Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam

95/009

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 januari 1995 binnengekomen klacht van: A., klager, tegen B., gynaecoloog, verweerder.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 16 januari 1995 met bijlagen;

- het aanvullend klaagschrift van 21 januari 1995;

- het verweerschrift van 17 februari 1995;

- de repliek op 30 maart 1995 ingekomen;

- de door klager bij schrijven van 12 mei 1995 toegezonden brief van de Inspecteur van de Gezondheidszorg;

- het schrijven van verweerder aan de secretaris van 13 juli 1995;

- de status van de patiënte.

De klacht is gezamenlijk met de zaken 95/010, 95/015 en 95/016 behandeld ter terechtzitting van 3 oktober 1995, waar partijen aanwezig waren.

Voorts waren aanwezig verweerders in de zaken 95/010, 95/015 en 95/016 en de raadsman van verweerster in de zaak 95/010.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard, kan van het volgende worden uitgegaan.

Op 21 maart 1994 werd bij de echtgenote van klager de aanwezigheid van een ovariumcarcinoom vermoed op grond van een door de radiodiagnost van het ziekenhuis bij echografisch onderzoek geconstateerde tumor in de onderbuik.

De patiënte werd verwezen naar verweerder die aan de patiënte en haar echtgenoot meedeelde dat hij de aanwezigheid van een - meestal goedaardige - ovariumcyste vermoedde. Een acute operatie was geïndiceerd en nog die diezelfde middag werd deze uitgevoerd door verweerder.

Volgens verweerder verliep de operatie zonder complicaties.

Er was geen reden de chirurg, die op de naastgelegen operatiekamer aanwezig was, in consult te roepen. Het operatieverslag vermeldt onder meer: ’... er blijkt duidelijk sprake te zijn van een ovariumcarcinoom. Het linker ovarium wordt met veel moeite van het rectum afgeprepareerd, ook op de blaas zijn enkele tumorhaarden, het rechter ovarium vertoont geen afwijkingen. Ook aan de rechter kant wordt tumor van de linker kant aangetroffen,...’

En verder: ’Er is zelfs op een plaats doorgroei in de muscularis van het recto-sigmoid. Dit wordt scherp tot op het rectum vrij geprepareerd waarbij een half centimeter grote laesie in de mucosa ontstaat, deze wordt in 2 lagen geknoopt gesloten. Er wordt Kefzol profylakse gegeven...’

Ter zitting verklaarde verweerder nadrukkelijk dat er geen perforatie was opgetreden, en dat hij met de desbetreffende passage in het OK-verslag bedoelde: ’laesie tot op de mucosa’.

Uit het Pa-onderzoek bleek later dat er sprake was van een slecht gedifferentieerd ovariumcarcinoom, stadium III.

Op dinsdagochtend 22 maart bezocht verweerder de patiënte.

Na twee dagen, op 23 maart, werd de drain verwijderd. Verweerder had weliswaar geen specifieke instructies met betrekking tot de drain gegeven, maar verklaarde desgevraagd de voorkeur te hebben gegeven aan verwijdering op een later tijdstip.

Volgens klager ging zijn echtgenote de dagen na de operatie sterk achteruit en maakte hij zich zorgen. Pogingen zijnerzijds om verweerder of andere artsen te bereiken, mislukten.

Verweerder stelt dat hem geen berichten hebben bereikt van ongerustheid van de kant van klager.

Op vrijdag 25 maart vond een gesprek plaats tussen klager, de patiënte en verweerder over de mogelijkheid van chemotherapie. Na aanvankelijke aarzeling van de kant van de patiënte werd deze therapie afgesproken.

Verweerder trachtte vervolgens contact te leggen met zijn collega C. om haar te vragen de patiënte op de oncologiebespreking op maandag 28 maart 1994 voor te dragen voor een chemotherapeutische behandeling. Omdat hij haar niet kon bereiken verzocht hij de arts-assistente om de boodschap aan C. over te brengen.

Hierna ging verweerder een week met vakantie; hij heeft geen bemoeienis meer met de patiënte gehad.

In het weekeinde van 26 en 27 maart ontwikkelde de patiënte koorts en moest zij braken. Zij kreeg antibiotica voorgeschreven en hoewel de temperatuur vervolgens daalde, herstelde de darmfunctie maar langzaam.

Op woensdag 30 maart werd een abces in de buik vermoed, onder meer door de flegmone in de linker flank. Nadat op voorstel van de assistent interne echoscopisch onderzoek was gedaan en daarna een CT-scan was gemaakt, waarbij lucht in de vrije buikholte werd gezien wijzend op een perforatie, werd de patiënte ’s avonds geopereerd. Daarbij werd een abces gedraineerd en in verband met een 2,5 cm lange laesie in het sigmoid een anus praeternaturalis aangelegd. In de daaropvolgende periode van intensive care-verpleging herstelde patiënte niet. Zij overleed op 8 april 1994.

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerder op 21 maart 1994 de operatie heeft uitgevoerd zonder hulp van een chirurg, dat verweerder fouten heeft gemaakt bij deze operatie en dat er binnen de gynaecologenmaatschap sprake was van een slechte organisatie.

Met betrekking tot de klacht overweegt het college het volgende.

Verweerder ontkent dat er tijdens de operatie op 21 maart 1994 complicaties zijn opgetreden. Met name ontkent hij dat er sprake zou zijn geweest van een perforatie in de darmwand. Volgens verweerder zou hij dan immers conform het protocol van de gynaecologenmaatschap een chirurg bij de operatie hebben moeten betrekken en de complicatie hebben moeten vermelden bovenaan het operatieverslag en in het decursus verslag. Omdat er echter, volgens verweerder, geen sprake was van een dergelijke complicatie, is dit alles niet gebeurd.

Het operatieverslag wekt de indruk (’...waarbij een half centimeter grote laesie in de mucosa ontstaat...’) dat een perforatie was opgetreden. Vervolgens werd Kefzol profylaxe aan de patiënte gegeven. Naar de mening van het college toont het verdere beloop aan dat er tijdens de operatie naar alle waarschijnlijkheid een (kleine) perforatie is opgetreden.

Op zichzelf is dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar nu dit soort complicaties bij de door verweerder uitgevoerde operatie niet altijd te vermijden zijn. De maatregelen die hij heeft genomen (sluiten in 2 lagen, profylactisch antibiotica, drain) lijken daarmee in tegenspraak, maar zijn op zichzelf juist te noemen.

Wel acht het college het onjuist dat verweerder de mogelijkheid van een perforatie of lekkage, die hij blijkens het operatieverslag constateerde, niet serieuzer heeft genomen en een chirurg in consult heeft geroepen. Het nalaten ervan acht het college als zodanig niet verwijtbaar.

Omdat verweerder de opgetreden laesie niet met meer nadruk, of, conform de geldende afspraken als complicatie in het OK-verslag heeft aangegeven, heeft hij ertoe bijgedragen dat andere gynaecologen, die de zorg voor de patiënte hadden tijdens zijn vakantie, het trage herstel, de hoge koorts en het braken van de patiënte minder ernstig namen dan anders het geval zou zijn geweest. Daardoor werden de maatregelen die mogelijk de dodelijke afloop hadden kunnen voorkomen niet tijdig genomen.

Tenslotte is het college van mening dat verweerder, toen hij met vakantie ging, de patiënte met meer nadruk aan zijn collegae had kunnen overdragen, nu ook hij, zoals hij ter zitting erkende, van mening was dat er sprake was van een probleempatiënte.

Op het hierboven beschreven individuele handelen cq nalaten van verweerder is op punten aanmerking te maken, maar dit rechtvaardigt niet het opleggen van een maatregel in de zin van de Medische Tuchtwet. Immers, niet is gebleken dat hij de operatie onzorgvuldig heeft uitgevoerd, noch dat hij in de zorg jegens de patiënte te kort is geschoten gedurende de dagen dat hij voor haar verantwoordelijk was.

Wel meent het college dat de maatschap van gynaecologen, waarvan verweerder indertijd deel uitmaakte, als geheel tekort is geschoten. In de dagen van ernstige ziekte voorafgaand aan de relaparotomie hebben patiënte en klager naar het oordeel van het college weinig persoonlijke aandacht van de gynaecologen gekregen. Voornamelijk op initiatief van de medebehandelend internist werd nadere diagnostiek verricht, op initiatief van de radiodiagnost werden de verkregen beelden opnieuw en nu naar waarde beoordeeld, en pas in de diensturen schakelde de gynaecoloog de chirurg in, waarna onverwijld tot relaparotomie werd overgegaan. Verweerder heeft in dit collectieve falen enig aandeel gehad, maar niet in die mate dat hem dit als individu tuchtrechtelijk kan worden aangerekend.

Waar de Medische Tuchtwet vereist dat het handelen en nalaten van een arts individueel wordt getoetst en die individuele toetsing niet tot tuchtrechtelijke toerekening leidt, moet de klacht tegen verweerder als ongegrond worden afgewezen.

Om redenen van algemeen belang zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

De beslissing luidt:

Het Medisch Tuchtcollege wijst de klacht af en bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door publikatie in de Staatscourant en door toezending met het verzoek tot publikatie over te gaan aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Aldus gewezen op 23 oktober 1995 door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, dr. T.J. Bast, G.A. Schurink, dr. J.B. Maathuis en dr. mr. P.H.M.T. Olde Kalter, leden-geneeskundigen, met mr. R.A. Hopster-Arendsen de Wolff als sekretaris.

Naar boven