Vaststelling aanvraagformulier Subsidieregeling plaatsing arbeidsgehandicapten 1998

AD nr. 1998/011

De Algemene Directie voor de Arbeidsvoorziening;

Gelet op artikel 4:5 van de Algemene wet bestuursrecht;

Gelet op artikel 5, eerste lid, van de Subsidieregeling plaatsing arbeidsgehandicapten 1998;

Besluit:

Enig artikel 1

Voor de indiening van een aanvraag voor subsidie op grond van de Subsidieregeling plaatsing arbeidsgehandicapten 1998 wordt gebruik gemaakt van het formulier, dat bij deze wordt vastgesteld.

Van de vaststelling van het formulier wordt mededeling gedaan in de Staatscourant.

Zoetermeer,
De Algemene Directie,
namens deze:
M.F. Andriessen, directeur.

AANVRAAGFORMULIER

Subsidieregeling plaatsing arbeidsgehandicapten 1998

(Besluit van de Algemene Directie van de Arbeidsvoorzieningsorganisatie van 28 oktober 1998, AD nr. 1998/011)

Formulier voor het aanvragen van een plaatsingsbudget of een pakket op maat

Voor nadere informatie over de Subsidieregeling plaatsing arbeidsgehandicapten 1998 en de in verband daarmee geldende voorschriften/bepalingen wordt verwezen naar het Arbeidsbureau Arbeidsintegratie in uw regio

N.B.:

Bij enkele vragen wordt aangegeven dat bewijsstukken moeten worden overgelegd: het bevordert de afhandeling van uw aanvraag indien deze bewijsstukken gelijktijdig met dit formulier worden ingediend.

Indien er zich na inzending van dit aanvraagformulier wijzigingen voordoen, verzoek ik u die direct door te geven.

Het verstrekken van onjuiste of onvolledige gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de subsidie.

U moet er rekening mee houden dat uw aanvraag pas in behandeling wordt genomen als het aanvraagformulier volledig en juist is ingevuld en ondertekend en alle vereiste bewijsstukken zijn ingediend. Als de aanvraag, nadat u in de gelegenheid gesteld bent om deze aan te vullen, nog niet volledig is, zal deze niet in behandeling worden genomen.

A. Gegevens omtrent de aanvrager/aanvragende onderneming

1. Volledige statutaire naam en rechtsvorm (eenmanszaak, v.o.f., B.V., N.V., stichting, vereniging, e.d.) van de onderneming: .................................................................................................................................

2. Handelsnaam/namen van deonderneming:.......................................................................................................

3. Vestigingsadres:......................................................................................

Postcode en vestigingsplaats:......................................................................................................

4. Postadres: ................................................................................................................................

Postcode en plaats postadres:................................................................................................................

5. Telefoonnummer(s): ..............................................................................................................................

6. Telefaxnummer(s): .............................................................................................................................

7. E-mail adres(sen): .............................................................................................................................

8. Ingeschreven in het Handelsregister te:...................onder nummer:.................

9. Aangesloten bij UVI: ......................onder aansluitingsnummer:........................

10. Bank- of gironummer:

11. Wie is bevoegd de werkgever/onderneming te vertegenwoordigen? ...............................................................................................................................

B. Gegevens m.b.t. de arbeidsgehandicapte

Naam: ...............................................................................................................................

Adres: ...............................................................................................................................

Postcode:................................................................................................................

Woonplaats:............................................................................................................

Sofinummer: .........................................

Waaruit blijkt dat de onderhavige persoon arbeidsgehandicapt is in de zin van art. 2 van de Wet Rea (zie achterzijde) (gegevens en kopieën van bewijsstukken bijvoegen): ..............................................................................................................................

C. De dienstbetrekking

1. Datum aanvang dienstbetrekking:

2. Aantal uren per week/maand:

3. Dienstbetrekking voor onbepaalde of bepaalde tijd?:

4. Indien voor bepaalde tijd: datum einde dienstbetrekking:

5. Evt. bijzonderheden:

Bijvoegen: een afschrift van de arbeidsovereenkomst, aanstelling of overeenkomst aangaande de dienstbetrekking met de arbeidsgehandicapte.

Indien er onduidelijkheid bestaat omtrent het voldoen van de dienstbetrekking aan de definitie in art. 1, eerste lid, onder p, van de Wet Rea, zal hierover uitsluitsel gevraagd worden aan de UVI van de aanvrager. Het oordeel van de UVI is bepalend.

D. Overige vergoedingen of subsidies

1. Heeft u in verband met de indienstneming van de voornoemde arbeidsgehandicapte andere vergoedingen of subsidies aangevraagd of zijn aan u andere vergoedingen of subsidies verstrekt?

2. Zo ja, bij wie heeft u daartoe een aanvraag ingediend of door wie zijn die vergoedingen of subsidies verstrekt?

3. Voor welk bedrag zijn vergoedingen of subsidies verstrekt of aangevraagd?

4. Waarvoor zijn vergoedingen of subsidies verstrekt of aangevraagd (indien niet voor indienstneming zonder meer)?

5. Is aan u reeds eerder voor de arbeidsgehandicapte subsidie op grond van art. 15, 16, 17 of 18 van de Wet Rea, art. 13b van de WIW of op grond van deze subsidieregeling verstrekt?

6. Zo ja, wanneer?

E. Pakket op maat

Indien u aantoont dat het totaal van de kosten (d.w.z. de kosten genoemd in art. 8, eerste lid, onder c, d en e van het Besluit reïntegratie-instrumenten arbeidsgehandicapten Arbeidsvoorziening (zie achterzijde) in verband met de dienstbetrekking met de arbeidsgehandicapte hoger is dan het bedrag van het plaatsingsbudget kan subsidie worden verstrekt in de vorm van een pakket op maat.

1. Wilt u hieronder of op een bijlage het totaal van de kosten in verband met de dienstbetrekking met de arbeidsgehandicapte -uitgesplitst- aangeven.

2. Wilt u een onderbouwing van de gevraagde subsidie in de vorm van een pakket op maat, uitgesplitst naar de in art. 8, eerste lid, onder a tot en met e, van het Besluit, bijvoegen.

3. Wilt u een gespecificeerde begroting met toelichting van de gevraagde subsidie in de vorm van een pakket op maat, uitgesplitst naar de in art. 8, eerste lid, onder a tot en met e, van het Besluit, bijvoegen.

(Bij het opstellen van de onder 2 en 3 gevraagde onderbouwing en begroting kan Arbeidsvoorziening Arbeidsintegratie zo nodig ondersteuning bieden o.i.d.).

.............................................. te ...............................................

Aldus naar waarheid ingevuld

(te ondertekenen door iemand die bevoegd is de werkgever/onderneming te vertegenwoordigen)

Handtekening

......................................................

Naam (in blokletters)

......................................................