Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden

Datum publicatieOrganisatieJaargang en nummerRubriekDatum ondertekening
Raad voor de ScheepvaartStaatscourant 2006, 43Tuchtrecht | Uitspraken Raad voor de Scheepvaart

UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval op 14 mei 2004 aan boord van het onder de vlag van het Verenigd Koninkrijk varende vissersvaartuig ’’Osprey II’’ PD 47, waarbij tijdens viswerkzaamheden een bemanningslid gewond is geraakt.

Op 14 mei 2004 is aan boord van het Britse vissersvaartuig ’’Osprey II’’ PD 47 tijdens viswerkzaamheden een bemanningslid gewond geraakt.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 1 december 2004, mede gelet op artikel 2 lid 3 van de Schepenwet, dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:1.een staat van inlichtingen betreffende het Britse vissersvaartuig ’’Osprey II’’ PD 47;2.een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van schipper W. de Boer;3.een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos C.G. Bal; 4.een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos J.H. Schraal;5.een set foto’s.

Het eerste onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 28 oktober 2005.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart E. van Leeuwen.

Getuigen, schipper W. de Boer, matroos J.H. Schraal en matroos R. van der Veen, hoewel behoorlijk opgeroepen, zijn niet ter zitting verschenen.

De Raad hoorde matroos C.G. Bal, als getuige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

De voorzitter schorste in het belang van het onderzoek de zitting voor onbepaalde tijd, met bevel tot oproeping, op een nader te bepalen zittingsdatum en -uur, van getuigen schipper W. de Boer, matroos J.H. Schraal en matroos R. van der Veen.

Het tweede onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 11 november 2005.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart E. van Leeuwen.

Getuige, matroos J.H. Schraal, hoewel behoorlijk opgeroepen, is wederom niet ter zitting verschenen.

De Raad hoorde schipper W. de Boer en matroos R. van der Veen, beiden als getuige.

Schipper W. de Boer werd, op grond van artikel 30 lid 1 van de Schepenwet, ter zitting bijgestaan door zijn raadsman mr. ing. J.A. Hoekstra, advocaat te Amsterdam.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende

A. Het schip

De ’’Osprey II’’ PD 47 is een onder de vlag van het Verenigd Koninkrijk varend vissersvaartuig dat in Nederland wordt uitgerust en waarvan de bemanning voor tenminste de helft uit Nederlanders bestond.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 7 personen.

De lading bestond uit verse vis.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper W. de Boer:

Ik vaar zo’n 4,5 jaar aan boord van vissersschepen, waarvan de laatste 3,5 jaar als schipper. Ik vaar normaal als schipper op de Belgische kotter Z 284. Dit was mijn derde reis als schipper op de PD 47. Ik ben in het bezit van diploma SW V, Marcom A, radarwaarnemer en een pre-sea certificaat.

Wij waren maandag 9 mei 2004 vertrokken om op schol te gaan vissen ten westen van Markhams Hole. Het was de hele week mooi visweer geweest. Naast de normale werkzaamheden die week, hadden we onze netten twee à drie keer flink stuk gehad wat behoorlijk veel manuren gekost heeft om de boel te herstellen. De nacht van donderdag op vrijdag was een goede visnacht geweest waarop een ieder van ons voldoende rust heeft gekregen. Het slachtoffer Cor Bal is sinds kort wachtsman op de PD 47 als het schip in Harlingen ligt. Zomerdag gaat Bal regelmatig een reis mee als matroos. De heer Bal is 69 jaar en heeft veel ervaring in de visserij.

Van bakboordgiek is de giekdraad zeven keer doorgeschoten. Dit was sinds een week of drie daarvoor veranderd. Stuurboord giekdraad is vijf keer doorgeschoten, de planning was om dit inde Hemelvaartsweek te veranderen. Vrijdagmorgen omstreeks 07.00 uur hebben we de netten uitgezet en na zo’n 2,5 uur rond 09.30 uur wilden wij de netten weer binnenhalen. Cor Bal stond samen met Rene van de Veen aan stuurboordzijde. Cor stond voor bij de lierkop. Ik stond op de brug.

De vislijnen waren opgedraaid en ik wilde beide gieken in de 45° stand optoppen zodat de jongens de zaklijn konden pakken. Bakboordgiek liet ik gewoon optoppen omdat deze langzamer was. Stuurboordgiek stopte ik ondertussen één keer op 15° boven horizontale stand. Toen zette ik stuurboordgiek weer in zijn werk om deze naar 45° door te toppen. De hoofdmotor stond nog op 400 toeren, langzaam vooruit. Stuurboordgiek is toen iets te ver opgetopt waardoor er kans was dat het vistuig tegen de brug zou slaan. Het waaide niet of nauwelijks en de zee was vlak. Er stond een lichte deining. Bakboordgiek stond goed. Stuurboordgiek stond te hoog en wilde ik weer iets aftoppen. Ik heb toen de liermotor stopgezet. Gewacht totdat ik de rem hoorde invallen en toen de liermotor op vieren gezet. Ik heb toen stuurboordgiek iets gevierd.

Vanaf de brug heb ik geen zicht op de lierkop. Normaal wordt tijdens het binnenhalen van de netten de zaklijn door Cor beetgepakt en met zijn tweeën een aantal meters naar binnen getrokken. Cor legt dan via een geleidingsblok die achter boven de lierkop zit, de zaklijn om de lierkop. Waarschijnlijk had hij deze handelingen al gedaan want tijdens het vieren van de stuurboord giekdraad zag ik ineens de zaklijn aan de vistuigzijde stijf komen te staan en meteen daarna weer slap vallen. Ik heb toen meteen de liermotor stopgezet. Ik heb geen schreeuw of iets dergelijks gehoord. Direct hierop kwam Rijke Snoek naar de brug gerend en die zei dat Cor zijn hand eraf was. Ik heb meteen de hoofdmotor gestopt en ben naar beneden gerend. Cor stond toen al in de hal met zijn linkerhand om zijn rechterpols. Hij had zijn handschoenen en oliegoed nog aan en je zag nog geen verwondingen.

Cor zei: ’’Mijn hand ligt eraf, bel een helikopter!’’. Ik heb meteen via de MF zender op 2187,5 kHz de Nederlandse kustwacht opgeroepen. Na drie keer nog geen reactie heb ik het drie à vier keer op 2182 kHz geprobeerd. Ik heb toen Albert de Boer van de PD 43 opgeroepen. Die heeft diverse alarm- en servicenummers gebeld en uiteindelijk telefonisch contact gehad met een kustwachtcentrum, ik weet niet welk. Albert de Boer vroeg mij om het nogmaals op de 2182 kHz te proberen. Ik werd toen ook al opgeroepen door ik dacht Den Helder. Ik werd doorgewezen naar kanaal ’’ANNA’’ en na 15 minuten kreeg ik Radio Medisch Advies.

Jurie Schraal vertelde me wat Cor zijn verwondingen waren. Aan zijn linkerhand miste hij zijn ringvinger voor de helft en het topje van zijn pink. Aan zijn rechterarm liep een snee vanaf boven zijn pols tot 15 centimeter dwars over zijn arm richting zijn elleboog. Zijn rechter elleboog was paars en begon te zwellen. Nadat ik dit de arts doorgegeven had en om een helikopter gevraagd had, werd ik doorverwezen naar Yarmouth kustwachtcentrum. Die verwees mij door naar Humber Coastguard.

Ondertussen hadden wij de netten al binnengehaald en was ik eerst oost ingestoomd, richting de Nederlandse kust. Daarna ben ik gedraaid en west ingestoomd, de helikopter tegemoet. De PD 63 had net controle gehad van een Engelse mijnenveger en deze ingelicht over de hele gang van zaken. Ik ben toen weer oost ingestoomd om de mijnenveger tegemoet te varen die zo’n 12 mijl oost van ons lag. Deze had een boarding team aan boord met EHBO zaken en dergelijke. Nadat het boarding team aan boord was, zijn we west ingestoomd.

Ik heb geen idee meer hoe laat de helikopter met arts ter plaatse was. Nadat de arts aan boord stond, is deze nog zo’n klein uur bezig geweest om Cor opnieuw te verbinden en klaar te maken voor de helikoptervlucht. Cor is naar een ziekenhuis in Hull gebracht. Naar mijn horen is hij vrijdags meteen zo’n acht uur lang geopereerd en zondags weer zo’n acht uur. Zijn vrouw, waarmee ik gesproken heb, dacht dat hij nog minimaal een week in het ziekenhuis in Hull moest blijven voordat hij naar Nederland vervoerd zou kunnen worden. Ik heb niet gehoord hoe lang het revalidatieproces ging duren.

Matroos J.H. Schraal:

Ik vaar al zo’n 24 jaar aan boord van verschillende vissersschepen en bij diverse rederijen. Vanaf begin januari 2004 zat ik aan boord van de PD 47 van Jan de Boer. Ik ben in het bezit van diploma S VII.

Ik weet mij te herinneren dat in één van de weken voorafgaand aan het ongeval er in bakboordgiek een drie-schijfs in plaats van een twee-schijfs blok is ingekomen. Hierdoor was bakboordgiekdraad vaker (zeven keer) doorgeschoren dan stuurboord giekdraad (vijf keer). We hebben gevist met verschillend doorgeschoren giekdraden. Ik weet niet meer zeker of ten tijde van het ongeval stuurboordzijde wel of niet aangepast was. Ik dacht dat dit al wel gebeurd was, hier ben ik voor 80% zeker van. Ook heb ik geen problemen gezien of meegemaakt tijdens het vissen met de verschillend doorgeschoren giekdraden van de gieken.

Maandagmorgen 10 mei, voor vertrek, waren er wat woorden tussen de invalschipper

Piet Bos en zijn oom Jelle, de machinist. Hierop is Willem de Boer gebeld om de week te schipperen in plaats van Piet Bos. Gedurende de visweek stond ik met Andries, zijn achternaam weet ik niet meer, aan bakboordzijde. Zijn bijnaam was ’’De Monk’’ en hij kwam uit Urk. Aan stuurboordzijde stond altijd als eerste Cor Bal, samen met Rene uit Zoutkamp en Rijke Snoek. Rene was er meestal wel, en op tijd, maar Rijke Snoek was altijd te laat of kwam helemaal niet opdagen. Ten tijde van het ongeval was Rijke Snoek wederom blijven liggen. En van Rene ben ik niet zeker. Hij was wel aanwezig toen ik naar stuurboordzijde liep vlak na het ongeval.

Mijn maat aan bakboordzijde trok vaak het loos in de aatjeslijn en ik gooide dan meestal de aatjeslijn via het geleideblok om de lierkop. Op de verschillende boomkorkotters waar ik in de loop der tijd op gevaren heb, is de afstand van dit geleideblok tot de liertrommel/-kop van de winch zo’n kleine meter. Op de PD 47 zit dit geleideblok echter veel verder naar achteren van de lierkop. Ik schat wel tussen de drie à vier meter. Hierdoor kwam het per reis regelmatig voor, zo’n twee à drie keer per week, dat er beknijpen van de atjeslijn optrad op de lierkop. Door de grote afstand is de kans groter dat er loos optreed van de aatjeslijn tussen het geleideblok en de lierkop. De kans wordt zo groter dat de aatjeslijn dubbel slaat om de lierkop (beknijp optreden). Wanneer dit gebeurt geef je een schreeuw naar de brug. Hierop wordt de winch gestopt en op vieren gezet om het dubbel van de lierkop te halen.

De aatjeslijn wordt van onderaf op de lierkop belegd tijdens het halen. Het was vrijdagmorgen rond een uur of 10.00 toen we gepord werden om weer te gaan halen. Ik had de aatjeslijn al een paar slagen belegd om de lierkop. De schipper, Willem de Boer, zette de winch ineens stop. De reden hiervoor wist ik niet. Zo’n twee à drie seconden later ging de winch over op vieren. Dit ging zonder waarschuwen. En ik heb ook geen kreet gehoord van ’’vieren’’ van de stuurboordploeg. Door het plotseling overgaan van halen op vieren, vooral als er spanning op de aatjeslijn staat en een aantal slagen om de lierkop zitten, kun je in de problemen komen. De positie van de noodstop zit, net als bij zoveel kotters aan de achterzijde tussen de lierkop en het geleideblok. Tijdens het binnenhalen van de aatjeslijn sta je normaal voor de lierkop (voorschipzijde), zodat deze noodstop moeilijk bereikbaar is. Het is geen normale werkwijze om de lier van halen ineens op vieren te zetten. Alleen op aangeven vanaf dek gebeurt dit normaal. Na twee à drie seconden gestopt te zijn, ging de winch op vieren, dit is maar eventjes geweest. Toen werd hij weer op halen gezet. Al die tijd stond ik de aatjeslijn te geleiden. Vlak hierna werd de winch weer gestopt. Ik ben toen naar stuurboord gelopen om poolshoogte te gaan nemen. Aan stuurboordzijde stond alleen Rene uit Zoutkamp, die vertelde dat Cor zijn hand kwijt was. Cor Bal was het halletje ingelopen. Ik heb samen met de machinist Jelle eerste hulp verleend aan Cor.

Matroos C.G. Bal:

Ik vaar al vanaf mijn 13e jaar. Eerst als matroos aan boord van loggers. Vanaf mijn 20ste jaar vaar ik als schipper, eerst op diverse hektrawlers en vanaf mijn 52ste tot mijn 55ste jaar bij Rederij de Boer als matroos op diverse schepen. Vanaf mijn 65ste jaar ben ik gestopt met varen. Ik vaar regelmatig mee als invaller, ik schat zo’n 20 reizen per jaar. Op 1 maart van dit jaar zijn we naar Harlingen verhuisd om binding te houden met de visserij. Ik was wachtsman in het weekend voor zo’n drie schepen van Rederij de Boer.

Toen ik vanuit Zuid-Afrika, Vredenburg, als schipper op Purseiners voer, heb ik van de Zuid-Afrikaanse autoriteiten een dienstdiploma schipper tot 100 ton gekregen. Later in Nederland, toen ik mijn eigen kotter liet bouwen, heb ik mijn S VII gehaald.

De Schotse boomkorkotter ’’Osprey II’’ PD 47, van circa 42 meter lang, is eigendom van Jan de Boer, wonende De Noord 84 te Urk.

Het weekend voorafgaand aan maandag 10 mei was ik als wachtsman van drie kotters, waaronder de PD 47, werkzaam geweest. Vanaf vrijdagnacht en de hele zaterdag assisteer ik walfirma’s met bunkerbrandstof en water en let op de trossen. Zondag is rustdag. Dan kijk ik één of twee keer op de haven of alles er rustig bij ligt.

Jan de Boer vroeg zaterdag 8 mei of ik de week erop als matroos op de PD 47 wilde meevaren. Maandagmorgen vanaf 06.30 uur was ik aan boord. Er moesten nog werkzaamheden aan dek gedaan worden. Die ochtend had Piet Bos, de vaste invalschipper voor Jan de Boer, ruzie met zijn oom Jelle, de machinist aan boord, gekregen. Jan de Boer voer deze week als schipper aan boord van een Belgische kotter van Rederij de Boer (Z 284). Normaal wordt onderling vervanging geregeld. De vervanger of invalschipper wordt niet door de rederij geregeld. Invalschipper Piet Bos wilde vanwege deze ruzie niet meer meevaren als schipper en belde Willem de Boer, die normaal schipper op de Z 284 is. Tijdens de visweek 18 is van bakboordgiek één oog van een giekblok afgescheurd. Hier zijn wij op vrijdag 30 april en zaterdag 1 mei mee bezig geweest om te repareren. Er werden toen nieuwe giekblokken ingeschoren. Hierdoor liep de giekdraad van bakboordgiek zeven keer over een schijf. Stuurboordgiek was nog steeds vijf keer doorgeschoren. Het was zaterdag 1 mei al zo laat dat schipper Jan de Boer besloot om stuurboordgiek in week 21, de week van Hemelvaart, aan te passen. In week 19, van 3 mei tot en met 9 mei, ben ik niet mee geweest om te vissen. Ik heb niet gehoord of het verschil tussen de gieken die week problemen opgeleverd had. De week 20 was de week van het ongeval op vrijdag 14 mei.

Willem de Boer was maandagmorgen 10 mei omstreeks 10.00 uur aan boord. Wij zijn toen direct uit Harlingen vertrokken. Het is zo’n 12 uur stomen naar de visgronden van de Klaverbank. Wij zijn tot 18.00 uur met dekwerkzaamheden bezig geweest. Na de kost heb ik een aantal uren kunnen rusten. Rond 23.00 uur ’s avonds zetten wij de netten voor de eerste keer uit. Normaal maken wij trekken van zo’n twee uur. Dit zijn zo’n 12 trekken per dag/etmaal. Hierdoor heb ik gemiddeld een keer of zes tot acht, één uur rust per etmaal. De resterende tijd is voor wacht en werkzaamheden aan dek. Aan bakboordzijde staan

Jurie Schraal uit Lemmer en een Zoutkamper, zijn naam ben ik vergeten. Ikzelf sta altijd aan stuurboordzijde met de heer Snoek uit Urk. Zijn voornaam ben ik vergeten. Snoek bleef gedurende de week regelmatig in zijn kooi liggen waardoor ik alleen aan stuurboordzijde stond tijdens het halen. Snoek is sinds januari 2004 in dienst bij Rederij de Boer en van hem is bekend dat hij regelmatig bleef liggen wanneer hij nodig was aan dek. Snoek is 17 jaar. Normaal hoort de schipper hiervan wat te zeggen en deze was ook op de hoogte. Het maakte niet uit welke schipper in dit geval, Jan de Boer, of Piet Bos of in dit geval Willem de Boer. Eén man bij de lierkop om de aatjeslijn te beleggen levert gevaarlijke situaties op.

Normaal, tijdens de vorige trekken die visweek, gaat de bediening van de gieken en het halen als volgt. De beide gieken worden eerst opgetopt naar 45°, waarna de vislijnen binnengedraaid worden totdat de tuigen boven water komen. Hierna worden de gieken doorgetopt tot zo’n 75° om de vistuigen nader aan het schip te krijgen. Dan kunnen wij de aatjeslijn, deze zit aan de zakstrop van het net bevestigd, pakken. Normaal trekt één man het loos, zo’n drie à vier meter, aan boord. De tweede man leidt de aatjeslijn door een klap-/ geleideblok naar de lierkop. Dit klap-/geleideblok bevindt zich op hoofdhoogte achter de lierkop die zich op borsthoogte bevindt.

Omdat de giekdraden een verschillend aantal keren doorgeschoren waren, liet Willem de Boer bakboordgiek doorgaan met optoppen en stuurboordgiek, die sneller optopte, af en toe stoppen. Dit tot de 75° stand.

Vrijdagmorgen 14 mei rond 10.00 uur gingen wij weer halen. Wij zouden hierna nog twee trekken maken alvorens naar Harlingen terug te keren. Het was die ochtend goed weer. Er stond een zuidwestelijke wind met kracht 3 à 4 Beaufort. Het schip slingerde lichtjes. Het zonnetje scheen en het zicht was goed. Rond 10.00 uur ’s morgens vrijdag 14 mei werden we door het algemeen alarm gepord om te gaan halen. Bakboordploeg was compleet en aan stuurboord stond ik weer alleen om te halen. Toen de gieken in de juiste stand stonden, kon ik de aatjeslijn grijpen. Nadat ik er loos ingetrokken had en door het geleideblok gedaan had, legde ik de aatjeslijn van bovenaf zo’n slag of vijf om de lierkop. Deze lierkop heeft een doorsnede van zo’n 80 centimeter. Ik stond met mijn gezicht richting de lierkop die op halen stond. Ik heb niet gezien of de giek te hoog opgetopt was. De aatjeslijn stond stijf toen ineens de lierkop stopte en direct daarna naar vieren ging. Ik had de aatjeslijn in mijn rechterhand en op dat moment boven de lierkop om de laatste slag erop te leggen. Doordat de lierkop ineens van richting veranderde werd mijn rechtermouw van mijn oliejas geklemd tussen de lierkop en aatjeslijn. Mijn rechterarm is vier keer om de lierkop gedraaid. Ik schreeuwde zo hard als mogelijk. Met mijn linkerhand probeerde ik los te komen. Ik heb nog geprobeerd de noodstop te bereiken. Deze zit zo’n anderhalve meter naar achter. De tweede man was niet aanwezig om deze noodstop te kunnen bedienen. Na vier keer tijdens het vieren van de lierkop met mijn rechterarm te hebben meegedraaid, werd de lier weer op hieuwen gezet. Er kwam toen slack in de aatjeslijn waardoor ik met mijn linkerhand mijn mouw uit de lier kon trekken.

De schipper Willem de Boer had mij ondertussen horen schreeuwen en de lier stop gezet. De twee man van bakboordzijde waren op mijn geschreeuw afgekomen. Ik had plastic werkhandschoenen aan ten tijde van het ongeval. Het was toen rond 10.30 uur. Ik ben met mijn oliegoed en handschoenen aan de messroom ingelopen. Ik heb meteen tegen de jongens van de bakboordploeg gezegd dat er een helikopter moest komen. Jurie Schraal is meteen naar boven gegaan om Willem de Boer te informeren. In de messroom heb ik mij ontdaan van mijn oliegoed en handschoenen. Er is meteen ijs voor mij gehaald om mijn rechter onderarm en linkerhand te koelen. Jurie Schraal en Jelle de machinist hebben mij doorlopend bijgestaan. Na een minuut of tien kwam Willem de Boer vertellen dat hij de helikopter niet kon bereiken. Ik ben continue bij bewustzijn gebleven. Wij zijn met gedeeltelijk binnengenomen netten richting een Engels oorlogsschip gestoomd waar wij rond 11.00 uur aankwamen. Er is toen een Engelse marinearts aan boord gekomen. Deze heeft mij pijnstillers toegediend en mijn wonden verbonden. De helikopter was besteld. Deze arts heeft mij verzorgd en rond 15.00 uur ’s middags ben ik in een helikoptersling van boord gehesen.

Rond 16.00 uur was ik in het General High Dispensary Unit van het Hull Royal Infirmary te Hull. Hier ben ik meteen acht uur lang geopereerd. Mijn rechterarm was vanaf mijn elleboog verbrijzeld. Aan mijn linkerhand was mijn ringvinger eraf en van mijn middelvinger en wijsvinger zijn de topjes aangehecht. Op zondag 16 mei heeft er wederom een operatie plaatsgevonden van circa acht uur. Ik lag continue op de intensive care afdeling.

Woensdag 19 mei ben ik naar het Castle Hill Hospital te Cottingham verhuisd.

Donderdag 20 mei verslechterde mijn toestand zo erg dat deze levensbedreigend werd. De delen die afgestorven waren in mijn rechterarm zijn toen verwijderd. Ik weet hier zelf niets meer van. Vrijdag 21 mei is in overleg met mijn vrouw besloten om mijn rechter onderarm vanaf mijn elleboog te amputeren. In de nacht van 20 op 21 mei heb ik ook nog aan de beademing gelegen in verband met infecties en hoge koorts.

Op maandag 24 mei is op aangeven van mijn vrouw Johanna Pieternella via de alarmcentrale in Nederland geregeld dat ik op vrijdag 28 mei naar Nederland terug kon keren. Ik heb nog 15 dagen op een verpleegafdeling in het Medisch Centrum Leeuwarden, afdeling Zuid, gelegen op de trauma/plastische chirurgie afdeling. Op 3 juni ben ik nog één keer geopereerd. Ik ben op zaterdag 12 juni uit het ziekenhuis ontslagen. De doktoren hebben aangegeven dat de revalidatie zeer lang zal gaan duren. Op het moment van het ongeval was ik niet extreem vermoeid. Ook was ik niet onder invloed van medicijnen, alcoholische drank of drugs. Ik drink nooit op zee.

Ik ben op het moment van het stoppen en omkeren van de lierkop niet gewaarschuwd door de schipper Willem de Boer. Ik werd compleet verrast door deze handelingen. Vanaf de brug is er geen zicht op de lierkoppen. Er bevinden zich geen camera’s in de gangboorden. De bedieningsplaats op de brug bevindt zich op het voorconsole midscheeps. Het middenraam op de brug stond op een kier.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad van 28 oktober 2005 heeft aanvullend verklaard:

Matroos C.G. Bal:

Ik blijf bij mijn verklaring zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd.

Ik heb vanaf mijn 13e jaar op de visserij gevaren, heb mijn eigen schip gehad en heb circa 40 jaar als schipper gevaren. De laatste tijd ben ik wachtsman op vissersschepen in Harlingen.

Mijn laatste keuring heb ik gehad toen ik 65 jaar was. Hieronder vallen ook mijn ogen- en orenpapieren. Ook mijn diploma’s zijn van toen ik 65 jaar was.

Ik heb een keer of drie op dit schip gevaren en stond altijd aan stuurboord.

Ik en matroos Snoek stonden deze reis aan stuurboord. De tweede man staat altijd aan de zijkant van de winch en kan de schipper zien en roepen.

Bij het halen bleef matroos Snoek altijd in bed, kwam nooit opdagen en daardoor stond ik alleen aan stuurboord. Als hij op zijn plaats was geweest, had hij de noodstop kunnen indrukken. Ik heb de schipper gezegd dat Snoek altijd in zijn bed bleef liggen.

Eerst stond R. van der Veen bij mij aan stuurboord maar later bij het verminderen van de bemanning ging hij naar bakboord. De machinist kwam mij wel eens helpen bij het halen.

Matroos Schraal heeft mij even geholpen om het loos uit de zaklijn (aatjeslijn) te trekken en de lijn om de kop van de winch te leggen. Daarna ging hij weer naar bakboord.

De week voor het ongeval hebben wij de bakboordgiek veranderd. Ik wist dat de stuurboordgiek nog gedaan moest worden. De kop van de winch staat bij het begin altijd op halen. De winch ging nu ineens van vooruit naar achteruit. Meestal stopt men even, maar nu ging het direct van vooruit naar achteruit. De winch is een keer eerder van richting veranderd. Ik rekende er wel op. De slagen rond de kop raakten los bij het achteruit draaien van de winch en bij het weer vooruit draaien van de winch raakte een losse slag mijn arm.

Ik weet dat alléén werken gevaarlijk is, maar toch ben ik alleen gaan werken.

Als de winch egaal draait gaat het nog wel, maar nu ging de winch plotseling de andere kant op draaien, dit had ik niet verwacht.

Ik kon helaas niet bij de noodstop, ik heb geroepen en geschreeuwd. Toen ik schreeuwde kwamen de mannen van bakboord naar mij toe.

Op de brug stond een raam open en de schipper schijnt wel wat gehoord te hebben, hij moet het wel gehoord hebben. De brug heeft kleine ramen maar geschreeuw vanaf dek hoor je op de brug. Ik ben lang genoeg schipper geweest om dit te weten. Als het schip een monitor op de brug had gehad, dan had de schipper kunnen zien wat er aan dek gebeurt.

Ik leg de slagen altijd van boven af, met de klok mee, om de kop van de winch. Zo doe ik dat altijd. Bij het halen staan de gieken 25% ten opzichte van de mast omhoog.

Als de zak erg zwaar is, kan je hem met vijf slagen om de kop niet houden. Dan kunnen de slagen knijp komen te zitten, dat gebeurt wel eens.

De eerste hulp na het ongeval was slecht. De radio deed het niet en het duurde lang voordat de helikopter kwam.

De schipper heeft geen eerste hulp verleend. Ik kreeg alleen pijnstillers van het marineschip.

Ik was pas om 17.00 uur in het ziekenhuis. In het ziekenhuis zei men dat ik te laat gekomen was voor een goede behandeling.

Ter zitting van de Raad van 11 november 2005 hebben aanvullend verklaard:

Schipper W. de Boer:

Ik blijf bij de verklaring die de voorzitter mij voorlegt en die ik eerder aflegde voor de Scheepvaartinspectie. Ik vaar nu een jaar of drie à vier als schipper. Vanuit de stuurhut kan ik heel slecht in de boorden kijken en kan ik ook moeilijk communiceren met de mensen aan dek, maar het kàn wel.

Ik heb Cor Bal niet horen schreeuwen. Ik heb niet gezien dat Van der Veen aan de stuurboordzijde van het schip stond. Ik heb dat van Van der Veen zelf gehoord. Bakboord was nog niet begonnen de kuil in te halen. Daarmee wordt gewacht totdat de motor stationair draait. Stuurboord had al wel de aatjeslijn binnengehaald. Het strak komen van de aatjeslijn dat ik gezien heb, was het einde van de aatjeslijn naar de verhaalkop. Dat gebeurde toen ik hem op vieren had gezet. De aatjeslijn wordt onderlangs op de verhaalkop aangeslagen en de stuurboordverhaalkop draait bij het inhalen tegen de klok in. Dat weet ik zeker. Als u mij zegt dat het slachtoffer de aatjeslijn van boven langs en met de klok mee aansloeg, dan is dat verkeerd om geweest.

Als er twee man gestaan hadden, dan zou er zeker één bij de noodstop hebben gestaan. Je kan de aatjeslijn in plaats van over de verhaalkop ook op de trommel zetten, maar bij ons is de trommel daar te smal voor. Er moet dan wel wat aangepast worden. Nieuwe kotters zetten de aatjeslijn allemaal op de trommel. Ik vind dat Cor Bal in zijn eentje niet aan dat karwei had moeten beginnen. Hij is in mijn ogen met zijn 69 jaar ook langzamerhand te oud voor dit werk aan de verhaalkop. Hem was de laatste tijd ook wel aangeraden om dat niet meer te doen. In mijn ogen kan hij niet meer goed meekomen. Het zwaaien van de giek op het moment van het ongeval was zeer gevaarlijk en ik wilde die dus zo snel mogelijk laten vieren. Aan boord waren volgens mij zeven man: machinist Jelle Bakker (bij het halen eerst in de machinekamer en als er voldoende mensen aan dek zijn heeft hij dan daar geen taak), Schraal aan bakboord, Van der Veen aan stuurboord, Bal aan stuurboord en Snoek aan stuurboord. Ik weet niet meer wie nummer zeven was. Volgens mij was het niet De Monk. Maar ik vaar normaal niet op dat schip dus ik ken die mensen ook niet zo goed. Controle van de aanmonsterpapieren van de bemanning gebeurt hier niet bij iedere reis.

De Engelse mijnenveger had een EHBO-team aan boord, maar geen arts. Ik was dankbaar dat die mensen er waren. Zij hebben Cor Bal verbonden.

Ik heb wel op school een EHBO-examen gedaan, maar ik heb geen ervaring met dit soort dingen. Ik heb in dit geval ook geen EHBO verricht. De bemanning ontfermde zich over Bal en ik ben de kustwacht gaan aanroepen. De helikopterarts die er later bijkwam heeft de wonden opnieuw verbonden. Dat heeft zeker één uur de tijd genomen.

De lieren heb ik de hele week zelf bediend.

Matroos R. van der Veen:

Ik stond aan dek bij Bal en heb de aatjeslijn binnengetrokken. Ik heb het ongeluk niet gezien. Ik was mijn jas aan het aantrekken en toen ik omdraaide omdat ik zag dat de atjeslijn niet meer bewoog, was het ongeluk al gebeurd. De aatjeslijn was toen alweer gevierd. Cor was toen al los. Ik weet niet hoe het kan dat Cor Bal zegt dat ik niet bij hem was. Of ik de giek heb zien zwaaien weet ik niet meer. Op het moment van het ongeluk stond Frans Weerstand (een opstapper) ook nog aan dek aan de bakboordzijde.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Op vrijdag 14 mei 2004 was de Osprey II, vismerk PD 47, op de Noordzee ten westen van Markhams Hole. Omstreeks 10.00 uur ’s morgens raakte tijdens viswerkzaamheden aan dek een bemanningslid zeer ernstig gewond. Hij kon geëvacueerd worden door een helikopter. Zijn situatie is levensbedreigend geweest. Uiteindelijk is een gedeelte van zijn rechterarm geamputeerd.

Het was de laatste dag van de visweek. Ten tijde van het ongeval was het weer goed. De schipper was niet de vaste invalschipper en maakte zijn derde reis op de PD 47. Het slachtoffer was wachtsman en voer incidenteel nog een reis mee. Hij werkte ten tijde van het ongeval zonder toezicht aan stuurboord. De gebruikelijke tweede man aan stuurboord trok op dat moment zijn jas aan. Doordat bakboordgiek was voorzien van een blok met zeven schijven en stuurboordgiek met vijf, was de optop snelheid van stuurboord sneller. En vroeg daarom extra aandacht van de schipper die de lier bediende vanaf de brug.

Na het hieuwen van de stuurboordgiek was het slachtoffer de aatjeslijn via het geleideblok op de lier aan het beleggen. Onverwachts liet de schipper de lier andersom draaien omdat hij de giek minder hoog opgetopt wilde hebben. Dit was ongebruikelijk en hij deed dit zonder waarschuwing. Hierdoor raakte het slachtoffer bekneld met zijn arm in het draad op de lier. De noodstop was te ver geplaatst voor hem om te kunnen gebruiken en zijn geschreeuw werd niet gehoord door de schipper. De schipper werd pas gealarmeerd door het stijf komen van de zaklijn, waarna hij de liermotor stopte. Het slachtoffer was toen al losgekomen.

Dit ongeluk had voorkomen kunnen worden als de schipper de matroos had gewaarschuwd om zijn veiligheid zeker te kunnen stellen, daarnaast dienden de uitgevoerde werkzaamheden door twee man te gebeuren. Het is de verantwoordelijkheid van de schipper om op dit soort zaken toe te zien. De schipper verklaarde het schreeuwen niet te hebben gehoord. Vermoeidheid kan een rol hebben gespeeld aan het eind van de visweek, waardoor handelingen minder oplettend zijn uitgevoerd. Door verkeerd gebruik van de radio was de schipper niet in staat om op de juiste manier contact te maken met een kuststation. Er was hulp van een andere kotter nodig om contact te maken met de Radio Medische Dienst. In de verklaringen komt naar voren dat de schipper verzuimde zich te ontfermen over het slachtoffer en eerste hulp te bieden.

De volgende lering kan worden getrokken.

Handelingen, met name afwijkende, dienen goed gecommuniceerd te worden. Een effectieve manier van communiceren dient hiervoor veiliggesteld te worden. De werkzaamheden mogen pas uitgevoerd worden als een voldoende aantal mensen aanwezig is.

Opvarenden verantwoordelijk voor de radiocommunicatie dienen zich op de hoogte te stellen van het juiste gebruik van radioapparatuur door regelmatige training aan boord.

De eerste hulp bij ongevallen dient toegepast te worden zoals geleerd tijdens de opleiding.

Schippers dienen hun verantwoording te nemen en zich goed bewust te zijn van deze punten.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Het Britse vissersvaartuig ’’Osprey II’’ PD 47 was op maandag 10 mei 2004 vanuit Harlingen naar zee vertrokken om te gaan vissen op de Noordzee met een Nederlandse bemanning. Het was de gehele week mooi weer geweest. De netten waren een aantal malen stuk geweest, wat extra manuren had gekost om deze te herstellen.

Enkele weken eerder waren op de bakboordgiek nieuwe giekblokken ingeschoren, waarbij de giekdraad zeven maal over een schijf liep in plaats van vijf maal. Stuurboordgiek was nog vijf keer doorgeschoren en topte daardoor sneller op dan bakboord. De planning was om in de week na binnenkomst de blokken van de stuurboordgiek ook te vernieuwen.

De nog jonge Urker schipper voer ongeveer vier en een half jaar aan boord van vissersschepen, waarvan de laatste drie en een half jaar als schipper. Hij heeft zijn SW V diploma. Normaal voer hij als schipper op de Belgische kotter Z-284, maar hij was deze week opgestapt als invalschipper op de PD 47, waarop hij eerder al twee reizen had gemaakt als schipper.

Het latere slachtoffer was 69 jaar oud, had zijn hele leven in de visserij gevaren als matroos en als schipper op zijn eigen kotter, en was sinds kort walwachtsman op de PD 47 en de beide andere schepen van de rederij als ze in Harlingen binnenlagen. Hij voer nog regelmatig mee als invaller, deze reis als matroos aan boord van de PD 47.

Op vrijdagmorgen 14 mei omstreeks 10.00 uur ging men halen. De PD 47 bevond zich ongeveer 70 mijl uit de Engelse kust. Het was goed weer, een zuidwestelijke wind kracht 3 à 4 Bft. en het schip slingerde licht. Het latere slachtoffer stond aan stuurboord. Eén van de andere matrozen die aan stuurboord had moeten staan, was er niet. Het was die week al meer voorgekomen dat hij op zijn bed was blijven liggen. De derde matroos verklaarde dat hij de aatjeslijn had binnengetrokken en nadat hij de lijn aan het latere slachtoffer bij de verhaalkop had gegeven, was hij zijn oliegoedjas, die bij de deur hing, gaan aantrekken. Volgens het slachtoffer had hij bij het binnentrekken van de aatjeslijn hulp gehad van een matroos van bakboord, maar die was daarna weer teruggegaan naar bakboord en stond hij daarna alleen.

Het schip liep een matige vaart en de vislijnen werden door de schipper op de brug ingedraaid en de gieken opgetopt. Omdat stuurboordgiek sneller optopte dan bakboord, werd deze door de schipper op de brug een keer gestopt en vervolgens weer verder opgetopt. Nadat er was gestopt met optoppen werden aan stuurboord en bakboord aan dek de aatjeslijnen gepakt en binnengetrokken. Op de brug zag de schipper dat hij stuurboordgiek teveel had opgetopt waardoor het vistuig aan stuurboord tegen de brug dreigde te slaan. Hij stopte de liermotor en nadat hij de rem had horen vallen, zette hij de liermotor voor korte tijd op vieren om stuurboordgiek iets af te toppen. Hij had daarbij geen zicht op de verhaalkoppen aan dek.

Nadat er was gestopt met optoppen, had de matroos aan stuurboord de aatjeslijn gepakt, er loos in getrokken, door het geleideblok gedaan en aan het latere slachtoffer bij de verhaalkop gegeven. Deze wilde de aatjeslijn zo’n slag of vijf om de verhaalkop leggen. Net toen de aatjeslijn stijf stond en hij een laatste slag om de verhaalkop wilde leggen, stopte de verhaalkop en ging zonder waarschuwing op vieren. Hij werd hierdoor compleet verrast. De rechtermouw van zijn oliejas kwam klem te zitten tussen de aatjeslijn en de verhaalkop en zijn rechterarm werd door de verhaalkop meegetrokken. Hij schreeuwde zo hard mogelijk en probeerde met zijn linkerhand tevergeefs los te komen. De noodstop die op ongeveer anderhalve meter van hem af zat, kon hij niet bereiken. Nadat zijn arm vier keer was meegedraaid met de verhaalkop stopte deze en werd weer op hieuwen gezet. Er kwam hierdoor loos in de aatjeslijn, waardoor hij met zijn linkerhand zijn rechterarm los kon trekken van de verhaalkop.

Het schreeuwen van de matroos werd op de brug niet door de schipper gehoord. Omdat hij aan stuurboord tijdens het vieren van de giekdraad de aatjeslijn stijf had zien komen en plotseling slap zag vallen, had hij de lier gestopt.

Volgens de matroos aan bakboord had de lier slechts even op vieren gestaan en werd toen weer op halen gezet en vervolgens gestopt, wat volgens hem geen normale werkwijze was. Hij was hierop naar stuurboord gelopen om poolshoogte te nemen en hoorde van een matroos daar dat het slachtoffer zijn hand kwijt was en het gangetje was ingelopen.

Een andere matroos was naar de brug gerend en waarschuwde de schipper dat bij een matroos aan dek zijn hand eraf was. De schipper stopte onmiddellijk de hoofdmotor en rende naar beneden. Daar trof hij in het halletje staand het slachtoffer aan met zijn linkerhand om zijn rechterpols. Van de verwondingen was nog niet veel te zien omdat hij zijn plastic werkhandschoenen nog aan had. Het slachtoffer zei hem: ’’mijn hand ligt eraf, bel een helikopter’’.

Een matroos en de machinist ontfermden zich over het slachtoffer, zijn oliegoed en handschoenen werden uitgedaan en beide armen werden met ijs gekoeld. Hij was bij kennis. De ringvinger van zijn linkerhand was eraf en enkele topjes van de andere vingers, over zijn rechteronderarm liep een grote snee vanaf zijn pols tot aan zijn elleboog. De elleboog was paars en begon te zwellen.

De schipper trachtte op de brug tevergeefs verbinding te maken met de Kustwacht op 2187,5 kHz en op de 2182 kHz. Nadat hij contact had gehad met een collega op de PD 43 en deze de Kustwacht had gebeld, kwam er verbinding tot stand op de 2182 met de Kustwacht. Nadat er overgegaan was op kanaal Anna kreeg de schipper 15 minuten later Radio Medisch Advies van de dokter aan de wal. Hij was inmiddels richting Nederlandse kust gaan stomen. De evacuatie van het slachtoffer naar een ziekenhuis aan de wal werd door de Kustwacht overgedragen aan Humber Coastguard en de schipper draaide richting Engelse kust, de Engelse helikopter tegemoet. Even later hoorde hij van een collega op de PD 63 dat zij net controle hadden gehad van het visserij-inspectie team van een Engelse mijnenveger. Deze had een boarding team aan boord met medische uitrusting. De mijnenveger bevond zich 12 mijl oost van de PD 47 en de schipper draaide weer oost richting mijnenveger. Om ongeveer 11.00 uur volgens het slachtoffer was de PD 47 bij de mijnenveger. Het slachtoffer kreeg pijnstillers, werd beter verbonden en gereedgemaakt voor de transfer met de helikopter.

Nadat de helikopter was gearriveerd, is de arts van de helikopter nog circa een uur bezig geweest met de behandeling van het slachtoffer, waarna hij samen met de arts in een dubbelsling van boord werd gehesen. De helikopter bracht hem naar het ziekenhuis in Hull waar hij omstreeks 16.00 uur arriveerde. De schipper kon zich geen tijden meer herinneren, de gegeven tijden zijn van het slachtoffer.

In het ziekenhuis werd hij direct geopereerd en opgenomen op de intensive care afdeling. De operatie duurde zo’n acht uur. Zijn rechteronderarm was verbrijzeld en werd zo goed mogelijk hersteld, terwijl aan zijn linkerhand de topjes aan zijn vingers werden gehecht. ’s Zondags werd hij nogmaals geopereerd. Zijn toestand verslechterde echter en zijn onderarm begon af te sterven, waarop op 21 mei zijn onderarm vanaf zijn elleboog werd geamputeerd. Op 28 mei werd hij naar het ziekenhuis in Leeuwarden overgebracht van waaruit hij op 12 juni werd ontslagen. Revalidatie zou een lange tijd gaan duren.

Beschouwing

Het werken met de verhaalkop is een activiteit in de visserij die regelmatig tot ernstige ongevallen als beklemming van hand of arm leidt, wat ook nu weer het geval was. Naar aanleiding van ongevallen in het verleden werden maatregelen genomen om het werken met de verhaalkop zoveel mogelijk te beperken en veiliger te maken. Onder andere door het verplicht stellen van een noodstopknop in de nabijheid van de verhaalkop en het binnendraaien van de kuil met de jumper niet meer over de verhaalkop te doen plaatsvinden maar over een aparte trommel op de lier, terwijl er ook werkwijzen zijn ontwikkeld om ook het kuiltouw of de aatjeslijn via de lier binnen te halen. Dit laatste was op de PD 47 niet uitgevoerd, daarvoor was de liertrommel te klein.

Omdat er vanaf de brug geen zicht op de verhaalkop is en het slachtoffer bij beklemming veelal niet zelf de noodstop kan bereiken, is door de Raad al meerdere malen gewezen op het belang van een tweede man bij het werken met de verhaalkop voor toezicht en het zonodig bedienen van de noodstopknop.

Het ongeval

Het latere slachtoffer was naar zijn zeggen aan stuurboord in zijn eentje bezig de aatjeslijn met een laatste slag om de verhaalkop te leggen toen de draairichting van de kop vanaf de brug werd veranderd. Dit was niet gebruikelijk. Hij stond op dat moment net met zijn rechterhand boven de kop en zijn mouw kwam klem te zitten tussen de aatjeslijn en de kop, waarna zijn arm enkele malen mee rond werd getrokken.

De reden dat de draairichting door de schipper op de brug werd veranderd, was dat door de verschillen in optopsnelheid van stuurboord- en bakboordgiek deze niet gelijktijdig tot gelijke hoogte konden worden opgetopt en stuurboord iets te ver stond opgetopt, waardoor de gevaarlijk slingerende boom boven de verschansing uitkwam en tegen de brug dreigde te slaan. Hij zette toen de lier even op vieren.

Aan bakboord had men de aatjeslijn binnengetrokken en doorgevoerd en deze om de verhaalkop geslagen. Toen de lier stopte en op vieren werd gezet en even later weer op halen, vond de matroos die aan bakboord achter de verhaalkop stond dit weliswaar niet normaal, maar hij bleef de aatjeslijn begeleiden. Meteen hierop werd de lier weer gestopt. Hij begreep dat er iets mis moest zijn gegaan en ging aan stuurboord kijken waar hij vernam dat de matroos die daar had gestaan zijn hand kwijt was.

Aan bakboord was men kennelijk verder met de aatjeslijn en werd deze al ingedraaid, terwijl aan stuurboord de laatste slag nog om de kop werd gelegd, toen de draairichting omdraaide.

Het was ook bij het slachtoffer bekend dat de gieken met verschillende snelheid optopten en dat stuurboord af en toe moest worden gestopt. Veranderen van draairichting was echter niet gebruikelijk en had voor de schipper reden moeten zijn om extra voorzichtig te werk te gaan door de mensen aan dek te waarschuwen toen hij de lier even op vieren wilde zetten. Volgens de schipper had hij de motor nog niet zodanig teruggenomen dat ze aan dek de aatjeslijn binnen konden gaan trekken en omdat er haast was geboden vanwege het slingeren van de boom, had hij toen snel de lier even op vieren gezet. Aan dek was men echter al begonnen met het binnenhalen van de aatjeslijn.

Op zich hoeft het veranderen van draairichting van de kop niet tot problemen te leiden en aan bakboord ging het dan ook goed. Daar was de matroos achter de verhaalkop de aatjeslijn blijven begeleiden toen de draairichting veranderde.

Aan stuurboord ging het echter mis. Het latere slachtoffer was nog bezig met het omleggen van de laatste slag van de aatjeslijn om de verhaalkop, toen de draairichting van de kop werd veranderd en hij hierdoor werd verrast. De aatjeslijn moet vervolgens zijn knijpgelopen en heeft de mouw van het slachtoffer meegepakt. Hoewel het slachtoffer volhardt in het feit dat hij alleen stond aan stuurboord, was er wel degelijk een tweede matroos aanwezig die de aatjeslijn heeft binnengetrokken. Nadat deze matroos de lijn aan het latere slachtoffer had gegeven, was hij zijn oliejas gaan aantrekken. Net toen hij deze over zijn hoofd trok, hoorde hij geschreeuw en zag daarna het slachtoffer tegen de verhaalkop staan met inmiddels zijn hand los. Het slachtoffer zei hem dat zijn hand eraf was en liep hem vervolgens voorbij het schip in.

Het slachtoffer was 69 jaar oud en had zijn hele leven op de visserij gevaren. Relevante ervaring kan hem dus niet worden ontzegd. Niet is uit te sluiten dat hij de lijn, hoe moeilijk dat ook gaat, verkeerd om de verhaalkop heeft geslagen. Hij zou van bovenaf de slagen om de kop hebben gelegd met de wijzers van de klok mee, terwijl als de lier op halen stond dit van onderaf had moeten gebeuren, tegen de wijzers van de klok in. Desgevraagd ter zitting, volhardde hij echter in zijn mening. Het zou kunnen verklaren waarom hij in een lus kwam en werd meegetrokken toen de lier op vieren werd gezet en de vistuigzijde van de zaklijn stijf kwam te staan.

Een andere mogelijkheid is dat toen hij de lijn er omheen ging slaan de lier al op vieren stond. Dat zou verklaren waarom hij de lijn van bovenaf met de wijzers van de klok mee erop zou hebben gelegd. Maar dan zou daarna de draairichting nog maar één keer zijn veranderd van vieren naar weer halen, terwijl het slachtoffer in zijn verklaring toch duidelijk spreekt over twee keer veranderen van draairichting, van halen naar vieren en weer van vieren naar halen.

Hoe het ook zij, het slachtoffer raakte beklemd met de aatjeslijn op de verhaalkop en werd zwaargewond. In het ziekenhuis werd na een aantal dagen zijn rechteronderarm geamputeerd.

Toen de schipper afweek van de normale werkwijze en de lier van halen op vieren wilde zetten, had hij er verstandiger aan gedaan om eerst te waarschuwen, ondanks de slingerende boom. Nu werden de mensen aan dek verrast.

Dat de mensen aan dek volgens hem nog niet met het binnenhalen van de aatjeslijn hadden moeten beginnen omdat hij het motorvermogen nog niet had teruggenomen, terwijl men zowel aan stuurboord als aan bakboord er al mee bezig was, kan een gebrek aan ervaring van de jonge schipper zijn, doch geeft tezelfdertijd aan dat schipper en bemanning niet op elkaar waren ingespeeld. Daarbij is het aannemelijk dat de vermoeidheid aan het einde van de visweek bij de schipper en zeker bij het slachtoffer een rol heeft gespeeld.

De behandeling van het slachtoffer

Het slachtoffer was zelf naar binnen gelopen en was goed bij kennis. Hij was zelf schipper geweest en gaf de mensen die hem verzorgden aanwijzingen. De schipper zelf was na het ongeluk onmiddellijk naar beneden gekomen, zag dat het slachtoffer door twee man werd opgevangen en dat betrokkene aanwijzingen gaf. Het is dan ook begrijpelijk dat hij niet zelf de verzorging ter hand nam, te meer omdat hij op de brug contact met de wal moest zien te krijgen. In zijn lichte paniek gebruikte hij niet de DSC (Digital Selective Calling) oproep doch riep rechtstreeks op de DSC frequentie (2187,5 kHz) en daarna op de radiotelefoon frequentie 2182 kHz de Nederlandse Kustwacht op, zonder resultaat. Na zijn broer op een ander schip te hebben opgeroepen werd met diens hulp uiteindelijk verbinding met de Kustwacht tot stand gebracht op de 2182 kHz en na overgegaan te zijn op kanaal Anna werd van een arts radio medisch advies verkregen. De schipper vroeg om een helikopter voor evacuatie van het slachtoffer. Vanuit Nederland was dat te ver en door de Kustwacht werd dit verzoek doorgegeven aan het MRCC (Maritime Rescue Coordination Centre) Yarmouth die het opdroeg aan het MRSC (Maritime Rescue Sub Centre) Humber, in wiens verantwoordelijkheidsgebied het vissersvaartuig zich bevond. In dit verband wijst de Raad erop dat het inzetten van een helikopter voor evacuatie van een patiënt alleen op medisch advies kan gebeuren.

Inmiddels had de schipper vernomen dat er zich een EHBO-team aan boord van een zich op 12 mijl oost van hem bevindende Engelse mijnenveger bevond en stoomde hij daarheen.

Het ongeval gebeurde omstreeks 10.00 uur en om ongeveer 11.00 uur was de PD 47 volgens het slachtoffer bij de Engelse mijnenveger en kwam er een EHBO-team aan boord dat hem verzorgde. In zijn beleving werd hij omstreeks 15.00 uur in de helikopter gehesen en arriveerde hij omstreeks 16.00 uur in het ziekenhuis aan de wal. De schipper kon zich geen tijden meer herinneren. Of de door het slachtoffer genoemde tijden juist zijn, is niet zeker. De Kustwacht meldt om 12.05 uur UTC (= 14.05 uur boordtijd) in een bericht over het ongeval dat het slachtoffer door Humber Coast Guard is geëvacueerd naar het Hull Royal Infirmary hospitaal.

Er hadden misschien zaken sneller gekund, maar binnen de mogelijkheden die er waren, is de Raad tot de overtuiging gekomen dat de schipper er alles aan heeft gedaan om het slachtoffer medisch te doen verzorgen. De grote tijdspanne zit in het beschikbaar zijn van een helikopter, alsmede de afstand uit de kust van ongeveer 70 mijl en de positie ten opzichte van het vliegveld waar de helikopter vandaan moet komen.

De Raad beveelt de schipper in dit verband wel aan om voor zichzelf een controlelijst samen te stellen van te nemen acties in dergelijke gevallen.

De leeftijd van het slachtoffer

Het werk aan boord van een vissersvaartuig is zwaar en het gebeurde bevestigt de mening van de Raad dat men dit op hogere leeftijd niet meer moet doen. Daarvoor vergt het werk teveel inspanning, is het reactievermogen minder, zeker aan het eind van een visweek, en is vooral bij afwijking van routinehandelingen de kans op ongelukken groot. Het vormt één van de onderliggende oorzaken van het ongeval.

Indien er toch op hogere leeftijd moet worden gevaren, acht de Raad het verstandig om jaarlijks een medische controle hiervoor te ondergaan.

De tweede man

Volgens de matroos die aan bakboord stond, zouden er drie man aan stuurboord hebben moeten staan, de matroos die wederom was blijven liggen en nog een andere matroos waarvan hij niet zeker was of deze er was ten tijde van het ongeval. Hij had hem wel gezien toen hij vlak na het ongeval naar stuurboord liep. Deze matroos bevestigde ter zitting dat hij bij het slachtoffer aan stuurboord had gestaan. Volgens de schipper had het slachtoffer samen met twee matrozen aan stuurboord moeten staan.

Volgens het slachtoffer stond hij echter alleen en was de (jonge) matroos die bij hem had moeten staan op bed blijven liggen, wat die week regelmatig was voorgekomen. Hij had dit tegen de schipper gezegd, want hij vond dat het de taak was van de schipper om daar wat aan te doen. Een derde matroos was er niet volgens hem.

Eén man bij de kop om de aatjeslijn te beleggen zou volgens het slachtoffer zelf gevaarlijke situaties opleveren. Desondanks was hij volgens hem in zijn ééntje aan het werk gegaan met de aatjeslijn, met alle gevolgen van dien. De schipper gaf ter zitting aan dat als hijzelf in zijn eentje bij de verhaalkop zou moeten staan, hij er niet aan zou beginnen.

De verklaringen van het slachtoffer zijn dienaangaande tegenstrijdig. Enerzijds verklaart hij dat hijzelf alleen de aatjeslijn heeft binnengetrokken en door het geleideblok had gedaan en anderzijds gaf hij ter zitting aan dat een matroos van bakboord hem had geholpen.

Het geleideblok waar de aatjeslijn doorheen moest worden gelegd, bevindt zich aan boord van de PD 47 op ongeveer 3 à 4 meter achter de verhaalkop, welke afstand bij andere kotters veelal kleiner is. Door de grote afstand kan er makkelijker loos in de aatjeslijn komen met kans op knijplopen op de verhaalkop. Werken met twee man is nodig, één die de aatjeslijn binnentrekt en door het blok voert terwijl de andere de slagen om de verhaalkop legt en indraait. De tweede man moet daarna dwars van de kop staand de zaak in de gaten houden en gereed zijn om de noodstop in te drukken als er wat fout gaat. In dit geval had de tweede matroos geholpen met de aatjeslijn en stond ten tijde van het ongeval net zijn oliejas aan te trekken, waardoor hij helaas de noodstop niet heeft kunnen indrukken. Toen hij weer keek, was het ongeval al gebeurd.

De noodstopknop

De noodstop bevindt zich op schouderhoogte op minder dan een meter achter (richting achterschip) de verhaalkop. Een weloverwogen positie met het oog op het (vroegere) doorhalen van de jumperlijn om de kuil te hijsen, maar niet goed bereikbaar voor het huidige indraaien van de aatjeslijn. De matroos staat hierbij voor de kop en als hij bij de noodstop wil komen, moet hij over de verhaalkop heen reiken, wat vanwege de afstand moeilijk gaat. Reden waarom de tweede man, die de aatjeslijn had ingeschoren, daar had moeten staan om in dit geval de noodstop in te kunnen drukken.

Geen vaste bemanning

Het werken met het zware boomkorvistuig is een dynamiek van handelingen en vereist een goed op elkaar ingespeelde bemanning. Dat kan alleen maar ontstaan indien een bemanning langere tijd bij elkaar op hetzelfde schip werkt. De Raad constateert dat er op de visserij in toenemende mate gevaren wordt met invallers/opstappers en jonge matrozen, die als volmatroos worden ingezet doch veelal nog in hun stagetijd zitten.

Bij deze ramp was er een nog jonge invalschipper, stond er aan stuurboord een matroos van 17 jaar die regelmatig zijn kooi niet uitkwam samen met een al gepensioneerde 69-jarige invallermatroos, terwijl er ook aan bakboord een invaller stond. Dit kan moeilijk een ingewerkt team worden genoemd en vormt de andere onderliggende oorzaak van het ongeval.

De Raad begrijpt dat het vaak niet anders kan, maar wil schippers die met een dergelijke inderhaast bijeengebrachte bemanning moeten varen, ook al zijn het vaak ervaren matrozen, op het hart drukken om dan extra voorzichtig te zijn.

Conclusie

Toen de schipper de lier op vieren zette, werd de aatjeslijn aan bakboord al ingedraaid terwijl aan stuurboord de laatste slag om de kop werd gelegd. De matroos achter de verhaalkop aan bakboord wist de aatjeslijn te blijven begeleiden, doch aan stuurboord werd de matroos bij de verhaalkop verrast, kwam met zijn mouw vast te zitten tussen een slag op de verhaalkop en werd zijn arm een aantal slagen rondgetrokken. Het is aannemelijk dat onvoldoende snel reageren op een veranderende situatie, inherent aan de hoge leeftijd van het slachtoffer en de vermoeidheid aan het einde van de visweek, hier een rol heeft gespeeld.

Het niet voldoende op elkaar zijn ingespeeld van de bemanning, de vermoeidheid aan het einde van de visweek en de hoge leeftijd van het slachtoffer vormen de onderliggende oorzaken van het ongeval.

De hoofdoorzaak is het onverwachts, afwijkend van de gebruikelijke gang van zaken en zonder waarschuwing wijzigen van de draairichting van de lier door de schipper.

Lering1.Bij een niet op elkaar ingespeelde bemanning extra voorzichtig te werk gaan en waarschuwen zodra er van de gangbare werkwijze wordt afgeweken.2.Werken met de verhaalkop altijd met twee man, waarbij één van beiden scherp de zaak in de gaten moet houden en in voorkomende gevallen de noodstop moet kunnen indrukken.3.Een lijn niet routinematig om een verhaalkop leggen, maar altijd de draairichting in de gaten houden.4.Op hogere leeftijd beter niet meer deelnemen aan zware visserijwerkzaamheden.

Aanbeveling1.Bezien of en in hoeverre ook aan boord van oudere kotters het gebruik van de verhaalkop bij het halen van de netten kan worden uitgesloten. 2.Deelnemen aan de visserij op hogere leeftijd alleen na een jaarlijkse medische keuring.3.Het door de schipper voor zichzelf samenstellen van een controlelijst van te nemen acties bij ongevallen.

Aldus gedaan door mr. E.A. Bik, (plv.) voorzitter, E. Bakker, ing W. Visser, A.J. Both, J. van Urk, J.G. van Oerle, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads fungerend secretaris R.M. Heezius, onderscheidenlijk (plv.) secretaris mr. C.J.R. Eijsbouts, en uitgesproken door voorzitter mr. U.W. Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 10 februari 2006.

E.A. BikC.J.R. Eijsbouts

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart.