UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig "Cornelis Willem" OD 21, waarbij tijdens het afmeren in de haven van Scheveningen, een opvarende ernstig gewond raakte.

Betrokkene: schipper C.W. Bezuijen

Op 19 juli 1996 is een opvarende van het vissersvaartuig "Cornelis Willem" OD 21, tijdens het afmeren in de haven van Scheveningen, ernstig gewond geraakt.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 7 april 1997 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp is te wijten aan de schuld van de schipper van het Nederlandse vissersvaartuig "Cornelis Willem" OD 21, Cornelis Willem Bezuijen, wonende te Ouddorp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende het vvtg. "Cornelis Willem" OD 21;

– drie ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk schipper C.W. Bezuijen, G.F.J. Simons en matroos J. van Belzen;

– een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een tweede verhoor van G.F.J. Simons, met bijlagen;

– een fotokopie van een rapport, nr. 9640328/151/BAT, opgemaakt op 25 oktober 1996, door J.M.C. van Batenburg van de Arbeidsinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van een brief d.d. 3 januari 1997, kenmerk Simons/Bezuijen, van C.F.J. van den Bos, Letselschaderegeling, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen;

– een fotokopie van de Staat van voorgeschreven bemanning, van het vvtg. "Cornelis Willem" OD 21;

– een fotokopie van een verklaring van matroos R. van Leeuwen van het vvtg. "Cornelis Willem", d.d. 14 maart 1997;

– een fotokopie van een brief d.d. 14 maart 1997, van assurantiekantoor John P. de Wit, aan de heer R. van der Zwan;

– een fotokopie van een brief d.d. 5 maart 1997, van Nationale-Nederlanden Schadeverzekeringen, aan de heer C.F.J. van den Bos, Letselschaderegeling;

– een fotokopie van een verklaring van schipper C.W. Bezuijen, d.d. 7 februari 1997;

– een fotokopie van een rapport d.d. 8 januari 1997, opgemaakt door J.G.A. Scheele, letselschade-expert van Nationale-Nederlanden Schadeverzekeringen;

– een fotokopie van een brief d.d. 19 december 1996, kenmerk Simons/Bezuijen, van Nationale-Nederlanden Schadeverzekeringen, aan de heer C.F.J. van den Bos, Letselschaderegeling;

– een fotokopie van een brief d.d. 11 december 1996, van Nationale-Nederlanden Schadeverzekeringen, aan de heer C.F.J. van den Bos, Letselschaderegeling;

– een fotokopie van een schade-aangifteformulier van schipper C.W. Bezuijen van het vvtg. "Cornelis Willem" OD 21;

– een kopie van het Noordzeedossier JA 245, d.d. 16 aug. 1997, van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling IJmond.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 4 juli 1997 en 12 september 1997. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K.M. van der Velden.

De Raad hoorde ter zitting van 4 juli 1997 schipper C.W. Bezuijen, als betrokkene en opstapper G.F.J. Simons en matroos J. van Belzen, beiden als getuige.

De Raad hoorde ter zitting van 12 september 1997 de heer Z. van der Zwan, bedrijfsleider van de losploeg en matroos R. van Leeuwen, beiden als getuige.

De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 7 april 1997 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren, hetgeen hij dienstig achtte.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft op beide zittingen het woord gevoerd.

Aan de betrokkene is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Cornelis Willem" OD 21 is een Nederlandse kotter, toebehorend aan P.J. Bezuijen te Ouddorp. Het schip is 28,80 meter lang, meet bruto 83 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 220 kW.

Het schip is uitgerust met VHF, twee radars, echolood, automatische stuurinrichting, Decca- en DGPS-navigatiesysteem. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit vier personen. Voorts waren er nog twee passagiers aan boord. De diepgang bedroeg achter circa 3,20 meter.

De lading bestond uit vis en ijs.

B. De ramp

(1) Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper C.W. Bezuijen:

Ik vaar zo'n twaalf jaar en anderhalf jaar als schipper op dit schip.

Wij vertrokken op dinsdag 16 juli 1996 vanuit Stellendam naar zee.

Buiten de gewone bemanning waren twee passagiers aan boord. De heer G. Simons, oud 52 jaar, en mijn zoon Pieter, oud 10 jaar. Beide passagiers hadden geen functie aan boord. Zij stonden niet op de bemanningslijst en hadden ook geen geldige lichamelijke keuringsbewijzen.

Gedurende de reis deden zich geen bijzonderheden voor, totdat wij op 19 juli 1996 te ongeveer 08.00 uur langs de vismijn te Scheveningen wilden afmeren en lossen.

Op dat moment voer ik met het schip de haven van Scheveningen binnen. Ik had een draai gemaakt en voer met stuurboordzijde op enige afstand van de wal. De bedoeling was dat ik nog ongeveer 50 à 60 meter zou doorvaren om af te meren.

Op een bepaald moment hoorde en zag ik vanuit de stuurhut de gereedstaande losploeg roepen en zwaaien, dat ik terug moest varen omdat ons meereind vast lag aan de kade.

Ook hoorde ik een klap. Ik heb direct het schip gestopt en ben gaan kijken wat er aan de hand was.

Toen ik op het achterschip kwam, zag ik dat het meereind in het water lag, het zat vast aan een bolder op de kant, doch niet meer vast aan ons schip. Ik zag passagier G. Simons aan dek liggen (bakboord achter). Hij zei dat zijn rechterarm zeer deed. Ik zag ook bloed aan dek. Er is door mensen aan de wal hulp ingeroepen en toen wij afgemeerd waren is hij via een ambulance, eerst naar het Rode Kruis Ziekenhuis te Den Haag gebracht en later naar het DijkzigtZiekenhuis te Rotterdam. Daar moest zijn arm helaas worden geamputeerd.

Hoe en wat er is gebeurd, weet niemand. Ik heb het zelf niet gezien, geen van de bemanningsleden heeft het gezien. Van de losploeg heeft ook niemand het ongeval zien gebeuren. De heer Simons kan zich ook niet herinneren wat er is gebeurd.

Ik laat passagiers nooit afmeren en heb ook niet gevraagd om daarbij te helpen. Mogelijk heeft de heer Simons gedacht dat wij al gingen afmeren en heeft hij het meereind om de bolder op de kant gegooid en is bekneld geraakt.

Simons is een marineman van 52 jaar die voor zijn plezier met ons meevoer. Hij hoeft geen kostgeld hiervoor te betalen. De Arbeidsinspectie heeft een verklaring van mij opgenomen.

Opstapper G.F.J. Simons:

Ik kom al vanaf mijn zestiende jaar op vissersschepen en heb ook ervaring met varen bij de Koninklijke Marine.

Als ik verlof had ging ik vaak met vissersschepen mee. Na mijn FLO (Functioneel Leeftijds Ontslag), ben ik meerdere malen met schipper Bezuijen mee geweest. Ik kreeg hiervoor een bepaalde vergoeding. (Deze vergoeding werd ingehouden op het loon van de matrozen en schipper).

Wij vertrokken op 15 juli 1996 vanuit Stellendam naar zee voor een reis naar visgronden op de Noordzee.

Gedurende de reis deden zich geen bijzonderheden voor.

Op vrijdag 19 juli 1996 om ongeveer 07.45 uur, waren wij bezig met het afmeren van de "Cornelis Willem" OD 21, stuurboord langszij bij de vismijn in Scheveningen.

Op het voorschip stond matroos J. van Belzen en ik stond op het achterschip aan stuurboordzijde. De tros lag aan bakboordzijde opgeschoten. Het schip lag praktisch stil, toen ik aan stuurboordzijde het oog van de meertros over een bolder aan de wal plaatste. Ik had op de bolder aan boord (stuurboord), één à twee slagen belegd en ik liep naar bakboordzijde om de meertros te kunnen steken. De tros zat op de bakboordbolder, ik had een paar slagen over mijn rechterarm genomen en wilde weer naar stuurboord gaan. Op dat moment ging het schip hard vooruit. Wat daarna gebeurde kan ik mij niet herinneren.

De order om af te meren was niet gegeven door de schipper. Maar deze orders werden nooit gegeven. Wij gingen gelijktijdig met het afmeren beginnen (voor en achter), het schip lag praktisch stil, zodat aangenomen mag worden, dat wij daar zouden gaan liggen. Van de wal werd ook niet gezegd dat het schip verderop moest afmeren.

Ik kreeg weer enige herinnering toen ik in het ziekenhuis lag en dat is nog redelijk verward.

In het Dijkzigt ziekenhuis, werd mijn rechterarm boven de elleboog afgezet. Ik denk dat tijdens het lopen met de slagen meertros om mijn rechter arm, door de grote versnelling van het schip, de meertros mijn rechter arm heeft afgekneld. Of de tros gesprongen is kan ik niet zeggen.

Matroos J. van Belzen:

Ik vaar sinds 1954 en altijd op de visserij (diensttijd KM). Ik ben in het bezit van het diploma SW V. Ik heb ook jarenlang als schipper gevaren op kotters.

Wij vertrokken op 15 juli 1996 vanuit Stellendam naar zee. Gedurende de reis gebeurden er geen bijzonderheden, tenminste, het moet gezegd worden dat de schipper niet altijd doordacht werkt. Het komt op mij nogal roekeloos over (tijdens viswerkzaamheden).

Op 19 juli 1996 te ongeveer 07.45 uur, waren wij bezig af te meren met stuurboordzijde langs de kant bij de vismijn te Scheveningen. Tijdens het afmeren stond ik bij de voorste bolder, Simons stond op het achter dek. Ik heb van anderen gehoord dat hij zelf de tros aan de wal had vast gezet. Dat is een gebruikelijke handeling tijdens het afmeren. Plotseling gaf de schipper hard vooruit. Dat doe je niet als er een tros vast zit aan de wal. Toen hoorde ik van de wal afroepen "hard achteruit". Dat was Ruud van der Zwan (hoofd van de los ploeg). Toen heeft de schipper achteruit geslagen. Ik heb vervolgens de tros vast gezet. (De meertrossen die wij gebruikten waren volgens mij drie duims zweepslag, kunststof). De achtertros was, na ik later gezien had, niet gebroken. Daarna ben ik naar het achterdek gelopen om de achterste tros vast te zetten aan de bolder, maar dat had de schipper inmiddels gedaan. De schipper zei tegen mij dat Simons in het gangboord lag.

Ik zag hem niet en vroeg aan de schipper waar hij dan lag. Simons bleek aan bakboord te liggen. Het is voor mij een raadsel dat hij aan bakboord lag, terwijl wij aan stuurboord afmeerden. Ruud van der Zwan is aan boord gekomen en heeft de oliekleding, met behulp van andere mensen kapot geknipt. Daarna is Simons afgevoerd naar het ziekenhuis.

Nadat de Arbeidsinspectie was vertrokken, kwam de schipper naar mij en vertelde mij, dat er een deuk in de nettenrol zat en dat de achterkant van de keuken aan bakboord was ontzet. Ik heb het daarna zelf ook gezien.

De deuken zijn inmiddels overgeschilderd. De nettenrol was aan stuurboordzijde beschadigd.

De leiding van de hydrauliek van de nettenrol, was ook aan stuurboordzijde beschadigd.

Deze leiding is inmiddels vernieuwd. De fundatie van de nettenrol is ongeveer 1 cm dik plaatstaal. Om op dusdanige wijze beschadigd te raken, moet daar dus heel veel kracht op uitgeoefend zijn.

Naar mijn mening werd de afmeermanoeuvre met te hoge snelheid uitgevoerd.

Later verklaarde de schipper tegen een matroos, dat hij Roel van Leeuwen opdracht had gegeven om achter af te meren. Hoe dat zou moeten, begrijp ik niet, omdat Roel van Leeuwen op dat moment bezig was in het visruim.

Volgens mij werd Simons betaald, maar hoe en hoeveel weet ik niet.

Hij was in ieder geval werkzaam als matroos. Alhoewel hij daar toch niet de bekwaamheid voor had.

Op 6 februari 1997 heeft G.F.J. Simons tegenover de Scheepvaartinspectie aanvullend verklaard:

Ik heb in april 1996 gereageerd op een advertentie in de Provinciale Zeeuwse Courant, waarin een matroos gevraagd werd voor het vissersschip de "Cornelis Willem" OD 21. Ik heb telefonisch contact opgenomen met de schipper, de zoon van de eigenaar. Deze vroeg of ik direct kon beginnen.

Ik ben daar op ingegaan omdat ik al met Functioneel Leeftijds Ontslag (FLO) was van de marine en graag iets nuttigs met mijn vrije tijd wilde doen.

Ik had al meer op vissersschepen gevaren, vanaf mijn zestiende, veelal in mijn verloftijd.

Ik ben gelijk die maandag opvolgend op het telefoongesprek met nog een matroos uit Vlissingen aan boord gegaan, nadat ik wat informatie bij collega vissers over de OD 21 en haar schipper had opgevraagd. Ik hoorde dat er regelmatig matrozen gevraagd werden door deze schipper. Deze informatie over schipper Bezuijen was voor mij geen aanleiding om niet aan boord te stappen. De advertentie heeft in april in de krant gestaan.

In week 17 (maandag 22 april 1996) ben ik begonnen. Die week waren wij met vier man aan boord. Soms werd het werk met drie man gedaan, maar dat was eigenlijk geen doen. Ik heb niet alle weken gevaren, maar meer de periodes dat er iemand nodig was. Er waren na verloop van tijd twee vaste matrozen aan boord.

Er werd aan boord niet direct gesproken over een vergoeding. Dit was ook niet perse nodig, want ik had reeds geld uit de FLO. In de loop van het meevaren is door de eigenaar, de vader van schipper Bezuijen, een vergoeding voor mijn diensten opgesteld. Het werd uiteindelijk acht procent van de netto besomming. Dit werd door de bemanning betaald. Dus voor de door mij gedane arbeid kreeg ik een vergoeding. De schipper rekende het totaal uit en gaf aan de bemanning door hoeveel iedereen af moest dragen. Een voorbeeld voor zo'n afdracht laat ik u in kopie zien.

Elke maandag werd een soort werkschema opgesteld door de matrozen, waar ik volledig in meedraaide. De werkzaamheden waren mij na die eerste week ook duidelijk. Waar ik iets niet wist werd het uitgelegd.

Bij het afmeren was het na verloop van tijd gewoon dat er een matroos in het visruim bleef om losklaar te maken. De schipper of zijn vervanger stond op de brug, en dan iemand op het voorschip en iemand op het achterschip om de tros te beleggen. Dat wisselde per keer, iemand die in de buurt was pakte de tros en legde vast. Het was niet zo dat specifiek een taak voor een bepaalde man werd aangewezen. Dus ook ik stond soms in het visruim, soms aan dek af te meren, soms te schrobben. Er werden nooit duidelijk commando's gegeven. De schipper drukte het schip tegen de kant en als er niet snel iets gedaan werd, gooide hij hem zelf vast. Het mocht nooit te lang duren. Het afmeren gebeurde ook altijd vrij ruw. Evenals overigens de overige werkzaamheden. Bij het vissen is hij ook vaak met veel geweld (ruw) bezig.

Op de dag van het ongeval stond ik op het achterschip, er was een matroos in het visruim, een op het voorschip (matroos Van Belzen) en de schipper in het stuurhuis.

Het schip kwam tegen de kant omdat wij vis gingen lossen. Ik heb de tros gepakt en het oog van de tros om de bolder belegd. De bolder zat boven mijn hoofd. Ik kon dus niet gooien of iets dergelijks. De tros kon ik met gemak beleggen op de bolder aan stuurboord. Toen ben ik naar bakboord gelopen om het eind tros aan die kant iets slack te geven. Toen ik met die tros in de handen stond is er vol vooruit gegeven en ben ik in de tros vast geraakt met mijn arm. Vanaf dat moment herinner ik mij niets meer.

Er waren geen werkzaamheden die specifiek verboden werden. De schipper gaf wel eens opdracht voor werkzaamheden, die gezien het veilig werken niet door de beugel konden. Zoals bijvoorbeeld tijdens het varen schilderen op een ladder steunende op twee viskisten. Daar begon ik niet aan, dat zou onverantwoordelijk zijn. Dit ondanks de verontwaardiging van de schipper. Ik vond mijn eigen welzijn dan nog wel voorop staan.

Elke maandag werd er door de schipper of zijn vervanger naar de SFM (Sociaal Fonds voor de Maatschapsvisserij) gebeld om mij te verzekeren. Want dat was de eerste voorwaarde voor mij bij het meevaren. Ik moest wel verzekerd zijn. Ik stond er zelf bij als dit doorgebeld werd.

Dit was dus volgens deze mensen zo geregeld. Achteraf blijkt dat niet zo te zijn. De reden ziet u in de brief van SFM van 8 oktober 1996.

De week van het ongeluk heeft de schipper helemaal niet naar het SFM gebeld. Ik vind dit het ergste van deze zaak, want in de vissersgemeenschap werd ik er op gewezen, dat ik voor alles moest zorgen een behoorlijke verzekering af te laten sluiten. Dus zat ik daar ook achteraan. Achteraf blijkt dat dus niet behoorlijk te zijn geregeld. Als ik dat had geweten, dan had ik zelf (prive) een verzekering afgesloten.

(2) De verklaring van matroos R. van Leeuwen van het Nederlandse vvtg. "Cornelis Willem" OD 21, afgelegd tegenover de Inspectiedienst SZW/Regio Midden-Nederland luidt:

Op 19 juli 1996 voeren wij met de "Cornelis Willem" OD 21 stuurboord van het schip langs de loswal te Scheveningen. In het vaartuig bevond zich de visvangst van de afgelopen week. De bedoeling was om af te gaan meren aan de loswal.

Ik was op dat moment werkzaam in het visruim, ijs in de kisten aan het doen en kisten aan het stapelen en hoorde het schip varen. Hoe snel schipper Cees Bezuijen voer kan ik niet precies zeggen, in ieder geval had het vaartuig een dusdanige snelheid dat er niet afgemeerd kon worden.

Vlak voor dat ik naar beneden ging voor genoemde werkzaamheden hoorde ik de schipper aan matroos Van Belzen vragen naar achteren te gaan, in verband met het binnenkort afmeren aan de loswal. Bij het afmeren is het achteraan vastzetten het belangrijkste werk, hetgeen alleen door personen gedaan mag worden met ervaring. Desondanks zag ik Van Belzen (eigenwijs als altijd) naar voren lopen.

Toen ik dus in het visruim werkzaam was, hoorde ik iemand schreeuwen en direct daarop het schip achteruit slaan. Ik ben nog even doorgegaan met de werkzaamheden totdat Van Belzen naar mij riep dat Simons "voor pampus" lag. Ik ben direct naar boven gegaan, naar het achterschip. Daar zag ik Simons liggen aan bakboordzijde achter. Toen ik ter plaatse kwam (ik was circa vijf minuten later dan de rest) lag het schip inmiddels afgemeerd. De ambulance en politie waren reeds gebeld en ik zag dat Simons werd afgevoerd. Wat hij precies mankeerde wist ik toen niet.

Simons was een gepensioneerde marineman en voer voor zijn eigen plezier c.q tijdverdrijf mee. Hij kookte af en toe eten, schilderde wel eens wat, hielp met schoonmaken. Afmeren mocht hij niet van de schipper. Ik heb dit meerdere malen van de schipper vernomen. Of hij in het SFM zat weet ik niet.

Mijn conclusie is, dat de schipper een dergelijke snelheid met het vaartuig had, dat afmeren nog niet aan de orde was. Van Belzen moest van de schipper naar achteren, echter deed dit (in dit geval helaas) niet. Indien Van Belzen naar achteren was gegaan was het voorval niet gebeurd. Van Belzen had namelijk wel ervaring met afmeren, Simons niet. Tenslotte kan ik verklaren dat schipper Cees Bezuijen niet roekeloos vaart, zeker niet bij het afmeren. Dan was ik allang bij hem weggegaan.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad van 4 juli 1997 hebben aanvullend verklaard:

Schipper C.W. Bezuijen:

Simons wilde zelf niet als bemanningslid aan boord varen. Simons was geen opstapper, maar voerde wel als passagier werkzaamheden uit, waarvoor hij betaald werd.

Wij meren 1 à 2 keer per week af, soms meer. In het algemeen geef ik altijd opdracht aan een bepaalde persoon om op het achterschip af te meren, vervolgens geef ik opdracht waar af te meren. Simons mocht absoluut niet afmeren op het achterschip; op het voorschip is het minder gevaarlijk. Hij heeft op het achterschip ook nooit eerder afgemeerd, ik heb dit tenminste nooit gezien. Ik weet niet of ik Simons ooit uitdrukkelijk verboden heb om af te meren. Bij het verhalen gebeurde het wel dat ik samen met Simons afmeerde. Ik op het achterschip, Simons op het voorschip; dit voorzover ik mij het een en ander herinner.

Ik wist niet dat Van Leeuwen in het visruim was, ik wist wel dat er iemand in het visruim stond. Dit gebeurd in circa 50% van de gevallen dat wij in een haven aankomen. Iedereen kan het werk in het visruim doen. Ik heb niet expliciet gezegd dat Simons in het visruim moest.

Ik had tegen Van Belzen gezegd dat hij naar het achterschip moest om af te meren. Daarna heb ik Van Belzen op het voorschip zien staan, waardoor ik toen veronderstelde dat Van Leeuwen op het achterschip was. Van Leeuwen voer circa 2 à 3 maanden aan boord en hij was goed bekend met de werkzaamheden aan boord.

Bij het rondgaan heb ik ook nog even achteruit geslagen, omdat wij de bocht niet in een keer konden halen; daarna is er weer vooruit geslagen. Ik ben na het achteruitslaan bij het rondgaan, in een vloeiende beweging doorgegaan. Toen we langs de kant kwamen, kan het zijn dat we nagenoeg stil hebben gelegen. Ik heb nooit vol vooruit geslagen, ik was van plan langzaam vooruit te varen naar de losploeg die circa 50 à 60 meter verderop stond.

Er is op het achterschip bij het afmeren meer gevaar, omdat in noodsituaties het schip afgeremd zou moeten kunnen worden op de achtertros; het bijsteken van de tros op de bolder zou gevaarlijk zijn. Er wordt in het algemeen eerst op het achterschip afgemeerd.

Toen ik met de kop vlak bij de kant kwam, verminderde ik weer vaart. De losploeg gaf aan waar er gemeerd moest worden. Zij deden dit door middel van zwaaien en roepen.

Ik werd door de mensen aan de wal gewaarschuwd dat ik achteruit moest slaan. Ik begreep hieruit dat er wat gebeurd was en ik sloeg toen achteruit.

Ik had beperkt zicht op het achterschip. Bij het manoeuvreren bij het afmeren, sta je in het midden van de brug. Vandaar kan je het achterschip niet zien.

Ik wist niet dat er een achtertros op de wal was gezet. Ik weet niet precies wie uiteindelijk de achtertros heeft belegd. De tros was niet gebroken.

Opstapper G.F.J. Simons:

Ik heb als Ltz. II oc bij de Koninklijke Marine gevaren bij de logistieke ondersteuning. Ik heb ook gevaren met schepen van de Marine Watersportvereniging.

Ik had alle de hiervoor benodigde brevetten. Ik heb bij de marine erg veel gevaren. Ik heb ook erg veel op de visserij gevaren.

Ik heb op een advertentie in de Provinciaalse Zeeuwse Courant gereageerd, waarin een matroos werd gevraagd. Ik heb naar aanleiding daarvan met schipper Bezuijen gesproken, en er is toen afgesproken dat ik als matroos bij hem zou gaan varen. Het verdienen van geld was in eerste instantie niet de hoofdzaak, ik was toen al met FLO (functioneel leeftijd ontslag) en ik zat dus niet om het geld te springen. Na ongeveer drie reizen is afgesproken dat er betaald zou worden. Ik kreeg toen een bepaald percentage van de netto besomming. Dit werd betaald door de schipper en de andere bemanningsleden. Ik werd contant uitbetaald. Ik heb gehoord dat er telefonische afspraken werden gemaakt over mijn verzekering. Deze afspraken voor mij voldoende, ik nam aan dat alles goed geregeld was.

In eerste instantie was men met drie bemanningsleden aan boord, later ben ik daar, mede op verzoek van de andere matrozen, als vierde man aan toegevoegd. Op deze manier kon er aldoor ongeveer vier uur geslapen worden. In het totaal heb ik met tussenpozen ongeveer drie maanden aan boord gevaren.

Ik deed aan boord allerlei voorkomende werkzaamheden, ook de werkzaamheden behorende bij het vissen zelf. Ik liep volledig in het werkschema aan boord mee. Alleen liep ik geen wacht op de brug. Ter compensatie daarvan deed ik andere werkzaamheden, bijvoorbeeld het koken. Het wachtlopen als zodanig is niet aan de orde geweest.

Ik was niet door de schipper gewezen op de risico's bij het afmeren. Het was mij niet verboden bij het afmeren aan dek te zijn. Ik was ook niet altijd bij het afmeren aanwezig, ik werkte dan ook wel eens in het visruim. Als er niet voldoende mensen aan boord waren, gebeurde het ook wel dat de schipper zelf afmeerde. In het algemeen was het zo, dat er voorafgaande aan het vastmaken werd afgesproken waar er zou worden afgemeerd. Daarna werden geen duidelijke commando's meer gegeven; iedereen bepaalde dan voor zich wat hij dan zou gaan doen. Er werd bij het meren nooit een spring gebruikt. De trossen gingen normaal gesproken de wal op zodra het schip voor de kant lag. In dit geval zou er bij de visafslag gemeerd worden.

Ik wist dat Van Leeuwen in het visruim aan het werk was. Ik zag dat Van Belzen op het voorschip was, en ik ben daarom op het achterschip gaan staan. Ik had eerder al op het voor- en achterschip afgemeerd. Ook wel alleen met de schipper samen.

Het schip kwam met een rustige bocht met stuurboordzijde voor de kant. Het hoogteverschil tussen het dek en de wal zal zo'n 1 à 1½ meter zijn geweest. Het schip lag nagenoeg stil, toen ik het oog van de tros over de bolder aan de wal legde. Dit ging maar net. Het schip lag dus mogelijk niet helemaal stil. Ik heb wel geconstateerd dat de kracht van de schroef af was. Volgens mij stond er niemand bij die bolder op de wal om eventueel de tros aan te nemen. Ik heb daarvoor ook niemand geroepen. Van Belzen was bezig met het klaarmaken van de tros om af te meren. Hij stond klaar om de tros aan de wal te brengen. Op het achterschip was maar een tros aanwezig die zowel gebruikt werd bij het afmeren aan stuurboordzijde als aan bakboordzijde. Deze tros had voldoende lengte. Toen mijn achtertros op de wal was, ben ik rustig naar bakboordzijde gelopen, om 4 à 5 aantal slagen van de tros, die op bakboordbolder was opgeslagen, af te halen. Dit deed ik omdat ik te weinig lengte had om de tros goed op stuurboordbolder te beleggen. Deze slagen heb ik om mijn arm genomen. Ik had niet aan de schipper doorgegeven dat ik een tros op de wal had gezet. Ik hoorde dat er plotseling vol vooruit werd gegeven. Van wat er daarna gebeurde kan ik mij niets meer herinneren. Ik weet niet of de tros is gebroken.

Ik ken het boekje "Dat is juist" niet.

Matroos J. van Belzen:

Ik voer ongeveer 1 à 2 maanden aan boord. Ik heb circa 2 reizen met Simons aan boord gemaakt. Simons deed alle werkzaamheden van de matrozen aan boord. Hij liep mee in het werkzaamhedenschema. Je kan niet met drie man aan boord vissen. Ik was blij dat er een vierde man was bijgekomen. Volgens mij was Simons niet volledig bekwaam om als matroos te varen. Ik beoordeelde dit aan de hand van de wijze waarop hij zijn werkzaamheden uitvoerde.

Simons heeft regelmatig afgemeerd. Het afmeren was een routine. De schipper heeft nooit gezegd dat het Simons verboden was af te meren.

Van Leeuwen stond in het visruim. Ik stond op het voorschip, Simons is naar het achterschip gegaan. Voorafgaand aan het afmeren is er niets door de schipper gezegd over wie op het voorschip of het achterschip moest zijn.

Het schip lag bijna stil toen het voor de kant kwam.

Ik weet wanneer er afgemeerd moet worden en wanneer er een tros aan de wal gebracht moet worden. In het algemeen worden geen commando's gegeven om de tros op de wal te zetten.

Ik bemerkte dat er plotseling vol vooruit werd gegeven. Ik merkte dit aan het geluid van de motor en de snelheid van de kotter. Ik heb niet gehoord dat er van de wal werd gezegd dat het schip meer vooruit moest. Ik had zelf nog geen tros aan de wal gezet, omdat het voorschip nog te veel van de wal lag. Als de kop te veel van de wal afligt, wordt in het algemeen zachtjes gemanoeuvreerd om de kop bij te draaien, terwijl er al vanaf het achterschip een tros op de wal is gezet. Het achterschip lag dichter tegen de wal, ik schat ongeveer 1 meter. Van de wal werd geroepen dat er achteruitgeslagen moest worden. Ik werd door de schipper gewaarschuwd dat Simons aan bakboord op het dek lag. Hij zei dat het mijn schuld was, omdat ik op het achterschip had moeten staan. Ik weet niet wat er op het achterschip is gebeurd.

De schipper heeft de achtertros belegd. De tros was niet gebroken. Later heb ik geconstateerd dat er een deuk in de nettenrol zat. De davit werd gebruikt bij het vissen met borden. Volgens mij was het losse stuk tros op de bakboordkikker van de davit vastgezet.

Wij hadden 's nachts nog gevist. Er werd om de beurt geslapen.

De schipper vertelde tegen mij dat hij bij het volvooruit slaan niet wist dat er een tros aan de wal was gezet.

Ik weet zeker dat de schipper de achtertros heeft vastgezet. Ik heb dit niet zelf gezien, ik zou echter niet weten wie dit dan wel heeft gedaan.

Vanuit de brug kan je het achterschip zien.

Ter zitting van de Raad van 12 september 1997 hebben aanvullend verklaard:

De heer Z. van der Zwan:

Ik was de bedrijfsleider van de losploeg in Scheveningen. Ik wist dat de "Cornelis Willem" eraan kwam. Zodra het schip binnenkwam werd doorgegeven waar er afgemeerd moest worden. Wij stonden met de losploeg voor een van de open deuren van de visafslag.

Bij het rondgaan en langs de kade komen heeft het schip niet stil gelegen, en ik heb ook niet waargenomen dat er is achteruitgeslagen.

Toen het schip gestrekt voor de kant kwam, zat er nog een klein beetje vaart in; het moest nog een klein stukje vooruit. Ik heb hierbij geen vaartvermeerdering waargenomen. Toen het schip gestrekt langs de kade lag, was de afstand tussen schip en de kade circa een halve meter.

Op een gegeven moment hoorden wij een knal. Ik had geen idee wat er was gebeurd, ik veronderstelde dat een meertros was gebroken. Pas later ondekten wij dat er een persoonlijk ongeluk was gebeurd.

Wij stonden circa 6 meter vanaf het voorschip toen het ongeluk gebeurde. Naar ik mij herinner heeft niemand aan dek gezien dat er vanaf het schip een tros op de wal was gezet. Het bleek dat de tros aan de wal was gezet op een bolder voor een dichte deur. Ik ben na de klap naar die achtertros gelopen, welke met een oog over een bolder aan de wal lag en voor de rest in het water hing. Ik heb deze tros binnengehaald, want ik was bang dat hij in de schroef zou komen.

Ik heb geen orders van de schipper gehoord.

De bolders aan de wal hadden een diameter van ongeveer 30 centimeter. Deze bolders waren vanaf het dek goed bereikbaar want het was hoog water. De bolders aan de wal zijn op minder dan 10 meter van elkaar geplaatst. De kade is circa 200 à 250 meter lang.

Matroos R. van Leeuwen:

Ik was matroos aan boord. Ik voer vanaf week 19 aan boord van de "Cornelis Willem" OD 21.

Ik heb circa vier reizen aan boord met Simons meegemaakt. Simons hielp een beetje aan boord.

Hij hielp ook met vissen, zoals het halen en uitzetten van het vistuig.

Tevoren is door de schipper tegen mij gezegd dat Simons niet op het achterschip mocht afmeren. Ik weet niet of dit ook tegen Van Belzen is gezegd. Ik had niet eerder meegemaakt dat Simons afmeerde. Volgens mij heeft Simons wel op het voorschip afgemeerd.

De schipper vertelde altijd waar er afgemeerd moest worden.

Bij het achteruitslaan was dit voor mij het teken dat wij op de plaats waren aangekomen waar afgemeerd moest worden. Soms kwam de schipper ook wel naar buiten om te zeggen waar afgemeerd moest worden.

In het visruim is de motor goed te horen, tevens is het daar goed te voelen dat er achteruit geslagen wordt. Ik kan mij in dit specifieke geval niet herinneren of er achteruit is geslagen bij het rondgaan. Volgens mij is er in één keer vloeiend gedraaid. Van half vol vooruit naar volle kracht vooruit is goed in het visruim te horen.

De achtertros ligt in het algemeen helemaal aan één kant opgerold om de bolder, eerst het oog om de bolder gelegd en daarna wordt de tros opgeschoten. Ik weet niet wat Simons aan bakboord te zoeken had. De kikker aan de bakboord davit was al beschadigd voor het ongeluk. De achtertros is circa 15 meter lang.

Van Belzen waarschuwde mij dat er met Simons iets was gebeurd.

Ik ben op eigen initiatief het visruim ingegaan, dat was de normale gang van zaken; ik ging over de vis. Ik maakte de viskisten klaar om deze te laten ontschepen door de losploeg. Ik heb niets gehoord dat zou kunnen duiden op het breken of losschieten van een tros.

Ik heb gehoord dat de schipper tegen Van Belzen zei dat hij naar het achterschip moest om af te meren.

Op het achterschip is het belangrijk dat daar een goede man staat met het afmeren, omdat er wel eens op de achtertros afgemeerd zou moeten kunnen worden als de motor niet achteruit wil slaan. Ik heb dit zelf niet meegemaakt.

Ik heb ervaring met het afremmen met een tros opgedaan op de duwvaart.

Ik heb niet gevoeld dat het schip de kant heeft geraakt.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Uit het onderzoek blijkt dat het ernstige ongeval overkomen aan opvarende Simons kon gebeuren omdat schipper Bezuijen naliet het "voor-en-achter"-maken voldoende duidelijk te organiseren. Er was sprake van een cultuur van "aanpakken en meedoen als je in de buurt was" en van gewoonte. Dit werkt in hoge mate het ontstaan van ongevallen in de hand.

Daardoor, en door het ontbreken van duidelijke orders is opvarende Simons bij het afmeren als vanzelfsprekend naar het achterschip gegaan omdat matroos Van Belzen naar het voorschip ging en matroos Van Leeuwen in het visruim werkte. Hierdoor ook kon hij op eigen initiatief een tros om een walbolder leggen, in de veronderstelling dat het schip voor de ligplaats lag, hoewel het schip nog enige vaart liep. Hij belegde de tros deels en ging meer slack halen. Hij droeg daarbij een deel van de tros in grote slagen over zijn arm. Omdat het schip nog niet op haar ligplaats lag, voer de schipper nog verder vooruit. De onder spanning komende tros heeft daarbij de arm van het slachtoffer afgekneld of geraakt. De tros was niet gebroken; gezien het letsel en de schade moet het schip met kracht in de tros zijn gekomen. De schipper wist niet dat er een tros aan de wal was; hij had geen opdrachten gegeven en het was hem niet gemeld. Hij had geen goed zicht op het achterschip. Gezien het reguliere karakter van het meevaren en meewerken van de heer Simons was er geen sprake van opstapper of passagier.

Het mag als bekend worden verondersteld dat het werken met meergerei en trossen niet zonder risico is, waarbij soms zeer ernstige ongevallen plaats hebben. Voor het werken met meergerei en trossen is gedegen kennis van het materiaal en praktijk ervaring noodzakelijk. Vaak moet gehandeld worden naar onverwachte situaties. Zelfs voor een ervaren matroos mag "voor-en-achter"-maken geen gewoonte worden.

Het boekje "Dat is Juist" geeft nuttige tips voor het werken met trossen; hetgeen is opgenomen in hoofdstuk 16.3.10, te weten "onder geen omstandigheid mag een opvarende in een bocht van een tros gaan staan", geldt ook voor het dragen van een tros in slagen om de arm.

Ook dit onderzoek toont aan dat werkzaamheden als afmeren altijd onder verantwoordelijkheid van de schipper moeten geschieden, dat deze duidelijke instructies en aanwijzingen moet geven en direct toezicht moet (laten) uitoefenen. Zonder uitdrukkelijke instructies van de schipper moeten en mogen opvarenden niet zelfstandig actie ondernemen.

Schipper Bezuijen is te kort geschoten in zijn zorg voor de veiligheid van de opvarenden; hij is nalatig geweest ten aanzien van de organisatie van "voor-en-achter", het geven van duidelijke orders en de controle daarop, het inzetten van een onbekwame persoon en het niet expliciet verbieden dat opvarende Simons deel nam aan of zelfs aanwezig was aan dek tijdens "voor en achter". Ik stel voor schipper Bezuijen te straffen door het uitspreken van een berisping.

Juist vanwege de risico's bij het werken in het visserijbedrijf is een goede verzekering een belang voor alle partijen.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De "Cornelis Willem" OD 21 vertrok op 16 juli 1996 vanuit Stellendam naar zee voor een reis naar de visgronden op de Noordzee, om aldaar de visvangst uit te oefenen. De bemanning bestond, inclusief de schipper, uit drie personen en buiten deze voorgeschreven bemanning bevonden zich twee anderen aan boord. Deze stonden niet op de bemanningslijst en hadden geen geldige lichamelijke keuringsbewijzen. Een van hen was de zoon van de schipper, de ander een, met FLO (Functioneel Leeftijds Ontslag) zijnde, officier van de Koninklijke Marine, de heer Simons. De heer Simons had in april 1996 gereageerd op een advertentie in een krant, waarin een matroos gevraagd werd voor de "Cornelis Willem" OD 21. De heer Simons wenste niet als bemanningslid aan boord van de "Cornelis Willem" OD 21 te worden aangemonsterd maar wilde wel werkzaamheden aan boord verrichten. Na enige reizen gemaakt te hebben werd er met de heer Simons een betalingsregeling gemaakt waarbij elk bemanningslid een percentage van zijn gage zou afstaan voor de werkzaamheden die de heer Simons verrichtte. De heer Simons werd, op zee, tijdens de reizen dat hij aan boord was voor alle werkzaamheden, buiten het wachtlopen, ingezet en liep mee in het werkzaamhedenschema aan boord van de kotter. Aan de hand van de wijze waarop hij de werkzaamheden uitvoerde werd de heer Simons, door de bemanning van de "Cornelis Willem" OD 21, niet als volledig vakbekwaam matroos beoordeeld. Volgens de schipper en matroos Van Leeuwen mocht de heer Simons bij het afmeren in de haven niet alleen het achterschip bemannen om de kotter af te meren, niet is vast komen te staan dat de schipper zodanig verbod ook aan de heer Simons heeft meegedeeld.

Op 19 juli 1996, omstreeks 08.00 uur voer de "Cornelis Willem" OD 21 de haven van Scheveningen binnen om de lading vis te lossen. De kotter moest langs de vismijn, in de Eerste Haven, afmeren en om met stuurboordzijde voor de wal te komen moest de schipper eerst over bakboord rondgaan. Omdat de schipper bang was dat hij de zwaai niet zou halen heeft hij nog even achteruit geslagen om vervolgens gestrekt langs de kade naar de losplaats te varen. De losplaats werd aangegeven door een groepje mannen die daar klaar stonden om de kotter te lossen. Het was omstreeks hoogwater en het verschil tussen het dek van de "Cornelis Willem" OD 21 en kade was minimaal.

De schipper had tegen matroos Van Belzen, het andere bemanningslid, gezegd dat hij tijdens het meren achterop moest staan. Deze matroos liep echter naar voren om daar af te meren; hij verklaart zodanig bevel niet te hebben gehoord. Matroos Van Leeuwen stond, zoals gebruikelijk, in het visruim om de vis te verzorgen en alles in gereedheid te brengen voor de lossing. Matroos Van Leeuwen vatte dit als zijn taak op en zoals het de gewoonte is in de visserij wordt dit werk altijd door dezelfde persoon uitgevoerd. De heer Simons is toch naar het achterschip gegaan.

De achtertros, voorzien van twee ogen, lag op bakboordbolder opgeschoten.

Terwijl het schip gestrekt langs de kade voer, op een afstand van circa een halve meter, heeft de heer Simons één oog van de achtertros om een bolder aan de wal gelegd en de tros met twee slagen om de stuurboordscheepsbolder belegd. Omdat de kotter nog steeds vaart over de voorsteven liep kwam hij slack tekort en is hij, tussen de nettenrol en het dekhuis, weer naar bakboord gelopen om daar slack te halen. Hij nam vervolgens twee slagen van de opgeschoten tros om zijn arm en wilde zich naar stuurboordzijde van de kotter begeven. Wat er verder is gebeurd kan hij zich niet meer herinneren.

De schipper die zich in het stuurhuis bevond hoorde, toen hij bijna bij de losplaats was, vaag een klap en zag de mensen op de kade zwaaien en roepen dat hij achteruit moest. Hij sloeg achteruit met de machine en kwam gestopt tegen de kade aan te liggen. Toen hij op het achterschip kwam zag hij daar de heer Simons aan bakboord op het achterdek liggen. De achtertros lag in het water maar zat nog met het oog op de bolder aan de wal vast. De heer Simons vertelde hem dat zijn arm pijn deed en de schipper zag bloed aan dek. Een ambulance werd gewaarschuwd en het slachtoffer werd eerst naar het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag gebracht, om later naar het Dijkzigt Ziekenhuis te Rotterdam overgebracht te worden, alwaar de arm van het slachtoffer geamputeerd werd.

Beschouwing

Het meren en ontmeren van een schip is, per definitie, een manoeuvre die niet ontbloot is van gevaar. Tijdens het meren en ontmeren wordt er gewerkt met trossen waarop grote krachten kunnen komen te staan. Een goede organisatie is hierbij onontbeerlijk.

Er dienen dus zowel op het voorschip als op het achterschip vakbekwame zeelieden aanwezig te zijn om dit werk veilig te kunnen uitvoeren, zeker op het achterschip waar de achtertros bij calamiteiten, zoals machineproblemen, gebruikt moet kunnen worden om het schip af te remmen. Op de meeste visserschepen is het uitzicht vanuit het stuurhuis op het achterschip tijdens het manoeuvreren slecht. De schipper moet dus zeker stellen dat het achterschip bemand is met een ervaren matroos.

Op de "Cornelis Willem" OD 21 bestond de vaste bemanning uit de schipper en twee matrozen. Volgens de Staat Van Voorgeschreven Bemanning, als bedoeld in artikel 287, 3e lid, van het Vissersvaartuigenbesluit was dit de minimale bemanningseis om met het schip te mogen varen.

Omdat het werk zwaar was werd veelal met een vierde man gevaren.

Tijdens de reis van 16 juli tot 19 juli 1997 was deze vierde man, de heer Simons, die tegen een vergoeding, buiten het wachtlopen, volledig meedraaide in het werkschema aan boord en aan alle werkzaamheden aan boord, zoals visstrippen, het halen en zetten van de tuigen meewerkte.

Ondanks het feit dat de heer Simons met vrijwel alle werkzaamheden meedraaide werd hij door de bemanning niet gezien als een volwaardige matroos.

Toen de "Cornelis Willem" OD 21 op 19 juli 1996, omstreeks 08.00 uur de haven van Scheveningen binnenvoer om vervolgens langszij de vismijn af te meren werd door de schipper aan matroos Van Belzen opgedragen om tijdens het afmeren het achterschip te bemannen. Matroos Van Belzen is echter naar het voorschip gegaan. Toen de schipper zag dat matroos Van Belzen op het voorschip stond had hij moeten beseffen dat de heer Simons het achterschip bemande. Matroos Van Leeuwen bevond zich namelijk, zoals het de gewoonte aan boord van de kotter was, in het visruim om de voorbereidingen voor de lossing te treffen.

De Raad is van oordeel dat de schipper matroos Van Belzen alsnog naar het achterschip had moeten dirigeren.

Het was voor de hand liggend dat de heer Simons zich naar achter had begeven om aldaar af te meren.

De Raad is van oordeel dat de schipper geen goede afspraken, omtrent het bemannen van het achterschip met de heer Simons heeft gemaakt, zelfs en als hij die wel gemaakt zou hebben had hij het op het achterdek aanwezig zijn van de heer Simons, moeten corrigeren.

De heer Simons is zelf niet erg professioneel te werk gegaan tijdens het meren door de slagen van de tros om zijn arm te nemen, een handeling die nooit door een ervaren matroos gedaan zou zijn.

De schipper wist dat de heer Simons geen ervaren matroos was en had, gelet op de omstandigheid dat de beide matrozen zich, naar hij kon weten, niet op het achterschip bevonden, met zekerheid vast moeten stellen waar de heer Simons zich bevond tijdens het meren.

De Raad is van oordeel dat de schipper, door zulks na te laten, schuld heeft aan de ramp op 19 juli 1996 aan boord van de "Cornelis Willem" OD 21, waarbij tijdens het meren in de haven van Scheveningen de heer Simons ernstig gewond raakte.

Beslissing

De Raad straft schipper Cornelis Willem Bezuijen, geboren 6 september 1962 te Ouddorp, wegens zijn schuld aan de ramp door het te zijnen aanzien uitspreken van een berisping.

Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plv. voorzitter, R.M. Heezius, J.L.A. van Aalst, J. van Urk en N.J. Pronk, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 12 september 1997.

(get.) D. Roemers, D.J. Pimentel