UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 22 juni 2005 waarbij, aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Johannes’’ SL 27, tijdens het varen op de Noordzee, brand uitbrak in de machinekamer.

Betrokkenen: schipper Johannes van Seters stuurman/machinist Roger Padmos

Op 22 juni 2005 is aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Johannes’’ SL 27, varende op de Noordzee, brand uitgebroken in de machinekamer.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 2 februari 2006 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de schipper van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Johannes’’ SL 27, Johannes van Seters, wonende te Stellendam en/of van de stuurman/machinist van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Johannes’’ SL 27, Roger Padmos, wonende te Stellendam.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:1.een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse vissersvaartuig ’’Johannes’’ SL27;2.melding en informatie van de Nederlandse Kustwacht;3.een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van schipper J. van Seters;4.een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van stuurman/machinist R. Padmos;5.een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos J.H.H. Brinkman;6.een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos R. Verkamman;7.een verslag van onderzoek aan boord d.d. 27 juni 2005 plus brief d.d. 28 juni 2005;8.een overzicht persoonlijke gegevens van de bemanning ’’Johannes’’ SL 27;9.een kopie rapport Kustwachtcentrum d.d. 28 juni 2005; 10.twee cd’s met foto’s van de brand.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 8 september 2006.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart E.J. van Leeuwen.

De Raad hoorde schipper J. van Seters en stuurman/machinist R. Padmos van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Johannes’’ SL 27, beiden als betrokkene.

De Raad hoorde de heer R.H. Pap, senior Inspecteur Inspectie Verkeer en Waterstaat en de heer A.F.T. Varga, technisch Inspecteur Inspectie Verkeer en Waterstaat, beiden als getuige-deskundige.

De voorzitter zette de betrokkenen, aan wie voormelde beslissing van 2 februari 2006 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hun de gelegenheid tot hun verdediging aan te voeren, hetgeen zij dienstig achtten.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

Aan de betrokkenen is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ’’Johannes’’ SL 27 is een Nederlands vissersvaartuig, toebehorend aan V.O.F.

Visserijbedrijf E. van Seters en Zn. te Stellendam. Het schip is in 1983 gebouwd, is 40,2 meter lang, meet bruto 462 registerton en wordt aangedreven door een motor met een vermogen van 1470 kW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit vijf personen.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper J. van Seters:

Ik ben schipper en mede-eigenaar van de SL 27. Ik ben in het bezit van de diploma’s: SW5, Marcom A en het diploma radarnavigator. Ik vaar al ongeveer 20 jaar aan boord van kotters. Ik vaar al minimaal tien jaar als schipper aan boord van de SL 27. Wij waren vissend halverwege de trek. Wij hadden de afgelopen dagen zonder problemen gevist. Ik had de wacht op de brug. Het was warm. Ik had het voorraam open en de klapruiten van de deuren ook open. Ik weet niet welke deuren aan dek open stonden. Het vluchtluik stond open voor de ventilatie. Matroos Rob Verkamman kwam boven met ’er doet wat op’. Ik ben toen gelijk gaan halen. Het halen duurde vier à vijf minuten. Tijdens het halen kwam de machinist boven met de mededeling dat er brand was in de machinekamer. Ik heb de deur van het halonkastje opengedaan om de ventilatie van de machinekamer te stoppen. Deze stopte. Toen de tuigen boven water waren heb ik de regulateur in de middenstand gezet. Hierna ben ik zelf gaan kijken wat er gaande was. Tijdens het halen rook ik al vuur op de brug. Ik heb op enig moment na het halen in de machinekamer gekeken via de deur in de accommodatie. Ik zag toen veel rook maar geen vuur. Hierna heb ik de deur weer dicht gedaan. De deur van het lierhok naar de machinekamer was dicht. Ik realiseerde mij dat de situatie serieus was en heb opdracht gegeven om de spullen naar dek te brengen. Het was geen optie om in de machinekamer nog iets te doen, deze stond vol met rook. Vervolgens heb ik in het lierhok gekeken, ook hier stond rook. Aan de bovenkant stond een dikke laag zwarte rook. De vloerplaten waren nog wel te zien. De bemanning was bezig om de SOS-afsluiters te bedienen. Op een gegeven moment zijn zij hiermee gestopt omdat ik het vanwege de dikke rook en de hitte gevaarlijk vond worden. Op dit moment hing er ook al rook in de accommodatie. Hierna heb ik geprobeerd om de hoofdmotor te stoppen met de noodstop op de brug. Dit is niet gelukt. Tegen het plafond van de stuurhut hing op dit moment al rook. Toen ik in de stuurhut stond zijn er diverse alarmen afgegaan. Onder andere de intercom, die ging niet meer uit. Toen ik op de brug stond zijn de hulpmotoren uitgevallen. Ik kan dit niet meer precies duiden met de tijd. Vervolgens heb ik de schroef er weer opgezet. Wij wilden de motor laten stoppen door een tros in de schroef te laten vieren. Ik stond op de brug gebukt vanwege de rook. Ik hoorde het knetteren onder de vloer. Bij de eerste brandmelding is Jan Brinkman naar boven gegaan om de brandkleppen te sluiten. Toen ik het hoorde knetteren ben ik naar dek gegaan. Het was toch niet meer mogelijk om bij de SOS-afsluiterbediening te komen. De machinist heeft tegen mij gezegd dat hij niet alle SOS-afsluiters heeft kunnen bedienen. Ik heb toen gezegd: ’jongens, dit komt niet goed’. Hierna zijn wij naar de bak gegaan. De voordeuren van het lierhok waren dicht. Ik weet niet meer of de zijde van de accommodatie en lierhok open of gesloten waren. Toen wij op de bak zaten, zagen wij de brug zich vullen met rook. Na enige tijd sprongen de ramen eruit en toen zagen wij vlammen door de rook. Voordat wij op de bak zaten, heb ik met de portofoon op VHF kanaal 16 geprobeerd de Kustwacht te roepen. Wij kregen geen contact. Hierna is matroos Brinkman in de mast geklommen en heeft opnieuw geprobeerd om contact te krijgen met de Kustwacht. Dit is uiteindelijk gelukt. Toen wij het sportvissersvaartuig ’’’t Sop’’ aan zagen komen hebben wij onze overlevingspakken aangetrokken omdat wij aan dek over moesten stappen.

De bemanning is met een helikopter naar het marinefregat gebracht. Ik ben opgehaald door een bootje. Ik heb aan boord van het marinefregat mijn familie gebeld. Hierna ben ik naar de brug gegaan om de werkzaamheden mede te coördineren. Op een gegeven moment ben ik door een helikopter aan dek van SL 27 gezet samen met de machinist. Wij hebben de tuigen losgemaakt en deze zijn opgepikt door de ’’Terschelling’’. De sleepboot is vastgemaakt en deze heeft de SL 27 in Stellendam afgeleverd. Omstreeks 16.00 uur op 23 juni 2005 was de SL 27 afgemeerd aan de buitenhaven. De bemanning is ongedeerd gebleven tijdens het incident. Op enig moment hebben wij geprobeerd om de rook weg te ventileren, hiervoor hebben wij de brandklep van het rookkanaal geopend. Verder hebben wij alles dicht gelaten. Het ventileren heeft het niet verbeterd. Dit hebben wij geprobeerd ongeveer gelijktijdig met het stoppen van de motor. Ik weet niet meer of ik de haloninstallatie heb geactiveerd. In het begin dacht ik van wel omdat het vuur minder werd maar nu weet ik het niet meer. Ik wil mijn waardering uitspreken voor alle hulp die wij van een ieder hebben ontvangen. Speciale dank gaat uit naar de bemanning van het sportvissersvaartuig ’’’t Sop’’, het marinefregat ’’van Nes’’ en het Kustwachtvaartuig ’’Terschelling’’.

Stuurman/machinist R. Padmos:

Ik ben in het bezit van de diploma’s: SW5, SWK, Marcom A en Radarwaarnemer. Ik vaar reeds vier jaar. Ik vaar ruim 3,5 jaar aan boord van de SL 27. Ik vaar sinds drie jaar als machinist aan boord van de SL 27. We waren vissende en ik lag te slapen en de schipper had de wacht op de brug. Ik werd geroepen met de mededeling ’er doet wat op’. Ik ben naar de machinekamer gelopen. Ik dacht dat ik de blower hoorde ’blaffen’. Ik deed de deur van de machinekamer open met de deurklink. Na het openen van de deur zag ik een grote vlam. Ik kon de plaat nog zien, er was niet veel rook maar wel een grote vlam. De vlam liep voor de trap langs. Ik heb de deur dichtgedaan en ik ben naar de stuurhut gegaan. Ik heb de schipper verteld dat er brand was in de machinekamer en dat ik niet de machinekamer in ging. Ik weet niet meer of ik de deur op slot heb gedraaid. Toen ik bovenkwam was de schipper al aan het halen. Ik ben naar beneden gegaan en heb mijn kleren aangedaan. Er stond toen nog geen rook in de accommodatie. De schipper heeft opdracht gegeven om de nooduitrusting te pakken. Ik heb de vuurpijlen, reservebatterijen van de portofoons en de SART gepakt. Inmiddels was er ook rook in de accommodatie, maar er was voldoende zicht. Ik denk dat er nu ongeveer twee minuten verstreken zijn vanaf het moment dat ik de deur van de machinekamer heb geopend. Ik weet dit niet meer zeker. Wij hebben de nooduitrusting op de bak verzameld. Iedereen was aan dek. Ik ben hierna naar het lierhok gegaan. De deur naar dek (stuurboord) stond open. Het lierhok stond vol met rook. Het zicht was minimaal. De SOS-afsluiters zitten in het lierhok. Het lierhok was heet. Ik ben zeker drie keer in het lierhok geweest om met ingehouden adem de SOS-afsluiters te bedienen. De verticale kabelbundel aan bakboord van de SOS-afsluiters was al heet en was voorover gevallen op de SOS-afsluiters. Althans een kabel hiervan. Ik heb hier een rode gloed gezien. Matroos Jan Brinkman is ook twee keer (denk ik) in het lierhok geweest om de SOS afsluiters te bedienen. Ik heb minimaal drie SOS afsluiters bediend. Op den duur werd het te warm en te rokerig om nog in het lierhok te komen. Bovendien vond de schipper het niet langer verantwoord. De deur van het lierhok is toen gesloten. Op dit moment konden wij nog wel in de stuurhut komen. Of je toen nog in de accommodatie kon komen weet ik niet meer. De deuren van dek naar de accommodatie zijn afwisselend geopend en gesloten. De schipper was afwisselend aan dek en op de brug. De ventilator vanuit de machinekamerschacht naar het lierhok stond uit en de brandklep staat normaal open. Ik heb deze klep niet gesloten. Ik kreeg de indruk dat de brandkleppen waren gesloten. Ik weet niet meer wie dit tegen mij heeft gezegd. De motor bleef draaien, de noodstop vanaf de brug is bediend maar dit had geen effect. Vervolgens is geprobeerd om de motor op ’overtoeren’ te laten stoppen. De motor reageerde niet op de regulateur, maar bleef stationair draaien. Vervolgens hebben wij geprobeerd om de motor te laten stoppen door een tros in de schroef te laten vieren. Dat is ook niet gelukt. Ik heb diversen alarmen gehoord maar ik weet niet waarvan. Ik heb niet gehoord dat er halon zou toegelaten worden. Op een gegeven moment konden wij niet meer op de brug komen en zijn wij naar de bak gegaan en zijn daar gebleven.

Ik ben gewekt door mijn hutgenoot Rob Verkamman. In de zomer zetten wij het noodluik regelmatig open in verband met de tempratuur in de accommodatie. Wij zijn van boord gehaald door een sportvisser ’’’t Sop’’. In een heel vroeg stadium was de stroom al uitgevallen. Ik heb dit opgemerkt nadat ik de SOS-afsluiters had bediend. Op een gegeven moment wilden wij ventileren om de rook kwijt te raken. Ik heb toen de achterste brandklep met trekdraad weer geopend. (Dit is in overleg gebeurd.) De andere brandklep heb ik niet geopend. Deze brandklep staat normaal dicht, maar omdat wij wat problemen hadden met een ventilator stond deze klep afwisselend open en dicht. Ik heb toen geen verandering waargenomen. Op dit moment was de stuurhut niet heet. Je kon er gewoon lopen. Er stond wel rook. Het bovenstaande heeft plaatsgevonden voordat wij een tros in de schroef probeerden te vieren. Toen ik de deur van de machinekamer opendeed was de vlam zodanig dat ik dacht dat dit niet uit te maken was met een blusser. Ik kon er niet bij. Toen wij op de bak zaten sprongen de ruiten uit de brug en de vlammen kwamen door de ruiten. Toen wij op de sportvisser zaten was de voorzijde van de brug al ingezakt en waren de vlammen in de stuurhut geminderd.

Matroos J.H.H. Brinkman:

Ik ben in het bezit van de diploma’s: SW5, Marcom A en radarnavigator. Ik vaar al 17 jaar aan boord van kotters. Ik vaar nu bijna zeven jaar aan boord van de SL 27. Wij hadden de dagen voorafgaand aan de brand zonder problemen gevist. Na het eten ben ik naar mijn kooi gegaan, ik weet niet meer hoe laat het was. Op een gegeven moment zijn wij (ik lag samen met Roel van Leeuwen in een hut) wakker gemaakt door matroos Verkamman. Deze riep dat er brand was. Ik heb mijn spullen gepakt en deze heb ik aan dek gegooid. Ik heb ongeveer gelijktijdig met de machinist en matroos Verkamman via de deur in de accommodatie in de machinekamer gekeken. Ik heb geen vuur gezien maar wel een dikke zwarte rook die zeer deed aan mijn ogen. Ik heb de deur hierna weer gesloten. Ik ben naar boven gegaan om de achterste brandklep dicht te trekken. De voorste brandklep staat altijd dicht. Ik ben naar beneden gegaan en ik heb gezien dat de machinist de noodstop van de ventilatie insloeg. Toen ik aan dek stond zag ik rook uit het lierhok komen. Ik heb de deur aan stuurboordzijde van het lierhok open gedaan om te zien wat er aan de hand was. Ik zag dat de deur van het lierhok naar de machinekamer open stond. Ik heb deze deur gesloten. Deze deur was erg heet. In het lierhok hing tegen het onderdeks een dikke laag rook. Ik heb op dit moment geen vuur gezien in het lierhok. Hierna heb ik de deur van het lierhok weer gesloten. Hierna hebben wij overlegd wat er nog meer moest gebeuren. Wij kwamen tot de conclusie dat de SOS-afsluiters nog moesten worden bediend. Wij hebben natte lappen rond onze armen gedaan, handschoenen aangedaan en een natte lap voor onze mond gebonden. Ik heb twee keer geprobeerd de SOS-afsluiters te bedienen. De eerste keer is het niet gelukt. De tweede keer heb ik volgens mij drie afsluiters bediend. Er stond een dikke zwarte rook in het lierhok die beet op je ogen.

Hierna heb ik samen met anderen de overlevingspakken uit de accommodatie gehaald. Hierna heb ik nog geprobeerd om de EPIRB uit zijn bracket te halen. Dit is niet gelukt, ik wilde het niet langer proberen. Er kwam veel rook uit de stuurhut en ik hoorde een ’zingend’ geluid. Hierna heb ik nog een krat limonade uit de accommodatie gehaald. Hiermee ben ik naar de bak gegaan. Ik ben in de mast geklommen om een portofoon contact te maken met de Kustwacht omdat dit op de bak niet lukte. Na enige malen roepen kregen wij contact en toen heeft de schipper het gesprek met de Kustwacht zelf gevoerd. Uit voorzorg hebben wij de vlotten te water gegooid maar niet opgeblazen en deze richting de bak getrokken. Ik weet niet meer precies wanneer wij dit gedaan hebben.

Matroos R. Verkamman:

Ik vaar ongeveer 31 jaar aan boord van de kotters. Ik vaar nu 6,5 jaar aan boord van de SL 27. Ik ben in het bezit van de diploma’s: SW5, Marcom A en radarnavigatie. Omstreeks 12.15 uur ben ik naar mijn kooi gegaan. Ik lag onrustig te slapen. Op een gegeven moment werd ik wakker van een vreemd geluid. Ik dacht eerst dat er iets in de schroef zat. Ik ben uit mijn kooi gegaan. Toen ik in de gang liep hoorde ik de blower een geluid maken alsof deze werd gespoeld. Dit was echter niet mogelijk want ik lig in een hut met de machinist en die lag nog in zijn kooi. Ik ben direct naar boven gelopen en heb tegen de schipper gezegd dat er iets niet goed was in de machinekamer. Ik heb gezegd dat hij moest gaan halen. Hierna ben ik de machinist gaan roepen. Ik heb tegen hem gezegd dat er iets niet goed was met de machinekamer en dat hij moest gaan kijken. Ik heb gezegd dat ik ook zou komen. Voordat ik achter hem aanging naar de machinekamer riep de machinist dat er brand was. Ik ben toen direct de andere bemanningsleden gaan roepen. Ik had toen nog geen brandlucht geroken. Ik denk dat de deuren van de accommodatie naar dek open stonden. Ik heb gevraagd aan de andere bemanningsleden of de brandkleppen dicht waren. Deze bevestigden dit. Ik heb aan de schipper gevraagd of de halon was toegelaten. Deze zei dat dit zo was. Ik heb samen met de machinist de SOS-afsluiters bediend. Er hing een dikke zwarte rook in het lierhok. Wij hebben natte lappen voor onze mond gebonden voordat wij het lierhok ingingen. De machinist had een T-shirt met korte mouwen aan. Ik heb natte lappen over zijn armen gedaan voor het geval er iets op zijn armen zou vallen. Ik heb in de opening van het lierhok gestaan zodat als het misging ik de machinist er direct uit kon halen. Ik weet dat de machinist niet alle afsluiters heeft kunnen bedienen. Op een gegeven moment heeft de schipper tegen ons gezegd dat wij moesten stoppen omdat het te gevaarlijk werd. Wij hebben de deur van het lierhok toen gesloten.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad op 8 september 2006 hebben aanvullend verklaard:

Schipper J. van Seters:

Matroos Verkamman zei op betreffende dag: ’Er doet wat op’. Dat betekent dat er iets aan de hand is. Ik weet niet of er op dat moment al brand was, al denk ik dat hij dat bedoelde. Voor zover ik weet heb ik de haloninstallatie direct aangezet toen ik hoorde dat er brand was. Ik weet niet meer zeker of er toen gecontroleerd is of er niemand meer in de machinekamer was. Dat was ook niet nodig want iedereen was buiten, dat kon ik zien. Ik weet niet meer hoe laat het was dat de brand uitbrak. Om 14.22 uur plaatselijke tijd gaven wij melding van de brand aan de Kustwacht, zoals ook in het dossier staat. Misschien is er wel een uur verlopen sinds het uitbreken van de brand en onze melding aan de kustwacht, ik weet dat niet zeker. De deuren en andere ventilatiekleppen van de machinekamer waren dicht, denk ik. Ik weet niet wie dat gedaan heeft, volgens mij matroos Brinkman. De ventilatiekleppen stonden volgens mij tijdens het vissen dicht, maar ik weet dat niet zeker. De SOS-afsluiters zitten in het lierhok. Ik weet niet hoeveel SOS-afsluiters er in totaal aan boord waren. Nadat we geen vuur meer zagen, heb ik geventileerd door het openzetten van deuren, dit om de rook weg te halen. Dit ventileren had geen effect. De brandklep van het ventilatiekanaal dat geopend is, bevindt zich in de schoorsteen. Ik weet niet meer hoe lang de motor draaide nadat we de brand ontdekt hebben. De motor liep nog toen we van boord gingen, nadat we gepoogd hadden deze te stoppen door een lijn in de schroef te draaien. De motor wilde ik stoppen om te voorkomen dat deze halon aan zou zuigen.

Met betrekking tot de brief van de heer Kleijn van 31 augustus 2006 merk ik op dat ik eigenlijk niet precies weet hoe de afsluiter van de haloninstallatie opengezet had moeten worden. Er zat nog geen nieuwe vaste brandblusinstallatie in de boot. De betreffende haloninstallatie was wel gekeurd, ik weet niet hoe lang voor de brand. We hebben nooit eerder problemen aan boord gehad met elektrische instrumenten.

Met betrekking tot het verslag van onderzoek op pagina 35 tot 37 in het dossier merk ik op dat de vermoedelijke oorzaak daar beschreven aannemelijk klinkt. Ik kan echter niets met zekerheid zeggen.

Ik denk wel dat ik een opdrachtbrief van de Scheepvaartinspectie had ontvangen voor vervanging van de haloninstallatie. Volgens mij was alles echter in orde. De brandalarminstallatie in de machinekamer heeft niet gewerkt, denk ik. Deze installatie wordt één keer per jaar getest, vermoed ik. Ik heb geen enkele alarmknop ingedrukt, vanaf bijvoorbeeld de brug. Ieder was immers al gewekt en in actie. Ik denk achteraf dat de haloninstallatie niet gewerkt heeft, dat weet ik eigenlijk zeker. Ik zou niet weten hoe ik de haloninstallatie zou moeten testen. Ik had handblusapparaten aan boord maar deze hebben we niet gebruikt. We hebben ook water en spoelslangen aan boord, ik heb de vloer niet natgemaakt omdat ik geen stroom meer had. Ik weet niet zeker of er een gebruiksaanwijzing bij de haloninstallatie aanwezig was. De aanzuiging voor de ventilatie komt uit de sierpijp. Volgens mij was de klep van deze ventilatie door de heer Brinkman gesloten. De noodstop van de motor deed het niet, ik heb deze pas na het halen getracht te bedienen. De noodstop beproefden we niet, hij ging wel eens per ongeluk af.

Er was over de bestaande oorspronkelijke kabels heen geverfd. Er waren nadien nieuwe kabels toegevoegd. Op de betreffende avond was geen wasgoed opgehangen om te drogen in de machinekamer, het was buiten immers dertig graden. We hadden geen afvoergassenlekkage aan boord. We hadden ook nooit rook bij het starten van de motor. De kleur van de rook was pikzwart op betreffende dag. Ik heb geen specifieke geur onderscheiden en ik heb nooit noemenswaardige hoofdpijn aan boord gehad. In de machinekamer zijn twee ventilatoren. Bij een bepaald toerental van de motor stopt de ventilator. Er zijn twee deuren naar de machinekamer, een vanuit het lierhok en een achterdeur. De te hulp schietende schepen waren binnen een kwartier bij ons, de ’’Terschelling’’ heeft geblust, maar niet de gehele brand. Zij waren bang dat het schip zou zinken bij een teveel aan bluswater.

Het was buiten dertig graden, ik weet niet of de visgrond zwaar was waardoor de motor verhit zou kunnen zijn. Er waren geen recente reparaties aan de motor verricht. De motor zat een jaar of tien in de boot. Ik kwam enkele keren per maand in de machinekamer. Ik heb niets gemerkt van varen door zware grond vlak voordat de brand uitbrak. Ik heb zelf geen brandblusopleiding gehad, ook niet met betrekking tot haloninstallaties. In mijn opleiding wordt wel aandacht besteed aan het met de hand blussen van brandjes. We hielden geen brandoefeningen op de ’’Johannes’’ SL 27. Ik zou dat achteraf wel gedaan hebben denk ik. Ik denk dat we gefaald hebben ten aanzien van de brandbestrijding. Sportvissersvaartuig ’’ ’t Sop’’ heeft ons van boord gehaald. Ik begrijp dat er in ieder geval zestien schepen en twee helikopters in actie zijn gekomen na de brand. Ik ben blij dat we er allemaal levend en ongedeerd vanaf zijn gekomen. Een juiste bediening van de haloninstallatie had verschil kunnen maken.

De ’’Johannes’’ SL 27 is niet gerepareerd sinds de brand op 22 juni 2005; het schip is inmiddels gesloopt. Ik vaar sindsdien af en toe als schipper op andere schepen vanuit verschillende plaatsen. Ik ben op dit moment rond aan het kijken voor een ander en eventueel nieuw schip.

Desgevraagd bevestig ik u dat ik niet de flessen van de haloninstallatie heb opengedraaid, maar wel de hendel van de haloninstallatie naar beneden heb gedraaid.

Stuurman R. Padmos:

De ’’Johannes’’ SL 27 was geen nieuw schip, ik heb geen bijzonderheden bemerkt voorafgaand aan de brand. Toen ik gewekt werd, was de schipper al netten aan het halen.

De vlam in de machinekamer die ik zag, kwam bij de kabeldoorvoer vandaan en liep voor de trap langs. Door de vlam kon ik het trapgat van de machinekamer niet in. Ik denk dat er vijf man bemanning aan boord waren op betreffende dag. Ik denk dat er ongeveer tien SOS afsluiters aan boord waren. Als je er een dichtdoet, dan gaat in principe de betreffende afsluiter in de machinekamer dicht. Sommige hendels zijn met meer afsluiters verbonden. Ik heb niet gekeken hoe de hendels van de haloninstallatie stonden toen ik voor de tweede maal op de brug kwam. Ik zag toen dat het deurtje van het halonkastje open stond. Ik zou niet meer weten of ik een halonalarm heb horen afgaan.

Ik ben drie keer in het lierhok geweest ten tijde van de brand. Minstens drie afsluiters hebben we gesloten. De gebeurtenissen volgden elkaar snel op, ik ben continu bezig geweest. Ik weet niet hoeveel tijd er verlopen is, voor mij ging alles erg snel. Ik was erbij als de haloninstallatie eenmaal per jaar werd gekeurd. Ik weet niet hoe lang geleden dit het laatst voorafgaand aan de brand was gebeurd. De vervangende brandblusinstallatie was besteld.

De oorzaak van de brand is waarschijnlijk kortsluiting bij de kabels, vermoed ik. De sensor van het alarm in de machinekamer had de brand nog niet waargenomen toen ik de deur van de machinekamer opendeed. Het waren volgens mij hittemelders. Ik schrok en deed de deur snel dicht. Ik zag nog geen rookontwikkeling. Ik voelde geen tocht langs me heen komen toen ik de deur opende. Bij de basic safety training tijdens mijn opleiding, heb ik wel eens een ’flash over’ gezien. Dat was nu niet het geval. De vlam was niet blauw, meer roodgeel.

Om de zes uur kwam ik in de machinekamer. Tussentijds kwam er in principe niemand anders. Ik weet niet meer hoe lang voor de brand ik voor het laatst in de machinekamer was geweest. De machinekamer oogde in goede staat, er was geen stof. De machinekamer wordt schoongemaakt met gewoon sop en gewone ontvetters. Ik had niet meer last van hoofdpijn aan boord dan dat ik aan wal had. Ik heb geen specifieke geur waargenomen.

Ik weet zeker dat ik de blower heb horen blaffen. Het was een plofachtig geluid dat ik hoorde toen ik naar de machinekamer rende. Het geluid kwam uit de machinekamer. Het spoelen van de blower gebeurt met kraanwater. Op één inlaatklep naar de machinekamer zitten twee ventilatoren. De andere inlaatklep zit altijd dicht. De uitlaatklep komt uit in het lierhok. De uitlaatklep dient om overdruk te verliezen. In de schachten zat geen brandbaar materiaal.

Er waren verschillende accu’s aan boord. Deze verkeerden in goede staat. We controleerden accu’s een keer in de twee weken, de accu’s werden continu geladen. Toen we rook op de brug zagen komen konden we de accommodatie vanwege rookontwikkeling al niet meer in.

Er was geen onderdruk in de machinekamer. Ik kreeg de deur van de machinekamer zonder moeite open. Ik weet niet of het visbestek in zware grond lag, de buitentemperatuur was hoog. In de machinekamer was de gevoelstemperatuur, rond de 40, 41 graden. Op de dag van de brand was het niet warmer dan de dagen ervoor.

De deur van de machinekamer naar de accommodatie ging altijd goed dicht, deze deur werkte goed.

Ik heb naar mijn idee gedaan wat ik kon doen met betrekking tot het luchtdicht afsluiten van ruimten. Ik vaar inmiddels op meerdere schepen.

Inspecteur Inspectie Verkeer en Waterstaat, de heer R.H. Pap:

De technische recherche is naast de IVW aan boord geweest. Ik weet niet of zij een separaat rapport opgesteld hebben. Zij hebben ook gekeken of er sprake was van een strafbaar feit. Wij hebben onze bevindingen aan het eind van die dag gedeeld. Hetgeen u aantreft onder vermoedelijke oorzaak op pagina 37 van het dossier was ook hun conclusie als meest waarschijnlijke oorzaak.

Het trapgat naar de machinekamer was niet breed. De vlam die de heer Padmos heeft gezien kan daardoor groter geoogd hebben. Alle schade in de machinekamer is in de hoek van de kabeldoorvoer aangetroffen. Het is waarschijnlijk dat daar de oorzaak van de brand heeft gelegen. Bedrijven die vervangende brandblusinstallaties leverden, konden op een bepaald moment de vraag niet aan. De Scheepvaartinspectie vereiste daarom dat er een contract aan boord was plus dat er minimaal één keer per jaar een keuring van de haloninstallatie plaatsvond. Dit laatste is gebeurd en zoals uit het dossier blijkt was ook het contract aan boord aanwezig. Bij bezoek aan het schip na de brand is gebleken met betrekking tot de haloninstallatie dat de bedieningshendel weg was en dat de koppen van de activeringsflesjes waren weggebrand.

Op uw desbetreffende vraag antwoord ik dat men misschien met persluchtmaskers, uitrusting en bijbehorende training de brand beter had kunnen bestrijden. Deze waren niet aan boord en zijn ook niet wettelijk voorgeschreven.

Toen wij voor onderzoek aan boord kwamen, stond de voorste brandklep open, zoals ook weergegeven in het dossier. In onze onderzoeksbevindingen staat hoe wij de situatie aan boord aantroffen tijdens ons bezoek. Er kunnen door tussentijdse bezoeken van anderen sinds de brand dingen zijn veranderd. Dit kan ook door het blussen gebeurd zijn. In de machinekamer zagen we een ongeschonden motor en alleen bij het trapgat en de kabelbaan schade. Een brandstofbrand is derhalve uitgesloten in mijn ogen. Ik weet niet wat er anders heeft kunnen branden dan de kabels in de kabelbaan. Wij hebben geen situatie waargenomen die duidde op een gassenlek als oorzaak van de brand. Bij inspectie van de brandblusinstallatie kon je niet testen of er bij haloninstallatie wel op deugdelijke wijze halon vrij kon komen.

Het is zaak om geregeld te kijken welke aanwijzingen er op een brandblusinstallatie staan.

De vloer van het dek tussen de brug en de machinekamer was van staal.

Het is de vraag in dit geval of de haloninstallatie de brand had kunnen doen stoppen als die brand al in het lierhok zat.

Inspecteur Inspectie Verkeer en Waterstaat de heer A.F.T. Varga:

Ik onderschrijf de vermoedelijke oorzaak van de brand beschreven in het verslag op pagina 37 van uw dossier. Ik voeg hier aan toe, na de verklaring van opvarenden vandaag gehoord te hebben, dat de brand in mijn ogen onderdeks ontstaan moet zijn, aldus in de machinekamer zoals weergegeven op de foto gemerkt: ’machinekamer brandhaard’.

Er zijn verschillende soorten haloninstallaties. Sommige zijn verzegeld. Een en ander nodigt niet uit om zomaar even te testen of een installatie deugdelijk werkt. Droog oefenen zonder de halon installatie daadwerkelijk te bedienen kan, en is aan te raden.

Het blaffende geluid van de blower moet veroorzaakt zijn geweest door een variatie in de lucht- of brandstoftoevoerhuishouding. Gebleken is dat het blaffende geluid van de blower door de heer Verkamman en de machinist is waargenomen toen de schipper nog niet aan het halen was. Het blaffende geluid is derhalve niet door brandstoftoevoerveranderingen veroorzaakt en moet daarom door veranderingen in de luchthuishouding zijn veroorzaakt, aldus door de rook- en vuurverschijnselen van de betreffende brand.

De kabels en de kabelbaan waren over het algemeen ingebeugeld in een stalen mantel. De kabelbaan lag er deugdelijk bij, er was niet aan gerommeld. De isolatie van kabels wordt doorgaans tijdens inspecties gecheckt op visuele wijze. Er wordt gekeken of de kabels goed gebeugeld zitten en of er niets loshangt. Als het er goed uitziet, is er voor ons geen reden om aan te nemen dat er iets niet deugt. Als er verdachte omstandigheden zijn, pas dan voeren wij meer testen uit. Dan worden er meggertesten uitgevoerd, dit bovenop regulier onderhoud door de elektrotechnische installateur.

De temperaturen in de schachten van de inlaatkleppen moet hoog geweest zijn. Ik kon echter zien dat er in de schachten geen brand is geweest. De brand kan dus niet via schachten zijn overgeslagen.

Er moet iets gebeurd zijn dat de kortsluiting heeft veroorzaakt. Buiten de brandplek was de kabelbaan gaaf. De machinekamer was schoon. Er zou overbelasting van de kabels kunnen zijn geweest. Ik weet niet waar die overbelasting vandaan zou zijn gekomen.

Wij hebben de slotschoot van de deur tussen de machinekamer en de accommodatie in (letterlijk) uitstekende vorm aangetroffen, aldus bevond de schoot zich in de stand op slot. Ik neem wel aan dat die niet meer gangbaar was op dat moment.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Op 22 juni 2005 brak brand uit in de machinekamer van de ’’Johannes’’ SL 27 tijdens vissen op de Noordzee.

Op de middag van de brand had de schipper de wacht op de brug, de overige bemanningsleden sliepen. Het weer was goed, de netten stonden uit en alles verliep normaal. Van de accommodatie stonden noodluik en buitendeuren open voor extra ventilatie. Een matroos die een vreemd geluid hoorde waarschuwde de rest. De machinist opende de deur van de machinekamer en ontdekte de brand. Direct stelde hij de schipper hiervan op de hoogte. Deze stopte de mechanische ventilatie door de bedieningskast van de halon te openen. De haloninstallatie zelf werd niet geactiveerd. De schipper keek hierna zelf nog in de machinekamer en besloot de bemanning op te dragen om reddingsmiddelen in gereedheid te brengen. Zelf probeerde hij op de brug nog de hoofdmotor te stoppen maar coördineerde geen acties om de brand te bestrijden of te beperken. Door de bemanning werd nog een brandklep gesloten en geprobeerd de noodafsluiters te bedienen hetgeen niet geheel lukte door de rook- en hitteontwikkeling.

Al snel nam de rook in de accommodatie toe en uiteindelijk kon de bemanning alleen nog maar op het voorschip staan. Daar lukte het contact maken met de Kustwacht via een portofoon en uiteindelijk werden ze gered door een ander schip.

Na technisch onderzoek is geconstateerd dat de brand waarschijnlijk was ontstaan in elektrische bekabeling in of bij de kabeldoorvoer van het lierhok naar de machinekamer. Tevens bleek een brandklep niet gesloten en het noodluik van de accommodatie open. Over de machinekamerdeur is nog onduidelijkheid. Deze werd open aangetroffen met het slot in gesloten positie. Hoewel is verklaard dat de deur was gesloten, is het tevens mogelijk dat door onbekende oorzaak de deur open is gegaan. In het laatste geval stond de luchttoevoer open via deze deur naar de accommodatie en dan via het noodluik in verbinding met buiten. Deze constateringen maken aannemelijk dat het vuur werd aangewakkerd door de openstaande ventilatieluiken die dan een natuurlijke trek veroorzaken. Dit verklaart dan de uitgebrande accommodatie. De machinekamer bleek nagenoeg onaangetast na de brand.

Hoewel de bemanning zich goed in veiligheid heeft gebracht, was geen sprake van goede coördinatie en controle met betrekking tot de brandbestrijding. De schipper, maar tevens de machinist zijn hierin tekortgeschoten. Met name het luchtdicht afsluiten van de machinekamer en accommodatie is fout gegaan. Daarnaast had een goede inventarisatie van de brand voor een ander verloop kunnen zorgen. Via een andere toegang of het lierhok had de brand misschien bestreden kunnen worden met draagbare blussers. Echter dit bleek achteraf en zonder de niet voorgeschreven perslucht en brandweeruitrusting aan boord is niet veel te beginnen bij rookontwikkeling. De schipper is ook nalatig geweest in het op de juiste manier contact maken met de Kustwacht. Gelukkig bleek het schip dichtbij genoeg om dit later met de portofoon te kunnen doen. Regelmatig oefenen aan boord zal een bijdrage leveren aan het gecoördineerd en gecontroleerd uitvoeren van benodigde maatregelen bij calamiteiten.

De vraag rijst of deze brand, tussen machinekamer en lierhok, gestopt had kunnen worden door de vaste brandblusinstallatie. Maar met de beleving die de schipper en machinist van de brand hadden, had de installatie wel geactiveerd moeten worden.

Ondanks tekortkomingen van de schipper en machinist hebben zij geen aandeel in het ontstaan van de brand. Ik concludeer dan ook dat zij beiden niet schuldig zijn aan de brand.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op woensdag 22 juni 2005 was de ’’Johannes’’ SL 27 in de middag aan het vissen ongeveer 20 mijl noordwest van Den Helder. Het was mooi weer, warm en weinig wind. Vanwege de warmte stonden er deuren en ruiten open, welke precies wist de schipper niet meer. De schipper liep de wacht op de brug. De rest van de bemanning lag te kooi.

De schipper is mede-eigenaar van de SL 27, hij heeft de diploma’s SW 5, Marcom A en radarnavigator. Hij voer al 20 jaar op kotters en was al ongeveer tien jaar schipper van de SL 27. De machinist bezit de diploma’s SW 5, SWK, Marcom A en Radarwaarnemer. Hij voer ongeveer vier jaar waarvan ruim 3½ jaar aan boord van de SL 27 en drie jaar als machinist. De andere bemanningsleden voeren ook al langere tijd aan boord. De machinist had als enige aan boord tijdens zijn opleiding een brandbestrijdingscursus gevolgd.

Op een gegeven moment werd één van de matrozen wakker van een vreemd geluid, alsof er iets in de schroef zat. Hij ging zijn kooi uit en in de gang hoorde hij de blower in de machinekamer een geluid maken alsof er werd gespoeld. Omdat de machinist bij hem in de hut lag, kon dat niet mogelijk zijn. Hij ging meteen naar de brug en zei tegen de schipper dat er iets niet goed was in de machinekamer en dat hij maar moest gaan halen. Het was halverwege de trek en de schipper begon gelijk met halen, de matroos ging de machinist waarschuwen. De machinist ging gelijk naar de machinekamer, onderweg dacht hij de blower te horen blaffen. Toen hij de deur naar de machinekamer opende, zag hij nog niet veel rook, wel een grote vlam die voor de trap langs liep, de plaat kon hij nog zien. Hij sloot de deur weer, riep dat er brand was en ging naar de brug waar hij de schipper vertelde dat er brand was in de machinekamer en dat hij niet meer de machinekamer inging. Daarna ging hij weer naar beneden om zijn kleren aan te doen. De matroos had de machinist horen roepen dat er brand was en ging onmiddellijk de andere bemanningsleden waarschuwen. De schipper had inmiddels het halonkastje op de brug geopend en de ventilatie was gestopt. Na 4 à 5 minuten waren de tuigen boven en nadat de schipper de regulateur in middenstand had gezet, ging hij zelf kijken beneden. Hij keek ook in de machinekamer en zag daar toen veel rook, maar geen vuur. Om de machinekamer nog in te gaan was geen optie meer volgens hem. De schipper gaf opdracht om de nooduitrusting naar dek te brengen. Iedereen kwam aan dek.

Eén van de andere matrozen had ook in de machinekamer gekeken en dikke zwarte rook gezien. Hij was vervolgens naar boven gegaan om de achterste brandklep te sluiten, de voorste stond altijd dicht volgens hem. Aan dek zag hij rook uit het lierhok komen. In het lierhok zag hij dat de deur van het lierhok naar de machinekamer openstond. Deze heeft hij toen gesloten, deze was al flink heet, en vervolgens ook de deur van het lierhok. Eén van de matrozen verklaarde aan de schipper te hebben gevraagd of er halon was toegelaten, de schipper had dit toen bevestigd.

Na beraad op de brug kwam de bemanning tot de conclusie dat de SOS-afsluiters nog moesten worden gesloten. Er was intussen ook rook in de accommodatie en op de brug gekomen. Met natte lappen om armen en voor hun mond werd vervolgens door een aantal bemanningsleden getracht om in het lierhok de SOS-afsluiters te bedienen. Door de dikke rook daar lukte dat niet helemaal en werd ermee gestopt. Later bleek dat er drie van de tien afsluiters niet waren gesloten. Om de rook te verdrijven werd de achterste brandklep in de schoorsteen weer geopend, echter zonder merkbaar resultaat.

Op de brug werd getracht om de hoofdmotor te stoppen met de noodstop. Dit lukte niet, ook niet op overtoeren, en de motor bleef draaien. Getracht werd met de schroef er weer op om de motor door een tros in de schroef te doen stoppen, doch ook dat lukte niet. Wel vielen de hulpmotoren op een gegeven moment af. Door de dikker wordende rook in de accommodatie en op de brug ging iedereen op de bak. Op een gegeven moment sprongen de ramen van het stuurhuis eruit en waren er ook vlammen op de brug te zien.

Op de portofoon werd tevergeefs getracht om verbinding te krijgen met de Kustwacht. Pas nadat er iemand met de portofoon in de mast was geklommen, kreeg men verbinding en kon de schipper omstreeks 14.22 uur de brand aan de Kustwacht melden en om hulp vragen, waarna er een reddingsactie op gang kwam.

Een in de buurt varend sportvissersvaartuig (’’Het Sop’’), en een Deens vissersvaartuig (’’Boni’’ HM 32) kwamen naderbij en de bemanning van de SL 27 trok overlevingspakken aan om over te gaan stappen. Ook kwam het fregat Hr. Ms. ’’Van Nes’’ van de Koninklijke Marine te hulp, het kustwachtvaartuig ’’Terschelling’’ en de ’’Typhoon’’ (RHIB van rederij Noordgat), terwijl vanaf de vliegbasis ’’De Kooy’’ bij Den Helder een helikopter opsteeg. Hr Ms ’’Van Nes’’ werd door de Kustwacht aangewezen als OSC (On Scene Commander). De bemanning gaat om 14.27 uur aan boord van het sportvissersvaartuig. Vanaf het fregat wordt getracht een brandbestrijdingsteam aan boord van de SL 27 te zetten. Vanwege de grote hitte kunnen zij echter niet aan boord komen en besloten wordt om op afstand te gaan blussen. De schipper wordt met een RHIB-boot vanaf het sportvissersvaartuig naar het fregat gehaald en de andere bemanningsleden worden met de helikopter overgezet. Daar kunnen zij met familie bellen terwijl ook de Kustwacht tracht de familie in te lichten. De schipper assisteert op de brug van het fregat bij de coördinatie van de actie. Later zullen ook de ’’Barracuda’’ (speedboot van rederij Noordgat), drie uitgevaren reddingsboten, de ’’Beursplein 5’’ (een 10 meter lange RHIB boot), de ’’Alphonse Letzer’’ (sleepboot – vervanger van de kustwachtsleepboot ’’Waker’’) en de ’’Visarend’’ van de douane ter plekke arriveren, terwijl andere sleep-/blusboten (de ’’Noordgat’’, de ’’Magic’’, de ’’Breevaart’’) gaan opstomen naar de SL 27. Later zal ook de ’’Arca’’ (uitgerust met een ’olieboom’) van de Directie Noordzee van Rijkswaterstaat assisteren. De ’’Terschelling’’ gaat van afstand blussen en aanvankelijk lijkt dat succes te hebben, doch daarna laait het vuur weer op. Op een gegeven moment moet men stoppen met blussen omdat het schip te diep komt te liggen en slagzij krijgt door al het bluswater. Besloten wordt om het vissersvaartuig uit te laten branden en naar Stellendam te slepen. Na veel onduidelijkheid over wie het sleepcontract zou hebben, gaat dit uiteindelijk naar rederij ’’Noordgat’’, waarop de andere sleepboten terugkeren. Ook het Kustwachtvliegtuig verleent assistentie. Omstreeks 17.30 uur lijkt het vuur wat gedoofd en wordt de schipper en een bemanningslid met de helikopter op de SL 27 gezet, terwijl de ’’Typhoon’’ langszij gaat en ook twee man afzet. De ’’Terschelling’’ gaat ook langszij en bergt de tuigen. Omstreeks 20.00 uur is de ’’Noordgat’’ vast en wordt onder begeleiding van de ’’Terschelling’’ de sleepreis naar Stellendam begonnen, alwaar de SL 27 de volgende dag 23 juni omstreeks 17.00 uur wordt afgeleverd bij scheepswerf Padmos.

Op 27 juni 2005 en volgende dagen doen twee ambtenaren van de Scheepvaartinspectie een onderzoek aan boord. Daarbij blijkt dat de accommodatie geheel is uitgebrand, het stuurhuis inclusief sierpijp grotendeels is weggebrand, er in de machinekamer alleen zichtbare schade is aan het onderdeks, geconcentreerd op de plaats waar een dikke kabelbundel middels een kabeldoorvoer naar de lierruimte gaat. Alle kabels zijn verbrand vanaf het punt dat ze omhoog buigen op de kabelrail naar de lierruimte. De hoofdmotor is op het oog in onbeschadigde staat. Nergens is brandstof- of smeerolielekkage te zien of te ruiken. De halonflessen stonden beide nog op een druk van 28 bar en waren nog vol. In de lierruimte is de schade geconcentreerd rond de geheel verbrande verticale kabelbundel. De brandklep van de MK-schachtventilatie in de lierruimte stond in geopende toestand. Beide brandkleppen in de schoorsteenschacht stonden open. De stuurflesjes van de haloninstallatie stonden nog overeind, de hoofdafsluiter stond in gesloten stand. Aan dek is het achterdek rond de nooduitgang gedeeltelijk weggesmolten. De ventilatiekokers van de schippershut en de ventilatieopeningen in de bakboord- en stuurboordzijde van de portaalmast zijn geblakerd rond de opening.

Als meest waarschijnlijke oorzaak zien zij een opgetreden kortsluiting in de kabelbaan die vanuit de machinekamer via het lierhok doorloopt naar de verdeelkast op de brug.

Dit was ook de mening van de Technische Recherche van de Politie die tezelfdertijd een onderzoek naar de brand aan boord deden.

Het vissersvaartuig was onherstelbaar en is in 2006 voor de sloop verkocht.  

Beschouwing

Een brand die volgens het voorlopig onderzoek door de Scheepvaartinspectie lijkt te zijn ontstaan door sluiting in de hoofdkabelbaan vanuit de machinekamer naar de brug. De brand werd niet goed bestreden, waardoor het grotendeels van aluminium gebouwde stuurhuis (de brug) en een groot deel van de accommodatie wegbrandde en het schip door de bemanning moest worden verlaten. De Raad heeft de aspecten van belang bij deze brand achtereenvolgens onderzocht.

Het ontstaan van de brand

Een duidelijke oorzaak van de brand is niet aan te geven. Feiten zijn dat de brand in de machinekamer is ontstaan tegen het onderdeks bij de trap en de kabelbaandoorvoering naar de lierruimte, dat er vlak voor de brand werd ontdekt een geluid in de machinekamer was te horen, lijkend op het spoelen van de blower en daarna het blaffen van de blower en dat de machinist toen hij voor de eerste keer de deur naar de machinekamer opende nog niet veel rook zag, maar wel een roodgele vlam. Later was er veel zwarte rook, maar geen vuur te zien.

Wil een brand kunnen ontstaan, dan moet er aan drie voorwaarden worden voldaan, er moet zuurstof zijn, een brandstof en een temperatuur waarbij de brandstof kan ontbranden. De zogenaamde branddriehoek.

Het schip was bijna 22 jaar oud en de kans dat kabels poreus waren geworden of de isolatie om andere reden was afgenomen, is dan levensgroot aanwezig. Reden waarom kabels en isolatie met het vorderen der jaren goed in de gaten moeten worden gehouden en getest. Ongetwijfeld was er in de voorgaande jaren nieuwe apparatuur aan boord gekomen waarvoor nieuwe kabels waren getrokken, los langs of in de kabelbanen aangebracht, met kans op beschadiging van de oude mantels en het ontstaan van ’hot spots’. De temperatuur in de machinekamer was hoog, hoger dan gebruikelijk door het warme weer, en het ontbranden van oude en slechte isolatiemantels, die mogelijk al aan de grens van doorslaan zaten, is goed mogelijk geweest met eventuele kortsluiting als gevolg. Dat dit de oorzaak van de brand was, lijkt aannemelijk.

Dit verklaart echter niet het gerommel en het blaffen van de blower zoals dat door enkele opvarenden in het begin werd gehoord en de grote vlam die door de machinist werd gezien toen hij in het begin van de brand de machinekamerdeur opende. Slecht onderhoud van de motor en lekkende kleppen leiden tot onvolledige verbranding in de motor met als gevolg een vervuild afvoergassensysteem met veel koolmonoxide, dat vervolgens kan ontbranden of zelfs exploderen, wat het gerommel zou kunnen zijn geweest en het blaffen dat werd gehoord. Via een klein lek uit de afvoergassenleiding gelekte afvoergassen zouden tot een hete gaswolk met koolmonoxide bovenin de machinekamer hebben kunnen leiden, die heel makkelijk kan ontbranden hetgeen de geelrode vlam zou verklaren.

Het blaffen zou echter ook het gevolg kunnen zijn geweest van het terugnemen van de toeren door de schipper, die immers gelijk begon met halen toen de matroos hem op de brug meldde dat er iets ’op was’ in de machinekamer en hij maar beter kon gaan halen. Om het eerder door de matroos gehoorde gerommel als toevalligheid te beschouwen, gaat de Raad iets te ver. Mogelijk werd het veroorzaakt omdat de turbo-blower veel rook aanzoog van de al ontbrande kabels, waardoor er onvolledige ontbranding plaatsvond met als gevolg geluiden in de afvoergassenleiding.

De brandklep, waardoor verse lucht door de ventilator naar de machinekamer werd gezogen, stond open, werd na ontdekken van de brand gesloten en later weer geopend om te ventileren. De andere brandklep in de schacht stond dicht. Deze was tijdens de brand door niemand bediend, doch stond bij het onderzoek na de brand open en was moeilijk beweegbaar. De brandklep vanuit de machinekamer naar de lierruimte stond open en is voor zover na te gaan nooit gesloten geweest. De deur van de machinekamer naar de lierruimte stond open. Deze is op een gegeven moment door een matroos gesloten. De deur was toen al vrij heet. Vanwege het warme weer stonden een aantal deuren van de accommodatie open, evenals het vluchtluik. Van de deur van de accommodatie naar de machinekamer miste de buitendeurkruk bij het onderzoek aan boord en deze was ook niet terug te vinden. De dagschoot zat teruggetrokken in het slot, terwijl de slotschoot uit stond met de sleutel aan de buitenkant van de deur in het slot. De machinist verklaarde niet te weten of hij nadat hij in de machinekamer had gekeken de deur op slot had gedaan. Waarom de deur op slot zou moeten worden gedaan is de Raad onduidelijk. Mogelijk omdat de deur niet goed sloot. Door alle openstaande deuren, luiken en kleppen is niet uit te sluiten dat er een oneigenlijke trek heeft gestaan in en vooral ook uit de machinekamer.

Dat lekkende brandstof de oorzaak is geweest, lijkt onwaarschijnlijk, omdat de hoofd- en hulpmotoren ogenschijnlijk niet waren aangetast door de brand die voornamelijk tegen het onderdeks had gewoed. Een hoge spuiter met nevel als gevolg zou de brand hebben kunnen veroorzaken, maar dan had de brand ook lager in de machinekamer moeten woeden, omdat brandstof(nevel) zwaarder is dan lucht. Vervuilde isolatie door bijvoorbeeld het intrekken van olie of vet of vuile poets- en oliedoeken kunnen bij betrekkelijk lage temperaturen tot (zelf)ontbranding komen. De machinist verklaarde echter dat de machinekamer schoon was en er geen rommel slingerde. Hiervan uitgaande is dat als oorzaak van de brand dus niet aannemelijk.

Feit is dat er dikke zwarte rook werd waargenomen, welke kan ontstaan bij verbranding van rubber en sommige kunststoffen (de isolatiemantels – veelal met PVC), olie en vet. Op de gevaren van het verbranden van het PVC isolatiemateriaal en het vrijkomen daarbij van onder andere chloor verwijst de Raad naar zijn uitspraak betreffende de brand in de machinekamer van het vissersvaartuig ’’Concordia Constans’’ SCH 28 (Uitspraak nr. 13/1999).

Voor de bemanning was het niet echt van belang wat de oorzaak van de brand was op dat moment. Belangrijk was dat er brand was in de machinekamer die kennelijk niet meer met kleine middelen kon worden aangevallen.

Het ontdekken van de brand

Een matroos die lag te slapen werd wakker van een vreemd geluid. Hij dacht aanvankelijk dat er wat in de schroef zat, maar toen hij was opgestaan en in de gang liep, hoorde hij de blower een geluid maken alsof deze werd gespoeld. Dat was echter niet mogelijk omdat de machinist bij hem in de hut nog op zijn bed lag. In plaats van gelijk de machinist te waarschuwen, dan wel zelf in de machinekamer poolshoogte te nemen, ging hij eerst naar de brug en waarschuwde de schipper, pas daarna ging hij terug om de machinist te waarschuwen. Kostbare minuten gingen hierdoor verloren. De machinist ging nadat hij was gewaarschuwd naar de machinekamer. Onderweg daarnaar toe hoorde hij de blower blaffen. Het is mogelijk dat dit werd veroorzaakt door het terugnemen van de toeren op de brug vanwege het halen. Na het openen van de deur naar de machinekamer zag hij een grote vlam, de plaat kon hij nog zien en er was niet veel rook. Hij sloot de deur weer en ging naar de brug om de schipper in te lichten en zei dat hij niet meer de machinekamer inging. Daarna ging de machinist naar beneden naar zijn hut om kleren aan te doen. Achteraf gezien, was er gelet op het schadebeeld geen grote brand in de machinekamer geweest en had het voornamelijk onderdeks bij het trapgat en de kabeldoorvoer gebrand. Maar dat is van minder belang. Er was brand in de machinekamer en de bemanning ging er niet meer in. Dan rest er maar één maatregel, de machinekamer isoleren en de vaste brandblusinstallatie in werking zetten.

Een schip als de SL 27 dient in de machinekamer uitgerust te zijn met een brandontdekkingsinstallatie welke regelmatig dient te worden getest. Aan boord van de SL 27 gebeurde dat niet. Het brandalarm heeft niet gesignaleerd. Volgens de machinist waren het hittesensoren en zaten ze volgens hem mogelijk niet in de buurt van de brand. Als er niet mee wordt geoefend en ze nooit worden beproefd, weet de bemanning ook niet wat ze moeten horen. De Raad beveelt aan om de brandontdekkingsinstallatie ten minste een keer per maand te testen.

Over het tijdstip van ontdekken van de brand zijn de verklaringen vaag. De matroos die wakker werd van de geluiden in de machinekamer was omstreeks 12.15 uur naar kooi gegaan. Dit moet na het halen en weer uitzetten van de netten en mogelijk een hapje eten zijn geweest. De schipper geeft aan dat hij werd gewaarschuwd dat er brand was halverwege de trek. Er werden trekken gemaakt van circa twee uur. De brand zou dan omstreeks 13.00 uur zijn ontstaan.

De acties na het ontdekken van de brand

Nadat de matroos boven was geweest met de mededeling dat er iets aan de hand was, is de schipper onmiddellijk begonnen met halen. Dit duurde 4 à 5 minuten. Tijdens het halen kwam de machinist boven en vertelde dat er brand was in de machinekamer en dat hij niet meer de machinekamer inging. De schipper heeft toen het deurtje van de halonkast op de brug open gedaan waardoor de ventilatie stopte. Dit was een goede actie, maar helaas liet hij het hierbij en gaf geen aanwijzingen hoe de brand verder aan te pakken. Hij had nooit een brandbestrijdingscursus gevolgd en zijn kennis van brandbestrijding was duidelijk ontoereikend. Hij rook toen wel al een brandlucht op de brug.

Nadat de bomen boven water waren, zette hij de regulateur in middenstand en ging zelf kijken wat er gaande was. Hij keek onder andere in de machinekamer. De andere matrozen waren intussen gewaarschuwd en ook aan dek gekomen. Er hing toen in de accommodatie nog geen brandlucht. Eén van de gewekte matrozen had ook in de machinekamer gekeken en dikke zwarte rook gezien die pijn deed aan zijn ogen. Vervolgens was hij naar boven gegaan en had de achterste brandklep gesloten, de voorste stond altijd dicht volgens hem. Aan dek zag hij dat er rook uit het lierhok kwam en ging kijken. Hij zag dat de deur van het lierhok naar de machinekamer open stond en sloot deze. De deur was al erg heet. Tegen het onderdek van het lierhok hing al een dikke laag rook, hij zag op dat moment geen vuur. Vervolgens sloot hij de deur van het lierhok weer. De schipper realiseerde zich dat het ernst was en gaf opdracht om de nooduitrusting (vuurpijlen, overlevingspakken, SART e.d.) naar de bak te brengen. Om de machinekamer in te gaan, was volgens hem geen optie meer. Ook werd een reddingvlot te water gelaten en in nog niet opengetrokken toestand naar voren getrokken. Goede acties van de schipper voor de veiligheid van zijn bemanning. Na onderling overleg concludeerde de bemanning dat de SOS-afsluiters nog moesten worden gesloten. Het lierhok stond intussen vol met in de ogen bijtende rook en het was er heet. Met natte lappen voor hun mond en over de armen lukte het om een aantal hiervan te sluiten, maar niet allemaal. Onder andere die van de hoofdmotor bleek later niet te zijn gesloten. Eén van de matrozen had aan de schipper gevraagd of er al halon was toegelaten, de schipper had volgens hem gezegd dat dit zo was. In werkelijkheid was dit niet gebeurd.

Omdat de motor niet wilde stoppen, ook niet op overtoeren kon worden gestopt omdat de regulateur niet meer reageerde, is er nog getracht om door middel van een touw in de schroef de motor te doen stoppen. Dit lukte ook niet. De schipper hoorde het knetteren onder de vloer van de brug. Het stuurhuis en de accommodatie waren daarna ook niet meer toegankelijk en iedereen verzamelde op de bak. Van de brug sprongen de ramen uit de sponningen. Er werd getracht verbinding te maken op de portofoon met de Kustwacht. Pas nadat er een matroos in de mast was geklommen, lukte dat uiteindelijk en werd de brand omstreeks 14.22 uur aan de Kustwacht gemeld, waarna er een reddingsactie op gang kon komen. Een in de buurt varende sportvissersboot kwam naderbij, de bemanning trok overlevingspakken aan en stapte over op het sportvissersvaartuig, die ze naar Hr. Ms. ’’Van Nes’’ bracht.

Indien de schipper eerder aan de Kustwacht had gemeld dat er brand was, had de assistentieverlening eerder op gang kunnen komen en zou met name de blusploeg van het fregat veel eerder aan boord hebben kunnen gaan om de brand te bestrijden. Nu had de brand zich inmiddels zover ontwikkeld dat de blusploeg niet meer aan boord kon gaan.

De brandbestrijding

Alleen de machinist had een brandbestrijdingscursus gedaan, de overige bemanningsleden niet. Brandbestrijdingsoefeningen werden aan boord niet gehouden, terwijl de middelen voor brandbestrijding vrijwel nooit werden getest. De kennis van brandbestrijding was helaas nihil en van effectieve brandbestrijding bleek dan ook geen sprake, met als gevolg het uitbranden van de accommodatie en het stuurhuis en het vervolgens verlaten van het schip door de bemanning.

Brandbestrijding berust op het wegnemen of zoveel mogelijk verminderen van één en bij voorkeur meerdere onderdelen van de branddriehoek. Het is niet moeilijk indien je de middelen hebt, weet hoe ze te gebruiken en er klaar voor bent. De SL 27 was niet voorbereid op een brand, de middelen waren er, maar werden niet gebruikt, werden ook niet getest en er werd niet geoefend. Toen er dan ook brand uitbrak deed iedereen wat, zonder enige coördinatie. De schipper had hier leiding aan moeten geven.

Hoe sneller een brand wordt aangepakt hoe minder de temperatuur zich kan ontwikkelen en de brand om zich heen kan grijpen. Bij het constateren van brand is het dus zaak om snel te handelen en de beschikbare middelen en mogelijkheden te gebruiken. Dit vraagt kennis en oefening van brandbestrijding.

Het was in dit geval zaak om de machinekamer zo snel mogelijk te ontruimen, te isoleren, de ventilatie te stoppen en de brandstoftoevoer naar de machinekamer af te sluiten door middel van de SOS-afsluiters en halon te gaan toelaten, wat een geoefende bemanning binnen drie minuten doet. Het isoleren van de machinekamer betekent deze geheel afsluiten opdat er geen dan wel vrijwel geen zuurstofrijke lucht meer naar de machinekamer kan stromen. De achterste brandklep werd gesloten. De voorste zou altijd dicht staan, maar of dat ook zo was, werd niet gecontroleerd. Bij het onderzoek aan boord bleek hij, mogelijk door de brand in een enigszins geblokkeerde stand, open te staan. De brandklep naar het lierhok is niet gesloten en aanvankelijk stond ook de deur van de lierruimte naar de machinekamer open. Of de deur van de machinekamer naar de accommodatie gesloten was, betwijfelt de Raad als eerder aangegeven onder Het ontstaan van de brand.

Dat de schipper eerst zijn tuigen wilde bergen, daar heeft de Raad begrip voor, doch onmiddellijk daarna had hij opdracht moeten geven om de SOS-afsluiters te sluiten. Nu gebeurde dat pas later waardoor de belangrijkste, die van de hoofdmotor, door de inmiddels in het lierhok ontstane rook en hitte niet meer kon worden gesloten en de hoofdmotor stationair door bleef draaien. De noodstop vanaf de brug is ook pas in een laat stadium bediend, de leidingen waren toen mogelijk al door de brand aangetast; de motor stopte in ieder geval niet. Bij het onderzoek later aan boord bleek dat de pneumatische stopcilinder nog onbekrachtigd was, de manometer van het luchtvoorraadtankje weliswaar 1,5 bar aangaf, doch bij verdere controle bleek het tankje leeg te zijn. De handbediening ter plaatse werkte wel goed, de stopcilinder viel in de vergrendeling en alle brandstofpompen stonden op nul. Wekelijks testen van de noodstop, bij afzetten motor na binnenkomst bijvoorbeeld, vermindert de kans op falen op het moment dat het nodig is.

De automatische brandontdekkingsinstallatie in de machinekamer heeft niet gewerkt en al had hij gewerkt dan was het nog de vraag geweest of men geweten zou hebben wat het alarm betekende, want het werd nooit getest. Kostbare minuten gingen nu verloren toen de matroos die wat had gehoord in de machinekamer, uit zijn hut, waar ook de machinist lag, eerst naar de brug ging en vervolgens weer terug naar zijn hut om de machinist te porren. Deze ging naar de machinekamer, constateerde dat er brand was en dat de machinekamer volgens hem niet meer toegankelijk was en meldde dat op de brug. Daarna ging de machinist zich aankleden in zijn hut en de schipper ging halen. Er werd geen algemeen alarm gegeven, maar de matroos ging iedereen waarschuwen. De schipper had er beter aan gedaan om algemeen alarm te geven en de matroos op te dragen alle brandkleppen na te lopen en de deuren te sluiten. In het beginstadium was het lierhok nog goed toegankelijk en hadden onmiddellijk na het halen de SOS-afsluiters gesloten kunnen worden. Nu was men veel te laat en hadden de brand en de rook ook de lierruimte al bereikt. Niet duidelijk was wie nu de brandkleppen had gesloten en of ze allemaal wel waren gesloten en of er gericht werd gezocht naar openingen die nog moesten worden afgesloten. Men dacht van elkaar dat het was gebeurd. Maar er was onvoldoende gesloten, de rook kon zich verbreiden naar de accommodatie en de brug. Ook zou de schipper op een vraag dienaangaande hebben gezegd dat hij halon had toegelaten, wat niet is gebeurd, want de klep stond in gesloten stand en de flessen waren nog op druk. Hoewel de schipper hierin ook ter zitting niet duidelijk was, neemt de Raad aan dat hij dacht het wel te hebben toegelaten, omdat hij de hoofdmotor wilde stoppen vanwege de halon in de machinekamer. Het is triest om bij een machinekamerbrand te moeten constateren dat de zich speciaal daarvoor aan boord bevindende blusintallatie niet is gebruikt. In dit verband verwijst de Raad naar de machinekamerbrand aan boord van de ’’Oranje Nassau’’ UK 227 in 2004 (Uitspraak nr. 4/2006), waar ook van alles misging en de middelen door slecht onderhoud niet goed werkten, de bemanning ook niet goed geoefend was en de CO₂-installatie niet afblies in de machinekamer, maar de schipper gelukkig wel wist dat hij de machinekamer moest afsluiten en alle kieren en gaten liet dichten, waardoor de brand uiteindelijk doofde.

Om doorslaan van brand naar vooral bovenliggende maar ook naastliggende compartimenten te voorkomen is het zaak om de warm wordende vloeren of wanden nat te houden. Een vissersvaartuig beschikt weliswaar niet over brandslangen maar wel over dekspoelinstallaties of andere waterslangen en met enige improvisatie zou er toch water, al is het maar een dun straaltje, op de vloer van het stuurhuis dan wel op de wanden gebracht kunnen worden als omgevingskoeling (boundary cooling) om doorslaan van de brand te voorkomen en de temperatuur in het afgesloten object, de machinekamer in dit geval, te verminderen. Omdat door het sluiten van de SOS-afsluiters ook de dieselgeneratoren uitvallen en een vissersvaartuig niet over een noodgeneratorset buiten de machinekamer beschikt, valt dan ook de spanning weg en kunnen de pompen niet meer worden gebruikt. De Raad vraagt zich af of er aan boord van vissersvaartuigen geen voorzieningen kunnen worden getroffen om een dekwaspomp voor noodgevallen op 24 Volt te zetten, waarmee dan iets aan boundary cooling zou kunnen worden gedaan. Nu kon de brand ongehinderd doorslaan naar de lierruimte, het stuurhuis en de accommodaties.

Het vissersvaartuig is uitgerust met handbrandblusapparaten. Deze werden niet gebruikt. Of hiermee met succes veel uitgericht had kunnen worden, staat te bezien, maar als er niets anders is, is het het proberen waard. In de lierruimte is de brand via de kabelbaan binnengekomen en mogelijk ook doorgegaan naar de zekeringenkast in het stuurhuis. Door poeder of kooldioxide erop te spuiten was dit mogelijk vertraagd en hadden de SOS-afsluiters nog gesloten kunnen worden. Toen de zekeringenkast in het stuurhuis ook begon te roken, had de schipper als laatste handeling voor hij de brug verliet, dan toch maar halon moeten toelaten, voor zover hij dat nog niet had gedaan, ook al was de motor nog niet gestopt. Nu ging die mogelijkheid uiteindelijk letterlijk in rook op. De vraag blijft daarbij echter of de haloninstallatie technisch zou hebben gewerkt, gelet op het gebrek aan aandacht voor de brandbestrijdingsmiddelen aan boord.

Nadat de bemanning van boord was gegaan werd er door de ’’Terschelling’’ begonnen met blussen op afstand. Dit schip beschikt over een hooggeplaatst brandbluskanon. Ook de ’’Visarend’’ van de douane en drie blussleepboten waren in aantocht, maar werden uiteindelijk niet allemaal ingezet. Door al het bluswater komt de SL 27 dieper te liggen en krijgt op een gegeven moment ook slagzij. Rond 16.45 uur wordt mede in overleg met de schipper dan ook besloten om voorlopig te stoppen met blussen. Omdat er toch nog rook uit de verblijven komt en de temperatuur weer oploopt wordt even later het nevelen voortgezet. Omstreeks 17.23 uur wordt uiteindelijk het nevelen gestaakt en worden de schipper en een bemanningslid aan boord van de SL 27 gezet, gevolgd door één en later een tweede man van het bergingsbedrijf Noordgat. Zij worden later weer van boord gehaald. De SL 27 brandt nog steeds, voornamelijk nog aan bakboordzijde in de accommodatie. Men besluit het uit te laten branden en incidenteel te sproeien indien nodig. Omstreeks 20.00 uur wordt het OSC-schap overgedragen door Hr. Ms. ’’Van Nes’’ aan de ’’Terschelling’’. De ’’Noordgat’’ maakt vast en onder begeleiding van de ’’Terschelling’’ en de ’’Arca’’ wordt de sleepreis naar Stellendam begonnen. De volgende ochtend komt er nog steeds wat rook uit het schip maar er is geen echte brand meer.

Kennis en geoefendheid

Gebleken is dat deze nihil was. De Raad wil hierbij nogmaals het belang benadrukken dat schippers hun bemanning en zichzelf dienen te oefenen in brandbestrijding. In dit geval zijn er gelukkig geen slachtoffers gevallen omdat redding nabij was. Zestien schepen, twee helikopters en een vliegtuig zijn in dit geval in actie gekomen om de bemanning te redden en het schip te behouden.

Onder oefenen wordt ook verstaan het nalopen van de brandbestrijdingsmiddelen, hoe ze werken en of ze nog in goede conditie zijn en gereed om te worden gebruikt indien nodig. Ingevolge het oude Vissersvaartuigenbesluit artikel 243 is de schipper ervoor verantwoordelijk dat ieder bemanningslid eenmaal per maand oefent in brandbestrijding. Een rondgang binnenliggend langs de middelen, bekijken hoe deze te bedienen en tegelijkertijd testen van de alarmen – dan raakt men daar ook mee vertrouwd – is een simpele maar goede oefening, kost niet veel tijd en maakt de bemanning vertrouwd met de middelen en mogelijkheden die er zijn. Ook het isoleren van de machinekamer kan daarbij worden nagelopen.

Inzet eenheden

Uiteindelijk zijn er volgens het log van de Kustwacht 16 eenheden op zee en in de lucht in actie dan wel aan het opstomen geweest voor deze redding- en blusoperatie. Diverse eenheden werden op een gegeven moment bedankt en keerden onverrichter zake weer terug naar de haven. Dat het lange tijd onduidelijk was welke bergingsmaatschappij of sleepbedrijf het contract kreeg om de SL 27 naar Stellendam te slepen, leidde er mede toe dat van meerdere bedrijven eenheden onderweg gingen. Enerzijds kan de Raad zich niet aan de indruk onttrekken dat het aantal beschikbare eenheden iets te veel van het goede was, anderzijds was het voor velen ook een goede oefening om in korte tijd te mobiliseren, om OSC te zijn dan wel voor het RCC (Redding Coördinatie Centrum – de Kustwacht) om de operatie en organisatie van Opsporing en Redding op Zee met zijn actieplannen uit te voeren.

Vervanging haloninstallatie

De SL 27 was nog uitgerust met een op halon werkende vaste brandblusinstallatie. Voor zover de Raad bekend dienen op grond van milieuvoorschriften alle haloninstallaties te worden vervangen door een op een ander wel toegelaten blusmedium werkende installatie. Het Certificaat van Deugdelijkheid van de SL 27 zou in juli 2005, enkele weken na de ramp verlopen. In augustus 1999 was de haloninstallatie vijfjaarlijks gekeurd en vervolgens jaarlijks geïnspecteerd. Tijdens inspectie in augustus 2004 had een schip een leveringscontract aan boord voor vervanging van de brandblusinstallatie. Dit was echter nog niet uitgevoerd. De aan boord aanwezige haloninstallatie voldeed ook volgens de Scheepvaartinspectie aan de keuringseisen.

Conclusie

De brand is ontstaan in de machinekamer. Volgens het schadebeeld heeft de brand gewoed tegen het onderdeks van de machinekamer bij het trapgat en vooral in de kabelbaan en de doorvoering naar de lierruimte. De motoren en de rest van de machinekamer hadden, behalve roetaanslag, geen brandschade. De ventilatie werd gestopt, doch verdere maatregelen om de machinekamer te isoleren werden onvoldoende of te laat genomen, terwijl de vaste halon brandblusinstallatie in de machinekamer, waarvan de bediening zich in het stuurhuis bevond, niet in werking werd gesteld. De brand is vervolgens doorgeslagen naar de lierruimte, de accommodatie en het stuurhuis. De laatste twee zijn grotendeels weggebrand. De brand moet omstreeks 13.00 uur zijn ontstaan en werd pas om 14.22 uur aan de Kustwacht gemeld, waarna er een redding- en blusactie op gang kon komen. De brand had zich toen zover ontwikkeld dat er geen blusploegen meer aan boord konden gaan. Door het blussen van buitenaf werd de brand wel minder, en kon men aan boord gaan, doch het schip heeft tot in de volgende dag nog gerookt. Slechts de machinist had een brandbestrijdingscursus gevolgd en er werd nooit geoefend. De kennis en geoefendheid van de bemanning in brandbestrijding was dan ook minimaal, de brand werd niet effectief bestreden en kon uitbreiden tot een grote brand, zodanig dat het schip moest worden verlaten. Gelukkig waren er, mede door de zorg van de schipper, geen slachtoffers te betreuren. De vervolgens op gang gekomen redding- en blusactie was overweldigend, de bemanning werd gered, de brand ging uiteindelijk uit en het vissersvaartuig werd naar de haven van Stellendam gesleept.

De oorzaak van de brand is niet eenduidig aan te geven. Kortsluiting en/of ontbranden van ondeugdelijke en/of verouderde kabelisolatie lijkt, mede als gevolg van de hoge temperatuur die dag, de meest aannemelijke oorzaak.

Beslissing

Ondanks kritiek op de gebrekkige wijze van brandbestrijding en onvoldoende geoefendheid van schipper en bemanning daarin, kan niet worden gezegd dat de brand zelf te wijten is aan de schuld van de schipper en/of de machinist. Op grond daarvan is een maatregel van tucht voor hen niet aan de orde.

Leringen1.Bij brandbestrijding is tijd een cruciale factor, hoe langer een brand woedt, des te hoger worden de temperaturen en des te moeilijker is de bestrijding.2.De Kustwacht werd pas in een laat stadium gewaarschuwd.

Aanbevelingen1.Bij onbemande machinekamers aan boord van vissersvaartuigen regelmatig, zeg om de twee uur, een rondje door de machinekamer lopen.2.De brandontdekkingsinstallatie en SOS-afsluiters ten minste éénmaal per maand testen op goede werking. De noodstop aan einde vaarweek na afmeren.3.Eénmaal per maand de brandbestrijdingsmiddelen doornemen en inspecteren met het personeel en hoe de machinekamer te isoleren.4.Bemanningsleden een brandbestrijdingscursus doen volgen.5.Bij vertrek naar zee moet de bemanning klaar zijn om een brand te bestrijden, de middelen in orde zijn en het personeel geoefend en op de hoogte van de bediening ervan.6.Het regelmatig controleren/testen van kabels en isolatiemateriaal.7.Noodstop van de hoofdmotor en SOS-afsluiters regelmatig testen.

Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, E. Bakker, ing. W. Visser, N.J. Pronk en J. van Urk leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads plaatsvervangend secretaris mr. D.P.M. Bos, en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 8 september 2006.

mr. U.W. Bentinck, voorzitter mr. C.J.R. Eijsbouts, plaatsvervangend secretaris

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart