UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vrachtschip "Marjolein", gemeerd liggende te Baltimore, Verenigde Staten, toen de luikenkraan met een pontonluik in het ruim stortte, waarbij de tweede stuurman gewond raakte.

Op 8 maart 1997 is de luikenkraan van het Nederlandse vrachtschip "Marjolein", gemeerd liggende te Baltimore, Verenigde Staten, met een pontonluik in het ruim gestort en de tweede stuurman gewond geraakt.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 15 januari 1998 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek:

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende het ms. "Marjolein";

– drie ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door ambtenaren van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk kapitein R. Hagen, eerste stuurman P.R. Bijsterveld en tweede stuurman B.F. Nefkens;

– een fotokopie van een brief d.d. 14 april 1997, ref. ML 1277, van Hanno OAM Shipping vof, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een brief d.d. 4 augustus 1997, ref. BRMALSIWK, van Hanno OAM Shipping vof, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– en fotokopie van een rapport, opgemaakt d.d. 16 september 1997 door inspecteur ing. P. d'Hont van de Arbeidsinspectie/Inspectie van de Havenarbeid;

– een fotokopie van een faxbericht d.d. 8 september 1997, van de United States Coast Guard, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– tekening nr. 7A-001, Hoofdafmetingen;

– tekening nr. 7A-002, Constructie vaste brug;

– tekening nr. 7A-003, Constructie beweegbare brug;

– kleurenreproduktie, bestaande uit zestien foto's van het ms. "Marjolein";

– dossier nr. 14207 betreffende het ongeval aan boord van het ms. "Pionier".

Op 24 juli 1998 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621, art. 12, kapitein R. Hagen gehoord als getuige. Bij deze hoorzitting was aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G. Th. Koning, die in de gelegenheid werd gesteld vragen aan de getuige te stellen.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 16 september 1998.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G. Th. Koning.

De Raad hoorde eerste stuurman P.R. Bijsterveld en tweede stuurman B.F. Nefkens, beiden als getuige. Voorts hoorde de Raad ing. A.B. Nieborg van Coops & Nieborg BV te Hoogezand, als deskundige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Marjolein" is een Nederlands vrachtschip, toebehorend aan Rederij Marjolein BV.

Het schip is in 1994 gebouwd, is 84,99 meter lang, meet 2715 GT en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1495 kW.

Het schip is uitgerust met VHF, homing device, twee radars, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas, GPS, Navtex en Inmarsat-C.

B. Het ongeval

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein R. Hagen:

Vanaf 1 januari 1995 ben ik in dienst bij Hanno OAM Crew BV door overname van rederij Sandfirden, waar ik omstreeks 1986 in dienst kwam. Vanaf 1986 vaar ik in de functie van kapitein. Vanaf 1994 vaar ik op schepen gelijk aan het motorschip "Marjolein", de laatste jaren vaar ik alleen maar op de "Marjolein".

Op 7 februari 1997 ben ik aan boord gegaan van het motorschip "Marjolein" te Velsen. Gelijktijdig met tweede stuurman B. Nefkens. Eerste stuurman P.R. Bijsterveld kwam een week later aan boord. Alle te noemen tijden zijn boordtijden, te weten GMT – 5 uur.

Op 7 maart 1997 zijn wij aangekomen te Baltimore. Die dag is er begonnen met lossen tot ongeveer 18.00 uur. Daarna zijn de luiken zonder problemen gesloten. Door wie is mij niet bekend. In samenspraak met de stuwadoor en de eerste stuurman was besloten om op zaterdag 8 maart 1997, waarop door de wal niet werd gewerkt, het graanschot op te bouwen en in het midscheeps te plaatsen. Dit moest ook gebeuren in verband met de volgende lading.

Op 8 maart 1997 heb ik gezien dat in de ochtend de eerste stuurman, de tweede stuurman en de twee matrozen bezig waren met de luiken en het graanschot. Om 12.25 uur, terwijl ik met de agent in mijn hut zat en op het moment dat de eerste stuurman, de stagiair en de hoofdwerktuigkundige binnenkwamen, hoorden wij een vreselijk lawaai. Vanuit de poort kijkend zagen wij de stuurboordkant van de luikenkraan over de coaming hangen met de tweede stuurman nog op het bordes boven het gangboord. De bakboordkant van de luikenkraan en het ponton lagen in het ruim. Vervolgens zijn wij allen naar dek gegaan waar ook de andere opvarenden waren. De tweede stuurman stond/hing op het bordes. Hij was hevig geschrokken, maar wel aanspreekbaar. Hij had bloed op de linkerzijkant van zijn gezicht dat uit een wond boven zijn linkeroog kwam. Naderhand bleek hij nog een wond links op het achterhoofd te hebben. De tweede stuurman werd van het bordes af geholpen en ondersteund door twee man naar het achterschip gebracht. Ik had de agent opdracht gegeven om transport naar eerste hulp te regelen. Bij navraag aan de tweede stuurman naar het gebeuren, vertelde hij mij dit niet te weten. Hij deelde mee dat hij volgens de normale procedure de luiken aan het sluiten was. Dat de luikenkraan op een gegeven moment hevig begon te schudden en dat op het moment dat hij wilde stoppen de kraan met ponton naar beneden viel. Ik heb het bloed van zijn gezicht weggeveegd om te zien wat de ernst van de verwonding was. Hij klaagde niet echt over pijn. Om 12.45 uur kwam een personenwagen die de tweede stuurman naar de eerste hulp bracht. De stagiair vergezelde hem.

Te 12.50 uur heb ik het voorval gemeld aan de U.S. Coast Guard, het Investigation Team van U.S. Coast Guard en de rederij. Later in de middag kwam een luitenant van dat Investigation Team aan boord. Ook een surveyor van Lloyds Register is nog aan boord geweest.

Te 17.00 uur was de tweede stuurman weer terug aan boord. Beide wonden waren gehecht. Hij bleek ook nog enkele schaafwonden te hebben waarvoor hij zalf had mee gekregen. Ik heb hem nogmaals gevraagd wat er nou precies gebeurd was. Hij deelde echter wederom mee dit niet te weten.

Op 8 maart 1997 ben ik, de eerste stuurman en de hoofdwerktuigkundige nog diverse keren het ruim in gegaan om de schade te bekijken en foto's te maken. De luikenkraan, de coaming, het ponton, een tanktop en een ingot aluminium waren beschadigd. De benodigde reparaties zijn onder toezicht van een Lloyds surveyor uitgevoerd en afgenomen. Op 13 maart 1997 is het schip vertrokken naar Westpoint alwaar op 14 maart 1997 de hechtingen van de tweede stuurman weer zijn verwijderd.

De tweede stuurman was bekend met het gebruik van de luikenkraan bij het dichtleggen en openen van de luiken. Hij zat nu een maand aan boord maar had al ervaring opgedaan op andere schepen. Deze term had hij al diverse keren de luiken geopend/gesloten. Hij was voor zijn taak berekend. Er zijn geen specifieke rederij-instructies betreffende het openen en dicht-leggen van de luiken. Wel richtlijnen van algemene aard welke door middel van rondschrijven verspreid worden. Naar aanleiding van dit ongeval is er weer een hernieuwd rondschrijven verspreid over de betreffende schepen. De luikenkraan staat vermeld in het Register van Laad- en Losgerei. Na iedere oversteek voor aankomst wordt een totale smeerrol gehouden, waartoe de luikenkraan ook behoord. De tweede stuurman is verantwoordelijk voor de smeerrol. Hij doet dit echter niet altijd zelf. Voor aankomst Baltimore is deze reis toevallig de smeerrol door de eerste en tweede stuurman tezamen gedaan. Voorzover ik weet zijn er met dit type luikenkraan geen eerdere ongevallen geweest op andere schepen bij deze of andere rederijen.

Dit ongeval is diverse malen besproken in de veiligheidscommissie. Daar de precieze oorzaak niet naar voren kwam, is alleen een algemeen advies gegeven om nog omzichtiger, voorzichtiger en accurater te werk te gaan. Waarop het laatste door de rederij verspreide, en eerder genoemde, rondschrijven aansluit.

Ikzelf heb het vermoeden dat de bakboordzijde van het ponton niet goed ingepikt is geweest. Vervolgens is er te lang doorgereden met het ponton in de hoogste stand. Door deze hoge stand kon het ponton bij loskomen aan bakboordzijde in het ruim vallen en de luikenkraan meenemen. Dit maak ik op uit de schade aan de luikenkraan en aan de ogen aan de stuurboordzijde van het ponton.

Ik heb geen Scheepsverklaring gemaakt, omdat ik uit de uitleg bij de OMAR-formu-lieren opmaakte dat dit in dit geval niet nodig was. De rederij heeft hier verder ook niet naar gevraagd, omdat zij van mij en de eerste en tweede stuurman een verklaring ontvangen hadden. De Scheepvaartinspectie heb ik niet zelf ingelicht, daar ik aannam dat de rederij de betreffende instanties zou informeren. Ik ben alleen geïnformeerd in april dat door de Scheepvaartinspectie een voorlopig onderzoek zou instellen. Op vrijdag 4 juli 1997, door ontvangst van een brief van de heer Koning van de afdeling Onderzoek Ongevallen, werd mij pas bekend dat ik een verklaring moest afleggen.

Eerste stuurman P.R. Bijsterveld:

De tijden genoemd zijn lokale tijd Baltimore (MTG – 05.00 uur).

Vanaf 1986 heb ik ongeveer anderhalf jaar als matroos op KHV-schepen gevaren. Na het behalen van het diploma derde stuurman GHV in april 1989 ben ik uiteindelijk in februari 1990 als stuurman op KHV-schepen gaan varen. Ik vaar vanaf 15 februari 1997 als eerste stuurman op het ms. "Marjolein" van Hanno OAM-Shipping te Rotterdam. Het ms."Marjolein" is uitgerust met een hydraulische portaal-luikenkraan van het type: Coops & Nieborg. De vier wielen van de kraan rijden op een rail op de "keggenbank" van het luikhoofd en worden hydraulisch voortbewogen. De kraan is voorzien van een hydraulisch beweegbaar hijsjuk, dat aan elk van de 4 hoeken is voorzien van een vaste onbeweegbare naar voren gerichte haak, die onder "aanslagnokken", aangebracht op de zijkanten van de pontonluiken, gebracht kan worden, waardoor een pontonluik verplaatst, gehesen of gevierd kan worden. Het bedieningsbordes met de handbedienbare hydraulische stuurschuiven is aan de stuurboordzijkant van de kraan bevestigd, ongeveer twee meter boven het hoofddek, ter plaatse van het ongeveer 80 centimeter brede stuurboord gangboord. Een pontonluik kan door één man, staande op het bedieningsbordes worden verplaatst. Dit was ook de normale procedure aan boord van het ms. "Marjolein" en ook op andere schepen met het zelfde type luikenkraan. Er was dus nooit een tweede man bij aanwezig. Een pontonluik kan worden ingepikt, door de vier kraanhaken tegen de aanslagnokken te rijden, waardoor de punt van de haak automatisch in de uitsparing van de aanslagnok grijpt. Hierbij zijn de stuurboordhaken goed vanuit de bedieningspositie te zien. De bakboordhaken zijn echter helemaal niet te zien. Maar dit was nooit een probleem, omdat de haken stijf tegen de aanslagnokken gereden worden en dit een herkenbaar geluid geeft. De luikenkraan werd altijd door mij of tweede stuurman Bart Nefkens bediend, zonder problemen. De tweede stuurman had reeds een jaar met dit type luikenkraan op zusterschepen gewerkt. De tweede stuurman was ongeveer een week langer dan ik aan boord van de "Marjolein" en ik had hem ondertussen regelmatig met de kraan zien werken. Hij deed dit altijd op een bekwame en voorzichtige manier en ik had daarom ook alle vertrouwen in hem. Het normale onderhoud aan de luikenkraan werd door de tweede stuurman uitgevoerd.

Tijdens de oversteek naar Baltimore hebben de tweede stuurman en ik voor aankomst Baltimore de luikenkraan nog gesmeerd. De vier wielen, de aandrijfkettingen en de draaipunten van de hydraulische cilinders hebben wij met vet gesmeerd.

Op 7 maart 1997 kwamen wij te Baltimore aan. Diezelfde dag werd nog gelost tot omstreeks 18.00 uur. De kraan werkte zonder problemen. Op zaterdag 8 maart 1997 werd er niet gelost door de stuwadoors. De avond daarvoor heb ik samen met de machinist het schip door middel van ballast recht gepompt en een trim van 20 centimeter achterover gegeven. Dit om de volgende dag, zaterdag 8 maart 1997, het graanschot gemakkelijk en veilig te kunnen verplaatsen met behulp van de luikenkraan. Het stalen graanschot bestaat uit twee delen. Elk der delen was voor en achter in het ruim in gebruik als separatieschot tussen de lading aluminium en zink. De beide halve graanschotten moesten verplaatst worden en tot één schot opgebouwd worden in het midden van het ruim, om het vervolg van de lossing te Baltimore op maandag 10 maart 1997 te vergemakkelijken en om het graanschot in de – voor de volgende lading – gewenste positie te hebben staan.

Op zaterdag 8 maart 1997 omstreeks 09.00 uur heb ik de luiken opengelegd met behulp van de luikenkraan. Dit verliep zonder problemen. Hierna heb ik met de tweede stuurman en de twee matrozen het graanschot op bovenbeschreven wijze verplaatst en opgebouwd met behulp van de luikenkraan. Dit ging zonder problemen. Omstreeks 12.00 uur waren wij hiermee klaar. Ik zei daarna tegen de tweede stuurman, dat hij het ruim dicht kon leggen. Ik heb gezien, dat de tweede stuurman het voorste deel van het ruim dicht legde met behulp van de luikenkraan. Ik was toen nog aan dek om materiaal, dat gebruikt was voor het verplaatsen van het graanschot, op te ruimen. Toen de tweede stuurman omstreeks 12.20 uur halverwege was met het dichtleggen van het ruim zijn de twee matrozen en ik de opbouw binnen gegaan.

Om 12.25 uur, toen ik net de hut van kapitein Hagen binnenstapte, hoorde ik een harde klap aan dek. Ik keek naar buiten, naar voren over het dek, door de patrijspoort van de hut van de kapitein, die zich aan stuurboord onder de brug bevindt en zag de bakboordzijde van de luikenkraan met pontonluik-nummer 6, in het ruim hangen en zag, dat de stuurboordzijde met bedieningsbordes van de luikenkraan aan stuurboord over het luikhoofd en de railing hing. Ik ben direct samen met de kapitein naar dek gerend. Hier zag ik de tweede stuurman op het bedieningsbordes zitten. Hij was bij kennis maar was aangedaan en ik zag, dat hij een bloedende hoofdwond had. Hij wist mij op mijn vraag niet te vertellen wat er gebeurd was.

We hebben hem van het bordesje afgehaald en aan dek gebracht. Hij kon zelf nog lopen. Ondertussen had de agent, die toevallig aan boord was, een ambulance gebeld. Om 12.45 uur werd de tweede stuurman naar het ziekenhuis gebracht. De kapitein en de agent hebben de autoriteiten ingelicht. Om 17.00 uur keerde de tweede stuurman weer terug aan boord en zei mij, dat hij "fit for work" was verklaard. Dit stond ook in een doktersverklaring volgens hem. Twee sneeën in zijn hoofd waren gehecht. Verder had hij wat schaafwonden en blauwe plekken. Nu hij wat gekalmeerd was vertelde hij mij letterlijk het volgende: "Nadat ik luik 6 had opgepakt, reed ik naar voren en na ongeveer acht meter begon de kraan heftig te schudden, ik stopte en het geheel viel, waarom weet ik ook niet, want ik deed alles gewoon net als altijd". Vertegenwoordigers van de US-Coastguard, Lloyds Register en de verzekering zijn aan boord geweest en hebben mij uitleg over de werking van de kraan gevraagd en inspecties uitgevoerd, om te achterhalen, wat de oorzaak van het ongeval kon zijn. Zij kwamen echter niet achter een duidelijke oorzaak. Aan de schade te zien is de waarschijnlijke oorzaak het niet goed aangeslagen zijn van de beide bakboordhaken, die daarna op een of andere manier hebben los gelaten. Uit de positie van de neergestorte kraan maakte ik dit op en ook uit de naar stuurboord verbogen stuurboordhaken. De bakboordhaken waren nog intact. Alle vier haken waren dus vrij van het pontonluik gekomen. Voor het schudden van de kraan vlak voor het ongeval, zoals de tweede stuurman mij beschreef, heb ik geen verklaring.

In Baltimore is uiteindelijk de schade aan het pontonluik gerepareerd. De luikenkraan was zo zwaar beschadigd, dat hij niet gerepareerd kon worden. In Baltimore hebben wij de luikenkraan aan dek vastgesjord. Ik ben op 21 mei 1997 met verlof gegaan, de kraan was toen nog niet vervangen. Ik heb later gehoord, dat de luikenkraan van de "Marjolein" – ik denk in juni – is vernieuwd te Rotterdam.

Ik heb op de "Marjolein" en later – na mijn verlof – op het zusterschip het ms. "Katja", het rondschrijven van de rederij Hanno gezien, waarin speciale aandacht wordt gevraagd voor het goed aanslaan van de luiken en – in geval van twijfel – een tweede man aan de niet-bedieningszijde te laten controleren of de haken goed zijn ingepikt. Tevens wordt geattendeerd op het eventueel scheef trekken van de kraan, het zogenaamde "schranken". Ik heb overigens nooit meegemaakt, dat de luikenkraan "schrankte". Ik zou niet weten hoe dat zou kunnen. Ik kan me voorstellen, dat dat alleen kan gebeuren, als een van de wielen vast zou lopen. Later – na mijn verlof – heb ik op het zusterschip, ms. "Katja" steeds met twee man met de luikenkraan gewerkt.

In de Veiligheidscommissie aan boord van de "Marjolein" hebben wij het ongeval ook nog besproken. In het advies staat onder andere ook dat tijdens het rijden het luik in een zo laag mogelijke stand boven de coaming c.q. andere luiken moet worden gehouden om bij vallen de schade te beperken.

Tweede stuurman B.F. Nefkens:

Ik ben begonnen te varen in 1995 op de "Panda" als stagiair. Mijn opleiding is SWK, behaald op het IJmond-college. Op 7 februari 1997 ben ik aan boord gekomen van de "Marjolein" als tweede stuurman. Daarvoor had ik op de zusterschepen "Katja" en "Ikiena" als stagiair gevaren. Ik was dus goed bekend met de Coops & Nieborg kraan.

Wij kwamen aan in Baltimore op 7 maart en begonnen te lossen. Op zaterdag 8 maart werd er niet gewerkt door de stuwadoor. Met de bemanning zijn wij naar ik meen om 10.00 uur 's morgens het graanschot gaan vershiften van voor naar het midden, omdat de partij zink, die nog gelost moest worden vrij te maken. Ik zat op de kraan en de eerste stuurman werkte met de twee matrozen in het ruim. Om ongeveer 12.10 uur waren wij hiermee klaar.

De eerste stuurman had 's morgens de luiken met de kraan geopend. Ik kreeg de opdracht om het luik te sluiten. Ik had de luiken 1 t/m 5 dichtgemaakt, dat is ruim 1. Deze luiken lagen voor. Ik reed de kraan helemaal naar achteren om luik 6 te pakken, pikte luik 6 in en reed terug om dit luik op zijn plek achter luik 5 te leggen. Tijdens deze manoeuvres was er niets ongebruikelijks aan de kraan te merken. Alle Coops & Nieborg luikenwagens hebben als zwak punt dat bak- en stuurboordcilinder niet gelijk hijsen. Dat betekent dat je moet corrigeren om alle vier de haken gelijktijdig in te pikken. Je kan er dus niet van op aan dat als stuurboord goed zit dat bakboord vanzelf ook goed zit. Toen ik luik 6 ophees zag ik dat stuurboord goed was ingepikt, ik sta aan stuurboord omdat daar het bedieningsplatform is, en hees het luik zodanig dat ik er onder door kon kijken, aan de stand van het luik dacht ik zo te kunnen beoordelen of het luik goed was ingehaakt. Het luik kwam aan bakboord omhoog, waarop ik aannam dat het luik goed zat ingehaakt. Nadat ik voorbij de luikenstapel was gereden, ongeveer 6-8 meter begon de kraan opeens te schudden. Ik stopte meteen en dacht: "Wat zullen we nu krijgen?" Tijdens dat moment kreeg ik een enorme opdonder en lag verdwaasd op het kraanbordes buitenboord. Ik denk dat ik een moment kwijt ben geraakt, omdat ik me niet kan herinneren waaraan ik me heb gestoten, omdat ik achteraf een snee boven mijn linkeroog had, mijn bril kwijt was en een snee op mijn achterhoofd had. Waarschijnlijk heb ik mij tijdens het vallen van de kraan aan de trap van het bordes gestoten. De bemanning was er snel bij en hebben mij van het bordes gehaald. Ik had geen pijn, maar was erg geschrokken en wat suf. De agent was aan boord en heeft direct voor vervoer naar een ziekenhuis gezorgd. Ik had meer last van mijn benen dan van mijn hoofd. Mijn spieren waren verrekt. Stagiair Vincent van Toor, ging met mij mee naar het ziekenhuis, waar ik drie uur heb gelegen. Na een week kon ik weer normaal lopen.

Achteraf heb ik als verklaring dat de haken aan bakboord niet goed in het centreergat zaten. Normaal rijd je de kraan zo, tot de haken tegen de nokken aan slaan, dat hoor je, als je dan hijst zitten de haken altijd goed. De haken aan bakboord horen tegelijkertijd met die van stuurboord tegen de nokken te slaan. Als de kraan aan bakboord iets naar achteren staat, kan het zo zijn dat de bakboordhaken op de nok in plaats van in de nok aangrijpen. Je hebt dan wel de tik van de haken aan stuurboord gehoord. Ik denk dat er zoiets gebeurd is. De kranen rijden altijd, op alle schepen waarop ik tot nu toe heb gevaren iets ongelijk over de rails, ongeveer als een krab. Toen ik stopte is het luik aan bakboord waarschijnlijk naar voren van de haken gegleden, wat de verklaring zou kunnen zijn dat de bakboordhaken niet beschadigd zijn. Het luik is daarna aan bakboord naar beneden gevallen, waardoor stuurboordkant van de kraan een tik van het luik kreeg, waardoor de kraan aan die kant uit de rails is gezet en bakboordzijde van de kraan naar binnen is gekomen en achter het luik aan in het ruim is gevallen.

Het is ook zo dat je alleen bij het eerste ponton aan bakboordzijde kunt zien of de haken goed tegen de nok aan zitten. Kom je hoger, dan kun je dit niet meer zien aan die kant. Eigenlijk zou je dan voor ieder ponton van de kraan moeten klimmen om dit te controleren, na het inpikken waarna je weer terug moet klimmen om het ponton te verplaatsen. Dit is bijna ondoenlijk. Er wordt nu met twee mensen gewerkt, één aan stuurboord op de kraan en één aan bakboord om te controleren of de haken goed worden ingepikt. Als hulpmiddel wordt een rood/witte stok gebruikt. Bij goed wordt het witte gedeelte omhoog gestoken, zitten de haken fout, wordt het rode gedeelte omhoog gestoken. Dit werkt goed.

Ik heb van mijn opgelopen verwondingen van destijds geen last meer.

3. Op 24 juli 1998 heeft aan een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621, art. 12, verklaard:

Kapitein R. Hagen:

Ik ben ervan uitgegaan dat de rederij de diverse instanties zou waarschuwen over dit ongeval, daarom heb ik geen officiële scheepsverklaring afgelegd en de Scheepvaartinspectie niet geïnformeerd. Ik heb mij hierbij laten leiden door de uitleg van het OMAR-formulier, de tekst hiervan wees erop dat het door mij informeren van deze instanties niet noodzakelijk was.

Ik weet nog steeds niet precies hoe dit ongeval is gebeurd. Ik heb een vermoeden en dit vermoeden heb ik al eerder uitgesproken tegenover de Scheepvaartinspectie. Het komt erop neer dat de bakboordkant van het ponton niet goed was ingepikt. Ik laat u op de door u getoonde foto's zien, waar de haken in de ponton inhaken. Er is op de bediening van de kraan geen indicatie die aangeeft of de haken goed zijn ingepikt. Ik laat u op een tekening zien hoe een ponton op de coaming wordt geplaatst en geborgd.

Het op het gehoor beoordelen of de haken goed inpikken, is voor mij geen goede methode.

Het ruim was vierkant opengemaakt; er lagen vijf luiken voor- en vijf luiken achterop. In dit geval lag luik zes bovenop de stapel, achterop. Vijf luiken op elkaar gestapeld zijn tussen 1,90 à 2 meter hoog. In de hoogste stand ligt de stapel vlak onder het juk.

Er zijn sluitpontons en niet-sluitpontons. De luiken kunnen bij het dichtleggen niet op een verkeerde plaats gelegd worden. Elk ponton past alleen op zijn eigen plaats en niet op een andere plaats. Een ponton weegt 10 ton.

De luiken zijn wat lengte en breedte betreft bijna identiek, met uitzondering van ponton nummer één.

De kraan rijdt met wielen over de coaming. Ik laat u een en ander aan de hand van de door u getoonde foto's zien. Een wiel valt met beide zijden over de rails heen, zo'n 2 à 3 centimeter, en niet er omheen. De doorsnede van een wiel is circa 10 à 15 centimeter. Wij hadden geen lading aan boord die de rails van de wielen hadden kunnen vervuilen, waardoor de wielen geblokkeerd hadden kunnen worden. "Schranken" betekent dat de stuurboord- en bakboordzijde van de kraan niet gelijktijdig evensnel en evenveel naar voor of naar achteren bewegen; met andere woorden de kraan staat dan iets scheef. De wielen maken dan een behoorlijk lawaai. Volgens mij veroorzaakt dit geen buitensporige slijtage. Na het ongeval waren de rails niet beschadigd. Volgens mij is het niet mogelijk het "schranken" tijdens het rijden te corrigeren, er moet eerst gestopt worden.

Normaal gesproken kan het openleggen en sluiten van de pontons door één man geschieden.

Dat is ook nu gebeurd. Tegenwoordig loopt er een man extra bij om te controleren of de pontons goed zijn ingepikt.

De kraan werd volgens mij bediend door, in het totaal, vier hendels, ik weet dit niet zeker.

Om te rijden waren er twee hendels, één bakboord en één stuurboord. De snelheid van de kraan was te regelen door middel van de twee hendels. Er kon heel erg nauwkeurig met de kraan gemanoeuvreerd worden. De kraan kon vrij snel rijden. De twee andere hendels zijn voor hijsen en zakken.

Het ongeluk is gebeurd terwijl de ponton nog in de hoogste stand gehesen was, dit blijkt op de foto's en uit de schade. Standaardprocedure is dat men het ponton eerst tot vlak boven de coaming laat zakken, en dat pas daarna wordt begonnen met verrijden.

"Trim" heeft te maken met het verschil in diepgang voor en achter, en "list" heeft te maken met slagzij. Op de kraan is een plaatje aangebracht waarop is aangegeven wat de maximale trim is waarbij de kraan nog gebruikt mag worden. Ik weet niet meer precies hoeveel trim er werd aangegeven en of dit in graden of in centimeters was aangegeven. Op het plaatje is ook aangegeven wat de functie van elke hendel is. In dit geval lag het schip circa 20 centimeter achterover, dit heb ik achteraf van de stuurman gehoord. Bij gelijklastigheid gaat het plaatsen van de schotten en de luiken het gemakkelijkst. Ik denk niet dat de belading de oorzaak is geweest, dat de kraan uit de rails is gelopen. De dag ervoor was de kraan nog gebruikt en toen waren er geen problemen.

Het graanschot dat verdeeld in het ruim stond, zou in het midden van het ruim geplaatst worden.

Deze maatschappij is goed veiligheidsbewust. Er werd elke maand een vergadering van de veiligheidscommissie gehouden.

De tweede stuurman was goed uitgerust.

Het is mogelijk dat het luik toch gelift kan worden, ondanks dat de haken niet goed of volledig hebben ingepikt.

Het ongeval gebeurde voor lunchtijd.

Ik had geen handboek van de kraan van de fabrikant aan boord.

In juni 1997 is een nieuwe kraan van het zelfde type aan boord gekomen.

4. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard:

Eerste stuurman P.R. Bijsterveld:

De instructieboeken van de kraan waren aan boord; deze lagen in de hut van een WTK en iedereen kon deze boeken lezen. Er was geen vaste instructie dat nieuwe stuurlieden deze boeken moesten lezen.

Vóór dit ongeval had ik nooit eerder problemen met de kranen gehad. Ik heb ook nooit meegemaakt dat de kraan heftig schudde.

Het woord "schranken" komt uit het instructieboek en het betekent dat de kraan aan de ene zijde sneller rijdt dan de andere, waardoor de kraan scheef komt te staan. Het schranken van de kraan, hetgeen wel eens gebeurde, heb ik nooit als een probleem ervaren. Als het gebeurde werd er niet gestopt met rijden.

De maximale trim waarbij de kraan nog gebruikt mocht worden om de pontons te leggen was 1½°; dit komt overeen met een trim van 1½ à 2 meter. Het plaatsen van de schotten in de ruimen moet gebeuren bij een trim van minder dan 20 centimeter.

Bij de oude werkwijze reed men de kraan stijf tegen de pontons aan, waarna men uit de tikken die dat veroorzaakte concludeerde dat de kraan goed was gepositioneerd. Die tikken waren zowel van bak- als stuurboordzijde goed te horen. Als ik zelf de kraan bediende pikte ik de pontons ook op het gehoor in.

Bij het omhoog hijsen van de vijfde en vierde gestapelde pontons is de bakboordzijde daarvan niet te zien vanaf het bedieningsbordes. Bij de lager gestapelde pontons is dat wel het geval.

Men was aan boord op de hoogte van het feit dat een gehesen ponton zo snel mogelijk omlaag gebracht moest worden in verband met de stabiliteit van de kraan. Voordat het ponton omlaag gebracht wordt, wordt er eerst gestopt met rijden.

Er waren vier hendels op het bedieningspaneel; ze waren naast elkaar geplaatst. Twee hendels voor het hijsen en laten zakken, één voor bakboord en één voor stuurboord. Verder was er een hendel voor het rijden en een hendel voor het bijsturen. De hendel voor het bijsturen werd nooit gebruikt. De laatstgenoemde hendel bediende de wielen aan bakboord voor het geval de kraan heel erg scheef zou staan. Op het nieuwe model van de kraan is het hendel voor het bijsturen niet meer aanwezig. Bij het rijden werd de snelheid gelijkmatig opgevoerd tot de maximale snelheid.

Theoretisch is het mogelijk dat de tweede stuurman de bijstuurhendel heeft gebruikt in plaats van de hendel om het ponton te laten zakken.

Het was gebruikelijk dat destijds het dichtleggen van de ruimen door één man geschiedde. Ik had geen bedenkingen tegen deze werkwijze. Nu wordt dit standaard door twee man gedaan: een man voor de bediening van de kraan en een voor de visuele controle.

Op de plaats waar wij gemeerd lagen was weinig scheepvaart; ik heb geen plotselinge beweging van het schip gevoeld. Het was mooi weer en het stormde niet.

De oorzaak van het ongeval is naar mijn mening het feit dat de haken van de kraan aan bakboord niet goed waren ingepikt aan het ponton. Ik laat u op de constructietekening zien hoe ze volgens mij waren ingepikt. Ik denk dus dat eerst het ponton aan bakboord uit de haak is gevallen en dat daarna de kraan is omgevallen. Ik laat u op de foto's zien waar zich de inpikpunten van de pontons bevonden.

Op uw vraag of volgens mij de kraan, met een daarin omhoog gehesen ponton, door plotseling stoppen met rijden kan ontsporen, zeg ik u dat mij dit niet erg waarschijnlijk lijkt.

Ik was belast met het onderhoud van de kraan. De hydrauliek van de kraan werkte goed. Ik heb nooit problemen met de hydrauliekmotoren van de aandrijvingen gehad. De kettingen van de aandrijvingen waren gelijkmatig gespannen.

Bij werkzaamheden aan dek dragen wij in het algemeen geen helm.

De avond voor het ongeval ben ik samen met de tweede stuurman de wal op geweest. Ik heb toen ongeveer tien biertjes gedronken.

Tweede stuurman B.F. Nefkens:

Er waren instructies voor het bedienen van de kranen aan boord; ik had deze gelezen. Ik had ruime ervaring in het bedienen van de kraan.

Het dichtleggen van de ruimen werd altijd door één man gedaan.

De tikken waarmee tegen een ponton werd aangereden waren alleen van de stuurboordzijde te horen.

Het woord "schranken" hoor ik tijdens deze zitting voor het eerst, maar ik begrijp wat ermee wordt bedoeld, namelijk: het scheef rijden van de kraan. Het schranken gebeurde regelmatig, de kraan kraakte dan en je kon ook zien dat de kraan scheef reed. Het was niet doenlijk telkens te stoppen en bij te sturen, je bleef dan bijsturen.

Er waren vier hendels op het bedieningspaneel. Twee voor het hijsen en laten zakken, één voor bakboord en één voor stuurboord. Het hijsen gebeurt eigenlijk nooit gelijkmatig aan bak- en stuurboord. Eén hendel voor het rijden en één voor het bijsturen van het hijsen, naar ik dacht. Het rijden van de kraan wordt gedaan met één hendel, hiermee kan ook de snelheid worden geregeld. De wielen van de kraan zijn niet om de rails geborgd.

Aan de onderkant van het juk van de kraan zaten wielen, deze waren goed gangbaar. Het juk van de kraan werd gebruikt voor het plaatsen van de schotten in de ruimen.

De trim bedroeg nu 20 à 30 cm. Op het bedieningspaneel is aangegeven tot welke trim de kraan gebruikt mag worden. Dit is aangegeven in graden.

De pontons waren aan de achterkant van het schip opgestapeld en ze moesten in het midden van het schip gelegd worden. Ik had zelf aan de eerste stuurman aangeboden om de ruimen dicht te leggen.

Nadat ik ongeveer 8 meter met minder dan de volle snelheid met de kraan had gereden, begon deze te schudden en viel om. Ik heb het ponton niet zien vallen; ik heb het ook niet zien zwaaien. Ik was toen nog niet begonnen met het laten zakken van het ponton; het hing dus nog in de hoogste stand. Een dergelijk schudden van de kraan had ik nog niet eerder meegemaakt. Ik weet niet waardoor dit schudden werd veroorzaakt. Volgens mij is het ponton eerst gevallen en daarna is de kraan ontspoord.

Aan de hand van de door u getoonde foto's laat ik u het bedieningspaneel van de kraan zien en de plaats waar ik na de val terecht was gekomen. Ik lag nog op het bordes; het bordes hing boven het water. Het bordes bevindt zich aan de stuurboordkant van de kraan.

Het bedieningspaneel bevindt zich ongeveer twee meter onder het hoogst gestapelde ponton.

Op het bordes valt niet te zien of de haken aan bakboord goed zijn ingepikt, maar als de bakboordkant ook omhoog komt bij het hijsen, neem ik aan dat er goed is ingepikt. In dit geval veronderstelde ik dat ook zo.

Ik laat u op de door u getoonde foto's en constructietekeningen zien waar de haken moeten inpikken op de pontons. Ik weet niet of er roestvorming op de inpikpunten was. Ik had nog nooit eerder meegemaakt dat de haken niet goed waren ingepikt.

Naderhand bleken de rails niet beschadigd te zijn. De hydrauliekslangen naar de aandrijvingsmotoren waren ook niet gebroken. De rails waren niet vuil.

Naar aanleiding van dit ongeval wordt tegenwoordig het dichtleggen door twee man gedaan. De tweede man controleert aan bakboord of de haken goed zijn ingepikt. Door middel van een stok met een rode en een witte zijde wordt aangegeven of de haken goed zijn ingepikt. Ik heb nog nooit het rode teken, dat aangeeft dat de haken niet goed zijn ingepikt, gekregen.

Na dit ongeluk zijn er geen problemen meer met deze kraan geweest.

De avond voor het ongeval zijn wij de stad in geweest. Ik heb toen ongeveer tien biertjes gedronken. Om 01.00 uur waren wij weer aan boord. De volgende dag had ik geen last van de drank.

Ik droeg geen helm.

Ik heb geen last meer van mijn verwondingen.

Ing. A.B. Nieborg:

Dit type kraan komt oorspronkelijk uit de binnenvaart. Wij hebben als bedrijf sinds 16 jaar ongeveer 250 van dit soort kranen gemaakt. Deze maken in het totaal zo'n 500.000 hijsbewegingen per jaar. Slecht één keer vóór dit ongeval hebben wij meegemaakt dat er een ponton uit een kraan is gevallen, dat was in 1992 aan boord van de "Pionier". Ik weet niet of ons bedrijf toen naar aanleiding van dat geval technische aanpassingen op de kranen heeft aangebracht.

Ik heb nooit klachten gehad over de kranen.

Alle kranen werden getest door de Haven Arbeids Inspectie, tot nu toe zijn alle kranen goedgekeurd; zij hebben een certificaat van de Haven Arbeids Inspectie. De certificering is dit jaar voor nieuw te bouwen kranen overgenomen door de klassebureaus.

Ik heb de kraan gezien toen deze in Nederland van boord werd gehaald. Wij hebben een nieuwe kraan gebouwd en aan boord gezet. De door u getoonde foto's zijn in Baltimore gemaakt. Ik denk niet dat de kraan in de VS op zodanige wijze is gerepareerd, dat hij weer gebruikt kon worden.

Ik laat u op de constructietekeningen zien hoe volgens mij de bakboordhaken in het ponton waren aangepikt. De top van de haak is op de bijna ronde onderkant van de stalen aanslagnok waar de haak omheen moet vallen vastgetrokken. Dit raakvlakje heeft een grootte van 2 à 3 mm. Dit is met beide haken aan bakboord het geval geweest; dat kan niet anders zijn geweest in verband met de constructie van zowel de kraan als de pontons. De kraan heeft dus 2 à 3 cm te veel naar achteren gestaan ten opzichte van het ponton. Volgens mij is door het stoppen van het rijden van de kraan dit onstabiele aanpikpunt van de haak naar achteren verschoven, waardoor het ponton met de bakboordzijde omlaag is gevallen. Als de haken goed zijn ingepikt is het onmogelijk dat het ponton eruit valt.

Het hijsen en laten zakken van de pontons gebeurt separaat door middel van twee aparte hendels voor bakboord en stuurboord, dit in verband met mogelijke slagzij van het schip.

Tegenwoordig wordt op de meeste schepen het bedieningspaneel bovenop de kraan geplaatst, zodat je de haken goed kunt zien. Bij de grotere schepen worden ook de wielen om de rails of de coaming geborgd. Dit doen wij op verzoek van de rederijen.

Het hangt af van de wensen van de rederij waar het bedieningsbordes wordt geplaatst. Daar waar het aan de zijkant wordt geplaatst, is hiervoor gekozen omdat je dan meer kan zien dan bij een in het midden van de kraan geplaatst bordes. Een in het midden geplaatst bordes heeft het nadeel dat je niet goed kan zien of de bak- en stuurboordkant gelijkmatig hijsen. Zo is in dit geval bijvoorbeeld de stuurboordkant van het ponton te zien en ook het gangboord. Bij kruiplijncoasters wordt het bordes weer veel lager geplaatst.

Vroeger zat er een hendel voor het bijsturen van het rijden op het bedieningspaneel, tegenwoordig wordt een dergelijke hendel niet meer geplaatst.

Het schudden van de kraan is volgens mij veroorzaakt door het vallen van het ponton. Ik heb niet eerder meegemaakt dat de kraan heeft geschud, zoals de tweede stuurman heeft verklaard.

Het "schranken" is niet iets wat veel voorkomt.

Het op volle snelheid rijden en gelijktijdig laten zakken van het ponton kan zonder problemen worden uitgevoerd, er kan dan niets gebeuren. De maximale rijsnelheid van de kraan wordt op de fabriek afgeregeld. De maximale hoeveelheid olie wordt dan gebruikt bij die snelheid, welke dan 30 meter per minuut bedraagt. Een grotere snelheid is niet wenselijk en technisch ook niet mogelijk met de beschikbare capaciteiten.

Alle bedieningsfuncties van de kraan zijn "gedrosseld", dat wil zeggen dat de hydraulische bedieningsdruk geleidelijk wordt opgevoerd. Een en ander resulteert erin dat de functies rustig en voorzichtig worden uitgevoerd.

Op het plaatje van het bedieningspaneel is aangegeven dat de kraan gebruikt kan worden tot een trim van 1½°. Bij deze maximale trim moet langzaam en voorzichtig gereden worden in verband met het slippen van de wielen.

Elk wiel heeft een eigen aandrijfmotor. Om de assen van de wielen aan bakboord is een aandrijfketting aangebracht die wordt aangedreven door de hydrauliekmotoren. Deze twee hydrauliekmotoren zijn hydraulisch serieel met elkaar gekoppeld, zodat de aandrijfkrachten op de twee wielen even groot zijn. Het zelfde verhaal geldt voor de stuurboordkant van de kraan.

Naar aanleiding van dit ongeval is er veel nagedacht over een controle die aangeeft dat de haken goed zijn ingepikt, ook elektronische signalering. Het laatste is praktisch niet uitvoerbaar in verband met ijsvorming aan boord. Ook over het verkleinen van het raakvlakje waar de haak nu op heeft aangepikt is gedacht, maar dat is krachtentechnisch niet mogelijk. Wel worden er tegenwoordig gekleurde merktekens aangebracht, die aangeven dat de kraan goed is gepositioneerd ten opzichte van het in te pikken ponton. Maar deze zijn nog steeds niet te zien van de hoogst opgestapelde pontons. Ik vind dus de oplossing om met een tweede man te controleren een verstandige en veilige werkwijze. In ons instructieboek van de kranen staat niet specifiek vermeld dat het dichtleggen met twee man moet geschieden, omdat de rederijen een 1-mansbediening wensen.

Ook een mobiele afstandsbediening lost niet veel op, want je moet dan nog steeds beide zijden visueel controleren. Bovendien is deze oplossing veel duurder.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Ongevallen met luiken, kranen of een combinatie daarvan gebeuren vooral op die momenten dat er weinig overzicht is op de situatie. Ook bij deze scheepsramp was dit het geval. De tweede stuurman dacht dat het luik goed in de haken hing, maar had geen zicht op de bakboordzijde van het ponton. Door er onderdoor te kijken dacht hij te kunnen bepalen dat de andere zijde goed ingepikt was.

Uit het onderzoek blijkt vervolgens dat gedurende het rijden de kraan begon te schudden en in het ruim is gestort. De verwondingen van de stuurman bleken gelukkig mee te vallen.

Opvallend zijn de overeenkomsten met het ongeval met de luikenkraan op de "Pionier" in 1992. Bij dat ongeval was ook een luikenkraan van Coops & Nieborg betrokken en ook daar waren aan bakboordzijde de haken niet goed ingepikt.

Dat ongeval was geen aanleiding voor de fabrikant om de instrukties en/of constructie aan te passen. Dit ongeval heeft wel enkele maatregelen tot gevolg gehad. In de instrukties van de kraan aan boord van de "Marjolein" staat beschreven dat men 100% zeker moet zijn dat de luiken in goede verbinding staan met de hijspunten.

Dit kan alleen maar als aan beide zijden van het luikponton wordt gekeken of de haken goed zijn ingepikt. De exacte oorzaak van het vallen van het luikponton kan helaas niet worden vastgesteld, maar een gebrek aan overzicht lijkt één van de oorzaken te zijn waardoor de schade kon ontstaan.

De eenvoudige maatregelen die na het ongeval aan boord genomen zijn kunnen dit soort ongevallen voorkomen. De veiligheidscommissie aan boord heeft zich daar ook met enkele adviezen duidelijk over uitgesproken.

In het algemeen moet geconstateerd worden dat het open en dicht leggen van luiken in ieder geval door twee personen moet gebeuren, zodat men aan beide zijden overzicht houdt. Dat onderling ook een goede communicatie moet zijn mag als bekend worden verondersteld.

Van de fabrikant en de opdrachtgever mag verwacht worden dat het systeem zodanig is ontworpen dat het gebruiks- en onderhoudsvriendelijk is.

De kapitein zag geen aanleiding om, naar aanleiding van deze scheepsramp, een scheepsverklaring op te maken en de Scheepvaartinspectie in te lichten conform Hoofdstuk III, artikel 32, van het Schepenbesluit. Naar zijn zeggen liet de kapitein zich leiden door de toelichting bij het OMAR-formulier van de ACVAZ (Algemene Commissie ter Voorkoming van Arbeidsongevallen Zeevarenden). In deze toelichting wordt echter slechts aangegeven hoe en wanneer het OMAR-formulier bij arbeidsongevallen kan worden ingevuld.

Dit ontheft de kapitein geenszins van zijn verplichtingen zoals die staan beschreven in de Schepenwet en het Wetboek van Koophandel.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De "Marjolein" was op vrijdag 7 maart 1997 in Baltimore aangekomen, waarna werd begonnen met het lossen van de lading. Het schip lag afgemeerd in een insteekhaven waar weinig hinder van passerende scheepvaart werd ondervonden. Het lossen was om 18.00 uur grotendeels gereed en de luiken waren daarna dichtgelegd. De volgende dag zou er niet door de stuwadoors worden gewerkt en de bemanning zou die dag het graanschot in het ruim plaatsen in verband met de volgende lading. Hiertoe werd het schip zo recht mogelijk getrimd, het lag uiteindelijk circa 20 cm achterover.

De volgende ochtend om circa 09.00 uur werden de luiken met de luikenkraan weer opengelegd door de eerste stuurman. Hierbij werden als gebruikelijk 5 luiken opgestapeld aan de voorzijde van het ruim en 5 luiken aan de achterzijde. Het gewicht van een luik is ca. 10 ton. Bij vijf op elkaar gestapelde luiken kon de portaalkraan met zijn beweegbare brug nog net boven het bovenste luik komen en dit ophijsen om te verplaatsen. Het bedieningsbordes van de kraan bevond zich aan de stuurboordzijkant van de kraan. In hoogste stand gehesen, kon de operator vanaf het bordes onder het luik door kijken. Aan stuurboord kon hij visueel controleren of de beide hijshaken waren ingepikt. Of de twee haken aan bakboord ook waren ingepikt, kon hij vanaf het bedieningsbordes aan stuurboord niet zien. Het was aan boord van de "Marjolein" gebruikelijk dat het openen en sluiten van de luiken door één man, staande op het bordes, werd gedaan. Om een luik in te pikken werden de vier kraanhaken tegen de aanslagnokken van het luik gereden, waarna door te hijsen de punt van de haak in de uitsparing van de aanslagnok kwam. Het tegen de aanslagnokken rijden gaf een tik welke volgens de eerste stuurman zowel van bakboord als stuurboord goed waren te horen. Volgens de tweede stuurman waren ze op het bordes alleen van de stuurboordzijde te horen en niet van bakboord vanwege het lawaai van de kraan. Ter zitting verklaarde de kapitein dat hij het op het gehoor beoordelen of de haken waren ingepikt, geen goede methode vond.

Om circa 10.00 uur begonnen de tweede stuurman en twee matrozen onder leiding van de eerste stuurman met het plaatsen van het graanschot. De tweede stuurman zat op de kraan en de eerste stuurman en de twee matrozen waren in het ruim. Om circa 12.10 uur was het graanschot geplaatst en zei de eerste stuurman tegen de tweede stuurman dat hij het ruim dicht kon gaan leggen, terwijl de eerste stuurman en de matrozen nog wat spullen aan dek opruimden. Om circa 12.20 uur waren ze daarmee klaar en gingen de opbouw in. De eerste stuurman ging naar de kapitein.

De tweede stuurman was op dat moment halverwege met het sluiten van het ruim en had de luiken nrs. 1 t/m 5 reeds dichtgelegd. Hierna reed hij met de kraan naar achteren om daar luik 6 boven van de stapel te pakken en naar voren te rijden om het aansluitend aan luik 5 over het ruim te leggen. Aan de kraan had de tweede stuurman tot dusverre niets ongebruikelijks gemerkt.

Nadat de tweede stuurman luik 6 had ingepikt en wat had gehesen, zag hij dat de stuurboordhaken goed zaten en door eronderdoor te kijken, dacht hij aan de hand van de stand van het luik en het omhoog komen van het luik aan bakboord bij het hijsen, te kunnen beoordelen dat het luik ook aan bakboord goed zat ingehaakt. Hierop ging hij rijden met de kraan. Toen hij ongeveer acht meter voorbij de luikenstapel was, begon de kraan plotseling te schudden, de stuurman stopte en dacht nog "wat zullen we nu krijgen", waarna hij een klap kreeg en verdwaasd met een bloedende hoofdwond bijkwam, hangend op het half buitenboord uitstekende kraanbordes.

De kapitein zat om circa 12.25 uur in zijn hut en hoorde, net op het moment dat de eerste stuurman, de stagiair en de hoofdwerktuigkundige binnenkwamen, een harde klap aan dek. Door de patrijspoort naar buiten kijkend, zagen zij de stuurboordzijde van de luikenkraan met het bedieningsbordes aan stuurboord over het luikhoofd en de railing hangen terwijl de bakboordzijde in het ruim aan bakboord was gevallen. Het luik lag daar scheef onder. De kapitein en de stuurman renden hierop onmiddellijk naar dek en zagen de tweede stuurman op het bordes van de kraan hangen. Hij bleek nog bij kennis en aanspreekbaar te zijn doch kon zich niet meer precies herinneren wat er na het schudden en het door hem stoppen van de kraan was gebeurd. Hij had twee hoofdwonden doch klaagde niet echt over pijn. Hij werd van het bordes af geholpen en ondersteund door twee man naar het achterschip gebracht.

Om circa 12.45 uur werd de tweede stuurman onder begeleiding met een opgeroepen personenwagen naar een ziekenhuis gebracht, alwaar zijn hoofdwonden werden gehecht. Om circa 17.00 uur kwam hij weer terug aan boord. Na enkele dagen kon hij weer aan het werk.

De kapitein meldde het gebeuren aan de US Coast Guard en de rederij, waarna 's middags een onderzoekinspecteur van de US Coast Guard en een surveyor van het klassebureau aan boord kwamen.

De waarschijnlijke oorzaak van het ongeval was volgens de Coast-Guard-inspecteur het niet goed functioneren van de kraan. Wat er niet goed functioneerde of waarom, kon niet worden vastgesteld. De klasse-surveyor achtte noodzakelijk dat het luik en de luikenrand werden gerepareerd en het ruim vervolgens op waterdichtheid werd getest, alvorens het schip weer naar zee mocht vertrekken. De kraan werd aan dek gesjord en zou later bij terugkeer in Nederland door de fabrikant worden vervangen door een nieuwe kraan.

De volgende dag werd door de kapitein, de eerste stuurman en de hoofdwerktuigkundige de schade nog eens goed bekeken en werden er foto's gemaakt. De schade en de positie waarin het luik en de kraan lagen, alsmede het feit dat de beide haken aan bakboord niet beschadigd waren terwijl die aan stuurboord naar buiten waren gebogen, leidde tot het vermoeden dat de bakboordhaken niet goed ingepikt waren geweest. Tijdens het rijden of door het stoppen zou het luik van de bakboordhaken zijn geraakt, naar beneden gevallen en daarbij tegen de stuurboordpoot van de portaalkraan zijn geslingerd, waardoor de kraan naar stuurboord was gedrukt, de stuurboordpoot buitenboord kwam en de bakboordpoot in het ruim viel, achter het luik aan. Achteraf redenerend was ook de tweede stuurman tot een overeenkomstige verklaring van het gebeurde gekomen. De kapitein meende tevens dat er te lang met het luik in hoogste stand werd doorgereden en dat het luik toen het losraakte, door deze hoge stand in het ruim kon vallen. Ook vond de kapitein dat er vrij snel met de kraan kon worden gereden.

De veiligheidscommissie aan boord, waarvan zowel de eerste als de tweede stuurman deel uitmaakten, kwam tot de conclusie dat er geen concrete reden kon worden gegeven voor het ontsporen van de luikenkraan en dat het daarom moeilijk was om advies uit te brengen ter voorkoming hiervan. Desalniettemin adviseerde de veiligheidscommissie om altijd zeker te stellen dat het luik aan beide zijden goed was ingepikt, om tijdens het rijden het luik in een zo laag mogelijke stand boven de coaming dan wel de andere luiken te houden en om in de toekomst nog omzichtiger te werk te gaan.

Er waren volgens de kapitein geen specifieke rederij-instructies aan boord voor het openen en sluiten van de luiken noch een handboek van de fabrikant. Volgens de eerste stuurman waren er instructieboeken voorhanden en lagen deze in de hut van de hoofdwerktuigkundige. De tweede stuurman had de instructies voor het bedienen van de kraan gelezen. Naar aanleiding van het ongeval met de kraan aan boord van de "Marjolein" werd er door de rederij aan alle schepen een brief gestuurd met daarin een aantal aanwijzingen betreffende het werken met de luikenkraan.

De kapitein had nagelaten een scheepsverklaring op te maken. Hij meende uit de toelichting op het bij arbeidsongevallen in te vullen OMAR-formulier af te leiden dat dit niet nodig was. Ook had hij de Scheepvaartinspectie niet ingelicht. Hij had de rederij ingelicht en dacht dat deze wel de Scheepvaartinspectie zou inlichten.

Beschouwing

In 1992 vond aan boord van het Nederlandse vrachtschip "Pionier" een overeenkomstig ongeval plaats met hetzelfde type Coops & Nieborg kraan. Nadat hier een luik in bovenste stand was gehesen en de kraan ging rijden, begon deze te schommelen en viel het luik eerst aan bakboord naar beneden, bleef aan stuurboord aanvankelijk even hangen in de haken, welke verbogen, waarna ook de stuurboordzijde van het luik uit de haken viel. De stuurman die zich, geheel in strijd met de veiligheidsregels, op het luik bevond, viel daarbij in het ruim en raakte zwaar gewond. De operator had het ingepikt zijn van de haken aan bakboord niet kunnen zien en had aangenomen dat de stuurman op het luik dit had gecontroleerd, hetgeen de procedure was aan boord van de "Pionier". De stuurman had dit klaarblijkelijk niet gedaan.

Ook aan boord van de "Marjolein" werd niet gecontroleerd of de bakboordhaken goed waren ingepikt. De enige controle was de tik die hoorbaar zou zijn als de haken min of meer gelijktijdig stijf tegen de aanslagnokken werden gereden. De tweede stuurman verklaarde dat het aanslaan van de nokken aan bakboord op het bedieningsbordes echter niet te horen was vanwege het lawaai van de kraanmotoren. Stuurboord was visueel te controleren, doch of de bakboordhaken dan ook goed zaten, was niet helemaal zeker. De tweede stuurman had aangenomen dat de haken aan bakboord goed zaten, mede omdat bij het kleine stukje omhoog hijsen van het luik de bakboordzijde ook mee omhoog was gekomen.

Na het ongeval werd er door de rederij op gewezen dat men zeker moest stellen dat de kraanhaken goed in de hijsogen vielen en dat dit in geval van twijfel door een tweede man moest worden gecontroleerd.

De Raad betreurt het dat de rederij hierin geen duidelijker standpunt heeft ingenomen en de twijfel om al dan niet met twee man te werken bij de kapitein laat. Aan boord van de "Marjolein" is men, voorzover de Raad heeft vernomen, wel met twee man gaan werken en wordt een rood-witte stok gebruikt om aan te geven of er goed is ingepikt of niet. Een zeer eenvoudige doch afdoende oplossing waar de Raad geheel mee in kan stemmen.

De operator kan behalve het goed inpikken van de haken aan stuurboordzijde ook zien of de rails vrij zijn van obstakels; aan bakboordzijde kan hij dat niet goed zien. De tweede man aan bakboord kan ook hierbij een taak vervullen.

Ook de fabrikant laat het in het midden met hoeveel man er met de kraan gewerkt zou moeten worden. Hij geeft in zijn instructies aan dat men altijd 100% zeker moet weten dat de luiken in goede verbinding staan met de hijspunten, heeft geen oplossing om onder alle omstandigheden vanaf het bedieningsbordes te kunnen zien dat bakboord goed is ingepikt, doch vermeldt niet specifiek dat het dichtleggen van de luiken met de kraan daarom uit veiligheidsoogpunt beter met twee man zou moeten worden gedaan, omdat de rederijen een éénmansbediening zouden wensen. Inzet van een tweede man vond de deskundige van de fabrikant overigens een verstandige en veilige werkwijze.

De tweede stuurman was om circa 12.10 uur begonnen en had om circa 12.25 uur reeds vijf luiken gesloten, was vervolgens naar het achterschip gereden waar hij luik 6 met de kraan had gepakt en was daarmee 6 à 8 meter voorbij de luikenstapel gereden, toen de kraan begon te schudden. Berekening van de met de kraan afgelegde weg om deze handelingen te verrichten in een tijd van circa 15 minuten, leidt tot de conclusie dat de tweede stuurman eigenlijk onafgebroken met zelfs meer dan de maximum snelheid van 20 meter/minuut met de kraan moet hebben gereden. De tweede stuurman verklaarde ter zitting dat hij niet met volle snelheid reed toen de kraan begon te schudden. De Raad heeft hier, gezien het voorgaande, echter gerede twijfels over. Hij reed in ieder geval niet langzaam.

Volgens de eerste stuurman was de procedure aan boord dat een gehesen luik zo snel mogelijk omlaag gebracht moest worden vanwege de stabiliteit van de kraan en dat er eerst moest worden gestopt met rijden alvorens het luik omlaag te brengen. Uit de foto's blijkt dat het luik en de kraan op een ruime afstand, in ieder geval meer dan een luikbreedte, vanaf de opgestapelde luiken in het ruim waren gevallen. Als de tweede stuurman van plan was geweest om volgens de procedure aan boord luik 6 in laagste stand te verrijden, was het te verwachten dat hij luik 6 vrij zou rijden van de stapel, vervolgens was gestopt en het luik daarna had laten zakken. Het feit dat hij na 6 à 8 meter, in ieder geval ruim voorbij de stapel nog steeds reed met het luik in de hoogste stand betekende dat hij zich hier niet aan hield.

De veiligheidscommissie aan boord gaf als één van haar adviezen om "wellicht ten overvloede, tijdens het rijden het luik in een zo'n laag mogelijke stand boven de coaming/andere luiken te houden", terwijl ook de kapitein vermeldde dat er te lang was doorgereden met het luik in hoogste stand. De rederij gaf na het ongeval een aanwijzing uit dat bij het transport van de luiken, deze niet hoger gehesen mochten worden dan noodzakelijk was.

Gelet hierop is het merkwaardig dat het instructieboek van de fabrikant geen enkele beperking oplegt voor het rijden met een luik in hoogste stand. Integendeel, de deskundige van de fabrikant verklaarde ter zitting dat het op volle snelheid rijden en het daarbij eventueel ook gelijktijdig laten zakken van een luik uit de hoogste stand zonder problemen kon worden gedaan. En omdat alle kranen van dit type volgens de deskundige van de fabrikant tot 1998 getest, goedgekeurd en gecertificeerd werden door de Havenarbeidsinspectie, waarbij het de Raad niet meer dan logisch lijkt dat dit aspect ook werd beproefd, zou de Raad moeten aannemen dat dit zo is.

Als er bij het rijden met de kraan met enige snelheid met het luik van circa 10 ton in hoogste stand iets mis gaat, een wiel vastloopt of dat er iets op de rails ligt bijvoorbeeld, is het aannemelijk dat de gevolgen hiervan ernstiger zullen zijn dan wanneer het luik in laagste stand, vlak boven de coaming zou worden verplaatst. Mede daarom is de Raad dan ook van oordeel dat het rijden met het luik in hoogste stand zo mogelijk moet worden vermeden.

Daarnaast heeft de Raad echter twijfels of het met volle snelheid rijden met de kraan met een luik in hoogste stand wel getest is bij de certificering, omdat de regelgeving met betrekking tot het doelmatig beproeven, onderzoeken en certificeren van hijs- en hefwerktuigen, en vooral luikenkranen als deze, aan boord van schepen de laatste jaren niet duidelijk is geweest, laat staan dat duidelijk was wat en hoe er beproefd of gekeurd zou moeten worden. Luikenkranen vielen formeel niet onder het Veiligheidsbesluit Stuwadoorswet, ingevolge welk besluit het laad- en losgerei periodiek diende te worden gekeurd en waarvan dan aantekening moest worden gehouden in het "Register voor Laad- en Losgerei". Door de Havenarbeidsinspectie werden de luikenkranen kennelijk wel tot het laad- en losgerei gerekend, want de kapitein van de "Marjolein" verklaarde dat de luikenkraan aan boord van de "Marjolein" stond vermeld in het `Register van Laad- en Losgerei". In 1997 is van kracht geworden het Arbeidsomstandighedenbesluit, waarin in artikel 7.29 is geregeld dat hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen doelmatig beproefd en periodiek dan wel regelmatig op hun goede staat onderzocht respectievelijk gecontroleerd dienen te worden. Van de beproevingen en onderzoeken worden certificaten uitgereikt welke aan boord van een schip moeten worden opgenomen in een "Register van Hijs- en Hefwerktuigen". Het toezicht, de keuringen en de certificering lag tot 1 januari 1998 bij de Havenarbeidsinspectie, de keuringen en certificering werden daarna overgelaten aan de klassebureaus en het toezicht werd op 16 juli 1998 gemandateerd aan de ambtenaren van de Scheepvaartinspectie.

De Raad kan dan ook volledig instemmen met het advies van de veiligheidscommissie aan boord van de "Marjolein" alsmede de richtlijn van de rederij, om tijdens het rijden het luik in een zo laag mogelijke stand boven de coaming of de andere luiken te houden.

Door de deskundige en ook de kapitein en de stuurlieden werd als vermoedelijke oorzaak aangegeven het niet goed ingepikt geweest zijn van de bakboordhaken. Theoretisch was het mogelijk dat de haken niet voldoende waren aangereden tegen de aanslagnokken, de kraan hierdoor een weinig "geschrankt" had gestaan waardoor de top van de haak net op de ronde rand van de aanslagnok, waar de haak in moest vallen, had aangegrepen toen er werd gehesen.

Ook de Raad ziet dit als meest waarschijnlijke oorzaak.

Merkwaardig is dat de tweede stuurman spreekt over als eerste een heftig schudden van de kraan, naar aanleiding waarvan hij de hendels op stop heeft gezet en vervolgens een klap kreeg, doch niet heeft gezien dat het luik viel.

Volgens de deskundige zou het schudden van de kraan zijn veroorzaakt door het vallen van het luik. Ook de Raad is van oordeel dat het vallen van het luik heftig schudden van de kraan tengevolge kan hebben, omdat dit immers ook bij de "Pionier" het geval was. De volgorde zou dan wel moeten zijn eerst vallen en dan schudden of vallen en schudden tegelijk, doch niet eerst schudden en dan vallen.

De Raad sluit, gezien de verklaring van de tweede stuurman, niet uit dat een overmatig "schranken" van de kraan, mogelijk mede veroorzaakt door het aan bakboord niet goed ingepikt zijn van de haken, of een andere storing of defect in het wielenstelsel, tijdens het met hoge snelheid rijden met het luik in hoogste stand, aanleiding heeft gegeven tot het schudden van de kraan. Mede ten gevolge van het vervolgens plotseling stoppen, zijn de waarschijnlijk niet goed ingepikte haken aan bakboord losgeraakt.

De Raad kan dan ook geheel instemmen met het advies van de veiligheidscommissie aan boord van de "Marjolein" om met de kraan omzichtig te werk te gaan. Het rijden met flinke snelheid met een luik in hoogste stand gehesen, is geen omzichtig werken.

De tweede stuurman raakte gewond aan zijn hoofd. Hij droeg geen veiligheidshelm. Dat zou niet gebruikelijk zijn aan boord.

Met klem wil de Raad niet alleen reders, kapiteins en stuurlieden, doch alle opvarenden van een schip wijzen op het belang van het dragen van een veiligheidshelm voor de persoonlijke veiligheid bij alle werkzaamheden aan dek. Voor de Raad verschijnen regelmatig stuurlieden die het dragen van een veiligheidshelm afzweren omdat ze er niet mee zouden kunnen werken en het alleen maar lastig zou zijn. Telkenmale blijkt echter dat letsel mogelijk voorkomen had kunnen worden door het dragen van een veiligheidshelm.

Ingevolge artikel 353 van het Wetboek van Koophandel is de kapitein verplicht, indien het schip of de zaken aan boord schade hebben geleden of enig buitengewoon voorval heeft plaatsgehad, een scheepsverklaring te doen opmaken. Deze verplichting ligt bij de kapitein en niet bij de reder. Ingevolge het toenmalige artikel 14 van het Schepenbesluit, thans artikel 32, dient een kapitein de Scheepvaartinspectie zo spoedig mogelijk in te lichten indien zijn schip schade heeft opgelopen.

De kapitein van de "Marjolein" heeft zich aan geen van beide verplichtingen gehouden.

Lering

1. Alhoewel in de instructies voor de luikenkraan staat voorgeschreven dat men 100% zeker moet weten dat de luiken in goede verbinding staan met de hijspunten, hield men zich hier niet aan. Er werd niet gecontroleerd of de luiken aan bakboord goed waren ingepikt, hetgeen waarschijnlijk de oorzaak van het ongeval vormde.

2. Het dragen van een veiligheidshelm bij zijn werkzaamheden aan dek had het letsel van de stuurman hoogstwaarschijnlijk kunnen voorkomen.

Aanbeveling

1. Zolang niet anderszins met 100% zekerheid kan worden vastgesteld dat de luiken ook aan de niet bedieningszijde in goede verbinding staan met de hijspunten, dit doen controleren door een tweede man.

2. Tijdens het rijden met de kraan het luik altijd in een zo laag mogelijke stand boven de coaming of de andere luiken houden.

Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, E. Bakker, R.M. Heezius, H. Ellens en P.J. Lensen, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 30 november 1998.

(get.) U.W. baron Bentinck, D.J. Pimentel
Naar boven