UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van de Nederlandse hektrawler "Annelies Ilena" KW 174, varend op de rede van Dakhla, Marokko, waarbij de bootsman tijdens werkzaamheden aan dek zwaargewond raakte.

Betrokkene: schipper A.K. Guijt

Op 7 september 2000 is de bootsman van de Nederlandse hektrawler "Annelies Ilena" KW 174, varend op de rede van Dakhla, Marokko, zwaargewond geraakt tijdens werkzaamheden aan dek.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 7 juni 2001 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de schipper van de Nederlandse hektrawler "Annelies Ilena" KW 174, Arie Kees Guijt, wonende te Katwijk.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

1. een staat van inlichtingen betreffende de Nederlandse hektrawler "Annelies Ilena" KW 174;

2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van schipper A.K. Guijt, met bijlagen;

3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van bootsman J. van Beelen;

4. een fotokopie van een brief d.d. 3 oktober 2000, van rederij Parlevliet & Van der Plas BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

5. een fotokopie van bladzijden uit het scheepsdagboek, betreffende 7 en 8 september 2000 en een fotokopie van bladzijden uit het machinekamerjournaal van 7 september 2000;

6. een fotokopie van een faxbericht d.d. 13 september 2000, van rederij Parlevliet & Van der Plas BV, aan de Scheepvaartinspectie, en een ongevalsformulier waarin melding wordt gemaakt van het ongeval;

7. een kleurenkopie van achttien foto's gemaakt aan boord van de hektrawler "Annelies Ilena" KW 174, met toelichting;

8. een fotokopie van een bericht uit Visserijnieuws van 29 september 2000, betreffende het ongeval.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 10 oktober 2001.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. R.A.C.J. Simons.

De Raad hoorde schipper A.K. Guijt, als betrokkene, bootsman J. van Beelen, als getuige en de technisch manager van de rederij H. Guijt, als getuige-deskundige.

De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 7 juni 2001 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem de gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren, hetgeen hij dienstig achtte.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

Aan de betrokkene is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Annelies Ilena" KW 174 is een Nederlandse hektrawler, toebehorend aan rederij Parlevliet & Van der Plas B.V., te Katwijk. Het schip is in 1992 gebouwd, is 105,64 meter lang (Zeevaartdiplomawet), meet bruto 6959 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 9840 kW.

Het schip is uitgerust met GMDSS, VHF, gyrokompas, radar's, echolood en automatische stuurinrichting.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, in totaal, uit vijftig personen. De diepgang bedroeg voor 3,50 meter en achter 4,70 meter. De lading bestond uit pakken gevroren vis.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper A.K. Guijt:

In 1981 ben ik gaan varen op vissersschepen. In 1983 ben ik naar de visserijschool in Den Helder gegaan en in 1984 behaalde ik het diploma S IV.

In 1984 ben ik gaan varen als stuurman op hektrawlers. Eerst bij rederij Jaczon en later bij rederij Parlevliet & Van der Plas.

Sinds tien jaar vaar ik als aflosschipper op diverse schepen van de rederij en sinds vorig jaar vaar ik als vaste schipper op de "Annelies Ilena" KW 174.

Ik ben in Las Palmas aan boord gekomen van de KW 174 en op 23 juli 2000 om 01.15 uur zijn we vertrokken om te gaan vissen voor de kust van Mauretanië.

Op 4 augustus 2000 zijn we gaan lossen te Nouhadibou. Later op 21 augustus zijn we gaan vissen voor de kust van Marokko. Op 31 augustus hebben we de eerste keer te Dakhla, Marokko, gelost. Op 3 september zijn we weer vertrokken om te gaan vissen.

Op 7 september kwamen we weer aan op de rede van Dakhla om te gaan lossen in een vries schip.

Wij gaan dan voor anker en hangen de Yokohama-fenders langszij en de vriescoaster komt dan langszij om de lading over te nemen. Wij lossen meestal met het eigen losgerei.

Wij zouden nabij de kust en de baai voor anker gaan, danwel langszij de reefer vastmaken.

De Yokohama-fenders liggen normaal op de losluiken aan bakboordzijde van het schip. Een fender bestaat in feite uit een paar fenders die aan elkaar gekoppeld zijn.

De bootsman doet normaal met de dekploeg van drie matrozen het werk aan dek. Het uitzetten van de netten en alle overige werkzaamheden.

De bootsman liep met zijn ploeg van 14.00 uur tot 02.00 uur. Op de brug liepen we van 08.00 uur tot 20.00 uur.

Op 7 september heb ik de bootsman opdracht gegeven de fenders over boord te hangen. Bij het overboord hangen stoppen wij het schip altijd omdat de fenders in het water komen te liggen. De werkzaamheden van het overboord hangen worden altijd door de dekploeg uitgevoerd. In dit geval bootsman Van Beelen en drie matrozen.

Het weer was goed, windkracht 2 à 3 Bft. uit het noorden en bijna geen deining.

Bootsman Van Beelen heeft eerst met zijn mensen de voorste fender overboord gehangen, daarna was de achterste fender aan de beurt.

Eén van de matrozen zat in de kraan voor de bediening, de andere twee stonden bij de meereinden van de fender om de slack eruit te halen als de fender te water lag en dan einden op de bolders te beleggen.

Naast de meereinden heeft de fender nog een hijsdraad, die midden tussen de fenders uitkomt. Deze hijsdraad wordt na het te water brengen op de railing vastgemaakt.

Om de fender te hijsen wordt gebruik gemaakt van een aangebrachte spruit van gevlochten nylon van ongeveer 20 mm. De kraan draait de fender buitenboord, de meereinden hangen slack en dan wordt het bindsel tussen de hijsspruit en de haak van de kraan doorgesneden.

Op 7 september had bootsman Van Beelen de voorste fender op deze wijze te water gebracht. Ik had hem opdracht gegeven deze werkzaamheden op deze wijze uit te voeren. Hij doet dit altijd zelfstandig, mede gezien zijn ervaring. Vanaf de brug op dit schip zijn deze werkzaamheden niet te volgen, evenals het schieten van de netten vanaf het achterschip, deze werkzaamheden worden altijd zelfstandig uitgevoerd.

Ik vermoed dat de hijsdraad te kort is geweest en dat er nog een eind aan de hijsdraad is vastgemaakt.

Aan dek waren -naar ik achteraf hoorde- twee olielieden, waarvan ik later een verklaring heb opgenomen en in de kraan was matroos Alex Borzych. Deze heeft verklaard dat hij niets heeft gezien en hij wilde ook geen verklaring afleggen.

Na het te water brengen van de voorste fender ging de tweede fender te water. Ik hoorde toen geschreeuw en ben naar de buitenbrug gegaan en hoorde de kraandrijver schreeuwen en gebaren. Ik ben gelijk naar het dek ter plaatse gegaan. Onderweg was ik nog één van de olielieden tegengekomen, die mij zei dat er een ongeluk gebeurd was.

Aan dek vond ik bootsman Van Beelen bij de railing en ik zag dat hij zwaargewond was.

Zijn onderbeen was afgerukt. Ik heb gelijk zijn been afgebonden met een riem. Ik heb bij hem gezeten en stuurman Van Dijk en ploegbaas Ouwehand hebben het been verder verbonden en de stuurman heeft hem morfine gegeven. Het onderbeen is niet meer gevonden. Ik ben naar boven gegaan om radiocontact op te nemen en de evacuatie te regelen, via de Marokkaanse observer die aan boord was.

Toen wij hoorden dat hulp lang zou duren, hebben wij onze eigen rescue-boot te water gelaten, zijn wij rondgevaren en hebben bootsman Van Beelen aan boord gebracht.

De bootsman is zonder brancard van boord gegaan, daar onze brancard door een vorig ongeval nog aan de wal stond.

Ik wil verder nog vermelden dat er geen alcohol gebruikt is door de mensen, daar het schip alcohol-vrij is.

Terugkomend op het ongeval, denk ik dat bootsman Van Beelen met zijn been in een verlengdraad van de hijsdraad heeft gestaan. Ik kan dit niet bevestigen. Wellicht heeft er nog een slag rond de spijl van het railingwerk gelegen, daar een spijl van het railingwerk was uitgebogen.

Bootsman J. van Beelen:

Ik werk al 25 jaar op vissersschepen en ongeveer de laatste vijftien jaar bij rederij Parlevliet & Van der Plas. Ik ben circa zes weken voor het ongeval te Las Palmas aan boord gekomen van de "Annelies Ilena" KW 174.

Ik vaar al achttien jaar als bootsman. De werkzaamheden hier aan boord bestaan tijdens het vissen uit het inhalen en het schieten van de netten. Op dit schip bedienen we zelf de viswinches op het achterdek. Ik heb ervaring met het werken met draden en trossen.

Mijn ploeg bestaat uit drie Russische matrozen en ikzelf, wij liepen de wacht van 13.00 uur tot 01.00 uur.

Na het eten ben ik naar de brug gegaan en heb ik de schipper gevraagd wat er moest gebeuren. De schipper zei mij dat de Yokohama-fenders klaar gehangen moesten worden. Deze fenders liggen normaal aan bakboordzijde van het schip boven op het luikhoofd. Schipper Guijt vertelde mij ook dat ik de fenders buitenboord moest hangen en dan laten vallen. De schipper wilde dat het op een andere manier ging en tevens vlugger.

Voorheen lieten we de fenders normaal zakken aan de hijsdraad en belegden we daarna de meereinden. Vorige malen had ik de fenders langszij klaar laten hangen, dit was voor mij de eerste keer dat ik ze zou laten vallen. De eerste fender heeft geen problemen opgeleverd. Het hijseind zit daar niet aan.

Bij de schetsen die schipper Guijt gemaakt heeft en die u mij laat zien, heb ik nog de volgende opmerkingen:

De lengte van de fenders is circa 3,50 meter en de diameter van elke fender is circa 1,50 meter. Om beide fenders zitten autobanden en deze banden zijn door kettingeinden aan elkaar verbonden. Aan de voor- en achterzijde van de fenders zit een kettingeind, dat beide fenders verbindt en samenkomt op een lange schalm. Aan deze lange schalmen zitten de meereinden vast. De meereinden zijn gemaakt van 'Spectra' een duurzame kunststof touwwerksoort.

Het hijseind van de fenders bestaat uit 'nymplex' en in het hijseind is een knoop gelegd waardoor er een oog in de hijsdraad zit. Dit oog zit op ongeveer twee derde van de lengte van de draad. Verder was er, omdat we de fenders zouden laten vallen, een bindsel aangebracht tussen de beide fenders. Aan dit bindsel werden de fenders opgehesen.

De schipper had gezegd dat ik de fenders buitenboord moest hangen aan het bindsel en dan moest laten vallen.

We liepen nog vaart, het was de bedoeling om nabij het andere schip de fenders te laten vallen en dan gelijk langszij te schieten, dan behoefden we niet te stoppen, de fenders klaar te hangen en daarna langszij het andere schip te komen.

De werkzaamheden met betrekking tot fenders werden door één van de twee dekploegen uitgevoerd. Een dekploeg bestaat uit een bootsman en drie of vier matrozen.

Het weer was goed en warm en er was nagenoeg geen deining of zeegang.

De eerste paar fenders hebben we klaar gehangen, buitenboord de meerdraden bevestigd en het hijseind vastgezet nabij het laadluik aan bakboordzijde.

Vanaf de brug is er geen zicht op het luik en alleen via camera's kunnen de werkzaamheden worden gevolgd. De matroos in de kraancabine kan de werkzaamheden op het luik niet volgen.

Ik heb het achterste fenderpaar klaar laten hangen buitenboord en dit hing aan het bindsel.

De achterste meerdraad van de fender stond ver naar achteren weg, met voldoende slack en het voorste meereind was vermoedelijk wat meer doorgehaald omdat de fender in de nabijheid van het luik moest liggen.

Het hijseind lag grotendeels aan dek met het oog in deze draad binnenboord. Het uiteinde van de draad was aan een spijl van de railing gebindseld.

Ik heb het hijsbindsel van de fender doorgesneden, de fender is vermoedelijk wat meer naar voren gevallen, vanwege het kortere voorste meereind. Het oog in de hijsdraad is mede door de enigszins vooruit gaande beweging achter de railing blijven hangen en over de bovenste spijl van de railing naar voren gelopen. Het middelste deel van de hijsdraad is om mijn onderbeen geslagen, waarna het ongeluk is gebeurd.

Na het ongeval ben ik steeds bij mijn positieven gebleven. De voorman heeft mij een spuitje gegeven. Ik ben naar het hospitaal te Dakhla vervoerd, ik dacht dat ik rond 17.00 uur in het hospitaal was. De volgende dag ben ik naar het ziekenhuis te Las Palmas gevlogen. In dit ziekenhuis heb ik zes dagen doorgebracht. Hierna ben ik naar Nederland gevlogen en ben ik na aankomst naar het ziekenhuis in Leiden vervoerd, waar ik nog zes dagen ben verpleegd.

Het verdere herstel moet thuis plaatsvinden. Ik heb nog een ontsteking in mijn been gehad, maar dat is genezen.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard:

Schipper A.K. Guijt:

Ik volhard bij mijn verklaring zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd. Wij zouden langszij de reefer komen. Het te water laten van de fenders was een routineklus. Wij lagen gestopt, wij liepen geen vaart meer.

Er zijn geen rederij-instructies voor de behandeling van de fenders. Het laten vallen van de fender door middel van het doorsnijden van een bindsel was volgens mij gemakkelijker. Dat de methode tevens sneller was, speelde geen rol. Het laten zakken van de fenders door de kraan had eerder problemen opgeleverd en leek mij gevaarlijker. Vooral het uitpikken uit de haak was lastiger. Achteraf bezien is de methode van het doorsnijden erg ongelukkig uitgevallen. Dit was de eerste keer dat wij de achterste fender zo te water lieten. Het doorsnijden van een bindsel gaat gepaard met vrij veel geweld.

Ik had de nieuwe methode niet met Van Beelen besproken, wel met de andere bootsman. Ik heb de twee bootslieden met elkaar zien spreken, waarop ik veronderstelde dat Van Beelen van de methode op de hoogte was.

Ik was niet in contact met de bemanning aan dek. Ik had ze toegeschreeuwd dat de fenders te water konden. In de voorste meerdraad van de fender zat niet overdreven veel slack.

Aan de fender zat een eind om de fender op te hijsen en daaraan een dunnere nylondraad van 22 mm om de hijsdraad op te pikken. Volgens mij heeft de laatste draad de voet afgekneld. Volgens mij was de voet er al af voordat de fender te water was, de mogelijke vaart van het schip zou volgens mij geen rol hebben gespeeld.

De kranen kunnen getopt worden, de arm heeft een vaste lengte van acht meter. De kraan heeft een dubbele draad met een zware spreider. Het geheel is moeilijk te behandelen. De hijshoogte van de kraan boven het dek bedraagt circa 4 meter. Als de voorste fender buitenboord hangt, hangt hij circa 7 meter boven het water. Een gedeelte van de hijsdraad lag nog aan dek, dit had eigenlijk niet gemoeten, de draad had helemaal buitenboord moeten zijn.

Ik heb het ongeval zelf niet zien gebeuren. Nadat ik ter plekke was, was het mij duidelijk wat er aan de hand was. Van Beelen was nog bij kennis, maar ik heb niet met hem over de oorzaak gesproken, hij was erg ontdaan. Ik heb het been afgebonden.

Voor het toedienen van de morfine heb ik het Medische Handboek geraadpleegd. Ik heb één dosis morfine toegediend, de dosis conform het Medische Handboek. Ik weet niet meer of ik 10 of 15 cc heb toegediend. Ik heb geen Radio Medisch Advies aangevraagd, achteraf gezien had ik dit misschien beter wel kunnen doen in verband met een betere pijnbestrijding. Ik hoorde dat Van Beelen later toch nog veel pijn heeft gehad. Ik heb ongeveer vier jaar geleden de 'Medical Training at Sea' gedaan. Om de vijf jaar moet de medische kennis worden opgefrist.

Van Beelen was nog een beetje mobiel, ondersteund door mensen en hinkend is hij van boord gegaan. Hij is met de man over boord-boot van boord gegaan, deze hadden wij opgehesen tot aan de verschansing en daarna weer laten zakken.

Ik ben niet in het ziekenhuis geweest. Ik heb ook geen contact met een dokter gehad, wel met een bemanningslid dat Van Beelen aan de wal begeleidde.

De fenders hangen tegenwoordig continu buitenboord en worden niet meer scheep gehaald.

Er worden nu blokken gebruikt. De voorste kraan wordt nu voor de achterste fender gebruikt en andersom. Deze methode geeft 15 meter extra lengte. De fenders laten we nu zakken met de kranen. Deze methode hebben wij na overleg met de bemanning ingevoerd; op Russische schepen is dit een gebruikelijke methode.

Het kan zijn dat ik de tekening op bladzijde 6 tot en met 9 heb gemaakt, ik ben daar niet meer zeker van.

Bootsman J. van Beelen:

Ik volhard bij mijn verklaring zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd.

Het gaat nu redelijk met mij. Ik werk nu halve dagen. Ik draag nu een prothese. Het is nog onzeker of ik weer kan gaan varen.

Dit was de eerste keer dat ik de fender op deze wijze te water bracht. Daarvoor lieten wij de fenders met de kraan tot op het water zakken. De kapitein had mij opdracht gegeven de nieuwe methode te gebruiken. Ik had de nieuwe methode met hem doorgenomen. Er is toen niet over het hijseind gesproken. Ik denk dat de nieuwe methode sneller was, maar ik heb niet naar de reden gevraagd. Persoonlijk vind ik deze methode wel gevaarlijker.

Ik heb volgens mij zelf de fenders gereed gemaakt, maar het kan ook zijn dat ze al klaar lagen.

De procedure bij de voorste fender was wel goed gegaan, ondanks dat de hijsdraad daar ook nog aan dek had gelegen.

Er was iemand in de kraan om de fender een klein stukje op te hijsen. Als de fenders buitenboord hangen, hangen ze een beetje schuin. Ik kon net bij het door te snijden bindsel komen. Ik gebruikte een mes dat ik in de hand hield. Ik stond recht voor de fender. Ik laat u op een foto zien waar ik het bindsel doorsneed.

Het hijseind van de achterste fender lag nog opgeschoten aan dek. Ik stond daar twee meter naast. Het kon niet overboord, omdat dit dan om de fender heen had kunnen krullen. U laat mij een tekening zien; ik laat u daarin zien waar het hijseind lag en hoe het verder naar de fender liep. De meereinden lagen vast op de bolder. Toen ik het bindsel doorsneed, liep het schip volgens mij nog vaart. Het ongeval vond plaats nog voordat de fender te water was gevallen. Ik vermoed dat het ongeluk is gebeurd door de zware strop van 55 mm; er zat een knoop in die draad.

Vlak na het ongeval had ik nog niet veel pijn, later wel. Er werd onmiddellijk alarm geslagen. Ik was nog goed bij mijn positieven. Het been is toen door de schipper afgebonden. De morfine heeft aanvankelijk goed tegen de pijn gewerkt.

Men heeft mij in de man over boord-boot gerold, de brancard was niet meer aan boord.

Ik ben onmiddellijk in het ziekenhuis in Marokko geopereerd. De arts die mij heeft geopereerd sprak geen Engels. Later ben ik naar Las Palmas gevlogen, omdat de faciliteiten beter waren.

In Nederland is er een hersteloperatie uitgevoerd.

Wij lopen een wachtsysteem van twaalf uur op, twaalf uur af.

De twee andere matrozen hebben niet gezien hoe het ongeluk is gebeurd.

Technisch manager van rederij Parlevliet & V.d. Plas, H. Guijt:

Wij werken sinds januari 1999 met de fenders. Toen het systeem van de fenders werd ingevoerd, ben ik aan boord geweest. Er was ook een oud-kapitein van Seatrade aan boord. Er is toen gekeken wat de beste methode was. Ik weet niet meer wat als beste methode werd beoordeeld. Vervolgens zijn er toen aanpassingen aan het schip uitgevoerd. Er is wat de behandeling van de fenders betreft niets door de rederij op schrift gesteld. Dat lijkt mij ook niet nodig want de mensen varen op een vast schip.

Ik werd direct van het ongeval op de hoogte gebracht, ook over de methode die was gebruikt.

Ik had geen bedenkingen bij het hanteren van die methode. Ik ben van oordeel dat de mensen aan boord het beste kunnen beoordelen hoe er gewerkt moet worden.

Ik kan u niet zeggen of het hijseind wel of niet aan dek had moeten liggen; voor beide opvattingen is iets te zeggen.

Ik houd mij bezig met de totale techniek aan boord van de schepen.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Op 7 september 2000 arriveerde de "Annelies Ilena" KW 174 op de rede van Dakhla in Marokko. De "Annelies Ilena" KW 174 moest daar vis lossen in een vriesschip. Het weer was goed. Vlak voor aankomst op de rede kreeg de bootsman opdracht van de schipper om de zogenoemde Yokohama-fenders buiten boord te hangen. Aan deze fenders zit aan elke kant een meerdraad waarmee de fender, eenmaal te water, aan het schip wordt vastgezet en in positie wordt gehouden. Daarnaast zit er nog een hijsdraad aan de fenders, waarmee de fenders na gebruik weer terug aan dek kunnen worden gehesen.

De aan boord van de "Annelies Ilena" KW 174 gevolgde procedure was dat de fenders met behulp van de kraan buitenboord werden gehesen, waarna het bindsel tussen de haak van de kraan en de zogenoemde hijsspruit doorgesneden werd. Als gevolg hiervan valt de fender in een vrije val in het water. Bij het te water laten van de tweede fender raakte de bootsman met zijn voet waarschijnlijk in een lus van de hijsdraad bekneld. Toen deze draad strak werd getrokken als gevolg van het gewicht van de vallende fender raakte de bootsman hierdoor zijn voet en deel van zijn onderbeen kwijt. Niemand van de bemanning heeft het ongeluk daadwerkelijk zien gebeuren.

De bootsman heeft daarna eerste hulp gehad van de bemanning en is daarna snel vervoerd naar een ziekenhuis ter plaatse. Hoewel de eerste hulpverlening goed is uitgevoerd door de bemanning heeft de schipper geen Radio Medisch Advies aangevraagd. Het is echter zeker bij dit soort ernstige ongevallen altijd aan te bevelen om Radio Medisch Advies aan te vragen.

Een veiliger manier om de fenders te water te laten zou zijn geweest om ze door middel van de hijsdraad buitenboord te laten zaken, hierdoor gaat alles langzamer en gecontroleerder. Indien deze methode was gebruikt aan boord van de "Annelies Ilena" KW 174 had het ongeluk waarschijnlijk niet plaatsgevonden. Deze methode is in het verleden toegepast aan boord van de "Annelies Ilena" KW 174. Uit operationeel oogpunt is misschien de eerste methode sneller en makkelijker, maar uit veiligheidsoogpunt is de tweede methode aan te bevelen.

Inmiddels worden aan boord van de "Annelies Ilena" KW 174 de fenders met behulp van blokken aan de verschansing door middel van de kraan buitenboord gevierd.

Samenvattend: indien men aan boord van schepen met draden werkt moet men zich altijd bewust zijn van de gevaren hiervan. In het verleden zijn er al diverse ernstige ongevallen gebeurd, doordat bemanningsleden in lussen van draden stonden of dat door het plotseling breken van draden bemanningsleden ernstig gewond raakten of zelfs de dood vonden.

De methode van het overboord zetten van grote en zware fenders met behulp van een kraan is aan te bevelen boven het in een vrije val overboord laten vallen. Door met een kraan de fender overboord te zetten, gebeurt dit meer gecontroleerd en is het waarschijnlijk dat de kans op een ongeval, zoals aan boord van de "Annelies Ilena" KW 174 afneemt.

Het opleggen van een maatregel van tucht acht ik in deze zaak niet nodig.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 23 juli 2000 vertrok de "Annelies Ilena" KW 174, omstreeks 01.15 uur, uit Las Palmas om voor de kust van Mauretanië te gaan vissen.

Na te Nouhadibou gelost te hebben vertrok men op 21 augustus 2000 naar de kust van Marokko om aldaar de visserij voort te zetten. Op 31 augustus 2000 loste men voor de eerste keer in Dakhla, Marokko. De lading vis wordt daar op de rede overgenomen door een vriesschip. Men ligt dan gemeerd langszij het vriesschip. Tussen beide schepen bevinden zich, ter bescherming der beide scheepshuiden, twee paar Yokohama fenders. Deze fenders, één aan de voorkant en de andere aan de achterzijde van het schip, worden vanaf het vissersschip te water gelaten.

Op 7 september 2000 kwam men omstreeks 14.15 uur voor de tweede maal aan op de rede van Dakhla. Het was de bedoeling om rechtstreeks langszij het vriesschip af te meren.

De schipper van de "Annelies Ilena" KW 174 liep de wacht van 08.00 uur tot 20.00 uur. De resterende uren werden door de stuurman waargenomen.

Het dekwerk werd door twee bootslieden begeleid. De één werkte aan dek van 02.00 uur tot 14.00 uur, de ander, bootsman Van Beelen, deed zijn werkzaamheden van 14.00 uur tot 02.00 uur.

Bij het overboord zetten van de fenders wordt de bootsman bijgestaan door drie matrozen. Eén van hen bedient de kraan terwijl de twee anderen de meereinden aan de voor- en achterkant van de fender behandelen.

Aan boord van de "Annelies Ilena" KW 174 werd gebruik gemaakt van de kleine uitvoering van de Yokohama fender. Bij deze uitvoering heeft de fender een lengte van 3,50 meter en een diameter van 1,50 meter.

Om een grotere breedte van het geheel te verkrijgen heeft men aan boord van het vissersschip twee fenders samengevoegd. De beide fenders zitten met kettingen aan elkaar vast. Om de fenders zelf heeft men, ook door middel van kettingen, autobanden aangebracht. De meereinden zitten vast aan de vooren achterkant van de fender en wel aan de ketting die beide fenders met elkaar verbindt. De beide fenders kunnen door middel van een spruit opgehesen worden. Deze spruit bestaat uit een gevlochten nylon draad van 20 mm. Op deze spruit zit de hijsdraad van 'Nymplex' vast. Op twee derde van de lengte van deze draad is een knoop aangebracht, waardoor een oog in de hijsdraad ontstaat. De kraanhaak kan in dit oog ingepikt worden om de fender op te hijsen.

In het verleden werden de fenders altijd door middel van de kraan en de hijsdraad te water gelaten. Zodra de fender in het water lag werd de kraanhaak uitgepikt. Door het grote vrijboord was deze werkwijze niet altijd even makkelijk en tijdrovend.

Op 7 september 2000 besloot de kapitein om de fenders op een andere manier overboord te zetten. Hij besprak de nieuwe werkwijze met de collega van bootsman Van Beelen. De fenders dienden met de kraan buitenboord gehangen te worden. De verbinding tussen de kraanhaak en de spruit moest door middel van een touwbindsel gemaakt worden. Indien men in de buurt van het vriesschip kwam, zou men, na het beleggen van de meereinden, het bindsel doorsnijden zodat de fender te water viel.

Toen bootsman Van Beelen na 14.00 uur op wacht kwam werd deze werkwijze door zijn collega aan hem doorgegeven. De desbetreffende fenders hingen reeds buitenboord en de meereinden waren belegd. De hijseinden van beide fenders waren aan dek opgeslagen. Nadat de schipper de vaart uit het schip had gehaald gaf hij de bootsman een teken om de fenders te water te laten. De bootsman sneed eerst het bindsel van de voorste fender door en de fender viel zonder problemen in zee.

Van de achterste fender stond de achterste meerdraad ver naar achteren, met voldoende slack. De voorste meerdraad was enigszins doorgehaald omdat de fender ter hoogte van het luik moest komen te liggen. De hijsdraad lag grotendeels aan dek met het uiteinde aan een spijl van de railing vastgezet.

Toen de bootsman het bindsel tussen de kraanhaak en de spruit doorsneed viel de fender naar beneden. Vanwege het kortere voorste meereind viel de fender vermoedelijk wat meer naar voren. Door de enigszins vooruitgaande beweging van de fender bleef het oog van de hijsdraad achter de railing hangen en liep over de bovenste spijl naar voren. Het middelste deel van de hijsdraad sloeg hierdoor rond het onderbeen van de bootsman en rukte zijn voet af.

Er werd onmiddellijk alarm geslagen en de schipper spoedde zich naar de plaats van het ongeval. Het been van het slachtoffer werd afgebonden en van verband voorzien. Conform het Medisch Handboek werd een dosis morfine toegediend. Via de Marokkaanse observer die aan boord was werd contact met de wal opgenomen en werd de evacuatie van het slachtoffer geregeld.

Toen de schipper vernam dat het nog wel enige tijd kon duren voordat de bootsman van boord gehaald kon worden liet hij de eigen man over boord-boot in gereedheid brengen. De man over boord-boot werd naar bakboord rondgevaren. Vervolgens werd de boot door middel van de kraan tot aan de verschansing opgehesen, waarna de bootsman in de boot gelegd werd. Men liet daarna de boot weer te water en bracht de bootsman aan wal.

De bootsman werd in het plaatselijke ziekenhuis geopereerd en de volgende dag naar Las Palmas gevlogen. Hier heeft de bootsman zes dagen in het ziekenhuis gelegen alvorens hij naar Nederland kon afreizen voor verder herstel.

De bootsman draagt nu een prothese, werkt halve dagen en wil uiteindelijk, indien mogelijk, weer gaan varen.

Beschouwing

het ongeval

Tijdens het vissen op de Marokkaanse kust wordt de vislading gelost op de rede van Dakhla.

Men meert dan langszij een vriesschip, dat daar ten anker ligt, af en lost de lading in dat vriesschip. Ter bescherming van de beide schepen wordt gebruik gemaakt van fenders die door het vissersschip geleverd worden.

Indien twee schepen op een rede of op volle zee langszij elkaar gemeerd liggen maakt men over het algemeen gebruik van de z.g. Yokohama fenders. Deze fenders worden door de fabriek in twee maten vervaardigd. Voor gebruik aan boord van de KW 174 had men gekozen voor de kleine uitvoering. Zo'n fender is 3,5 meter lang en 1,5 meter breed.

Om wat meer ruimte tussen de schepen te creëren had men twee van deze fenders door middel van kettingen met elkaar verbonden.

Om dit geheel werden nog eens, ook door middel van kettingen, autobanden aangebracht. Alles bij elkaar woog dit dan circa 3 ton.

Aan de voor- en achterzijde van de fender zijn meereinden aangebracht om de fender in positie te houden. De meereinden zijn gemaakt van 'Spectra' een duurzame kunststof touwwerksoort. Om de fender op te kunnen hijsen is in het midden een spruit aangebracht.

Op deze spruit zit een hijseind. Het hijseind, gemaakt van 'Nymplex' heeft op circa twee derde van de lengte een knoop waardoor er een oog in de draad is ontstaan om de fender op te hijsen. Op de hijsdraad zit weer een dunnere lijn om de hijsdraad op te kunnen pikken.

Sinds januari 1999 werkte men aan boord van de KW 174 met regelmaat met deze fenders. Gebruikelijk was om de fenders door middel van de kraan te water te laten. De kraanhaak werd dan in het oog van de hijsdraad ingepikt. Wanneer de fender in het water lag werd de haak weer uitgepikt. Door het grote vrijboord ter plaatse, circa 7 meter, is het uitpikken van de kraanhaak niet eenvoudig en tijdrovend.

Op de dag van het ongeval besloot de schipper van de KW 174 om een andere methode voor het te water laten van de fenders in te voeren. Men diende de fender door middel van de kraan, ter hoogte van het dek, buitenboord te hangen. De spruit moest door middel van een bindsel met de kraanhaak verbonden worden. Het te water laten van de fender diende dan te gebeuren door het doorsnijden van het bindsel. Gevolg hiervan was dat de fender met zijn gewicht van circa 3 ton, ongecontroleerd zo'n 7 meter naar beneden viel. Voordat het bindsel werd doorgesneden moesten de meereinden voor en achter vastgezet worden. Wat men met de hijsdraad moest doen werd niet besproken.

Toen bootsman Van Beelen de wacht van zijn collega overnam hingen de fenders al buitenboord. De meereinden waren belegd en de hijsdraad lag aan dek opgeschoten. Volgens de bootsman was het niet mogelijk om de hijsdraad overboord te laten hangen omdat er dan slagen om de fender zouden kunnen komen. Men had de hijsdraad natuurlijk wel naar voren of naar achter weg kunnen zetten. Nu lag de hijsdraad aan dek dicht in de buurt van de man die het bindsel door moest snijden. Omdat het moeilijk was om bij het bindsel te komen kon de bootsman ook niet al zijn aandacht bij de weglopende hijsdraad houden. De ervaren bootsman had er echter op bedacht moeten zijn dat tijdens de val van de fender, de hijsdraad met dezelfde snelheid uit zou lopen. Om het bindsel door te snijden moest de bootsman recht in het midden voor de fender staan. Ook de hijsdraad bevond zich in het midden van de fender en lag daar als zodanig aan dek opgeschoten.

De Raad is van oordeel dat de door de schipper gekozen methode niet veilig is. Zodra het bindsel doorgesneden is heeft men alle controle over de fender verloren. De Raad is tevens van oordeel dat het gevaar van de weglopende hijsdraad door zowel de schipper als de bootsman onderkend had moeten worden. Beiden hebben dus schuld aan de ramp. Een maatregel van tucht ten aanzien van de schipper is echter naar het oordeel van de Raad niet aan de orde.

Na het ongeval heeft de schipper de werkwijze ten aanzien van het te water laten van de fenders aangepast. De fenders hangen nu buitenboord en worden door middel van blokken en de kraan, gecontroleerd te water gelaten.

de eerste hulp

Na het ongeval werd onmiddellijk alarm geslagen. De schipper spoedde zich naar de plek des onheils en paste tezamen met de stuurman en de ploegbaas de eerste hulp toe. Het been werd afgebonden en van een verband voorzien. Tevens werd, conform het Medisch Handboek, morfine toegediend. Tijdens het vervoer naar de wal bleek de pijnbestrijding echter niet afdoende te zijn.

Via de Marokkaanse observer die aan boord was werd medische hulp van wal ingeroepen. Omdat het vervoer naar de wal op zich liet wachten besloot de schipper om de patiënt met de eigen man over boord-boot naar de wal te vervoeren.

Omdat er geen brancard aan boord voorhanden was liet hij de boot van stuurboord naar bakboord rondvaren. De boot werd vervolgens aan bakboord door de kraan tot het dek opgehesen waarna de bootsman in de boot gelegd kon worden. Aan de wal werd de bootsman onmiddellijk geopereerd en de volgende dag naar Las Palmas vervoerd voor verdere behandeling.

De schipper heeft geen Radio Medisch Advies ingewonnen. Volgens zijn zeggen was het met de apparatuur die men op dat moment aan boord had niet zo makkelijk om telefonisch contact te krijgen. De apparatuur aan boord is nu verbeterd. De Raad is van oordeel dat bij een on-geval aan boord altijd Radio Medisch Advies ingewonnen dient te worden. De schipper had in het onderhavige geval wellicht een beter advies omtrent de pijnbestrijding gekregen dan hij in het Medisch Handboek had gevonden.

De Raad is verder van oordeel dat de verlening van de eerste hulp door de bemanning snel en adequaat is uitgevoerd.

de rederij

De KW 174 is niet specifiek uitgerust om met fenders te werken. Toen dit in januari 1999 aan de orde kwam heeft de rederij in overleg met de scheepsleiding gekeken wat de beste methode hiervoor zou zijn.

Zij werden hierbij geadviseerd door een oud-kapitein van Seatrade die hiermee ervaring had.

De Raad is van oordeel dat indien, bij bepaalde ingrijpende werkzaamheden, een goede methode gevonden wordt, de rederij ervoor dient te zorgen dat die procedure op schrift gesteld wordt en navolging heeft op alle schepen van de rederij.

Beslissing

De Raad is van oordeel dat een tuchtrechtelijke maatregel ten aanzien van schipper A.K. Guijt, geboren 08 augustus 1961 te Leiden, niet aan de orde is.

Lering

1. Het ongecontroleerd overboord zetten van zware fenders is niet veilig.

2. Tijdens het werken met uitlopend draad- of touwwerk dient altijd ruim voldoende afstand van deze uitlopende draden genomen te worden.

Tevens dient men zijn positie zodanig te kiezen dat men een goed overzicht over het lopende werk heeft.

Aldus gedaan door mr. P. Neleman, plv. voorzitter, R.M. Heezius, A.J. Both, N.J. Pronk en J.van Urk, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 10 oktober 2001.

(get.) P. Neleman, D.J. Pimentel