Staatscourant van het Koninkrijk der Nederlanden
| Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek | Datum ondertekening |
|---|---|---|---|---|
| Raad voor de Scheepvaart | Staatscourant 2004, 28 | Tuchtrecht | Uitspraken Raad voor de Scheepvaart |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Printen
Delen
UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval op de Duitse kotter "Jade" BRA 7, vissende op de Noordzee in positie 53° 40' Noord 005° 43' Oost, waarbij een matroos zwaar gewond is geraakt.
Op 16 oktober 2002 is op de Duitse kotter "Jade" BRA 7, vissende op de Noordzee, een matroos zwaar gewond geraakt.
Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 11 augustus 2003 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.
Gang van het gehouden onderzoek
De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:
1. een staat van inlichtingen betreffende de Duitse kotter "Jade" BRA 7;
2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van schipper R. Kraak;
3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van stuurman F. Kraak;
4. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos A. van Spelden;
5. een rapport opgemaakt door de heer Krijger, d.d. 18-11-2002;
6. een krantenknipsel;
7. een set kleurenfoto's.
Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 26 september 2003.
Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart drs. ing. R.A.C.J. Simons.
De Raad hoorde schipper R. Kraak, stuurman F. Kraak en matroos A. van Spelden, allen als getuige en dra. M. Biekart en expert R.H. Pap van de Scheepvaartinspectie, beiden als getuige-deskundige.
De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.
2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:
De "Jade" is een Duitse kotter, toebehorend aan rederij Hullman Aalaufzucht GmbH. & Co. te Elsfleth, Duitsland. Het schip is in 1999 gebouwd, is 23,80 meter lang en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een vermogen van 220 kW.
Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 4 personen. De diepgang bedroeg voor 3,60 meter en achter 4,43 meter. De lading bestond uit kisten vis.
Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:
Ik heb elf jaar gevaren op vissersschepen, de laatste vijf jaar als schipper. Ik bezit het diploma S4-V, en Marcom A. De "Jade" BRA 7 vaart onder Duitse vlag maar is bemand met Nederlandse opvarenden en vist gewoonlijk vanuit Den Helder.
Wij zijn op maandag 14 oktober te omstreeks 19.00 uur uit Den Helder vertrokken om met de boomkorren te vissen benoorden de Waddeneilanden. Wij begonnen te 00.00 uur (dinsdag 15 oktober) aan de eerste trek. Wij maakten trekken van 1 uur en 50 minuten, het halen vergde circa 15 minuten. Bij het halen is iedereen aan dek, de zeewachten tijdens het vissen worden om de beurt gelopen. Tijdens de trek is er een rustperiode van anderhalf uur, behalve voor de zeewacht. Het was redelijk goed weer. Op woensdag 16 oktober ging ik te 01.00 uur halen. Ik was zelf op de brug. Tijdens het halen liep ik ruim halve kracht, zo'n 3,5 mijl per uur. De koers was 270° per gyrokompas, er werd automatisch gestuurd. De positie werd bijgehouden met de elektronische plotter. Ik had de volle dekverlichting aan. Er waren twee man aan dek, de derde was onderweg. De lier stond op halen, er moest nog 150 meter worden ingehieuwd. De gieken stonden horizontaal (visstand). De wind was oost ten zuiden, kracht 4 à 5 Bft., de zeegang was niet hoog, maar wel toenemend. Het schip slingerde een beetje. Toen ik de onderblokken aan het vistuig helemaal had ingehieuwd zette ik de gieken op tot onder een hoek van ongeveer 45°, en ik had de schroef uit zijn werk gezet. De netten waren zwaar van zand, naar achteraf bleek. Matroos Ton van Spelden stond aan bakboord om de zaklijn te pakken. Aan stuurboordzijde stond Francesco Kraak om de zaklijn in te hieuwen. Dit verliep normaal, zoals anders. Aan bakboord lukte het niet onmiddellijk. Ton was bezig de zaklijn achter de rol om te leggen en wilde hem daarna om de verhaalkop leggen, maar kreeg dit niet voor elkaar. Op dat moment scheurde de zak van het net af en viel naar beneden, waardoor de kotter zware slagzij over stuurboord kreeg. Daaruit bleek dat ook het stuurboordnet zwaar was. De slagzij was zodanig dat het water over de verschansing liep, dit had ik nog nooit eerder gezien. Ik liet direct de bakboordgiek ongeveer twee meter vieren op vrije val, om te voorkomen dat het schip zou kapseizen en om weer recht te komen. Vervolgens zag ik Ton van Spelden aan dek liggen, op zijn buik, met zijn voeten naar voren in de richting van de bak. Op dat moment was de kotter even recht gekomen maar viel weer over stuurboord. Ik liet beide vistuigen op de bodem zakken nadat stuurboordzak was losgegooid, en ik de gieken weer had afgevierd. Hierna kwam het schip weer recht. De kracht was van de vislijn af. Daarna rende ik naar beneden om naar de gewonde man te kijken, de bemanning had hem al vast. Wij brachten hem door de waterdichte deur aan bakboord naar binnen en legden hem in het gangetje op de grond, op zo'n 3 à 4 meter afstand. Hij was bewusteloos. Ik zag een grote hoofdwond aan de rechterzijde. De kleding werd weggeknipt en hij kwam weer bij. Daarna ging ik naar de brug om mij met de navigatie te bemoeien, wij lagen in de "botenlijn" (53° 40' N en 005° 34' O). Ik vroeg vervolgens via de Kustwacht Den Helder radio medisch advies op kanaal 16 en ging daarna over op kanaal 67. Na ongeveer 20 minuten kreeg ik een arts te spreken. Ik legde de situatie uit, dat het slachtoffer bewusteloos was geweest, dat hij een zware hoofdwond had en dat zijn rechterarm op meerdere plaatsen was gebroken. Ik heb de arts ook gemeld dat de borst blauw was aan de linkerzijde. De arts vroeg naar de ademhaling, of dat pijn deed en naar de polsslag. Wij probeerden om de pols te voelen, maar dit gelukte ons niet. De arts heeft vervolgens intern overlegd. Helikopter of reddingboot werd nog niet nodig geacht, hoewel ik hier wel om had gevraagd. Op dat moment was de patiënt goed bij zijn bewustzijn. Inmiddels, terwijl dit bezig was, heb ik de netten weer wat opgehieuwd en ging varen om het zand er uit te spoelen. De patiënt was er slecht aan toe, hij zakte af en toe weg in bewusteloosheid. Ik heb dat ook aan de arts gemeld. De dokter was soms slecht te verstaan. Ik draaide het schip en voer richting land. Er lagen veel schepen in de buurt te vissen. Er was mij geadviseerd om zo snel mogelijk een haven op te zoeken (Lauwersoog). Ik ben ruim een uur in contact geweest met de RMD-arts en de Kustwacht. Wij, de bemanning en ik, zagen dat de patiënt verslechterde en dat hij zo snel mogelijk geëvacueerd moest worden. De ademhaling werd onregelmatig. Er werd toen pas (circa 02.30 uur), besloten om een reddingboot te sturen. Deze was na ongeveer drie kwartier langszij met ambulancepersoneel aan boord. Het was de "Johannes Frederik Visser" van Ameland. De verpleegster was alleen besteld om morfine tegen de pijn toe te dienen, maar ze had nog een stand-by-koffertje bij zich en een zuurstoffles. Zij gaf direct zuurstof en legde een infuus aan. Vervolgens zocht zij contact met de RMd-arts. Er werd mij gevraagd hoe lang wij werk zouden hebben om in een haven te komen, ik kreeg nog steeds geen helikopter. Wel werd gevraagd een helikopter klaar te maken. Er was nog iemand van de reddingboot die zich met de patiënt bemoeide. Ik ging vervolgens met de bemanning de netten scheep halen. Aan stuurboord was het zand er uitgespoeld, bakboord was nog zwaar, ik liet daarom de zaklijn kappen, anders ging het teveel tijd kosten. Toen wij onder de wal kwamen werd de zee wat rustiger, Te omstreeks 05.00 uur was eindelijk de helikopter gearriveerd. Er kwam een dokter en een kikkerman aan dek. Deze maakten de patiënt klaar om te worden vervoerd. Er werd vermoed dat de longen geperforeerd waren. De brancard van de heli werd gebruikt, wij hebben zelf geen brancard. Te ongeveer 05.30 uur werd de patiënt zonder problemen opgehieuwd in de helikopter. Al die tijd voeren wij in de richting van Lauwersoog, met aangepaste snelheid om het slingeren van het schip zo veel mogelijk tegen te gaan. Toen het slachtoffer ontscheept was, zijn wij gekeerd en richting Den Helder gevaren, aankomst te circa 13.30 uur. De patiënt was opgenomen in het Gemini ziekenhuis te Den Helder en wij hoorden binnen dat er een long geperforeerd was door 6 ribben, en dat de milt was verwijderd. Hij ligt op de afdeling intensive care en zal hier nog geruime tijd moeten blijven. Ik heb zelf geprobeerd te schetsen hoe het ongeval zich heeft toegedragen. Niemand van de bemanning heeft het werkelijk zien gebeuren. Door het afscheuren van de kuil met zand kwam de zaklijn met een ruk stijf, terwijl het slachtoffer probeerde de zaklijn om de kop van de lier te krijgen. Hierdoor werd hij tegen de zijkant van de lierkamer geslagen en waarschijnlijk tegen de kop van de lier. Mogelijk is zijn rechterarm gedeeltelijk rond de geleiderol getrokken, hetgeen de meervoudige breuk zou verklaren.
Op woensdag 16 oktober kwam ik met de bemanning te omstreeks 01.00 uur aan dek om te halen. Ik stond aan stuurboordzijde. Toen het net langszij gehieuwd was, kon ik met de hand de zaklijn pakken en slaagde er in de zaklijn om de rol en op de kop van de lier te krijgen. De lier draaide en ik nam drie slagen om de kop. Ik keek even naar bakboord en zag dat het daar niet lukte. Ik merkte dat het inhieuwen van de zaklijn zwaar ging en dat de kotter slagzij kreeg over stuurboord. Het water kwam over de verschansing. Ik gleed uit en hield mij vast aan het luikhoofd voor de lierkamer. Ik gooide de zaklijn los, want ik wilde naar de andere kant omdat ik van Richard (de schipper) hoorde dat er wat loos was. Ik zag dat Ton van Spelden op zijn buik lag. Ik pakte zijn capuchon en zag dat zijn gezicht en mond gewond waren, ik zag stukken gebit aan dek liggen. Ik heb hem samen met Edwin Sjoerdsma opgepakt, benen en hoofd ondersteund en hem zo horizontaal mogelijk naar binnen gedragen. Hij was bewusteloos maar kwam binnen al gauw weer bij. Er was niet veel bloedverlies. Ik haalde de medicijnkist en deed een snelverband op de hoofdwond en pakte een foliedeken om hem warm te houden. Ik knipte zijn kleding weg samen met Edwin. Hij lag op zijn rug in de gang, hij was nat, de kleding onder zijn rug konden wij niet weg krijgen. Hij leed ontzettend veel pijn zodat het niet mogelijk was om hem te verplaatsen. Hij kon alleen op de rug liggen. Er werd door de Radio Medisch Dienst geadviseerd om morfine te geven, maar dat zat niet in de medicijnkist. Deze is gevuld volgens de Duitse voorschriften en wordt in Duitsland bijgehouden. Wij zijn tot de conclusie gekomen dat de inhoud van deze kist onvoldoende is. Ik ben samen met Edwin ruim een half uur met de patiënt bezig geweest en daarna heb ik verslag uitgebracht aan de schipper. Er was regelmatig overleg over de patiënt, wij waren rustig, er was geen sprake van paniek. Wij hebben niet gezien hoe het precies gebeurd is. De zaklijn aan bakboord moet plotseling zijn stijf gekomen door het afscheuren van het net waardoor Ton tegen de zijkant van de lierkamer en tegen de draaiende kop van lier is geslagen.
Ik heb sinds 1977 gevaren op viskotters, werkzaam in de boomkorvisserij. Ik voer als opstapper op de "Jade" voor de duur van slechts een week. Daarvoor voer ik op de UK 52 en andere kotters. Ik bezit het diploma S 7. Wij vertrokken op maandag 13 oktober uit Den Helder om te gaan vissen met de boomkorren op de Noordzee. De wacht op de brug werd om de beurt waargenomen door alle opvarenden.
Op woensdag 16 oktober werd er te 01.00 gehaald. Ik lag tot dat tijdstip te kooi en voelde mij niet vermoeid. Er stond een dikke bries, de wind kwam van bakboord en tijdens het halen slingerde het schip flink. Het dek was goed verlicht, ik kon alles goed zien. Ik was werkzaam aan bakboordzijde. De gieken waren getopt onder een hoek van circa 45°, de tuigen waren langszij gehieuwd en ik probeerde de zaklijn om de rol te leggen en vervolgens rond de kop van de lier te nemen. Wat er daarna gebeurd is, kan ik mij niet herinneren, ik vermoed het volgende. Terwijl ik bezig was met de zaklijn om de rol te leggen is de zak van het net gescheurd vanaf het achtereind. Hierdoor valt het schip over stuurboord. Daardoor slaat de bakboordgiek omhoog tegen de mast. Het tuig komt hierdoor hoog boven het dek te hangen. Vermoedelijk heb ik door het slingeren van het tuig de beug wekkerkettingen tegen mij aan gekregen. Daardoor ben ik tegen de opbouw aan gesmeten, op de kop van de lier. Ik geloof niet dat ik door de zaklijn door de rol ben getrokken zoals de schipper vermoedt. Als de zaklijn niet om de kop van de lier wilde zou ik hem hebben losgelaten. Als ik met de arm door de rol zou zijn getrokken kan ik nooit op de plaats terecht zijn gekomen waar ik gevonden ben. De bemanning heeft mij in het gangetje gelegd. Daar ben ik weer bij gekomen. Ik had veel pijn. Ik zou met een helikopter van boord worden gehaald. Er waren twee verpleegsters aan boord, zij probeerden mij op de brancard te helpen, maar zij deden mij teveel pijn. Ik ben zelf op de brancard gaan liggen, ik kon nog een beetje lopen of kruipen. Ik ben per helikopter naar het Gemini-ziekenhuis vervoerd. Ik begreep dat de helikopter eerst niet wilde komen. Volgens mij was het maar net op tijd, als het langer had geduurd zou ik het niet hebben overleefd. Ik had een dubbele onderarmbreuk, hoofdwonden, zes gebroken ribben (links), gescheurde milt en een geperforeerde long. Ik ben geruime tijd, ruim vier weken onder narcose geweest en nog tijdelijk overgebracht naar het Academisch Ziekenhuis te Utrecht (AZU). Ik ben nu redelijk hersteld maar zal mijn vak niet meer kunnen uitoefenen. Ik heb geen kracht meer in handen en armen. Ik wacht op een WAO-keuring.
Ter zitting van de Raad hebben aanvullend – zakelijk weergegeven – verklaard:
Ik blijf bij mijn verklaring, zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd. Ik was destijds twee dagen aan boord. Ik had eerder op Eurokotters gevaren en ik had ervaring met dit soort tuigen.
Ik kan mij van het ongeluk nog heel weinig herinneren. Ik weet nog wel dat ik aan dek ben gegaan aan bakboord en een sigaret heb opgestoken. Bakboord is de plaats waar ik gewoonlijk stond. In het algemeen sta ik daar alleen, maar soms komt de derde man aan dek ook wel eens assisteren als dat nodig is.
Ik had wel eerder meegemaakt dat een zak erg zwaar was, maar daar leek het nu niet op. Op een gegeven moment werden de gieken opgetopt, maar ik kan mij niet meer herinneren of ik daarna de zaklijn heb vastgepakt. Ik weet ook niet meer wat er later is gebeurd. Normaal gesproken haal ik het loze eind van de zaklijn naar mij toe.
Ik weet niet meer waardoor ik ben geraakt, ikzelf dacht, gezien de verwondingen, door het tuig. Maar het kan best iets anders zijn geweest.
Ik ben af en toe nog wel bij bewustzijn geweest toen ik in het gangetje lag en heb toen met de bemanning gesproken. Ik heb flarden van herinnering dat er een verpleegster was, dat ik zelf op de brancard ben gaan liggen en dat ik met een helikopter ben vervoerd.
Ik heb ook op schepen gevaren met een Marelec-systeem. Het gebeurde dan wel dat we van de brug doorkrijgen dat de zak behoorlijk zwaar kan zijn. Ikzelf nam dan geen extra maatregelen in verband met de zwaarte van de zak.
Ik ben afgekeurd voor de visserij.
Ik blijf bij mijn verklaring, zoals ik deze eerder bij de Scheepvaartinspectie heb afgelegd.
Dit schip vaart vanaf de nieuwbouw onder de Duitse vlag. Ten tijde van het ongeval wat het ongeveer twee jaar oud. Ik ben om 01.00 uur aan dek gekomen, samen met Van Spelden. In het algemeen doe ik mijn werkzaamheden aan stuurboord. Ik ben toen meteen aan de slag gegaan. Ik merkte dat de zak wel behoorlijk zwaar van het zand was, maar ik kon de zaklijn nog wel gewoon om de kop van de winch doen. Wat mij betreft was de zak dus niet uitzonderlijk zwaar. Bij Van Spelden lukte dat om de kop van de winch leggen niet, hij kreeg daarvoor onvoldoende loos eind. Ik heb gezien dat Van Spelden de zaklijn in zijn handen heeft gehad. In het algemeen is het zo dat hoe zwaarder het net is, des te minder loos er in de zaklijn zit. Deze lijn is ongeveer vier meter langer dan het net, maar als het net door de zwaarte wordt uitgerekt, kan het loze eind nog maar twee meter lang zijn. Dan kan je hem niet meer om de kop van de winch krijgen. Het loze eind langer maken heeft geen zin.
Ik ben gaan halen en heb toen eigenlijk alleen nog aandacht voor mijn kant gehad. In het algemeen is het zo dat zodra wij de zaklijn vast hebben, de schipper de vaart uit het schip haalt.
Degene die achter de bediening van de lier staat kan in het algemeen het beste beoordelen of de zak niet te zwaar is om aan boord te worden gehaald. Dat wordt dan aan de schipper gemeld en de zaklijn wordt dan losgelaten en dan moet er wat anders verzonnen worden. Zodra wij de zaklijnen hebben vastgepakt, haalt de schipper de vaart uit het schip.
Ik had de lijn nog niet aan de jomper gepikt, dus naar mijn mening was de kans op kapseizen in dit geval nog niet zo groot omdat ik de lijn in mijn hand hield.
Toen ik ging hieuwen kwam de kotter zo scheef te hangen dat er water aan dek kwam. Ik had dat nog niet eerder zo meegemaakt. Ik liet de zaklijn toen schieten.
Ik werd door mijn broer op de brug gewaarschuwd dat er wat met Van Spelden gebeurd was.
Ik zag deze schuin voor de lierkast op het dek liggen. Hij lag op zijn buik, met zijn gezicht in het water. Ik ben meteen naar hem toegegaan en hem op zijn rug gelegd zodat hij kon ademen. Ik zag dat hij behoorlijk gewond was, hij had een diepe wond in zijn hoofd en er borrelde bloed uit zijn mond. Volgens ons allemaal was zijn situatie heel ernstig.
Ik weet bijna voor 90 procent zeker dat Van Spelden niet door het tuig is geraakt. Wij hebben dat achteraf gereconstrueerd. Dan zouden wij ook veel meer schade aan de brug gehad. Volgens mij is hij door iets, ik weet niet wat, geraakt doordat de zak van het net afscheurde.
Met behulp van de andere opvarenden heb ik hem in het gangetje gelegd. Op dat ogenblik was hij niet bij kennis.
Vervolgens hebben wij zijn kleding losgeknipt en hem met een foliedeken bedekt tegen het afkoelen. In het gangetje kwam hij af en toe bij bewustzijn. Het bloeden viel eigenlijk wel mee. Wel zagen wij dat zijn arm op meerdere plaatsen was gebroken. Wij vermoedden dat hij zware inwendige verwondingen had opgelopen want hij had daar vreselijk veel pijn.
Ik heb aan bakboord de zak, die van het net was losgescheurd, losgesneden.
Toen er contact was met de arts van de Radio Medische Dienst hebben wij zoveel mogelijk medische gegevens doorgegeven, met uitzondering van de hartslag. Deze was namelijk bijna niet waar te nemen, waarschijnlijk omdat deze te zwak was.
De medicijnkist van dit schip is uitgerust volgens de Duitse regels voor de kustvisserij.
Persoonlijk vond ik dat die kist nogal mager was uitgerust. Er waren bijvoorbeeld geen spalken en er was ook geen brancard aan boord. Er was evenmin morfine aan boord.
Mijn broer had meteen tegen de Kustwacht gezegd dat er een helikopter moest komen omdat de situatie er zo slecht uitzag. Ons werd echter verteld dat wij naar Lauwersoog of naar Harlingen moesten varen. Voor ons was het echter onmogelijk om binnen vijf of zes uur deze havens te bereiken, mede omdat aanvankelijk de netten nog steeds buitenboord waren. Later bleek dat toen wij vaart gingen vermeerderen, de kotter door het slechte weer zo erg begon te bewegen dat de patiënt hier vreselijk veel last van kreeg.
Op een gegeven moment kwam er een reddingboot die een verpleegster aan boord had. Zij is bij ons aan boord gekomen en heeft de behandeling van ons overgenomen. Zij vertelde ons dat ze alleen was gekomen om morfine toe te dienen. Uit gewoonte had ze echter ook andere medische zaken meegenomen, zoals een medische koffer en een hartslagmeter. Ik weet niet of zij morfine heeft toegediend, ik heb wel infusen gezien.
Er is na dit ongeluk geen Marelec-systeem aan boord gekomen. Ik weet dat dit een mooi apparaat is, maar het is een zeer grote investering. Bovendien merken wij op de Eurokotters in de meeste gevallen zelf dat een zak abnormaal zwaar is. Ik heb wel eens met een Marelec-systeem gevaren. Er zijn aan het vistuig geen veiligheidsmaatregelen aan het tuig aangebracht.
Ik was mede-eigenaar van dit schip. Ik heb geen ziekenhuisstage gelopen, ik heb wel EHBO-cursussen gevolgd.
Ik blijf bij mijn verklaring zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd.
Ik lag te vissen in de botenlijn, ongeveer vijftien mijl ten noorden van Ameland. Dat was ongeveer 35 mijl vanaf Lauwersoog. Ik was net op de brug toen ik ging halen. Ik had geen enkele indicatie dat de netten heel erg zwaar zouden zijn. Dat kan gebeuren omdat we voor het tij en voor de wind voeren. Ik zag in ieder geval niets aan de snelheid. De tuigen kwamen gewoon boven en ik stopte toen de lier. Ik topte de gieken op en begon de vaart uit het schip te halen. Op dat moment gebeurde het ongeluk; alles ging heel erg snel. Ik merkte dat het fout ging doordat de kotter plotseling slagzij kreeg. Ik liet daarom de bakboordgiek een paar meter zakken om te voorkomen dat deze door zou slaan naar stuurboord. Als dat zou gebeuren was de kans op kapseizen aanzienlijk geweest. Daarna viel de kotter voor de tweede keer scheef over stuurboord.
Ik liet toen de tuigen helemaal zakken. Ik had ook de giekblokken kunnen laten vieren, maar dat heb ik niet overwogen. Volgens mij is op het ogenblik dat ik de giek liet zakken de zak van het net gescheurd. Vlak daarna zag ik Van Spelden op het dek liggen. Ik weet niet waardoor hij is geraakt. Hij is volgens mij in de richting van de geleiderol van de zaklijn getrokken.
Toen we later Van Spelden in het gangetje had gelegd, zag ik dat de situatie behoorlijk ernstig was. Hij bloedde uit zijn mond, maar ik wist niet wat de oorzaak van die bloeding was.
Ik ben daarna weer naar de brug gegaan en heb toen contact gezocht met de Radio Medische Dienst via de Kustwacht. Ik vond het nogal lang duren, ik schat zo'n twintig minuten, voordat ik de arts eindelijk aan de lijn kreeg. Ondertussen waren de jongens beneden met Van Spelden bezig. Ik had van hun op dat moment al gegevens over ademhaling pols en dergelijke door-gekregen. Ik gaf aan de arts door dat de situatie zeer ernstig was. De arts was zeer slecht te verstaan als gevolg van de slechte verbinding. Het Kustwachtcentrum was wel goed te verstaan. Vervolgens ben ik de tuigen gaan ophalen en ging ik vaart maken richting land om te zorgen dat we een oppertje kregen in verband met de reddingboot die er aan kwam. Er werd namelijk behoorlijk wat wind verwacht. Lauwersoog bereiken zou ongeveer zes uur varen hebben geduurd.
Toen de dokter van mij de aard van de verwondingen had doorgekregen, vond hij het nog niet nodig een helikopter te sturen. Hij heeft niet gezegd dat ik naar een bepaalde haven moest opstomen. Ik heb hem wel gezegd dat er met spoed iemand moest komen om Van Spelden te behandelen want wij kwamen handen tekort, in feite waren we nog maar met z'n drieën terwijl de tuigen nog uit stonden. Ik heb niet expliciet gezegd dat Van Spelden onmiddellijk met een helikopter zou moeten worden geëvacueerd.
Het los slijpen van de tuigen was eventueel een optie geweest, maar daar was dan ook weer een man aan dek voor nodig en dat zou ook weer veel tijd gaan kosten. Ik ben voortdurend naar beneden gegaan om Van Spelden te observeren. Op een gegeven moment was de reddingboot er en is een verpleegster bij ons aan boord overgestapt. Ze heeft het slachtoffer aan de monitor gelegd, zijn bloeddruk opgemeten en de hartslag opgenomen. Volgens mij heeft ze hem ook morfine toegediend, want Van Spelden is zelf op de brancard gaan liggen. Dat zou hij daarvoor niet hebben gekund als gevolg van de pijn. De verpleegster heeft zelf contact gehad met het Kustwachtcentrum en heeft de medische situatie aan de dokter doorgegeven en gezegd dat de situatie ernstig was. Ik heb haar tegen de dokter horen zeggen dat Van Spelden onmiddellijk per helikopter moest worden geëvacueerd. Dat was om ongeveer om 05.00 uur. Ik kreeg de indruk dat ze door de dokter en het Kustwachtcentrum werd tegengewerkt omdat het vertrekken van de helikopter telkens werd uitgesteld. Deze stond al vanaf 01.30 uur klaar om te vertrekken, de bemanning stond erbij. Dat had ik over de VHF gehoord. Wij waren inmiddels vlak boven Ameland. Volgens mij communiceerden de helikopter en de reddingboot op VHF-kanaal 67. Nadat Van Spelden was geëvacueerd, kregen wij door dat hij naar het Gemini-ziekenhuis was gebracht. Ik heb naderhand geen contact met het Kustwachtcentrum opgenomen om deze zaak nader te bespreken.
Ik heb op een Duitse Eurokotter van ons met het Marelec-systeem gevaren en ik ken dit systeem dus. Op een scherm kan je zien welke krachten er op de tuigen worden uitgeoefend. Je kan een alarm op een bepaalde kracht instellen. Het is een mooi systeem, maar het is geen vrijbrief om ervan uit te gaan dat alles klopt wat krachten betreft. Je moet natuurlijk je verstand blijven gebruiken. In deze meeste gevallen merk je zelf wel dat de zakken erg zwaar zijn aan de werking van de lier. In principe zou onder dezelfde omstandigheden een dergelijk ongeval weer kunnen gebeuren. Ik had wel eens een Nederlandse medicijnkist geïnspecteerd maar de kist aan boord van dit schip nog nooit. Deze ging eenmaal per jaar in Duitsland de wal op voor inspectie. Er was een kist aan boord voor een schip dat vaart op de kustvisserij.
Ik heb alleen op school een EHBO-cursus gevolgd. Ik ben mede-eigenaar van dit schip.
Medisch adviseur van de Scheepvaartinspectie dra. M. Biekart:
Als het goed is, verschillen de Nederlandse en de Duitse medicijnkisten niet erg van elkaar omdat ze zijn gebaseerd op dezelfde EU-richtlijn. Er zijn drie soorten medicijnkisten: een kleine, een middenmaat en een grote kist. Zij verschillen in inhoud, in Nederland afhankelijk van GMDSS-vaargebieden. Hoe de grenzen van het Duitse vaargebied voor de betreffende kisten liggen, weet ik niet precies uit mijn hoofd. Ik vermoed dat de kist op het betreffende schip de kleine kist is, mede omdat werd gezegd dat dit schip voor de kustvisserij is uitgerust.
Ik ben persoonlijk niet bij dit geval betrokken geweest en ik kan dus geen oordeel vellen over de informatie-uitwisseling tussen het schip enerzijds en het Kustwachtcentrum c.q. de arts van de Radio Medische Dienst (RMD) anderzijds en over de verdere medische afhandeling van dit ongeluk. In het dossier van de Raad ontbreekt een volledig medisch overzicht en ik kan dan ook geen oordeel geven wat er ten voordele zou zijn gebeurd als de patiënt eerder zou zijn geëvacueerd.
Als een bemanningslid doorgeeft dat de zaak ernstig is, dan is dat een subjectieve waarneming, van een relatieve leek en is dat op zich nog geen reden om alarmbellen te laten rinkelen. Als arts moet je er dan achter zien te komen hoe de werkelijke medische situatie is en wat er vervolgens moet gaan gebeuren.
Ik heb inmiddels gelezen en gehoord dat de schipper zich heeft geërgerd aan het feit dat het zo lang heeft geduurd voordat de patiënt is geëvacueerd. Ik weet niet wat de overwegingen van de arts destijds zijn geweest. Achteraf weet men natuurlijk altijd meer dan ten tijde van het ongeval zelf.
De artsen van de RMD, welke tegenwoordig onder de KNRM valt, zijn zelfstandige artsen die maritieme ervaring hebben. Zij communiceren met een mobiele telefoon vanaf de plaats waar zij zijn als ze opgeroepen worden. Dus thuis, in een ziekenhuis of bijvoorbeeld in de auto.
De arts van de RMD besluit of iemand zo snel mogelijk van boord af moet en op welke wijze dit gaat gebeuren. Hij weegt daarbij de voor- en nadelen van de beschikbare methoden tegen elkaar af. Dit gaat in overleg met de Kustwacht, de dienstdoende arts van de Koninklijke Marine of de schipper van de betreffende reddingboot. Er zijn bij dit soort zaken zowel medische als nautische aspecten aan de orde.
Als er in dit geval vertragingen zijn opgetreden of fouten zijn gemaakt, vind ik dat, omdat het om hulpverlening gaat, op zich een ernstige zaak. Ik heb er echter bezwaar tegen dat er in dit geval maar één kant van de zaak wordt belicht, namelijk die van de zijde van het schip, en niet die van de kant van de betreffende arts of de Kustwacht. Ik ben van oordeel dat die kanten ook belicht zouden moeten worden.
Bij alle Nederlandse zeeschepen en ook bij vissersschepen worden de grenzen van de GMDSS-gebieden gehanteerd om vast stellen of bemanningsleden een ziekenhuisstage moeten volgen. Voor de gebieden A1 en A2 is een dergelijke stage niet verplicht, maar moet eenmaal in de vijf jaar de basiskennis EHBO, inclusief de levensreddende handelingen worden opgefrist. Dit wordt van overheidswege gecontroleerd bij controles aan boord, maar aan de hand van een databestand.
Achteraf gezien en met de wetenschap van nu, had de medische behandeling door de beman-ning, vanuit medische optiek bezien, beter gekund. Naar mijn mening heeft de bemanning het echter onder de toen heersende omstandigheden niet slecht gedaan.
Tussen Nederland en België is er verschil in beleid wat het uitrukken van een helikopter in dit soort zaken betreft. Als in België een kapitein of schipper om een helikopter vraagt, dan komt deze ook. In Nederland wordt dit door de arts van de RMD beslist. Dat heeft te maken met twee aspecten. Ten eerste wordt er heel erg gemakkelijk om een helikopter gevraagd, soms al in het geval van een verstuikte enkel. Ten tweede zijn er ook risico's voor de patiënt bij dergelijke evacuaties.
Er bestaat internationaal overleg over hoe radio medische diensten functioneren. Er is geen specifiek overleg tussen Nederland en België over dit onderwerp.
In de Duitse uitrusting zit zowel in de kleine (C) als in de middelgrote (B) kist geen morfine, maar een vervangend medicijn.
Expert van de Scheepvaartinspectie R.H. Pap:
Ik ken het dossier van deze zaak en ik heb daar verder geen commentaar op.
Ik heb nooit zelf gevist. Ik ben bekend met het Marelec-systeem en ik vind het een belangrijk hulpmiddel. Het is in feite een vastloopbeveiliging, dat registreert of de krachten op het stuurboord- en bakboordtuig niet teveel gaan verschillen. Marelec grijpt in als er een bepaalde waarde wordt overschreden.
Een dergelijk systeem aanbrengen op een bestaand schip is heel erg kostbaar. Ik ken geen andere systemen die de krachten op de tuigen meten. Er zijn, voor zover mij bekend, geen landen waar het Marelec-systeem verplicht is voorgeschreven. Tegenwoordig wordt bij de nieuwbouw van de grote kotters het Marelec-systeem wel ingebouwd. Bij Eurokotters is dat wat minder.
De schipper heeft al aangegeven dat hij voor de wind en voor het tij voer. Volgens mij is het dan inderdaad moeilijk om op grond van een mogelijke vaartvermindering te constateren dat de tuigen extra zwaar zijn geworden.
De schipper heeft naar mijn oordeel deze zaak verder goed afgehandeld.
4. Het standpunt van de Inspecteur
Aan boord van het onder Duitse vlag varende visserschip "Jade" raakte op 16 oktober 2002 omstreeks 01.00 uur een matroos zwaar gewond. De weersomstandigheden waren ten tijde van het ongeval redelijk te noemen, met een matige wind en een matige zeegang. De kotter slingerde een beetje, zoals de schipper verklaarde. Het dek was op het moment van het ongeval goed verlicht.
De gehele bemanning had de Nederlandse nationaliteit en daarom is een voorlopig onderzoek ingesteld door de Scheepvaartinspectie.
Het is algemeen bekend dat het werk aan boord van vissersvaartuigen over het algemeen zwaar en gevaarlijk is, één moment van onoplettendheid tijdens het werken aan dek kan fatale gevolgen hebben.
De oorzaak van dit arbeidsongeval is primair gelegen in het feit dat gedurende het halen van de netten één van de netten openscheurde als gevolg van de aanwezigheid van modder, zand of stenen in de netten. Waardoor de kotter plotseling zware slagzij over stuurboord kreeg en de matroos waarschijnlijk is geraakt door het slingerende tuig en tegen de opbouw is aangesmeten. Wat er precies is gebeurd is niet meer te reconstrueren, omdat het slachtoffer het zich niet precies kan herinneren en de andere bemanningsleden het ongeval niet hebben zien gebeuren. Op dat moment was er ook gevaar dat de kotter zou kapseizen, maar door adequaat handelen van de schipper werd dit voorkomen.
De "Jade" was niet uitgerust met een zogenoemd "Marelec-installatie" die op elektronische wijze continu de kracht op de vislijnen meet en zodra deze kracht een vooraf bepaalde waarde overschrijdt de bemanning waarschuwt door een alarmsignaal. Een dergelijke systeem is niet verplicht en vrij kostbaar in aanschaf, maar het gebruik van een "Marelec-installatie" had in dit geval waarschijnlijk het ongeval kunnen voorkomen. Afgezien van het persoonlijk leed van het slachtoffer en zijn naasten zijn de (maatschappelijke) kosten nu veel hoger dan het investeren in een "Marelec-installatie", dit gezien het feit dat het slachtoffer nu waarschijnlijk in de WAO terechtkomt.
De bemanning heeft overigens direct na het ongeval het slachtoffer – mede gezien de omstandigheden – de juiste eerste hulp gegeven en direct contact opgenomen met de Radio Medische Dienst. De dienstdoende arts van de Radio Medische Dienst heeft de ernst van de verwondingen niet gelijk onderkend, als dat wel zo was geweest, had het slachtoffer beter gelijk met een helikopter van boord kunnen worden gehaald. Nu werd de zwaar gewonde patiënt pas viereneenhalf uur na het ongeval van boord gehaald.
Samenvattend blijkt uit dit ongeval dat het investeren in systemen als een "Maralec-installatie" een zinvolle is om de veiligheid aan boord van viskotters zoals de "Jade" te verbeteren. Elk ernstig ongeval wat hierdoor kan worden voorkomen is zo'n investering waard, gezien het persoonlijk leed en de (maatschappelijke) kosten die een dergelijk ongeval met zich meebrengt. Het "Marelec-systeem" is in de praktijk betrouwbaar gebleken en het systeem wordt op grote schaal geïnstalleerd aan boord van nieuwe kotters
Hoewel de Radio Medische Dienst over het algemeen goed functioneert, is in dit geval door de dienstdoende arts een verkeerde inschatting gemaakt van de ernst van de verwondingen van de patiënt. Het heeft als gevolg hiervan te lang geduurd voordat de patiënt werd geëvacueerd door een helikopter.
De "Jade" BRA 7 vertrok op 14 oktober 2002, omstreeks 19.00 uur, uit Den Helder om, benoorden de Wadden, met de boomkorren te vissen. De Eurokotter is 24 meter lang en vist met tuigen van 4 meter lengte. Vanaf de nieuwbouw voer het schip onder de Duitse vlag en was ook als zodanig op grond van de Duitse wetgeving geclassificeerd.
Op dinsdag 15 oktober 2002 begon men om 00.00 uur aan de eerste trek. Er werden trekken gemaakt van 1 uur en 50 minuten en het halen nam circa 15 minuten in beslag. Het was redelijk goed weer. De wind was oost ten zuiden, kracht 5 Bft., de zeegang nog niet hoog maar wel toenemend en het schip slingerde een beetje. De zeewachten werden om toerbeurt gelopen en tijdens het halen was iedereen aan dek. Gedurende de trek kon men dus, behalve de man van de wacht, een rustpauze nemen van ongeveer anderhalf uur. Op woensdag 16 oktober 2002 begon men om 01.00 uur te halen. De schipper was zelf op de brug aanwezig. Het schip liep voor de wind en zee uit met een vaart van 3,5 knoop, er werd gestuurd op de automaat in een koers van 270° en de positie werd bijgehouden met de elektronische plotter. De positie was 53° 40' N en 005° 34' O, ongeveer 15 mijl ten noorden van Terschelling.
De schipper had de dekverlichting ontstoken en er waren al twee man aan dek, de derde was onderweg. De gieken stonden horizontaal in de visstand, de lier stond op halen en er moest nog ongeveer 150 meter vislijn worden gehieuwd. Toen de schipper de onderblokken van het vistuig "toebloks" had gehieuwd zette de schipper de gieken onder een hoek van 45°. Hij had intussen de schroef uit zijn werk gezet.
Aan stuurboord was de stuurman aan het werk. Het net was langszij en hij legde de zaklijn op de kop van de lier. Tijdens het hieuwen merkte hij dat het zwaar ging. De zak was echter niet zo zwaar dat hij problemen had gehad met de zaklijn. De zaklijn is vier meter langer dan het net maar als het net door de zwaarte wordt uitgerekt kan het loze eind nog maar twee meter langer zijn en krijg je problemen met het op de kop leggen van de winch van de lijn. De stuurman zag dat de matroos aan bakboord wel problemen had met zijn zaklijn. Plotseling kreeg het schip een zware slagzij over stuurboord. De stuurman gleed uit en omdat hij de schipper hoorde schreeuwen dat er aan bakboord iets gebeurd was, gooide hij de zaklijn los.
Aan bakboord was matroos Van Spelden bezig met de zaklijn aan te slaan. Het loos in de zaklijn was voldoende maar hield niet over. Hij schreef dit op dat moment niet toe aan het te zware net. Het lukte matroos Van Spelden niet om de zaklijn om de geleiderol te krijgen en terwijl hij ermee bezig was scheurde de zak van het net aan bakboord af waardoor de zaklijn met een ruk stijf kwam te staan. Wat er daarna gebeurd is kan de matroos zich niet meer herinneren. Doordat ook het net aan stuurboord erg zwaar was kreeg de kotter zware slagzij over stuurboord. De slagzij was zo groot dat het water over de verschansing liep. De schipper liet direct de bakboordgiek, op vrije val, een paar meter vieren om te voorkomen dat de kotter zou kapseizen. Op hetzelfde moment zag de schipper matroos Van Spelden op zijn buik aan dek liggen, met zijn voeten in de richting van de bak. De kotter was intussen even recht gekomen maar kreeg wederom een slagzij over stuurboord. De schipper liet, nadat de stuurman de zaklijn aan stuurboord had losgegooid, de gieken afvieren en beide vistuigen tot op de bodem zakken. Toen de kracht van de vislijnen af was kwam de kotter weer recht te liggen. De schipper ging vervolgens van de brug af om te kijken wat er met matroos Van Spelden aan de hand was. De stuurman had intussen samen met een matroos het slachtoffer naar binnen gebracht en neergelegd in de gang aan bakboord. Het slachtoffer was bewusteloos en had een grote wond aan de rechterzijde van zijn hoofd. Toen men de kleding van het slachtoffer wegknipte kwam het slachtoffer bij kennis. Men constateerde tevens dat de borst van het slachtoffer aan de linkerzijde blauw was en zijn rechterarm op diverse plaatsen was gebroken. Omdat men in de "botenlijn" aan het vissen was, ging de schipper terug naar de brug om zich met de navigatie te bemoeien en radio medisch advies aan te vragen.
Via VHF-kanaal 16 kreeg hij verbinding met de Kustwacht te Den Helder en ging daarna over naar een werkkanaal van het Kustwachtcentrum. Na ongeveer 20 minuten kreeg hij een arts aan de lijn en legde hij de situatie uit. De arts vroeg de schipper om de polsslag van het slachtoffer op te nemen maar dit lukte niet erg. Het sturen van een helikopter of een reddingboot vond de dienstdoende arts nog niet direct noodzakelijk. Wel hoorde de schipper op de VHF dat de bemanningen van de helikopter en de reddingboot in gereedheid werden gebracht. Gezien de positie van de kotter en de oostelijke wind en zeegang was het zeker zes uur stomen naar Lauwersoog.
De stuurman had de hoofdwond van het slachtoffer voorzien van een snelverband en hem een foliedeken omgedaan om hem warm te houden. Het slachtoffer gaf aan dat hij veel pijn had. Morfine om aan pijnbestrijding te doen was echter niet voorhanden. De medicijnkist die men aan boord had was daarmee niet uitgerust.
De schipper had intussen de netten weer van de bodem gehieuwd om het zand er uit te spoelen. Omdat het bewustzijn van het slachtoffer af en toe weer wegzakte en hij er slecht aan toe was nam de schipper weer contact op met de dienstdoende arts. Hij besloot tevens, vanwege de harde zuidoostelijke wind en zee, richting land te varen om een oppertje op te zoeken voor een eventuele ontscheping van het slachtoffer. Omstreeks 02.10 uur werd, nadat de ademhaling van de patiënt onregelmatig werd en zijn toestand nog immer verslechterde, besloten om de reddingboot uit te laten varen. Om 03.15 uur kwam de reddingboot "Johannes Frederik Visser" langszij. De "Jade" bevond zich op dat moment ongeveer een halve mijl onder de wal waardoor men minder last had van de wind en zeegang..
De verpleegster aan boord van de reddingboot voorzag het slachtoffer van extra zuurstof en legde een infuus aan. De schipper neemt aan dat het slachtoffer ook morfine toegediend gekregen heeft. Vervolgens nam de verpleegster contact op met de dienstdoende arts en gaf de bijzonderheden omtrent het slachtoffer door. Zij laat de arts tevens weten dat het slachtoffer naar een ziekenhuis gebracht dient te worden. De helikopter bemanning, die al geruime tijd stand-by was, werd verzocht de lucht in te gaan.
Daar het net aan bakboord nog steeds zwaar was, liet de schipper de zaklijn kappen omdat het anders teveel tijd zou kosten om de netten scheep te halen en hij wilde zo snel mogelijk Lauwersoog aanlopen.
Omstreeks 05.00 uur arriveerde een helikopter en om 05.30 uur, ongeveer 4,5 uur na het ongeval, werd het slachtoffer naar het Gemini-ziekenhuis te Den Helder getransporteerd. Na het ontschepen van het slachtoffer besloot de schipper om Den Helder aan te lopen, alwaar men rond 13.30 uur afmeerde.
Het slachtoffer liep door het ongeval een zware hoofdwond op, een dubbele onderarmbreuk, zes gebroken ribben, een gescheurde milt en een geperforeerde long op.
Het ongeval aan boord van de "Jade" BRA 7 heeft kunnen gebeuren omdat de netten zwaar van het zand waren, daardoor de zak van het bakboordnet afscheurde, het schip dientengevolge zwaar over stuurboord helde waardoor de matroos die aan bakboord nog doende was om de zaklijn op de kop van de winch te krijgen zwaar gewond raakte.
De schipper en de stuurman zijn van mening dat door het afscheuren van de kuil aan bakboord de zaklijn met een ruk stijf is komen te staan. Matroos Van Spelden, die op dat moment bezig was met het om de geleiderol leggen van deze zaklijn, werd hierdoor tegen de zijkant van de lierkamer geslagen en raakte daarna de kop van de draaiende lier. Omdat de arm van het slachtoffer op diverse plaatsen gebroken was neemt men aan dat, door de kracht die op de zaklijn ontstond doordat de kuil afscheurde, het slachtoffer met zijn arm rond de geleiderol is getrokken.
Het slachtoffer zelf denkt dat hij, toen hij bezig was met de zaklijn om de geleiderol te leggen en het schip na het afscheuren van de kuil zo zwaar over stuurboord helde dat de bakboordgiek tegen de mast werd aangeslagen, getroffen werd door een beug wekkerkettingen. Hierdoor werd hij tegen de opbouw en de kop van de lier gesmeten. Wat ook de precieze oorzaak ook is geweest, het feit blijft dat de matroos ernstig gewond raakte omdat de te zware netten niet tijdig werden onderkend. Gelukkig is hij weer redelijk hersteld maar zijn vak zal hij niet meer kunnen uitoefenen.
Het doel van het onderzoek van de Raad in deze is om na te gaan hoe dit ongeval heeft kunnen gebeuren, wat er gebeuren moet om dergelijke situaties voor te zijn en hoe er mee om te gaan als de situatie zich voordoet. Het opvissen van zand of zware voorwerpen komt regelmatig voor en de schipper en de opvarenden zijn er meestal wel op voorbereid. Het schept echter vrijwel altijd een gevaarlijke situatie. Het is meestal wel aan de vaart te zien dat men met zware netten van doen heeft. Ook als tijdens het halen de vaart uit het schip gehaald wordt, kan men het opmerken omdat de netten dan snel verticaal gaan staan en het de zaklijn aan voldoende lengte ontbreekt om goed mee te werken. In het onderhavige geval liep de kotter voor stroom, wind en zee uit en was het voor de schipper moeilijk om een goede schatting van de vaart te maken. De stuurman, die aan stuurboord aan het werk was, ervoer het net ook niet als extreem zwaar en had weinig moeite met de zaklijn. De matroos aan bakboord had klaarblijkelijk wel problemen met de zaklijn en had daardoor op zijn hoede moeten zijn. De matroos voer sinds 1977 al op de visserij en was dus een ervaren visserman.
Tegenwoordig zijn veel grote kotters uitgerust met het Marelec-systeem. Met dit systeem meet men op elektronische wijze continu de kracht op de vislijnen. Men stelt tevoren een bepaalde kracht op deze lijnen in en wordt die waarde overschreden dan wordt automatisch de vaart gereduceerd en een zekere hoeveelheid vislijn gevierd. Het systeem is in feite ontwikkeld voor het eenzijdig vastlopen van de tuigen en niet zozeer voor het langzaam vervullen van de kuilen aan beide kanten, zoals in dit geval is gebeurd. Vooral bij de grotere kotters, waarbij het navenante vermogen en de massa een rol spelen, kan het eenzijdig vastlopen grote gevolgen hebben. Ook behoedt het de gebruiker voor grote financiële schade.
In het visgebied van deze grote kotters spelen ook zware stenen een rol en kan het tuig door tijdig ingrijpen behouden blijven. De Raad is van oordeel dat voor kotters van de Euroklasse het Marelec-systeem niet zaligmakend is. De tuigen kunnen even voordat men gaat halen aan beide kanten met zand vollopen. Een ervaren bemanning zal dit in het algemeen tijdig genoeg onderkennen en de passende maatregelen nemen. Het Marelec-systeem zal echter wel aan de veiligheid aan boord tijdens het vissen een bijdrage leveren. Financiële overwegingen weerhouden echter schippers, althans eigenaren, van de aanschaf.
De Raad is tevens van oordeel dat de schipper en de stuurman na het ongeval snel en adequaat hebben gehandeld. De stuurman heeft onmiddellijk de zaklijn losgegooid en de schipper heeft beide gieken afgevierd en de vistuigen tot op de bodem te laten zakken. Door een extreme slagzij is, indien er maar ergens een deur of luik open staat, het gevaar voor kapseizen niet ondenkbeeldig.
Voorts is de Raad van oordeel dat met te zware netten altijd rekening gehouden moet worden en onmiddellijk passende maatregelen genomen dienen te worden. In het onderhavige geval heeft het voor de wind en de zee uit vissen de schipper parten gespeeld en onder die omstandigheden dient men dus extra alert te zijn.
Na het ongeval heeft men het bewusteloze slachtoffer naar binnen gebracht en in de gang aan bakboord gelegd. De stuurman heeft de hoofdwond behandeld met snelverband en de kleding gedeeltelijk weggeknipt. Door middel van een foliedeken hield men het slachtoffer warm.
Men constateerde tevens dat de rechterarm op meerdere plaatsen was gebroken en de borst aan de linkerzijde blauw was. In de gang kwam het slachtoffer bij bewustzijn en had veel pijn. De schipper nam onmiddellijk contact op met de Kustwacht in Den Helder en vroeg radio medisch advies aan. Na ongeveer 20 minuten kreeg hij een arts aan de lijn en gaf hij alle bijzonderheden door. De verbinding met de Kustwacht was goed, maar toen hij doorverbonden werd met de dienstdoende arts werd de verbinding slechter. Bij navraag bij het Kustwachtcentrum bleek dat de dienstdoende arts niet reageerde op de oproep per semafoon en de verbinding tussen het Kustwachtcentrum en de arts werd per GSM tot stand gebracht. De dienstdoende arts adviseerde de schipper om zo snel mogelijk een haven aan te lopen en de patiënt morfine toe te dienen. Helaas was er in Duitse medicijnkist geen morfine aanwezig. De "Jade" vaart vanaf de nieuwbouw onder de Duitse vlag en is ook onder de normen van die vlag volledig geclassificeerd.
Volgens dra. M. Biekart, medisch adviseur van de Scheepvaartinspectie, verschillen de Nederlandse en Duitse medicijnkisten niet van elkaar omdat zij beiden gebaseerd zijn op dezelfde EU-richtlijnen. Er zijn drie soorten medicijnkisten, afhankelijk van het vaargebied en deze gebieden kunnen wel per land verschillen. Waarschijnlijk heeft men op de "Jade" de kleinste kist aan boord gehad.
De Raad beveelt de Nederlandse schippers van visservaartuigen, die onder vreemde vlag varen, aan de medicijnkist aan boord nauwkeurig te inventariseren en, indien nodig, aan te vullen tot de Nederlandse standaard voor het betrokken vaargebied.
Tijdens het eerste contact tussen de schipper en de dienstdoende arts werd nog niet besloten om onmiddellijk hulp naar het vissersvaartuig, in de vorm van een reddingboot of een helikopter, te sturen. De schipper gaf wel aan dat hij de situatie zeer ernstig taxeerde maar hij heeft niet uitdrukkelijk verzocht om onmiddellijke evacuatie van de patiënt per helikopter. De schipper hoorde wel over de VHF dat de bemanningen van de reddingboot en een helikopter zich bij de Kustwacht meldden. Om 02.10 uur werd besloten om een reddingboot met ambulancepersoneel aan boord uit te laten varen.
Het besluit om een reddingboot of een helikopter te sturen doet de arts in overleg met de Kustwacht, de dienstdoende arts van de Koninklijke Marine, de bemanning van de reddingboot en de helikopterbemanning. Bij dit soort zaken zijn zowel medische, nautische en weersaspecten aan de orde. De voor- en nadelen van de beschikbare methoden worden tegen elkaar afgewogen. Om 03.15 uur kwam de reddingboot langszij en heeft de verpleegster de patiënt onderzocht, een infuus aangelegd en zuurstof toegediend. De schipper vermoedt dat het slachtoffer ook morfine toegediend heeft gekregen wat anders had hij later nooit op eigen kracht op de brancard kunnen gaan liggen. De verpleegster nam contact op met de dienstdoende arts, gaf de bijzonderheden omtrent het slachtoffer door en gaf tevens aan dat de patiënt naar een ziekenhuis vervoerd diende te worden. Om 03.57 uur gaat de helikopter de lucht in. Omstreeks 05.10 uur vertrekt de helikopter met het slachtoffer aan boord en om 05.54 uur wordt het slachtoffer bij het Gemini-ziekenhuis afgeleverd. De schipper en de stuurman van de "Jade" zijn van mening dat het te lang geduurd heeft voordat het besluit genomen is om een helikopter te sturen.
De Raad heeft van het Kustwachtcentrum een samenvatting ontvangen van het hetgeen ontvangen werd en wat werd doorgegeven vanaf de eerste melding door de schipper van de "Jade". Alle meldingen en bijzonderheden worden door het Kustwachtcentrum vastgelegd in hun ADAS-systeem. Alle radio- en telefoonverbindingen worden opgenomen middels een Voice Logging System. Deze gegevens worden zes weken bewaard. Deze termijn was verstreken op het moment dat de Raad, na ontvangst van de stukken van het voorlopig onderzoek, om informatie vroeg. De samenvatting geeft echter een duidelijk beeld van de gang van zaken.
Volgens deze samenvatting vond het eerste contact tussen de schipper van de "Jade"en het Kustwachtcentrum plaats om 01.18 uur. Gemeld werd dat het slachtoffer een gebroken pols had en buiten kennis was.
Om 01.24 uur meldde de schipper dat de patiënt weer bij kennis was.
Om 01.27 uur was er contact tussen het Kustwachtcentrum en de dienstdoende arts van de Radio Medische Dienst. Omdat de arts niet op de semafoon reageerde werd de arts per GSM gebeld, wat waarschijnlijk de slechtere verbinding tussen de arts en schip veroorzaakte.
Om 01.44 uur werden de bemanningen van de reddingboot en de helikopter gealarmeerd.
Om 02.06 uur meldde de reddingboot "Johannes Frederik Visser" dat de bemanning aan boord was en dat ze binnen vier minuten konden vertrekken.
Om 02.55 uur meldde de reddingboot dat men aan boord van de "Jade" ging.
Om 03.13 uur gaf de schipper van de reddingboot door aan het Kustwachtcentrum dat een evacuatie van het slachtoffer door middel van de reddingboot niet aan te bevelen was.
Om 03.35 uur werd volgens de samenvatting besloten om de helikopter de lucht in te sturen.
Omdat de bemanning van de helikopter reeds om 01.44 uur gealarmeerd was en om 02.15 uur al voorzien werd van een "briefing sheet sar alarm" kon de helikopter onmiddellijk daarna, om 03.53 uur opstijgen.
Door voor de zee en de wind uit te vissen en te halen heeft de schipper niet tijdig in de gaten gehad dat de netten te zwaar waren. Het net aan stuurboord moet iets minder zwaar geweest zijn dan aan bakboord want de stuurman aan stuurboord had minder last met de zaklijn. De matroos aan bakboord heeft wel problemen gehad met de zaklijn want hij had moeite om de zaklijn om de geleiderol en de kop van de lier te krijgen. De stuurman merkte tijdens het inhalen van de zaklijn wel dat het net zwaar was maar toen was het al te laat.
Nadat de schipper merkte dat hij met te zware netten van doen had, heeft hij goed gehandeld en de passende maatregelen genomen.
Van medisch oogpunt uit gezien had, volgens de medisch adviseur van de Scheepvaartinspectie, de behandeling van het slachtoffer aan boord beter gekund, maar gezien de toen heersende omstandigheden hebben de schipper en de stuurman het volgens haar niet slecht gedaan. De Raad kan hiermee instemmen. Het is niet eenvoudig om met toch geringe kennis van zaken, op een klein en beweeglijk schip een ernstig gewonde patiënt te behandelen. Daarbij kwam nog dat men door het ontbreken van de morfine in de medicijnkist niets aan pijnbestrijding heeft kunnen doen.
Voor de bemanning van de "Jade" duurde het lang voordat de helikopter ter plaatse was.
Men zit aan boord van beweeglijk schip met een gewonde die veel pijn heeft en waaraan men weinig tot niets kan doen. De dienstdoende arts van de Radio Medische Dienst (RMD) beslist op welke wijze hulp geboden moet worden. In het onderhavige geval heeft de arts onmiddellijk een reddingboot en een helikopter laten alarmeren. Toen bleek dat de overname van het slachtoffer door de reddingboot niet haalbaar was, werd de helikopter ingezet. De Raad kan zich voorstellen dat de tijd die hiermee gepaard is gegaan door de bemanning van de "Jade" als lang werd ervaren.
1. Indien men voor de zee en de wind uit vist dient men, ook aan dek, tijdens het halen extra alert te zijn op te zware netten omdat de schipper op de brug dit aan de vaart moeilijk kan constateren.
1. De Raad beveelt schippers van vissersvaartuigen die onder vreemde vlag varen aan om de medicijnkist grondig te inventariseren en waar nodig aan te vullen naar de Nederlandse standaard voor het betreffende gebied.
2. De Raad beveelt de KNRM aan om onderzoek te doen aangaande de klachten over de verbinding tussen de dienstdoende arts en het schip en indien mogelijk deze verbinding te verbeteren.
Aldus gedaan door mr. E.A. Bik, (plv.) voorzitter, R.M. Heezius, P.S.W. Haseloop, N.J. Pronk, ing. W. Visser, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. E.A. Bik, ter openbare zitting van de Raad van 6 januari 2004.
De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart.
Permanente link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2004-28-URS418.html