UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval op 7 augustus 2004 aan boord van het Nederlandse koel-/vriesschip ’’Oceaan Klipper’’, gemeerd liggend in Stockton, Verenigde Staten, waarbij een matroos uit de vrijevalboot viel en verdronk.

Betrokkene: kapitein M.C. Spruit

Op 7 augustus 2004 is, aan boord van het Nederlandse koel-/vriesschip ’’Oceaan Klipper’’, gemeerd liggend in Stockton, Verenigde Staten, een matroos uit de vrijevalboot gevallen en verdronken.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 1 november 2005 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de kapitein M.C. Spruit van het Nederlandse koel/vriesschip ’’Oceaan Klipper’’.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse koel/vriesschip ’’Oceaan Klipper’’;

2. twee ambtsedige proces-verbalen, opgemaakt door ambtenaren van de Scheepvaartinspectie, houdende verhoren van kapitein M.C. Spruit, alsmede zijn kapiteinsverklaring;

3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van eerste stuurman M.H. Schalkwijk;

4. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van bootsman W.J. Bakker;

5. een rapport van de United States Coast Guard, met bijlagen;

6. kopie email Jaczon/Scheepvaartinspectie d.d. 1 november 2004;

7. kopie email van de heer Kaser van Marine Casualty Investigation d.d. 12 januari 2006;

8. kopieën van diversen stukken van de United States District Court;

9. instructieboek Aluminium Lifeboats Verhoef BV en een cd met foto’s van de sloep en tekeningen.

Op 24 februari 2006 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 12 van het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972 Stb. 755), als getuigen gehoord: eerste stuurman M.H. Schalkwijk en bootsman W.J. Bakker. Bij deze hoorzitting waren aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart, de heer E.J. van Leeuwen, de raadsman van de kapitein, de heer W. Grooff van de Federatie van Werknemers in de Zeevaart en namens de rederij mr. J.A. Hoekstra, advocaat te Amsterdam. Zij werden in de gelegenheid gesteld de getuigen vragen te stellen.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 23 maart 2006.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart de heer E.J. van Leeuwen. De Raad hoorde kapitein M.C. Spruit, als betrokkene en de heer P.J. Koets van de rederij Jaczon BV, als getuige. De betrokkene werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman de heer W. Grooff van de Federatie van Werknemers in de Zeevaart. Namens de rederij Jaczon BV was aanwezig mr. J.A. Hoekstra, advocaat te Amsterdam.

De voorzitter zette de betrokkene doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem de gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren en te doen aanvoeren, hetgeen hij dienstig achtte.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

Aan de betrokkene en zijn raadsman is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De ’’Oceaan Klipper’’ is een Nederlands koel-/vriesschip, toebehorend aan Jaczon Oceaan Klipper BV te Den Haag. Het schip is in 1992 gebouwd, is 108.22 meter lang, meet bruto 4091 registerton, aangedreven door een motor met een vermogen van 2999 kW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit elf personen. De diepgang bedroeg voor ongeveer 5.80 meter en achter ongeveer 6.50 meter. De lading bestond uit big bags met Ammonium nitraat.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein M.C. Spruit:

Ik ben in maart 1971 begonnen met varen als lichtmatroos bij rederij Wagenborg. In 1975 heb ik de opleiding voor Stuurman Kleine Handelsvaart inclusief de aanvulling (SKA) gevolgd. Daarna ben ik bij ’’Seatrade Groningen’’ gaan varen als stuurman. Daar heb ik ongeveer vijftien jaar gevaren. Ik ben in 1990 bij ’’Anthony Veder Koelvaart’’ begonnen als kapitein. Sindsdien ben ik bij verschillende reders als kapitein aan het werk geweest. Op 21 Juli 2004 ben ik op basis van een tijdelijke arbeidsovereenkomst in Arica te Chili, als kapitein aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ gekomen, voor een reis van vier maanden. Ik had nog niet eerder op de ’’Oceaan Klipper’’ gevaren. De eerste stuurman was echter zeer bekend aan boord. We zijn vrijwel onmiddellijk vertrokken naar Stockton. Matroos R.A. Rizano was twee weken eerder aan boord gekomen in het Panamakanaal. Hij was onbekend op de ’’Oceaan Klipper’’. Tijdens oefeningen aan boord nam Rizano goede initiatieven en toonde veel belangstelling. Onderweg naar Stockton hebben we verschillende oefeningen gedaan en herhaald, waaronder inscheping in de vrijevalboot. Hierbij concludeerde ik dat de kennis, omtrent de oefeningen van de bemanning, beneden peil was. De reis naar Stockton heeft vijftien dagen geduurd. Tijdens de reis hebben we de oefening van het inschepen van de vrijevalboot een keer of vier herhaald. Daarna vond ik dat de bemanning voldoende oefening had. In het scheepsjournaal kon ik terug vinden dat de vrijevalboot, afgelopen februari voor het laatst te water is geweest. Of dit werkelijk het geval is weet ik niet. Het was mijn bedoeling om, bij gelegenheid in Stockton, de vrijevalboot te water te laten. We zijn 5 augustus in Stockton gearriveerd. Het lossen van de lading begon op 6 augustus, de diepgangen ter plekke weet ik niet meer. In de vertrekhaven (Arica) was het trouwens niet goed mogelijk om de diepgangen op te nemen in verband met de deining in de haven. Kort na aankomst had ik een gesprek met de Port Security Officer waarna ik mijn bemanning op het hart drukte de gangway te blijven bewaken. Tijdens het lossen kwam om 11.00 uur de US Coast Guard aan boord voor een Port State controle inspectie. Op dat moment waren we bezig met proviand waardoor de gangway tijdelijk onbewaakt was. De Coast Guard officer heeft om 12.00 uur het lossen gestopt in verband met het drankgebruik van de eerste stuurman. De stuurman had op dat moment de wacht, was verantwoordelijk voor het lossen en was in zijn hut al enige tijd bier aan het drinken. Ook het ontbreken van de gangwaywacht en fouten in het ISM waren mede reden om het lossen stil te leggen. Eerder in de ochtend had ik de stuurman al in zijn hut aangetroffen en op zijn verantwoordelijkheid gewezen. Dit gesprek heeft niet lang kunnen duren in verband met andere werkzaamheden die mijn aandacht nodig hadden. Toen de kustwacht het lossen stopte hielden ze ook het schip aan. Dit op grond van ISPS en ISM. In verband met de moeizame opstelling van het ISM en de ISPS had ik me de procedures nog niet eigen kunnen maken. Na de aanhouding heb ik direct de ’designated person’ geïnformeerd. Op 7 augustus hebben we voor de lunch een borreltje gedronken en zijn we na de lunch op uitnodiging van een werktuigkundige, van een nabijgelegen museumschip ’’Jeremiah O’Brien’’, om 13.00 aan boord gegaan van dat schip. Alleen de HWTK en ik zijn daar naartoe gegaan. Onderweg naar het museumschip, kwamen we personeel van dat schip tegen, die zich ook als zodanig voorstelden. Zij wilden de ’’Oceaan Klipper’’ bezichtigen. Ik heb hen vriendelijk verzocht om later met mij terug te gaan als ik terug zou komen van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Aan boord van de ’’Jeremiah O’Brien’’ hebben wij geen alcohol genuttigd. Om 16:30 zijn we teruggekeerd aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’, vergezeld door zeven bemanningsleden van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ hebben wij onze gasten een biertje aangeboden. Ikzelf heb geen alcohol gedronken. Daarna hebben we onze gasten een rondleiding over het schip gegeven. Na een uitleg over de vrijevalboot bleek hun interesse om eens een lancering mee te maken. Vanwege hun nautische achtergrond zag ik er geen probleem in om de vrijevalboot te lanceren met de gasten erin. We hebben afgesproken om na het avondeten met elkaar een lancering uit te voeren. De bemanning van de ’’Jeremiah O’Brien’’ is daarop vertrokken om op het afgesproken tijdstip weer terug te keren. Rond 19.30 uur zijn we in de vrijevalboot gegaan. Ik had geen horloge om, dus de tijden kan ik alleen benaderen. Er waren acht gasten van de ’’Jeremiah O’Brien’’, onze bootsman een matroos en ikzelf. De gasten hadden geen ervaring met een vrijevalboot. Daarom heb ik van te voren een uitgebreide uitleg gegeven over de veiligheid tijdens en na het lanceren, de gasten begrepen dit goed. Er werden geen vragen meer gesteld. Tijdens deze instructie heeft de bootsman de boot helemaal geïnspecteerd. In de bootsman had ik het volste vertrouwen. De matroos was vrijwillig mee omdat hij geen ervaring had met een lancering. Hij had een VHF-handset bij zich. Tijdens de lancering zat de bootsman in de stoel van de eerste stuurman waar de hydrauliekpomp bediend wordt. Ikzelf zat in de stoel waar het lanceermechanisme bediend wordt. Nadat de bootsman voldoende oliedruk had gepompt, heb ik het lanceringmechanisme bediend. Hierop gebeurde echter niets. Ook het noodmechanisme, dat bediend wordt in de stoel waar de bootsman zat, werkte niet. We konden niemand aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ bereiken. Na overleg is de bootsman uit de boot gegaan om te onderzoeken waar de boot aan bleef hangen. We waren ons allemaal bewust van het risico dat hiermee gepaard ging. De bootsman concludeerde dat het mechanisme bijna los was, waardoor het te gevaarlijk was om iedereen uit te laten stappen. De bootsman zag kans om van buitenaf het mechanisme verder los te maken, waarna de boot te water ging. De mensen in de boot bleven rustig en ik heb uitgelegd waarom ze in hun stoel moesten blijven. Eenmaal te water duurde het enkele minuten om de motor aan te krijgen. Dit onder andere omdat de stuurmanstoel niet meer bezet was. Toen de motor uiteindelijk draaide viel het mij op dat er uitlaatgassen in de cabine kwamen. Daarom gaf ik mensen toestemming om de deur en het luik te openen en zich aan dek te begeven mits ze zich verdeelden over beide zijden. Dat ging zonder problemen, alleen ikzelf was nog binnen in de boot. Door de uitlaatgassen kon ik niet veel gas geven. Inmiddels waren we afgedreven in de richting van de ’’Jeremiah O’Brien’’ welke ongeveer 400 meter verderop gemeerd lag. Met weinig vermogen ben ik nog even doorgevaren in de richting van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Eenmaal ter hoogte van de ’’Jeremiah O’Brien’’ ben ik over bakboord rondgegaan en teruggevaren naar de ’’Oceaan Klipper’’. Tijdens het varen heb ik eenmaal de motor gestopt en ben ik naar buiten gegaan voor frisse lucht. Dat duurde enkele minuten. Ik ben weer naar binnen gegaan en ben verder teruggevaren. Vermoedelijk had ik last van de uitlaatgassen in de boot. Ik merkte dat ik de ’’Oceaan Klipper’’ voorbij was gevaren en wilde weer over bakboord rond om langszij te komen. Tijdens het rondgaan viel de boot ruim 45° over stuurboord. Er is geen water in de boot gekomen, ik vermoed dat de meeste mensen aan stuurboord zijn gaan staan, maar dat kon ik niet zien doordat het raampje van de sloep niet meer goed doorzichtig was. Het eerste dat ik me daarna kan herinneren is dat ik scheef in de stoel zat. Daarop heb ik gelijk de motor gestopt en heb ik buiten gevraagd of alle mensen in orde waren, er werd bevestigend gereageerd. Daarna heb ik de manoeuvre om af te meren ingezet. Direct nadat ik begon te manoeuvreren werd ik erop gewezen dat er iemand in het water lag. Later bleek dat er, op dat moment, al twee man te water waren. Een van de gasten heeft mijn matroos over boord zien vallen en is daar op eigen initiatief achteraan gesprongen. Nog later bleek deze gast een ’’rescue swimmer’’ te zijn. De aanwijzingen van de overige gasten waren alleen geconcentreerd op hun collega. Op dat moment wist ik nog niet dat matroos Rizano ook overboord was. De aanwijzingen van de gasten opvolgend hadden we deze man snel weer aan boord. Op dat moment werd mij duidelijk gemaakt dat Rizano ook weg was. Er was daardoor ook geen VHF-handset meer in de sloep. Ik heb een van de gasten, die zich vrijwillig gemeld had, uitgelegd hoe de sloep bestuurd werd. Ikzelf ben naar buiten gegaan en heb geprobeerd om Rizano met schreeuwen te bereiken. Af en toe zette de roerganger op commando de motor stop in verband met het lawaai. Er was veel recreatief verkeer op het water waaronder snelvarende jetski’s en speedboten. Aangezien matroos Rizano kon zwemmen, vermoed ik dat hij aangevaren is. Ik heb geen contact meer gehad met matroos Rizano. In verband met de toestand van de rescue swimmer hebben we, na ongeveer tien minuten, een speedboot aangehouden en de rescue swimmer naar de wal laten brengen. Daarna zijn wij naar de ’’Oceaan Klipper’’ gevaren om de gasten uit te laten stappen en met eigen bemanning en een radio verder te zoeken. Iemand aan de wal had inmiddels het alarmnummer gebeld. Na het wisselen van mensen ontmoetten wij de boot van de sheriff. Aan het personeel op die boot heb ik uitgelegd wat er aan de hand was en waar gezocht moest worden. Gezamenlijk werd er gedurende ongeveer een half uur gezocht. Van de eerste stuurman die nog op de ’’Oceaan Klipper’’ was, hoorde ik rond 22.00 uur dat het slachtoffer was gevonden en dat deze aan boord van de ’’Jeremiah O’Brien’’ was. Dit heb ik medegedeeld aan het bootje van de sheriff, waarna het zoeken gestaakt werd. Wij zijn terug naar de ’’Oceaan Klipper’’ gevaren en ik ben met een loodsladder aan boord geklommen. Aan de wal was politie die mij, op mijn verzoek, naar de ’’Jeremiah O’Brien’’ brachten. Ik had een VHF handset bij me. Daar aangekomen bleek al snel dat het gevonden slachtoffer niet onze matroos was, maar de rescue swimmer. Ik heb contact opgenomen met de ’’Oceaan Klipper’’ en heb laten weten dat er een misverstand was en dat het zoeken weer moest beginnen. Ik weet niet precies of ze dat gedaan hebben. Na enige tijd kreeg ik op de ’’Jeremiah O’Brien’’ van een politieman te horen dat de politiecommandant niet wilde dat wij zelf nog verder zochten. Ik ging meteen en zwaar geëmotioneerd terug naar de ’’Oceaan Klipper’’. Omdat we niet verder mochten zoeken van de lokale autoriteiten vroeg en kreeg ik toestemming om de vrijevalboot aan dek te zetten. We hebben daarop rond 23.00 uur de sloep, met een eigen kraan, op luik twee gedraaid om te onderzoeken wat er mis mee was. Rond 23.30 uur zijn de autoriteiten verder gegaan met zoeken. Mijn aandacht werd verder opgeëist door een aanwezige functionaris van het zeemanshuis die probeerde mij emotioneel te steunen. Er is ook nog een politieman geweest welke mij inlichtte over de procedures welke de komende uren verwacht konden worden. Dit in verband met een onderzoek van de kustwacht naar de voorvallen van de avond. Die nacht van 7 augustus op 8 augustus ben ik van 01.00 tot 05.00 uur ondervraagd door de kustwacht. Daarvan heb ik geen rapport of ander bewijs gekregen. Zondag 8 augustus is er nog gezocht door de autoriteiten, maar maandag niet meer. Pas dinsdagochtend om 08.45 uur werd mij medegedeeld dat het lichaam van matroos Rizano om 08.15 uur was gevonden.

Kapitein M.C. Spruit:

Op 14 december 2004 heb ik aan de Scheepvaartinspectie, de heer W. Kroesen, een verklaring afgelegd aangaande bovengenoemde ramp. Op uw verzoek ben ik vandaag hier weer verschenen om een aanvullende verklaring af te leggen. De reden om de vrijevalboot te water te laten, was omdat dit in februari 2004 voor het laatst gebeurde. Ik heb hierover met de eerste stuurman overlegd. Ik heb hem gezegd dat we het in Stockton zouden gaan doen. Ik heb goede ervaringen met de USCG, die willen er graag ook altijd bij zijn. Bovendien waren er een groot aantal mensen aan boord die nog nooit met een vrijevalboot te water waren geweest. Ik was nog nooit in Stockton geweest, indien het mogelijk zou zijn, heb ik aangegeven, wil ik de boot daar te water laten. Ik heb het niet met de stuurman overlegd over wanneer precies, ik zou een gunstig moment uitkiezen. We wisten van tevoren niet hoe lang we in Stockton zouden blijven liggen. De volgende haven zou Dutch Harbour op de Aleoeten, Alaska zijn. Zoals verklaard zijn we op de 5 augustus ’s avonds aangekomen. Om 07.00 uur is met lossen begonnen. Ze zouden dag en nacht doorgaan, mits er voldoende transportmogelijkheden voor de afvoer van de big bags zou zijn. Dit was mede omdat de rederij ons zo snel mogelijk in Alaska wilde hebben. Die ochtend was de eerste stuurman op wacht vanaf 07.00 uur. Samen met hem liepen er denk ik nog twee matrozen aan dek. De tweede stuurman was volgens mij, dat weet ik niet zeker meer, boven bezig met de kaarten. Ik ben zelf niet aan dek geweest. We kregen die vrijdag in Stockton iemand voor de radar aan boord, we zouden ook smeerolie en proviand krijgen. Ik weet niet of er een draft survey is gehouden. De big bags waren in Arica ingetallyed. Ik weet niet of er in Stockton ook uitgetalleyed is. Er was wel een dispuut met de totaal geladen lading in Arica. Dit dispuut speelde al vlak na vertrek uit Arica. Ik ben volgens mij in mijn hut met de administratie en de opzet hiervan bezig geweest. De eerste week van Arica naar Stockton ben ik ziek geweest en heb toen ook een aantal dagen geen wacht gelopen. Ik had op zee niet voldoende tijd gehad om de administratie door te nemen. Rond een uur of negen heb ik, zoals verklaard, de eerste stuurman in zijn hut aangetroffen. Ik hoorde een hoop lawaai en ben er toen gaan kijken. Ik trof de stuurman aan met twee Mexicanen. De stuurman woont in Mexico en de Mexicanen kwamen van de wal. Ik heb hem verteld dat hij voorzichtig moest zijn, ook in verband met ISPS, ze waren namelijk aan het bier drinken. Ik heb hem gevraagd wie de wacht aan dek had en kreeg als antwoord, ’’ik, maar daar moet je je niet zo druk over maken’’. Ik heb hem er op gewezen dat het zeer fout was en dat hij de tweede stuurman maar opdracht moest geven om aan dek te gaan staan. Ik ben naar de brug gegaan en heb de tweede stuurman aan dek gestuurd. Ik had niet het idee dat de eerste stuurman snel naar dek zou gaan. In de tijd dat ik aan boord zat was het me wel opgevallen dat de eerste stuurman een stevige innemer was. Er werd door meerdere mensen aan boord stevig ingenomen. De eerste en tweede WTK werden in Stockton afgelost. De aflossing speelde die ochtend, ik ben hier mee verder gegaan. Ik ben nog één of twee keer naar hem toegegaan, één Mexicaan was inmiddels weggegaan. Ik heb aan de stuurman gevraagd, of hij, als hij toch niet met drinken wilde stoppen, in ieder geval zijn deur dicht wilde doen. Met de voorgaande HWTK, Bunk, had ik ooit een keer gevaren, deze had mij toen nogal zwart gemaakt bij de bemanning. De stuurman bracht dit, aangeschoten als hij was, ten gehore. Er volgde een korte woordenwisseling met de eerste stuurman. De tweede stuurman heb ik aan dek zien lopen en ik ben zelf ook nog een paar keer aan dek geweest ook om te kijken of er klachten waren over de eerste stuurman. De eerste stuurman heeft zijn deur niet dichtgedaan. De Coast Guard kwam zoals verklaard om 11.00 uur aan boord. Zij vertelden mij dat er in de hut van de eerste stuurman een bierfeest aan de gang was. Ik antwoordde dat het mij bekend was en alles had geprobeerd om het te vermijden. Ze hadden er een hoop commentaar op, ze vroegen aan mij of hij dienst had. Ik antwoordde dat dit niet zo was. U laat mij de brief zien van de USCG waarop staat dat, in ieder geval de kapitein en HWTK, onder invloed van drank waren. Ik zie dat ik er ook op sta. Ik heb deze brief wel eens gezien, het staat er absoluut niet zoals de situatie was. Ze zeiden dat de HWTK naar drank stonk. Ik had ook net een slok bier genomen. De Coast Guard was met ongeveer acht man aan boord. Mijn hut was vol. Ik ben even naar de hut van de HWTK gegaan en heb daar een slok bier gedronken. Er stond iemand achter ons en deze sprak de HWTK aan, toen roken zij bier. U vraagt mij naar het te water laten van de vrijevalboot op 7 augustus. Zoals verklaard is de lancering uitgevoerd met een aantal gasten van de ’’Jeremiah O’Brien’’. De HWTK en tweede werktuigkundige hadden mij medegedeeld dat zij niet naar beneden wilden. Een aantal andere bemanningsleden was de wal op, dit wist ik tot dan toe niet. Ik had geen bezwaar tegen het te water laten van de sloep met de gasten, ook niet gezien de ervaringen onderweg naar Stockton ten aanzien van de kennis van de bemanning. Ook in de lijn van het oefenen en trainen van de bemanning in de, aan hen toegewezen taken, had ik geen bezwaar om met een gering aantal bemanningsleden en met de gasten de vrijevalboot te lanceren. Als het ongeval niet gebeurd was, hadden we het waarschijnlijk nog wel een keer gedaan en dan met de bemanning van de ’’Oceaan Klipper’’. Ik ben bekend met deze ’’Verhoef-boten’’. Ik vaar sinds 1988 met vrijevalboten. Zoals verklaard gingen de bootsman en matroos Rizano met mij en de passagiers de boot in. De machinisten heb ik geïnformeerd dat we de vrijevalboot zouden lanceren. De eerste stuurman lag te slapen. De tweede stuurman en ik meen ook, de kok waren de wal op. De assistent-machinist Noel Alforte had een VHF. Hij stond op de kade. Ik weet niet hoe laat het daar ter plaatse donker wordt. Toen wij te water gingen scheen de zon nog. Ik denk dat het rond half negen à negen uur donker is. Ik ging er van uit dat alles goed zou gaan, je bent dan na een uurtje klaar en terug. Toen de boot niet wilde vallen zei bootsman Bakker tegen mij dat hij er wel uit ging. Ik heb nog gezegd om dit heel voorzichtig te doen, het is een hachelijke situatie. Ik durfde de mensen er niet uit te laten, ik wilde geen vibraties krijgen om zo alsnog de boot te lanceren. Ik weet niet meer waarom ik de derde machinist niet heb geroepen. De mensen in de vrijevalboot hadden geen reddingsvesten bij zich. Met die dingen om kan je niet in de stoeltjes zitten. De procedure bij schip verlaten is wel zo dat de reddingsvesten mee genomen worden. Ik verwachtte echter geen problemen. Na het ongeval, waarbij matroos Rizano te water is geraakt en het afzetten van de ’’rescue swimmer’’ die hem achterna is gesprongen, hebben we de passagiers aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ afgezet. We zouden verder zoeken met een nieuwe VHF. Op het moment dat ik mij realiseerde dat matroos Rizano nog te water moest liggen, waren we op schreeuwafstand van de ’’Oceaan Klipper’’. Ik schreeuwde de HWTK toe dat hij de eerste stuurman moest porren. Ik heb met de eerste stuurman gesproken. Hij stond aan dek. Ik riep hem toe om de radio te laten zakken en stuurde hem naar de brug en om met het zoeklicht bij te schijnen. Wij zochten verder. Ik heb hem gezegd dat matroos Rizano weg was. Ik heb niet met hem gesproken over de Amerikaanse rescue zwemmer. Ik ben verder met Wil Bakker en ik meen de derde machinist gaan zoeken. Rond 22.00 uur kreeg ik van de stuurman te horen ’’ze hebben matroos Rizano gevonden’’. Ik vroeg hem of hij het zeker wist dat het matroos Rizano was. Hij zei ’’ja, hij is op de ’’Jeremiah O’Brien’’’’. Ik vond het vreemd dat hij naar de ’’Jeremiah O’Brien’’ was, maar we waren opgelucht dat hij gevonden zou zijn. Toen de Coast Guard op dinsdag Rizano gevonden hadden, heb ik gevraagd of hij verwondingen had, in verband met de grote hoeveelheid pleziervaart, hierop kreeg ik geen antwoord. Op vrijdag 13 augustus ben ik van boord gegaan. Ik moest een aantal weken in de Verenigde Staten blijven, tot 20 september, die dag is er een rechtszaak geweest. De tenlastelegging was ’’misconduct, negligence and inattention’’. De uitspraak was alleen ’’negligence’’. Ik heb zes maanden huisarrest gekregen, welke in ik Nederland mocht uitzitten en ik heb 2000 dollar boete gekregen. In de tussentijd heb ik een aantal dagen in een hotel gezeten, daarna ben ik bij een particulier ondergebracht. In de nacht van zaterdag op zondag is er een ademtest gedaan. Ik was het hier niet mee eens, ik overhandig u een kopie van de test resultaten. Ik wilde een bloedtest. Doordat het weekend was, kon dit niet. Dinsdagmiddag is er een urine test gehouden bij de gehele bemanning, alle testen waren negatief, er was niets gevonden. Ik zit momenteel nog steeds in de ziektewet.

Eerste stuurman M.H. Schalkwijk:

Ik ben in 1978 begonnen met varen als aankomend matroos bij een kapitein/eigenaar, en daarna heb ik 17 jaar gevaren als volmatroos en bootsman bij verschillende Nederlandse en Engelse rederijen en gewerkt als roustabout in de off-shore. In 1995 ben ik naar de zeevaartschool in Rotterdam gegaan en heb de koude grondopleiding SKA gevolgd en met succes afgerond. Daarna ben ik als tweede stuurman gaan varen bij Kahn Scheepvaart en later bij Anthony Veder, waar ik eerste stuurman ben geworden. Sinds 3,5 jaar vaar ik als eerste stuurman bij Jaczon. Ik ben daar ook als eerste stuurman in dienst gekomen en heb op de ’’Orange Klipper’’, ’’Oceaan Klipper’’ en de ’’Royal Klipper’’ gevaren bij Jaczon. De ’’Orange Klipper’’ en ’’Oceaan Klipper’’ zijn zusterschepen. Ik had reeds een reis gemaakt op de ’’Oceaan Klipper’’. Op 15 april 2004 ben ik aan boord gekomen van de ’’Oceaan Klipper’’, in Vlissingen. Ik was dus goed bekend met het schip. In Arica is er een nieuwe kapitein, M.C. Spruit, aan boord gekomen, hij was nieuw bij de rederij. De afgeloste kapitein was ook nieuw, er is een groot tekort aan kapiteins. Ik verwacht binnenkort ook kapitein te worden. De later verongelukte matroos Radnie Rizano is in Panama voor aanvang van de reis, langs de westkust van Zuid-Amerika, aan boord gekomen. Er is mij niets bijzonders aan hem opgevallen. Het was een prettige, leergierige matroos. Het was zijn tweede reis, en had nog niet zo veel ervaring. De kapitein was wat ziek uit het vliegtuig gestapt, de eerste dagen heb ik hem dan ook niet zoveel gezien, hij lag ziek in zijn kooi. De reis kende verder niet veel bijzonderheden en we zijn met mooi weer naar Stockton gevaren. We hebben veel aan drills gedaan om het schip ’’klaar te krijgen’’ voor de US Coast Guard. Het was denk ik ongeveer anderhalf jaar geleden dat het schip in de Verenigde Staten was geweest. De periode voor Arica hebben we onze verplichte drills gehouden. Voordat ik aan boord ben gekomen, is in Congo, dat moet in maart of februari geweest zijn, de vrijevalboot te water geweest. Dit heb ik in het journaal gezien en van de kapitein, die toen aan boord zat, gehoord. De planning was dat we na lossen in Stockton naar Alaska zouden gaan, we zouden daar drie weken liggen, en aldaar ten anker de boot weer lanceren. Hij zou dan weer aan zijn zes maanden zitten. De planning voor deze volgende launch is ook in overleg met de kapitein Spruit gegaan. Tijdens de reis van Arica naar Stockton is hier niets aan veranderd. Het lanceren bij de oefeningen wordt volgens de kapitein zijn orders gedaan. Persoonlijk, en ik probeerde de kapiteins daarvan te overtuigen, ben ik er een voorstander van om de boot in de kraan in te pikken en dan vrij te pompen. Hij valt dan een klein stukje, waarna hij in de kraan blijft hangen. Sommige kapiteins willen hem echter direct lanceren met de gehele bemanning erin. U vraagt mij of het mogelijk is de boot te water te laten zonder het vrij-pomp mechanisme te gebruiken. Dit kan, je test dan echter niet het mechanisme. Ik weet niet hoe de boot in Congo getest is. Van de drills op de reis van Arica naar Stockton zijn ook foto’s gemaakt. Dit om aan de Coast Guard te laten zien dat de drills daadwerkelijk gehouden waren. Ze kunnen nogal moeilijk doen. De hele bemanning heeft aan de drills meegedaan, het verliep erg goed. Matroos Rizano had alleen wat moeite met noodsturen, hij was nogal klein en kon de roerstandaanwijzer niet zien. Ik heb zelf nog wat extra rondes aan dek gemaakt om zeker te zijn dat alles in orde was. Het schip was in een goede staat en zag er goed uit. Ik verwachtte geen problemen met de Coast Guard. De sloep zag er goed uit, alles werkte naar behoren. Elke vrijdag wordt de motor getest door de tweede stuurman. Op 5 augustus, donderdagavond om 19.00, uur zijn we voor de kant gekomen in Stockton. Het is een aantal uur de San Francisco Bay in, rond negen uur die ochtend hadden we de loods opgepikt. Er is de avond niet meer gewerkt, we waren blij dat we eens een avond vrij hadden. We lagen heel ver van de stad af, er is niemand de wal opgegaan. Er heeft wel een aflossing plaatsgevonden die avond, van de HWTK en de tweede werktuigkundige. Deze combinatie van aflossing komt niet vaak voor, ik moet zeggen dat het soms nog wel eens schort aan de planning bij Jaczon. De volgende ochtend, 6 augustus om 07.00 uur is begonnen met lossen. Er zou alleen overdag gelost worden tot 17.00 of 18.00 uur. Ik liep gewoon dagwacht. De tweede stuurman liep ook aan dek, er moest getallyed worden. De tweede stuurman en de matrozen tallyden. Met pikheet loste ik hen af. Het lossen vond plaats met de eigen kranen, bediend door Amerikaanse stuwadoors. Behalve het draaien van enkele tussendekken, was het een rustige lossing. Er zijn in de ochtend nog wel stores aan boord gekomen, niet zo veel, alleen wat proviand en machinekamer stores. De Coast Guard is rond 11.00 uur aan boord gekomen. Ik was aan dek en heb ze aan boord zien komen. We hebben toen wat problemen gekregen omdat we geen man bij de gangway hadden. Deze was aan het helpen met de stores. De Coast Guard officieren zijn toen naar de kapitein gegaan en hebben gelijk hierover geklaagd. De ISPS code was net van kracht geworden. Ik ben hier zelf verder niet bij geweest. Later hoorde ik dat de kapitein nog verdere problemen met hen heeft gehad. Ze waren met vijf of zes man. De Coast Guard heeft het lossen gestopt omdat ze vonden dat de kapitein en de HWTK onder invloed van drank verkeerden, dit was rond een uur of twaalf. Ze baseerden dat op het feit dat de kapitein zichzelf een paar keer een borrel had ingeschonken en de Coast Guard ook een borrel had aangeboden. Dit heb ik later, zondag na het ongeluk, van de Coast Guard zelf gehoord. Van de HWTK hebben ze gezien dat hij om 12.00 uur een blikje bier opentrok. Ik was nog steeds aan dek en ben die ochtend maar èèn keer in mijn hut geweest in verband met een draft survey, dit was om ongeveer 09.00 uur. Hierbij waren twee draft surveyors aanwezig. Er waren wat problemen met de gewichten van de big bags. Ik ben die ochtend niet door de kapitein aangesproken op mijn verantwoordelijkheden omdat ik in mijn hut zou zitten. Tijdens het draft survey waren we bezig met de stores. De kapitein heb ik naar beneden zien komen met een storeslist. Hij zei, toen hij mij bezig zag, dat hij dan wel bij het stores innemen aanwezig zou zijn. De HWTK die aan boord was gekomen, kende ik niet, hij was nieuw en kwam bij Seatrade vandaan. De tweede werktuigkundige kende ik wel, hij zit al heel lang op de ’’Oceaan Klipper’’. Het zou zijn laatste reis worden voor zijn pensioen. De kapitein en de HWTK kenden elkaar in ieder geval van naam, ze hadden namelijk allebei bij Seatrade gevaren. Tijdens de reis van Arica naar Stockton was mij niets opgevallen aan de kapitein en een eventueel drankgebruik. In het algemeen is mij niets bijzonders opgevallen ten aanzien van drankgebruik aan boord. Het gebruikelijke biertje voor het eten. De Coast Guard heeft de lossing gestopt, ze vertelden ons dit aan dek. Hierop hebben we toen de luiken dichtgegooid, dit moet rond 13.15 uur geweest zijn. Er was niets bekend over wanneer we verder zouden lossen. Er was van tevoren ook niet bekend of er sowieso in het weekend gewerkt zou worden. We verwachtten van tevoren al dat er maandag pas verder gelost zou worden. Ik ben gaan slapen en heb de kapitein en de HWTK niet meer gesproken. De Coast Guard is nog aan boord gebleven voor een verdere papieren controle. Rond 16.00 uur die middag ben ik opgestaan en ben naar boven gegaan. De Coast Guard ging net weg. De kapitein vertelde dat de samenwerking met de Coast Guard niet zo goed was geweest. De kapitein had wat moeite gehad met het vinden van enige certificaten. Hij vertelde mij over de audit, dat het lossen was stilgelegd en dat we maandag verder zouden gaan met lossen. Hij was vrij rustig. Voor zover ik weet zijn er geen alcoholcontroles gehouden, in ieder geval niet bij mij. Ik ben op dit moment en ook later niet door de Coast Guard aangesproken over een eventueel alcohol gebruik mijnerzijds. Het Liberty schip ’’Jeremiah O’Brien’’, een museumschip, is rond 17.00 uur die middag achter ons komen liggen. Ik ben even op de kade naar het meren van de ’’Jeremiah O’Brien’’ gaan kijken. Niemand is die middag of avond de wal op geweest. De dag erna na het eten, zijn de kapitein en de HWTK op bezoek geweest bij de ’’Jeremiah O’Brien’’. Ik heb zelf niet gegeten, want ik voelde me niet zo goed. Ik ben rond 14.00 uur naar bed gegaan. Rond 17.00 uur heeft de kapitein om mijn deur geklopt, ik lag toen nog te slapen, en hij vertelde mij dat hij later op de middag de vrijevalboot wilde lanceren, samen met enkele passagiers van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Hij heeft toen gezegd dat hij mensen genoeg beschikbaar had en ik niet aan dek hoefde te komen. Ik ben hierop in mijn hut gebleven, ik ben niet zo dol op het vallen met de vrijevalboot. Om 19.45 uur die avond werd er op mijn hut geklopt door matroos Bakker met de mededeling dat matroos Rizano in het water lag en dat de kapitein mij boven riep. Ik ben toen naar de brug gegaan en zag vanaf de brugvleugel dat de sloep langszij lag. De kapitein riep toen, vanuit de sloep dat hij radio’s nodig had omdat matroos Rizano nog steeds vermist was. Met een hieuwlijn die daar in verband met werkzaamheden nog lag, hebben we twee walkietalkies aan boord van de sloep laten zakken. De kapitein en de passagiers zijn met de sloep gaan zoeken en ik ben naar binnen gelopen om het zoeklicht aan te zetten en bij te schijnen waar de sloep aan het zoeken was. Tussen 20.30 en 20.45 uur wordt het ter plaatse donker, dit heb ik later nog met een advocaat uitgezocht. Via de walkietalkie vertelde de kapitein mij waar ik moest schijnen, in de sloep zaten op dat moment de kapitein en een aantal mensen van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Ik meen dat er nog een matroos, Bagayna, aan boord van de sloep was. Eén passagier heb ik op het dak van de sloep gezien, de rest zat binnen. De deur aan de achterkant van de sloep was open. Omdat het donker was kon ik niet zien of er veel rookontwikkeling in de sloep was. Ze waren weer aan het zoeken gegaan. Ik weet zeker dat de passagiers in de sloep zaten, want ik heb ze even later uit de sloep op de gangway zien stappen. Matroos Bakker had deze inmiddels laten zakken. Hierna heeft de kapitein verder gezocht met matroos Bakker en waarschijnlijk ook met matroos Bagayna, ze hebben zachtjes gevaren. Er was veel speedboot verkeer op de rivier, ook nog toen het donker was. De tweede stuurman en de kok bleken later de wal op te zijn, dit wist ik toen nog niet, de HWTK liep op de kade. De rest van de bemanning leek aan boord. Op dit moment drong eigenlijk pas de ernst tot mij door dat matroos Rizano echt vermist was. Rond 23.00 uur stopte er een politiewagen op de kade en die man die uitstapte riep naar mij zoiets als ’’the person has been found, he is on de ’’Jeremiah O’Brien’’ ’’. Volgens mij kon dit alleen maar matroos Rizano zijn. Ik wist op dit moment niet dat er een tweede persoon te water zou zijn, dit hoorde ik pas weer later. Ik heb het bericht dat Rizano gevonden zou zijn aan de kapitein doorgegeven, en deze is langszij de ’’Oceaan Klipper’’ gekomen. De kapitein en matroos Bakker zijn aan boord geklommen en ik ben samen met de kapitein in de politiewagen naar de ’’Jeremiah O’Brian’’ gereden. Daar aangekomen bleek het niet matroos Rizano te zijn, maar de Amerikaanse cadet die matroos Rizano achterna gesprongen was. De kapitein was naar binnen gegaan om matroos Rizano te zien, ik ben op dek gebleven. Daar hoorde ik pas het verhaal van de Amerikaanse bemanningsleden dat eerst matroos Rizano en daarna de cadet hem achterna was gesprongen. Bij het binnenboord halen van de cadet hadden ze matroos Rizano uit het oog verloren. Inmiddels was ook matroos Bakker op de ’’Jeremiah O’Brien’’ aan boord gekomen, hij was komen lopen. Het was voor de kapitein een grote domper dat het niet zijn bemanningslid was. De kapitein is daar aan boord gebleven, op eigen initiatief, na ongeveer 10 minuten, rond 23.30 uur ben ik met matroos Bakker teruggelopen om verder te zoeken. Matroos Bakker is de sloep ingegaan met de derde WTK en matroos Bagayna, ik ben weer naar boven gegaan voor het zoeklicht. Rond 24.00 uur is de kapitein door een politiewagen weer aan boord gebracht. De politieagent wilde een crewlist hebben en koppen tellen aan dek. Ik heb de sloep teruggeroepen en de lijst uitgeprint en ben naar beneden gegaan en op ruim vier hebben we koppen geteld. De kok en de tweede stuurman kwamen net terug van de wal, toen wist ik pas dat zij de wal op waren. Alleen matroos Rizano miste. We zijn toen niet verder gaan zoeken en hebben de sloep met de kraan aan dek gezet, het was aardedonker. Gezien de watertemperatuur van 23 graden en het feit dat de Filippijnse collega’s wisten dat hij kon zwemmen, hadden we, mede gezien de vloedstroom van 1 knoop nog wel enige hoop dat hij bijvoorbeeld de overkant, waar een golfcourse lag, had kunnen bereiken. Volgens mij heeft de kapitein opdracht gegeven de sloep op dek te zetten. Dit in verband met de bewerkelijkheid om de sloep weer in de cradie te plaatsen. Ik hoorde toen pas het verhaal dat de vrijevalboot in eerste instantie niet had willen vallen. Ik begreep dit van de kapitein en matroos Bakker. Ik hoorde dat matroos Bakker zei dat het mechanisme gewerkt had, maar dat het op het laatste stukje van de haak was blijven hangen. Ik heb begrepen van matroos Bakker dat deze de kapitein heeft verteld dat met de sloep op scherp er geen keuze is en de sloep moet vallen en dat hij de sloep met een koevoet los heeft gekregen. Volgens de normale werkwijze lijkt het mij logisch dat Bakker aan boord zou blijven om de sloep later ook weer terug te halen. Ik weet echter niet zeker of hij ook daadwerkelijk aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ was toen de vrijevalboot niet wilde vallen en heb dit later ook van niemand gehoord. Volgens de voor mij normale werkwijze moeten dus van onze bemanning alleen de kapitein en matroos Rizano in de sloep hebben gezeten. Ik weet niet of matroos Bakker een walkietalkie had. Ik heb later niets gehoord over hoe matroos Rizano in het water heeft kunnen vallen. Van de kapitein hoorde ik dat hij aan stuurboord achter aan het dek van de sloep heeft gestaan. Later heb ik niet meer met de Amerikaanse passagiers gesproken. Toen matroos Rizano overboord is gevallen moest het al donker geweest zijn. Waarschijnlijk heeft de Amerikaanse passagier hem niet meer kunnen bereiken. Ik weet ook niet of andere passagiers hem in het water hebben zien vallen. Ik denk dat wij rond 02.30 uur die nacht, naar bed zijn gegaan. We hadden nog steeds hoop dat hij de andere kant had kunnen bereiken. Onze enige zorg was dat een powerboat hem zou hebben geraakt. De tweede stuurman heeft de wacht van de matroos Rizano overgenomen. De kapitein is aan boord gebleven. Rond 7.00 uur ben ik die ochtend weer opgestaan. Rond 8.00 uur kwam er iemand van de Coast Guard aan boord, die vroeg om de kapitein. Ik vertelde hem dat deze nog lag te slapen. Hij vroeg of hij de sloep mocht zien en eventueel wat foto’s ervan mocht maken. Ik ben met hem aan dek gegaan en samen hebben we de sloep bekeken. Hij heeft wel de motor bekeken, maar niet gestart. Bij mijn aanwezigheid is later de sloepmotor ook niet meer gestart. Rond 9.00 uur ’s ochtends is de Coast Guard weer aan boord gekomen, de kapitein was toen inmiddels weer wakker. Ik ben samen met de kapitein in zijn hut gaan zitten, waar hij werd ondervraagd door de Coast Guard. De kapitein zat er zwaar doorheen, de Coast Guard was niet al te vriendelijk. Rond 13.30 uur heeft de kapitein gezegd dat hij niets meer wilde verklaren en wilde wachten tot de komst van een advocaat, hij zat er helemaal doorheen. De Coast Guard is aan boord gebleven en rond 15.00 of 15.30 uur kwam er een advocaat aan boord, het verhoor is toen gelijk weer begonnen, ik ben er de hele tijd bij geweest. Het heeft tot 18.00 uur geduurd. Op aanraden van de advocaat is het verhoor gestopt en is de kapitein naar bed gegaan, dit op advies van de advocaat. De Coast Guard is van boord gegaan. De advocaat heeft de verklaring van de HWTK en van mij opgenomen. Ik ben toen, het was inmiddels weer avond, met de advocaat naar boven gegaan, om te kijken hoe laat het donker zou worden. Om 21.00 uur hebben we de kapitein gepord, waarna de advocaat de verklaring van de kapitein heeft opgenomen. Rond 23.00 uur, meen ik, was dit klaar. We zijn weer gaan slapen. De volgende ochtend, maandag werd er niet gelost. In de loop van de ochtend is de Coast Guard weer aan boord gekomen. Er is toen van mij en de HWTK in het bijzijn van de advocaat een verklaring door de Coast Guard opgenomen. Ook van de kapitein is een verklaring opgenomen, van iedereen werd dit apart gedaan. Op maandagmiddag is er op verzoek van de Coast Guard voor de gehele bemanning een drugs- en alcoholtest gehouden. Die was voor iedereen in orde. Er zijn weer foto’s van de sloep gemaakt en verdere inspecties gedaan. Er werd nog steeds nabij het schip gezocht, ondanks de stroom. Dinsdagochtend om 08.30 uur kwam er een politiewagen voorrijden. De agent vertelde vanaf de kade aan mij, ik stond op dek, dat matroos Rizano was gevonden, 4 mijl stroomafwaarts. Een half uur later kwam de sheriff aan boord met twee man, ze kwamen zijn bagage halen. Het eerste wat de kapitein vroeg was of hij verwondingen had, dit bleek niet het geval te zijn. Ik ben toen met de sheriff naar beneden gegaan. In het bijzijn van de advocaat hebben wij zijn spullen ingepakt en dit gedocumenteerd. Er kwam toen ook het bericht dat er de andere dag een nieuwe kapitein zou komen en een technisch inspecteur van Jaczon. Voor de rest is er weinig gebeurd. De Coast Guard kwam die dag nog wel aan boord om te zeggen dat ze de volgende dag, of de dag erna, een firedrill en een launching met de boot wilden zien. De woensdagochtend zijn de nieuwe kapitein en technisch inspecteur aan boord gekomen. De nieuwe kapitein heeft het gezag overgenomen. We hebben de sloep, later die middag, in de cradle gehangen. Donderdagmorgen is de Coast Guard aan boord gekomen en is er de boat- en firedrill gehouden. Beide verliepen voorspoedig. De Coast Guard wilde de gehele launching met iedereen erin zien, op de kapitein, HWTK en de matroos Bakker na. De boot viel in één keer. Er is eerst door mij rondgevaren op vol vooruit en achteruit met de bemanning, en later met iemand van de Coast Guard. Ik vond dat de uitlaatgassenafvoer behoorlijk lekte, je kon echter wel enige tijd blijven zitten. Het zicht naar buiten door de raampjes was in orde. De boot is later weer op dek gezet, de HWTK heeft een luchtslang op de uitlaatgassenleiding gezet. We hoorden een plop en er bleek een groot gat aan de onderkant in de knalpot te zitten. De Coast Guard is naar boven gegaan, en in overleg met de technisch inspecteur is er een walfirma ingeschakeld om de knalpot te repareren. Op vrijdag zouden we een ISM audit door de Coast Guard krijgen, in het bijzijn van een BV surveyor. Rond 08.30 uur zijn ze eraan begonnen. Ik ben hier zelf niet bij geweest, maar het liep naar ik later heb vernomen, helemaal mis. Volgens de Coast Guard klopte het hele ISM manual niet, wat niet klopte, weet ik niet. Ze vonden het alleen ’’totally unworkable’’. Ze zijn met de audit gestopt rond 10.30 uur ’s morgens. Daarop zijn ze de machinekamer ingegaan en daar werden er verschillende pijpleidingen afgekeurd. Voor zover ik weet betrof het hier koelwaterleidingen, daarop is het schip aangehouden. De technisch inspecteur, die meestal de visserijschepen doet, is naar Nederland gevlogen en vervangen door iemand van de technische dienst, van de koopvaardij. Er is weer een walfirma ingeschakeld om de machinekamer op orde te brengen. Een Nederlandse BV surveyor was inmiddels aan boord gekomen en het ISM systeem is op poten gezet in samenwerking met de bemanning. Ik vond zelf het ISM systeem wat rommelig, echter ’’unworkable’’ vind ik te ver gaan. Aangaande de machinekamer had ik van de vorige HWTK al gehoord dat er aardig wat problemen waren. Hij verwachtte problemen in de Verenigde Staten als daar een PSC inspectie zou plaatsvinden. Dit is aan kantoor doorgegeven. Van kantoor uit is toen een bericht teruggekomen, dat ze het ’’commerciële risico’’ namen. In totaal zijn we vier dagen bezig geweest met het ISM systeem. ’s Maandags is de Coast Guard weer aan boord gekomen en zijn we met de Coast Guard gaan varen met de sloep. Alles werkte weer naar behoren. De sloep is in zijn cradle gehangen waarna we verder konden met lossen. Ik weet niet meer zeker of we dinsdag of woensdag zijn gaan lossen. Het is schip is leeggehaald. Inmiddels was kapitein Spruit, op naar ik meen zondag, al van boord gehaald. Hij moest een hotel in en voor de rechtbank verschijnen. Ik denk dat op donderdag een ISM audit heeft plaatsgevonden, alles was toen in orde. Na een paar dagen was ook de machinekamer op orde gebracht. Alles bij elkaar hebben we 21 dagen in Stockton gelegen. Op 26 augustus zijn we vertrokken.

Bootsman W.J. Bakker:

Ik ben in 1982 begonnen te varen bij een kapitein/eigenaar als matroos. Daarna heb ik bij Wijnne en Barends en rederij Penning gevaren. Op 2 januari 1986 ben ik bij Jaczon gaan varen, eerst als matroos en later bootsman. In de tussentijd heb ik ook nog in de offshore gewerkt. Ik had al meerdere keren op de ’’Oceaan Klipper’’ gevaren. Op 5 juni 2004 ben ik in Gibraltar aan boord gekomen, als bootsman, samen met de afloskapitein. Ik was dus al zeer bekend met het schip. De sfeer aan boord was goed toen ik aan boord kwam. Na Gibraltar is het schip naar Tatus gegaan, daarna Rijecka, en Arica in Chili. In Arica is de kapitein, met wie ik aan boord ben gekomen, weer afgelost. De nieuwe kapitein was kapitein Spruit. Ik heb te kort met hem gevaren om een goed oordeel te vellen over deze kapitein. Hij kwam mij wel enigszins autoritair over. Na Arica zijn we naar Stockton, Californië gevaren. De volgende reis was nog niet exact bekend, men was er wel mee bezig. Het zou waarschijnlijk richting het noorden gaan. Later zijn we alleen in Vancouver geweest. Tijdens de reis van Arica naar Stockton is kapitein Spruit een aantal dagen ziek geweest. De eerste en tweede stuurman liepen zes op, zes af. Er is met mij niet overlegd over het te water laten van de vrijevalboot in Stockton. Als het zo was geweest dat de vrijevalboot in Stockton volgens planning te water zou zijn gelaten dan had ik dit moeten weten. Er waren regelmatig werkbesprekingen tussen de eerste stuurman en mij. In het geval van een lancering, zou er ook een drill zijn geweest en hier word ik ook altijd bij betrokken, zeker in een buitenlandse haven, er moet dan eerst toestemming worden gevraagd. Je moet er dus tijd voor vrij maken. Tijdens de reis van Arica naar Stockton is er een boatdrill en firedrill gehouden. De uitvoering van de firedrill was wat minder, er waren wat nieuwe mensen aan boord. De firedrill hebben we nog een keer over gedaan, de boatdrill ging wel goed. De kapitein is niet zelf bij deze boatdrill aanwezig geweest, hij liep wacht op de brug. De motor van de sloep wordt elke vrijdag door de derde machinist getest, dit behoort tot de vrijdagse werkzaamheden. Tijdens de reis naar Stockton heb ik de motor zien draaien, er was me niets bijzonder opgevallen. De motor draait ook maar kort. Op donderdagavond, het was nog licht, rond 20.00 uur zijn we aangekomen in Stockton, er is toen niet meer gewerkt. De volgende morgen is er rond 07.00 à 08.00 uur begonnen met lossen. Toen ik begon met werken had de matroos van wacht en de stuurman van de wacht de ruimen al open gegooid. De stuurman van de wacht was de eerste stuurman, ergens in de morgen is de tweede stuurman er ook bijgekomen. Wat de kapitein die ochtend gedaan heeft, weet ik niet precies. Er is wel een draftsurvey gehouden, maar ergens in de middag, de eerste stuurman is hierbij aanwezig geweest. Het draftsurvey zou al in de ochtend moeten zijn geweest, maar ze waren te laat. De kapitein was bezig met de Coast Guard, die waren aan boord gekomen, toen de draftsurvey werd gehouden. Zover ik weet is er geen bezoek geweest van kennissen of vrienden aan iemand van de bemanning. Alleen hebben we bezoek gehad van de scheepspastoor. Rond koffietijd kwam de Coast Guard. De gangwaywacht was toen weg. Volgens ons ISPS plan hoefden we op dat moment, op level 1 geen gangway wacht te hebben. Tegenwoordig kan ik u zeggen dat dat veranderd is en moet het wel. Rond de middag moest er gestopt worden met laden en lossen. Dit alles in verband met ISM en ISPS. U laat mij de brief zien waarin staat dat de Coast Guard zegt dat de kapitein, HWTK en andere officieren beschuldigd werden van alcoholgebruik. Ik kan u zeggen dat dit onzin is, de avond daarvoor was er wat gedronken. Ze zagen in enkele hutten, waaronder die van de eerste stuurman, lege flessen. Ook op en in de afvalbakken op het achterdek lagen lege flessen. Ze gingen ervan uit dat het schip droogstond, zoals een Amerikaans schip. Ik weet niet of de kapitein bier of andere alcohol heeft gedronken in de aanwezigheid van de Coast Guard, daar was ik zelf niet bij. Laat in de middag is de Coast Guard vertrokken. De stuurman en de kapitein zijn samen met hen bezig geweest. ’s Avonds had ik vrij, ’s nachts heb ik een aantal uren gangway wacht gelopen. Er zijn die avond een aantal mensen de wal opgeweest, ikzelf ben ook even weggeweest, samen met de eerste stuurman, we zijn even gaan shoppen. Zaterdagmiddag zijn de kapitein en de HWTK, die net aan boord was die dag, aan boord gegaan van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Zij hebben daar wat mensen uitgenodigd om bij ons aan boord te kijken. Rond 17.00 uur kwamen zes man van de ’’Jeremiah O’Brien’’ aan boord. De kapitein was reeds terug, sinds 14.00 uur, zo rond koffietijd. Hij had naar mijn indruk niet gedronken. De gasten hebben de machinekamer en de brug gezien, en daarna wat gedronken in de bar en zijn om 18.00 uur van boord gegaan. Ik heb nog bier gehaald voor de gasten en de HWTK, de kapitein dronk jus d’orange. De stuurman is de hele tijd in zijn hut geweest. Toen ze nog aan boord waren, aan de bar, heeft de kapitein gezegd dat hij met de gasten de vrijevalboot zou laten vallen. Dit was de eerste keer dat ik hoorde dat de boot gelanceerd zou worden. De kapitein wilde het alleen doen, ik heb hem gezegd dat dat niet kan. Hij vroeg mij hoezo. Ik legde hem uit dat er twee man nodig zijn, eentje om te pompen, eentje voor de druk toe te laten. Ik snap niet waarom hij het zo wilde, ik ga er van uit dat iemand die zo lang vaart en zeker een kapitein, dat wel weet. Ik zei tegen hem dat ik dan wel mee zou gaan. Hij zei dat ik bij de kraan moest blijven, de nieuwe Filippijnse matroos Rizano zou mee gaan. Hij was in Arica aan boord gekomen. Ik geloof dat het zijn tweede reis was, de kapitein wist dit. Om 20.00 uur zijn de gasten teruggekomen, met tien man. Toen iedereen in de boot zat, ben ik ook ingestapt. Ik heb gecheckt of iedereen goed vast zat. Ik heb matroos Rizano meerder keren gevraagd of hij wist hoe een valboot werkte, al die keren zei hij ja. Achteraf bleken er geen reddingsvesten mee gegaan te zijn. Omdat ze er al in zaten heb ik daar verder niet opgelet. Ik had een VHF, en matroos Rizano in de boot ook. In de middag had de kapitein de stuurman gewaarschuwd dat de boot te water ging. Ik was er zelf niet bij, ik weet niet wat er precies is gezegd. Om 20.00 uur was het nog licht, om 20.45 uur werd het pas schemerig. Op dat moment was er niet veel verkeer meer op het water. ’s Middags was het een stuk drukker. Ik stond op het embarkatiedek tijdens de lancering. De lancering ging niet goed, de boot wilde niet vallen. Ik werd gewaarschuwd over de VHF dat hij niet wilde vallen, en heb toen het deurtje open gedaan. Ik zag dat de matroos op de verkeerde plek zat. Hij had bij de pomp moeten zitten, de kapitein zat bij de release. Het leek erop alsof hij met de release aan het pompen was, om de druk op te bouwen. De matroos zat op zijn eigen plek, waar hij normaal zou moeten zitten. Het lanceren gaat door het opbouwen van druk en hierbij de release te activeren. Hierdoor wordt de opgebouwde oliedruk op de haak losgelaten, waardoor de boot valt. Ik teken èèn en ander voor u. Door opbouw van de druk wordt de stang met veer op spanning gebracht. Bij voldoende spanning, draait de nok en valt de boot. Ik heb matroos Rizano gezegd dat hij op de andere stoel moest gaan zitten, onderwijl kijkend naar de kapitein. Na opnieuw geprobeerd te hebben, bleek de boot weer niet te vallen. Ik ben weer naar binnen gegaan en ben zelf gaan pompen, nog steeds viel de boot niet. Ik ben weer uit gestapt en zag dat de haak op scherp stond. Ik ben toen op de plek van de noodbediening gaan zitten. Met deze noodbediening kan de veer zelf, direct op spanning gebracht worden. Dit werkte ook niet, hij sloeg door. Dit moest betekenen dat de afstelling van de noodbediening ook niet klopte. De kapitein wilde toen alles afblazen, maar ik zag dat de boot nog verder op scherp was komen te staan. Ik vond dit niet veilig en heb gezegd dat de passagiers niet uit konden stappen. Door trillingen of iets dergelijks zou de boot alsnog kunnen vallen. De kapitein wilde de kraan laten aanpikken. Hiervoor moet iemand op de boot staan. Ook dit leek mij niet veilig. Ik ben er weer uitgestapt en heb met een koevoet de haak geforceerd, waarna de boot viel. Het was inmiddels 20.45 uur. De eerste machinist stond aan de wal en vroeg nog waarom alles zo lang duurde, hij heeft alleen gekeken. Na de lancering ben ik op het achterdek gebleven, de bedoeling was volgens afspraak een rondje maken en daarna weer inpikken. Gelijk na het vallen heb ik nog met de kapitein gesproken, hij kreeg de motor niet gestart. Die was voor de lancering nog niet geprobeerd, wel op de vrijdag ervoor. Hij wist niet dat er een knopje omgezet moest worden. De motor deed het daarna wel. Omdat het roer verkeerd stond, werd eerst nog de kade geraakt. Ze zijn naar de ’’Jeremiah O’Brien’’ gevaren. Het schemerde al, na een poosje kwam de sloep terug. De deur stond open en een paar mensen stonden buiten. De reden, uitlaatgassen, hoorde ik pas later. Ik ben de kraan in gegaan om de sloep in te pikken. De sloep voer echter door, langs de ’’Oceaan Klipper’’. Ik ben weer naar beneden gegaan om te kijken waar ze heen gingen. Ik heb hen toen opgeroepen. Ik heb gevraagd waarom ze doorvoeren. Ik sprak met matroos Rizano. Deze gaf door wat de kapitein zei. De kapitein wilde niet met de mensen in de kraan. Hij wilde via een loodsladder de mensen aan boord laten klimmen. De loodsladder moest nog buitenboord gehangen worden. Ik ben dat toen gaan doen. Ik heb de sloep in de gaten gehouden omdat ik wilde weten wat de kapitein aan het doen was. De sloep is richting voorschip gevaren en daar zag ik dat de sloep tijdens de turn naar bakboord plotseling een haal maakte over bakboord. Ik heb toen geen mensen zien vallen. We hebben later met de Coast Guard geprobeerd de manoeuvre zo te herhalen, maar dit lukte niet. Ik zag even later iemand in het water springen. Eerst dacht ik dat dit de persoon was die in het water was gevallen. Dit bleek later een 16 jarige cadet te zijn van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Ik heb geprobeerd contact te leggen met de sloep maar dit ging niet, ze waren bezig met de man er uit te halen. Een en ander gebeurde bij het voorschip, ik ben daar heengelopen. De derde machinist, tweede stuurman (net terug van de wal), de matroos van de wacht en de eerste machinist met twee man van de ’’Jeremiah O’Brien’’ waren er ook, ik had mijn schoenen al uitgetrokken. Ik ben niet in het water gesprongen want ik zag dat ze cadet er al uit hadden. Toen hoorde ik de mensen verder schreeuwen vanuit de sloep en besefte ik dat matroos Rizano in het water moest liggen. Ik heb de matrozen opdracht gegeven de MOB boot klaar te maken en ben de brug opgegaan om het zoeklicht aan te zetten. Het was schemerig. Ik heb de stuurman wakker gemaakt om het searchlight te bedienen en zelf heb ik de aldis lamp gepakt. Er stond ongeveer 1 mijl stroom en het opkomend tij, de kop van het schip lag richting zee. Ook heb ik de VHF’s gepakt en deze bij de gangway aan boord van de sloep afgegeven. Met de aldislamp wilde ik langs de kade gaan zoeken. De sloep kwam weer terug, de gasten zijn er vanaf gegaan en ik ben met de derde machinist, een matroos en de kapitein in de sloep verder gaan zoeken. Ik ben eerst met de stroom meegevaren, ik stuurde. We hebben reddingsvesten meegenomen, de kapitein wilde terug naar de plek van het ongeval. Ik zei nee, want sinds de tijd vanaf het ongeval is de kans groot dat de stroom hem had meegenomen. Bovendien wist de kapitein niet exact waar matroos Rizano overboord was gevallen. We hebben de survey lijnen langsscheeps gevaren, tot ongeveer aan de ’’Jeremiah O’Brien’’. Deze lag 200-300 meter achter ons. De kapitein was in shock, hij schreeuwde alleen maar, we zijn aan boord gegaan en hebben de kapitein afgezet. Op dat moment kregen we het bericht van ons schip dat ze hem gevonden hadden, we hoorden dit van de eerste machinist, die had dit van twee mensen van de ’’Jeremiah O’Brien’’ gehoord. Om zeker te weten dat het om matroos Rizano ging, gingen de kapitein, HWTK en de eerste stuurman naar de ’’Jeremiah O’Brien’’. Ik heb de sloep vastgelegd en ben ook gaan kijken. Ik had de VHF bij mij. Van mensen op de kade hoorde ik dat het niet matroos Rizano was. Ik ben met de eerste stuurman en derde machinist verder gaan zoeken, in de sloep. We hadden alles open staan, er was wel wat rookontwikkeling. Ik zat achter het roer, de andere twee waren buiten, met zoeklichten. De MOB-boot is nooit te water gegaan. Na ongeveer tien minuten werden we gesommeerd te stoppen, we moesten van de Coast Guard terug aan boord, niemand mocht er meer vanaf. Na 01.00 uur zijn zij pas verder gaan zoeken. De sloep moesten we aan dek zetten. De volgende dag is de Coast Guard een onderzoek gestart. In de leiding voor de release zat geen olie meer. De afdichting van de pomp was eerder al ’’gerepareerd’’ met slangen en klemmen. Ik weet dat er eenmaal wat olie is opgeruimd vanuit de sloep. De lekkage moet dus al langer plaats hebben gehad. De rubberafdichting van het luikje van de motor was niet goed. In de pot van de uitlaatgassenleiding zat een gat. Ook de noodbediening is nagekeken en gesmeerd. Alles is daarna getest en werkte. Met de kapitein heb ik later nog contact gehad, ook zijn er advocaten aan boord geweest. De kapitein is in een hotel geplaatst. Op de zondag na het ongeval is bij de direct betrokken personen, de kapitein en mijzelf, een blaastest gehouden. Later is er een bloedtest van iedereen aan boord gehouden. Dit betrof een drugs- en alcoholtest. Ik weet niet van mensen die hierna problemen gehad zouden hebben. Door Jaczon is er een nieuwe kapitein gestuurd en de heren Spaans en Scholten van de TD en ISM/ISPS-zaken zijn aan boord gekomen. Een dag of drie later, 200 meter stroomafwaarts van het voorschip is het lichaam gevonden. Hij was verdronken en had geen beurse plekken Als ik zelf eerste stuurman was geweest, had ik als kapitein deze drill niet zo laten houden. Ik had mijn poot stijf gehouden. De eerste stuurman was zoals later bleek, het er ook niet mee eens. Dit leek mij ook de reden dat hij er niet bij aanwezig was. De eerste stuurman en HWTK zijn de aangewezen personen om tegen de kapitein in te gaan. Later hebben we aan boord er nog over gesproken en ik heb toen ook gezegd dat zij de kapitein hadden moeten stoppen. Kapitein Spruit is de eerste dagen na het ongeval in functie gebleven. Pas toen zijn aflosser aan boord was, is het gezag overgedragen.

3. Op 24 februari 2006 hebben aan een commissie uit de Raad, als bedoeld in artikel 12 van het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972 Stb. 755), verklaard:

Eerste stuurman M.H. Schalkwijk:

Ik volhard in mijn eerder afgelegde verklaring bij de Scheepvaartinspectie op 25 februari 2005, met dien verstande dat de op bladzijde zesentwintig van het dossier genoemde tijd van kwart voor acht die avond (19.45 uur) dient te worden gewijzigd in kwart voor negen die avond (20.45 uur). Mijn personalia zoals vermeld in het proces-verbaal van Inspectie Verkeer en Waterstaat zijn correct. Ik ben nog immer woonachtig te Vera Cruz, Mexico. De kapitein is in Arica, de laadhaven, aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ gestapt. Hij was toen ziek en heeft enige dagen het bed moeten houden. Ik ben de bunkerhaven La Libertad in- en uitgevaren zonder problemen en de verdere reis naar Stockton is eveneens zonder incidenten verlopen. Op de avond van aankomst, donderdag 5 augustus 2004, zijn de Hoofd- en tweede werktuigkundige afgelost. Ik vond dit een vreemde gang van zaken omdat het niet gebruikelijk is dat beiden tegelijk afgelost worden. Bovendien was er, volgens de HWTK, vooral in de machine kamer nogal wat mis. De rederij was hiervan in kennis gesteld maar was bereid het ’commerciële risico’ te nemen. Ter gelegenheid van het vertrek van de eerste en tweede werktuigkundige is er die avond geen feestje gebouwd. Wij waren bekend met de ISPS-code en daarom werd er een gangwaywacht ingesteld. Ik ben vaak in de USA geweest maar ongeveer drie jaar geleden voor het laatst. Ik was dus niet echt op de hoogte van de huidige interpretatie van de Amerikaanse regelgeving. De laatste keer dat de ’’Oceaan Klipper’’ in de States geweest was, was ongeveer anderhalf jaar hiervoor, in de staat Florida. Toen was de regelgeving minder streng dan toen wij in Stockton arriveerden. Voor aankomst hebben wij alle voorgeschreven oefeningen gehouden, ook die met de vrijevalboot. Tijdens deze oefening zijn alle opvarenden in de vrijevalboot geweest met uitzondering van de kapitein. Hij was wel in de nabijheid van de vrijevalboot omdat hij tijdens de oefening de brugwacht liep. In de vrijevalboot zijn geen reddinggordels aanwezig. Van de diverse gehouden oefeningen zijn foto’s gemaakt als bewijsmateriaal voor de USCG dat de drills daadwerkelijk gehouden waren. Tijdens deze oefening op volle zee is de boot niet in de kraan gehangen. Ik zat op mijn ’eigen’ stoel, iedereen heeft zijn vaste plek in de vrijevalboot. Ik was van te voren door de kapitein niet op de hoogte gesteld dat de vrijevalboot te Stockton te water zou gaan. De bedoeling was één en ander te doen in onze volgende aanloophaven in Alaska. Op een foto van de sloep in het instruction manual die u mij laat zien is de releasehaak eruit. Tevens laat u mij een tekening zien die eveneens van dit type vrijevalboot is. De boot moet met minimaal twee man te water worden gelaten. In de boot bevinden zich in de lengterichting twee rijen van zeven stoelen en er is een speciale stuurstoel. Eén van de stoelen is de zogenaamde kapiteinsstoel en ook de eerste stuurman heeft zijn eigen stoel. De pomphendel bevindt zich bij mijn stoel, aan bakboord tegen het schot aan. De releasehendel bevindt zich in de nabijheid van de kapiteinsstoel en het is dus duidelijk dat één persoon niet beiden kan bedienen. Zoals eerder vermeld zit ik bij een boat drill op de mij toegewezen stoel. Vanuit de stuurstoel heeft men uitzicht naar voren door middel van twee raampjes en tevens naar stuurboord en bakboord via een enkel raampje. De noodhendel is niet meer dan een klein zwengeltje, bedieningsinstructies staan er niet bij; wel kan men de pen zien draaien als men langs de stoelen in de sloep naar achteren kijkt. Tijdens de oefeningen bleek dat matroos Rizano van goede wil maar onervaren was. Hij is daarna echter niet individueel geïnstrueerd in het gebruik van de vrijevalboot. De bootsman was wel goed op de hoogte van de werking van het systeem. Bij sloepoefeningen gaan de zwemvesten wel mee de boot in maar kunnen wegens ruimtegebrek niet gedragen worden. Op de ’’Orange Klipper’’ heb ik twee maal een gelijke vrijevalboot te water gelaten, in beide gevallen met assistentie van één of twee man. Dit verliep zonder problemen. Op vrijdag 6 augustus 2004, de morgen na aankomst te Stockton, kwam de USCG aan boord. Deze werden min of meer verwacht in verband met de normale veiligheidsinspectie en PSC. Onmiddellijk viel de USCG over het feit dat er geen gangwaywacht aan dek stond. Dit is een voorschrift van het ISPS. De hiermee belaste matroos had zijn post verlaten om mee te helpen bij het storen. Normaal gesproken hebben wij geen speciale gangwaywacht tenzij we in een gevaarlijke haven liggen. Bovendien was ikzelf aan dek en had een goed overzicht, naar mijn mening was er sprake van een level I situatie, waarbij alleen vereist is dat de gangway vanaf dek in de gaten wordt gehouden. Even later zat ik in mijn hut met twee Amerikanen van Mexicaanse afkomst. Zij waren aan boord gekomen voor een draught survey, aanvankelijk was er één surveyor en later is er nog een tweede man bijgekomen. Ik heb hen tweemaal een biertje aangeboden en zij accepteerden dat. De surveyors waren aan boord in opdracht van de ladingontvangers. De bigbags waarin onze lading was verscheept wegen gemiddeld ongeveer 1150 kg, maar de opschriften op de verschillende zakken zijn niet eenduidig. Hierdoor was een dispuut ontstaan met de charteraar over de hoeveelheid lading aan boord. De surveyors zijn om ongeveer 10.30 uur vertrokken, de USCG was toen reeds enige tijd aan boord. Er wordt gesuggereerd dat de samenwerking tussen de kapitein en mij te wensen over zou laten. Volgens mij waren er geen wrijvingen tussen ons. Ook de tweede stuurman was vrijdagmorgen aan dek omdat wij dagdienst liepen. De tweede stuurman is niet door de kapitein aan dek gestuurd. Tussen 12.30 en 13.00 uur is in opdracht van de USCG het lossen door de kapitein gestopt. Als reden hiervoor werd opgegeven het, naar mijn mening vermeende, drankgebruik van kapitein, HWTK en andere bemanningsleden. Hierdoor was naar de mening van de USCG een onveilige situatie ontstaan. Ik ben het daar helemaal niet mee eens. Ik had zelf twee biertjes gedronken en er is niemand van de USCG in mijn hut geweest. Ook de kapitein is niet in mijn hut geweest. Ik heb niet geluncht maar ben na het stoppen met lossen direct naar mijn bed gegaan wegens rugpijn, waar ik al langer last van had. Er bestond nog een mogelijkheid dat het lossen gedurende de nachtelijke uren hervat zou worden. Ik loop dan zes-op/zes-af met de tweede stuurman. Dat was voor mij een reden temeer om naar mijn kooi te gaan. Waarschijnlijk zijn de plannen van de USCG om oefeningen te doen met de kapitein besproken. Deze heeft mij niet om enige assistentie verzocht en er zijn die vrijdag geen oefeningen gehouden. De ’’Jeremiah O’Brien’’, een museumschip, is die middag ongeveer 16.00 uur afgemeerd op een afstand van ongeveer 300 meter achter ons. Zaterdagochtend ben ik niet aan dek geweest. Ik heb niet met de kapitein overlegd wat we doen konden aan het feit dat het lossen voor vierentwintig uur was stilgelegd. Volgens mij was het schip op dat tijdstip nog niet aangehouden. Dat is volgens mij pas gebeurd na het ongeval met de vrijevalboot. Zaterdagmiddag werd mij om ongeveer 17.00 uur door de kapitein verteld dat hij het voornemen had de vrijevalboot te water te laten met een aantal gasten van de ’’Jeremiah O’Brien’’. Op het tijdstip dat hij mij dat mede deelde sprak hij duidelijk en ik heb niets bijzonders aan hem waargenomen. Ik hoefde niet te assisteren bij het lanceren van de boot, de kapitein gaf aan dat hij voldoende mensen beschikbaar had. Ik heb hem niet gevraagd of het hem wel verstandig leek de boot met een aantal onervaren gasten te water te laten of iets van die strekking. Ik werd op de avond van 7 augustus 2004 om 20.45 uur gepord door matroos W. J. Bakker. Alhoewel gemonsterd als matroos vervulde de heer Bakker in feite de functie van bootsman. Hij vertelde mij dat tijdens het varen met de sloep matroos Rizano te water was geraakt en dat zij hem uit het oog waren verloren. Ik ben gelijk naar de brug gegaan en zag dat de sloep langszij lag. Ik heb toen een VHF-radio in de sloep laten zakken. Buiten was het reeds donker. De sloep heeft navigatieverlichting maar ik kan mij niet herinneren of deze bij stond. Het zoeken naar de vermiste matroos werd hervat. Ik heb vanaf de brug het zoeklicht bediend en contact met de boot onderhouden per VHF. Na enige tijd werden de gasten van de ’’Jeremiah O’Brien’’ bij ons langszij ontscheept waarna het zoeken werd voortgezet. Tijdens de zoekactie werd een mededeling van de ’’Jeremiah O’Brien’’ ontvangen dat de vermiste matroos was gevonden. Achteraf bleek dit helaas niet zo te zijn, het was de Amerikaanse cadet die matroos Rizano was nagesprongen toen deze overboord viel. Hierna is weer verder gezocht naar de vermiste. Ten tijde van het ongeval waren er waarschijnlijk geen portofoons aan boord van de vrijevalboot. Er zijn er altijd drie beschikbaar op de brug. Mogelijk had matroos Rizano een portofoon bij zich die normaal aan dek en bij voor-en-achter gebruikt wordt. Na het incident was er hier één van zoek. De portofoons van de brug waren compleet. Deze laatste werken aanzienlijk gemakkelijker dan de oude modellen. Na het ongeval was onze kapitein het enige bemanningslid van de ’’Oceaan Klipper’’ in de sloep. De bootsman was bij mij boven op de brug. Na ontscheping van de Amerikanen, waarvan er één op het dak van de sloep zat, is de bootsman wel meegegaan met de zoektocht naar de vermiste. Rond middernacht is de sloep op last van de Amerikaanse autoriteiten aan dek gezet. Na drie dagen wachten op en na twee dagen gedubbeld te hebben met zijn aflosser is de kapitein van boord en naar een hotel gegaan. Op last van de USCG is later met de gehele bemanning een bootoefening gehouden. Ik ben hier geen liefhebber van en ik zie liever dat er met de kraan gewerkt wordt zodat de boot niet behoeft te vallen. Dat de boot de avond van het ongeval niet wilde vallen, daarvoor kan ik geen directe oorzaak geven maar mogelijk is er gepompt met twee hendels, dus ook met het release-hendel. Dit is mogelijk en hierover kan verwarring zijn ontstaan. Hoe en waarmee gepompt moet worden staat aangegeven door middel van pijlen en als alles goed functioneert kan men drukopbouw voelen in het systeem tijdens het pompen. Ook bleek er ernstige lekkage te zijn van de uitlaatgassenleiding aan de motor. Na het persen van de leiding viel er een groot gat in de knalpot in het stuk dat zich binnen in de vrijevalboot bevindt. De reparatie bleek aanvankelijk niet succesvol omdat er een oude pakking gebruikt bleek te zijn. Dat de uitlaat in slechte staat was komt mogelijk door de testprocedure. Wekelijks wordt de motor gestart, draait even en wordt dan weer gestopt. De hoeveelheid ontsnappende uitlaatgassen is dan zo gering dat dit niet bemerkt wordt. Uiteindelijk is met de USCG erbij de boot wel te water gegaan met de gehele bemanning. Nadat alles in orde was bevonden heb ik samen met een vertegenwoordiger van de USCG een testvaart gemaakt. Vanuit de stuurstoel kun je de boot alleen varen. De boot is absoluut ongeschikt om met mensen aan dek te varen. Zij verminderen de stabiliteit en belemmeren het uitzicht, dat toch al niet geweldig is, omdat de raampjes nooit worden schoongemaakt.

Matroos W.J. Bakker:

Ik volhard bij mijn verklaring welke ik op 7 juli 2005 ten overstaan van de Inspectie Verkeer en Waterstaat heb afgelegd met dien verstande dat inmiddels mijn adres gewijzigd is in Putsebocht 185C, eveneens in Rotterdam. De bijbehorende postcode is mij niet bekend.

Ten tijde van het ongeval was ik op de ’’Oceaan Klipper’’ gemonsterd als matroos (AB) maar deed aan boord dienst als een soort ’oudste matroos’ of bootsman. Ik denk dat wij vrijdagmiddag moesten stoppen met lossen omdat de papierwinkel van ISM en ISPS de nodige tekortkomingen vertoonde. Zeker niet naar aanleiding van het ongeval met de vrijevalboot dat pas op zaterdagavond gebeurde. Er was aan boord zeker geen sprake van drankmisbruik of losbandigheid. Ik heb zelf de mensen van de USCG naar de hut van de kapitein gebracht op de bewuste vrijdagmorgen. Het schip is vrijdagmiddag aangehouden. Mogelijk is de USCG gevallen over een aantal lege flesjes die in een hut stonden waarvan de deur niet gesloten was. Vuil in de ruimste zin van het woord dient op het achterschip bewaard te worden. Gezien de voorschriften hadden wij daar nogal wat afval staan en daartussen bevonden zich ook een aantal lege bierflessen ofblikjes. De volgende dag, zaterdag, liep ik de acht-twaalf wacht. Ook toen is er een vertegenwoordiging van de USCG aan boord gekomen, waarschijnlijk voor een PSC. Waarom daar niets van gekomen is, is mij niet bekend. Ik heb deze dag persoonlijk een geringe hoeveelheid bier naar de bar gebracht maar of er tijdens de lunch drank gebruikt is, is mij niet bekend. In de middag zijn de kapitein en de HWTK naar de ’’Jeremiah O’Brien’’ gegaan. Zij waren om ongeveer 15.00 uur weer terug aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’. Ongeveer 17.00 uur zijn er zes bezoekers van de ’’Jeremiah O’Brien’’ aan boord gekomen. Zij hebben een rondleiding gekregen van zowel kapitein als HWTK en zijn later weer vertrokken richting eigen schip. Er is mij toen verteld dat het in de bedoeling lag om ongeveer 20.00 uur de vrijevalboot te lanceren met een aantal gasten van de ’’Jeremiah O’Brien’’ aan boord alsmede onze kapitein. Ik werd gevraagd bij het te water gaan te assisteren. De sloep is toen geheel gereed gemaakt voor de tewaterlating en ik heb persoonlijk alles geïnspecteerd en in orde bevonden. Bij het inschepen droegen de mensen geen zwemvesten, ik heb hier niet aan gedacht en ook niet op gelet. Op de rugleuning van de stoelen staan de instructies hoe alles behoort te werken. Ik ben niet met de sloep mee gevallen. Dit was ook niet mijn bedoeling, ik ben aan dek gebleven. Om ongeveer 20.00 uur was iedereen aan boord van de vrijevalboot en heb ik de sjorringen los gegooid. Ik had zelf een walky-talky evenals matroos Rizano, die mee ging, en de matroos van de wacht. Dit waren de dek Motorola’s en niet de radio’s van de brug. Ondanks herhaalde pogingen wilde de boot niet vallen en na de tweede poging ben ik zelf de boot in gegaan om te kijken wat er aan de hand was. Ik zag gelijk dat matroos Rizano op de voorste en dus verkeerde stoel zat. In die positie kun je namelijk niet pompen. De kapitein zat wel op zijn eigen stoel en al met al vond ik het maar een vreemde gang van zaken, temeer daar matroos Rizano volgens eigen zeggen goed op de hoogte was van de procedures Na de tweede poging om de boot te laten vallen, was de pen een klein beetje gedraaid. Ik heb toen matroos Rizano naar een andere zitplaats gestuurd en ben zelf gaan pompen. De boot wilde echter nog steeds niet vallen omdat de pen niet draaide. De vrijevalboot wilde ook niet vallen met de noodbediening en kennelijk was er sprake van lekkage waardoor geen of onvoldoende druk werd opgebouwd. Inmiddels was door alle pogingen de haak van de vrijevalboot min of meer op scherp komen te staan. Stoppen en de inzittenden laten uitstappen was geen optie meer omdat de situatie te gevaarlijk was. De vrijevalboot kon elk moment naar beneden vallen. Ondertussen had ik ook wat olie in de boot gevonden, dat was niet de eerste keer. Voor de bediening van de noodontgrendeling moet je in de achterste stoel aan bakboord zitten. Ik ben zelf wel heel voorzichtig uit de boot geklommen en constateerde dat de ’’lock’’ nog maar nauwelijks vast zat. De boot moest dus naar beneden met alle inzittenden. De motor had van te voren niet proefgedraaid omdat dit behoort tot de vrijdagse werkzaamheden en het dus recentelijk gebeurd was. Bovendien kan de motor slechts kort draaien zonder koelwater. Om 20.00 uur, de geplande tijd van de exercitie, begon het reeds te schemeren en ik denk dat de vrijevalboot niet op dat tijdstip te water gelaten had moeten worden en eigenlijk was niemand aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ het eens met deze gang van zaken. Wie er met de vrijevalboot mee moest, is pas zaterdagavond beslist. Wij hadden vier matrozen aan boord. Hiervan liep er één gangwaywacht en een ander moest de nachtwacht lopen. Matroos Rizano heeft mij geen vragen gesteld over de werking van het releasemechanisme. Uiteindelijk is de boot na enig duw-, trek- en wrikwerk mijnerzijds toch te water gegaan. Toen de boot te water lag, heeft hij eerst nog de kant geraakt, mogelijk omdat bij het starten van de motor het hendel nog in zijn vooruit stond. De oorzaak van het aanvankelijk niet starten van de motor ligt in het feit dat de speciale schakelaar voor de spanning die starten mogelijk maakt niet in de juiste stand stond. De HWTK en de derde werktuigkundige stonden op de kade en gebruikten de portofoon van de wachtsman om instructies te geven aan de sloep. Uiteindelijk startte de motor, het was toen inmiddels 21.00 uur en reeds donker. Ik heb op dat moment aan de kapitein gevraagd of hij zijn plannen nog steeds wilde doorzetten en dat bleek het geval te zijn. Tijdens het varen met de vrijevalboot verschenen plotseling vijf mensen aan dek van de boot, de deuren stonden open. Drie van de vijf mensen stonden aan één kant, één stond achterop en één zat op het dak. Ik heb de boot goed in de gaten gehouden en zag dat tijdens een scherpe draai de boot als het ware op z’n kant ging. De navigatieverlichting was helder brandend en goed zichtbaar. Die gaat automatisch aan als het donker wordt. Op enig moment ben ik de boot uit het zicht verloren en toen deze niet terug keerde ben ik gaan kijken waar hij gebleven was. Ook kreeg ik geen antwoord op mijn oproepen op de portofoon. Ik ben toen naar voren gelopen en hoorde dat er iemand overboord gevallen was. De derde werktuigkundige hoorde roepen en het bleek dat men een Amerikaanse cadet niet terug aan boord van de sloep kon krijgen. Ik heb toen instructies geschreeuwd hoe de ladder achter op de sloep moest worden uitgeklapt. De kapitein heb ik maar even aan dek van de sloep gezien. Hierna is de vrijevalboot terug langszij gekomen om een VHF-radio op te halen. Daarna is men doorgegaan met zoeken. Na het ontschepen van de gasten van de ’’Jeremiah O’Brien’’ zijn de kapitein, de derde werktuigkundige en ikzelf verder gaan zoeken. Nadat we een bericht ontvingen dat de vermiste gevonden zou zijn hebben we de kapitein afgezet. Dit bericht bleek helaas onjuist en wij hebben nog gezocht tot ongeveer middernacht. Op last van de autoriteiten moesten er toen koppen geteld worden op de ’’Oceaan Klipper’’ en werd ons verder zoeken verboden. De kapitein scheen in een soort shock te verkeren, schreeuwen etc. Het releasesysteem is gerepareerd door een defect seal van het hydrauliek te vervangen. Ik weet niet of dit achterstallig onderhoud genoemd kan worden. Het lijkt mij het beste om van dit soort dingen gewoon af te blijven. We hadden eerder in de vrijevalboot voor aankomst te Stockton wat olie op de grond gevonden maar dit kan even goed veroorzaakt zijn door het optoppen van de hydrauliektank. Ik ben nog steeds in dienst van rederij Jaczon.

4. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard

De heer P.J. Koets, operational manager rederij Jaczon:

Ik ben geboren op 12 april 1968 te Sliedrecht en woon te Papendrecht. Ik ben als inspecteur bij de rederij Jaczon verantwoordelijk voor de operationele zaken van de koopvaardijschepen. De rederij besteedt aandacht aan de ISM code, het ISM management aan boord en het Emergency Response Plan. Maandelijks moeten er conform het Emergency Response Plan aan boord twee oefening gehouden worden en hierover moet naar de afdeling gerapporteerd worden. Verder zijn er de veiligheidscommissies aan boord. Als er een nieuwe kapitein wordt aangenomen wordt aan deze codes voldoende aandacht besteed. Hiervoor is een procedure opgesteld. Uit het gesprek met de kapitein bleek dat deze voldoende kennis en inzicht van deze procedures had. Er is weinig verloop onder de kapiteins en deze procedures zijn bij kapiteins goed bekend. Voor het ISPS wordt een cursus van één dag voor de Ship Security Officer (SSO) verzorgd en verder is er een trainingsmodule beschikbaar. Aan boord kan hiermee door de overige bemanningsleden vrijwillig worden geoefend. Indien een kapitein van buiten de rederij komt, wordt deze kennis standaard aan de orde gesteld. Het onderzoek was te verwachten in de States. De aflossing was nodig omdat gezien de volgende bestemming de reisduur te lang zou worden. Er werd niet verwacht dat de binnenligduur zo lang zou worden en daarom is besloten het overgeven zo snel mogelijk te doen plaatsvinden. Er is van te voren geen overleg over het onderzoek Port State Controle geweest. Inmiddels wordt na deze ervaring daar wel veel aandacht aan besteed. Alle hiervoor benodigde lijsten zijn aanwezig. Naar aanleiding van de opmerking betreffende het ’’commerciële risico’’ is hier binnen de organisatie veel aandacht aan besteed, dit had nooit mogen gebeuren. Ook een defecte radar is onmiddellijk vervangen nadat dit gerapporteerd was. De koelwaterleiding had vervangen moeten worden, de desbetreffende medewerker had actie moeten ondernemen.

De rederij heeft veel ervaring met het varen op de States. Ook in 2002 was er een vaste dienst tussen de Caraïben en de States. Het ISM is ingewikkeld met veel procedures en is aan boord ook niet altijd zorgvuldig bijgehouden. Door het plotselinge verloop onder de kapiteins was er dat jaar een tekort. Ook de voorganger van kapitein Spruit was een tijdelijke kapitein. Beide mensen van de rederij, die naar het schip zijn gegaan, zijn inspecteur voor koopvaardij schepen en tevens de ISM coördinator. De andere inspecteur doet zowel koopvaardij- als vissersschepen. De rederij heeft nu hele duidelijke richtlijnen en instructies. In het voorjaar van 2004 werd het schip ISPS gecertificeerd. Er werd veel aandacht aan het ISPS besteed omdat dit nieuw ingevoerd moest worden. De rederij heeft het contract met de kapitein niet verlengd. Ik weet niet precies of de reddingsboot inmiddels is vervangen. De rederij heeft nog steeds Verhoef vrije val reddingsboten aan boord. De reddingsboot is verloren gegaan in de Oostzee in 2005. Er waren materiaalproblemen met de as, die al vijftien jaar oud was. Deze had na deze tijd een bepaalde materiaal broosheid. Dit had niets met het draaien van de as te maken, maar met de hydraulische olie. Het alcoholbeleid is dat er vier uur voor de wacht geen alcohol genuttigd mag worden en ook niet tijdens de wacht. Met wacht wordt zeewacht bedoeld, drugs zijn niet toegelaten, het schip is niet drooggelegd. De aankoop van alcoholhoudende dranken wordt gecontroleerd door de afdeling inkoop. Alle inkopen worden verzorgd door deze afdeling. De Company Security Officer is de heer Scholten. Er is een goede communicatie tussen de Company Security Officer en de Ship Security Officer betreffende het security level. Indien er een hoger security level dan level één van kracht is wordt overleg gepleegd. De problemen met de United States Coast Guard hadden alles met het ISM te maken en dit is inmiddels verbeterd. Naar aanleiding van de verklaring van matroos W. Bakker betreffende de reparatie van de mantel van het release systeem met klembanden is mij niets bekend. De instructies voor de nieuwe kapitein, betreffende het in gebruik zijnde ISM systeem bij de rederij, zijn niet getoond. De laatste interne audit heeft in 2003 plaatsgevonden, de datum is mij niet bekend. De technische dienst komt in havens binnen de Benelux altijd aan boord. In havens buiten dit gebied zo gemiddeld vier keer per jaar.

Er wordt nu veel aandacht aan de vrijevalboot besteed. Ik was niet op de hoogte van het niet juist functioneren van het ontgrendel systeem (release system). Ik geef u de reden waarom de arbeidsovereenkomst niet is verlengd. Voorgaande lekkages aan het ontgrendelsysteem waren mij niet bekend. Indien deze gemeld zouden zijn waren deze gerepareerd. De reddingsboot is gecontroleerd door het Classificatie Bureau in Vlissingen in januari 2004.

Ik neem aan dat de reddingsboot elke vijf jaar wordt gecontroleerd. De waarschuwing van de kapitein betreffend het drankgebruik van de eerste stuurman is aan mij doorgegeven en ik heb geadviseerd scheepsraad hierover te houden. De kapitein heeft hierover een gesprek met de eerste stuurman gehad. De olielekkage was niet bekend bij de rederij.

Kapitein M.C. Spruit:

Ik was twee weken daarvoor in Arica aan boord gekomen. Tijdens mijn sollicitatiegesprek zijn de ISM en ISPS heel vluchtig aan de orde geweest. Ik had nog niet eerder met het ISPS gewerkt maar was er wel van op de hoogte. Ik ben ziek aan boord gekomen en heb de eerste zes dagen geen wacht mee kunnen lopen. Ik weet niet wat ik voor een ziekte had. Er zijn tijdens de reis regelmatig bootoefeningen gehouden en ik was daarbij aanwezig. Ik ben veel in de States geweest en wist dat de Coast Guard aan boord zou komen. Na het koffiedrinken werd alarm gegeven en verzameld op de brugvleugel. Het vond plaats tijdens de voormiddag wacht. Ik liep zelf deze wacht en vond dat het goed uitgevoerd werd. Na aankomst heb ik met de Port Facility Officer gesproken over ISPS en de eerste stuurman verteld dat er iemand bij gangway moest staan. De wachten liepen door om altijd iemand aanwezig te hebben. Ik ben zelf een paar keer aan dek geweest en toen stond er een man bij de gangway. Toen de Coast Guard aan boord kwam stond er niemand bij de gangway, ik was daar verbaasd over omdat ik gezien had dat er iemand stond. De man, die bij de gangway stond, heeft geholpen bij het provianderen. Dit was rond 10.30 uur. Rond 12.00 uur zijn de loswerkzaamheden gestopt. In de hut van de eerste stuurman stonden meer dan zes blikjes bier op tafel maar ik heb ze niet geteld. Ik heb aan de stuurman gevraagd of dit de normale gang van zaken was omdat ik de Coast Guard verwachtte. Vervolgens heb ik de tweede stuurman, die in het stuurhuis aan het werk was, aan dek gestuurd en de eerste stuurman verboden aan dek te komen. De Coast Guard heeft geconstateerd dat ik voor mezelf een borreltje inschonk. De HWTK heeft rond 12.00 uur een biertje opengemaakt. De Coast Guard was toen bezig met het controleren van de boeken. Ik weet niet meer of ik bier heb gedronken. Toen ik de verklaring aflegde zat ik erg in de problemen. Ik kan mezelf weinig over deze periode herinneren. Ik had daarvoor geen borreltje gedronken. Achteraf gezien vond ik het niet verstandig om een borrel te drinken in het bijzijn van de Coast Guard. Ik heb ze wel gevraagd of ze ook wat wilden drinken. Als een van de mensen van de Coast Guard een borrel had gewild had ik eerst wel goed naar hun chef gekeken. De loswerkzaamheden zijn gestopt in verband met het excessieve alcoholgebruik. Het schip is later aangehouden in verband met ISM en ISPS. De eerste stuurman kon ik er niet bij roepen en ik heb vervolgens de contactpersoon van de rederij gewaarschuwd. We zijn tot 16.00 uur bezig geweest met de Coast Guard en daarna heb ik de heer Koets gebeld. Die zei dat de heer Scholten naar het schip zou komen, ik heb geen verdere acties ondernomen om de aanhouding te beëindigen. Voor het eten om 12.30 uur op zaterdag heb ik één borrel gedronken. Na het eten ben ik op bezoek geweest bij het museumschip dat achter ons lag. Daar heb ik alleen frisdrank gedronken. We zijn daar van 13.15 tot 15.00 uur aan boord geweest. Toen we teruggingen zijn we mensen van dit museumschip op de kade tegen gekomen en ik heb deze aan boord uitgenodigd. Ik heb met de HWTK over het beproeven van de reddingsboot gesproken. Ik heb dit gedaan omdat ik niet bang was dat het fout zou gaan, ik had dit voor het eten met de HWTK besproken. In Alaska staat er te veel deining om de boot te laten vallen. Er is geen overleg geweest met de eerste stuurman om dit in Alaska te doen, het moest voor Alaska gebeuren. De mensen van het museumschip kwamen rond 17.00 uur aan boord en deze hebben bier gedronken. Zelf heb ik jus d’orange gedronken. De gemiddelde leeftijd van deze mensen was zo rond de 30 jaar. Ik heb met de meester in het Engels over het beproeven van de vrijevalboot gesproken. Toen ze aangaven mee te willen gaan, heb ik dat toegestaan. Ik heb de eerste stuurman hier niet over geraadpleegd omdat deze niet aanspreekbaar was. De HWTK wilde ook niet mee. Bij het te water laten van de boot waren slechts drie bemanningsleden aanwezig. Matroos Rizano was nog niet zo lang aan boord en wilde graag mee. Er waren geen reddingsvesten in de boot aanwezig. Ik geef op de tekening, die u me laat zien, aan waar mijn plaats was. Ik laat u zien waar de plaats voor de pomp en de plaats voor de release is. Ik geef aan waar de bootsman zat. Mijn commentaar is dat de verklaring van de bootsman belachelijk is. Ik heb bij Anthony Veder ook met de vrijevalboot van Verhoef gevaren. Het is mogelijk dat we rond 20.30 uur met de boot te water gingen. We hadden voldoende licht van de werklichten.

Ik heb overwogen de oefening te beëindigen en matroos Bakker opdracht gegeven het release te controleren. Maar deze was al te ver los om de oefening nog te stoppen, dat was niet in mij opgekomen. Ik kon vanaf mijn plaats net niet bij de knop van de accuschakelaar. Ik had van te voren matroos Rizano beter moeten instrueren over het starten van de motor. Ik heb uitdrukkelijk opdracht gegeven om zich goed over de boot te verdelen. Het is niet in mij opgekomen toen we in het water lagen de oefening af te breken. Ik vond dat geen goede optie. Ik heb gecontroleerd of de mensen aan dek zich goed over de reddingsboot verdeeld hadden. Ik ben niet voorbij de kop van de ’’Oceaan Klipper’’ gekomen en wilde terugkeren. Ik wilde langszij van de ’’Oceaan Klipper’’ komen om de mensen te ontschepen. De verklaring van matroos Bakker in deze, is niet juist. De mensen in de vrijevalboot van de ’’Jeremiah O’Brian’’ waren niet allemaal dezelfde die ’s middags aan boord geweest waren. We lagen niet ver van de ’’Jeremiah O’Brian’’ vandaan. Ik kon de mensen, in verband met de uitlaatgassen, niet beneden houden. Er is één man in het water gevallen toen we vlak bij de ’’Oceaan Klipper’’ waren. Dit is mij gemeld en ik heb de motor gestopt om te voorkomen dat hij in de schroef zou komen. Ik kan me niet herinneren hoeveel andere mensen in het water zijn gekomen. Door één van de Amerikanen is gemeld dat er nog iemand in het water lag. Ze wisten niet wie het was en waar hij was. Ik heb zelf geroepen, ik moest mijn stem gebruiken omdat ik geen portofoon meer had. Ik heb contact gehad met matroos Bakker en deze heeft later de eerste stuurman geroepen. De tweede stuurman was de wal op en had zich niet keurig volgens de orders afgemeld. Het was een hele moeilijke situatie om de orde aan boord te handhaven omdat ik een vreemde was. Het doel van de oefening was de boot in het water te laten omdat dit één keer per half jaar gedaan moet worden. Omdat het overdag te warm was, heb ik het ’s avonds gedaan. De mensen van de ’’Jeremiah O’Brian’’ waren volgens mij ervaren zeelieden. Ik heb bezwaar aangetekend tegen de ademtest en heb om een contra expertise gevraagd, dit kon niet vanwege het weekeinde. Later is de test op dinsdag uitgevoerd maar dat had geen enkele zin meer. Tijdens het proces heeft men de alcoholklacht al snel laten vallen. In de eerste stukken van de aanklager was de alcoholaanklacht al weggelaten. Ik heb de alcohol vanaf het begin bestreden. Ik heb zes maanden huisarrest, één jaar voorwaardelijk, het verbod één jaar niet in de States komen en een boete van $ 2000 gekregen. Tijdens de oversteek van achtien dagen is er op verzoek van kantoor een ISPS bom search gedaan. Er zijn regelmatig boat drills gehouden en ik ben zelf ook in de sloep geweest. Van lekkage van het release systeem was mij niets bekend. Ik heb hierover met de stuurman contact gehad. Ik heb in de sloep daadwerkelijk op mijn plaats gezeten. De deur dicht en alles gecontroleerd. Men heeft de zwemvesten tijdens de oefening wel bij zich, maar die liggen op het brugdek. De boot en de inrichting zijn bij mij bekend maar het niet werken van het releasesysteem was mij niet bekend. De verhouding met de eerste stuurman was goed. Ik heb hem alleen gewaarschuwd voor het drinken van bier. Als hij te veel alcohol had gedronken, was hij niet aanspreekbaar. Op aangeven van de heer Koets is hij op zaterdag door mij in het bijzijn van de HWTK aangesproken op zijn gedrag. Op zaterdagmiddag aan tafel heb ik de oefening besproken, hier was de stuurman niet bij. Ik had aangegeven dat het voor Alaska moest gebeuren. Zowel de HWTK als de tweede werktuigkundige kende ik niet. Ze waren wel bekend met het schip. De HWTK wilde niet mee en de tweede werktuigkundige was panisch voor deze boot. De Filippijnse tweede stuurman was niet bij het eten aanwezig. Ik heb het niet met de tweede stuurman besproken maar deze had wel mee moeten gaan. Eén matroos moest bij de gangway blijven en ik was er vanuit gegaan dat iedereen aan boord zou zijn. Ik heb niet overwogen toen er zo weinig mensen waren de oefening niet door te laten gaan. De matroos Bakker deed dienst als bootsman en was hiervan op de hoogte en heeft er geen bezwaar tegen gemaakt. De bootsman heeft alles gecontroleerd, ik had hem hier opdracht voor gegeven. Matroos Bakker is meegegaan in de boot en zat op de plaats van de stuurman. Matroos Rizano had de portofoon bij zich. Ik weet niet waarom Rizano de radio bij zich had, mogelijk heeft hij deze opgehaald. De motor werd niet gecontroleerd omdat deze kort daarvoor nog had gedraaid. Ik heb opdracht gegeven om te gaan pompen en heb meegeteld om te weten wanneer het release opengezet moest worden. Je hebt geen zicht naar achter als je op de bodem van de boot zit. Omdat de vrijevalboot niet viel heb ik gevraagd of matroos Bakker voorzichtig wilde gaan kijken. ’’Bootsman gaat uit de sloep en meld dat de boot op scherp staat’’. Een sjorring erop te laten zetten leek me te gevaarlijk. Ik heb, toen de boot in het water lag, niet overwogen er anderen bij te halen. Omdat er zoveel rook in de boot stond, wilden de mensen eruit. De bootsman zat in de sloep terwijl ik in zijn verklaring lees dat hij zegt dat het niet zo is. Ik heb matroos Bakker niet verward met een andere matroos. Om 12.00 uur is met matroos Bakker over de oefening gesproken. Ik heb met de stuurman door de dichte deur gesproken. Ik kan me niet meer voor de geest halen of ik gezegd heb dat hij niet mee moest. Ik weet niets van rugklachten van de eerste stuurman. Ik ga iemand niet waarschuwen als hij maar twee biertjes drinkt. De stuurman dronk een stevig glas bier maar hij was wel capabel tijdens zijn wacht. Toen met het lossen gestopt moest worden, stond de tweede stuurman aan dek en de eerste stuurman heeft de luiken niet dichtgelegd. Ik wilde hem niet aan dek hebben in verband met de Amerikanen. De boot is veertien jaar oud en dan zijn de polyester ramen niet zo goed meer doorzichtig. Ik kon er wel wat doorheen zien en kon de mensen buiten zien staan. De mensen zaten aan een kant en er zat er zelfs één op het stuurhuisje. Ik heb tegen matroos Rizano gezegd dat hij de mensen moest verdelen. Toen de mensen naar buiten gingen zaten ze verkeerd. Matroos Rizano heeft ze drie aan drie verdeeld maar later zijn ze weer gaan verzitten. Ik heb gelezen dat matroos Bakker verklaard heeft in zijn verklaring dat hij gezegd heeft hoe ik de motor moest starten. Dit is niet waar, de derde werktuigkundige heeft mij dit gezegd. Het is mij op dat moment ontgaan dat ik de accuschakelaar om moest zetten. Ik was te veel met het release bezig. Ik vaar al vijftien jaar als kapitein en ben al vaak met de boot omlaag gegaan. Ik heb veel met Filippijnse zeelieden gevaren en omdat ze niet zo graag met de boot omlaag vallen, gaan we zelf altijd mee. Na het te water komen is de boot tegen de kade aangedreven en na het starten van de motor ben ik weggevaren. Het is niet juist dat de anderen verklaren dat de boot pas in Alaska te water zou gaan. Ik heb altijd aangegeven dat het voor Alaska moest gebeuren. Het lossen werd voor 24 uur stilgelegd. De Coast Guard is tot vrijdagmiddag 16.00 uur aan boord geweest en ze zeiden dat het ISM boek onwerkbaar was. Als kapitein kan ik niet even het boek herschrijven. Ik had niet gedacht dat er tijdens de oefening met de reddingsboot problemen zouden optreden. Ik ging er van uit dat alles het zou doen en had niet gedacht dat het zo uit zou lopen. In de vrijevalboot moeten de zwemvesten meegenomen worden. Ik ging er van uit dat matroos Rizano kon zwemmen. Achteraf vind ik dat ze de zwemvesten hadden moeten dragen. Ik hoorde van de eerste stuurman dat de matroos gevonden was en aan boord van de ’’Jeremiah O’Brian’’ was. Vanaf het moment dat ik ben gaan varen en tot de ademtest heb ik niets gedronken. Vanaf het eerste moment heb ik protest aangetekend tegen de uitslag van het onderzoek. Dit heb ik gedaan voor ik contact had met mijn advocaat. Ik had veel liever een bloedproef ondergaan. Ademanalyse is een apparaat dat achter in de auto ligt en niet betrouwbaar is. Ik vaar nu bij Arklow Shipping op de ’’Arklow Ranger’’. Ze zijn daar niet op de hoogte dat ik hier moet verschijnen. De eerste stuurman was bij het gesprek op zaterdagmorgen nog steeds katterig. Op vrijdag heb ik de agent ingelicht. Nadat de nieuwe kapitein aan boord is gekomen weet ik verder niets meer van de scheepszaken af. Ik heb verder veel contact gehad met de heer Scholten en later is er ook iemand van de P&I Club aan boord geweest. Op zaterdag heb ik gebeld met de Coast Guard en toestemming gekregen om de oefening te mogen houden maar dit is niet schriftelijk bevestigd. Ik heb de oefening niet overdag gehouden in verband met de temperatuur. Het lossen is gestopt vanwege de alcohol en het aanhouden was het gevolg van de ISM en ISPS. Voor een goede bedrijfsvoering was er zoveel mogelijk ’s morgens om 10.00 uur overleg. Ik had gezien dat de HWTK met de boot bezig is geweest. Ik heb gevraagd of alles in orde was en dit werd door de HWTK bevestigd. Dit werd niet schriftelijk afgevinkt. Ik had in de reddingsboot geen zwemvest aan. Er is een veiligheidscommissie aan boord maar ik heb de verslagen niet gelezen. Ik weet niet of er opblaasbare vesten geplaatst zouden worden. Er is geen werktuigkundige meegegaan in de boot. Ik ga er van uit dat de uitlaatgassen ook bij de beproeving van de motor waargenomen hadden moeten worden. De toegewezen ruimten, volgens ISPS, waren nog niet afgesloten. Ik had geen problemen met de eerste stuurman. Mijn verklaring is afgenomen toen ik net uit het ziekenhuis kwam en mogelijk kon ik me toen niet veel meer herinneren. Het was de bedoeling om met de sloep langszij te komen en iedereen, op twee man na, te ontschepen en daarna de boot weer terug te halen. De loodsladder hing al buitenboord. De bootsman ging mee maar is later vanwege het release uitgestapt. Als hij niet meegegaan was, zou ik niet zijn gegaan. De lekkage van de uitlaat was erg groot en ik weet niets van de controle af met een luchtslang.

We zijn met acht mensen naar beneden gegaan. Niet iedereen was aan dek, er zaten er twee of drie bij het luik voor en de werktuigkundige van de ’’Jeremiah O’Brian’’ zat naast me. Ik heb geen enkel idee waarom matroos W. Bakker heeft verklaard dat hij niet is meegegaan. Ik weet niet wie er liegt, ik spreek de waarheid. Achterop het tweede dek stond de vuilnis. Daar is de Coast Guard niet langsgekomen. We houden niemand aan boord voor de kraan en de loodsladder hing al buitenboord. Matroos Bakker had geen walkie talkie. Matroos Bakker heeft niet gewaarschuwd dat er een olielekkage was. De eerste stuurman was niet in de gelegenheid de Coast Guard te ontvangen. De tweede stuurman was bezig in het stuurhuis met zeekaarten te verbeteren. Als kapitein mag je er van uit gaan dat de wacht volgens de regels wordt gelopen. Toen er rook in de boot stond, heb ik niet overwogen iemand anders te laten sturen. Het zicht en de werklichten waren voldoende om de boot in de gaten te kunnen houden.

5. Het standpunt van de Inspecteur

Op 7 augustus 2004 verdronk een matroos van de ’’Oceaan Klipper’’ te Stockton (U.S.A.) nadat hij tijdens het varen met de reddingsboot overboord viel.

De kapitein had besloten omstreeks 20.00 uur ’s avonds de vrijevalboot te lanceren met acht genodigden van een ander schip. Hijzelf en een matroos, het latere slachtoffer, gingen mee. Voor beiden was het de eerste keer dat ze met deze boot te water gingen. Zwemvesten werden niet meegenomen en waren niet aan boord. Na de lancering bleek de uitlaat te lekken waardoor uitlaatgassen in de boot kwamen. De kapitein gaf hierop toestemming om aan dek te gaan staan. De kapitein maakte enige tijd later een scherpe draai waardoor de boot, die topzwaar was door de mensen die aan dek waren, zware slagzij kreeg. Hierbij raakte de matroos te water waarop een van de gasten, een reddingszwemmer, erachteraan dook in een poging hem te redden. De kapitein was niet exact op de hoogte van de situatie en de reddingsactie verliep chaotisch en ongecoördineerd. Doordat het inmiddels donker was, waren de omstandigheden moeilijk om een drenkeling te zoeken. Na het oppikken van de reddingszwemmer werd pas duidelijk dat de matroos in het water was gevallen. Verder zoeken mocht niet baten. Enkele dagen later werd zijn lichaam gevonden.

De kapitein heeft een onverstandige beslissing genomen door ’s avonds tegen de schemering aan de boot te lanceren. Daarbij liet hij geen zwemvesten meenemen. Verder waren hij en de matroos onbekend met deze boot en had hij er verstandig aan gedaan een ervaren iemand mee te nemen. Nu stond hij er alleen voor om de boot te besturen en de reddingsactie te coördineren. De kapitein toonde grote onzorgvuldigheid door een scherpe draai te maken. Als geen ander had hij moeten weten wat voor risico’s dat inhoud als mensen zich bovenop en aan dek van de boot bevinden. Verder komen in dit onderzoek een aantal zaken naar voren. Allereerst het gebrekkige onderhoud van de vrijevalboot. Door olielekkage van het releasesysteem kon de boot niet loskomen. De noodrelease werkte niet en de uitlaat was lek. Dit had tijdens periodiek onderhoud door het scheepspersoneel naar voren moeten komen. De olielekkage was zelfs al eerder geconstateerd en voorzien van een niet afdoende reparatie. Daarnaast blijkt er iets goed mis bij de scheepsleiding. Voor het ongeluk werd het lossen gestopt en werd het schip aangehouden door de U.S. Coast Guard ten gevolge van alcoholgebruik door diverse mensen aan boord en tekortkomingen op het gebied van ISPS. Het plan van de lancering gebeurde niet in goed overleg en de dag na het ongeluk volgde een aanhouding op het gebied van ISM. Ik wil graag naar voren brengen dat een professionele samenwerking van de scheepsleiding van groot belang is voor de veiligheid aan boord.

Samenvattend kom ik tot de conclusie dat de kapitein schuldig is aan het ongeval. Zijn nalatigheid en onzorgvuldigheid hebben geleid tot dit ongeval. Ik stel de Raad voor zijn vaarbevoegdheid te ontnemen voor de periode van twee weken. Echter gezien de uitspraak van het Amerikaanse gerechtshof en de straf die daarop volgde, zes maanden huisarrest en $2000 boete, vraag ik de Raad te volstaan met het uitspreken van een berisping.

6. De pleitnotitie van de raadsman W. Grooff, raadsman voor kapitein M.C. Spruit, luidt:

Alvorens over te gaan tot het voorlezen van mijn pleitnotitie wil ik hierbij namens kapitein Spruit ook op deze plaats zijn oprechte deelneming betuigen aan de nagelaten betrekkingen van matroos Rizano. Het dossier van deze scheepsramp gaat via de diverse getuigenverklaringen tevens in op een aantal gebeurtenissen, die zich voorafgaand aan de noodlottige lancering van de vrijevalboot hebben voorgedaan. Uit de strekking van die stukken heeft kapitein Spruit de conclusie getrokken, dat zijn verweer zich niet uitsluitend kan richten tot zijn handelen ten tijde van het daadwerkelijk overboord geraken van matroos Rizano. Vanuit het onderzoek door de Amerikaanse autoriteiten heeft hij reeds kennis genomen van enkele zeer opmerkelijke verklaringen, waarvan hij aannam dat zij gedaan waren om het schip zo snel mogelijk weer vrijgegeven te krijgen. Het gaat daarbij om onderwerpen als de beslissing tot het houden van de bootoefening te Stockton en de communicatie daarover, de redenen van het stoppen van de ladingwerkzaamheden en de latere aanhouding van het schip, alsmede om zijn professionaliteit waar het gaat om het adequaat bemannen van de vrijevalboot en zijn bekendheid met het betreffende type. Nu ook in het dossier inzake het onderzoek door de Raad voor de Scheepvaart nadrukkelijk elementen terugkomen, die al eerder voor een verkeerde beeldvorming gezorgd hebben, acht ook ik het in het belang van kapitein Spruit om daarvoor de aandacht van de Raad te vragen. Op grond van de te verwachten omstandigheden werd besloten om een reeds geplande bootoefening tijdens het verblijf te Stockton te houden en niet later in Alaska. Tijdens het bijwerken van zijn administratie op 6 augustus 2004 te Stockton werd kapitein Spruit overvallen door ambtenaren van de US Coast Guard, die in eerste instantie aansloegen op het feit dat er geen wacht bij de gangway stond. Toen zij na het betreden van het schip constateerden dat niet voldaan werd aan hun maatstaven met betrekking tot het gebruik van alcohol, legden zij de belading voor een periode van 24 uur stil. Later werd het schip op grond van verdere tekortkomingen aangehouden en er zou in het weekeinde niet meer gewerkt worden. Na de lunch op 7 augustus 2006 heeft kapitein Spruit samen met zijn HWTK een bezoek gebracht aan het museumschip ’’Jeremiah O’Brien’’. Na hun terugkomst werd wederom gesproken over het oefenen met de vrijevalboot. In verband met de warmte werd de oefening gepland voor de avond en afgesproken werd dat ook een aantal geïnteresseerde zeevarenden van de ’’Jeremiah O’Brien’’ de lancering mee zou mogen maken. De gasten gingen daarop terug naar hun schip en op de ’’Oceaan Klipper’’ werd vervolgens normaal de avondmaaltijd genoten.

Toen de gasten later op de avond terugkwamen, werden zij uitgebreid geïnstrueerd over de te volgen procedures. Van de eigen bemanning van de ’’Oceaan Klipper’’, gingen matroos Rizano als leergierige vrijwilliger en oudste matroos Bakker als tweede ervaren bemanningslid mee. De laatste bezette de stoel van de eerste stuurman en matroos Rizano zat op zijn eigen plaats vóór in de boot. Toen de boot niet wilde vallen gaf kapitein Spruit matroos Bakker opdracht om het borgsysteem van het valpatent te controleren. Op grond van de staat, waarin het borgsysteem zich bevond en het risico bij ontscheping in die situatie, besloot kapitein Spruit om de lancering toch door te zetten. Hij liet matroos Bakker het valpatent geforceerd activeren, waarna de boot alsnog gelanceerd werd en veilig te water kwam. Toen met enige vertraging de motor gestart was, werden eerst de toegangen geopend in verband met de hitte en een lichte rookontwikkeling. Toen echter de motor even op volle kracht draaide, ontstond een zodanige rookontwikkeling, dat kapitein Spruit zich genoodzaakt zag om de mensen aan dek te laten gaan met de duidelijke instructie om zich over de boot te verdelen. Hij ging daarop rond en voer met het kleinst mogelijke vermogen terug naar de ’’Oceaan Klipper’’. Na enige tijd moest hij toch even aan dek om wat frisse lucht te krijgen en bij die gelegenheid gaf hij nogmaals instructies over de gewichtsverdeling. Bij het rondgaan over bakboord richting ’’Oceaan Klipper’’ kreeg de boot een flinke slagzij, waardoor kapitein Spruit scheef in zijn stoel kwam te hangen. Hierdoor gealarmeerd vroeg hij of alles aan dek in orde was en tussen het gelach over de natte pakken van enkele gasten kreeg hij door dat alles in orde was. Toen hem enige tijd later gezegd werd dat er toch één van de gasten in het water lag was dat voor hem geen erg alarmerende mededeling. Noch de omstandigheden, noch de sfeer gaven daartoe enige aanleiding en er werd gemanoeuvreerd om de drenkeling aan boord te halen. Eerst enige tijd nadat de drenkeling aan boord was, vernam kapitein Spruit dat er nog iemand in het water lag, te weten zijn eigen bemanningslid. Vanaf dat moment is al het mogelijke gedaan om matroos Rizano te vinden, waarbij kapitein Spruit nogmaals op het verkeerde been werd gezet door de mededeling, dat de drenkeling gevonden zou zijn.

Ik ben van mening dat kapitein Spruit geen verwijt gemaakt kan worden over het tijdstip, de plaats en de voorbereiding voor deze bootoefening, integendeel. Hij voldeed hiermee aan zijn verplichtingen en nam geen onaanvaardbaar risico door een aantal zeer geïnteresseerde zeevarenden bij de oefening te betrekken. Er was ruim voldoende ervaring aanwezig om de boot te laten vallen en er was geen enkele reden om aan de staat van onderhoud van de boot en/of het valpatent te twijfelen. Toen bleek dat de boot niet wilde vallen, heeft kapitein Spruit voor de veiligste oplossing gekozen en de boot kwam daarna inderdaad goed te water. Slechts door de tekortkomingen aan het valpatent heeft het tweede ervaren bemanningslid de sloep voortijdig moeten verlaten. Of dat ontbreken van extra mankracht en wellicht wat extra autoriteit aan dek bij het optreden van de motorbeschadiging later het ongeval had kunnen voorkomen, is niet te zeggen. Op het moment dat die verdere tekortkomingen zichtbaar werden, heeft kapitein Spruit het voor de hand liggende gedaan. Hij heeft gezorgd dat iedereen snel frisse lucht kreeg en heeft zelf de taak op zich genomen om de boot met een minimum aan rookontwikkeling terug te brengen. Hij heeft goede instructies voor de mensen buiten achtergelaten en mocht ervan uitgaan dat men die zou opvolgen. Helaas heeft hij door de omstandigheden niet meer in een positie verkeerd om het overboord vallen van zijn bemanningslid te kunnen voorkomen of adequaat te kunnen reageren toen dat gebeurde. De reden van dat laatste is, dat het incident hem niet gemeld werd en dat hij zelfs op zijn nadrukkelijke vraag of alles in orde was na het scheefvallen een geruststellend antwoord ontving. Tot op heden is niet bekend wat de feitelijke reden is, dat matroos Rizano het contact met de boot verloor, maar het is waarschijnlijk dat het scheefvallen van de boot tijdens de tweede draai daarvan mede oorzaak was. Het overboord slaan van matroos Rizano is niet te wijten aan enig verkeerd handelen van kapitein Spruit. Hij heeft zich onder de buiten zijn schuld ontstane moeilijke omstandigheden op verantwoordelijke wijze gedragen. Het waren die omstandigheden, die ervoor zorgden, dat het eigenlijke ongeval buiten zijn waarneming plaatsvond en de zeer onbegrijpelijk gebrekkige communicatie door de mensen aan dek mag hem niet aangerekend worden. Het feit dat het luik en de deur van de boot niet alleen geopend moesten worden, maar dat ook de mensen daadwerkelijk naar buiten zouden moeten, was een kwestie van overmacht. Het niet uitgerust zijn met zwemvesten heeft alles te maken met de wijze waarop in de praktijk wordt omgegaan met deze boten en ook hier heeft de kapitein geen onaanvaardbaar risico genomen. Het ging niet om een echte oefening schip verlaten, maar om het te water gaan van de vrijevalboot onder ideale omstandigheden. Kapitein Spruit is direct teruggegaan op het moment dat de problemen met de motor zich voordeden.

Ik ben van mening, dat kapitein Spruit geen schuld heeft aan dit noodlottige ongeval en vraag de Raad daarom hem geen straf op te leggen met betrekking tot deze scheepsramp.

Zo de Raad van mening is, dat kapitein wel iets te verwijten is, wil ik de Raad verzoeken om bij het vaststellen van de strafmaat rekening te houden met het feit, dat zowel kapitein Spruit als zijn gezin reeds zeer zwaar gestraft zijn met betrekking tot dit ongeval. Daarmee bedoel ik niet alleen de straf, die de Amerikaanse autoriteiten reeds hebben opgelegd, maar tevens de aanzienlijke emotionele en financiële schade, die zij in de nasleep hebben ondervonden en nog steeds ondervinden.

6. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De ’’Oceaan Klipper’’ was op 21 juli 2004 vertrokken uit Arica in Chili met bestemming Stockton in de Verenigde Staten alwaar het schip op 5 augustus 2004 om ongeveer 19.00 uur lokale tijd aankwam. De lading bestond uit zogenaamde ’big bags’ met ammoniumnitraat. De volgende ochtend zou er met lossen worden begonnen. Dit zou zo mogelijk dag en nacht doorgaan, omdat de rederij het schip zo snel mogelijk in Alaska, in Dutch Harbour op de Aleoeten wilde hebben. Ook zou er die dag iemand voor de radar komen en er zou smeerolie en proviand worden geladen. De kapitein was in Arica aan boord gekomen en had niet eerder op de ’’Oceaan Klipper’’ gevaren. Hij had vanaf 1990 als kapitein gevaren bij verschillende rederijen en voer al vanaf 1988 met vrijevalboten. Hij verklaarde bekend te zijn met de ’Verhoef vrijevalboot’ zoals aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’. De eerste week van de reis vanuit Chili was de kapitein ziek geweest en hij had, zo verklaarde hij, onvoldoende tijd gehad om de administratie van het schip door te nemen. De eerste stuurman voer al drieëneenhalf jaar bij de rederij en had al eerder op de ’’Oceaan Klipper’’ alsook op een zusterschip gevaren. Hij zat nu sinds half april aan boord en kende het schip goed. Voor zover hem bekend was de vrijevalboot voor het laatst in februari 2004 te water geweest. De bootsman (oudste matroos) voer al langer bij de rederij en had meerdere keren op de ’’Oceaan Klipper’’ gevaren. Hij kende het schip en ook de vrijevalboot goed en was in juni aan boord gekomen. Het latere slachtoffer, een Filippijnse matroos was twee weken voor de kapitein aan boord gekomen en was nieuw aan boord. Op de dag van aankomst in Stockton werden de hoofdwerktuigkundige en de tweede werktuigkundige afgelost. Vanwege de in Amerika verwachte inspecties op het gebied van ISM werden er gedurende de reis onder andere oefeningen gedaan in brandbestrijding en inscheping in de vrijevalboot. De kapitein was zo verklaarde hij ter zitting één keer bij een bootdrill in de sloep gegaan, verder had hij de wacht op de brug gelopen en de drill vanaf de brugvleugel geobserveerd. De vrijevalboot was in februari voor het laatst te water geweest en de kapitein verklaarde dat het zijn bedoeling was om, bij gelegenheid, de boot in Stockton te water te laten. De eerste stuurman wist hier volgens diens verklaring niet van, volgens hem was de planning dat dit pas in Alaska zou gebeuren, een planning die ook in overleg met de kapitein zou zijn gegaan. De kapitein verklaart op zijn beurt hier echter niets van te weten. Ook de bootsman was er niet van op de hoogte dat de kapitein de boot in Stockton te water wilde laten. Het schip was langere tijd niet in de Verenigde Staten geweest. Het ISM systeem was al enige tijd ingevoerd aan boord, maar was volgens de eerste stuurman wat rommelig, er was echter wel mee te werken vond hij. Hij had van de hoofdwerktuigkundige gehoord dat er aardig wat problemen waren in de machinekamer en dat deze problemen verwachtte als er in de Verenigde Staten een PSC inspectie zou plaatsvinden door de Coast Guard. Hij had dit aan kantoor doorgegeven waarop een bericht was teruggekomen dat men het commerciële risico nam, mede met het oog op een onderhoudsbeurt later in het jaar. Na aankomst was er iemand van PSC aan boord geweest die had gewezen op de noodzaak van een permanente gangway bewaking. De kapitein had dit aan de eerste stuurman doorgegeven om het te regelen. Op vrijdagmorgen 6 augustus om 07.00 uur werd begonnen met het lossen van de lading. De eerste stuurman had de wacht aan dek. De kapitein trof omstreeks 09.00 uur de eerste stuurman in zijn hut aan met twee mensen van Mexicaanse afkomst, wat volgens de eerste stuurman draft-surveyors waren, omdat er problemen waren met de gewichten van de zakken. Volgens de kapitein werd daarbij flink bier gedronken en was men luidruchtig. Volgens de eerste stuurman waren er maar twee biertjes gedronken. De kapitein verklaart dat hij hierop de eerste stuurman had gezegd hiermee te stoppen en in ieder geval zijn hut dicht te doen en in zijn hut te blijven. Vervolgens was hij naar de brug gegaan en had de tweede stuurman naar dek gestuurd. Volgens de eerste stuurman was de tweede stuurman al aan dek bij het lossen. Omstreeks 10.30 uur kwamen ongeveer acht man (5-6 volgens de eerste stuurman) van PSC/Coast Guard aan boord. De gangway was op dat moment niet bewaakt. Volgens de kapitein hadden de Coast Guard mensen hem gewezen op een bierfeest dat aan de gang zou zijn in de hut van de eerste stuurman. Op hun vraag of de eerste stuurman dienst had, had hij toen geantwoord dat dit niet zo was. Terwijl de Coast Guard mensen in de hut van de kapitein zaten, trok de hoofdwerktuigkundige een biertje open en verwijderde de kapitein zich even en nam volgens zijn verklaring een slok bier in de hut van de hoofdwerktuigkundige. Ter zitting verklaarde hij zich een borreltje te hebben ingeschonken en de Coast Guard mensen iets te drinken te hebben aangeboden. Hij bedoelde frisdrank naar zijn zeggen. De eerste stuurman had later van de Coast Guard mensen vernomen dat de kapitein zichzelf een paar keer een borrel had ingeschonken en hen ook een borrel had aangeboden. Rond 12.00 uur werd het lossen van het schip door de Coast Guard stopgezet tot de volgende dag 16.00 uur omdat ze de veiligheid van het schip in het geding bevonden wegens overmatig alcoholgebruik. Het rapport dienaangaande van PSC/Coast Guard vermeldt dat was geconstateerd dat de kapitein en de hoofdwerktuigkundige, samen met verscheidene bemanningsleden onder invloed van alcohol verkeerden terwijl het schip bezig was met losoperaties. Volgens de kapitein zou het lossen echter zijn gestopt wegens het geconstateerde drankverbruik van de eerste stuurman.

Volgens het rapport van PSCO (Port State Control Officer) kon het veiligheidsexamen die middag niet worden afgemaakt, er kon geen brandbestrijdingsoefening worden gehouden of een reddingbootdril, de nodige papieren konden niet volledig worden ingezien en de brug kon niet worden geïnspecteerd, terwijl de kapitein problemen had met het overleggen van de nodige certificaten. Hij weet dit aan het feit dat hij nog onvoldoende was ingewerkt in de ISM en ISPS materie. Onder leiding van de eerste stuurman werden door de bemanning de luiken om circa 13.00 uur gesloten, waarna de eerste stuurman is gaan slapen omdat hij al langere tijd last van zijn rug zou hebben. Volgens de kapitein had hij gewoon teveel gedronken. Men ging er vanuit dat het lossen maandag weer verder zou kunnen gaan. Omstreeks 16.00 uur was de eerste stuurman opgestaan. Hij zag de Coast Guard net van boord gaan en hoorde van de kapitein dat de samenwerking met de Coast Guard niet zo goed was geweest, dat hij moeite had gehad met het vinden van enige certificaten, dat het lossen was stilgelegd en dat er maandag verder zou worden gegaan. Later werd het schip aangehouden wegens onvoldoende ISM documenten en veiligheidsoefeningen. De Coast Guard twijfelde aan de bekwaamheid van de bemanning. Omstreeks 17.00 uur die middag meerde een Amerikaans museumschip, de ’’Jeremiah O’Brien’’, achter de ’’Oceaan Klipper’’ af. De kapitein had inmiddels de DPA (designated person ashore) van de rederij ingelicht en ook over het drankgebruik van de eerste stuurman gesproken. Deze had hem geadviseerd een scheepsraad te houden. De volgende dag zaterdag 7 augustus 2004 werd er bij de lunch een borreltje gedronken. De eerste stuurman was daar niet bij, hij had, naar zijn zeggen, nog steeds last van zijn rug. Daarna gingen de kapitein en de hoofdwerktuigkundige op bezoek bij de ’’Jeremiah O’Brien’’. Om 16.30 uur kwamen er van dit schip zeven bemanningsleden aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’. Na een biertje werden ze rondgeleid. Bij de vrijevalboot bleek hun interesse om eens een vrije val mee te maken. De kapitein zag daar geen probleem in en er werd afgesproken dat ze na het avondeten weer terug zouden komen. De kapitein had rond een uur of vijf de eerste stuurman in zijn hut verteld dat hij later de vrijevalboot wilde gaan lanceren. Volgens de eerste stuurman zei de kapitein hem dat hij genoeg mensen beschikbaar had. De eerste stuurman hoefde niet aan dek te komen. De kapitein zei dat de eerste stuurman niet mee wilde, hij had nog een kater volgens hem en lag te slapen. De bootsman had die avond bier gehaald voor de hoofdwerktuigkundige en de gasten aan de bar. De kapitein dronk volgens de bootsman jus d’orange. Aan de bar had de kapitein hem verteld dat hij met de gasten de vrijevalboot te water wilde gaan laten. Dat was voor de bootsman de eerste keer dat hij hier van hoorde. Hij verkeerde in de veronderstelling dat dit in Alaska zou gaan gebeuren. De hoofdwerktuigkundige en de tweede werktuigkundige hadden aangegeven dat ze niet mee wilden in de boot.

De kapitein verklaarde dat hij rond lunchtijd al had aangegeven dat hij die avond de vrijevalboot wilde lanceren. Overdag zou het te heet zijn, daarom in de avond. Omstreeks 19.30 uur verzamelden zich acht gasten bij de vrijevalboot en na een uitleg van de kapitein ging men de boot in. Er werden geen reddingvesten meegenomen. De kapitein wist wel dat dat de procedure was, maar hij verwachtte geen problemen. De kapitein verklaarde dat de bootsman in de stoel van de eerste stuurman zat waar de pomp werd bediend, doch zelf gaf de bootsman aan dat hij op het bootdek stond en niet in de boot. De kapitein zelf zat bij het releasehendel. Volgens de kapitein had de matroos een VHF set mee en stond de assistent-machinist met een set op de kade. De bootsman gaf aan dat hij een VHF set had en op het inschepingsdek stond. Ook hier lopen de lezingen van de bootsman en de kapitein dus uit elkaar. Nadat er volgens de kapitein voldoende oliedruk was gepompt door de bootsman, bediende de kapitein het lanceringmechanisme, dat echter niet werkte. Ook het noodmechanisme werkte volgens hem niet. Op het sloependek hoorde de bootsman over de VHF dat de sloep niet wilde vallen. Hij verklaart dat hij hierop het deurtje heeft opengemaakt om in de sloep te kunnen kijken. Hij zag de kapitein bij het release-mechanisme zitten en de matroos op zijn eigen stoel achteraan en niet vooraan op de stoel bij de pomp. Dit is merkwaardig, omdat de bootsman verklaarde vooraf de sloep te zijn ingegaan en gecontroleerd te hebben of iedereen goed vast zat en hij toen moet hebben gezien dat er niemand op de ’pompstoel’ zat. Op aanwijzing van de bootsman zou de matroos daarna op de goede stoel zijn gaan zitten om te pompen. Maar ook toen bleek de boot niet te vallen. De bootsman heeft later zelf ook nog gepompt doch de boot viel niet. Bij inspectie van de haak buiten de boot zag de bootsman dat deze op scherp stond. Vervolgens heeft de bootsman nog de noodbediening in werking trachten te zetten, doch ook deze werkte niet, hij sloeg door. De kapitein wilde de lancering toen afblazen maar gezien de kritieke stand van de releasehaak was de bootsman bang dat door trillingen de boot alsnog zou vallen. Ook een kraan inpikken, wat de kapitein toen wilde, achtte de bootsman niet veilig omdat er dan iemand op de sloep moest staan. De bootsman heeft uiteindelijk met een koevoet de haak geforceerd waarna de boot viel. Het was toen inmiddels ongeveer 20.45 uur lokale tijd en het begon donker te worden. Volgens de kapitein scheen de zon nog op dat moment maar hij wist dat het omstreeks die tijd donker zou gaan worden. Eenmaal te water kreeg de kapitein de motor niet aan de praat. Nadat de bootsman (volgens de kapitein de werktuigkundige) hem had verteld dat er een accuschakelaar omgezet moest worden, lukte het. Het roer stond verkeerd en het hendel in zijn vooruit waardoor de sloep eerst tegen de kade aan voer alvorens er richting ’’Jeremiah O’Brien’’ werd gevaren. Dit was echter niet gebeurd volgens de kapitein. De kapitein stuurde zelf. Tijdens het varen kwamen er uitlaatgassen in de boot en gaf de kapitein toestemming om de luiken te openen en aan dek te gaan, mits men zich verdeelde over beide zijden. Bij de ’’Jeremiah O’Brien’’ werd omgedraaid. Op de terugweg stopte de kapitein vanwege de uitlaatgassen de motor enige tijd en ging zelf ook naar buiten. In de sloep kon moeilijk naar buiten worden gekeken omdat het raampje vooruit niet goed doorzichtig meer was. De kapitein merkte dat hij de ’’Oceaan Klipper’’ voorbij was gevaren en wilde over bakboord rond om langszij te gaan. Bij deze draai ging de sloep op zijn kant, door de kapitein geschat op 45°. Onzichtbaar voor de kapitein in de sloep raakte daarbij de matroos van het schip overboord. Twee Amerikanen raakten ook te water maar konden zich nog vasthouden. Eén van de Amerikanen had de matroos te water zien vallen en was hem nagesprongen. Op aanwijzingen van de Amerikanen manoeuvreerde de kapitein om de Amerikaan op te pikken. Toen deze mede op aanwijzingen van de bootsman vanaf dek om de trap achteruit uit te klappen aan boord was gehesen, hoorde de kapitein dat er nog iemand, de matroos, overboord was. Hij gaf het sturen over aan één van de Amerikanen en ging zelf naar buiten om met schreeuwen de matroos te bereiken, maar deze werd niet meer gezien. De opgepikte Amerikaanse drenkeling werd met de twee andere nat geworden Amerikanen aan een passerende speedboat meegegeven die hen naar de ’’Jeremiah O’Brien’’ zou brengen. De andere Amerikanen werden afgezet op de ’’Oceaan Klipper’’, waarna de bootsman en een machinist aan boord van de sloep kwamen en er verder werd gezocht, samen met een bootje van de sheriff. De eerste stuurman was inmiddels ook aan dek en de kapitein sprak vanuit de sloep met hem. Men liet een portofoon in de sloep zakken en de eerste stuurman ging met het zoeklicht schijnen. Omstreeks 22.00 uur riep een politiefunctionaris van de wal naar de eerste stuurman aan boord van de ’’Oceaan Klipper’’ dat de vermiste persoon was gevonden en aan boord van de ’’Jeremiah O’Brien’’ was. De eerste stuurman gaf dat door aan de kapitein en deze kwam terug met de sloep en ging met de politie naar het Amerikaanse schip. Daar bleek dat er een misverstand was, het betrof de Amerikaan die de drenkeling was nagesprongen. De kapitein was hierdoor zwaar aangeslagen. Er werd verder gezocht met de sloep doch later moest op last van de autoriteiten worden gestopt met zoeken door de sloep van de ’’Oceaan Klipper’’, waarna deze door de bemanning aan dek werd gehesen. Ook werden de koppen geteld en uiteindelijk was iedereen aanwezig met uitzondering van de vermiste matroos. Om 00.19 uur op 8 augustus werd onder andere van de kapitein een blaastest afgenomen. In de loop van de nacht werd de kapitein verhoord door de Coast Guard. In de dagen daarna kreeg de kapitein steun van een advocaat, kwam er een nieuwe kapitein aan boord en een inspecteur van de rederij. De sloep werd door de Coast Guard onderzocht en de kapitein werd aan de wal geplaatst in een hotel voor verder verhoor en behandeling van de zaak door de rechter. Bij de sloep zat geen olie meer in de leiding voor de release. In het verleden was de leiding al eens gerepareerd en was er olie opgeruimd in de sloep. In de uitlaatgassenleiding bleek een gat te zitten. Alles werd vervolgens gerepareerd, gesmeerd, getest en in orde bevonden. Op dinsdag 10 augustus werd het stoffelijke overschot van de matroos vier mijl stroomafwaarts gevonden. Er werd een walfirma ingeschakeld om de machinekamer in orde te brengen. Bij inspecties waren daar meerdere zaken afgekeurd. Uit Nederland kwam een surveyor van Bureau Veritas en een rederij-inspecteur over om het ISM systeem in samenwerking met de bemanning op poten te zetten. Op 16 augustus werd er samen met de Coast Guard met de sloep gevaren en alles in orde bevonden. Daarna mocht men het lossen hervatten. Een week later werd er een ISM audit gehouden en was alles in orde, waarna het schip op 26 augustus mocht vertrekken.

De kapitein moest tot 20 september in de Verenigde Staten blijven. Aan de hand van de blaastest concludeerde de Coast Guard dat de kapitein ten tijde van het ongeval onder invloed was. Hij werd door de rechter in een zogenaamd ’’plea agreement’’ veroordeeld wegens nalatigheid waardoor een ander persoon het leven verloor. Hij werd gestraft met een jaar voorwaardelijk, waarvan 6 maanden huisarrest, 2000 dollar boete en dat hij twaalf maanden niet meer als kapitein van een schip in Amerika mocht komen.

Beschouwing

Bij een bezoek aan Amerikaanse havens is verwachtbaar dat het schip scherp gecontroleerd zal worden op veiligheidszaken. In dit geval is dat niet goed ingeschat en is het niet goed afgelopen. Het laden werd gestopt wegens vermeend alcoholgebruik van de kapitein en bemanning en vervolgens werd het schip aangehouden omdat het niet voldeed aan de ISPS en ISM eisen. Voorafgaande aan het varen met de sloep waarbij een matroos overboord raakte en is verdronken, is door een aantal deelnemers aan de oefening alcohol gedronken. De Raad heeft de omstandigheden waaronder de ramp kon plaatsvinden nader onderzocht. Hierbij blijken de verklaringen van de kapitein enerzijds en van de eerste stuurman en de bootsman anderzijds vaak uiteen te lopen.

Het ongeval

Omdat er in de sloep uitlaatgassen kwamen, had de kapitein toegestaan dat men buiten op de sloepsrand ging staan. De sloep is daarvoor qua stabiliteit niet berekend en toen de kapitein in een bocht ging, viel de sloep hierbij als het ware op één oor en maakte tenminste 45° slagzij, sommige verklaringen spreken zelfs van 90°. Hierbij is de matroos overboord gevallen. Anderen konden zich nog vasthouden. Eén van de Amerikanen zag de matroos te water raken en dook hem na. In de daarna ontstane commotie werd uiteindelijk wel de Amerikaan opgepikt maar de matroos werd niet meer gezien. De inmiddels invallende duisternis heeft daarbij een rol gespeeld, als ook het handelen van de kapitein die niet erg bekwaam met de sloep voer. Er werden in strijd met alle voorschriften en goed zeemanschap geen reddinggordels gedragen.

Het schip

Het schip was materieel gezien niet klaar voor een ISM audit. Er werden veel tekortkomingen geconstateerd, de ISM papieren waren ’unworkable’ volgens de autoriteiten in Stockton en de kapitein kon de nodige certificaten en documenten niet allemaal vinden. De Raad is van oordeel dat met name ook de rederij zich dit aan moet trekken. Ter zitting gaf de rederijvertegenwoordiger ook aan dat de rederij de nodige stappen ter verbetering had genomen. Er bleken in de machinekamer meerdere leidingen niet in orde. De vorige hoofdwerktuigkundige had daar melding van gemaakt, doch de rederij had hem geantwoord het risico te aanvaarden.

Ook qua personeel was het schip er niet klaar voor. De belangrijkste man aan boord, de kapitein, werd pas enkele weken voordat het schip in Stockton zou komen aan boord geplaatst, afkomstig van een uitzendbureau en onbekend bij de rederij en met de ’’Oceaan Klipper’’, terwijl de hoofdwerktuigkundige en de tweede werktuigkundige op de dag van aankomst in Stockton werden afgelost. Geen goede planning.

Het zou verstandiger zijn geweest om tijdig een stevige ’eigen’ kapitein met ISM- en zo mogelijk Amerika-ervaring aan boord te hebben gezet en in voorgaande havens de nodige reparaties te hebben laten verrichten. Nu kwam de kapitein op een schip dat materieel en personeel gezien niet klaar was voor de verwachtte inspecties, terwijl hij het schip niet kende en zijn Amerika-ervaring ook niet recent was.

De sloep bleek niet in orde. Er zat een gat in de uitlaat waardoor er rook in de sloep kwam. Theoretisch zou het kunnen dat het gat er net op die dag in was gevallen, doch aannemelijker is dat het er al langer in moet hebben gezeten en dus eerder had moeten worden geconstateerd. De olie bleek later te ontbreken in de leiding van het releasesysteem. Het zou kunnen zijn dat dit bij het onoordeelkundig pompen bij de tewaterlating is gebeurd, doch dit is, gezien de verklaringen over eerdere olielekkage, minder waarschijnlijk.

Het gebruik van de sloep

De vrijevalreddingsboot is bestemd om in nood de bemanning in staat te stellen het schip te kunnen verlaten. Het is een reddingsmiddel dat niet bedoeld is voor andere doeleinden. Het gebruik van de boot vereist vaardigheid en oefening en door belangstellende buitenstaanders mee te nemen, waarvan een aantal alcohol had gebruikt, nam de kapitein een enorm risico, niet alleen voor zichzelf maar ook voor deze buitenstaanders, zijn eigen bemanning en de rederij. Bij ongelukken immers zal de claim, en zeker in Amerika, groot zijn. En met ongeoefenden is de kans op ongelukken levensgroot aanwezig.

De gelegenheden waarbij de bemanning in het gebruik van de vrijevalboot kan oefenen, zijn minimaal en als de kapitein al met de boot had willen oefenen, had hij de eigen bemanning daarvoor moeten inzetten en het beter moeten voorbereiden. De meest betrokkenen aan boord, de eerste stuurman en de bootsman wisten niet beter dan dat de vrijevalboot in de volgende haven getest zou worden. Pas op het laatste moment, rond 17.00 uur had de kapitein de stuurman verteld dat hij de vrijevalboot ging gebruiken, en dat de eerste stuurman hiervoor niet aan dek hoefde te komen. Ook als hij het al bij de lunch zou hebben aangegeven zoals de kapitein ter zitting verklaarde, laat dit onverlet dat het een slechte planning is.

De aan de bar ontstane gastvrijheid van de kapitein ging ver over de toelaatbare grenzen. De kapitein verklaarde dat hij de ’Verhoef-boten’ kende, doch bij de lancering bleek anders. Met name was hij niet op de hoogte van de aanwezigheid van de accuschakelaar. Ook uitgaande van zijn eigen verklaring kende hij de boot onvoldoende. Als er al met vreemden zou moeten worden gevaren, was het verstandig geweest om eerst de zaak goed te testen en bovenal zichzelf beter wegwijs te maken.

Toen de sloep vol uitlaatgassen kwam te staan had de kapitein de motor uit moeten zetten. Mensen aan dek laten gaan was onverantwoord. Of er werkelijk een opdracht is gegeven om zich te verspreiden, is niet na te gaan. Als dat al zo is geweest, dan had de kapitein, gelet op het gejuich van de gasten, kunnen verwachten dat het voor de Filippijnse matroos niet mogelijk was de naleving van deze opdracht te verzekeren. Ook had de kapitein onder deze omstandigheden nooit een scherpe bocht mogen maken. Het gebruik van de reddingboot is eerder aan te merken als spelevaren dan als oefening. Het had weinig nut als oefening voor de eigen bemanning. Opvallend is ook de vrijblijvendheid van de gestelde oefening; een enkele weigering volstond om niet mee te moeten oefenen.

Het tijdstip van lanceren

De gasten kwamen rond 19.30 uur aan boord en eer de uitleg zou zijn gegeven en iedereen was ingescheept zou het al gauw 20.00 uur zijn. Gelet op het tijdstip van zonsondergang, omstreeks 20.30 uur was het niet verstandig om de operatie uit te voeren, omdat het laatste deel in het donker zou vallen. Ook bij tegenslagen, en dat was nu het geval, zou het inmiddels donker zijn. De Raad vindt het in feite onbegrijpelijk dat de kapitein op dit late tijdstip een dergelijke operatie ging uitvoeren.

Het veiligheidsbewustzijn en de werksfeer aan boord

Verwachtbaar was dat na binnenkomst de PSC en Coast Guard inspecteurs aan boord zouden komen, wat ook gebeurde. Onder die omstandigheden is het niet verstandig om alcohol te gebruiken dan wel in te schenken om te gebruiken, en helemaal niet in hun bijzijn. Bij het aanbieden van drinken aan de Coast Guard dient misverstand omtrent de in te schenken drank vermeden te worden.

De kapitein geeft in zijn verklaring aan dat het lossen op 6 augustus werd gestopt in verband met het drankgebruik van de eerste stuurman. In de ’Captain of the Port Order SF-04-068’ waarin de havenautoriteit aangeeft dat de losoperaties moesten worden gestopt staat echter dat dit was omdat de kapitein en de hoofdwerktuigkundige, samen met verscheidene bemanningsleden, onder invloed van alcohol waren terwijl het schip bezig was met losoperaties. Het PSC rapport spreekt zelfs van overmatig alcoholgebruik. Of de eerste stuurman hierbij vrijuit gaat zoals hij aangaf, is niet te zeggen. Feit is wel dat hij de wacht aan dek had en de leiding bij de losoperaties, die stil werden gelegd omdat de veiligheid, door gebruik van alcohol, in gevaar zou zijn gebracht. Mogelijk heeft de Coast Guard hem niet genoemd in het rapport omdat ze hem niet echt aan dek hebben gezien en omdat de kapitein aan hen had gezegd dat de eerste stuurman geen dienst had.

De kapitein moest ’s middags de nodige documenten en certificaten overleggen aan de Coast Guard, wat eveneens niet goed ging. De kapitein had moeite met het vinden van de gevraagde papieren. Volgens het rapport van de Coast Guard konden er geen brandbestrijdingsoefeningen en sloependril worden gehouden, kon de brug niet worden geïnspecteerd en voldeed de toegangscontrole en afsluiting van hutten en andere compartimenten niet aan de ISPS vereisten. Het schip werd vervolgens aangehouden.

De volgende dag werd er niets gedaan, werden er geen stappen ondernomen om de zaak aan te pakken en te verbeteren. Integendeel, er werd bij de lunch weer geborreld en vervolgens werd het achter de ’’Oceaan Klipper’’ liggende Amerikaanse museumschip bezocht. De eerste stuurman voelde zich niet goed en was naar bed gegaan. Volgens de kapitein als gevolg van de drank. In de namiddag waren er een aantal opvarenden van de ’’Jeremiah O’Brien’’ aan boord uitgenodigd en na een rondleiding eindigde men in de bar. De kapitein gaf aan dat hij daarbij geen alcohol had genuttigd. Verklaringen van anderen bevestigen dit. Aan de bar stemde de kapitein in met de wens van de Amerikanen om eens een lancering van de vrijevalboot mee te maken. Na het avondeten keerden de Amerikanen hiervoor terug.

Deze gebeurtenissen geven aan dat zowel het veiligheidsbewustzijn als de werksfeer veel te wensen overliet. Het zou te ver gaan de kersverse kapitein hiervan bij uitstek de schuld te geven. Wel had hij rekening houdende hiermee, zich nog wel tien keer moeten bedenken alvorens een onverwachte oefening met bijna uitsluitend gasten in te lassen. Dit plotselinge besluit was weinig voorbereid en ondoordacht. Het gekozen tijdstip was ook weinig voor de hand liggend.

Reddingsgordels

Inzittenden van de sloep moeten een reddinggordel dragen. In vrije val boten is gebleken dat het ingespen moeilijk gaat met een reddinggordel om. Daarom is het toegestaan om de reddinggordel bij zich te hebben. Niemand had in de vrijevalboot een reddinggordel bij zich, met alle gevolgen van dien. De kapitein had dit vooraf moeten controleren en zeker moeten stellen dat er reddinggordels waren en dat die na lanceren ook werden gedragen. Toen hij vanwege de uitlaatgassen mensen buiten op de sloep liet staan, had hij zich dat nogmaals moeten realiseren en het had een reden moeten zijn om onmiddellijk te stoppen met de oefening. Deze nalatigheid van de kapitein heeft ertoe geleid dat de matroos zonder reddinggordel om overboord viel. Met reddinggordel om was hij, als de gordel goed had gewerkt, blijven drijven en had hij het mogelijk overleefd.

Toen er teveel afvoergassen in de sloep kwamen had de kapitein in feite onmiddellijk moeten terugkeren of alles af moeten zetten en laten drijven, maar gezien de stabiliteit van de sloep zeker geen mensen aan dek moeten laten in het donker en zonder reddinggordel. Zijn handelen druiste in tegen alle regels van goed zeemanschap.

Conclusie

Een aaneenschakeling van gebeurtenissen culminerend in het verdrinken van een matroos.

Terwijl het schip een dag eerder al was aangehouden en de losoperaties waren stopgezet wegens vermeend alcoholgebruik van de kapitein en andere bemanningsleden, besloot de kapitein de volgende dag ’s avond aan de bar om de vrijevalboot die avond te gaan lanceren met een aantal Amerikaanse gasten. Dat hij al eerder tot die vrije val besloten had, verklaart hij alleen zelf. Hij deed de lancering samen met een matroos die net nieuw was aan boord en de bootsman die uiteindelijk met een koevoet de releasehaak moest forceren om de boot te doen vallen. Er waren geen reddinggordels meegenomen en er kwam rook van een lekke uitlaat in de boot. In plaats van af te breken liet de kapitein mensen aan dek van de sloep gaan. Bij een scherpe bocht viel de boot op één oor en raakte de matroos overboord. Hij werd nagesprongen door een gast, doch in de ontstane commotie en de inmiddels invallende duisternis werd wel de Amerikaan opgepikt maar de matroos niet. Zijn lichaam werd drie dagen later stroomafwaarts gevonden.

De kapitein heeft onverantwoordelijk en onbekwaam gehandeld, waarbij door zijn nalatigheid de veiligheid van anderen onnodig in gevaar kwam met een noodlottige afloop. De voorbereiding voor het lanceren en varen met de vrijevalreddingboot was volstrekt onvoldoende, zonder goed overleg, een praatje aan de bar of bij de lunch is daarvoor niet toereikend. Als het als een scheepsoefening bedoeld was, hadden er de nodige officieren mee moeten gaan en had het van tevoren goed doorgesproken moeten worden. Het was nu meer spelevaren dan een serieuze oefening. Met het meenemen van onbekenden, waarvan de ervaring niet bekend was en een aantal voorafgaand alcohol hadden genuttigd, werd een onaanvaardbaar risico genomen. De kapitein had bovendien nagelaten reddinggordels mee te nemen, het tijdstip van lanceren vlak voor zonsondergang was ondoordacht en hij had geen oog voor de stabiliteit van de sloep toen hij mensen aan dek liet gaan. Op een aantal momenten liet hij na om het varen af te breken, terwijl dat verstandig zou zijn geweest. Hij heeft schuld aan de scheepsramp en een zware maatregel van tucht zou hiervoor op zijn plaats zijn.

Bij het bepalen van deze maatregel heeft de Raad er echter rekening mee gehouden dat de omstandigheden waaronder de kapitein moest werken verre van optimaal waren, dat hij nooit eerder voor een dergelijk handelen voor de Raad moest verschijnen. Voort heeft de Raad rekening gehouden met de, door de Amerikaanse rechter aan hem opgelegde straf, met het feit dat hij door de rederij niet in vaste dienst is genomen, alsook het feit dat de kapitein persoonlijk zwaar onder het gebeuren gebukt gaat en pas sinds kort weer in staat was om te gaan varen.

De Raad betuigt zijn deelneming aan de nagelaten betrekkingen van de omgekomen matroos R. Rizano.

Beslissing

De Raad straft kapitein M.C. Spruit, geboren 7 mei 1955 en wonende te Delfzijl, wegens zijn schuld aan de ramp, door hem de bevoegdheid om te varen als kapitein van een zeeschip te ontnemen voor de tijd van twee weken.

Leringen

1. Omdat er geen reddinggordels(zwemvesten) werden gedragen, kon de overboord van de sloep gevallen matroos hier geen gebruik van maken, kon hij niet meer worden teruggevonden en is verdronken.

2. Door onvoldoende kennis van en ervaring met het gebruik van de vrijevalboot kwam de veiligheid van de opvarenden in gevaar.

3. Door kort voor zonsondergang de sloep te water te laten, was het donker toen er iemand overboord raakte en werd de zoekactie moeilijk.

4. Bij een bezoek aan een Amerikaanse haven zullen verwachtbaar ISM- en ISPS-zaken streng worden gecontroleerd. Schip en bemanning dienen daarop voorbereid te zijn.

5. Gebruik van alcohol tijdens werkzaamheden is uit den boze.

6. Oefenen met een reddingboot dient goed voorbereid te worden en in overleg met de verantwoordelijke officieren.

Aanbevelingen

1. Reders/eigenaren dienen meer aandacht aan de personele en materiële gereedheid van een schip te besteden en de internationaal overeengekomen veiligheidsprocedures.

2. Het uitgeven van een aanwijzing aan kapiteins dat reddingboten alleen gebruikt mogen worden door/voor oefenen van de bemanning en het doel waarvoor ze bestemd zijn en dat spelevaren niet is toegestaan.

3. Bij een eerste bezoek van een schip sinds de invoering van de ISM- en ISPS-regels aan een Amerikaanse haven een (Amerika-)ervaren kapitein tijdig aan boord plaatsen en voorkomen dat bij aankomst belangrijke sleutelfiguren worden afgelost.

Aldus gedaan door mr. D. Roemers, (plv.) voorzitter, E. Bakker, R.M. Heezius, A.J. Both, en J.F. Jongbloed leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads (fungerend) secretaris J.L. Schot, en uitgesproken door de (plv.) voorzitter mr. D. Roemers ter openbare zitting van de Raad van 24 februari 2006.

mr. D. Roemers, plv. voorzitter J.L. Schot, fungerend secretaris

De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart