UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het omslaan van de Nederlandse sleepboot "Bever", tijdens het verlenen van sleepbootassistentie, nabij het project "Sea Palling", Engeland, waarbij een opvarende werd vermist.

Op 11 november 1996 is de Nederlandse sleepboot "Bever", tijdens het verlenen van sleepbootassistentie nabij het project "Sea Palling", Engeland, omgeslagen, waarbij een opvarende werd vermist.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 21 mei 1997 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende de Nederlandse sleepboot "Bever";

– een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos M.C. Stevense van de sleepboot "Bever";

– een fotokopie van een rapport d.d. 28 november 1996, opgemaakt door scheepsbouwkundig expert H. van Hout van de Scheepvaartinspectie, betreffende de inspectie van het ms. "Bever", tijdens de droogstand bij Techno Maritiem, met bijlagen;

– een fotokopie van een rapport d.d. 30 januari 1997 van Van Oord ACZ, betreffende het omslaan van het ms. "Bever";

– een fotokopie van een Summary Report van de Marine Accident Investigation Branch d.d. 18 maart 1997, betreffende het onderzoek naar het omslaan van het ms. "Bever" en het vermist raken van een opvarende van dit schip op 11 november 1996;

– een fotokopie van een telefax d.d. 11 november 1996, van het Kustwachtcentrum IJmuiden, aan de Scheepvaartinspectie;

– een fotokopie van een nota d.d. 19 december 1996, van het Hoofd Bemanningszaken en Examens P.C. Klaassen van de Scheepvaartinspectie, aan de heer G.Th. Koning van de afdeling Onderzoek Ongevallen van de Scheepvaartinspectie;

– kleurenreprodukties van het ms. "Bever" en het ms. "Svetlomor I";

– het Inspector's Report van de MAIB van het onderzoek naar het omslaan van het ms. "Bever" en het vermist raken van een opvarende van dit schip op 11 november 1996;

– een fotokopie van een brief d.d. 19 juni 1997, ref. JG/CAK, van Norfolk Constabulary, aan de Marine Accident Investigation Branch te Southampton, met bijlagen.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 7 oktober 1997.

Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning.

De Raad hoorde de heer M.J. Viegers, zoon van de eigenaar, tevens schipper van de "Bever" en matroos M.C. Stevens, beiden als getuige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Bever" is een Nederlandse sleepboot, toebehorend aan M.H. Viegers en Zn. te Wormer.

Het schip is in 1971 gebouwd, is 19,91 meter lang, meet bruto 57,65 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 750 kW.

Het schip is uitgerust met radar, VHF, echolood, automatische stuurinrichting, Sart, Navtex, EPIRB, portofoon en GPS. Ten tijde van het omslaan bestond de bemanning uit twee personen. De diepgang bedroeg voor circa 1,6 meter en achter 2,60 meter.

B. De ramp

Aan de Scheepvaartinspectie heeft – zakelijk weergegeven – verklaard:

Matroos M.C. Stevens:

Vanaf 1979 ben ik werkzaam in de zeevaart als matroos en sinds 1993 werk ik voor Viegers & Zn. uit Andijk, welke als onderaannemer voor Van Oord ACZ uit Gorinchem werkt. De "Bever" is eigendom van Viegers & Zn, en ik werk sinds 1993 steeds op dit schip als matroos/ bootsman.

De "Bever" is een sleepboot met een motorvermogen van 1200 pk, geschikt voor klein havensleepwerk en ondersteunende werkzaamheden voor de baggerwereld. De sleper is gebouwd in 1971 bij Barkmeijer voor werk op het IJsselmeer en is later onder klasse gebracht en voorzien van een 30 mijls certificaat

Er is een beting, een sleephaak en een sleeplier aan boord. Ook is er een klein hydraulisch kraantje aan boord, net achter de accommodatie aan stuurboord. Deze kan worden gebruikt voor het hanteren van pallets en dergelijke. De bemanning bestaat uit twee personen bij deze werkzaamheden, een schipper en een matroos. Wanneer er continu moet worden gewerkt bij bijvoorbeeld een langere sleepreis, bestaat de bemanning uit vier personen.

De schipper en ikzelf vormden een bemanning en werden telkens na twee weken afgelost door de eigenaar en een andere matroos.

Schipper Peter E. van Beusekom, was ongeveer sinds april 1996 in dienst, en zolang kende ik hem ook. Daarvoor had hij bij rederij De Bruinvis uit IJmuiden gevaren.

Op zondag 10 november 1996, net na de middag, zijn wij als losse boot vertrokken uit Great Yarmouth om een andere sleepboot af te lossen, die buiten lag ter assistentie van de sleephopperzuiger "Volvox Iberia". Deze was aan het werk buiten Sea Palling met het suppleren van zand op het strand ter plaatse.

Omdat er te veel deining stond, was het andere aannemersmaterieel, ter plaatse bezig met het bouwen van riffen ter bescherming van de kust, naar binnen. Omdat alleen de "Volvox Iberia" buiten was, was er maar een sleper voor assistentie nodig. Wij gingen de sleepboot "Tarka" ter plaatse aflossen. Tegen het eind van de middag zijn wij voor Sea Palling aangekomen.

Volgens mij hebben wij die zondag alleen nog stand-by gelegen, omdat de "Volvox Iberia" zonder hulp gekoppeld heeft aan de persbuis. Stand-by liggen houdt in, dat er gemeerd wordt aan een anker met draad, die nabij het werk wordt gelegd. Continue varen zou inhouden dat er een extra bemanning aan boord zou moeten zijn.

Op de dag van het ongeval (maandag 11 november) hebben wij naar mijn mening de hele dag op de boei (van het anker) gelegen.

Van het ongeval zelf heb ik weinig eigen herinneringen. Ik kan mij ook niet heugen op welk moment van de dag het heeft plaatsgevonden. Na het horen van verhalen van anderen en conclusies, die ik daar zelf uit denk te kunnen trekken, heb ik wel wat ideeën ontwikkeld over die dag.

Volgens derden waren wij ter assistentie van een Russische zeesleepboot, de "Svetlomor I" bezig, die een ponton van circa 20.000 ton kwam ophalen, in verband met verwacht slecht weer. Dit ponton ligt normaal op een anker en is geladen met een hoeveelheid stenen die weer voor de ter plaatse werkende stenenstorters bestemd zijn.

Het oppikken van het ponton door de Rus wilde niet erg lukken, vandaar dat wij ter assistentie moesten komen. Wat het probleem precies was weet ik niet. Er was op dat moment ook nog een andere sleper in de buurt, de "Afon Cefni", een Engelsman. Deze heeft mij later uit het water opgepikt.

Normaal gesproken waren wij niet ter assistentie bij de ponton geweest, omdat daar de "Afon Cefni" voor was aangewezen. Wellicht lukte het hen ook niet, om het zelfstandig klaar te krijgen. Het weer op die dag was niet slecht. Dat concludeer ik uit het feit dat ik geen overlevingspak aan had. Normaal gesproken doe ik dat altijd aan, wanneer het risico bestaat dat je nat wordt door overkomend water of mogelijk te water raken in ruw weer.

Wij hebben een draad van de voorsteven van de Rus opgepikt. Of dit een voorloper of de echte sleepdraad is geweest, weet ik niet. Ik weet ook niet waarom wij een draad bij hem ophaalden, dat het was om de eerste verbinding te maken met de ponton of omdat het was omdat de Rus mogelijk onklaar was gevallen.

Uit verhalen weet ik dat wij op de boeg van de Rus vast stonden, mogelijk om de Rus recht voor het ponton te trekken. Ook heb ik gehoord dat de boeg van het schip heel hoog was, zo hoog dat het opgooien van een werplijn bijna ondoenlijk was. Dat zou ook verklaren waarom wij een draad van hun oppikten.

Ik heb alleen nog beelden dat ikzelf met de pikhaak terug naar ons voorschip loop. Ik weet niet of ik de draad op de beting heb gezet of op de haak. Het is standaardprocedure om een draad met oog en/of een dubbele draad op de sliphaak te zetten. Deze kan vanaf de brug bij problemen ontkoppeld worden. Ik heb ook geen idee hoe lang de draad was die uitstond. Volgens de mensen van de Engelse MAIB (Marine Accident Investigation Board) stond de draad op de beting. Ik heb daar geen verklaring voor.

Van het omslaan heb ik geen herinnering. Ik heb ook geen idee wat er precies gebeurd zou kunnen zijn. Ik kan mij niet voorstellen dat de schipper zich heeft laten verrassen of iets verkeerds heeft gedaan, omdat hij zeer ervaren was met sleepwerk en met de "Bever".

Ik ben te water geraakt, zonder precies te weten waar. Ik weet dat er een boei naar mij toe is gegooid, waarschijnlijk door de bemanning van de "Afon Cefni". Uit hun verhalen weet ik dat zij mij aan boord hebben gehaald, ongeveer 4 minuten na het ongeval. Ik was wel bij bewustzijn, maar niet helder, want ik heb geen eigen herinneringen hiervan.

Later heb ik gehoord dat ik daar aan boord nog een tekening heb gemaakt van alle openingen van de "Bever", voor de duikers die de schipper nog zochten. De verdere reddingsoperatie heb ik niet meegemaakt. De schipper is tot op heden niet gevonden.

De "Bever" was een zeer stabiele sleepboot, waar goed mee te werken was. Er waren geen omstandigheden die bij voorbaat verboden waren, of waarvan bekend was dat het gevaarlijke situaties op zou leveren, anders dan het normale gevaar van slepen, het plattrekken van een sleepboot, wanneer de tros helemaal dwars komt.

Aan boord hadden wij de afspraak dat er niet werd gedronken wanneer het schip op zee was. Ik weet dus zeker dat er geen sprake is van drank. Verder ga ik er van uit dat wij meer dan genoeg slaap hadden gehad. Zondag zijn we pas in de middag gaan varen en na aankomst hebben wij op de boei gelegen. Wanneer wij moeten assisteren worden wij gebeld, dus kunnen gewoon gaan slapen.

Ik heb gehoord dat de "Volvox Iberia" op het moment van het ongeval met strandsuppletie bezig was, zij zitten dan op een afstand van ongeveer een kilometer van de plaats van het ongeval. Ik heb niet gehoord of iemand daar aan boord het ongeval heeft zien gebeuren. Ik heb alleen gehoord dat zij direct na de distress-call de buis hebben losgegooid en naar de plaats van het ongeval zijn gekomen.

Aan de Norfolk Constabulary te North Walsham hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Barge Master S. J. Greenhill ("Stema Barge")

I am employed by Stema Shipping and have been working as a barge master for about 7 years.

At approximately 1 p.m. on Monday, 11th November, 1996 I was on board attempting to connect a tow to the Russian tug, "Svetlomor I", which was going to tow us out to deeper water, because of adverse weather conditions which had been forecasted.

After quite some time the tow was connected with the aid of two smaller tugs, namely the "Afon Cefni", and the "Bever",

From my position on the gantry atop the "Stema Barge", I had a clear and unobstructed view of the scene.

The smaller tug, the "Bever", was ahead of the Russian tug, connected by a tow rope from the bow. The rope was forming a loop which had been connected amidships to the "Bever".

Both ships were facing into the tide, in the same direction as the barge.

I saw that the Russian tug appeared to turn slightly across the run of the tide back towards the barge. The tow rope was still attached to the "Bever", so pulling him also slightly adjacent to the tide.

I then saw that the Russian tug had regained his position facing into the tide and appeared still to be moving forward. The smaller tug was unable to maintain his course directly into the tide and was being pushed sideways back towards the "Svetlomor I".

I saw that attempts were being made, both on the Russian tug and the "Bever" to release the tow rope, connecting both ships.

As both ships came together, the "Bever" had swung completely round from its original course, and was sailing with the tide.

Because the tow line was still attached the starboard side of the "Bever" was against the starboard side of the Russian tug. It became apparent to me that the Russian ship had still got forward propulsion pulling the "Bever" by its stern into the tide.

The "Bever", because of its design at the rear was taking on a lot of water, and was beginning to roll quite heavily from side to side. Because of the tension on the tow rope it was looking to be difficult to release.

After three or four rolls, I saw the "Bever" roll towards its portside – closest to the barge – and turn turtle. The crew-man on the rear deck of the "Bever" appeared to clamber over the starboard side of the boat before ending up in the sea.

In my opinion the captain of the "Bever" had no opportunity to escape from the wheel-house.

I saw that the crew-man was rescued from the sea by the "Afon Cefni".

Up until the "Bever" capsized the tow rope remained attached to both vessels.

Marine Superintendent C. M. King (Stema Shipping United Kingdom)

I am employed as the Marine Superintendent in charge of Stema Shipping (UK) operation, in the construction of offshore rock reefs at Sea Palling.

Our company operates a number of large rock carrying barges and smaller tugs, used in the construction of the reefs. Because some of the carrying barges have no independent propulsion, during times of bad weather conditions, the barges are removed by means of tugs to safer positions away from land.

On Monday, 11th November, 1996, because of adverse weather predictions, I arranged for the removal of a large barge, namely the "Stema Barge" away from the shoreline.

To facilitate this I boarded the Russian tug "Svetlomor I", which was attempting to connect a tow onto the front of the barge.

Because of a deep rolling swell, the tug boat had difficulty connecting up the tow, and ended up alongside the barge, as per drawing 1.

After some time, the tow from the barge was attached to the rear of the "Svetlomor I", which then paid out the towing wire until it was level with the stern of the barge (drawing 2).

A strong tide was running from a bow to stern direction alongside the barge causing the Russian tug difficulty in turning round to face into the tide.

Another smaller tug, namely the "Afon Cefni", attached a rope to the front of the Russian tug to assist in this manoeuvre. Another tug, the "Bever", had offered us assistance over the radio, but at this stage the "Afon Cefni" declined the offer.

The tow rope that had been secured between the "Svetlomor I" and the "Afon Cefni", snapped allowing the "Svetlomor I" to again drift broadside to the running tide (drawing 3).

Because the tow rope snapped, the "Afon Cefni" took up station on the port side of the Russian trawler and attempted a pushing movement rather than pulling

The "Bever" again offered assistance by radio and was advised to take a rope from the front of the Russian tug. The rope that had previously parted was used for this, but was much shorter than was usual.

I was aware that the tow rope was attached to the front of Russian tug in two places and around the "Bever's" towing post in one place thus creating a looped tow line. The tow rope had been placed around the towing post rather than on the "eye" as usual (drawing 4).

All three tugs had achieved their aim to bring the bow of the "Svetlomor I" head into the tide.

Before the tow between the "Svetlomor I" and the "Bever" could be released, the "Bever" had swung port to the tide, causing her to be pushed backwards towards the starboard side of the Russian tug. As the length of the tow rope between the tow tugs was very short the "Bever" soon was almost under the front starboard side of the "Svetlomor I" (drawing 5).

A request was made to release the tow rope from the front of the Russian vessel. This was in the process of being done, when a loop in the end of the rope snagged something on deck causing the tow line to become suddenly taught.

The "Bever" at this time was just out of my line of sight and I did not see it capsize.

I ran to the starboard side of the bridge of the Russian tug, and saw that the "Bever" had completely capsized and one of the crew was in the water alongside (drawing 6).

The tow was severed using an axe by a Russian crew-man, in an attempt to stop the possible sinking of the "Bever". Only about 1 meter depth of the hull was showing over its whole length.

Because of the tide run the "Bever" drifted away from the "Svetlomor I" and I had nothing further to do with the attempted recovery of the vessel.

Tekening

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard:

Matroos M.C. Stevens:

Wij waren met twee man aan boord, de schipper en ik. Er werd die dag aanvankelijk ankerwacht gelopen, wij wisselden elkaar hierbij af. Wij werden niet door een andere bemanning afgelost om aan boord van een ander schip te kunnen slapen. In de periode dat wij buiten waren, sliepen wij om en om.

Normaal gesproken zaten wij met goed weer altijd twee weken op zee. Onze taak bestond uit het leveren van assistentie aan al het materieel. Met de ponton hadden wij niets te maken. Er is altijd één grote sleepboot voor de barge aanwezig. Dit was de eerste keer dat de "Bever" assistentie aanbood aan een grote sleepboot.

In het algemeen werden wij gewaarschuwd door de VHF of telefoon. Er waren twee VHF's op de brug, één stond bij op kanaal 16 en de andere op het werkkanaal, waarop alle schepen bij dit werk communiceerden.

Op zondag stond er aardig wat deining en het was behoorlijk knobbelig.

Ik herinner mij dat ik naar het voorschip liep met de pikhaak, zonder een tros aan de pikhaak. Volgens mij had ik de draad op de sliphaak gezet, dat is voor mij de gebruikelijke procedure. De sliphaak kon zowel vanaf de brug als vanaf dek worden ontkoppeld. Ik heb wel vaker de sliphaak aan dek losgekoppeld als er spanning op de tros stond. Het systeem werkte dan perfect.

Volgens mij is de sliphaak op de foto die u laat zien, klaar voor gebruik. Op de foto is het klepje teruggeslagen, een teken dat de haak klaar is voor gebruik. Als de draad erin wordt gelegd, is het niet noodzakelijk dat de klep weer wordt teruggeslagen. Ik laat u op een door mij getekende schets zien, hoe de bocht onderlangs de beting naar de sliphaak gebracht zou moeten worden. Na gebruik van de haak is deze weer heel snel voor nieuw gebruik gereed. Je kan, voor de beting staande, de bocht direct op de sliphaak te leggen. Het is wel gemakkelijker om eerst om de beting heen te lopen en daarna de bocht of het oog van de tros in de sleephaak aan te brengen, dit kost wel wat meer tijd.

Ik heb geen idee waarom ik eventueel de bocht niet in de sliphaak zou hebben aangebracht, maar om een hoek van de beting, zoals door getuigen is gesuggereerd.

Ik had altijd een mes bij mij. Er was ook een bijl aan bakboordzijde; deze bijl was gemakkelijk bereikbaar. Ik laat u op de door u getoonde foto zien, waar de bijl was geplaatst. Het was een forse scherpe bijl, waarvan ik denk, dat als er veel kracht op een tros zou staan, hij die tros zou kunnen kappen.

De lengte van de sleeptros wordt altijd bepaald door de kapitein. Vanaf de brug was te zien of de tros op de beting of op de sliphaak was vastgemaakt.

Er waren vier waterdichte deuren en een luik op de "Bever". De deuren aan dek waren met mooi weer open. Ik kan mij niet meer precies herinneren of ik de deuren die dag heb gesloten.

Als ik aan dek ging vanuit de accommodatie, sloot ik altijd de deur achter mij. Op de brug waren een raam en een deur die open stonden.

Het behandelen van de trossen vereist wel enige kracht, ik had daar geen moeilijkheden mee.

In het algemeen werd er door mij nooit een werkvest gedragen. Alleen bij slechte weersomstandigheden droeg ik een overlevingspak.

Ik heb wel eens eerder van dergelijke ongevallen gehoord. Ik heb ook wel eens gehoord dat de "Bever" op z'n kant is gegaan.

Ik heb van de rederij tijdens mijn opleiding te horen gekregen wat er met betrekking tot het vastzetten van trossen op de beting wel en niet kan en mag.

Ik vaar tegenwoordig helemaal niet meer.

Schipper M.J. Viegers:

Ik vaar sinds 1980 als kapitein aan boord van de "Bever". Er waren geen specifieke bijzonderheden of moeilijkheden met dit schip. De "Bever" manoeuvreerde goed. Het schip heeft een rechtse schroef met een keerkoppeling. De motor reageerde erg snel en er was een 160 pk boegschroef. Bij achteruitslaan draaide het schip niet buitensporig weg.

In "Sea Palling" waren twee sleepboten. Iedere 24 uur ging er één sleepboot naar binnen om te rusten. Een groot gedeelte van de tijd lagen wij ten anker op de boei. Er werd regelmatig zes uur geslapen, het was dus niet zo dat wij 24 uur per dag achter elkaar aan het werk waren.

Ik ben bekend met het feit dat bij reizen langer dan twaalf uur er eigenlijk vier bemanningsleden aan boord zouden moeten zijn. Ik ben op de hoogte van de Engelse voorschriften ter zake. Ik was op de hoogte van het feit dat in het contract was bepaald dat het schip 16 uur per dag ingezet mocht worden.

Ik vind dat de MAIB een goed rapport heeft uitgebracht.

Ik heb diverse malen gezien hoe de grote sleepboten vastmaakten aan de barges. Dit ging goed op stroom en leverde eigenlijk nooit problemen op.

Ik ben later nog aan boord van de Russische sleepboot geweest, en ik vond toen dat de trossen er niet erg florissant uitzagen.

Ik vind het normaal dat in dit geval de "Bever" assistentie aanbood aan de "Svetlomor I", hoewel de "Bever" eigenlijk niets met dit specifieke werk van de barge te maken had.

Uit het rapport van de MAIB heb ik geconcludeerd dat het, vanuit zeemanschappelijk oogpunt gezien, aan boord van de "Svetlomor I" qua manoeuvreren niet altijd erg soepel verliep.

Ik kan achteraf niet zeggen of de sleephaak wel of niet is gebruikt. Ik laat u op de foto zien waar het draadje zit waarmee de sliphaak aan dek kan worden ontkoppeld. Ik weet niet waarom de schipper vanaf de brug de sliphaak niet zou hebben ontkoppeld als de tros daarop gezeten zou hebben. Op de brug zit de draad van de sliphaak onder handbereik tijdens het manoeuvreren. Ikzelf gebruik deze draad regelmatig, ook bij vrij grote spanning op de tros. De sleephaak is vanuit de brug goed te zien. Het is bij ons regel, dat als wij een tros van een ander schip krijgen, dat deze nooit wordt belegd op de beting.

De "Svetlomor I" moet een behoorlijke snelheid vooruit hebben gelopen, dit gezien het feit dat het achterschip van de "Bever" behoorlijk water heeft geschept. Ik denk dat de "Svetlomor I" de "Bever" ook nog met vrij grote snelheid heeft aangevaren, er was schade aan het berghout/verschansing van de "Bever" die daarop duidde.

De "Afon Cefni" was een originele sleepboot, de "Svetlomor I" is niet een volwaardige sleepboot.

De stenenbarges liggen op eigen ankers.

De bijl aan dek was goed scherp, hij werd goed onderhouden.

Ik heb de dag na het ongeluk geen contact gehad met mensen die aan boord van de "Svetlomor I" waren ten tijde van het ongeluk, wel met de mensen van de "Afon Cefni".

Na aanbrengen van het nieuwe materieel aan dek, zoals een andere sleeplier en een hijskraan, zijn er slingerproeven met de "Bever" gedaan. Wij wilde namelijk aanvankelijk bezien of er ook nog een hekrol aangebracht kon worden.

Ik vond dat de sleephaak in dit geval goed was geplaatst, hij bleef op deze manier altijd goed recht voor zijn werk staan.

Ik ben bekend met het eerste ongeval van de "Bever". Ik wist niet dat de sleepdraad toen op de beting stond.

4. Het standpunt van de Inspecteur

Mede namens de Scheepvaartinspectie wil ik mijn medeleven betuigen aan de nabestaanden van schipper Van Beusekom.

De gevaren van sleepwerk zijn bekend bij rederijen, schippers en bemanningen. Toch komt het voor dat er sleepboten omslaan, in binnen- en buitenland. Het laatst bekende ongeval in Nederlandse wateren dateert van januari 1995 toen de "Sirius" van rederij Muller in het Zuid Hollands Diep omsloeg. In vrijwel alle gevallen lijkt de oorzaak een combinatie van een hoog staande, korte sleeptros, het niet kunnen laten slippen van diezelfde tros en bijkomende omstandigheden als sterke invloeden van stroom en/of deining. In diverse publikaties wordt aandacht besteed aan het uitvoeren van sleepwerk en de risico's daarvan.

In Engeland is speciaal voor slepers met sleep, aanbeveling Merchant Shipping No. M.1531 van kracht.

Opvallend is dat de "Bever" in 1991 gedeeltelijk is gekapseisd tijdens werkzaamheden voor Van Oord ACZ. Op de rivier de Humber werd de "Bever" omver getrokken door een ponton. De sleepdraad stond op de beting in plaats van op de haak.

Op 10 november is de "Bever" met de schipper en matroos uit Great Yarmouth vertrokken om werkzaamheden te verrichten bij het project Sea Palling. Het Certificaat van Deugdelijkheid geeft ruimte aan schepen als de "Bever" om met twee man vanuit een werkhaven te varen. Voorwaarde is wel dat de reis niet langer dan twaalf uur duurt om de arbeids- en rusttijden in acht te kunnen nemen. Duurt de reis langer dan schrijft het huidige Certificaat van Deugdelijkheid voor de "Bever" vier man bemanning voor, en het destijds geldende certificaat spreekt van vijf man.

Op maandagmiddag, ten tijde van het ongeval, was men reeds 24 uur buitengaats. De bemanning had aan boord een uur of zes gerust tijdens een korte periode van ankeren.

De toedracht van het omslaan is uitvoerig beschreven in het onderzoeksrapport van de Maritime Accident Investigation Branche, de Engelse autoriteit die het onderzoek naar de ramp mede heeft uitgevoerd. Dit onderzoek is bijgevoegd bij dit dossier. Ik kan mij vinden in de conclusies van het rapport.

Het feit dat de "Svetlomor I" moeilijkheden had bij het manoeuvreren, had de betrokken kapitein echter moeten bewegen de operatie opnieuw op te starten, waarbij de ondervonden problemen doorgesproken en opgelost hadden kunnen worden. Nu raakte de "Bever" onbestuurbaar in een gelijke situatie als de "Svetlomor I" een uur eerder. Door de kleinere afmeting van de "Bever" en gebruik van de tros van de "Svetlomor I" liep het voor de "Bever" fataal af.

Een aantal rederijen werkzaam in de sleepvaart, besteden veel aandacht aan opleiding en instructie. De praktijk leert veel, maar juist de te vermijden situaties geven de schipper inzicht in de gevaren. Een simulatortraining kan dan behulpzaam zijn bij het ontdekken van de limieten. In de praktijk zijn duidelijke werkafspraken en goede communicatie onontbeerlijk. Uit oogpunt van veiligheid heeft het werken met eigen gecertificeerd sleepgerei de voorkeur.

De schipper kon helaas niet gered worden, maar mijn waardering gaat uit naar allen die aan de reddingsoperatie hebben meegewerkt.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 10 november 1996, even na het middaguur, vertrok de "Bever" vanuit de haven Great Yarmouth om, nabij Sea Palling, de sleepboot "Tarka" af te lossen.

De "Bever" is een betrekkelijk kleine sleepboot met een lengte van circa 20 meter. De beide sleepboten assisteerden onder andere de sleephopperzuiger "Volvox Iberia", die zich bezig hield met het suppleren van zand op het strand ter plaatse, bij het koppelen aan de persbuis.

Ter hoogte van Sea Palling worden stenen riffen in zee gebouwd die de kust moeten beschermen. De firma Van Oord ACZ is de hoofdaannemer van dit project en de beide sleepboten waren door deze firma ingehuurd.

Als tijdens goed weer het project volledig operationeel is, blijven de sleepboten twee weken buitengaats alvorens de bemanning afgelost wordt.

De bemanning van de "Bever" bestond ten tijde van de ramp uit twee personen, te weten een kapitein en een gezel.

Voor het storten van deze riffen maakt men gebruik van stenenstorters, die op hun beurt de stenen verkrijgen van de ponton "Stema Barge". Dit ponton kan een lading van 18.000 ton stenen bevatten, heeft een lengte van 130 meter en is 32 meter breed. De ponton ligt ter hoogte van de te bouwen riffen ten anker. De "Stema Barge" is uitgerust met een permanent aangebrachte sleepuitrusting, bestaande uit twee kettingen van 15 meter lengte die door middel van een driehoeksplaat aan een sleepvoorloper van circa 27 meter verbonden zijn. Voor het verslepen van de ponton, eigendom van Stema Shipping Ltd, was de sleepboot "Svetlomor I" gecharterd. De "Svetlomor I" is een Russische sleepboot/supplyvaartuig met een lengte van 61 meter en een machinevermogen van 2601 kW. Op 11 november 1996 lag deze sleepboot ten anker nabij de stenenponton.

Tegen het eind van de middag kwam de "Bever" bij Sea Palling aan en omdat de "Volvox Iberia" de assistentie van de sleepboot niet direct nodig had, is men standby gaan liggen. Het standby liggen houdt in dat men gemeerd ligt aan een verankerde boei. Toen de "Bever" op zijn locatie arriveerde, stond er nog een aflandige wind met een kracht van 3 Bft. De weersvoorspelling was echter dat de wind zou draaien en toenemen. Vanwege de deining die er al stond, was een groot deel van het aannemersmaterieel al naar de haven van Great Yarmouth gebracht.

Op 11 november 1996 besloot de heer King, hoofdinspecteur van de Stema Shipping Ltd, de "Stema Barge" wegens de ongunstige weersverwachting naar dieper water te laten verslepen.

Om 10.00 uur vertrok de sleepboot "Afon Cefni", met aan boord de heer King en de bemanning van de "Stema Barge", vanuit de haven Great Yarmouth met bestemming Sea Palling. De "Afon Cefni" is een sleepboot met een lengte van 19,5 meter en heeft een trekkracht van 12 ton. Omstreeks 12.00 uur arriveerde de "Afon Cefni" bij Sea Palling en ging de heer King aan boord van de Russische sleepboot. Hij vroeg de kapitein om alles in gereedheid te brengen om de met stenen beladen ponton naar dieper water te verslepen.

Om 12.15 uur werd de bemanning van de "Stema Barge" aan boord van de stenenponton gezet en werd een tros aan de "Afon Cefni" afgegeven, waaraan de sleepvoorloper van de "Stema Barge" verbonden was. Omdat de "Svetlomor I" vanwege de deining niet langszij de ponton de sleepdraad over wilde nemen, is de sleepboot op enige afstand terzijde van de ponton gaan liggen, achteruit tegen de stroom in manoeuvrerend. De communicatie tussen de eenheden die betrokken waren bij de operatie werd gevoerd via VHF-kanaal 8, het werkkanaal van de gehele operatie ter plaatse. Op de brug van de "Svetlomor I" bevonden zich de kapitein, de eerste stuurman, een roerganger en de heer King. Het achterschip werd bemand door de tweede stuurman en vier matrozen.

Het vrije eind van de tros, waaraan de sleepvoorloper van de "Stema Barge" was bevestigd, werd door de bemanning van de "Afon Cefni" aan de "Svetlomor I" overgedragen en door de bemanning binnengehaald. De kapitein van de "Svetlomor I" kon zijn schip echter niet in positie houden en de bemanning was genoodzaakt de tros te laten schieten. Om 13.15 uur werd de Russische sleepboot, toen de kapitein wederom zijn controle over het schip verloor, met zijn stuurboordzijde tegen de voorkant van de ponton gezet. De "Afon Cefni" gaf nu opnieuw de tros aan de bemanning op het achterdek van de "Svetlomor I" en nu werd de sleepvoorloper van de ponton wel aan boord van de "Svetlomor I" gehaald en ingesloten. De kapitein van de "Svetlomor I" probeerde nu zijn schip, over bakboord, in de stroom rond te brengen. De "Afon Cefni" duwde daarbij tegen de stuurboordboeg van de Russische sleepboot maar deze poging mislukte en de Rus kwam met zijn bakboordzijde langszij de bakboordkant van de ponton te liggen.

De kapitein van de sleepboot vroeg de heer King om aan boord van de "Stema Barge" het anker te laten inhieuwen teneinde een manoeuvre over stuurboord te vereenvoudigen. Het binnenhalen van het anker aan boord van de "Stema Barge" lukte echter niet.

De kapitein van de "Bever" die waarschijnlijk het hele gebeuren gevolgd had, nam via de VHF contact op met de kapitein van de "Afon Cefni" en vroeg of hij assistentie moest verlenen. De kapitein van de "Afon Cefni" was echter van mening dat als de "Svetlomor I" zijn sleepdraad zou laten vieren, de "Svetlomor I" wel rond zou komen. Aan de boord van de "Svetlomor I" liet men de sleepdraad ongeveer 200 meter vieren. De kapitein probeerde met behulp van machines, roeren en boegschroef de "Svetlomor I" rond te krijgen. Toen dit niet lukte ging hij akkoord met het voorstel van de heer King, om de hulp van de "Afon Cefni" in te roepen om de sleepboot rond te trekken. De tweede stuurman kreeg de opdracht om met twee matrozen naar voren te gaan en een tros aan de "Afon Cefni" af te geven. Om 13.45 uur werd het oog van de tros door het middenkluisgat aan de "Afon Cefni" afgegeven en aldaar op de sleephaak ingesloten. De "Afon Cefni" voer over stuurboord van de Rus weg en op het teken van de bemanning van de "Afon Cefni" werd de tros aan boord van de "Svetlomor I" om de stuurboordbolder belegd.

Toen de "Afon Cefni", omstreeks 13.47 uur, kracht op de tros ging uitoefenen, brak deze. Op verzoek van de heer King is de "Afon Cefni" tegen de bakboordboeg van de Rus gaan duwen maar het schip ontbeerde het vermogen om de grote sleepboot tegen de sterke stroom in, rond te krijgen. Wederom bood de "Bever" zijn diensten aan en nu werden deze geaccepteerd door de Russische kapitein. Men verzocht de "Bever" om een tros van de "Svetlomor I" aan te nemen. Omdat de tros van het Russische schip in een eerder stadium was gebroken, was de kapitein van mening dat het nu beter was om een dubbele tros uit te geven en de tweede stuurman kreeg hiervoor zijn orders. Men gebruikte dezelfde tros die eerder aan de "Afon Cefni" was afgegeven, bij het slepen was gebroken en derhalve aan lengte had ingeboet. Het gebroken eind van de tros werd aan stuurboord op de bolder belegd, een bocht werd door de middenkluis naar de "Bever" uitgegeven, het andere eind van de tros werd aan bakboord op de bolder belegd. Het resterende oog werd achter die bolder om een geleiderol gelegd.

De matroos van de "Bever" heeft, volgens de heer King, de bocht van de tros niet op de sleephaak ingesloten maar om het horizontale en verticale deel van de beting aan stuurboord genomen.

Toen alles gereed was heeft de kapitein van de "Svetlomor I" de bakboordschroef op half vooruit gezet, het roer hard naar stuurboord en de boegschroef met vol vermogen naar stuurboord laten draaien. De "Bever" trok aan de sleeptros en de "Afon Cefni" ging tegen de bakboordboeg van de Rus duwen.

De "Svetlomor I" begon door deze actie snel naar stuurboord te draaien. Toen het schip op 20° na op de voorgenomen koers lag, stopte de kapitein de boegschroef, liet het vermogen op bakboordschroef terugnemen tot langzaam vooruit, legde het roer midscheeps en verzocht de twee sleepboten te stoppen met het respectievelijke duwen en trekken. De kapitein van de "Afon Cefni" stopte met duwen en manoeuvreerde zijn schip naar een positie achter de "Svetlomor I". De "Bever" bevond zich op dat moment op 45° over de stuurboordboeg van de "Svetlomor I", met haar achterschip naar de Rus gekeerd. Terwijl de "Bever" haar koers in de stroom handhaafde, nam de troshoek van de stijfstaande sleeptros toe en door de richting van de sleeptros ten opzichte van de boeg van de Rus kreeg de "Bever" een helling over bakboord en werd naar stuurboord gedwongen. Vanaf de brug van de "Svetlomor I" werd in het Russisch en Engels geroepen dat men op beide schepen de sleeptros los moest gooien. De eerste stuurman droeg de tweede stuurman via de radio ook nog eens op om de tros los te gooien. De tweede stuurman en de twee gezellen, die aan bakboord stonden, probeerden de tros aan bakboord los te gooien maar de slagen om de bolder waren doorgeschoten en hadden zich zodanig vastgetrokken dat men het oog van de tros niet meer van de geleiderol af kon krijgen. De "Svetlomor I" liep nog steeds vaart over de voorsteven. De troshoek met de "Bever"bleef toenemen en in plaats van zelf te slepen werd de "Bever" nu gesleept door de "Svetlomor I" en wel met het achterschip naar voren. Het lage achterschip van de "Bever" begon nu water te scheppen en de sleepboot slingerde hevig. Na een volgende heftige slingering over bakboord, kenterde de "Bever".

De matroos die aan stuurboordzij van de sleepboot stond, kon zichzelf in veiligheid stellen door overboord te springen en werd later door de "Afon Cefni" opgepikt. De kapitein van de "Bever" kon helaas, voordat de sleepboot kenterde, het stuurhuis niet meer verlaten. Op verzoek van de heer King heeft de kapitein van de "Svetlomor I" de bakboordschroef gestopt. De kapitein van de "Afon Cefni", die het kenteren van de "Bever" zag gebeuren, heeft onmiddellijk een MAYDAY-oproep verzonden. Deze oproep werd om 13.51 uur door HM Coastguard MRCC Yarmouth ontvangen.

Toen de matroos van de "Bever" door de "Afon Cefni" gered was, heeft de kapitein van de "Afon Cefni" een tros vanaf zijn schip laten bevestigen aan de schroefstraalbuis van de "Bever".

Om 13.53 uur werd de SAR-helikopter 125 van RAF Wattisham opgeroepen en naar de oorlogsbodem "Dulverton" gedirigeerd om duikers aan boord te nemen. Ook kregen de reddingboten van diverse plaatsen in de omgeving orders om zich naar de plaats van de ramp te begeven.

Een bemanningslid van de "Afon Cefni" werd overgezet op de gekantelde romp van de "Bever" en probeerde om, door middel van klopsignalen, contact te krijgen met de kapitein van de "Bever". Uit geluiden die van binnenuit de "Bever" kwamen, nam men aan dat de kapitein hierop reageerde.

Een matroos van de "Svetlomor I" heeft met een bijl het oog van de tros, dat aan bakboord om de geleiderol vast zat, doorgehakt en de tros losgegooid.

De "Bever" zat nu nog alleen met een tros aan de "Afon Cefni" vast.

Om 14.40 uur werd de matroos van de "Bever" door een reddingboot naar de wal gebracht. Om 14.45 uur kwam geen reactie meer vanuit de "Bever" op de klopsignalen. Om 14.52 uur arriveerde de SAR-helikopter en werden de duikers neergelaten op de "Afon Cefni". Om 15.10 uur gingen de duikers te water. Zij slaagden er in de voorste waterdichte deur aan bakboord te openen en zochten eerst in de accommodatie en later in de machinekamer naar de kapitein. Toen de "Bever" langzaam begon te zinken, besloot men om 15.45 uur het zoeken door de duikers te staken en de gekenterde "Bever" langszij de sleephopperzuiger "Volvox Iberia" te nemen, om de sleepboot met behulp van de kraan van de hopperzuiger te rechten. Om 16.00 uur werd de "Bever" door de sleepboot "Afon Cefni", die nog steeds een tros vast had om de schroefstraalbuis, en de sleepboot "Tarka", die een tros vastgemaakt had aan de boegschroef van de "Bever", langszij de "Volvox Iberia" gebracht. Duikers bevestigden twee trossen onder de "Bever" door, om zo met de kraan van de "Volvox Iberia" de sleepboot om te draaien. Om 17.00 uur is men gaan hieuwen op de trossen en de "Bever" begon te draaien. Doordat nu de lucht uit de romp van de sleepboot ontsnapte, begon het schip echter snel te zinken en om 17.13 uur liet men de trossen slippen en zonk de "Bever".

Omdat het niet aannemelijk was dat kapitein van de "Bever" nog in leven zou zijn en het voor de duikers te gevaarlijk werd om het zoeken nog voort te zetten werden om 17.36 uur alle reddingsacties afgelast.

Reden om aan te nemen dat de kapitein niet meer in leven zou zijn, was het niet meer reageren op de klopsignalen en het ontbreken van luchtbellen in de "Bever".

Tussen 14 en 16 november 1996 werd het wrak van de "Bever" onderzocht door de fima BCD Marine Ltd, maar het stoffelijk overschot van de kapitein werd nooit gevonden. De "Bever" werd op 23 november 1996 geborgen en naar Nederland verscheept om hersteld te worden.

Beschouwing

De ramp met de "Bever" is door de Engelse MAIB (Marine Accident Investigation Branch), een onderdeel van het Departement van Transport, zorgvuldig onderzocht en van conclusies voorzien. Aangezien de kapitein van de "Bever" hoogstwaarschijnlijk bij de ramp om het leven is gekomen en de matroos van de "Bever" zich weinig of niets van het ongeval kan herinneren was de Raad genoodzaakt, wegens het tevens ontbreken van de verklaringen van de bemanning van de Russische sleepboot, bij het vaststellen van de toedracht gegevens uit dit verslag over te nemen.

De "Bever" is een Nederlandse sleepboot voorzien van een Certificaat van Deugdelijkheid. Volgens dit certificaat diende de bemanning te bestaan uit een kapitein en een stuurman, beiden in het bezit van het Zeevaartdiploma S3/SKA+BvD en drie scheepsgezellen. Voor een beperkt gebied en een beperking van de reisduur was door de Scheepvaartinspectie een vrijstelling gegeven voor deze bemanningseis. Om aan de vrijstelling te voldoen diende het schip zich niet verder uit de kust te begeven dan 30 mijl, de reisduur vanuit Great Yarmouth niet langer te zijn dan 12 uur en nooit meer dan 6 uur varen vanaf een veilige haven of ankerplaats.

Indien men zich aan deze eisen houdt mag men, in plaats van de bovengenoemde bemanningseis, het schip met twee man varen en wel met een kapitein die ten minste in het bezit moet zijn van het diploma SMBW+BvD en een gezel. De kapitein en de matroos aan boord voldeden ruim aan deze eis, maar uit de verklaring van de matroos van de "Bever" blijkt dat men niet voldeed aan het gestelde voor de reisduur. Tijdens de normale werkzaamheden verbleef de tweekoppige bemanning twee weken op zee en werd dan pas afgelost. De vrijstelling wordt gegeven in het kader van de "niet-continudienst geldende lagere bemanningseisen". Daarbij wordt ervan uitgegaan dat elke 12 uur de bemanning afgelost wordt om zo de veilige vaart, met een bemanning van slechts een kapitein en een gezel, te garanderen. Door twee weken buitengaats te verblijven, heeft men zich aan boord van de "Bever" niet gehouden aan de verplichtingen, zoals voorgeschreven in het aanhangsel van het Certificaat van Deugdelijkheid. Men had of de reisduur moeten verkorten tot maximaal 12 uur of de bemanning aan moeten passen.

De kapitein en de matroos waren, gezien hun staat van dienst, zeer ervaren in de sleepvaart. De kapitein voer reeds 6 jaar als sleepbootkapitein en de matroos was al 4 jaar aan boord van de "Bever" werkzaam.

Het is voor de Raad begrijpelijk dat de kapitein van de "Bever", bij het aanschouwen van de mislukte pogingen van de Russische sleepboot om rond te komen, zijn assistentie aanbood. De mislukte pogingen van de Rus hadden echter voor de kapitein van de "Bever" wel aanleiding moeten zijn om aan te nemen dat men hier niet met een geroutineerde sleepbootkapitein te maken had en hij had dus bij zijn assistentie de uiterste voorzichtigheid moeten betrachten.

Toen de assistentie van de "Bever" door de Russische kapitein geaccepteerd werd, is de "Bever" voor de boeg van de "Svetlomor I" gaan liggen om de sleeptros over te nemen. De hoogte van de boeg van de Russische sleepboot heeft de kapitein van de "Bever" waarschijnlijk doen besluiten om niet de eigen sleeptros te gebruiken. Hij nam nu genoegen met een tros van de Rus. Normaliter wordt de lengte van de tros door de kapitein van de sleepboot bepaald. In het onderhavige geval werd een bocht aan de "Bever" uitgegeven, van een zo korte lijn, dat men aan boord van de "Svetlomor I" waarschijnlijk niet eens genoeg over had om goed te kunnen beleggen en men daarom het resterende oog om een geleiderol had gelegd.

Toen er kracht op de sleeptros werd uitgeoefend, zijn de enkele slagen die op de bolder zaten doorgeschoten en kwam het oog stijf om de geleiderol zitten.

De kapitein van de "Bever" heeft dus waarschijnlijk de lengte van de bocht, die rond de 20 meter geweest is, zelf niet kunnen kiezen, maar wel aanvaard. Misschien heeft de lengte van de bocht ook wel een rol gespeeld bij het vastzetten van de tros aan boord van de "Bever". De matroos van de "Bever" kan zich niet meer herinneren of hij de bocht op de sleephaak heeft ingesloten of om de beting belegd. De heer King, die zich aan boord van de "Svetlomor I" bevond, verklaart ten stelligste dat de tros aan boord van de "Svetlomor I" op twee plaatsen belegd was en aan boord van de "Bever" rond de beting zat in plaats van, zoals gewoonlijk, op de sleephaak. Naar aanleiding van de verklaring van de heer King, het in de gesloten positie aantreffen van de sleephaak na de berging en het feit dat een ervaren sleepbootkapitein, zoals die aan boord van de "Bever" het commando voerde, bij dreigende calamiteiten de sleephaak zeker ontkoppeld zou hebben, is het voor de Raad aannemelijk dat de bocht daadwerkelijk rond de beting heeft gezeten.

Door een korte sleeptros is een sleepboot zeer beperkt in zijn manoeuvreerbaarheid, en moet de reactiesnelheid van de kapitein groot zijn. Het is in zo'n geval van levensbelang dat de sleeptros ingesloten wordt op de sleephaak die zowel aan dek als op de brug direct ontkoppeld kan worden.

Is de ruimte van het vaarwater zeer beperkt dan wordt in het algemeen gekozen voor een korte sleeptros omdat een korte sleeptros een gunstige invloed heeft op het vlotte verloop van de manoeuvres, vanwege de mogelijkheid van de sleepboot tot snelle reacties. In het onderhavige geval was er echter geen sprake van een beperkt vaarwater en had de kapitein van de "Bever", gezien de slechte manoeuvreercapaciteiten van de Russchische kapitein, een langere sleeptros moeten gebruiken.

Toen de "Bever" met behulp van de "Afon Cefni" het Russische schip rondgetrokken had, verzocht de Russische kapitein beide sleepboten hun acties te staken. De "Afon Cefni", die duwde, liet zich afzakken en de "Bever" handhaafde zijn koers in de stroom, waarschijnlijk in de verwachting dat de sleeptros vanaf de Rus losgegooid zou worden. De tweede stuurman van de "Svetlomor I " stond op dat moment met zijn matrozen aan bakboord en daar was het niet mogelijk, vanwege het oog om de geleiderol, om de tros van de bolder los te maken.

Door de sterke stroom en de vaart die de "Svetlomor I" liep, werd de "Bever" over stuurboord rondgetrokken en in plaats van te slepen werd de "Bever" nu door de "Svetlomor I" gesleept en wel met het lage achterdek naar voren. De "Bever" was voorzien van vier waterdichte deuren aan dek. De matroos van de "Bever" weet niet of alle deuren wel gesloten waren. Het enige waar hij wel van is overtuigd, is dat het geen slecht weer was want anders had hij wel een overlevingspak gedragen.

Het is dus mogelijk dat niet alle deuren gesloten zijn geweest en het overkomende water, via het lage achterdek, het schip reeds gedeeltelijk vervulde.

De "Svetlomor I" handhaafde ondanks alles zijn vaart over de voorsteven en het was pas op aandringen van superintendent King dat de kapitein het vermogen van de schroef af nam. De "Bever" was toen echter reeds gekenterd en de kapitein heeft zich niet in veiligheid kunnen brengen. De matroos van de "Bever" heeft waarschijnlijk alleen nog de mogelijkheid gehad om de tros te kappen. De bijl bevond zich echter aan bakboord, terwijl de matroos aan stuurboord stond. Alleen het ontkoppelen van de sleephaak, indien de tros daaraan vast had gezeten, had uitkomst kunnen bieden.

De Raad komt tot de conclusie dat de hoofdoorzaken die bijgedragen hebben aan de ramp, overkomen aan de "Bever", de volgende zijn:

– Het slepen met een zeer korte sleeptros die op de "Bever" hoogstwaarschijnlijk niet op de sleephaak was ingesloten, maar rond de beting was genomen en aan boord van de "Svetlomor I" op stuur- en bakboord voorbolders was belegd, met als borg het oog van de tros om de bakboordgeleiderol, zodat deze tros, eenmaal onder spanning, aan boord van beide schepen niet meer snel kon worden losgegooid.

– Het te laat terugnemen van de vaart door de kapitein van de "Svetlomor I".

– De laconieke houding van de bemanning op beide schepen, waarbij de gevaren die elke sleepmanoeuvre met zich meebrengt volledig onderschat werden. Wat een routineklus had moeten zijn, is nu uitgelopen op een verschrikkelijke ramp.

De Raad betuigt zijn deelneming aan de nagelaten betrekkingen van kapitein P.E. Beusekom en spreekt zijn waardering uit over het snelle en adequate handelen van de Engelse Coastguard.

Lering

Bij sleepmanoeuvres dient de sleeptros te allen tijde aan de sleephaak bevestigd te worden. Het gebruik van een direct te ontkoppelen sleephaak, zowel op de brug als aan dek, is zeker bij manoeuvres met een korte sleeplijn van levensbelang.

Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, R.M. Heezius, E. Bakker,

P.S.W. Haseloop en L.J. de Graaff, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter ter openbare zitting van de Raad van 5 december 1997.

(get.) U.W. Bentinck, D.J. Pimentel