertuien feitelijk hun functie omdat de vislijn de functie van de achtertui dan overneemt.

Het gevaar van een slap vallende giekendraad doet zich alleen voor als de boomkorren nog aan dek liggen. Naarmate er meer slapte is in de achtertui is dat gevaar groter.

De hulpverlening

De ernst van de situatie na het ongeval was onmiddellijk duidelijk. Het slachtoffer toonde geen enkel teken van leven meer. De schipper heeft het slachtoffer naar de accommodatie laten verplaatsen en daar is meteen aangevangen met reanimeren. Hij heeft intussen radio medisch advies gevraagd en gekregen. Er moest worden doorgegaan met reanimeren en hulp was onderweg in de vorm van een kustwachthelikopter met medisch personeel. De snelle actie heeft niet mogen baten omdat het slachtoffer vrijwel op slag dood moet zijn geweest. Volgens de bevindingen van de schouwarts waren aan de linkerzijde van de borst een aantal ribben gebroken en waren de rechterlong en het hart zeer ernstig beschadigd met vrijwel onmiddellijk fataal gevolg..

Achteraf kan worden betwijfeld of, ingeval het slachtoffer aanvankelijk nog in leven zou zijn geweest, reanimatie met hartmassage en beademing bij deze verwondingen de meest aanbevolen actie was.

Conclusie

Zonder dat er sprake was van bijzondere omstandigheden of onvoldoende ervaring heeft zich tijdens het uitzetten van de netten aan boord van de ‘Hanny’ een dodelijk ongeval voorgedaan, dat het best valt te beschrijven met de woorden: op het verkeerde moment op de verkeerde plaats. Na het ongeval is al het nodige gedaan om hulp te verlenen en hulp in te roepen. De Raad merkt op dat de medische kennis aan boord niet toereikend was om tot andere actie te besluiten dan reanimatie.

Lering

Wederom is gebleken dat ervaring geen gevaren wegneemt en dat met het bestaan van gevaren zelfs onder de meest routinematige omstandigheden altijd bewust rekening moet worden gehouden.

Aanbeveling

De Raad acht het zinvol om te bezien of met aanvullende aanwijzingen voor het verlenen van eerste hulp, kan worden voorkomen dat wordt gereanimeerd in situaties waarin dat mogelijk een averechtse werking heeft.

Aldus gedaan door mr. P. Neleman, (plv.) voorzitter, J.L.A. van Aalst, N.J. Pronk, J. van Urk, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 28 augustus 2009.

P. Neleman,

plaatsvervangend voorzitter.

D.J. Pimentel,

secretaris.

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart