UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Britse vissersvaartuig "Cornelis de Ridder" R 89, varende op de Noordzee, waarbij tijdens het gereedmaken van het vistuig een opvarende bekneld raakte onder een vallende giek en overleed.

Op 30 maart 1996 is een opvarende van het Britse vissersvaartuig "Cornelis de Ridder" R 89, varende op de Noordzee, tijdens het gereedmaken van het vistuig, bekneld geraakt onder een vallende giek en overleden.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste – gelet op artikel 2, derde lid – van de Schepenwet, op 13 september 1996 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende het vvtg. "Cornelis de Ridder" R 89;

– drie ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk (vis-)schipper A. van Duyvenvoorden en (navigatie-)schipper W. de Jong van het vvtg. "Cornelis de Ridder" R 89 en schipper J.J. de Ridder van het vvtg. GY 189;

– een fotokopie van een rapport betreffende het ongeval aan boord van de "Cornelis de Ridder" R 89, opgemaakt door nautisch expert A. Krijger van de Scheepvaartinspectie;

– een fotokopie van een meldingsbericht van de Nederlandse Kustwacht/RCC IJmuiden d.d. 31 maart 1996, aan de Scheepvaartinspectie, afdeling Visserij en het Maritiem Politieteam Regio N.O.;

– een fotokopie van negen foto's van het vvtg. "Cornelis de Ridder" R 89;

– een fotokopie van een brief d.d. 11 juni 1996, file no. U 5936, letter No. 433, van de heer N. Mogensen van de Danish Maritieme Authority/Casualty Investigation and Supervision Board, aan het Hoofd van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een brief d.d. 12 juli 1996, ref. 9691802/JV/av, van expertisebureau Velthuijsen, aan de heer Van Schie van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een brief d.d. 22 oktober 1996, file no. U 5936, letter No. 759 van de heer N. Mogensen van de Danish Maritieme Authority/Casualty Investigation and Supervision Board, aan de Scheepvaartinspectie/Afd. Onderzoek Ongevallen, met bijlagen;

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 10 februari 1997.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning.

De Raad hoorde schipper A. van Duyvenvoorden, schipper W. de Jong (beiden van het vvtg. "Cornelis de Ridder" R 89) en schipper J.J. de Ridder (van het vvtg. GY 189), allen als getuige. Voorts hoorde de Raad expert A. Krijger van de Scheepvaartinspectie, als deskundige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Cornelis de Ridder" R 89 is een Britse viskotter, toebehorend aan zeevisserijbedrijf De Ridder te Urk. Het schip is in 1974 gebouwd, is 31,95 meter lang, meet bruto 278 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1044 kW.

Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting, elektronische DECCA-plotter en GPS-plotter. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, inclusief de schipper, in totaal uit vijf personen. De diepgang bedroeg voor circa 3,50 meter en achter 4 meter.

De lading bestond uit kisten vis.

B. De ramp

Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper A. van Duyvenvoorden:

Ik vaar ruim 18 jaar op allerlei vissersschepen. Ik bezit het diploma SW 6 en RTfb. Ik vaar op de "Cornelis de Ridder" R 89 sinds juni 1995. Ik ben visschipper, dat wil zeggen dat ik schipper ben zolang het schip vissende is.

Wij vertrokken op woensdag 27 maart 1996 uit de Eemshaven om met de boomkorren te vissen. Het was goed weer, wij deden trekken van 22 uur. De visserij was slecht, de bemanning was slechts 15 minuten aan dek om de vis te verwerken. Daarom besloten wij op zaterdag 30 maart te omstreeks 14.00 uur om de zuid te verstomen. De tuigen werden in de haken gezet en de netten werden aan dek gehaald. Tijdens het verstomen heb ik geslapen. Ook daarvoor had ik voldoende slaap gehad, ik was niet vermoeid. Ik kwam te circa 18.30 uur weer op de brug, nadat de machinist, die de wacht had gehad, mij had geroepen. Ik stopte de motor, de bemanning ging aan dek. Ik bediende de lier. Ik vierde de visdraad en topte de gieken op vanuit de vaarstand, waardoor de kettingen slack kwamen, zodat de haken uitgepikt konden worden. Daarna liet ik de gieken weer zakken, op aanwijzing vanaf het dek, in dit geval van Gert Jan de Ridder. Hij kwam uit de nis naast de bak aan stuurboordzijde, keek naar achteren naar schipper De Jong en gaf een sein dat de giek kon zakken. Ik vierde de giek af tot onder een hoek van circa 45°, toen ik de giek plotseling zag vallen. Ik zag een blauw shirtje meegaan en hoorde een gil van achteren. Ik liep naar de zij, constateerde dat schipper De Jong niet gewond was en ging naar voren. Ik zag dat Gert Jan onder de giek terecht was gekomen. Ik vroeg of hij wel wist wie ik was, of hij pijn had en dergelijke. Hij hing met het hoofd over de giek gebogen. Toen ik bij hem kwam richtte hij zich op. Ik geloof dat hij even bewusteloos is geweest. Hij gaf antwoord, hij zei dat hij geen pijn had. Hij had veel bloed aan zijn gezicht en borstkas, zijn kleding was doorweekt van bloed.

Ik ging terug naar de brug en belde de agent in Thyboron met de autotelefoon. Ik bracht hem op de hoogte van de situatie en zei dat wij medische hulp nodig hadden en ook reddingswerkers, omdat hij bekneld zat. De agent heeft dit geregeld, het was toen circa 19.05 uur.

Ik moest vervolgens uitluisteren op de radionoodfrequentie (2182 kHz) en op VHF-kanaal 16. Na enige tijd kreeg ik het bericht van Blavand Radio, dat er een helikopter met een dokter aan boord onderweg was, ik weet niet waar vandaan.

Ik kreeg om 19.50 uur contact met de helikopter. Hij vroeg mij tot 20 te tellen om mij te laten peilen. Te 20.00 uur was hij bij ons. Hij vroeg wat de beste plaats was om iemand te laten landen. Ik zei het voor- of achterschip, dat kon hij het beste zelf bekijken. De helikopter cirkelde om het schip, keek voor en achter en vond geen geschikte plaats. Hij had last van onze verlichting. Ik deed de bruglampen uit, de bak was niet verlicht.

De helikopter kwam toen met het idee om de MOB-boot te water te laten en af te vieren, dit was mogelijk omdat het praktisch bladstil was. De boot was vrij snel te water, onbemand. De helikopter vond het niet nodig dat er iemand in zat. Hij zette er een zoeklicht op en liet de dokter zakken tot vlak boven het bootje, ik kon dit goed zien. Daarna werd hij weer opgehaald. Wij kregen hiervoor geen verklaring. Later hoorde ik via de agent dat er iemand in de helikopter gewond was. Hij zei tegen ons dat er brandstofgebrek was en vertrok te 21.00 uur onverrichter zake.

Ik had contact met de GY 189 (het zusterschip van de R 89). Ik kon zelf Blavand Radio niet goed horen, de GY 189 had er een goede verbinding mee. Hij zei dat er een controlevaartuig onderweg was, dat ons te 23.00 uur kon bereiken. Dit vaartuig had geen dokter aan boord, wel een EHBO-ploeg. Vanuit Esbjerg was er een reddingboot onderweg, deze zou te 23.30 uur bij ons zijn. Tijdens het wachten onderhield ik contact met Blavand Radio via de GY 189, die er dichter bij was. Er bleef constant iemand bij de patiënt, hij mocht een beetje water hebben, verder konden wij niets doen.

Het was niet mogelijk om de giek te verwijderen. Iedere beweging van de giek kon de patiënt dooddrukken. De giek hing tegen de verschansing en zou kunnen gaan glijden.

Te omstreeks 23.00 uur was het controlevaartuig "Vestkysten" langszij. Er stapten twee man over, dit waren hulpverleners met EHBO-spullen. Zij wilden de patiënt morfine geven, maar dat was niet nodig, de patiënt had geen pijn. Ik moest zelf de pols voelen. Zij hadden geen idee om de giek weg te krijgen. Een half uur later kwam de reddingboot. Deze bleef stand-by, kennelijk was de situatie uitgelegd door de "Vestkysten".

Te 23.45 uur kwam er opnieuw een helikopter met een dokter en een hulpverlener aan boord. Dezen werden afgezet op het controlevaartuig en kwamen vandaar op de R 89. De dokter onderzocht de patiënt. Deze was langzaam achteruit gegaan, hij begon in herhaling te vallen. De dokter legde een infuus aan en kwam erbij met zuurstof. De patiënt viel echter steeds weg en kon op den duur niet meer bijgebracht worden. Hij overleed te circa 01.00 uur (zondag 31 maart 1996). De dokter zei dat er niets aan te doen was geweest, ook als hij eerder was gekomen. Vitale inwendige organen waren zwaar beschadigd.

Inmiddels was door de bemanning het bakboordtuig aan dek gehaald. Het stuurboordtuig hing buitenboord, wij konden daarom niet met de schroef draaien. De dokter overlegde met de controleboot en de reddingboot. Wij kwamen daarna tot de conclusie dat de beste oplossing zou zijn het schip naar Thyboron te slepen. Er werd een sleepverbinding gemaakt met de "Vestkysten".

Het slepen verliep goed, wij kwamen te omstreeks 10.30 uur aan in Thyboron. Hier stonden twee grote kraanwagens klaar. De giek werd op twee punten aangeslagen en opgehieuwd. Hierna was het slachtoffer snel geklaard.

Wij hebben verklaringen afgelegd bij de Deense politie en inspectie. Hierna zijn wij 's avonds vertrokken naar Harlingen (dit was op zondag 31 maart 1996).

De gieken zijn in september 1995 vervangen door de huidige. Deze zijn van een ander schip en pasten niet tussen de lummelplaten, de lummels waren te lang.

Daarom zijn ze pas-gemaakt bij de firma Philipse te Harlingen. Gedeelten van de lummelpotten zijn met de snijbrander afgebrand, van bakboord de onderzijde en van stuurboord de bovenzijde. Dit alles is zonder commentaar gedaan. De oude gieken waren krom en werden daardoor vervangen.

Schipper W. de Jong:

Ik vaar sinds 1962 op verschillende soorten vissersschepen in verschillende functies. Ik ben sinds 1984 schipper en bezit het dienstdiploma SW 5. Ik vaar sinds november 1995 als (navigatie-) schipper op de "Cornelis de Ridder" R 89.

Wij vertrokken op woensdag 27 maart 1996 uit de Eemshaven om met de boomkorren te vissen op de Holmengronden. De visserij was niet erg goed. Daarom verstoomden wij op 30 maart 1996, 40 mijl om de zuid om te proberen of de visserij daar beter was. Het was goed weer, er stond weinig zee en deining.

Wij verstoomden met de tuigen langszij, de schoenen waren vastgezet met ketting en wartel, de netten lagen aan dek. Tegen 19.00 uur wilden wij de tuigen weer uitzetten. Ik was aan dek aan stuurboordzijde, samen met Gert Jan de Ridder. (Vis-)schipper Van Duyvenvoorden was op de brug en bediende de lier. De gieken waren getopt onder een hoek van 45°.

Om te kunnen uitzetten moesten eerst de kettingen van de schoenen losgemaakt worden. Hiertoe werden eerst de visdraden wat afgevierd, zodat de tuigen in de kettingen kwamen te hangen en vervolgens de gieken opgetopt, zodat de kettingen slack kwamen en konden worden losgemaakt. Het bakboordtuig was het eerst los, daarna moest het stuurboordtuig los. Op een sein van Gert Jan liet ik de giek weer zakken tot circa 45°. Gert Jan stond in de nis en liep naar achter om de jomperhaak in te pikken. Op dat moment brak de giek, viel aan dek en schoot in de nis met Gert Jan er onder. Wij hadden wat slagzij over bakboord, omdat het bakboordtuig ver buitenboord hing. De nok van de giek was naar achter gekomen, het blok van het vistuig hing tegen de verschansing. Ik heb eerst de situatie bekeken, Gert Jan zat bekneld in de hoek tegen de bak, zijn linkerbeen zat dubbel. De lummel van de giek zat tegen het voorschot. Er moest geprobeerd worden om de giek er af te krijgen. Ik probeerde dit met een strop rond de giek, door het aanwezige kluisgat en op de jomper. De jomper werd stijfgezet op de kop van de lier, maar het lukte niet. Wij hebben daarna de giek vastgezet met stroppen en opgestopt met kisten, want de bewegingen van de giek veroorzaakten veel pijn, de giek bewoog een beetje door de zeegang. Wij durfden de giek ook niet te toppen of te vieren, hij zou dan kunnen afglijden naar de hoek, dit was te riskant. Het was niet mogelijk de giek zonder risico voor het slachtoffer te verplaatsen.

Inmiddels was er hulp gevraagd via de agent in Thyboron. Deze heeft namens ons de reddingboot en de helikopter gealarmeerd. De helikopter met arts arriveerde te omstreeks 20.00 uur. De helikopter cirkelde om het schip, maar vond geen geschikte plaats om de arts af te zetten. Hij vroeg daarop aan ons om de rubberboot uit te zetten. Hij wilde de arts hierin laten zakken. Ik zag de dokter zakken tot een paar meter boven de boot, daarna werd hij weer omhoog gehesen. Ik had contact per marifoon op kanaal 16. De dokter durfde het niet aan.

Te omstreeks 21.00 uur ging de helikopter onverrichter zake terug. De communicatie verliep verder via Blavand Radio.

Tegen 23.00 uur kwam het Deense controlevaartuig "Vestkysten" bij ons. Er kwam iemand met een koffertje, hij liet ons de pols voelen. Zij konden weinig doen, zij zagen geen oplossing.

Er was voortdurend iemand van ons bij de patiënt, wij praatten tegen hem.

Hij was helder van geest en had geen pijn. Ik was onder de indruk van het gebeurde, ik voelde mij machteloos. Ik heb nog meegeholpen met het uitzetten van de boot, daarna ben ik naar de kombuis gegaan en heb valium genomen om te kalmeren. Daarna ben ik weer aan het werk gegaan om het bakboordtuig binnenboord te halen.

Schipper J.J. de Ridder (GY 189):

Ik vaar ruim 20 jaar op vissersschepen en ruim 10 jaar als schipper. Ik bezit het diploma SV. Ik ben schipper van de huidige GY 189 en mede-eigenaar van zowel de R 89, als van de GY 189.

In september 1995 zijn de gieken van de R 89 verwisseld. Het waren de gieken van de toenmalige UK 189. Deze gieken zijn geheel overhaald in de periode april/mei 1988 bij Scheeps-werf Metz te Urk. De lummelpotten zijn destijds vernieuwd alsmede de lummelconstructie aan de portaalmast. Hiermee is van omstreeks half mei tot eind oktober 1988 gevist door de UK 189. Daarna is de UK 189 uit de vaart genomen en gesaneerd. De gieken zijn eraf gehaald en hebben tot september 1995 buiten gelegen op het industrieterrein bij onze loods op Urk. In september zijn ze weer opgehaald en pas gemaakt voor de R 89. Dit is gebeurd in Harlingen bij de firma Philipse, in overleg met de visschipper. Het pas maken was noodzakelijk, omdat de lummels niet pasten tussen de lummelplaten van de R 89.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard:

Schipper A. van Duyvenvoorde ("Cornelis de Ridder" R 89):

Ik voelde mij dé schipper aan boord.

De gieken zouden helemaal nagekeken worden door het bedrijf Philipse, dat ze zou repareren c.q. aanpassen. De werf heeft voorgesteld hoe de gieken veranderd moesten worden. Ik ben bij de reparatie aanwezig geweest, ik ben niet op de werf geweest. Bij de reparatie heeft men een stuk afgebrand; er is niet aan de giek gelast. De gieken zijn niet verlengd. Na het ongeval zijn dezelfde gieken teruggeplaatst met nieuwe lummelpotten en wangen, de oude waren al in 1988 aangebracht toen de gieken werden gebouwd. De reparatie is besproken met de eigenaar. Wij voeren toen al onder Engelse vlag. Ik weet niet of de reparatie aan de Engelse autoriteiten is gemeld.

Het aftoppen van de giek gebeurde zoals altijd; ik had niets bijzonders waargenomen. Het bakboordtuig was al overboord, hierdoor lag het schip iets over bakboord. Er stond een klein beetje deining.

Na het ongeluk ben ik meteen naar voren gelopen. Het slachtoffer was bij kennis en herkende mij direct; hij vertelde mij dat hij geen pijn had. Wij hebben de giek vastgezet, zodat deze niet meer kon bewegen en verder letsel kon toebrengen aan het slachtoffer. Het leek mij de snelste oplossing om de agent te bellen.

Omdat er geen plaats aan dek was voor het afdalen vanuit de heli, is gekozen voor de oplossing van de man-overboord-boot. Later vertelde de helikopter dat er geen brandstof meer was.

Ik heb geen radio-medisch-advies gevraagd, omdat wij aan boord niets konden doen.

Later heb ik overleg gehad met de dokter van de tweede heli. Deze arts die aan boord was gekomen constateerde zware inwendige bloedingen.

Ik weet niet welke Engelse certificaten er aan boord zijn.

Wij maken circa acht aanlandigen per jaar in Engeland; de Engelse autoriteiten komen dan regelmatig aan boord.

De UK 189 had 1450 pk vermogen, ongeveer evenveel als de R 89.

Schipper W. de Jong ("Cornelis de Ridder" R 89):

Ik ben de navigatieschipper, tijdens het vissen is Arie de schipper. De visschipper bepaalde aan boord de zaken. Ik was ongeveer vier maanden aan boord.

De giek is bij het aftoppen afgebroken in een stand van 45°. Ik bediende de lier niet, ik liet de giek ook niet zakken. Ik heb ook geen marifooncontact gehad op kanaal 16.

Ik heb het ongeluk zien gebeuren; ik stond aan stuurboordzijde bij de lier. Tijdens het ongeluk hing het tuig al overboord. Er was geen mogelijkheid de giek op te hieuwen om het slachtoffer te bevrijden. Wij kregen de giek niet de hoek uit; wij hebben dit wel geprobeerd. Het vistuig laten lopen was niet mogelijk, omdat de giek dan nog meer gevaar voor het slachtoffer zou opleveren.

Volgens mij was het slachtoffer de eerste vijf B tien minuten niet bij bewustzijn, daarna wel. Het slachtoffer is tot zijn overlijden aanspreekbaar geweest.

Er is onmiddellijk contact opgenomen met de agent.

Ik vond het een ramp dat de helikopter onverrichter zaken vertrok. Ik zag dat de arts het kennelijk niet aandurfde in de man-over-boordboot af te dalen; dit is een veronderstelling van mij.

Ik heb niets over brandstofgebrek van de helikopter gehoord, ik heb hier later iets over gehoord van Van Duyvenvoorde.

Voor het ongeval heb ik nooit iets bijzonders gezien aan de wangen van de giek, later was te zien dat ze niet goed waren gelast. Ik ben niet bij de reparatie van de giek geweest. Ik weet niet welke instelling de reparatie heeft gecontroleerd.

Schipper J.J. de Ridder (GY 189):

Ik volhard bij mijn verklaring, zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd.

Wij lagen circa 35 mijl van de "Cornelis de Ridder" R 89 af, toen het ongeluk gebeurde. Wij trachtten door middel van communicatie te voorkomen dat andere schepen te dicht bij de "Cornelis de Ridder" R 89 kwamen, omdat dit golven veroorzaakte, hetgeen gevaarlijk was.

Ik heb zelf met de helikopter gesproken; deze vertelde mij dat ze terug moesten in verband met brandstofgebrek. Later hoorde ik dat er drie ongelukken bij Denemarken waren gebeurd, waardoor er een onvoldoende getrainde dokter aan boord van deze helikopter was.

Ik ben niet aan boord van de "Cornelis de Ridder" R 89 geweest. Het zogenaamde rescue team dat daar aan boord was gekomen, heeft niet naar het slachtoffer omgekeken. Alleen de eigen bemanning is bij mijn broer gebleven.

In Denemarken zijn er controleurs van de Deense autoriteiten aan boord geweest.

De oude gieken zijn vervangen, omdat wij de lummelpotten niet vertrouwden. Wij hebben het bedrijf Phillipse opdracht gegeven de gieken aan te passen; dit bedrijf gaf het advies de lummelpotten kleiner te maken. Na het ongeval zijn de gieken naar Urk opgestuurd, daar bleek dat de bakboordgiek ook niet goed te zijn gelast. De potten zijn door een röntgen technische dienst gecontroleerd. Vanaf de buitenkant was niets bijzonders aan de lassen te zien. Later bleek dat de lassen van binnen totaal niet deugden, ze hadden geen enkele hechtingswaarde. Deze lassen stammen vanaf de nieuwbouw van de gieken in 1988; ze waren gebouwd door de firma Metz. De aanpassing van de gieken is niet aan Engeland gemeld; in Nederland doe ik dit ook niet. Wij vertrouwen degene die de reparatie of aanpassing gaat uitvoeren. Wij hebben in het totaal circa acht maanden (de UK 189 en de R 89) met deze gieken gevaren.

In Lauwersoog zijn Engelse autoriteiten aan boord geweest om controles uit te voeren toen wij onder Engelse vlag gingen varen.

Aan deze gieken zijn nu weer nieuwe lummelpotten aangebracht. De gieken zijn een halve meter meter verlengd; dit is na het ongeluk gebeurd.

Het vermogen van de UK 189 en de R 89 was ongeveer gelijk.

Ik ken het rapport van Stork.

Expert van de Scheepvaartinspectie A. Krijger:

Bij het opstellen van mijn rapport ben ik afgegaan op de verklaringen die zijn afgelegd door de mensen die aan boord waren. Hierop heb ik tevens gebaseerd dat de giek onmiddellijk na het ongeval niet was te verwijderen. Het verplaatsen van de giek was erg moeilijk in verband met de spanning die er op de draad stond. Een kleine beweging zou al fataal kunnen zijn voor het slachtoffer. Teneinde de giek te verplaatsen zou deze op twee plaatsen aangeslagen moeten worden, zoals later aan de wal met behulp van twee kranen is gebeurd.

Een aantal foto's van het dossier heb ik in Harlingen gemaakt.

De gieken kwamen van een ander schip, de UK 189. Zij bleken niet op de R 89 te passen, waarna ze passend zijn gemaakt. De lassen waren al aangebracht toen ze werden gebouwd voor de UK 189. Ik weet niet of de lassen toen zijn gecontroleerd. De gieken waren destijds bestemd voor een onder Nederlandse vlag varend schip, de UK 189. De scheepsbouwer bepaalt of er lasfoto's worden gemaakt bij de nieuwbouw. In ieder geval gebeurt dit als er aanleiding is om aan de lassen te twijfelen. De platen van de wangen waren dik genoeg, de lassen hebben naar mijn indruk niet gedeugd.

In het algemeen worden reparaties gecontroleerd bij een werfbeurt. Deze reparatie/aanpassing aan de gieken is niet aan de Scheepvaartinspectie gemeld; het betreft een Engels schip. Wij zouden de reparatie wel hebben gecontroleerd, indien ons dat uitdrukkelijk zou zijn verzocht.

Indien wij dan de pas gerepareerde giek zouden hebben gezien, zouden wij hebben geconstateerd dat de giek niet deugdelijk was aangepast en maatregelen hebben gevraagd. De aanpassing was gewoon niet goed uitgevoerd. Aan de lassen is aan de buitenkant niets te zien. Lassen zijn te controleren met röntgenapparatuur, dit vereist een speciale deskundigheid. Bij reparaties is het niet gebruikelijk dat dit gebeurt.

Voor Nederlandse schepen geldt de verplichting reparaties en aanpassingen bij de Scheepvaartinspectie aan te melden. Er is nu een gat gevalllen in de contole doordat dit Engelse schip in Nederland is aangepast.

Er is geen Engels onderzoek uitgevoerd naar aanleiding van dit ongeval, er is wel contact geweest met de MAIB.

Naar ik heb vernomen vonden de Engels autoriteiten, dat dit omgevlagde schip onderzocht moest worden door de Nederlandse autoriteiten. Een schip wordt bij het omvlaggen wel door de Engelse autoriteiten gecontroleerd, daarna vindt er weinig Engelse controle op eigen initiatief plaats.

Volgens de Nederlandse wetgeving zou op dit schip er een schipper moeten zijn met SW V en een stuurman met SW VI.

Tegenwoordig controleert de Scheepvaartinspectie visgerei bij nieuwbouw in het kader van het "survey visgerei".

4. Het standpunt van de Inspecteur

Mede namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie wil ik mijn deelneming betuigen aan de nabestaanden van de heer De Ridder. De vlaggestaat van het vissersvaartuig "Cornelis de Ridder" volstond met het registreren van dit ongeval. Vanwege het belang voor de Nederlandse opvarenden en de mogelijke lering voor het onder de Nederlandse vlag opererende deel van de visserijvloot, is daarom, gelijk aan de behandeling van het vissersvaartuig "Jan de Wit", uitspraak 31/1996, aan de Raad voorgesteld een onderzoek te doen naar deze scheepsramp.

Uit het onderzoek blijkt dat er wijzigingen zijn uitgevoerd aan het visgerei. Vanwege onbetrouwbare lummelpotten werd besloten van een reeds gesaneerde kotter de overhaalde gieken te gebruiken. Deze overhaalde gieken waren vanaf november 1988 niet meer in gebruik. Tot september 1995 hebben ze buiten gelegen in de opslag. De eigenaar heeft toen besloten om ze passend te laten maken voor de R 89. Dit gebeurde door een door de reder aangewezen bedrijf, de lummelpotten werden aangepast aan de lummelplaten van de portaalmast door er een gedeelte van af te branden, onder toezicht van de visschipper, in opdracht van de eigenaar.

Het idee is niet naar voren gekomen om een en ander door een derde te laten beoordelen, hetzij een klassebureau, hetzij onder toezicht van een andere keuringsinstantie. De schipper en de eigenaar gingen akkoord met de uitvoering van de werkzaamheden als zodanig. De opmerking uit het rapport van de afdeling Visserij, dat een leek moeilijk kan constateren of laswerk goed is uitgevoerd, geeft ook aan dat dergelijke werkzaamheden zo ingrijpend zijn, dat een goede professionele beoordeling noodzakelijk is.

Het is duidelijk dat de verandering van tuigage onder eigen beheer, zonder overheids- of klassetoezicht, is uitgevoerd. Een kennisgeving aan de toezichthoudende instantie had zeker geleid tot een inspectie van de voorgenomen en uitgevoerde werkzaamheden.

Na het ongeval heeft de bemanning al het mogelijke gedaan om het leven van matroos Gert Jan de Ridder te redden. Helaas bleek het onmogelijk om de zware boom te verplaatsen.

Uit de rapporten van de Deense autoriteiten, is geen duidelijk aanwijsbare reden op te maken voor het vertrek van de eerste helikopter. De schipper heeft uiteindelijk vrij lang op een dokter moeten wachten. Gezien de aard van de verwondingen is het niet aannemelijk dat een dokter het leven van de heer De Ridder had kunnen redden. Ik hoop dat de uitspraak wederom een waarschuwing kan zijn voor opvarenden en eigenaren van vissersschepen, alsmede werven en constructeurs, dat veranderingen en/of reparaties aan de tuigage van het schip, verstrekkende gevolgen kunnen hebben. Zeker gezien het gebruik onder zware belasting in een agressief zout milieu. Ik verwijs hierbij ook naar uitspraak nummer 16/1994 van de Raad.

Een optimale zorg voor, en besef van veiligheid blijft in alle situaties van belang.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De "Cornelis de Ridder" R 89 vertrok op 27 maart 1996 uit de Eemshaven om met de boomkorren op de Holmengronden te vissen. Het schip voer onder Engelse vlag en de bemanning bestond uit vijf personen, inclusief de schipper. Het weer was goed en er werden trekken gedaan van 22 uur. Omdat er weinig werd gevangen besloot men op 30 maart omstreeks 14.00 uur om zuidwaarts te verstomen en een betere visstek te zoeken. De tuigen werden langszij in de haken gezet, de schoenen vastgezet met ketting en wartel en de netten aan dek gehaald.

Om 18.30 uur kwam men op de nieuwe visstek aan en de bemanning ging naar dek om de tuigen weer uit te zetten. De vis-schipper Van Duyvenvoorden was op de brug en de navigatie-schipper De Jong bevond zich samen met matroos De Ridder aan stuurboordzijde aan dek. De andere twee bemanningsleden werkten samen aan bakboordzijde. De gieken waren getopt onder een hoek van 45°. De vis-schipper bediende vanaf de brug de lier en vierde eerst de visdraden wat af om de kettingen van de schoenen te kunnen losmaken. Door het afvieren van de visdraden kwamen de tuigen in de kettingen te hangen. Vervolgens werd de giek opgetopt, zodat de kettingen slack kwamen te hangen en losgemaakt konden worden van de schoenen. Het bakboordtuig was eerst los en het stuurboordtuig volgde even later. Toen het stuurboordtuig los was liet de vis-schipper op advies van matroos De Ridder de stuurboordgiek weer zakken tot een stand van circa 45E. Matroos De Ridder stond in de nis onder de bak en wilde naar achteren lopen om de jomperdraad in te pikken. Op dat moment brak de giek, viel aan dek en schoot in de nis met matroos De Ridder eronder. De lummel van de giek zat tegen het voorschot. Matroos De Ridder zat, met zijn linkerbeen dubbelgevouwen, bekneld in de hoek tegen de bak en hing met zijn hoofd gebogen over de giek. Omdat het bakboordvistuig al ver buitenboord hing had de kotter een kleine slagzij over bakboord. De nok van de giek was naar achteren gekomen en het blok van het vistuig hing tegen de verschansing aan. Er werd naar een oplossing gezocht om de giek van het slachtoffer af te krijgen. Men probeerde dit met een strop rond de giek, door het aanwezige kluisgat naar de jomperdraad. De jomperdraad werd stijfgezet maar het lukte niet om de giek van het slachtoffer vrij te krijgen. Omdat het bewegen van de giek bij het slachtoffer veel pijn veroorzaakte besloot men geen andere pogingen meer te ondernemen om de giek weg te trekken. De giek werd vastgesjord met stroppen en opgestopt met kisten om het bewegen van de giek door de lichte zeegang tegen te gaan.

Het slachtoffer was in eerste instantie even bewusteloos, maar later toch aanspreekbaar. Zijn kleding was doorweekt van bloed en ook had hij veel bloed aan zijn gezicht en borstkas. Volgens zijn zeggen had hij geen pijn.

De vis-schipper nam contact op met zijn agent in Thyboron en verzocht om medische hulp en rescue-team om het slachtoffer uit zijn benarde positie te bevrijden. De vis-schipper werd verzocht uit te luisteren op de noodfrequentie (2182 kHz) en op VHF-kanaal 16. Na enige tijd kreeg men van Blavand Radio bericht dat er een helikopter met een dokter aan boord onderweg was naar de kotter. Om 19.50 uur kreeg men contact met de helikopter, welke om 20.00 uur arriveerde. De helikopter cirkelde rond de kotter maar vond geen geschikte plaats om de dokter neer te laten. Omdat het bladstil weer was kwam het verzoek vanaf de helikopter om de MOB-boot te water te laten zodat de dokter daarin neergelaten kon worden.

Men liet de dokter tot vlak boven de MOB-boot zakken en haalde hem daarna weer op. Aan boord van de "Cornelis de Ridder" R89 kreeg men geen verklaring voor deze handelwijze. Om 21.00 uur moest de helikopter, naar hun zeggen, wegens brandstofgebrek de actie afbreken.

Toen de helikopter vertrokken was meldde Blavand Radio dat het controlevaartuig "Vestkysten" onderweg was naar de "Cornelis de Ridder" R 89 en om 23.00 uur kon arriveren. Dit controlevaartuig had geen dokter aan boord maar wel een EHBO-ploeg. Vanuit Esbjerg was een reddingboot onderweg die omstreeks 23.30 ter plaatse kon zijn. Om 23.00 uur arriveerde de "Vestkysten" en stapten twee hulpverleners over op de kotter. Zij wilden het slachtoffer morfine toedienen maar dit was niet nodig want deze had nog steeds geen pijn. De hulpverleners hadden ook geen idee hoe men het slachtoffer onder de giek vandaan kon krijgen. Om 23.30 uur arriveerde de reddingboot en om 23.45 uur een helikopter met een dokter en een hulpverlener aan boord. Beiden werden neergelaten op het controlevaartuig en stapten vandaar over op de kotter. De dokter onderzocht het slachtoffer, legde een infuus aan en diende zuurstof toe. Het slachtoffer viel echter steeds weer weg en kon op den duur niet meer bij bewustzijn gebracht worden. Matroos De Ridder overleed op zondag 31 maart 1996 omstreeks 01.00 uur aan zware inwendige bloedingen. De bemanning had inmiddels het bakboordtuig scheep gehaald. Het stuurboordtuig hing echter nog buitenboord en kon niet binnengehaald worden. Dit impliceerde dat de schroef niet gebruikt kon worden en besloten werd dat de kotter door het controlevaartuig "Vestkysten" naar Thyboron gesleept zou worden.

Op 31 maart 1996 omstreeks 10.30 uur kwam men in de haven aan alwaar twee kraanwagens gereed stonden om de giek te verplaatsen.

De giek werd op twee punten aangeslagen, opgehieuwd en verplaatst.

Het stoffelijk overschot van matroos De Ridder werd van boord gehaald en de "Cornelis de Ridder" R 89 is naar Nederland terug gevaren en meerde op 1 april 1996 in Harlingen af.

Beschouwing

Het dodelijk ongeval op de "Cornelis de Ridder" R 89 kon gebeuren omdat de stuurboordgiek, tijdens het laten zakken van de giek, volledig van de lummelpot afscheurde en zodanig aan dek viel dat matroos De Ridder onder de giek bekneld raakte en aan de hierbij opgelopen inwendige verwondingen na zes uur overleed.

De "Cornelis de Ridder" R 89 is een onder Engelse vlag varende kotter maar op grond van artikel 2, derde lid van de Schepenwet acht de Raad zich bevoegd om, ter lering, een onderzoek naar de oorzaak van deze ramp in te stellen.

Uit het onderzoek is vast komen te staan dat het laswerk van de verbinding lummelpot/giek van een zodanige slechte kwaliteit was dat de lummelpot, bij een vrij geringe belasting, volledig van de giek kon afscheuren.

In september 1995 heeft men de gieken van de "Cornelis de Ridder" R 89 vervangen. Het aanbrengen van de andere gieken werd gedaan door een firma te Harlingen. De gieken die aangebracht werden waren afkomstig van de toenmalige "UK" 189, een kotter die eind oktober 1988 uit de vaart werd genomen.

De gieken waren in de periode april/mei 1988 door een firma uit Urk, overhaald, voorzien van nieuwe lummelpotten en op de "UK" 189 geplaatst. Men heeft tot het moment dat de kotter uit de vaart werd genomen, met deze gieken gevist. Na het uit de vaart nemen van de kotter werden de gieken opgeslagen op een industrieterrein op Urk.

De gieken hebben daar dus zo'n 7 jaar gelegen tot men ze op de "Cornelis de Ridder" R 89 ging plaatsen. Bij het plaatsen van de gieken bleken de lummelpotten niet tussen de lummelplaten aan de portaalmast van de kotter te passen.

Om de lummelpotten pasklaar te maken moest men de lummelpotten inkorten van 350 mm naar 300 mm.

Van het vernieuwen van de lummelpotten in 1988, noch van de plaatsing en de aanpassing van de gieken op de "Cornelis de Ridder" R 89 werd de bevoegde instantie in Nederland en later de bevoegde instantie in Engeland ingelicht.

Volgens de schipper/mede-eigenaar J.J. de Ridder worden dit soort reparaties in Nederland noch in Engeland gemeld. Men vertrouwt geheel op de bedrijven die deze reparaties en aanpassingen uitvoeren. Voor Nederlandse schepen geldt de verplichting echter wel degelijk om reparaties en aanpassingen te melden bij de Scheepvaartinspectie. Het Expertisebureau Velthuijsen heeft, nadat de "Cornelis de Ridder" R 89 in Nederland was teruggekeerd, de firma Stork FDO B.V. de opdracht gegeven om het laswerk van beide gieken te onderzoeken en uit dit onderzoek is gebleken dat het laswerk niet voldaan heeft aan de eisen die gesteld worden aan deugdelijk laswerk. Ook is uit dit onderzoek gebleken dat het inkorten van de lummelpot wel invloed heeft gehad op het afbreken van de pot maar niet de oorzaak is geweest.

De Raad hoopt dat eigenaren en schippers van vissersvaartuigen zich er meer van bewust worden dat men op de visserij werkt met werktuigen waarop grote krachten kunnen komen en dat deze werktuigen, indien gerepareerd of aangepast, weer in de oorspronkelijke deugdelijke staat gebracht dienen te worden. De Raad is van oordeel dat deze reparaties en aanpassingen niet zonder overheids- of klassetoezicht uitgevoerd dienen te worden.

Werven en firma's die dit soort reparaties uitvoeren dienen goed gekwalificeerd personeel voor deze reparaties in te zetten. Het ondeugdelijk uitvoeren van reparaties kan verstrekkende gevolgen hebben.

De Raad heeft begrip voor het feit dat men na het ongeval aan boord van de "Cornelis de Ridder" R 89 niet wist wat men met de giek aan moest.

Het slachtoffer ondervond iedere beweging van de giek als uitermate pijnlijk.

De Raad is van oordeel dat ook bij dit ongeval de schipper onmiddellijk radio-medisch-advies had moeten inwinnen.

Kostbare tijd kan verloren gaan als men alleen hoop vestigt op hulp die via een helikopter of reddingsvaartuig geboden wordt, terwijl de radio-medische-dienst binnen enkele ogenblikken telefonisch bereikbaar is.

De Raad betuigt zijn deelneming aan de nagelaten betrekkingen van de heer De Ridder.

Lering

1. Indien ingrijpende reparaties of aanpassingen aan het schip verricht worden dienen eigenaren/schippers deze verrichtingen alleen onder overheids- of klassetoezicht te laten uit- voeren.

2. Werven en reparatie-firma's dienen immer goed gekwalificeerd personeel in te zetten bij de uitvoering van de werkzaamheden.

3. Bij ernstige ongevallen dient onmiddellijk radio-medisch-advies ingewonnen te worden.

Aldus gedaan door mr. P. Neleman, plv. voorzitter, R.M. Heezius, N.J. Pronk en ing. W. Visser, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 1 mei 1997.

(get.) P. Neleman, D.J. Pimentel